Комплексная физическая реабилитация при ожирении

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Лишний вес является одной из наиболее важных проблем не только для миллионов людей, но и для здравоохранения в целом в связи с высокой распространенностью этой патологии. По данным ВОЗ в мире насчитывается более 250 млн. человек, имеющих избыточную массу тела. В США она отмечается у 50% населения, из них явным ожирением страдают 35% женщин и 31% мужчин. В Европе эта патология встречается у 20-40% населения. В России, по данным института питания РАМН, лишний вес имеют порядка 40% жителей. По прогнозам экспертов ВОЗ, к 2025 году в мире будет насчитываться более 300 миллионов человек с диагнозом «ожирение». Ожирение - серьезная медико-социальная и экономическая проблема современного общества. Предупреждение и лечение ожирения представляет важнейшую медицинскую, социальную, демографическую, государственную проблему. До последнего времени ожирение находится на первом месте среди заболеваний обмена веществ, однако при этом не является частой причиной обращений людей к врачу, так как пациенты зачастую не осознают важности борьбы с избыточным весом.

Актуальность представленной работы обусловлена тем, что несвоевременное и неадекватное лечение ожирения приводит к изменениям внутренних органов и является причиной многих заболеваний органов и систем, в том числе сердечно-сосудистой системы, инвалидизации людей в возрасте социальной активности.

Предмет исследования - методы физической реабилитации больных ожирением.

Объект исследования - группа людей, нуждающихся в физической реабилитации в связи с ожирением.

Цель исследования - выявить максимально результативные методы физической реабилитации при ожирении.

Гипотеза исследования состоит в разработке комплекса наиболее эффективных методов физической реабилитации, способствующих снижению и поддержанию достигнутого веса, а так же улучшению качества жизни больных.

Для реализации поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1) рассмотреть особенности ожирения как заболевания;

2) рассмотреть различные методы лечения при ожирении: психотерапию, поведенческую терапию, диетотерапию, и др.;

3) определить наиболее эффективные методы лечебной физической культуры при ожирении;

4) рассмотреть другие методы физической реабилитации при ожирении: массаж, физиотерапию, плавание и аквааэробику.

Ожирение - это предмет исследований ученых, врачей, и многих других специалистов. В данной работе в качестве теоретико-методологической базы исследования были использованы труды и публикации таких авторов, как В.И. Дубровский, С.Н. Попов, В.А. Епифанов, А.С. Темных, Е.А. Беюл, М.М. Гинзбург, Д.Я. Шурыгина, И.И. Дедова и других авторов. Для написания работы использовались следующие методы исследования: изучение, обработка и систематизация теоретического и материала; эмпирические наблюдения, анализ сложившейся практики. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы.

1. Ожирение - общие понятия

1.1 Ожирение - определение, распространенность

Ожирение - хроническое многофакторное (полиэтиологическое) заболевание, характеризующееся избыточным отложением жира в организме и нарушением функциональной активности жировой ткани. Некоторыми исследователями делается акцент на рецидивный и хронический характер заболевания. В 1995 году ВОЗ рекомендовала классифицировать ожирение, используя индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывается по формуле: масса тела человека в килограммах, разделенная на величину роста, выраженную в метрах и возведенную в квадрат (Приложение 1). Идеальная масса тела определяется с учетом конституции человека (нормостеническая, астеническая и гиперстеническая). Для более точного подсчета избыточного веса разработаны специальные таблицы, учитывающие возраст, пол и тип конституции.

В экономически развитых странах, включая Россию, около 30% населения имеет массу тела, превосходящую максимально допустимую. Исследования эпидемиологии ожирения ведутся очень широко. Результаты исследований говорят о высокой распространенности заболевания, а так же о значительном увеличении частоты ожирения у детей и подростков. Если провести аналогию с инфекционными заболеваниями, можно сделать вывод о пандемии ожирения. Пандемическими факторами будут малоподвижность и питание с большим количеством жирных продуктов. Увеличение частоты ожирения в последнее время напрямую связано с усилением действия именно этих факторов.

1.2. Патогенез: дезинтеграция системы

В основе ожирения всегда лежат глубокие расстройства (дезинтеграция) всех видов обмена веществ - углеводного, жирового, белкового, водно-солевого. Масса тела - интегративный показатель, характеризующий состояние целого организма, на который воздействуют различные факторы. Сложные регуляторные процессы позволяют предотвратить развитие значительных изменений трофологического статуса при несоответствии между поступлением нутриентов и нуждами организма. Факторов, которые могут привести к дезинтеграции системы, поддерживающей постоянную массу тела, достаточно много: эндокринные нарушения (врожденные и приобретенные), питание (матери и вид вскармливания ребенка), генетические изменения (врожденная предрасположенность, генетические синдромы). Многочисленные этиологические факторы можно разделить на экзогенные (переедание, снижение двигательной активности). И эндогенные (генетические, органические поражения ЦНС, гипоталамо-гипофизарная область). На жировой обмен оказывают выраженное влияние стрессовые факторы. Регуляция поступления пищи осуществляется пищевым центром, локализованным в гипоталамусе. Поражения гипоталамуса воспалительного и травматического характера приводят к повышению возбудимости пищевого центра, повышенному аппетиту и развитию ожирения. В формировании ожирения большое значение имеют гормональные факторы, так как процессы отложения жира тесным образом связаны с функциональной активностью большинства желез внутренней секреции. Ожирение является серьезным заболеванием, которое нуждается в специальном лечении, оно может влиять на все важнейшие органы и системы, являясь фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, гипертоническая болезнь), например, сердечной недостаточности. Выявляются заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, хронический колит). Из-за ожирения возрастает статическая нагрузка на опорно-двигательный аппарат (суставы нижних конечностей, позвоночник), возникают артрозы коленных и тазобедренных суставов, плоскостопие, грыжи межпозвоночного диска (остеохондроз). Развивается диабет, возникают нарушения менструального цикла, аменорея, бесплодие, подагра. Ожирение может лежать в основе функциональных нарушений деятельности нервной системы (ослабление памяти, головокружения, головные боли, сонливость днем и бессонница ночью). Возможно возникновение депрессивного состояния: жалобы на плохое самочувствие, переменчивость в настроении, вялость, сонливость, одышка, боли в области сердца, отеки и т. п. Известно, что больные ожирением 3-4 степени живут в среднем на 15 лет меньше. Замечено, так же, что дети с лишним весом имеют лучшую успеваемость в школе. Исследователи полагают, что более высокая успеваемость полных детей может быть и следствием их стремления усилить свой социальный статус, сниженный, по их мнению, из-за полноты. Статистические исследования выявили еще одну закономерность: выраженность ожирения у детей связана с ожирением у их родителей. Более тесно ожирение у детей связано с ожирением у матери, чем с ожирением у отца. При ожирении, у отца вероятность развития заболевания у детей составляет 50%. Если ожирением больна мать, то дети будут иметь избыточный вес с вероятностью 60%, если ожирением больны и отец и мать, то у детей оно разовьется с вероятностью 80%.

1.3 Критерии определения

В настоящее время нет единого мнения о том, каков должен быть избыточный вес, чтобы можно было говорить об ожирении. Об ожирении же следует говорить только в том случае, когда избыток веса превышает норму более чем на 10%. В медицине большинства стран Запада избыточный вес определяют исходя из индекса массы тела или индекса Кеттле (Приложение 1). Полагают, что для людей в возрасте 20-55 лет, имеющих рост близкий к средним значениям (мужчины - 168-188 см и женщины 154-174 см) индекс Кетле довольно точно отражает ситуацию. При этом принимают во внимание, что в возрасте свыше 30 лет масса тела может быть больше у мужчин на 2,5-6 кг, у женщин - на 2,5-5 кг, особенно с учетом объема грудной клетки (узкая, широкая, нормальная). Большое клиническое значение имеет не только степень выраженности ожирения, но и распределение жира. Действительно, в тех случаях, когда основная масса жира расположена на туловище и в брюшной полости, значительно возрастает вероятность развития осложнений, связанных с ожирением (гипертоническая болезнь, ИБС, ИНСД). Простой и точный критерий, отражающий ситуацию с распределением жира, определяется как отношение длин окружностей талии и бедер. Полагают, что в норме у женщин этот показатель не превышает 0,8, а у мужчин - 1,0. Как было установлено в недавних исследованиях, довольно точно ситуацию с абдоминальным накоплением жира характеризует размер окружности талии. При этом желательно, чтобы окружность талии у мужчины была меньше 94 см, а у женщин она не превышала 80 см. Локализацию ожирения определяют путем измерения толщины жировой складки в разных местах тела. В норме она составляет 1-1,5 см, увеличение до 2 см и более свидетельствует о наличии патологии. Для упрощения расчетов используют индекс ОТ/ОБ - соотношение окружности талии к окружности бедер. Об абдоминальном ожирении у мужчин свидетельствует соотношение ОТ/ОБ больше 1,0, у женщин - больше 0,85. Наблюдения показывают, что отложение жира в области талии сопряжено с большим риском для здоровья, чем на бедрах особенно это имеет значение при определении возможности развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и ранней смертности. Показателем риска развития метаболических осложнений является величина окружности талии. В настоящее время наиболее распространенная классификация по Д.Я Шурыгину, включает в себя: формы первичного ожирения - алиментарно-конституциональную и нейроэндокринные (гипоталамо-гипофизарная; адипозо-генитальная дистрофия), встречающиеся у детей и подростков; формы вторичного (симптоматического) ожирения - церебральная, эндокринная. По характеру течения ожирение делится на прогрессирующее, медленно прогрессирующее, стойкое и регрессирующее. Исследователь В.И. Дубровский отдельно рассматривает классификацию первичного, алиментарного ожирения, являющегося самым распространенным на сегодняшний день. Такое ожирение возникает при избыточном питании высококалорийной пищей, содержащей жиры и углеводы. И усугубляется оно, в основном, малой физической активностью. Вторичным исследователь называет ожирение, которое проявляется при заболеваниях желез внутренней секреции и ЦНС. При первичном ожирении он различает четыре степени:

I степень - масса тела на 15-29% выше нормального;

II степень - на 30-49%;

III степень - на 50-100%;

IV степень - более 100%.

1.4. Методы лечения ожирения

Психотерапевтическая коррекция веса в нашей стране не имеет широкого распространения. Кроме оказания психотерапевтической помощи, психотерапевт, являющийся квалифицированным врачом, способен выявить у своих клиентов терапевтическую и эндокринологическую патологию и направить их к профильным специалистам. Как любой метод лечения, психотерапия имеет свои показания и противопоказания. Ч. Цитренбаум не рекомендует браться за лечение людей, переживающих острую стрессовую ситуацию, обращающихся за лечением по настоянию третьих лиц, недостаточно мотивированных, лиц, желающих доказать, что и психотерапия им не поможет, как не помогли многие другие методы, а также лиц, имеющих незначительный избыток веса. По мнению Л.О. Пережогина работа с пациентом начинается с первой минуты общения и имеет для него решающее значение в выработке позитивных установок.

Одно из важнейших направлений в психологической коррекции - поведенческая терапия. Поведенческая терапия является таким же обязательным компонентом коррекции ожирения, как диетотерапия и дозированные физические нагрузки. Она помогает клиенту справиться с неизбежными ограничениями, изменить поведение, что позволит поддерживать результаты лечения достаточно долго. Поведенческая терапия дает возможность пациентам осознать, что означают для них пищевые привычки, какие обстоятельства приводят к перееданию. Существуют разнообразные подходы к изменению поведения больных ожирением, из них наиболее распространены следующие:

- определение и устранение механизмов, которые вырабатывают нездоровые пищевые привычки и нежелание вести активный образ жизни (например, что заставляет человека, есть, когда он не голоден, и почему он избегает занятий физическими упражнениями);

- самостоятельное наблюдение и оценка пищевых и двигательных режимов (например, ведение дневника питания и физических нагрузок);

- поощрение достигнутых пациентом положительных изменений образа жизни (например, подарки от спа-центра в виде средств по уходу за кожей в домашних условиях или дополнительная процедура);

- выработка умения справляться со стрессом (техника расслабления, медитация, возможность решать возникающие проблемы);

- когнитивные навыки для уменьшения самообвинения, недовольства собой, обучение умению ценить свою внешность, изменять представления о собственном теле, ставить реалистичные цели в лечении.

Диетотерапия. Большинство людей с ожирением уверены, что их избыточная масса тела связана с генетическими факторами и особенностями обмена веществ. Между тем, основную роль в высокой распространенности ожирения играют внешние факторы: избыточное потребление пищи, богатой жирами и легкоусвояемыми углеводами, нерегулируемый режим питания, низкая физическая активность. Большую часть калорий люди получают вне дома, в кафе и ресторанах быстрого обслуживания, где предлагаются блюда с высоким содержанием жира. Для пациентов с ИМТ в пределах 27-35 кг/м2 уменьшение энергетической ценности суточного рациона на 1260-2100 кДж приведет к снижению массы тела на 300-500 граммов в неделю. При условии поддержания такого дефицита энергетической ценности диеты в течение 6 месяцев снижение массы тела составит примерно 10% от начальной величины. Основная задача специалиста, работающего с тучным пациентом, - это постепенное изменение образа жизни, исправление пищевого стереотипа, ликвидация связи между эмоциональным состоянием и приемом пищи. Энергетические потребности человека зависят от различных факторов: основного обмена (он индивидуален для каждого человека), типа активности, климатических условий, наследственных факторов и т.д. Основной обмен это энергозатраты организма в состоянии полного покоя, натощак. В среднем он составляет 1 ккал в 1 час на 1 кг веса тела. По данным К. Купера (1995) уровень основного обмена изменяется в зависимости от калорийности питания. При ужесточении диеты уже через 2-3 недели наблюдается уменьшение основного обмена. Иными словами, организм - саморегулируемая система, он быстро привыкает к различным изменениям. Чтобы избежать этого, надо придерживаться ограничительной диеты и сочетать ее с физической нагрузкой. Большинство диет научно не обоснованно, и снижение веса происходит за счет значительного ослабления организма, вызванного недостатком некоторых питательных веществ. Изучение несбалансированных рационов питания, из которых последовательно выводились углеводы, жиры, белки, свидетельствует о значительном снижении работоспособности мышц, особенно в тех случаях, когда в рационе уменьшалось количество белков. Избавляться от лишних килограммов нужно постепенно, так как резкое снижение веса может иметь серьезные отрицательные последствия: ухудшение самочувствия, ослабление мышечного тонуса, депрессию и т. д. В диетологии действует правило, ограничивающее потерю массы тела 0,5 кг в неделю, то есть около 2 кг в месяц. Медиками доказано, что только те килограммы, которые теряются медленно и методично, набрать вновь очень трудно. В.И. Белов (1994) приводит следующие рекомендации по снижению массы тела: есть не спеша, исключить продукты с «быстрыми углеводами» (сахар, конфеты, пирожные, алкоголь). Употреблять продукты, богатые клетчаткой и способствующие расходованию жиров (капусту, морковь, свеклу, зеленый салат, хлеб грубого помола). Последний прием пищи должен быть не позже 18-19 часов и состоять, преимущественно, из белковых продуктов. Доказано, что продукты, поступившие в организм в дневные часы, расходуются на обеспечение жизнедеятельности человека, а в вечерние - откладываются в виде жира. После выполнения физической нагрузки рекомендуется не принимать пищу хотя бы в течение 1 часа, так как жиры продолжают сгорать и после физической нагрузки. При соблюдении диет необходимо достаточно пить, чтобы эффективно выводить продукты метаболизма из организма. Обезвоживание ухудшает очистительные и выделительные функции организма, повышает тромбообразование, снижает функциональную активность почек, приводя к камнеобразованию. Норма потребления чистой воды 1,5-2,5 литра в сутки.

Медикаментозная терапия ожирения показана при индексе массы тела (ИМТ) 27 кг/м2 и более. Лекарственные препараты рекомендуют назначать пациентам с ожирением только в составе комплексной программы лечения, которая должна включать диетотерапию, физические нагрузки, коррекцию поведения и режима питания, что позволяет повысить эффективность снижения массы тела. Она осуществляется под наблюдением эндокринолога, диетолога, терапевта. Медикаментозное лечение противопоказано беременным и кормящим, пациентам с декомпенсацией сердечно-сосудистой патологии, неконтролируемой артериальной гипертензией, психическими нарушениями и некоторыми другими состояниями. Медикаментозные средства, применяемые для снижения массы тела, подразделяют на две основные группы: препараты для подавления аппетита и препараты, уменьшающие всасывание питательных веществ из кишечника. При первичном назначении препаратов для уменьшения массы тела рекомендуется прибегать к месячному пробному курсу лечения. Этот период позволяет оценить чувствительность пациента к применяемой терапевтической схеме. Если пациент не похудел в течение данного периода, дальнейшее лечение этим препаратом, по-видимому, будет неэффективно даже при использовании максимальных доз.

Ожирение - это группа болезней и патологических состояний, характеризующихся избыточным отложением жира в подкожной жировой клетчатке и других тканях и органах, обусловленным метаболическими нарушениями, и сопровождающихся изменениями функционального состояния различных органов и систем. По данным различных исследований, на сегодняшний день мы имеем дело с пандемией этого заболевания. Причины ожирения можно разделить на экзогенные (переедание, снижение двигательной активности). И эндогенные (генетические, органические поражения ЦНС, гипоталамо-гипофизарная область). Ожирение является серьезным заболеванием, которое ннуждается в специальном лечении, оно может существенно влиять на все важнейшие органы и системы, являясь фактором развития различных заболеваний. В первой главе мы кратко рассмотрели психотерапевтические и медикаментозные методы лечения ожирения, а так же диетотерапию.

2. Методы физической реабилитации при ожирении

2.1 Лечебная физическая культура

Основная задача лечебной физкультуры состоит в регуляции обмена веществ путем усиления окислительных и липолитических процессов, а также в улучшении функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Из средств лечебной физкультуры применяют утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, подвижные спортивные игры и спортивные упражнения, физический труд на свежем воздухе. Физические упражнения оказывают общетонизирующее влияние на организм и нормализующее воздействие на нервную и эндокринную регуляцию всех трофических процессов. Физические упражнения, тонизируя центральную нервную систему, повышают активность желез внутренней секреции, активность ферментативных систем организма. Длительно выполняемые упражнения «на выносливость» увеличивают энерготраты организма за счет сгорания углеводов и жиров; силовые упражнения влияют на белковый обмен, и способствует восстановлению структур тканей. Специфическое лечебное действие физических упражнений может проявляться и по механизму формирования компенсаций. В основе проведения занятий физическими упражнениями лежат 3 основных принципа:

- принцип определения величины предельных нагрузок,

- установление допустимого уровня нагрузок,

- адаптация занимающихся к постепенно возрастающим нагрузкам.

Для обеспечения эффективности тренирующих занятий необходимо активизировать функциональные резервы сердечнососудистой системы. Каждый этап реабилитации должен строиться исходя из индивидуальных возможностей пациентов, а значит необходимо составлять план тренирующих нагрузок на оптимальном уровне, т. е. в каждом конкретном случае установить индивидуальную поэтапную программу занятий физическими упражнениями. Все вышесказанное требует сконцентрировать внимание на методике проведения занятий физическими упражнениями при ожирении в соответствии с состоянием каждого занимающегося, на разработке методик индивидуальных программ физических нагрузок, а так же на конкретных методиках по этапам физической реабилитации. При лечении и реабилитации больных с ожирением применяется комплекс методов, важнейшими среди которых являются физические упражнения и диета, направленный на выполнение следующих задач:

- улучшение и нормализацию обмена веществ, в частности, жирового обмена;

- уменьшение избыточной массы тела;

- восстановление адаптации организма к физическим нагрузкам;

- нормализация функций сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и других систем организма, страдающих при ожирении;

- улучшение и нормализация двигательной сферы больного;

- повышение неспецифической сопротивляемости.

При выборе физических упражнений, определении скорости и интенсивности их выполнения следует учитывать, что упражнения на выносливость (длительные умеренные нагрузки) способствуют расходу большого количества углеводов, выходу из депо нейтральных жиров, их расщеплению и преобразованию. ЛФК назначается во всех доступных формах, подбор их должен соответствовать возрастным и индивидуальным особенностям больных, обеспечивая повышенные энерготраты. В.И. Дубровский считает, что при правильном комплексном лечении, включающем физические упражнения и рациональную диету, все проявления ожирения исчезают, особенно при первичной, алиментарной, форме. Методика физической реабилитации лиц с ожирением В.И. Дубровского учитывает как показания, так и противопоказания к назначению лечебной физкультуры в соответствии со степенью развития заболевания. Показаниями к назначению лечебной физкультуры служат первичное и вторичное ожирение I, II, III, IV степеней. В этом случае рекомендуются: утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, упражнения на тренажерах, дозированные прогулки по ровной местности и с восхождениями (терренкур). Специальные упражнения в бассейне, плавание в открытых водоемах, бег, туризм, гребля, катание на велосипеде, лыжах, коньках, подвижные и спортивные игры.

Противопоказания касаются, в основном, занятий на тренажерах:

- ожирение любой этиологии IV степени;

- сопутствующие заболевания, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения II и III стадии;

- гипертензионные и диэнцефальные кризы;

- обострения калькулезного холецистита;

- повышение АД выше 200/120 мм рт. ст.;

- урежение пульса до 60 ударов в минуту.

В лечебной физкультуре общая физическая нагрузка должна быть субмаксимальной и индивидуализированной в соответствии с функциональными возможностями организма больного. Для достижения наибольшего эффекта различные формы лечебной физкультуры должны чередоваться в течение дня. Продолжительность каждой процедуры лечебной гимнастики - от 5 до 45-60 мин. В лечебной гимнастике следует использовать предметы и снаряды- медицинболы (1-4 кг), гантели (1-3 кг), эспандеры и т.д. Наибольший эффект снижения массы тела и улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных первичной формы - I степени вызывают упражнения на тренажерах (велотренажер, гребной велоэргометр, тредмил - беговая дорожка). Больным со II степенью ожирения в возрасте до 40 лет, имеющим функциональные изменения сердечно-сосудистой системы или признаки миокардиодистрофии при сопутствующей гипертонической болезни (не выше I стадии). Либо артериальной гипертензии, ранее занимавшихся физической культурой или спортом, следует рекомендовать во время занятий на тренажерах физическую нагрузку, вызывающую прирост частоты сердечных сокращений на 75 % от исходной частоты сердечного ритма (в покое), при этом следует 5 мин нагрузки чередовать с 3-минутными паузами для отдыха. Продолжительность одного занятия - от 30 до 90 мин, а курс - 18-20 процедур. У больных с ожирением III степени и с сопутствующими заболеваниями, физически не подготовленных, в возрасте до 60 лет, во время занятий на тренажерах рекомендуют физическую нагрузку, вызывающую прирост частоты сердечных сокращений на 50% от исходной частоты сердечного ритма (в покое). При этом следует чередовать 8-минутные нагрузки с 5-минутными паузами для отдыха. Продолжительность занятия - от 20 до 60 мин. На курс - 18-20 процедур. Занятия на тренажерах целесообразно сочетать с лечебной гимнастикой, специальными физическими упражнениями в бассейне для воздействия на мышцы брюшного пресса и другими формами лечебной физкультуры. Бег в течение 1-2 мин следует чередовать с ходьбой и дыхательными упражнениями. Прогулки следует проводить 2-3 раза в течение дня, начиная с 2-3 км и достигая постепенно 10 км в день (дробно).

Во время прогулок можно чередовать медленную ходьбу с ускоренной (50-100 м), после чего рекомендуются дыхательные упражнения и спокойная ходьба. Постепенно ускоренную ходьбу увеличивают до 200-500 м. После тренировки в течение 2-3 мес. показан бег трусцой, начиная с 25-50 м и постепенно увеличивая до 300-500 м за счет нескольких пробежек в течение дня. Бег разрешается в любое время дня, а также вечером. С.Н. Попов, разработал целый комплекс занятий лечебной физкультурой в виде макроциклов, которые подразделяются на два периода: вводный, или подготовительный, и основной. Во вводном (подготовительном) периоде основная задача - преодолеть сниженную адаптацию к физической нагрузке, восстановить обычно отстающие от возрастных нормативов двигательные навыки и физическую работоспособность, добиться желания активно и систематически заниматься физкультурой. С этой целью применяются следующие формы ЛФК: лечебная гимнастика (с вовлечением крупных мышечных групп), дозированная ходьба в сочетании с дыхательными упражнениями, самомассаж. Основной период предназначен для решения всех остальных задач лечения и восстановления. Так же больным рекомендуют дозированную ходьбу и бег, прогулки, спортивные игры, активное использование тренажеров. В последующем физические упражнения направлены на то, чтобы поддержать достигнутые результаты реабилитации; применяются бег, гребля, плавание, велосипед, зимой - ходьба на лыжах. Одним из важных факторов профилактики и лечения ожирения является правильное дыхание: чтобы жиры освободили заключенную в них энергию, они должны подвергнуться окислению. Занятия должны быть длительными (45-60 мин и более), движения выполняются с большой амплитудой, в работу вовлекаются крупные мышечные группы, используются махи, круговые движения в крупных суставах, упражнения для туловища (наклоны, повороты, вращения), упражнения с предметами. Большой удельный вес в занятиях лиц с избыточным весом должны занимать циклические упражнения, в частности, ходьба и бег. При этом необходимо учитывать следующее:

- занятия ходьбой и бегом могут быть рекомендованы больным с III степенью ожирения очень осторожно, так как излишняя статическая нагрузка может привести к нарушениям в опорно-двигательном аппарате, в этом случае больным можно рекомендовать занятия на гребном и велотренажере, плавание.

- допуск к занятиям, особенно бегом, осуществляет врач при удовлетворительном функциональном состоянии занимающихся, в процессе занятий необходим систематический медико-педагогический контроль.

Дозированная ходьба: очень медленная - от 60 до 70 шагов/мин (от 2 до 3 км/ч) при ожирении ІІІ степени; медленная - от 70 до 90 шагов/мин (от 2 до 3 км/ч) при ожирении ІІІ степени. Средняя - от 90 до 120 шагов/мин (от 4 до 5,6 км/ч) при ожирении ІІ - І степени; быстрая - от 120 до 140 шагов/мин (от 5,6 до 6,4 км/ч) при ожирении ІІ - І степени; очень быстрая - более 140 шагов/мин. Ее применяют для лиц с хорошей физической тренированностью. Особое внимание нужно обратить на дыхание: дышать следует глубоко и ритмично, выдох должен быть продолжительнее вдоха (2-3-4 шага - вдох, на 3-4-5 шагов - выдох). Первые недели тренировок в ходьбе необходим кратковременный отдых 2-3 мин для выполнения дыхательных упражнений.

Бег «трусцой», бег дозированный. Беговое занятие строится следующим образом: перед бегом проводится разминка (10-12 мин), затем бег «трусцой» 5-6 мин плюс ходьба (2-3 мин); затем отдых (2-3 мин) - и так 2-3 раза за все занятие. Постепенно интенсивность бега увеличивается, а продолжительность уменьшается до 1-2 мин, количество серий доводится до 5-6, а пауза между ними увеличивается. После 2-3 недель (или более) тренировок переходят к более длительному бегу умеренной интенсивности до 20-30 мин с 1-2 интервалами отдыха.

Плавание, аквааэробика, как и гребля, также оказывает положительный эффект при ожирении, поскольку занятия этими видами спорта приводят к значительным энерготратам. Занятия греблей и плаванием можно организовать на санаторном и поликлинических этапах. В случае необходимости используются гребные тренажеры. Занятие плаванием состоит из 3 частей:

- вводной (10-15 мин) - занятие в зале («сухое» плавание);

- основной (30-35 мин) - плавание умеренной интенсивности различными способами с паузами для отдыха и дыхательных упражнений (5-7 мин);

- заключительной (5-7 мин) - упражнения у бортика для восстановления функций кровообращения и дыхания.

Занятия на тренажерах. В комплексном лечении ожирения занятия на тренажерах занимают существенное место. При этом следует учитывать, что систематические физические упражнения, выполняемые на тренажерах (с чередованием каждые 3-5 мин работы и отдыха) в течение 60 - 90 мин занятий, благоприятно влияют на клинические показатели и наиболее эффективно воздействуют на липидный обмен. При этом ЧСС под нагрузкой не должна превышать 65-75% от индивидуального максимального пульса. В процессе занятий обязательны система контроля над состоянием здоровья и самоконтроль. С этой целью измеряют ЧСС и АД, оцениваются показатели самочувствия и проводят функциональные пробы (проба Мартине, велоэргометрический тест, дыхательные пробы Штанге, Генчи и др.). При эндокринных и церебральных формах ожирения нагрузка умереннее, длительность занятий - 20-30 мин, используются упражнения для средних мышечных групп и дыхательные упражнения (диафрагмальное дыхание). Упражнения на выносливость назначаются позже и довольно осторожно, силовые упражнения не рекомендуются.

2.2 Массаж

Основная задача массажа при коррекции массы тела - улучшение крово- и лимфообращения в тканях и органах, уменьшение жировых отложений в отдельных областях. Методика массажа зависит от особенностей тела пациента и возможностей проведения данного вида массажа. Если пациент не может лежать на животе (из-за больших отложений жира, одышки) то его укладывают на спину, подкладывая под голову валик или подушку. Массаж начинают с нижних конечностей, начиная с бедра, переходя на голень и стопы с целью усиления оттока жидкости. Применяют приемы, поглаживание, растирание, разминание и вибрацию. Следует особое внимание уделять местам перехода мышц в сухожилия. Заканчивается массаж нижних конечностей обхватывающими поглаживаниями по всей поверхности нижних конечностей от столы до таза. Если больной может лечь на живот, то сеанс общего массажа начинают со спины, затем переходят на шейный отдел сзади, спину, таз. Все приемы проводить с акцентом на разминание, особенно боковые стороны спины (широчайших мышц). Затем производить массаж конечностей по дренажной методике. Далее больной переворачивается на спину. Массируется левая нога по передней ее поверхности, затем левая рука от плеча, до пальцев кисти. Затем переходят на правую ногу, массируя ее по передней поверхности; после - на правую руку. Завершают сеанс массажем груди и живота, находясь, оправа от больного. На животе все движения производят по часовой стрелке. Акцент делают на приемах разминания (накатывание, надавливание). В заключении встряхивают нижние и верхние конечности и живот. Интенсивность и длительность процедур постепенно увеличивать от 15 до 60 минут. После процедуры необходим пассивный отдых в течение 15-30 минут. Курс лечения - 15-20 процедур. А.М. Крефф (1998) отмечает следующие особенности проведения массажа для коррекции ожирения:

Лучшее время для проведения корректирующего массажа - утром, после легкого завтрака, а для ослабленных людей перед обедом.

Учитывать особенности клинических форм, таких как слабость брюшного пресса, наличие запоров, возраст; поэтому некоторые приемы не применять (например, ударные).

Интенсивность и длительность процедур постепенно увеличивать от 15 до 60 мин и более.

Общий массаж с некоторыми отклонениями проводить не более 1-2 раз в неделю и при этом учитывать реакцию больного на массаж.

При ухудшении состояния, самочувствия, появлении слабости и других неблагоприятных явлений массаж по дозировке уменьшить или временно отменить.

После процедуры необходим пассивный отдых в течение 15-30 мин. Желательно и перед массажем отдыхать 10-15 мин, особенно людям с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Если разрешено врачом, то широко использовать массаж в бане с посещением парной.

2.3 Физиотерапия

Основные физиотерапевтические методы, используемые при лечении ожирения, - бальнеотерапия, талассотерапия, пелоидотерапия, псаммотерапия (лечение песком и глиной), климатотерапия, гелиотерапия, УЗ, вакуум, вибровакуумтерапия. Задачи физиотерапии: оказать влияние на основные звенья патогенеза заболевания, содействовать нормализации (коррекции) деятельности эндокринной системы, постепенно снизить массу тела, стимулировать адаптационно-компенсаторные механизмы, способствовать нормализации обмена веществ, повысить энерготраты организма, улучшить функции нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, препятствовать развитию осложнений и болезней -- спутников ожирения. Большое место в комплексной физиотерапии принадлежит потогонным процедурам. Они показаны больным ожирением, у которых нет нарушений со стороны сердечно-сосудистой деятельности. В качестве потогонных процедур можно использовать общие световые ванны, суховоздушные и паровые горячие процедуры. Баня-парильня (русская баня), весьма нагрузочна для больных ожирением. Поэтому они применяются у больных ожирением I--II степени без явлений недостаточности кровообращения. Для стимуляции потоотделения используются также грязевые и паровые ванны, парафиновые аппликации и др. Особое значение имеет включение в лечебный комплекс гидро- и бальнеотерапии, способствующих снижению массы тела, улучшению обменных процессов кровообращения, поддерживающих мышечный и психоэмоциональный тонус, оказывающих тонизирующий и закаливающий эффект, повышающих двигательную активность больного. Наиболее активны контрастные ванны, при которых желательно сочетать действие температурного фактора и движения. Эти ванны нормализуют артериальное давление, улучшают сократительную функцию миокарда, состояние центральной нервной системы, усиливают теплопродукцию организма. При ожирении широко используются души: душ Шарко, циркулярный, веерный, шотландский, подводный душ-массаж. При этих воздействиях наряду с температурным раздражением определенную роль играет и механическое раздражение кожных рецепторов. Водяная струя производит глубокий массаж тканей, улучшает крово- и лимфообращение, способствует снижению массы тела. Из бальнеологических процедур больным показаны углекислые, сульфидные, радоновые, скипидарные и другие ванны. Они стимулируют процессы обмена веществ, улучшают капиллярное кровообращение и функцию тканевого дыхания, оказывают нормализующее влияние на центральную нервную систему, нейроэндокринную регуляцию обмена веществ. Лечение больных с эндокринными формами ожирения физическими факторами проводится на фоне коррекции нарушенных эндокринных функций.

2.4 Плавание, занятия в бассейне, аквааэробика

Одними из наиболее эффективных методов физической реабилитации пациентов с ожирением являются занятия в воде: плавание и аквааэробика. Этот вид тренировок способствует снижению веса, укреплению сердечно-сосудистой системы, реабилитации опорно-двигательного аппарата, помогает повысить иммунитет, а также рекомендуется при варикозном расширении вен. Свойства воды позволяют тренироваться в бассейне людям, которым противопоказаны другие виды физических упражнений, поскольку во время плаванья нагрузка на суставы практически отсутствует, разгружается позвоночник. Вода позволяет варьировать интенсивность нагрузок, прорабатывая любую группу мышц. Из-за процессов терморегуляции, за счет которых, уже при простом погружении в воду, активируется обмен веществ, за полчаса плавания сжигается не менее 400 ккал. При плавании работают все мышечные группы, дыхание становится глубже, кровообращение и работа всех внутренних органов стимулируются. Благодаря массажному эффекту, который создает вода, плавание позволяет подтягивать кожу одновременно с уменьшением веса.

Аквааэробика - это разновидность комплекса различных упражнений, которые включают в себя элементы хореографии, выполняемые в воде и под определенную музыку. Музыка должна быть ритмичная, помогающая в занятиях, дающая дополнительный заряд бодрости и энергии. Проводятся занятия по аквааэробике в бассейнах, в которых глубина не превышает 1-1,5 метров. Упражнения выполнять легко, потому что вода лишает человека 30% от общего веса, однако при этом упражнения на сопротивление делать намного труднее и эффективнее, чем на суше (потому как сопротивление воды примерно в 12-13 раз больше воздуха). Усиленная трата энергетических запасов приводит к запуску механизма использования внутренних жиров в качестве источника энергии. Работа мышечных волокон при выполнении упражнений по аквааэробике вызывает улучшение обмена веществ в них за счет ускорения кровотока и улучшения газообмена. В свою очередь усиленный приток кислорода ускоряет процессы сжигания жировых клеток как между мышцами, так и под кожей. Основные инструменты, помогающие на занятиях аквааэробикой, позволяют распределить нагрузку нужным образом и направить ее на интересующие части тела. К ним относятся специальные гантели и шланги из пенопласта, накладки и утяжелители для рук и ног (на запястьях и лодыжках), резиновые палки и шесты, акваперчатки.

Важнейшей частью физической реабилитации при ожирении являются методы физиотерапии. Основная задача ЛФК состоит в регуляции обмена веществ путем усиления окислительных и липолитических процессов, а также в улучшении функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Из средств лечебной физкультуры применяют утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, подвижные спортивные игры и спортивные упражнения, физический труд на свежем воздухе. Важное место в реабилитации занимает массаж. Основная задача массажа при коррекции массы тела - улучшение крово- и лимфообращения в тканях и органах, уменьшение жировых отложений в отдельных областях. Большое место в комплексной физиотерапии принадлежит потогонным процедурам. Они показаны больным ожирением, у которых нет нарушений со стороны сердечно-сосудистой деятельности. В качестве потогонных процедур можно использовать общие световые ванны, суховоздушные и паровые горячие процедуры. Для стимуляции потоотделения используются также грязевые и паровые ванны, парафиновые аппликации и др. Особое значение имеет включение в лечебный комплекс гидро- и бальнеотерапии, способствующих снижению массы тела, улучшению обменных процессов кровообращения, поддерживающих мышечный и психоэмоциональный тонус, оказывающих тонизирующий и закаливающий эффект, повышающих двигательную активность больного. При ожирении широко используются души: душ Шарко, циркулярный, веерный, шотландский, подводный душ-массаж. Водяная струя производит глубокий массаж тканей, улучшает крово- и лимфообращение, способствует снижению массы тела. Из бальнеологических процедур больным показаны углекислые, сульфидные, радоновые, скипидарные и другие ванны. Особого внимания заслуживают плавание и аквааэробика, так как наряду с общеоздоравливающим воздействием, эти процедуры дают пациентам положительный эмоциональный заряд, улучшают настроение, снимают нервное напряжение.

3. Комплексная физическая реабилитация для лиц с ожирением

3.1 Объект исследований

Апробация комплекса прошла на базе спортивного клуба «Fitsolution» г. Москвы. В комплексном динамическом исследовании приняли участие 20 пациентов, мужчины и женщины в возрасте 22-59 лет с наличием лишнего веса. При лечении и реабилитации больных с ожирением применяется комплекс методов, основополагающими среди которых являются физические упражнения и диета. Реабилитационные мероприятия направлены на выполнение следующих задач:

- улучшение и нормализацию обмена веществ, в частности, жирового обмена;

- уменьшение избыточной массы тела;

- восстановление адаптации организма к физическим нагрузкам;

- нормализация функций сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и других систем организма, страдающих при ожирении;

- улучшение и нормализация двигательной сферы больного;

3.2 Методы исследования

Перед проведением реабилитационных мероприятий проведены исследования физического состояния пациентов, для которых использовалось следующее оборудование: весы медицинские, ростомер, лента сантиметровая, калипер, аппарат для измерения артериального давления, секундомер, зажим для носа.

Антопометрические исследования: рост, вес, объем грудной клетки, талии.

Определение ИМТ. Росто-весовой коэффициент (индекс Кетле) - отношение массы тела в граммах на рост в сантиметрах.

Функциональные тесты:

Проба Мартинэ - определяется степень адаптации организма к разнохарактерной нагрузке.

Проба Штанге, Генче - оценка состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем).

Проба Руфье - оценка переносимости динамической нагрузки.

3.3. Назначение реабилитационных мероприятий

Диетотерапия. Рекомендовано дробное питание в течение дня: 5-7 приемов пищи через 2,5-3 часа, порциями по 120-200 грамм. Рекомендован сон - не менее 8 часов в сутки.

- питьевой режим - 1,5-2,5 литра чистой питьевой воды в сутки;

- ограничение количества поваренной соли до 5-8 г в день. Пищу готовят почти без соли, добавляя ее во время еды, исключают соленые продукты;

- исключение алкогольных напитков, которые ослабляют самоконтроль за потреблением пищи и сами являются источником энергии;

- исключение возбуждающих аппетит блюд и продуктов: пряностей, крепких бульонов и соусов;

- режим 5 - 6 разового (дробного) питания;

- питание - сбалансированное по составу: белки - 45%, углеводы - 45%, жиры-10%, 1200-1400 ккал, ужин не позднее 19 часов;

- употребление в питании продуктов (чернослив, курага, свекла), способствующих нормальному опорожнению кишечника.

3.4 Схема занятий по физической реабилитации

Весь период физической реабилитации разделили на два этапа: вводный и основной. Во вводном (подготовительном) периоде основная задача - преодолеть сниженную адаптацию к физической нагрузке, восстановить двигательные навыки и физическую работоспособность, добиться желания активно и систематически заниматься физкультурой. С этой целью применяются следующие формы ЛФК: дозированная ходьба в сочетании с дыхательными и физическими упражнениями, массаж, плавание, занятия на тренажерах, аквааэробика. Основной период предназначен для решения основных задач лечения и восстановления.

- с 1 по 10 день - период адаптации к нагрузкам (330 минут занятий в неделю):

- дыхательные упражнения - диафрагмальное дыхание. Выполнять 10-15 раз - после пробуждения утром, 2-3 раза в течение дня - ежедневно;

- дозированная ходьба (пешие прогулки на свежем воздухе) - 120 шагов в минуту не менее 40 минут (совмещается с комплексом ЛГ) - 5 раз в неделю;

- комплекс ЛГ.

Кардиотренажеры:

- беговая дорожка - режим дозированной ходьбы: 20 минут, при ЧСС + 70% к ЧСС без нагруз - 1 раз в неделю,

- эллипсоид (лыжи)- 20 минут, при ЧСС + 70% к ЧСС без нагрузки -1 раз в неделю.

- плавание - 1 раз в неделю, 45 минут, интенсивно;

- аквааэробика - 1 раз в неделю, 45 минут;

- сауна - 2 захода по 15 минут - 1 раз в неделю (перед массажем);

- общий массаж - 1 час - 1 раз в неделю (после сауны);

- сегментарный массаж - 40 минут - 1 час - 1 раз в неделю.

- с 11 по 20 день - период облегченных нагрузок (370 минут в неделю):

- дыхательные упражнения - диафрагмальное дыхание. Выполнять 10-15 раз - после пробуждения утром, 2-3 раза в течение дня - ежедневно;

- дозированная ходьба (пешие прогулки на свежем воздухе) - 120 шагов в минуту, не менее 40 минут - 5 раз в неделю;

- комплекс ЛГ.

Кардиотренажеры:

- беговая дорожка - режим дозированной ходьбы: 20 минут, при ЧСС + 70% к ЧСС без нагрузки - 2 раза в неделю,

- эллипсоид (лыжи)- 20 минут, при ЧСС + 70% к ЧСС без нагрузки - 2 раза в неделю.

- плавание - 1 раз в неделю, 45 минут, интенсивно;

- аквааэробика - 1 раз в неделю, 45 минут;

- сауна - 2 захода по 15 минут - 2 раза в неделю (перед массажем);

- общий массаж - 1 час - 1 раз в неделю (после сауны);

- сегментарный массаж - 40 минут - 1 час - 1 раз в неделю (после сауны).

- с 21 по 30 день - период средних нагрузок (490 минут в неделю):

- дыхательные упражнения - диафрагмальное дыхание. Выполнять 10-15 раз - после пробуждения утром, 2-3 раза в течение дня - ежедневно;

- дозированная ходьба (пешие прогулки на свежем воздухе) - 120 шагов в минуту, не менее 40 минут - 7 раз в неделю;

- комплекс ЛГ.

Кардиотренажеры:

- беговая дорожка - режим дозированной ходьбы: 20 минут, при ЧСС + 70% к ЧСС без нагрузки - 3 раза в неделю,

- эллипсоид (лыжи)- 20 минут, при ЧСС + 70% к ЧСС без нагрузки - 3 раза в неделю.

- плавание - 1 раз в неделю, 45 минут, интенсивно;

- аквааэробика - 1 раз в неделю, 45 минут;

- сауна - 2 захода по 15 минут - 2 раза в неделю (перед массажем);

- общий массаж - 1 час - 1 раз в неделю (после сауны);

- сегментарный массаж - 40 минут - 1 час - 1 раз в неделю (после сауны).

- с 31 по 40 день - период средних нагрузок (655 минут в неделю):

- дыхательные упражнения - диафрагмальное дыхание. Выполнять 10-15 раз - после пробуждения утром, 2-3 раза в течение дня - ежедневно;

- дозированная ходьба (пешие прогулки на свежем воздухе) - 120 шагов в минуту, не менее 40 минут - 7 раз в неделю;

- комплекс ЛГ.

Кардиотренажеры:

- беговая дорожка - режим дозированной ходьбы: 30 минут, при ЧСС + 70% к ЧСС без нагрузки - 4 раза в неделю,

- эллипсоид (лыжи)- 30 минут, при ЧСС + 70% к ЧСС без нагрузки - 4 раза в неделю.

- плавание - 1 раз в неделю, 45 минут, интенсивно;

- аквааэробика - 2 раза в неделю, 45 минут;

- сауна - 2 захода по 15 минут - 2 раза в неделю (перед массажем);

- общий массаж - 1 час - 1 раз в неделю (после сауны);

- сегментарный массаж - 40 минут - 1 час - 1 раз в неделю (после сауны).

- с 41 по 60 день - период основных нагрузок (685 минут в неделю):

- дыхательные упражнения - диафрагмальное дыхание. Выполнять 10-15 раз - после пробуждения утром, 2-3 раза в течение дня - ежедневно;

- дозированная ходьба (пешие прогулки на свежем воздухе) - 120 шагов в минуту, не менее 40 минут - 5 раз в неделю;

- комплекс ЛГ.

Кардиотренажеры:

- беговая дорожка - режим дозированной ходьбы: 40 минут, при ЧСС + 70% к ЧСС без нагрузки - 5 раз в неделю,

- эллипсоид (лыжи)- 30 минут, при ЧСС + 70% к ЧСС без нагрузки - 5 раз в неделю.

- плавание - 1 раз в неделю, 45 минут, интенсивно;

- аквааэробика - 2 раза в неделю, 45 минут;

- сауна - 2 захода по 15 минут - 2 раза в неделю (перед массажем);

- общий массаж - 1 час - 1 раз в неделю (после сауны);

- сегментарный массаж - 40 минут-1 час - 1 раз в неделю (после сауны).

Пациенты были разделены на 2 группы: основную и контрольную. Курс реабилитации состоял из дозированной ходьбы, занятий на кардиотренажерах, плавании, аквааэробики, процедур в сауне, общего и сегментарного массажа, также включал диетотерапию и психологическую коррекцию. У пациентов контрольной группы занятия по аквааэробике не проводились. Продолжительность курса - 60 дней. Длительность каждого занятия составляла 45-60 минут, интенсивность и характер нагрузок менялся в течение дня. Была применена комбинация следующих методов: сухая сауна, массаж - сегментарный или общий, релаксирующая музыка; дыхательные упражнения, комплекс ЛГ, дозированная ходьба. Всем пациентам в период прохождения курса предлагалось не изменять ранее рекомендованный рацион питания и не использовать фармакологических препаратов коррекции пищевого поведения и массы тела. Каждый пациент обследовался до и после процедуры, в первый день обращения в клуб, после дачи информированного согласия на участие, в 10-й, 30-й, 60-й дни проведения процедур. Предварительный анализ полученных результатов позволяет сделать общий вывод о том, что комплексные физиотерапевтические реабилитационные воздействия способствуют снижению массы тела у пациентов с алиментарным ожирением и нормализации их психоэмоционального, вегетативного и биохимического статуса. В среднем снижение массы тела у пациентов основной группы составило 4,8-15 кг за курс, прежде всего за счет снижения процента жировой массы. Установлено достоверное уменьшение (Р<0,05) процента жировой ткани с 37,7±2,80 в день обращения до 19,25±2,45 к 10-му сеансу, что соответствовало потере веса в среднем по группе от 4,8 до 15 кг. Также отмечена устойчивая тенденция к снижению значений артериального давления. Анализ уровня физической подготовки на начало исследования показал, что средний уровень физической подготовки в основной группе отмечен у 6 человек, ниже среднего - у 3 человек, высокий - у 1 человека (сентябрь 2013 г.). В контрольной группе средний уровень физического развития отмечен у 6 человек, ниже среднего уровня у 3 человек, высокий - у 1 человека (сентябрь 2013 г.). В декабре 2013 г. эти показатели были следующие: в основной группе высокий уровень физического развития был отмечен у 5 человек. Также у 5 человек уровень физического развития был оценен как средний. На этот же момент времени исследования в контрольной группе отмечались следующие показатели: высокий уровень физического развития - 3 человека, средний уровень физического развития - 6 человек, ниже среднего - нет.

...