Профілактика та лікування порушень фето-плацентарного комплексу при анемії вагітних

Всього обстежено 140 вагітних, з них 120 вагітних з анемією і 20 жінок з нормальним перебігом вагітності (контрольна група). У жінок основної групи анемія була залізодефіцитна (рівень заліза в крові коливався від 5,8 до 12,1 мкмоль/л).

Достовірно частіше розвивається анемія у вагітних з багатопліддям (5,08±0,61%).

Більшість з обстежених жінок скаржились на загальну слабкість, головні болі, головокружіння, запаморочення, непритомні стани, швидка стомлюваність, шум у вухах тощо.Звертав на себе увагу порівняно задовільний стан вагітних жінок з анемією в умовах спокою або при звичному невеликому фізичному навантаженні і, навпаки, погіршення стану при порушенні загального режиму.

Аналіз наслідків пологів для матері і плода при анемії вагітних показав, що пологи у таких жінок ускладнювались несвоєчасним вилиттям навколоплідних вод (24,32±2,6%), слабкістю пологової діяльності (10,81±1,3%), швидкими та стрімкими пологами (8,11±0,92%), кровотечами в послідовому та ранньому післяпологовому періодах (12,61±1,3%).

При аналізі перебігу пологів прослідковується тенденція до збільшення тривалості пологів, тобто виникає слабкість пологової діяльності. Відзначена також більш висока частота внутрішньоутробної гіпоксії плода (25,5±1,2%). Слід відзначити, що у таких роділь відмічалась кровотеча в послідовому та ранньому післяпологовому періодах. Із 120 роділь, які знаходились під наглядом, у 30 (25%) жінок спостерігалась крововтрата більше 400 мл (в середньому крововтрата складала 550±50 мл). Необхідно відмітити, що кровотечі в пологах часто спостерігались у тих жінок, які не приймали відповідного лікування в стаціонарі і під час лікування у яких спостерігали прееклампсію.

Передчасні пологи спостерігались у 10,02±1,1% жінок основної групи. Частота цього ускладнення достовірно вища в основній групі, ніж в контрольній. Показник перинатальної смертності у жінок основної групи склав 41‰, частота оперативного родорозрішення (кесаревий розтин) - 10,1±1,1%, акушерські щипці застосовувались у 2,1±0,5% випадків.

Вивчення стану плодів та перебігу періоду новонародженості проводили з урахуванням часу виявлення анемії у вагітної. Прийнявши за основу це положення, виходили з тих міркувань, що стан плода залежить від стану матері. Слід відзначити, що чим раніше виникає анемія під час вагітності, тим більше страждає плід. На розвиток та стан плода більш негативно впливає анемія, яка з'являється з початком вагітності, тому що саме в цих випадках імплантація яйцеклітини на ранній стадії органогенезу відбувається при патологічних змінах в організмі матері.

Значно знижується середня вага тіла новонароджених. Так, якщо у здорових жінок середня вага їх складала 3460,4±42,3 г, то у новонароджених, матері яких страждали анемією (особливо яка виникла під час вагітності) - 3050,0±66,4 г, тобто на 410,4 г менше контролю.

Проводячи диференціювання питомої ваги тіла новонародженого з ознаками незрілості, слід відмітити, що більше всього дітей з ознаками незрілості було в групі обстежених жінок, у яких анемія з'явилась з настанням вагітності. В цій же групі була більша кількість новонароджених з ознаками гіпотрофії.

В результаті наших досліджень встановлено, що анемія вагітних впливає на захворюванність дітей в періоді новонародженості. Так, різні захворювання були виявлені в першій групі обстежених у 13,2±1,88%, у новонароджених другої групи - у 13,1±0,8% (в групі контролю - 2,4±1,2%).

Слід відзначити, що при анемії вагітних збільшується кількість дітей з вадами розвитку (4,2±0,4%). У вагітних без анемії (контрольна група) цієї патології не зустрічали.

При аналізі кардіотокограм встановлено, що в стані спокою матері кінцева частота серцевих скорочень плода жінок, які страждають анемією, достовірно не відрізняється від контрольної: 146,2±1,16 за 1 хв - в контрольній групі, 142±1,13 за 1 хв - при анемії легкого ступеня (P>0,05) та 140,0±0,33 за 1 хв - при анемії середнього ступеня важкості (Р<0,5). Внутрішньохвилинні коливання частоти серцевих скорочень плода зменшувались в залежності від ступеня важкості анемії: 2,67±0,17 за 1 хв - при анемії легкого ступеня, 1,16±0,13 за 1 хв - при анемії середнього ступеня важкості і 3,11±0,24 за 1 хв - в контрольній групі (Р<0,05).

Вивчено 64 плаценти (44 від жінок з анемією і 20 від жінок контрольної групи). Група жінок з анемією поділена на дві підгрупи: І - 20 плацент від жінок, які не отримували розробленої терапії і ІІ підгрупа - 24 плаценти від жінок, які отримували рекомендоване нами лікування.

У всіх жінок з анемією вагітних звертає на себе увагу невелика товщина плацент, не більше 2 см. Макроскопічні характеристики материнської та плодової поверхні плацент ІІ та ІІІ груп суттєвої різниці не мають.

При вивченні гістологічних препаратів було виявлено, що тканина плаценти складається з великої кількості термінальних ворсинок, які у всіх спостереженнях рівномірно розподілені в інтервільозному просторі. Сполучнотканинна строма складається з невеликої кількості тонких, рихло розташованих, в основному навколо капілярів, коротких колагенових волокон, між ними розташовані невеликі клітини із світлою цитоплазмою та гіперхромним ядром. Капіляри термінальних ворсинок у більшості випадків помірно повнокровні, частина судин знаходиться у спавшомуся стані. Звертає на себе увагу наявність склерозу строми поодиноких кінцевих ворсинок. На поверхні таких ворсинок є досить значні відкладення фібриноїдної речовини, епітеліальний покрів відсутній. Під хоріальною пластинкою, де умови кровообігу гірші, зустрічаються із склерозованою стромою невеликі групи кінцевих ворсинок, замурованих в фібриноїдну речовину. Спостерігаються також поодинокі термінальні ворсинки у стані фібриноїдного некрозу.

Слід відзначити, що наприкінці вагітності відмічається нерівномірна активність окисно-відновних ферментів в різних відділах плаценти. Так, в ділянках фізіологічної атрофії епітелію ворсин, а також в децидуальних тканинах відмічається зниження активності, а місцями повне зникнення окисно-відновних ферментів. Перш за все, це стосується сукцинатдегідрогенази. При цьому поряд з окремими дрібними гранулами формазану в цитоплазмі клітин видно темні гранули, які є проявом пошкодження та набряку мітохондрій. На фоні загального зниження активності окисно-відновних ферментів найбільша активність їх зберігається в дрібних кінцевих ворсинах та вузликах проліферації з гістологічними ознаками функціональної активності.

Велике значення для пояснення хімізму окисних процесів в клітині має дихальний фермент цитохромоксидаза. При фізіологічній вагітності в стромі ворсин і сінцитіотрофобластах є значна активність цитохромоксидази.

При вивченні гістологічних препаратів звертають на себе увагу незначні гемодинамічні розлади в судинах ворсин, міжворсинчастому просторі, в пуповині та оболонках посліду. Судини ворсин, особливо стовбурових, різко розширені, переповнені кров'ю. Інколи спостерігається діапедез еритроцитів в строму кінцевих ворсинок.

Реакція на сукцинатдегідрогеназу свідчить про значні зміни в ферментному обміні при ускладненій анемією вагітності.

У всіх препаратах жінок з анемією вагітних нами встановлено, що сукцинатдегідрогеназна активність значно знижена, особливо в випадках внутрішньоутробної гіпоксії плода та тривалого перебігу анемії. Частина ворсин при анемії вагітних зовсім не містила зерен формазану або знаходились вони в незначній кількості.

Активність сукцинатдегідрогенази в синцитіотрофобласті (+++) значно знижена. При тривалому перебігу анемії вагітних, яка погано піддається лікуванню, з'являється багато дистрофічно змінених ворсин. Дуже низька сукцинатдегідрогеназна активність виявляється в ворсинах тих плацент, де вагітність закінчилась пологами мертвим плодом.

Аналіз результатів гістологічного та гістохімічного дослідження показав, що в плацентах жінок з анемією відбувається порушення всіх структурних елементів, які найбільш виражені при важкій формі анемії та тривалому її перебігу. Звертає на себе увагу поєднання значно виражених гемодинамічних порушень у вигляді ретроплацентарних гематом, ішемічних інфарктів, тромбозів, в інтервільозному просторі, дрібновогнищевих крововиливів в базальну пластинку, оболонки, пуповину з дистрофічними та проліферативними змінами.

Спостерігаються дистрофічні зміни, некроз, фібриноїдні обгортування деяких кінцевих ворсин та відкладення фібриноїдних мас в децидуальному шарі. Знайдено незначне накопичення ++, +++, при контролі + високополімерних форм глікозаміногліканів в тканині посліду, що знижує його проникливість та призводить до погіршення умов плодо-материнського обміну. Відмічається зменшення вмісту глікогену та деполімеризованих Шик - позитивних форм (до +++, ++++, при контролі +++++) у ворсинках плаценти, значне зниження цитохромоксидази та сукцинатдегідрогенази. Тривалий перебіг захворювання, яке важко лікується, в ряді випадків викликає більш значні морфо-гістохімічні зміни в посліді, які негативно впливають на стан плода та викликають його асфіксію або смерть.

Таким чином, в плацентах жінок з анемією вагітних на відміну від плацент жінок з нормальним перебігом вагітності є явища різко вираженого склерозу, некрозу, а також порушення матково-плацентарного кровообігу, відзначається зв'язок з важкістю та тривалістю анемії.

Таким чином, проведене морфофункціональне дослідження плаценти при анемії вагітних свідчить про розвиток комплексу патологічних змін в плацентарній тканині, які призводять до пригнічення транспортної, дихальної та ендокринної функцій цього органу і проявляються в клініці загрозою переривання вагітності вагітності, передчасними пологами, слабкістю пологової діяльності, гіпотрофією, внутрішньоутробною гіпоксією плода і асфіксією новонародженого.

З метою вивчення гормональної функції фето-плацентарної системи провели дослідження вмісту в крові вагітних з анемією і їх новонароджених стероїдних гормонів (прогестерона і естрадіола) (табл. 1).

Таблиця 1

Вміст прогестерону і естрадіолу у венозній периферійній крові жінок з анемією вагітних (M ± m)

Встановлено, що при легкому ступені важкості анемії вагітних концентрації прогестерона та естрадіола такі самі, як і у жінок контрольної групи (Р>0,05), що пояснюється не різко вираженими патоморфологічними та гістохімічними змінами в плаценті при цьому ступені важкості анемії.

У змішаній пуповинній крові новонароджених від жінок з легким ступенем важкості анемії вагітних кількість прогестерону і естрадіолу (366,1±11,6 та 12,4±0,8 нг/мл) також не відрізняється від показників контрольної групи (365,2±10,1 та 13,2±0,7 нг/мл), P>0,05. Переважання рівня прогестерона у змішаній крові новонароджених в 2,5 рази над вмістом його у венозній крові матері пояснюється важливим значенням даного гормону.

Отримані дані встановили зниження вмісту прогестерону у крові новонароджених від жінок з середнім і важким ступенем тяжкості анемії до 260,4±8,2 нг/мл та 218,2±10,1 нг/мл в порівнянні з контрольною групою (P<0,001). Рівень даного гормону у змішаній пуповинній крові новонароджених зменшується по відношенню до його кількості у материнському кровообігу до 2 раз у жінок з анемією середнього ступеня важкості і до 1,5 рази при важкому ступені анемії.

Мабуть, в умовах прогресуючої гемічної гіпоксії плід отримує значно меншу кількість плацентарного прогестерону, внаслідок порушеного синтезу його у плаценті.

З наростанням важкості анемії у матері збільшується концентрація естрадіола у змішаній пуповинній крові новонароджених. Найбільш різке збільшення спостерігається при важкому ступені анемії (20,1±0,5 нг/мл), P<0,01. Плід, на відміну від матері, не потребує великої кількості найбільш активного у біологічному відношенні естрогенного гормону - естрадіола.

Отже виявлене підвищення вмісту естрадіола у змішаній пуповинній крові новонароджених у жінок з анемією середнього і важкого ступенів поряд із зниженням відношення гормона у материнському кровообігу до його рівня у змішаній пуповинній крові свідчить про порушення метаболізму естрадіола, що, в свою чергу, говорить про страждання внутрішньоутробного плода при важкій анемічній гіпоксії.

Виявлена пряма залежність між рівнем естрадіолу в крові обстежених вагітних напередодні пологів і вагою плода при народженні. У випадках народження дітей з вираженою гіпотрофією спостерігалися найбільш низькі показники естрадіола.

Базуючись на результатах проведеного дослідження, ми вважаємо, що зниження концентрації естрадіолу в крові вагітних з анемією є інформативним критерієм у визначенні стану плода.

Таким чином, у результаті проведених досліджень виявлені глибокі порушення гормональної функції фето-плацентарного комплексу при анемії вагітних, що знаходяться в прямій залежності від важкості захворювання. Зниження рівня прогестерону і естрадіолу в крові вагітних з анемією вказує на недостатність як плацентарної, так і плодової ланки фето-плацентарної системи.

З метою вивчення порушень ферментної активності крові при анемії вагітних проводили дослідження ферментної активності сироватки крові у жінок з нормальним перебігом вагітності та анемією вагітних (табл. 2).

Таблиця 2

Показники активності ферментів сироватки крові у жінок з анемією вагітних і контрольної групи до та після проведеного лікування

Примітка: * - достовірність по відношенню до показників у здорових вагітних;

** - достовірність показників між групами.

В результаті дослідження ферментної активності сироватки крові жінок з нормальним перебігом вагітності були отримані такі результати: активність АСТ у жінок з фізіологічним перебігом вагітності в середньому складала 20,5±0,9 ммоль/л; активність АЛТ - 14,5±0,4 ммоль/л; активність ЛДГ - 279,5±12,2 ммоль/л; ЛФ - 188,4±10,1 ммоль/л. При фізіологічному перебігу вагітності активність вищеперерахованих ферментів дещо підвищується, але величини їх знаходяться в межах середніх величин активності ферментів крові здорових невагітних жінок.

Дослідження активності вищеперерахованих ферментів у вагітних з анемією виявило суттєві зміни в порівнянні з контрольною групою.

У вагітних, які страждають анемією легкого ступеня важкості активність ферментів знаходилась в межах норми і дещо відрізнялась від групи контролю, однак відмічалась деяка тенденція до підвищення. В групі вагітних з анемією середнього ступеня важкості підвищення активності ферментів в порівнянні з групою контроля було більш значним (Р<0,01), разом з тим, ці показники не перевищували верхню межу норми. Підвищення активності ферментів спостерігалось у 67% вагітних з анемією у порівнянні із здоровими вагітними. Активність АСТ складала 34,3±5,6 ммоль/л; активність АЛТ - 33,1±4,2 ммоль/л, активність ЛДГ складала 398,8±26,7 ммоль/л, активність ЛФ була 235,3±37,4 ммоль/л (Р< 0,05). Найбільш значним було підвищення активності ферментів, які досліджувались, в групі вагітних з анемією важкого ступеня. Активність ферментів в цій групі вагітних підвищилась в порівнянні з контрольною в 1,7-1,85 рази. Активність АСТ - 38,2±5,4 ммоль/л; активність АЛТ складала 38,9±5,7 ммоль/л; активність ЛДГ - 493,4±56,8 ммоль/л, ЛФ - 284,3±48,9 ммоль/л (Р<0,01).

Результати дослідження показали, що при анемії вагітних середнього, і особливо важкого ступеня, спостерігається підвищення активності ферментів АСТ, АЛТ, ЛДГ, ЛФ. При чому, показники їх активності знаходяться в прямій залежності від ступеня важкості цієї патології.

Враховуючи характер порушень фето-плацентарного комплексу у жінок з анемією вагітних, змін в ферментній системі, а також ряд важких ускладнень, які спостерігаються в процесі вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з анемією, була розроблена та впроваджена в практику система лікувально-профілактичних заходів, які направлені на зниження ступеня важкості анемії, відновлення порушених тканинних обмінних процесів, зменшення перинатальної смертності.

За характером проведеного спостереження та профілактичного комплексного лікування обстежених жінок з анемією розділили на такі 2 групи: у 1 групу увійшли 30 вагітних з анемією, яким проводилась запропонована нами терапія, в 2 групу - 30 вагітних з анемією, яким проводилась загальноприйнята терапія.

Під впливом лікування активність ферментів, що досліджуються, в групі вагітних з анемією значно знизилась. Показники їх активності практично не відрізнялись від таких в групі контролю.

В зв'язку з різноманітністю етіологічних факторів, які мають значення в виникненні анемії вагітних, профілактика та лікування порушень фето-плацентарного комплексу не можуть бути одноманітними, а повинні бути направлені на різні патогенетичні механізми, які впливають на перебіг анемії, особливо у вагітних.

Комплексом профілактичних заходів передбачалось раннє виявлення та своєчасне лікування анемії вагітних в умовах жіночої консультації або стаціонару. Вагітні, які страждають анемією, з моменту виявлення ознак захворювання знаходились під особливим спостереженням жіночої консультації, де отримували відповідний курс лікування. При відсутності ефекту від проведеного лікування вагітних госпіталізували в стаціонар.

Ми вважаємо, що профілактичні заходи по попередженню фето-плацентарної недостатності анемії вагітних повинні складатися з двох компонентів:

Прогнозування захворювання по сполученню факторів ризику.

При наявності виділених комбінацій ознак - призначення лікування з антианемічними властивостями і нормалізація ферментної активності плазми крові.

Виявлені нами зміни у фето-плацентарному комплексі обумовили необхідність корекції метаболічних порушень у цій системі. З цією метою у загальноприйняту схему антианемічного лікування включали вітаміни, глюкозу з вітаміном С, препарати заліза (“Тотема”), есенціале, сирепар, “Ербісол”, трентал, вікасол.

Аналіз отриманих даних показав, що розроблена комплексна антианемічна терапія з урахуванням метаболічних порушень в системі мати-плацента-плід призводить до нормалізації порушень фето-плацентарного комплексу при анемії вагітних. Так, поряд з вираженим підвищенням гематологічних показників (гемоглобін, еритроцити, гематокрит, сироваткового заліза) (P<0,01) в групі жінок, які отримували розроблену комплексну терапію (30) спостерігається підвищення вмісту прогестерону і естрадіолу у венозній крові вагітних (141,2±1,9 нг/мл і 22,3±0,5 нг/мл) в 38-40 тижнів вагітності в порівнянні з тими ж показниками до лікування (120,1±2,0 нг/мл і 14,2±0,4 нг/мл відповідно).

В групі вагітних, які отримували звичайне антианемічне лікування (30), не дивлячись на збільшення рівня гемоглобіну крові (P<0,01) по відношенню до нелікованих, не спостерігається покращення гормональної функції фето-плацентарної системи (P>0,05) не змінюється активність ферментів. Нормалізація гормональної функції плаценти, активності ферментів крові, функції печінки під впливом комплексної антианемічної терапії із застосуванням ербісолу призводить до зниження ускладнень вагітності, пологів, а також позитивно впливає на стан плода і новонародженого. Так, при вивченні клінічних параметрів перебігу вагітності і пологів спостерігається зниження числа загрози переривання вагітності, внутрішньоутробної гіпоксії плода, слабкості пологової діяльності, частоти кровотеч в послідовому періоді, асфіксії новонародженого. Всі діти жінок, які отримували комплексне лікування із застосування препарату “Тотема”, “Ербісол”, народились у задовільному стані.

Таким чином, розроблена комплексна терапія, яка включає застосування препаратів “Ербісол” і “Тотема”, направлена на корекцію метаболічних порушень у системі мати-плацента-плід позитивно впливає на функції цієї системи, що призводить до зниження ускладнень вагітності, пологів, благоприємно впливає на стан плода і дає право рекомендувати її для широкого впровадження у практику рододопоміжних закладів.

ВИСНОВКИ

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Лікувально-профілактичні міроприємства по антенатальній охороні плоду у жінок з анемією вагітних //Тези доповідей конференції молодих вчених: “Актуальні питання акушерства та гінекології”, Вінниця. - 1995. - С. 35-36 (у співавт. з Процепко О.О., Мельник О.П.).

Діагностична цінність ультразвукового дослідження при анемії вагітних //Тези доповідей конференції молодих вчених: “Актуальні питання акушерства та гінекології”, Вінниця. - 1995. - С. 28-30 (у співавт. з Процепко О.О., Біляковим А.Г.).

Профилактика порушень фето-плацентарного комплексу при анемії вагітних //Х з'їзд акушерів-гінекологів України (Тези доповідей), Одеса. -1996. - С. 64-65 (у співавт. з Гайструком А.Н., Ель-Ілеш Ель-Шейх Мохамедом).

Вплив анемії на стан плода та новонародженого //Х з'їзд акушерів-гінекологів України (Тези доповідей), Одеса. - 1996. - С. 65-66 (у співавт. з Ель-Ілеш Ель-Шейх Мохамедом).

Деякі особливості плаценти при анемії вагітних //Вісник Вінницького державного медичного університету. - 1997. - № 1-2. - С. 76-78.

Профилактика нарушений функционального состояния гемокоагуляции и фето-плацентарного комплекса у женщин с анемией беременных //Вісник Вінницького державного медичного університету. - 1998. - № 1-2. - С. 278-279 (у співавт. з Ель-Ілеш Ель-Шейх Мохамедом).

Модифікація кесарського розтину у жінок з анемією вагітних //Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів, м.Сімферополь. - 1998. - С. 46-50 (у співавт. з Гайструком А.Н., Бойчуком В.М., Кочко С.Г.).

Сучасне удосконалення операції кесарського розтину у жінок з анемією вагітних //Вісник Вінницького державного медичного університету. - 1999. - № 3.1. - С. 55-57 (у співавт. з Гайструком А.Н., Мороз О.В., Вигівською Л.А.).

Профілактика маткових кровотеч у жінок з анемією вагітних //Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ, 1999 (у співавт. з Гайструком А.Н., Ель-Ілеш Ель-Шейх Мохамедом).

Показники активності деяких ферментів сироватки крові при анемії вагітних //Вісник Вінницького державного медичного університету. - 1999. - № 3.1. - С. 62-65.

Анемія вагітних: клініка, діагностика, лікування //Методичні рекомендації. - Вінниця, 1999. - 15 стор. (у співавт. з Гайструком А.Н., Михальчуком М.А. та ін.).

АНОТАЦІЯ

Гайструк Н.А. Профілактика та лікування порушень фето-плацентарного комплексу при анемії вагітних. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. - акушерство та гінекологія. Вінницький державний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, Вінниця, 1998 р.

Дисертацію присвячено питанням особливостей патогенезу, профілактики і лікування порушень фето-плацентарного комплексу при анемії вагітних.

Встановлено, що при анемії вагітних в значній мірі збільшується кількість ускладнень в пологах та в післяпологовому періоді. При анемії вагітних спостерігається значний ріст акушерської і перинатальної патології і смертності. Це обумовлено порушеннями в системі мати-плацента-плід, які проявляються порушенням функції плаценти, ферментної системи та порушенням функції печінки. Виражені порушення знаходяться в прямій залежності від важкості та тривалості перебігу анемії.

Для профілактики порушень стану фето-плацентарного комплексу при анемії вагітних запропонована, патогенетично обумовлена, комплексна терапія із застосуванням препаратів, які нормалізують порушення ферментної системи крові, плаценти та функції печінки. Призначення до комплексного лікування препаратів заліза “Тотема” і “Ербісола” дозволяє підвищити рівень гемоглобіну, еритроцитів, нормалізувати активність ферментної системи плазми крові і функції печінки.

Ключові слова: анемія вагітних, фето-плацентарна система, сироваткове залізо, причини, ферменти, діагностика, профілактика, лікування.

АННОТАЦИЯ