Клинический диагноз или патологические синдромы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра общей хирургии лечебного факультета

История болезни

Клинический диагноз или патологические синдромы



1. Паспортная часть

паховый грыжа заболевание патологический

Ф.И.О.

муж

63

Бездомный

Рабочий

дата поступления: 05.09.13

дата курации: 13.09.13

2. Жалобы

Пациент жалуется на грыжевое образование в паховой области, чувство дискомфорта и боль.

Боль слабой интенсивности, разлитая по всей грыже, тупая, приступообразная.

Не сопровождается никакими другими болями . Появляется во время движения. В покое исчезает.

3. История настоящего заболевания (ananmesis morbi)

1) Считает себя больным год

Со слов больного, при подъеме груза произошло выпадение грыжевого содержимого в мошонку. Мог самостоятельно вправлять грыжевое содержимое.

Физическая нагрузка могла способствовать началу заболевания.

В течение последних 3 месяцев обнаружил увеличение грыжи в размерах и утрату способности к вправлению.

К врачу пациент не обращался до 05.09.13.

На момент курации, пациента готовят к операции по грыжесечению с последующей фиксацией передней брюшной стенки с укреплением пахового кольца.

4. Истрия жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные:

Родился 10.08.50

Образование среднее.

Был освобожден от военной службы по зрению

Семейно-половой анамнез:

начало половой жизни 18 лет

начало вступления в первый брак: 18 лет

Женат 2 раза (5 детей)

Бытовой анамнез:

Жилищные и санитарно-гигиенические условия неудовлетворительны.

Сейчас живет в подъезде.

Питание:

Регулярное, 3-4 раза в день.

Трудовой анамнез:

Трудовая жизнь с 18 лет.

Первая занимаемая должность: рабочий на заводе.

Последняя занимаемая должность: оператор почтовой связи.

Вышел на пенсию в 60 лет.

Вредные привычки:

Курение с 18 лет. (кк 37.8) В день 20 сигарет. Принимает алкоголь.

Перенесенные заболевания:

Гепатит А, Ревматоидный артрит, вросший ноготь.

Оперировался по поводу удаления гланд (годы не помнит).

ЗППП отрицает.

Аллергологический анамнез и непереносимость препаратов отрицает.

5. Наследственность

Родители страдали ИБС, умерли в пожилом возрасте.

Наличие у ближайших родственников туберкулеза и ЗППП отрицает.

Наличие грыжевых выпячиваний, стенокардии, варикозного расширения вен, злокачественных новообразований у родственников отрицает.

6. Настоящее состояние (Status praesens)

Общее состояние пациента: удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение активное.

Телосложение:

1) конституционный тип : гиперстенический

рост 180.

Осанка сутулая

Температура тела: нормальная.

Выражение лица спокойное

Кожные покровы:

1) бледно-розового цвета.

2) На правом бедре, на правой ягодице и над передней брюшной стенке прямо над паховой складкой точечные высыпания темного цвета.

3) сосудистые изменения - нет

4) рубцы - нет

5) трофических изменений нет

6) видимых опухолей нет

7) Тургор кожи снижен.

8)Тип оволосения мужской. Ногти обычной формы, розового цвета без исчерченности.

9) слизистые: Цвет: розовый, влажные.

10) Слизистая зева розового цвета, влажная, без признаков патологических изменений.

11) склеры белые.

Подкожно жировая клетчатка:

1) Выражена слабо. Толщина складки над лопаткой 12 см. Толщина складки на передней брюшной стенке 3.5 см.

2) Отеков нет.

Лимфатические узлы: Подчелюстные лимфоузлы эластичные, плотные, безболезненные, размером 1 см.

Затылочные, подподбородочные, околоушные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы: Мускулатура развита симметрично.

Кости: Искривление позвоночника вправо на уровне грудо-поясничных сегментов.

Костная мозоль на ребре.

Суставы: Движения в левом коленном суставе ограничены.

Система органов дыхания

Кашель. Малопродуктивный,появляется утром,переодический,условие появления- сон, купирование отхаркивание

Мокрота: зеленая, слизистая, большое количество, примеси крови отсутствуют, дренажное положение стоя.

Кровохарканье -- отсутствует

Боль в грудной клетке отсутствует.

Одышка при кашле, по утрам. Условия облегчения - отхаркивание. Экспираторная одышка.

Удушье отсутствует

Выраженная эмфизема легких

Грудная клетка бочкообразной формы

Надключичные ямки выпуклые.

Отставания части грудной клетки в дыхании нет.

Перкуторно коробочный звук выслушивается на всей поверхности.

Ширина полей Кренига: слева = 5см.справа = 5 см,

Высота стояния верхушки правого легкого спереди ~ 2,5 см выше ключицы, сзади - остистый отросток VII шейного позвонка, левого - спереди ~ 3,5 см выше ключицы, сзади - остистый отросток VI шейного позвонка.

Сердечно -- сосудистая система

Боли в области сердца: отсутствуют

одышка только по утрам, вследствие эмфиземы и хобл.

Удушье -- отсутствует

отеки отсутствуют.

7. Осмотр

Осмотр шеи: Наружные яремные вены и сонные артерии полнокровные, набухшие, венозный пульс не пальпируется.

Осмотр области сердца:

Верхушечный толчок пальпируется в районе V межреберья по левой среднеключичной линии, размером около 2 см, неразлитой.

Сердечный толчок пальпаторно не определяется.

Акцент II тона над аортой. (стеноз устья аорты)

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца: правая граница - в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая граница - в V межреберье на 1 см кнутри от l.mediaclavicularis, верхняя граница - на уровне третьего ребра. Границы абсолютной тупости сердца: правая - левый край грудины, левая - на 1.5 см кнутри от l.mediaclavicularis, верхняя - IV ребро.

Поперечник относительной тупости сердца - 2 + 8 = 10 см, конфигурация сердца нормальная.

Аскультация:

Чсс 80 уд мин

Расщепление I тона в проекции верхушечного толчка.

Акцент II тона над аортой.

Органы желудочно-кишечного тракта:

Полость рта:

- язык: красный, влажный, сосочковый слой нормальный, трещины, язвы.

полость рта санирована

десны розовые, небо нормальное.

Запах изо рта неприятный

Живот:

Передняя брюшная стенка симметрична

участвует в акте дыхания

Наличие венозных коллатералей на передней брюшной стенке отсутствует

- Перкуссия

При перкуссии живота слышен тимпанический звук, шума плеска нет

Аускультация

При аускультации кишечника выслушивается урчание (шум перистальтики), шума трения брюшины нет.

Печень и желчный пузырь

жалобы

боли в правом подреберье -- отсутствуют

диспепсические явления -- отсутствуют

желтуха -- изменения цвета и мочи нет

кожный зуд -- отсутствует

Перкуссия

Симптом Ортнера - отрицательный.

Границы печени по Курлову: 10 - 9 - 6 см.

Система органов мочеотделения

-боль:

- Локализация на мошонке

- иррадация острая приступообразная

- условия возникновения физическая нагрузка

мочеиспускание и мочеотделение:

- диурез нормальный

моча -- цвет -- соломенно-желтый

Осмотр:

Поясничная область: гиперемия кожи, припухлости, сглаживания контуров не отмечается.

Надлобковая область: ограниченного выбухания не обнаружено.

Перкуссия:

Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный.

Пальпация:

Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Мочевой пузырь безболезненный, эластичный, пальпируется в виде мягкоэластичного шаровидного образования над лонным сочленением. Проникающая пальпация почек и мочеточников с обеих сторон безболезненна (мочеточниковые и реберной-позвоночные точки).

8. Исследование местного патологического очага (Status localis)

Предварительный диагноз:Левосторонняя паховая грыжа

Лабораторные исследования:

Биохимия крови

Альбумин 38,7

Общий белок 69,2 г/л

Билирубин общий 11,8 мкмоль/л

АЛТ 13,0 Ед/л

АСТ 26,0 Ед/л

Щелочная фосфатаза 63,0 Ед/л

Мочевина 7,9 ммоль/л

Холестерин 4,7 ммоль/л

Триглицериды 0,96 ммоль/л

Амилаза 61,0 Ед/л

Креатинин 116,0 ммоль/л

Мочевая кислота 348,0 мкмоль/л

Железо 12,5 мкмоль/л

Насыщение трансферрина 26,30%

Трансферрин 189,00 мкг/дл

С-реактивный белок 1 мг/л

АСЛО 132 МЕ/мл

Глюкоза 5,30 ммоль/л

Калий 4,9 ммоль/л

Натрий 147 ммоль/л

Хлориды 106 ммоль/л

Сахар крови

9.00 5,3 ммоль/л

13.00 5,7 ммоль/л

5,9 ммоль/л

Анализ мочи.

Цвет Жёлтый

Прозрачность умеренно

Удельный вес 1,010

Кислотность 6,0 (кислая)

Белок 0 г/л

Глюкоза 0 ммоль/л

Лейкоциты 25,0

Эритроциты 10

Нитриты +

Кетоны 0 ммоль/л

Уробилиногены 1,6 мг/дл

Билирубин 0 мг/дл

Биохимия крови

Альбумин 38,7

Общий белок 69,2 г/л

Билирубин общий 11,8 мкмоль/л

АЛТ 13,0 Ед/л

АСТ 26,0 Ед/л

Щелочная фосфатаза 63,0 Ед/л

Мочевина 7,9 ммоль/л

Холестерин 4,7 ммоль/л

Триглицериды 0,96 ммоль/л

Амилаза 61,0 Ед/л

Креатинин 116,0 ммоль/л

Мочевая кислота 348,0 мкмоль/л

Железо 12,5 мкмоль/л

Насыщение трансферрина 26,30%

Трансферрин 189,00 мкг/дл

С-реактивный белок 1 мг/л

АСЛО 132 МЕ/мл

Глюкоза 5,30 ммоль/л

Натрий 147 ммоль/л

Хлориды 106 ммоль/л

Рентгенография коленных суставов

11.09.13

Ультразвукое исследование органов брюшной полости, почек, селезенки (10.09.13)

Заключение: дистрофические изменения паренхимы печени, поджелудочной железы и почек.

Дальнейшие исследование

- Анализ крови на вич, сифилис, гепатит B,C

- Флюорография

Развернутый анализ крови

иммунологические исследования

9. Дифференциальный диагноз

Прямую паховую грыжу необходимо диференциировать от бедренной грыжи и водянки, так как эти заболевания имеют схожие клинические проявления.

1. разница между прямой и бедренной паховой грыжей в том, что:

1) паховая грыжа располагается над паховой связкой, а бедренная под.

2) Грыжевое выпячивание расположено выше и кнутри от лонного бугорка, бедренная грыжа обычно располагается обычно ниже и кнаружи от него.

2. Разница между сообщающейся водянкой яичка и паховой грыжей том, что:

1) водянке содержимым мешка является жидкость, а при грыже - внутренний орган (чаще всего кишечник)

2) При водянке яичка выражена боль в паховой области.

3) у больного не обнаружена врожденная водянка яичка

4) Предрасположенности для развития водянки яичка у пациента нет.

Пациенту показаны грыжесечение с укреплением пахового канала и пластика мошонки.

Размещено на Allbest.ru

...