Инфильтративный туберкулез легких двухсторонний верхнедолевой МБТ (+) IА МЛУ (HRSK Cap)

Осложнение основного заболевания:

Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит С

Куратор:

Сроки курации с

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Патологических пульсаций над областью сердца и крупных сосудов нет.

При пальпации верхушечный пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, локализованный, средней силы и высоты. Патологические пульсации, систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости:

Правая граница на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье, верхняя в 3-м межреберье, левая в 5-межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии

Сосудистый пучок располагается в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины - 6 см.

При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов нет.

На лучевых артериях пульс 64 удара в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на правой и левой руке. АД 120/80, ЧЧС 64 в мин.

Органы пищеварения

Осмотр: Слизистая оболочка полости рта розового цвета, без высыпаний и изъязвления. Губы розового цвета, трещин, высыпаний нет. Язык влажный, налета нет; трещин, язв, припухлостей не отмечено. Зев обычной окраски, влажный, без налета. Миндалины не увеличены, розовые, без налета.

Осмотр живота: живот обычной формы, симметричный с обеих сторон, участвует в акте дыхания. Пупочное кольцо не расширено, пупок умеренно втянут. Перистальтика при осмотре не видна. "Головы медузы" нет. Рубцов нет. Грыж нет.

Пальпация живота: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

При глубокой пальпации (по Образцову-Стражеско):

сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчит.

слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчит.

поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.

большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.

Перкуссия живота: Свободной жидкости (асцита) в брюшной полости не определяется. Симптомы флюктуации, "лягушачьего живота" отрицательны. Печень и желчный пузырь: при осмотре выпячиваний и деформаций в области печени нет. Пальпируется нижний край печени по краю реберной дуги, безболезненный, закруглен. Границы печени по Курлову: 10,9,7 см. При пальпации желчного пузыря симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяются границы селезенки: длинник - 6 см, поперечник-4 см.

Система органов мочевыделения

Поясничная область при осмотре без особенностей. При пальпации безболезненна, почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

Видимого увеличения щитовидной железы нет. Пальпируется перешеек щитовидной железы шириной 0,5 см, с гладкой поверхностью, эластичный, безболезненный. Доли не пальпируются. Тремор рук отсутствует.

Нервная система

Сознание ясное. Память, интеллект не изменен. Настроение спокойное. Больной не вспыльчив, не раздражителен. Состояние органов чувств: зрение в норме. Слух, обоняние, осязание, вкус сохранены. Сон спокойный.

VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОАК (22.02.13)

Эритроциты-4,6 * 10№І/л

Нb - 138 г/л

Лейкоциты - 4,0 * 10⁹/л

СОЭ - 18 мм/ч

Э - 1

С-64

Л-29

М-6

Заключение: ускорение СОЭ

ОАМ (22.02.13)

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачность - прозрачная

Белок - отр

Сахар - отр

Реакция - кислая

Удельный вес - 1018

Лейкоциты - ед. в п/з

Эпителий - 0-1-3 в п/з

Заключение: показатели в пределах нормы

БХ крови (22.02.13)

Белок общий 71,9 г/л

Билирубин общий 9,1 мкмоль/л

Глюкоза плазмы 5,8 ммоль/л

Тимоловая проба 2,0 ед.

АлАТ 25,0 ммоль/л

АсАТ 33,6 ммоль/л

Мочевина 6,0 ммоль/л

Креатинин 110,3 мкмоль/л

Заключение: показатели в пределах нормы

Посев мочи на МБТ (28.09.12)

Заключение: МБТ не обнаружены

Анализ крови на (23.02.12)

ВИЧ - отрицательный

RW - отрицательный

Группа крови и резус-фактор (27.09.12)

0 (I) Rh+

HbsAg (31.05.12)

Заключение: не выявлены

Кал на яйца гельминтов (22.09.12)

Заключение: не обнаружены

Посев мокроты на твердых питательных средах (27.09.12)

Заключение: рост колоний МБТ не обнаружен

Посев мокроты на твердых питательных средах (23.10.12)

Заключение: умеренный рост колоний МБТ.

Бактериоскопия (мокрота) (люмин. метод) (27.02.13)

Заключение: КУМ не обнаружены

Бактериоскопия (мокрота) (люмин. метод) (25.03.13)

Заключение: КУМ не обнаружены

Бактериоскопия (мокрота) (люмин. метод) (23.04.13)

Заключение: КУМ не обнаружены

Анализ на чувствительность выделенной культуры МБТ к антибактериальным препаратам (11.01.13)

Заключение: выделенная культура МБТ устойчива к HRSK Cap.

IX. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС - 64 в минуту, ЭОС не отклонена.

Спирография (9.02.13)

Заключение: нарушение ФВД по обструктивному и рестриктивному типу. Вентиляционная недостаточность I степени.

Бронхоскопия (15.02.13)

Заключение: патологии не обнаружено.

X. ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

Реакция Манту (05.10.12)

Папула 10 мм

Диаскинтест (05.10.12)

Папула 12 мм

XI. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Рентгенологическое исследование

Заключение: на обзорной рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции охват полный, обстановка обследования правильная. Артефактов нет. Изображение четкое, средней степени жесткости. Мягкие ткани однородны, костная система без патологий. Изменение в легочных полях: в правом легком в области S2 определяется участок затемнения в диаметре до 1,7 см, средней интенсивности с нечеткими контурами, негомогенный; в левом легком в области S2 - фокус малой интенсивности до 1,5 см неоднородной структуры за счет участка просветления, с нечеткими контурами. Окружающие ткани не изменены. Корни не расширены, не деформированы. Контуры четкие, структура сохранена.

Сердечно - сосудистая система занимает срединное положение, контуры не изменены. Паратрахеальные, трахеобронхиальное, бронхопульмональные, бифуркационные, внутригрудные лимфатические узлы без патологий. Положение трахеи не изменено. Контуры плевры ровные. Костно - диафрагмальные и кардио-диафрагмальные синусы визуализируются. Уровень стояния диафрагмы справа 6 ребро, слева - 7 ребро, контуры четкие, форма правильная.

Заключение: синдром ограниченного затемнения.

XII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз:

Основной: Инфильтративный туберкулез легких двухсторонний верхнедолевой МБТ (+) IА МЛУ (HRSK Cap)

Осложнение основного заболевания: -

Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит С

Диагноз поставлен на основании данных:

Жалоб пациента: жалобы на момент поступления: умеренная слабость, кашель, одышка при физической нагрузке.

Анамнеза заболевания: в мае 2012 года, при прохождении медицинской комиссии на флюорограмме были выявлены изменения. После обращения к участковому терапевту по месту жительства, был отправлен в КУЗОО КПТД. Было назначено рентгенологическое обследование, в результате которого были выявлены инфильтративные изменения в верхних отделах обоих легких. 30 мая 2012 г на ЦВКК был выставлен диагноз: Инфильтративный туберкулез легких двухсторонний верхнедолевой МБТ (+) IА. Был госпитализирован в туберкулезный диспансер, на лечении находился до 4.09.12 г. Далее лечение продолжал амбулаторно по I режиму до 14.12.12г. 17.12.12 г. Был получен посев мокроты от 23.10.12 г. - умеренный рост колоний МБТ. Анализ на чувствительность (11.01.13г) - выделенная культура МБТ устойчива к HRSK Cap. Представлен на ВК МЛУ от 15.02.13 г, было принято решение продолжить лечение: IV режим интенсивная фаза 180 доз (этамбутол, пиразинамид, протионамид, пасконат, майзер, ивацин). Направлен на лечение в туберкулезный диспансер дневного стационара.

Данных объективного исследования:

При сравнительной перкуссии отмечается притупление легочного звука в области S1-2. Аускультация: в области S1-2 дыхание ослаблено.

Данных лабораторных методов исследования:

ОАК: ускорение СОЭ.

Посев мокроты на твердых питательных средах

Заключение: умеренный рост колоний МБТ.

Анализ на чувствительность выделенной культуры МБТ к антибактериальным препаратам

Заключение: выделенная культура МБТ устойчива к HRSK Cap.

Туберкулинодиагностики: диаскинтест - папула 12 мм;

Основным фактом, подтверждающим диагноз, является рентгенологическая картина: в правом легком в области S2 определяется участок затемнения в диаметре до 1,7 см, средней интенсивности с нечеткими контурами, негомогенный; в левом легком в области S2 - фокус малой интенсивности до 1,5 см неоднородной структуры за счет участка просветления, с нечеткими контурами.

XIII. ДИФФЕРНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В связи со стертостью и малосимптомностью клинической картины представляется логичным провести дифференциальную диагностику со следующим заболеванием:

Сравнивая заболевания мы получили данные, которые свидетельствуют об инфильтративном туберкулезе.

XIV. ЛЕЧЕНИЕ

1. Стол №11

Данная диета направлена на достаточное снабжение тканей организма пластическим материалом и энергией, необходимой для процессов репарации, также на восстановление иммунно-биологической реактивности. По химическому составу диета должна быть богата белком, витаминами, минеральными солями, иметь высокий калораж. Рекомендуется суточные объемы питательных веществ довести до следующих цифр: белок - 120 г, жиры - 100г, углеводы до 500; витамины А - 1,7мг, каротин - 8,5 мг, тиамин - 2 мг рибофлавин - 4 мг, никотиновая кислота - 20 мг, аскорбиновая кислота - 250; минералы - натрий - 4 г, калий 4 г, кальций - 14 г, магний - 0,6 г, фосфор - 2,5 г, железо - 55 мг; энергетическая ценность - 3500 ккал.

2. Режим щадящий

3. IV режим химиотерапии.

два основных препарата: пиразинамид, этамбутол и четыре резервных препарата - протионамид, ивацин, пасконат и майзер. Интенсивная фаза химиотерапии в течение 6 месяцев, за этот срок больной должен принять 180 доз комбинации из 2 основных препаратов и 4 резервных.

Этамбутол.

Синтетический противотуберкулезный препарат. Принимают однократно после завтрака. Оказывает бактериостатическое действие преимущественно быстроразмножающихся МБТ. Действует на вне - и внутриклеточно расположенные особи возбудителя. Максимальный уровень создается в крови через 2-3 час после приема. Суточная лечебная доза этамбутола составляет 25 мг/кг. Этамбутол накапливается в эритроцитах, которые превращаются в своеобразное депо препарата. Постепенно распределяется в тканях и жидкостях организма. Попав в кровь, проникает в ЭР, из которых он постепенно высвобождается. Перед применением препарата показан офтальмологический осмотр. Противопоказан при невритах зрительного нерва. Не рекомендуется лечение этамбутолом женщин в первом триместре беременности, больным со сниженной функцией почек, а также необходимо осторожное лечение детей. Нельзя назначать с тетурамом.

Rp.: Ethambutoli 0,4

D. t. d № 720 in tabl

S. По 4 табл. на прием 1 р. в день после завтрака.

Пиразинамид

Синтетический высокоэффективный и строго специфичный противотуберкулезный препарат. После приема внутрь пиразинамид быстро всасывается в кровь. Его максимальная концентрация достигается через 1-3 ч после приема. Препарат равномерно распределяется в организме, легко проникает в очаги казеозного некроза. Метаболизируется в печени. Суточную лечебную дозу пиразинамида 25-35 мг/кг назначают перорально. Побочные эффекты наблюдаются редко. Возможно боли в суставах, нарушения функции печени, содержание мочевой кислоты в крови. Противопоказан при нарушенной функции печени, подагре, беременности.

Rp.: Pyrazinamidi 0,5

D. t. d № 540 in tabl.

S. По 3 табл. на прием 1 раз в сутки во время завтрака.

Протионамид

Механизм действия связан с нарушением обмена микробной клетки. Обладает бактериостатическим действием.

Его максимальная концентрация достигается в крови через 1-2 ч после приема. Препарат равномерно распределяется в организме, метаболизируется в печени. Суточную лечебную дозу пиразинамида 15 мг/кг назначают перорально. Основные побочные эффекты: расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, нефротоксические и психические расстройства. Противопоказан при нарушенной функции печени, эпилепсии, психозах, беременности.

Rp.: Protionamidi 0,25

D. t. d № 540 in tabl

S. По 3 табл. на прием 1 р. в день после завтрака.

Майзер (Циклосерин)

Препарат широкого спектра действия, в результате которого МБТ теряет кислотоустойчивость и приобретает необычную форму. Механизм действия бактериостатический. Самый высокий уровень его в крови определяется через 3 - 4 часа. Препарат равномерно распределяется в организме, выводится с мочой. Суточную лечебную дозу майзера 10 - 20 мг/кг назначают перорально. Побочные реакции со стороны центральной нервной системы: головная боль, головокруение, нарушение сна. Противопоказания: органические пораения ЦНС, депрессии, эпилепсия, сердечная недостаточность, беременность, период лактации.

Rp.: Myzer 0,25

D. t. d № 540 in caps

S. По 3 капс. на прием 1 р. в день до завтрака.

Пасконат

Химиопрепарат, обладающий слабым бактериостатическим действием в отношении МБТ. Туберкулостатический эффект ПАСК обусловлен ее конкурентным взаимоотношением с пара-аминобензойной и пантотеновыми кислотами, являющимися факторами роста микобактерий. Метаболизируется в печени, выводится с мочой. Суточная лечебная доза 150 - 200 мг/кг. Побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, печени, кожи и почек. Противопоказания: тяжелые заболевания почек и печени, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, воспалительные заболевания кишечника в стадии обострения, эпилепсия, период лактации.

Rp.: Sol. Acidi Para-aminosalicylici 3% - 400 ml

D. t. d № 180

S. По 400 мл в/в 1 раз в день

Ивацин (Левофлоксацин)

Ингибирует реакции связывания цепей ДНК, а непосредственное связывание фторхинолонов с ее отдельными цепями приводит к гибели МБТ. Препарат также может повреждать внешнюю мембрану микобактерии и давать длительный постантибиотический эффект. Его максимальная концентрация достигается в крови через 1-2 ч после приема внутрь или внутривенного введения. Препарат хорошо проникает в легочную ткань и накапливается в легких. Суточная доза до 1000 мг. Побочные эффекты: диспепсия - тошнота, рвота, диарея, нарушения со стороны ЦНС - головная боль, нарушение сна. Противопоказан при почечной недостаточности, эпилепсии, гиперчувствительность к левофлоксацину, беременность и период лактации.

Rp.: Sol. Ivacyni 100 ml

D. t. d № 180

S. По 100 мл в/в 1 раз в день

4. Патогенетическая терапия

Витамины группы В6 (пиридоксин).

Предупреждает или уменьшает токсические проявления, наблюдающиеся при применении противотуберкулезных препаратов.

Rp.: Sol. Pyridoxini 5% - 1ml

D. t. d. № 60 in amp.

S. По 1 мл в/м 2 раза в день.

Антиоксиданты - витамин Е

Rp.: Tocopheroli acetatis 0,1

D. t. d. № 90 in caps

S. По 1 капсуле на прием 3 раза в день.

Гепатопротекторы - эссенциале

Rp.: Essenciale

D. t. d. № 60 in caps

S. По 1 капсуле на прием 2 раза в день перед едой.

Клиническая и рентгенологическая динамика положительная, мокрота - умеренный рост, обострения процесса нет.

XV. ПРОГНОЗ

Распознавание туберкулеза и его своевременное лечение способствуют не только успешному излечению больного, у которого в дальнейшем не наблюдается рецидива болезни, но и предупреждение нового очага туберкулезной инфекции.

туберкулез легкое диагноз лечение

В отношении жизни прогноз благоприятный в связи с относительно доброкачественным течением туберкулеза и молодым возрастом больного. Для здоровья: благоприятный, в связи с положительной динамикой, но необходимо учитывать, что при прерывании терапии возможен рецидив заболевания. В отношении труда: благоприятный.

XVI. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Группа диспансерного учета I-А (больной с впервые выявленным заболеванием).

Эпидемиологическая опасность - больной представляет эпидемиологическую опасность для окружающих, так как является бактериовыделителем.

Группа бациллярного очага II (больной туберкулезом органов дыхания с выделением МБТ, проживает в отдельных квартире без детей и подростков и выполняет санитарно-гигиенический режим)

XVII. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Учебно-методическое пособие по курсу фтизиатрии / В.Р. Лимберг, Н.Я. Родионова, И. Э Лядункин, Л.И. Мулик, Л.В. Кузьмина, Г.В. Янова; Под ред. члена-корр. РАМН, профессора Стрелиса А.К. - Томск, 1992.

2. Перельман М.И., Корякин В.А. Протопопова Н.М. Туберкулез: Учебник. - М.: Медицина, 1990.

3. Туберкулез: Учеб. пособие / Н.А. Васильев, Б.Д. Матвеенко, П.И. Бублик и др.; Под ред. Н.А. Васильева - М.: Медицина, 1990.

4. Медведев В.В., Волчек Ю.З. Клиническая лабораторная диагностика: Справочник для врачей / Под ред.В.А. Яковлева. - СПб.: Гиппократ, 1995.

Размещено на Allbest.ru