Беременность 36 недель. Гестоз легкой степени, продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Крупный плод

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное общеобразовательное учреждение высшего профессионального образования

Алтайский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Кафедра акушерства и гинекологии № 1

История беременности

Клинический диагноз: Беременность 36 недель. Гестоз легкой степени, продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Крупный плод

Зав. кафедрой:

д.м.н., профессор Фадеева Н.И.

Преподаватель:

к.м.н., ассистент Востриков В.В.

Куратор:

Остапенко Д.М.,

418 гр., лечебный факультет

Барнаул, 2013.

1. Паспортные данные

гинекологический беременность матка плацента допплерометрия

Ф.И.О.: ХХХ

Возраст: 33 года

Место работы: ООО СК Согласие.

Специальность: Юрист

Место жительства: Алтайский край., г. Барнаул

Семейное положение: замужем.

Дата поступления: 01.12.13 года.

Дата начала курации: 02.12.2013 года.

Заключительный диагноз: Беременность 36 недель. Гестоз легкой степени, продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Крупный плод.

Жалобы

На момент поступления беременная жалобы не предъявляла.

2. Anamnesis vitae

Родилась в 1980 году в г. Барнауле, в полной семье, единственный ребенок (вес при рождении 4300г.). В детский сад ходила, из детских болезней болела коклюшем, ветряной оспой, корью. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии не отставала от сверстников. Замужем.

Операционный анамнез: отрицает

Эпидемический анамнез: туберкулёз, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен. Непереносимость лекарственных препаратов и продуктов питания отрицает.

Наследственность: артериальная гипертензия, сахарный диабет, тромбофилитические осложнения не отягощена

Вредные привычки: употребление алкоголя, курение, наркотиков - отрицает.

Экстрагенитальные заболевания отрицает.

3. Акушерско-гинекологический анамнез

Менструальная функция: Менструация с 14 лет, установились сразу. Регулярные, безболезненные, периодичностью 30 дней, продолжительностью 5 дней, умеренные.

Изменений менструальной функции с началом половой жизни не наблюдается.

Половая функция: Половая жизнь с 19 лет, регулярная. Брак первый. Способ контрацепции - пользовалась препаратом Новаринг. С 20 лет контрацепцией не пользуется. Туберкулез, гонорею, хламидиоз, сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С у мужа отрицает.

Детородная функция:

Первая беременность 2013 г.

Секреторная функция: Выделения в умеренном количестве, светлые, без запаха, непостоянные. Появились во время беременности.

Гинекологические заболевания в анамнезе (отягощенный гинекологический анамнез) и их лечение:

Воспалительные заболевания матки придатков отрицает.

Заболевания, передающиеся половым путём (трихомониаз, хламидиоз, микоплазмоз, гонорея, сифилис) отрицает.

Нарушения менструальной функции, бесплодия нет.

Оперативные вмешательства на органах репродукции не проводились.

4. Течение настоящей беременности до начала курации

Дата начала последней менструации 21 марта 2013.

Дата первой явки в женскую консультацию (срок беременности): на 3 недели

Посещение женской консультации (количество раз): регулярно.

Дата первого шевеления плода (срок беременности): 17 июня.

Течение первого триместра беременности: В сроке 12 недель перенесла легкую степень ОРВИ без последствий.

Течение второго триместра беременности: без особенностей

Течение третьего триместра беременности: без особенностей

Особенности параклинических характеристик фето-плацентарного комплекса (УЗИ, ДМ, КТГ) - данных нет

Группа крови и резус принадлежность (при наличии резус-отрицательной крови - титр антител). Не помнит.

Физиопсихопрофилактика не проводилась.

Во второй родильный дом направлена на лечение по поводу легкой степени гестоза, врачом.

Время начала курации: 02.12.2013 года.

5. Объективное исследование

Общее состояние удовлетворительное. Пульс 84 уд/минуту, АД dex=130/75 мм. рт. ст АД sin = 130/80 мм. рт. ст. Частота дыхания 16 в минуту, температура тела 36,6 С.

Рост 167 см, вес тела 84 кг, прибавка веса во время беременности +13 кг. Телосложение нормостеническое.

Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. Тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Отеков нет.

Слизистые губ, носа, рта - бледно-розовые, влажные, иктеричности склер нет.

Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, толщина складки ниже угла лопатки 1 см. Отёков и пастозности нет.

Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Костно-мышечная система без патологии.

Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Форма грудной клетки нормостеническая. Число дыхательных движений - 16 в минуту. Дыхание ритмичное, на момент осмотра одышки нет. Пальпация грудной клетки безболезненна. При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, лёгочный. При аускультации лёгких дыхание над всей исследуемой поверхностью везикулярное, хрипов нет. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 84 в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные, сохранены. Шумов нет. Частота сердечных сокращений 84 в минуту.

Слизистая полости рта бледно-розовая, умеренно влажная. Язык розовый, налета нет. Кариозно измененных зубов не обнаружено. Десны розовые, не кровоточат. Живот увеличен за счет беременной матки, симметричный. Стул регулярный (1 раз в 2 дня), оформленный.

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Пальпация в проекции почек безболезненна. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательна с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

В пространстве и времени ориентирована. Обоняние, вкус не изменены. Ширина глазных щелей одинакова справа и слева, зрачки округлой формы, одинаковой величины. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция сохранены. Движения координированы. Дермографизм розовый, нестойкий.

При осмотре щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Пальпируется перешеек железы мягкой консистенции, безболезненный, подвижный. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

6. Специальное акушерское исследование

Форма живота: продольно-овоидная

Окружность живота: 109 см

Высота стояния дна матки над лоном: 37 см

Размеры таза:

Distantia spinarum - 26 см

Distantia crisarum - 29 см

Distantia trochanterica - 32 см

Conugata externa - 21 см

Ромб Михаэлиса - правильный, диагональ 11 см

Индекс Соловьева -14 см

Для определения расположения плода в матке используют четыре приема наружного акушерского исследования по Леопольду--Левицкому.

1 приём: исследуется дно матки, где определяется крупная часть плода - мягкая, неплотная, не пальпируется. Это тазовый конец плода.

2 приём: определяется позиция плода, пальпируется матка с боковых поверхностей. Слева определяется равномерная площадка, справа мелкие части плода в виде небольших выступов, часто меняющих своё положение. Ориентировочно, слева находится спинка плода, справа - ножки. Первая позиция, вид передний (спинка лежит больше кпереди);

3 приём: определяем предлежащую часть плода, которая пальпируется в виде плотной, округлой, баллотирующей части с отчётливыми контурами. Следовательно, предлежание головное.

4 приём: Является дополнением и продолжением третьего приёма, и применяется в родах.

Цель: позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень её стояния.

Методика: исследующий встает справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть и высоту её стояния.

Сердцебиение плода

Точка выслушивания: ниже пупка, слева, ближе к средней линии.

Обоснование выбранной точки: продольное положение - то по срединной линии; головное предлежание - ниже пупка; первая позиция - слева от срединной линии; передней вид - ближе к средней линии живота.

Ритм: правильный.

Число ударов: 136 уд/мин.

Сердечные тоны: ясные.

Предполагаемый вес плода

Метод Жордания

Масса плода = ВДМ х ОЖ

Масса плода = 38 см х 109 см = 4142 гр.

Метод Ланковица

Масса плода = (ОЖ + ВДМ + РОСТ + ВЕС МАТЕРИ) х 10

Масса плода = (109 + 38 + 167 + 84) х 10 = 3980 гр.

Метод Бубличенко

Масса плода = 1/20 веса женщины

Масса плода= 80400/20=4020 гр.

Метод Джонсона

Масса плода=(ВДМ-11)х155

Масса плода= (38-11)х155=4185 гр.

Метод Якубовой

Масса плода=(ОЖ+ВДМ)\4 х 100

Масса плода=(109+38)\4 х 100=3675 гр.

Влагалищное исследование:

Методика: II и I пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы; II и III пальцы правой руки вводят во влагалище, I палец отведен кверху, IV и V - прижаты к ладони, а тыльная сторона их упирается в промежность. Введенными во влагалище пальцами исследуют состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища, шейки матки (форма, консистенция) и наружного зева канала шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная).

Наружные половые органы сформированы по женскому типу, правильно. Выделение из влагалища слизистого характера. Шейка матки кзади 3 см плотной наружной консистенции, зев закрыт, головка плода отталкивается от линии терминалис.

Влагалищная часть шейки матки - 3см (0 баллов)

Зев шейки матки закрыт. (0 балл)

Расположение предлежащей части плода - слегка прижата ко входу в малый таз (1 балл)

0-4 - незрелая, 5-7 - дозревающая, 8-10 - зрелая.

Шейка матки незрелая.

Шкала оценки «зрелости» шейки матки (в баллах):

Признак	Степень зрелости, баллы
	0	1	2
Консистенция матки	плотная	Размягчена, но в области внутреннего зева уплотнена	мягкая
Длина шейки матки	больше 2 см	1-2 см	менее 1 см или сглажена
Проходимость канала зева	Наружный зев закрыт, пропускает кончик пальца	Канал шейки проходим для 1 пальца, но определяется уплотнение в области внутреннего зева	Больше 1пальца, при сглаженной шейке более 2 см
Положение шейки	Кзади	Кпереди	Срединное
Расположение предлежащей части плода	Высоко над входом в малый таз	Слегка прижата ко входу в малый таз	Прижата (малым сегментом) ко входу в малый таз

Петли пуповины, плацентарная ткань, мелкие части плода в пределах зева не определяются. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть - головка, находится у входа в малый таз, проводной точкой является малый родничок, стреловидный шов располагается в левом косом размере входа в малый таз. Деформация костей отсутствует. Крестцовая впадина умеренно вогнута. Диагональная конъюгата (расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца, в среднем равна 12,5-13,0 см) равен 12,5 см. Истинная конъюгата (из размера диагональной конъюгаты вычитается 1,5 - 2,0 см, в норме 11,0 см) равна 11 см.

7. Дополнительные методы исследования

Общий анализ крови - гемоглобин, цветовой показатель, тромбоциты, лейкоциты, СОЭ

Общий анализ мочи: Цвет, прозрачность, рН

Проба Зимницкого (плотность, количество).

Измерение АД на обеих руках, вычисление САД (среднего АД): 2dya+1sys/3 (в норме - не более 85)

Развернутое исследование системы гемостаза

УЗИ: определение состояния плода, соответствие головки плода размерам таза матери; изменение структуры плаценты.

ДМ: определение наличия гемодинамических нарушений.

КТГ: исключение гипоксии плода.

Окулист: определение состояния глазного дна

Уролог: для уточнения наличия ЭГП и определения стадии (ремиссия или обострение).

Биохимический анализ крови (общий белок, остаточный азот, креатинин, АЛТ, АСТ, ПТИ, фибриноген).

Проба Станчева: в суточной моче определяется объем и удельный вес. В объеме берутся две первые цифры, в удельном весе - две последние и суммируются. Если сумма 30 и более - прогноз благоприятный, функция почек не страдает.

Общий анализ крови.

Во время беременности происходит значительные изменения в системе кроветворения. Увеличение массы крови, эритроцитов и гемоглобина начинается с первых месяцев беременности. Эритропоэз регулируется эритропоэтином, уровень которого возрастает со 2 триместра беременности. Действие эритропоэтина ингибируется эстрогенами и усиливается плацентарным лактогеном. Содержание гемоглобина вследствие аутогемодилюции снижается. Содержание лейкоцитов повышается (10,4 - 12,0 х 109/л), нарастает нейтрофилёз и СОЭ (30-35 мм/ч).

Общий анализ мочи.

Во время беременности почечный кровоток возрастает. В ответ на повышение скорости клубочковой фильтрации увеличивается реабсорбция электролитов, глюкозы и аминокислот в почечных канальцах, в связи с чем у беременных незначительно повышается экскреция белка и глюкозы с мочой (физиологическая протеинурия и глюкозурия беременных).

УЗИ с динамической фетометрией.

Самыми информативными показателями являются: бипариетальный размер головки плода (БПР), средние диаметры грудной клетки -- ДГ (на уровне створчатых клапанов) и живота -- ДЖ (на уровне отхождения пупочной вены или локализации почек плода). Показателями гипотрофии плода являются несоответствие в 2 недели и более величины БПР головки плода сроку гестации, диспропорция между размерами головки и живота (грудная клетка подвергается отставанию в развитии в меньшей степени, чем головка и живот). При раннем нарушении роста плода (симметричная форма ЗВУР) основным диагностическим признаком при УЗИ является пропорциональное уменьшение размеров как головы, так и живота плода. Соотношение БПР / ОЖ в этом случае не отличается от такового у здоровых плодов аналогичного гестационного срока и не превышает 1. При поздней гипотрофии плода (ассиметричная форма ЗВУР), как правило, нарушается рост живота, а не головки плода. Диагностика такого типа ЗВУР не представляет трудностей и возможна уже при первом УЗИ: соотношение БПР / ДЖ при этом больше 1.

Допплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод

Классификация нарушения кровообращения

1 степень:

А - нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке;

Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке;

2 степень:

одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающие критических изменений (сохранен конечный диастолический кровоток).

3 степень:

Критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный диастолический кровоток) при сохраненном либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

Кардиотокография.

При анализе кардиотокограмм последовательно анализируют величину базальной частоты сердечных сокращений, амплитуду мгновенных осцилляций, амплитуду медленных акцелераций, наличие и выраженность децелераций, двигательную активность плода.

Биохимическое исследование маркёров состояния плода (параклиническая диагностика ФПН)

- плацентарный лактоген (оценка состояния плаценты)

- эстриол и кортизол (оценка состояния плода)

Возможны следующие типы гормональных реакций:

o Нормальная реакция

o Реакция напряжения

o Реакция неустойчивости

o Реакция истощения

Консультации специалистов.

1) Уролог для уточнения наличия ЭГП и определения стадии (ремиссия или обострение)

2) Окулист определение состояния глазного дна.

8. Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: Беременность 36 недель. Гестоз легкой степени, продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Крупный плод. Незрелая шейка матки

Обоснование:

Признаки беременности:

Сомнительные (субъективные данные)

На ранних сроках по данным анамнеза:

- тошнота, рвота, особенно по утрам;

- нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение;

- напряжение молочных желез;

По данным осмотра:

- появление полос беременности на коже живота, молочных желез, бедер;

- увеличение объёма живота;

Вероятные

- задержка менструаций (последняя менструация 21 марта)

- появление молозива при надавливании на соски;

- увеличение матки;

Достоверные

- наличие сердечных сокращений плода выслушиваемых с помощью акушерского стетоскопа.

- наружные приёмы акушерского обследования (пальпация крупных и мелких частей плода, определение его движений);

- на основании УЗИ скринингов.

- проведение инсеминации.

Таким образом, наличие беременности подтверждается достоверными признаками беременности - наличием отчётливого сердцебиения плода, выслушиваемого в точке, соответствующей положению, предлежанию, виду и позиции плода, а так же определяемыми при пальпации частями плода. Кроме этого наличие беременности дополнительно подтверждается вероятными признаками беременности - прекращением менструаций, появлением молозива из молочных ходов при надавливании на молочные железы, ощущением беременной шевеления плода. Из предположительных признаков беременности отмечается вскоре после окончания последней менструации изменения со стороны нервной системы - небольшая сонливость и некоторая неустойчивость настроения, тошнота, рвота, особенно по утрам, напряжение молочных желез. Данный комплекс признаков позволяет считать достоверным наличие беременности.

Срок беременности:

По последней менструации: от даты первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца и прибавляют 7 дней (дата родов);

Последняя менструация - 21 марта 2013 года

Срок родов - 28 декабря 2013 года

Дата начала курации - 02.12. 2013 года (36недель)

По первой явке в женскую консультацию (срок беременности устанавливается на основании величины матки)

Первая явка в ЖК: на 3 недель

Дата начала курации - 02.12. 2013 года (36 недель)

По первому шевелению плода: у первородящих в 20 недель беременности, у повторнородящих в 18 недель беременности;

Дата первого шевеления плода - 17 июня.

Дата начала курации - 02.12.13 г. (36 недель)

На основании данных наружного акушерского исследования по Леопольду-Левицкому можно определить, что плод имеет продольное положение, так как продольная ось плода и продольная ось матки совпадают; находится в головном предлежании, так как головка ориентирована ко входу в малый таз; первой позиции, спинка плода обращена к левой стороне матки; передний вид, так как спинка плода обращена к передней стенки матки.

По данным специального акушерского исследования ОЖ = 109, что превышает норму 100 см и может свидетельствовать о наличии крупного плода. В пользу этого свидетельствуют также данные УЗИ и расчет предполагаемой массы плода по методам: Жордания (4142 гр.), Ланковица (3980 гр.), Бубличенко (4020 гр.), Джонсона (4185 гр.), Якубова (3675 гр.). Необходимо подтвердить диагноз методом ультразвуковой фетометрии, с установлением размеров головки, окружности живота, бедренной и плечевой костей.

Степень «зрелости» шейки матки

На основании шкалы «зрелости» шейки матки получены следующие данные:

Положение шейки кзади (0 балла)

Плотная (0 балла)

Влагалищная часть шейки матки - 3 см (0 балла)

Зев шейки матки закрыт.(0 балл)

Расположение предлежащей части плода - слегка прижата ко входу в малый таз (1 балл)

В итоге получаем 1 балл.

Градация баллов: 0-4 баллов незрелая

5-7 баллов дозревающая

8-10 баллов зрелая

Следовательно - незрелая шейка матки

Т.е. на основании выше перечисленного ставим клинический диагноз: Беременность 36 недель. Гестоз легкой степени, продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Крупный плод. Незрелая шейка матки.

9. Обоснование способа родоразрешения

Выбор способа родоразрещения:

1. Прогноз родов по Матвееву (сумма четырёх разностей)

РОСТ - ВДМ

РОСТ - ОЖ

ИНДЕКС ТАЗА - 1/2ОЖ

ИНДЕКС ТАЗА - ВДМ

индекс таза - сумма всех размеров большого таза в см.

Если сумма четырёх разностей = 261 - роды через естественные пути невозможны.

Если суммы четырёх разностей = 301 и более - роды через естественные родовые пути возможны.

индекс таза = 26+29+32+21=109

167 - 38 = 129

167 - 109 = 58

109 - Ѕ х 109 = 54

109 - 38 = 71

Сумма четырёх разностей = 129+58+54+71=312 - роды через естественные родовые пути возможны.

2. Индекс Файнберга

(Индекс Соловьёва + 3) / наружная конъюгата

Меньше 1 - исход родов благоприятный

Равен 1 - исход родов сомнительный

Больше 1 - исход родов неблагоприятный

(16 + 3) / 21 = 0,86 - исход родов благоприятный

Таким образом, исходя из расчетов индекса Файнберга и прогноза родов по Матвееву, возможны роды через естественные родовые пути.

10. Рекомендации по контрацепции во время кормления грудью и в последующем

Выбирая метод контрацепции, следует учитывать следующие факторы:

* влияние на лактацию и развитие ребенка;

* эффективность метода;

* возможность возникновения побочных реакций и осложнений;

* пожелания женщины;

* возраст;

* анамнез.

Литература

1. Э.К Айламазян «Акушерство» Санкт-Петербург СпецЛит. 2005 г.

2. В.И. Бодяжина «Акушерство» Курс 1995 г.

3. Материалы из лекции.

4. Методические рекомендации по прохождению производственной практике по акушерству для студентов 4 курса лечебного факультета. Барнаул 2009. С.Д. Яворская.

Размещено на Allbest.ru

...