Функціональний стан венозної системи у підлітків з гіпертонічною хворобою

Размещено на http://www.allbest.ru

Міністерство охорони здоров`я України

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. Богомольця

14.01.11 - Кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Функціональний стан венозної системи у підлітків з гіпертонічною хворобою

Глушко Наталія Любомирівна

Київ - 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії, МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук Бигар Петро Васильович, Івано-Франківська державна медична академія, доцент кафедри терапії факультету післядипломної освіти.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Свіщенко Євгенія Петрівна, Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, завідувач відділу есенціальної гіпертензії;

доктор медичних наук, професор Лизогуб Віктор Григорович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, завідувач кафедри факультетської терапії №2;

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, м. Дніпропетровськ.

Захист відбудеться 19 жовтня 2000р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04. при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця (01003, м. Київ, вул. Льва Толстого, 10).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 15 вересня 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Кузьменко А.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема гіпертонічної хвороби (ГХ) є однією з найбільш актуальних в клініці внутрішніх хвороб. За статистичними даними МОЗ в Україні за 1998 рік зареєстровано понад 5 млн людей з АГ, що складає 13,4 відсотка дорослого населення. Однак, дослідження, проведені Інститутом кардіології ім. ак. М.Д. Стражеска, виявили, що підвищений (140/90 мм рт.ст.) АТ мають майже 44% дорослого населення, що співпадає з даними багатьох європейських країн та США (Малая Л.Т., Коркушко О.В., Дзяк Г.В. і співавт., 1999). Велика розповсюдженість даної недуги і часті її летальні ускладнення (інфаркт міокарда, геморагічні інсульти, ниркова недостатність) набули соціального значення у структурі захворюваності та смертності (Малая Л.Т., Коркушко О.В., Дзяк Г.В. і співавт, 1999)

Вивчення патогенетичних механізмів розвитку ГХ проводиться в основному у дорослих, коли патологічний процес уже сформувався. Разом з тим встановлено, що витоки ГХ дорослих часто лежать у дитячому та підлітковому віці (Белоконь Н.А., Кубергер М.Б., 1987; Коренев Н.Л., Малая Л.Т., Заноздра С.М. и др., 1990; Бигар П.В, 1996). Доказано також, що розповсюдженість ГХ серед підлітків складає в середньому 11 відсотків (Антонова Л.Т., 1976; Бигар П.В., Середюк Н.М., 1991). У кожного другого-третього підлітка, який має підвищений артеріальний тиск (АТ) в період статевого дозрівання у майбутньому може формуватися ГХ, а ще у третини таких хворих АТ довготривало залишається підвищеним на одному й тому ж рівні.

Такий великий відсоток розповсюдженості, стабілізації та прогресування ГХ підлітків потребує подальшого вивчення механізмів її розвитку і становлення. В останні десятиліття проводилося вивчення ролі функціональних і структурних змін резистивних судин в розвитку та прогресуванні ГХ (Folkow B., 1976; Prerovsky I., Roztocil K., Urbanova D., Oliva I, 1982; Прокопова Т.Н., Панфилов В.В., Эрин Е.В , 1985; Бигар П.В., Шутка Б.В., 1995; ). Узагальнюючі дані свідчать про те, що основним порушенням гемодинаміки у підлітків, хворих на ГХ є зростання хвилинного об'єму крові (ХОК) з одночасним або наступним зменшенням просвіту капілярів та артеріол (Алмазов В.А., Шляхто Е.В., Соколова Л.А, 1992; Бигар П.В, 1996). В таких умовах не наступає адекватне зниження загального периферичного судинного опору (ЗПСО). Окрім цього встановлено (Кушаковский М.С., 1995), що невідповідність між зростанням ХОК і зниженням ЗПСО спричиняється в значній мірі структурними та геометричними змінами судинної стінки не тільки артерій, але й вен.

Однак наявні в літературі дані про роль ємкісних судин у виникненні і прогресуванні ГХ підлітків малочисленні, стосуються вони в основному вивчення податливості вен, венозного тонусу та морфологічних змін венозної стінки у щурів із спонтанною артеріальною гіпертензією (АГ).

Залишаються не вивченими ультраструктурні зміни венозного відділу мікроциркуляторного русла поперечнопосмугованих м'язів стегна підлітків, хворих на ГХ. Потребують подальшого вивчення функціональні зміни венозної системи, їх взаємозв'язок з гемодинамічними показниками малого і великого кола кровоплину та зміни останніх під впливом венозних і артеріолярних вазодилататорів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках НДР академічної групи академіка АМН України Є.М.Нейка і є фрагментом теми “Екологічні, генетичні, патохімічні та клінічні аспекти ішемічної хвороби серця і артеріальної гіпертензії серед населення Прикарпаття та розробка новітніх лікувальних технологій з використанням засобів української фармацевтичної промисловості” /шифр:ВН; номер держреєстрації 01.02.058. SIF.99/.

Мета роботи. Оцінити морфофункціональний стан венозної системи у підлітків з ГХ, встановити його зв'язок з гемодинамічними показниками, їх вегетативне забезпечення і зміни під впливом венозних та артеріолярних вазодилататорів.

Для досягнення даної мети поставлені наступні завдання:

Дослідити функціональний стан різних відділів венозної системи у підлітків з ГХ.

З'ясувати можливу залежність між величинами венозного і артеріального тиску між собою та гемодинамічними показниками малого і великого кола кровоплину.

Вивчити ультраструктурні зміни венозного відділу мікроциркуляторного русла поперечнопосмугованих м'язів стегна у підлітків з ГХ.

Встановити вегетативне забезпечення величини АТ при круглодобовому його моніторуванні.

Оцінити зміни венозного і артеріального тисків та гемодинамічних показників під впливом венозних вазодилататорів та антагоністів кальцію.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі вперше проведено комплексне дослідження морфофункціонального стану венозної системи у підлітків з ГХ. венозний артеріальний тиск вазодилататор

Доказано, що у підлітків з ГХ виявляються ультраструктурні зміни венозних капілярів, венул і вен середнього калібру, які маніфестуються звуженням і, частіше, їх розширенням, набряком ендотеліоциів, дезінтеграцією ендоплазматичної сітки, фрагментацією і потовщенням базальної та люменальної мембран, вільним розміщенням у просвіті капілярів ендотеліоцитів. Такі ультраструктурні зміни венозного відділу мікроциркуляції супроводжувались значним розширенням та напруженістю вен сітківки у 72 відсотків хворих.

Встановлено, що вірогідне підвищення венозного тиску найчастіше виявляється у хворих з обтяженою спадковістю по ГХ та з гіперкінетичним типом гемодинаміки. Окрім цього доказано, що величина ВТ знаходилась в прямій кореляційній залежності з масою міокарда лівого шлуночка (ММЛШ), величиною середнього АТ (АТср) і хвилинного об'єму крові ХОК.

Доказано, що у підлітків з гіперкінетичним типом гемодинаміки, хворих на ГХ, венозний вазодилататор молсидомін знижує АТ за рахунок зменшення припливу крові до правого шлуночка серця, зниження тиску в легеневій артерії, що призводить до зменшення переднавантаження і, відповідно, ударного та хвилинного об'ємів крові правого і лівого шлуночків.

Вперше показано, що у формуванні гіперкінетичного типу гемодинаміки важливе значення має підвищення ВТ та пришвидшення течії крові по венах, що забезпечується цілодобовим переважанням тонусу симпатичної нервової системи.

Практичне значення одержаних результатів. Виявлення функціональних змін вен очного дна у вигляді їх розширення, напруженості та покрученості, зменшення артеріо-венозного співвідношення має важливе значення для діагностики гіпертонічної хвороби на ранніх стадіях її розвитку.

Порушення венозного відтоку крові з інтракраніальних судин у підлітків, хворих на ГХ, виявлене за допомогою доплерографії, може свідчити про наявність артеріо-венозної дисциркуляції в таких хворих, що є ознакою раннього порушення мозкового кровоплину при формуванні та становленні ГХ.

Обгрунтована доцільність використання в лікуванні гіпертонічної хвороби у підлітків з гіперкінетичним типом гемодинаміки венозного вазодилататора молсидоміну, який зменшує приплив крові до правого шлуночка серця, знижує тиск в легеневій артерії, що призводить до зниження переднавантаження і, відповідно, ударного та хвилинного об'ємів крові правого і лівого шлуночків.

Розроблені критерії гіпертензивних рівнів АТ при його цілодобовому моніторуванні та вимірюванні за Коротковим.

Встановлено, що для покращення діагностики початкових стадій ГХ, визначення її прогнозу та оцінки активності лікувальних заходів в залежності від функціонального стану вегетативної нервової системи слід застосовувати аналіз варіабельності серцевого ритму.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати роботи увійшли до методичних рекомендацій “Діагностика симптоматичних артеріальних гіпертензій” (Івано-Франківськ, 1998), впроваджені в кардіологічному відділенні центральної міської клінічної лікарні, в обласному клінічному кардіологічному диспансері м. Івано-Франківська та районних лікарнях області. Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрах терапії Івано-Франківської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно обгрунтовані актуальність та необхідність проведення дослідження, його мета, завдання, проведено аналіз наукової літератури, виконано відбір тематичних хворих. Автором самостійно виконано ряд інструментальних досліджень - ангіографічне дослідження та фотографування судин очного дна, вивчення варіабельності ритму серця, цілодобового моніторування АТ з комп'ютерною обробкою даних, визначення показників центральної та периферичної гемодинаміки за допомогою реографії, електрокардіографічне дослідження, велоергометрія, вимірювання венозного тиску методом Вальдмана, сформовано комп'ютерну базу даних, та проведено їх статистичну обробку, зроблено аналіз отриманих результатів, їх узагальнення, сформовані висновки, оформлена робота.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертації були обговорені на конференціях інтернів (Івано-Франківськ, 1998р.), та молодих вчених (Тернопіль, 1998р.), Інтернаціональній Медичній Конференції студентів та молодих лікарів (Люблін, Польща, 1998р.), на конференції “Нове в діагностиці та лікуванні артеріальної гіпертензії” (Івано-Франківськ, 1999р.); на Українській науково-практичній конференції кардіологів і кардіохірургів з міжнародною участю “Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань” (Київ, 1999р.).

Публікації.

За матеріалами дисертації опубліковано 10 робіт, в тому числі 5 журнальних статей у виданнях за спеціальностями, рекомендованими ВАК України, розділ в монографії, три роботи в матеріалах конференцій, одні методичні рекомендації.

Об'єм та структура роботи. Робота викладена на 150 сторінках, ілюстрована 15 таблицями і 23 малюнками. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, розділу “Методи дослідження та клінічна характеристика хворих”, трьох розділів власних досліджень, обговорення отриманих даних і заключення, висновків, практичних рекомендацій, переліку літератури, який включає 296 джерел, в тому числі 193 кирилицею та 103 латиницею.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження.

Для вирішення поставлених в роботі завдань обстежено 143 підлітка чоловічої статі у віці 15-18 років. Серед них 112 хворих на ЮАГ та 31 здорових. Всі вони знаходилися на стаціонарному обстеженні в кардіологічному відділенні центральної клінчної міської лікарні м. Івано-Франківська та у відділенні артеріальної гіпертонії обласного клінічного кардіологічного диспансеру.

Діагноз ГХ виставлявся шляхом виключення симптоматичної артеріальної гіпертензії, для чого проводились повторні дослідження сечі, ультразвукове дослідження нирок; за показами оглядова та екскреторна рентгенографія нирок, комп'ютерна томографія нирок та наднирників, ультразвукове дослідження щитовидної залози. Усі хворі консультувались окулістом та невропатологом; за показами - урологом та ендокринологом.

В обстеження включались тільки ті пацієнти, в яких була відсутня симптоматична АГ, а величина АТ при повторних багаторазових його вимірюваннях знаходилась в межах 140/90 мм рт.ст. і більше та перевищувала значення 95 прецентиля для конкретного віку.

Стан гемодинаміки та скоротливу здатність шлуночків серця вивчали за допомогою ехокардіографії. Останню проводили в М-, та Б-режимах за загальноприйнятою методикою (Н.М. Мухарлямов и др., 1987) на апараті SONOACE 4800, SIEMENS (Sonoline Elegra Ultrasound Imaging System).

Артеріальний тиск вимірювали ртутним сфігмоманометром в спокої при сидячому положенні хворого, використовуючи рекомендації ВООЗ (1996), а також при велоергометричному навантажненні. За САТ приймали першу, а за ДАТ - п`яту фази феномена Короткова. Середній АТ вираховували за формулою Хікема.

Під час перебування в стаціонарі хворим одноразово проводилось 24-годинне комп`ютерне моніторування АТ за допомогою апаратів АВРМ-02 фірми MEDITECH та АВР-01 фірми СОЛЬВЕЙГ (Україна).

Функціональний стан вегетативної нервової системи, її вплив на серцевий ритм та барорефлекторну функцію досліджували, застосовуючи систему добового моніторування і аналізу варіабельності серцевого ритму (ВСР). При цьому вивчали основні показники ВСР, рекомендовані до використання в кардіологічних дослідженнях робочою групою Європейського товариства кардіологів і Північноамериканського товариства кардіостимуляції і електрофізіології (1996) (Лютикова Л.Н., Салтыкова М.М., Рябикина Г.В., Мареев В.Ю, 1995; Heart Rate Variability. Standarts of Measurement, 1996).

Ступінь напруги регуляторних систем організму оцінювали за індексом Баєвського (ІБ). Вивчення ритмограм обстежених осіб проводили диференційовано впродовж денного та нічного інтервалів доби.

Кровоплин в легеневій артерії вивчали за допомогою полікардіографії та доплерехокардіографії.

Венозний тиск вимірювали, як в спокої, так і при фізичному навантаженні, яке проводили за допомогою сконструйованого нами ніжного динамометра, використовуючи апарат Вальдмана.

Дослідження гемодинаміки нижньої і верхньої порожнистих, правої та лівої яремних та обох плечеголовних вен проводили за допомогою ультразвукової доплерографії. Вивчалися кількісні параметри: пікова систолічна швидкість кровоплину (peak systolik velocity-PSmax, см/с); усереднена по часу середня швидкість кровоплину (time average velocity- TAMn, см/с); та діаметр просвіту вени (d, см) . Дослідження проводили в спокої та через 30-40 хвилин після гострих фармакологічних проб з молсидоміном (2мг) та верапамілом (40мг) у відповідних групах хворих.

Вивчення функціонального стану венозного відтоку від головного мозку проводили методом ультразвукової доплерографії. Реєстрували лінійну швидкість кровоплину по внутрішніх яремних венах (ВЯВ), хребцевому венозному мереживу (ХВМ), надблокових венах, у горизонтальному положенні хворого в спокої і після динамічного фізичного навантаження. Нормальною венозну гемодинаміку вважали при локалізації низькочастотного однорідного кровоплину по ВЯВ, рідко по ХВМ, відсутності кровоплину по надблокових венах (Бердичевский М.Я., 1989).

Велоергометрію проводили на вітчизняному велоергометрі ВЕ-02 в сидячому положенні хворого по переривистій східцевій методиці із збільшенням потужності навантаження та розраховуванням індивідуальної величини фізичної працездатності PWC170.

Особливості будови структурних компонентів капілярів, венул і вен вивчали з допомогою електронної мікроскопії. Клаптики чотирьохголового м`яза стегна забирали голкою для пункційної біопсії. Вивчення і фотографування матеріалу проводили електронним мікроскопом УЕМВ-100В при прискорених напругах 75, 80, 100 кВ з наступним фотографуванням при збільшенні від 2 000 до 50 000 разів.

Ангіографію очного дна проводили за загальноприйнятою методикою на "Ретинофоті" фірми "Карл Цейсс" (ГДР). Для друку фотографій використовували кольорову плівку KODAC 200.

Статистичну обробку цифрових даних проводили на ЕОМ “Електроника МК61” за допомогою програм Кузнєцова С.Л., (1987), використовуючи при цьому критерії Стьюдента.

Результати дослідження та їх обговорення.

Аналіз отриманих нами даних свідчить про те, що величина систолічного і діастолічного АТ у підлітків, хворих на ГХ була вірогідно (р<0,001) вищою ніж у здорових як в спокої, так і в при велоергометричному навантаженні. У більшості хворих гіпертензія була систолічною і тільки у 18 (19,5%) - діастолічною. Це співпадає з дослідженнями Н.Л. Коренева і співавт. (1990), И.К. Шхвацабая і А.П. Юренева (1988), які довели, що ЮАГ розпочинається як систолічна АГ. Дане положення підтверджується і велоергометричним навантаженням, при якому зростає (р<0,05) в основному САТ, а діастолічний - залишається незміненим, або має тенденцію до зниження. Така динаміка ДАТ при велоергометричному навантаженні зумовлюється накопиченням в м'язах продуктів метаболізму, нестачею кисню, рефлекторним розширенням резистивних судин і зниженням загального периферичного судинного опору (ЗПСО) (Н.М. Амосов, Я.Л. Бендет, 1984; Р.Шмідт, Г. Тевса, 1996). Переважне підвищення САТ спостергіалося у таких хворих і при цілодобовому моніторуванні АГ. Нами встановлено також, що критеріями гіпертензивних рівнів АТ при круглодобовому його моніторуванні повинно слугувати підвищення середнього значення АТ до 140 мм рт.ст., а ДАТ - до 85 мм рт.ст. і вище в активний період доби; зростання частоти підвищеного САТ на 50%, а ДАТ на 46% і вище вдень та відповідно на 32 і 29% вночі; а рівень середнього АТ 106 мм рт.ст. вдень та 101 мм рт.ст. впродовж доби. Підозра на ГХ може виникнути і тоді, коли зростає ступінь нічного зниження САТ за типом “гіпердіпперів”.

Частка значень САТ на рівні гіпертензивних величин зустрічалась в 12 разів частіше у хворих впродовж доби, ніж у здорових. Діастолічний АТ при цьому “поводив” себе більш “помірковано”, та все ж таки середньодобовий і денний його рівні були істотно (р<0,05) вищими, ніж в контрольній групі. Найбільш постійною була величина середнього АТ як в спокої, так і при велоергометричному навантаженні, а також при його вимірюванні за методом Короткова, чи при цілодобовому моніторуванні. Виходячи із сказаного, ми вважаємо, що рівень середнього АТ106 мм рт. ст. при вимірюванні за Коротковим характерний для підлітків з гіпертензивною реакцією на фізичне навантаження; збільшення середнього АТ при добовому моніторуванні дозволяє використовувати його як орієнтир для визначення підлітків з високою ймовірністю ГХ.

Порівнюючи відхилення часових та спектральних показників ВСР, що мають спільний об'єкт відображення, характер впливів на серце тієї чи іншої ланки вегетативної нервової системи, ми підтвердили їх прямий кореляційний зв'язок між собою. Це дало підстави аргументовано стверджувати, що в запуску патогенетичного каскаду ЮАГ неабияке значення має порушення вегетативних впливів на серце, особливо в активний період доби, коли спостерігається надзвичайно великий вплив стресових ситуацій, а рівень адаптації до умов навколишнього середовища зменшений, внаслідок того, що порушується тонус як симпатичного, так і парасимпатичного відділів нервової системи.

Вегетативне забезпечення величини АТ у підлтків, хворих на ГХ, здійснюється шляхом цілодобового пригнічення парасимпатичного та підвищенням симпатичного тонусу впродовж активного періоду доби. Таке співвідношення між ланками вегетативної нервової системи в найбільшій мірі виражене у хворих з гіперкінетичним типом гемодинаміки та з обтяженою спадковсітю по ГХ. У хворих з гіпокінетичним типом гемодинаміки переважає тонус парасимпатичної нервової системи.

Отже, активність регуляторних систем організму хворих на ЮАГ збережена, а в денний період вона є значно вищою, ніж у здорових. Такий їх стан можна розцінювати як прогностично сприятливу ознаку за умови усунення виявленого дисбалансу між симпатичною та парасимпатичною ланками вегетативної нервової системи. Останнє може бути здійснено шляхом індивідуального підбору медикаментозних засобів корекції описаних порушень і чіткого режиму дозування антигіпертензивних препаратів і їх прийому у певні години доби, що визначається на підставі детального аналізу кривих моніторування АТ і ритмограм хворих.

Поряд з підвищенням АТ у підлітків з ГХ зростала і величина ВТ як в спокої (р<0,01), так і при фізичному навантаженні (р<0,002). При цьому встановлено, що вірогідне зростання величини ВТ залежало від типу гемодинаміки. У хворих з еу- і гіпокінетичними типами гемодинаміки ВТ був рівним відповідно (121,14,8) мм вод. ст. (р<0,05) і (123,73,9) мм вод.ст. (р<0,05) у спокої та (130,44,4) мм вод.ст. (р<0,02) і (136,44,1) мм вод.ст. (р<0,02) при фізичному навантаженні супроти (109,65,4) мм вод.ст. і (118,73,9) мм вод. ст. у здорових. У хворих з гіперкінетичним типом гемодинаміки ВТ зростав з (130,15,1) мм вод.ст. (р<0,01) в спокої до (145,84,7) мм вод.ст. (р<0,002) при фізичному навантаженні. Вірогідно вищим був ВТ також у хворих з обтяженою спадковістю по ГХ.

Проведенням кореляційних співвідношень між гемодинамічними показниками встановлено, що величина ВТ при фізичному навантаженні знаходилася в прямій залежності з ММЛШ (r=+0,2943; р<0,05), величиною середнього АТ (r=+0,3452; р<0,02) та ХОК (r=+0,4134; р<0,02). Якщо взяти до уваги факт, що величини середнього АТ і ММЛШ також знаходяться між собою в прямій кореляційній залежності (r=+0,2917; р<0,05), то можна стверджувати, що величини ВТ і ММЛШ впливають на рівень АТ у підлітків, хворих на ГХ. Верифікується дане положення і тим, що у хворих на ЮАГ з підвищеними рівнями ВТ і ММЛШ приріст АТ при велоергометричному навантаженні був вірогідно (р<0,05) вищим, ніж у таких хворих із нормальною ММЛШ і ВТ. Наші дослідження підтверджують дані В.А. Боброва, С.Л. Поливоды (1994), П.В. Бигара (1996) які знайшли взаємозв'язок між величиною ММЛШ і АТ.

Зростання величини ВТ у підлітків з ГХ супроводжується пришвидшеням течії крові в порівнянні зі здоровими на 32,1% (р<0,05) по нижній порожнистій вені, на 44,3% (р<0,02) по правій внутрішній яремній вені, на 45,2% (р<0,05) по лівій внутрішній яремній вені, на 30,7% (р<0,05) по правій плечеголовній вені, та на 38,2% (р<0,05) по лівій плечеголовній вені (табл.1).

У 66,5% хворих на ЮАГ спостерігався дистонічний тип відтоку крові по яремних венах. У 38% хворих таке порушення було симетричним, а у 62% випадків - асиметричним. Порушення венозного відтоку крові від головного мозку у 40,2% хворих супроводжувалося компенсаторним перевантаженням хребцевого венозного мережива. Поряд з цим, встановлено, що кровоплин по загальних, зовнішніх та внутрішніх сонних артеріях був симетричним і достатнім у абсолютної більшості хворих на ЮАГ.

Отримані дані, а також той факт, що у хворих з гіперкінетичним типом гемодинаміки порушення венозного відтоку крові зустрічалося втричі частіше, ніж у хворих з гіпо- та еукінетичними типами гемодинаміки - свідчать про наявність артеріо-венозної дисциркуляції в таких хворих, як раннього порушення мозкового кровоплину при формуванні та становленні ГХ.

Таблиця 1.

Зміна деяких кількісних параметрів кровотоку по нижній порожнистій, внутрішніх яремних та плечеголовних венах у хворих на ЮАГ

Групи обстежених	d, см	PSmax, см/с	TAMn, см/с
Нижня порожниста вена
Здорові (n=14)	2,00,09	20,11,2	7,20,8
Хворі на ЮАГ (n=35)	2,10,07	27,22,5	10,60,9 *
Права внутрішня яремга вена
Здорові (n=14)	1,020,08	20,71,2	5,90,9
Хворі на ЮАГ (n=35)	1,10,14	29,52,6 **	10,61,1 **
Ліва внутрішня яремна вена
Здорові (n=14)	1,020,08	20,71,2	5,90,9
Хворі на ЮАГ (n=35)	1,160,1	26,73,8	9,31,0 *
Права плечеголовна вена
Здорові (n=14)	1,30,07	40,22,8	11,31,2
Хворі на ЮАГ (n=35)	1,30,08	53,43,4 *	16,31,5 *
Ліва плечеголовна вена
Здорові (n=14)	1,250,14	30,73,3	7,60,8
Хворі на ЮАГ (n=35)	1,30,1	39,02,5 *	12,31,3 *

Примітка. Вірогідність різниці показників у хворих на ЮАГ та здорових підлітків: - р0,05; - р0,02

Пришвидшення току крові по великих венозних судинах супроводжується вірогідно (р<0,05) швидшим транстрікуспідальним потоком та током крові через гирло легеневої артерії, особливо у хворих з гіперкінетичним типом гемодинаміки. В таких умовах зростає КДО правого шлуночка з (31,83,6) мл до (50,34,2) мл (р<0,05) та КСО - з (17,63,9) мл до (24,43,0) мл (р<0,05), а систолічний тиск в легеневій артерії залишається без змін (р>0,05).

Наші дані співпадають з дослідженнями А.А. Темирова, В.Н. Катюхина (1987) які не знайшли підвищення СТЛА у хворих на ГХ І і ІІА стадій.

Окрім цього нами встановлено, що швидкість течії крові по великих венозних судинах та через гирло легеневої артерії також залежить від величини ВТ (r=+0,4217; р<0,02), та потужності діапазонів низьких частот LF варіабельності серцевого ритму (r=+0,3428; р<0,05), які репрезентують тонус симпатичного відділу вегетативної нервової системи, що особливо виражене у хворих з гіперкінетичним типом гемодинаміки.

Проведеними електронномікроскопічними дослідженнями встановлено, що зміни венозного відділу мікроциркуляторного русла у хворих на ЮАГ характеризувались звуженням просвіту венозних капілярів, вираженим набряком ендотеліальних клітин, звивистістю каріолеми їх ядер. У просвіті венозних капілярів відмічалось вільне розміщення ендотеліоцитів. У більшості випадків виявлялося надмірне розширення венул з вираженими явищами стазу. Гладкі міоцити середньої оболонки венул маніфестувалися витонченням, вираженою вакуолізацією та порушенням м'язових контактів.

Зміни вен середнього калібру характеризувалися набряком ендотеліоцитів та м'язових волокон, що призводило до порушенння контактів між ними і появою великих вакуолів.

Таким чином, виявлені нами ультрастуктурні зміни мікроциркуляторного русла поперечнопосмугованих м'язів стегна у підлітків, хворих на ГХ, репрезентувались перш за все гіперпластичними процесами в ендотеліоцитах. На перший план виступає функціональне напруження внутрішньоклітинних ендотеліоцитарних структур, яке інколи переходить в їх деструкцію. Враховуючи дані про те, що функціональні зміни ендотеліоцитів можуть супроводжуватися зменшенням рівнів вазоактивних простагландинів та ендотелій-релаксуючого фактору, зростанням викиду вазоконстрікторних чинників - ендотеліну та ангіотензину ІІ, можна думати, що ультраструктурні зміни складових ендотеліоцитів сприяють підвищенню тонусу міофібрил як артеріальної, так і венозної стінок, формуванням у зв'язку з цим гіперкінетичного типу гемодинаміки та зростанням периферичного судинного опору. У більшості випадків венули залишаються розширеними з явищами стазу та сладж-феномену. Це дає можливість стверджувати, що ендотеліоцити вен не мають в повній мірі властивостей ендотеліоцитів артеріол, які забезпечують ендотелій-залежний кровоплин через артерії. Однак розширення венозного відділу мікроциркуляторного русла свідчить про збережння ним ємкості, коливання якої позначаються на зростанні кровоплину у малому колі гемоциркуляції, об'єму крові та АТ (P. Rosen, 1994).

Зміни з боку артерій сітківки очного дна виявлені у 60 відсотків хворих на ЮАГ. Проявлялись вони, перш за все, звуженням діаметру артерій, їх звивистістю, штопороподібним та/чи хробакоподібним покрученням, що наступало як наслідок їх тонічного скорочення. В 21 відсотка хворих спостерігався артеріо-венозний перехрест першого ступеня. Перехрещена з веною артерія, тиснучи на останню, розширює її до і після місця перехресту, що нагадує картину пісочного годинника.

Зміни вен очного дна, які виявлені у 72 відсотків хворих, маніфестувалися значним їх розширенням та напруженістю. Венозні судини добре виражені, розгалужені, звивисті, більш темного забарвлення, ніж артерії. Спостерігалася тенденція до зменшення артеріовенозного співвідношення.

Такі зміни з боку вен сітківки були більш вираженими серед хворих з обтяженою спадковістю по ГХ, вищими рівнями АТср, ВТ та морфологічними змінами вен. Так, якщо у хворих без обтяженої спадковості по ГХ розширення венозних судин очного дна виявлялося у 62,6 відсотка хворих, то у хворих на ЮАГ із обтяженою спадковістю вони маніфестувалися у 81,4 відсотка випадків. Окрім цього встановлено, що у кожного хворого з виявленими морфологічними змінами вен поперечнопосмугованої мускулатури стегна вени очного дна були значно розширеними і напруженими.

У хворих з рівнями ДАТ при велоергометричному навантаженні 90 мм рт. ст. і вище зміни з боку вен очного дна виявлялися на 36,7 відсотка частіше, ніж у хворих із ДАТ нижче 90 мм рт.ст. Подібними були зміни вен очного дна і у хворих на ЮАГ із зростанням венозного тиску при фізичному навантаженні до 140 і вище мм вод.ст..

Таким чином, зміни з боку венозного “коліна” мікроциркуляторного русла найчастіше виявлялися у хворих з обтяженою спадковістю по ГХ і знаходилися в прямій кореляційній залежності з рівнями артеріального та венозного тисків при фізичному навантаженні і, особливо, з морфологічними змінами венул при їх електронномікроскопічному дослідженні.

Інші фактори ризику АГ, такі як паління тютюну, підвищена вага тіла, зріст, споживання тонізуючих напоїв в значно меншій мірі впливають на морфофункціональні зміни венозного "коліна" мікроциркуляторного русла у хворих на ЮАГ.

Для підтвердження ролі венозної системи у розвитку і становленні ЮАГ, нами проведена гостра фармакологічна проба з допомогою молсидоміну та верапамілу, як медикаментозних засобів з різними механізмами впливу на АТ. Молсидомін в дозі 4 мг на прийом призводив до вірогідного зниження АТ, (р<0,05), УОК (р<0,01), КДО (р<0,002), а ХОК, СІ та ЗПСО залишалися без змін. При цьому встановлено, що швидкість течії крові по венах і ВТ знижувалися вірогідно (р<0,05) і знаходились в прямому кореляційному зв'язку (r=+0,3658; р<0,05) з величиною САТ. У хворих з еу- та гіпокінетичним типами гемодинаміки швидкість течії крові мала тенденцію (p<0,1) до сповільнення. Це дає можливість стверджувати, що депонування венозної крові під впливом молсидоміну відбувається у великих венах, особливо в нижній порожнистій.

Сповільнення швидкості течії крові по венах супроводжується зниженням величини ВТ, особливо у хворих з гіперкінетичним типом гемодинаміки, що призводить до сповільнення течії крові через гирло легеневої артерії, визначеної на рівні клапанів. Таке покращення венозної гемодинаміки супроводжується вірогідним (p<0,01) зниженням УОК правого шлуночка та СТЛА. Зменшення припливу крові до правого шлуночка серця і СТЛА призводять до зниження переднавантаження і супроводжуються зменшенням ударного та хвилинного об'ємів крові лівого шлуночка.

Отримані нами дані дають можливість стверджувати, що у формуванні гіперкінетичного типу гемодинаміки важливе значення має підвищення ВТ та пришвидшення течії крові по венах.

Гострий фармакологічний навантажувальний тест з верапамілом в дозі 40 мг призводив до достовірного зниження систолічного, діастолічного та середнього АТ. Найбільш виражена гіпотензивна дія препарату спостерігалась у хворих з еу- та гіпокінетичним типами гемоциркуляції. Так, якщо у хворих з гіперкінетичним типом гемодинаміки вірогідно (р<0,02) знижувався тільки САТ, то при еу- та гіпокінетичних типах таке зниження відмічалось з боку систолічного і середнього АТ. У хворих з гіперкінетичним типом гемодинаміки верапаміл призводив до зниження величини УОК, ЧСС та СІ, а при гіпокінетичному - ЗПСО. Прийом верапамілу не викликав змін з боку ВТ, та швидкості течії крові по венах. Однак, у хворих з гіперкінетичним типом гемодинаміки середня швидкість кровоплину по нижній порожнистій вені вірогідно (р<0,05) зменшувалася, що стверджує дані Н.Ф. Соколова (1980) про можливу венодилатуючу дію антагоністів кальцію.

Отже, вже на ранніх стадіях ГХ виявляються ультраструктурні зміни венозного “коліна” мікроциркуляторного русла поперечнопосмугованих м'язів стегна, які характеризуються, в основному, значним звуженням просвіту венозних капілярів, розширенням венул з вираженими явищами стазу, деструктивними змінами з боку ендотеліоцитів. Такі порушення мікроциркуляції супроводжуються розширенням та напруженістю вен очного дна, зменшенням артеріо-венозного співвідношення. В цих умовах переважає венозний відплив з периферичних судин над артеріальним припливом крові, зростає швидкість венозного току крові по внутрішніх яремних, плечеголовних та нижній порожнистій венах. Пришвидшення останнього призводить до прискорення транстрікуспідального потоку та кровоплину через гирло легеневої артерії, визначеного на рівні її клапанів. Порушення швидкості течії венозної крові супроводжуються вірогідним зростанням венозного тиску і знаходяться між собою у прямому кореляційному зв'язку. Однак систолічний тиск в легеневій артерії залишався при цьому на рівні величин контрольної групи, що підтверджує багаточисленні дані про значні резервні можливості малого кола кровоплину.

Усі вище перераховані зміни венозного кровоплину у підлітків з ГХ забезпечуються цілодобовим підвищеним тонусом симпатичної нервової системи і виникненням у зв'язку з цим гіперкінетичного типу гемодинаміки у переважній більшості випадків.

Вірогідне зниження величини АТ під впливом молсидоміну супроводжується зменшенням швидкості течії крові по венозних судинах та величини ВТ, що утверджує роль ємкісних судин в патогенезі ГХ.

Таким чином, отримані нами дані дають можливість вважати, що морфофункціональний стан венозної ситеми приймає активну участь у формуванні гіперкінетичного типу гемодинаміки у підлітків, хворих на ГХ.

ВИСНОВКИ

1.У підлітків з ГХ достовірно зростає величина ВТ як в спокої, так і при фізичному навантаженні. Зростає швидкість венозного току по внутрішніх яремних, плечеголовних та нижній порожнистій венах, що дозволяє виділити венодистонічний варіант ЮАГ.

2. Пришвидшення транстрикуспідального кровоплину та току крові через гирло легеневої артерії призводить до зростання хвилинного об'єму крові обох шлуночків серця і формування гіперкінетичного типу гемодинаміки.

3. У підлітків з ГХ спостерігаються ультраструктурні зміни венозних капілярів, венул і вен середнього калібру, які маніфестуються звуженням і, частіше їх розширенням, набряком ендотеліоциів, дезінтеграцією ендоплазматичної сітки, фрагментацією і потовщенням базальної та люменальної мембран, вільним розміщенням ендотеліоцитів у просвіті капілярів.

4. У 72 відсотків хворих виявляється розширення, напруження та звивистість вен очного дна, що супроводжується зменшенням артеріо-венозного співвідношення.

5. Швидкість течії крові по великих венах, через трикуспідальний клапан і гирло легеневої артерії знаходилася в прямому кореляційному зв'язку з величиною САТ та ММЛШ, що свідчить про їх роль у виникненні ГХ підлітків.

6. Зміни венозного кровоплину у підлітків з ГХ забезпечуються цілодобовим підвищеним тонусом симпатичної нервової системи і виникненням у зв'язку з цим гіперкінетичного типу гемодинаміки.

Гіпотензивна дія молсидоміну у підлітків з ГХ здійснюється шляхом зменшення ВТ, припливу крові до правого шлуночка серця, що супроводжується зниженням переднавантаження, ударного та хвилинного об'ємів обох шлуночків. Верапаміл призводить до зменшеня СІ, ХОК та ЗПСО, а також до зниження швидкості кровоплину по нижній порожнистій вені. Такі позитивні зміни функціонального стану венозної системи у хворих на ГХ молодого віку при гострій фармакологічній пробі супроводжувалися вірогідним зниженням АТ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Рівень середнього АТ106 мм рт. ст. при вимірюванні за Коротковим характерний для підлітків з гіпертензивною реакцією на фізичне навантаження; збільшення середнього АТ при добовому моніторуванні дозволяє використовувати його як орієнтир для визначення підлітків з високою ймовірністю ГХ.

Зміни вен очного дна у вигляді їх розширення, напруженості та покрученості, зменшення артеріо-венозного співвідношення можуть слугувати діагностичним критерієм гіпертонічної хвороби на ранніх стадіях її розвитку.

Для діагностики початкової стадії ГХ доцільно застосовувати цілодобове моніторування АТ, а для вибору терапії та оцінки активності лікувальних заходів слід використовувати визначення варіабельності серцевого ритму.

В лікуванні ГХ у підлітків з гіперкінетичним типом гемодинаміки може застосовуватись молсидомін, який зменшує приплив крові до правого шлуночка серця, знижує СТЛА, що покращує переднавантаження і знижує ударний та хвилинний об'єми крові шлуночків серця. Лікувальний ефект верапамілу в таких хворих призводить до зменшення СІ, ХОК та ЗПСО, а також до зниження швидкості кровоплину по нижній порожнистій вені.

СПИСОК РОБІТ, ЯКІ ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Бигар П.В.. Глушко Н.Л. Велоергометрія в діагностиці ювенільної артеріальної гіпертензії та функціонального стану серцево-судинної системи // Галицький лік. вісник. - 1997. - Т.4, №4. - С. 69-71.

2. Бигар П.В., Глушко Н.Л. Морфофункціональний стан венозної системи у підлітків з гіпертонічною хворобою // Галицький лік. вісник. - 1998. - Т.5, №2 - С.105-107.

3. Глушко Н.Л. Функціональний та морфологічний стан венозної системи у підлітків з гіпертонічною хворобою // Медичні перспективи. - 1999. - №2. - С. 47-50.

Бигар П.В., Шутка Б.В., Глушко Н.Л., Криса В.М. Деякі судинні та гемодинамічні механізми розвитку ювенільної артеріальної гіпертензії // Галицький лік. вісник. - 1999. - Т.6, №1. - С. 13-15.

Глушко Н. Л., Бигар П.В., Бойчук Т.В. Значення добового моніторування артеріального тиску в діагностиці гіпертонічної хвороби підлітків // Галицький лік. вісник. - 2000. - №2. - С. 35-37.

Бигар П.В., Герелюк І.П., Шутка Б.В., Глушко Н.Л. Фактори ризику і основні патогенетичні механізми первинної ювенільної артеріальної гіпертензії / В кн. Гіпертонічна хвороба ювенільного віку. - Івано-Франківськ, 2000. - С. 5-48.

7. Бойчук Т., Стойко З., Глушко Н. Вплив еналаприлу малеату на функціональний стан серцево-судинної системи у хворих на симптоматичну ренопаренхімну артеріальну гіпертензію. (Другий міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених // Тези доповідей.-Тернопіль, 1998.- С. 100-101.

8. Boichuk T., Stoiko Z., Glushko N. Evaluation of long-term monotherapy with enalapril patients with urolitiasis and chronic pyelonephritis.. (International Medical Conference for Students and Young Doctors Poland, April 24-26 // Lublin, 1998, P. 80.

9. Глушко Л.В., Бигар П.В., Глушко Н.Л., Бойчук Т.В. Аналіз варіабельності серцевого ритму при артеріальній гіпертензії у підлітків. // Тези наукових доповідей Украінської науково-практичної конференції кардіологів та кардіохірургів з міжнародною участю “Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань” (26-28 травня 1999, м. Київ).- Київ, 1999.-С.116.

10. Глушко Л.В., Бигар П.В., Вакалюк І.П., Бойчук Т.В, Стойко З.С., Глушко Н.Л., Саюк М.В. Діагностика симптоматичних артеріальних гіпертензій (Методичні рекомендації).- Івано-Франківськ, 1998.-24с.

АНОТАЦІЯ

Глушко Н.Л. Функціональний стан венозної системи у підлітків з гіпертонічною хворобою. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11- кардіологія. - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, 2000.

Дисертацію присвячено дослідженню морфофункціонального стану венозної системи у підлітків з гіпертонічною хворобою (ГХ). Встановлено, що у формуванні гіперкінетичного типу гемодинаміки важливе значення має підвищення венозного тиску та пришвидшення течії крові по венах, що забезпечується цілодобовим переважанням тонусу симпатичної нервової системи. Показано, що у підлітків з ГХ мають місце ультраструктурні зміни венозного відділу мікроциркуляції, що супроводжуються функціональними змінами вен очного дна, виявлення яких має важливе значення для діагностики ГХ на ранніх стадіях її розвитку. Запропоновано використання в лікуванні ГХ у підлітків з гіперкінетичним типом гемодинаміки венозного вазодилататору молсидоміну.

Ключові слова: ювенільна артеріальна гіпертензія, гіперкінетичний тип гемодинаміки, венозна система, венозний тиск, добове моніторування артеріального тиску, варіабельність серцевого ритму, молсидомін.

ANNOTATION

Glushko N.L. Functional state of venous system in adolescents with essential hypertension.

Thesis for a scientific degree of the candidate of the medical sciences in speciality 14.01.11 - cardiology. - A.A.Bogomolets National Medical University , Kyiv, 2000.

The dissertation is aimed to investigate the morphofunctional state of venous system in adolescents with essential hypertension. It was revealed that ascending of venous blood pressure and increasing of bloodstream velocity which are sustained by 24-hour prevailing of sympathetic nervous system activity play a important role in forming of hyperkinetic type of hemodynamic. The ultrastructural changes of venous part of microcirculation in adolescents with essential hypertension, which result in functional venous vessels' disorders of retina were demonstrated to be of great importance for essential hypertension diagnosting, mostly applied to early stages of disease. The venous dilatator molsidomin was proposed for essential hypertension treating in adolescents with hyperkinetic type of hemodynamic.

Key words: juvenile arterial hypertension, hyperkinetic type of hemodynamic, venous system, venous blood pressure, arterial blood pressure monitoring, heart rate variability, molsidomin.

АННОТАЦИЯ

Глушко Н.Л. Функциональное состояние венозной системы у подростков с гипертонической болезнью.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11- кардиология.- Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев, 2000.

Диссертация посвящена изучению морфофункционального состояния венозной системы у подростков с ювенильной артериальной гипертензией (ЮАГ), установлена его связь с гемодинамическими показателями большого и малого кругов кровообращения, вегетативное обеспечение, а также изменение под влиянием венозных и артериолярных вазодилататоров.

Стационарно обследовано 143 подростка в возрасте 15-18 лет. Из них 112 больных на ЮАГ и 31 здоровый. Диагноз ЮАГ выставляли путем исключения симптоматической артериальной гипертензии, для чего проводили повторные исследования мочи, ультразвуковое исследование почек и щитовидной железы, экскреторную рентгенографию почек, компьютерную томографию почек и надпочечников. Все больные консультировались окулистом, невропатологом, по показаниям - урологом и эндокринологом.

В обследование включались только те больные, уровень давления которых равнялся 140/90 и выше при исключении симптоматической артериальной гипертензии. В работе использованы клинические и инструментальные методы исследования (эхо- и доплерография, электронная микроскопия, велоэргометрия, измерение величины венозного давления, ангиография глазного дна, круглосуточное мониторирование АД и анализ вариабельности сердечного ритма ).

В результате проведенных исследований установлено, что повышение АД у подростков обеспечивается круглосуточным угнетением парасимпатического и повышением симпатического тонуса вегетативной нервной системы в активный период суток, что наиболее выражено у больных с гиперкинетическим типом гемодинамики. У больных с гипокинетическим типом гемоциркуляции преобладает повышеный тонус парасимпатической нервной системы.

Вместе с повышением АД у подростков с ЮАГ повышается и венозное давление (ВД) как в покое (р<0,01), так и при динамической физической нагрузке. При этом отмечено, что наиболее выражено повышается ВД у больных с гиперкинетическим типом гемодинамикии отягощенной наследственностью по ГБ. В таких случаях величина ВД находится в прямой корреляционной зависимости с величиной массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) (р<0,05), среднего АД (р<0,02) и минутного объема крови (р<0,02). Если принять во внимание то, что у больных с увеличенным ВД и ММЛЖ прирост АД при велоэргометрии был достоверно выше, чем у больных с нормальными уровнями даных показателей, то можно с уверенностью утверждать, что величины ВД и ММЛЖ влияют на уровень АД у подростков, больных на ГБ.

Увеличение ВД у подростков с ЮАГ сопровождается ускорением движения крови, по сравнению со здоровыми на 32,1% (р<0,05) по нижней полой вене, на 44,3% (р<0,02) по правой и левой яремных венах, на 30,7% (р<0,05) по плечеголовных венах.

У 66,5% больных отмечен дистонический тип оттока крови по яремных венах. При этом установлено, что у 38,0% больных он был симметричным, а у 62,0% случаев - ассиметричным. У больных с гиперкинетическим типом гемодинамики нарушение венозного оттока крови от головного мозга встречается в три раза чаще, нежели у больных с эу- и гипокинетическим типами гемоциркуляции.

Ускорение оттока крови по больших венозных сосудах сопровождается достоверным (р<0,05) ускорением транстрикуспидального тока крови через устье легочной артерии, особенно у больных с гиперкинетическим типом гемодинамики и зависит (р<0,01) от уровня ВД и тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. В таких условиях увеличиваются (р<0,05) КДО и КСО правого желудочка сердца, а систолическое давление в легочной артерии не изменяется. (р0,05).

Электронномикроскопическими исследованиями установлено, что изменения венозного отдела микроциркуляторного русла характеризовались сужением просвета венозных капиляров, выраженым отеком эндотелиоцитов и их свободным размещением в просвете капиляров. В большинстве случаев отмечалось черезмерное расширение венул с явлениями стаза. Миоциты средней оболочки венул были истонченными с выраженной вакуолизацией и нарушением мышечных контактов.

У 72% больных наблюдались изменения вен глазного дна в виде их расширения и напряженности. Наблюдалась тенденция к уменьшению артериовенозного соотношения. Острая формакологическая проба с молсидомином показала, что наряду со снижением величины АД, достоверно (Р<0,05) снижались уровни ВД и скорость тока крови по венам, а также через устье легочной артерии.

Таким образом, полученные нами данные дают возможность утверждать, что венозная система принимает активное участие в возникновении ЮАГ.

Ключевые слова: ювенильная артериальная гипертензия, гиперкинетический тип гемодинамики, венозная система, венозное давление, суточное мониторирование артериального давления, вариабельность сердечного ритма, молсидомин.

Размещено на Allbest.ru

...