Порівняльна оцінка застосування зшиваючих апаратів УБ-25, КЦ-28 і ручного кетгутового шва в хірургічному лікуванні геморою (клініко-морфологічне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

УДК 616.147.17-007.64-089 : 615.471/472 : 572.7

Гавриленко Сергій Павлович

Порівняльна оцінка застосування зшиваючи апаратів УБ-25, КЦ-28

і ручного кетгутового шва в хірургічному лікуванні геморою

(клініко-морфологічне дослідження)

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь - 2000

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Сєгалов Володимир Михайлович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії №2 з курсом урології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Дуденко Володимир Григорович, Харьківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри факультетської хірургії.

доктор медичних наук, доцент Гирля Володимир Іванович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри госпітальної хірургії і хірургії стоматологічного факультету.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра хірургії та опікових хвороб.

Захист відбудеться “28” березня 2000 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 52.600.02 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

Автореферат розіслано ”25” лютого 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор О.О. Біркун

гемороїдектомія кругові анастомози танталовий

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність роботи. Геморой-захворювання широко розповсюджене серед дорослого населення. Хворі на геморой становлять до 26,6% усіх хірургічних і понад 35% проктологічних хворих (А.С. Артюхов и соавт., 1985). У хірургічній патології не існує іншого такого захворювання, для лікування якого було б запропоновано таку велику кількість методів. Це пов'язано з незадовільністю клініцистів результатами лікування. Усі методи лікування геморою можна поділити на три групи: консервативні, “напівхірургічні” та оперативні. Консервативні методи лікування дають лише тимчасовий ефект, супроводжуються великим числом загострень захворювання, багаторазовими повторними госпіталізаціями, великою кількістю днів тимчасової непрацездатності і застосовуються як самостійний метод у хворих з початковими проявами геморою або як підготовка до інших способів лікування. До “напівхірургічних” методів належать: ін'єкційна склерозуюча терапія, перев'язка гемороїдальних вузлів латексними кільцями, кріо- та електродеструкція вузлів, лазерна терапія. Однак, жоден з них не отримав широкого розповсюдження у клінічній практиці через можливі ускладнення, тривалий термін лікування, значну кількість рецидивів, складність і високу вартість апаратури (Б.М. Даценко, 1990; А.М. Никитин и соавт., 1992). Хірургічних методів запропоновано біля 300, однак, найбільш часто використовуються 19 методик видалення гемороїдальних вузлів (А.М. Комплатадзе, Р.Buchmann, 1986). Найбільш патогенетично обґрунтованою нині визнається гемороїдектомія за Мілліганом-Морганом з частковим або повним ушиванням ран анального каналу (А.А. Шалимов и соавт., 1987; В.А. Рывкин и соавт., 1984; J. Jacco et al., 1987). Операція дозволяє усунути етіологічну причину захворювання - кавернозні тільця слизового шару прямої кишки, однак, втручання досить травматичне і супроводжується великою кількістю ранніх післяопераційних ускладнень, тривалими строками стаціонарного і подальшого амбулаторного лікування. Ефективність гемороїдектомії багато в чому залежить від характеру використаного під час операції шовного матеріалу.

Неухильний ріст останнім часом кількості хворих на геморой літнього і старечого віку, а також хворих з різною супутньою патологією, висока вартість стаціонарного лікування ставлять проблему впровадження в клінічну практику малотравматичних методів хірургічного лікування, що супроводжуються невеликою кількістю післяопераційних ускладнень, короткими строками стаціонарного лікування, можливістю виконання операції в амбулаторних умовах і разом з тим додержанням основного правила радикальної операції - видалення кавернозних тілець підслизового шару прямої кишки.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертацію виконано за спеціальністю: 14.01.03 - хірургія. Тему дисертації затверджено на засідані Вченої Ради 2 медичного і педиатричного факультету 19 березня 1998р. Виконана робота є фрагментом наукової проблеми 21.03 “Невідкладна хірургія”, тема: Ускладнення гострих хірургічних захворювань і травм органів черевної порожнини”. Шифр теми - 1.111, номер державної реєстрації 01.96.U014108.

Мета та завдання дослідження. Метою даного дослідження стала розробка і впровадження у клінічну практику малотравматичного радикального способу гемороїдектомії на підставі застосування танталових скобок у зшиваючих апаратах - ушивача кукси бронхів (УБ-25) та апарата для накладання кругових анастомозів (КЦ-28).

Завдання дослідження:

1. Вивчити у клінічному аспекті морфогістологію різних форм гемороїдальних вузлів з використанням методу електронної мікроскопії.

2. Розробити показання і протипоказання до виконання гемороїдектомії за допомогою танталових скобок зшиваючих апаратів УБ-25 і КЦ-28 за різних форм операційного ризику.

3. Розробити і впровадити у клінічну практику малотравматичний метод гемороїдектомії з використанням танталового скріплюючого шва у зшиваючих апаратах УБ-25 і КЦ-28.

4. Вивчити ближчі та віддалені результати розробленої гемороїдектомії у порівнянні з операцією за Мілліганом-Морганом.

Наукова новизна отриманих результатів:

У дослідженні вперше проведено морфогістологічне вивчення різних форм гемороїдальних вузлів з використанням електронної мікроскопії.

Розроблений малотравматичний метод гемороїдектомії з використанням танталового шва в апаратах УБ-25 і КЦ-28.

У дослідженні показано, що гемороїдектомії з використанням танталового шва в апаратах УБ-25 і КЦ-28 є радикальним хірургічним втручанням.

Розроблено показання і протипоказання для використання зшиваючих апаратів при гемороїдектомії.

Вперше у клінічній практиці виконано гемороїдектомії з використанням зшиваючих апаратів УБ-25 і КЦ-28 у хворих на гострий тромбоз вузлів і з ректальною кровотечею.

Показано переваги апаратних гемороїдектомій перед традиційними методами оперативного втручання.

Практичне значення отриманих результатів.

На підставі проведених досліджень розроблено новий, малотравматичний спосіб радикальної гемороїдектомії, який засновано на застосуванні зшиваючого апарата УБ-25, що дозволяє виконувати гемороїдектомію як при хронічних формах захворювання, так і при гострих, а також у хворих із супутніми захворюваннями прямої кишки. Гемороїдектомія з використанням зшиваючих апаратів УБ-25 і КЦ-28 дозволяє значно зменшити частоту і ступінь вираженості післяопера-ційних ускладнень, рецидивів захворювання, скоротити тривалість лікування і матеріально-економічні витрати, що має велике значення в сучасних економічних умовах.

Особистий вклад здобувача. Автором самостійно розроблено і впроваджено у клінічну практику спосіб гемороїдектомії з використанням зшиваючого апарата УБ-25, виконано гемороїдектомії з застосуванням апаратів УБ-25 і КЦ-28 і за методикою Міллігана-Моргана, обґрунтовано використання розробленого способу гемороїдектомії щодо різних форм геморою, визначено показання і протипоказання до виконання хірургічних втручань за допомогою апаратів. Проведено порівняльний аналіз різних методів оперативного лікування геморою, виявлено позитивний ефект застосування апаратних гемороїдектомій.

Апробація роботи. Матеріали дисертації повідомлено та обговорено на засіданні вченої ради Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, засіданні Кримського республіканського наукового товариства хірургів, міжнародній науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження професора Є.І. Захарова (Сімферополь, 1997 р.).

Публікації. Основні положення дисертації опубліковано у 8 друкованих виданнях, з них 5, що ліцензовані ВАК України. Отримано 3 раціоналізаторські пропозиції, подано заявку №97115426 до Держкомітету України з винаходів на одержання патенту “Спосіб гемороїдектомії”. Отримано рішення про видачу патенту № 26049 от 12.10.98р.

Впровадження результатів дослідження. Результати виконаних досліджень впроваджено в роботу хірургічних стаціонарів ЦРКЛ, Кримської республіканської клінічної лікарні, 6-ї міської клінічної лікарні. Техніку виконання розробленої гемороїдектомії включено в курс лекцій для студентів і лікарів-інтернів Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського.

Обсяг і структура дисертації. Роботу викладено на 137 сторінках машинописного тексту. Вона містить: вступ, огляд літератури, матеріали і методи дослідження, розділ власних досліджень, загальні висновки, практичні рекомендації. Роботу ілюстровано 31 рисунком, 12 таблицями. Бібліограічний покажчик нараховує 157 джерел (98 вітчизняних і 59 зарубіжних).

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота базується на спостереженнях за 222 хворими на геморой, яким було проведено хірургічне втручання. Усі хворі розподілені на дві групи. До першої (основної) уведено 101 хворого у віці від 21 до 75 років, яким було виконано гемороїдектомію за допомогою зшиваючих апаратів. У 83 випадках використовувався зшиваючий апарат УБ-25, а у 18 - апарат для накладання кругових анастомозів КЦ-28. Другу групу становив 121 хворий, якому було виконано гемороїдектомію за Мілліганом-Морганом з повним відновленням слизової оболонки анального каналу ручними кетгутовими швами. За статтю, віком, ускладненнями, тривалістю захворювання групи були ідентичними.

У всіх обстежених хворих діагноз геморою встановлювався на підставі ретельних клінічних, рентгенологічних та ендоскопічних досліджень, у всіх випадках він був підтверджений морфологічними методами.

Усім хворим на етапах обстеження і в процесі лікування проводили клінічні дослідження: пальцьове дослідження прямої кишки, аноскопію, ректороманоскопію. У зв'язку з підозрою на патологію товстої кишки 12 хворим проведено іригоскопію. Одночасно хворим робили ЕКГ. Лабораторні дослідження крові містили: загальний аналіз, концентрацію білка, білірубіну, глюкози, залишкового азоту, що дозволило оцінити стан обмінних процесів і функцію окремих органів і систем.

Морфологічно вивчалися видалені під час операції гемороїдальні вузли і слизова оболонка прямої кишки. Шматочки із ділянок на межі резекції для електронно-мікроскопічного дослідження розмірами 1 х 1 х 1 мм фіксували в 2,5% розчині глютарового альдегіду на 0,1 М фосфатном буфері (рН 7,2-7,4) на протязі 1 години при температурі 4С. Потім фіксатор відмивали зазначеним фосфатним буфером 3 рази по 10, 20 і 30 хвилин. Після цього шматочки фіксували 1% розчином 00₄. Далі здійснювали проведення матеріалу по спиртах концентрацій 25%, 30% і 50% по 5 і 10 хвилин: у 70% спирту шматочки тримали 2 години. В 96% і 100% спирту шматочки тримали 2 рази по 15 хвилин, залишали у суміші ацетону+ смола в рівній пропорції на 1 годину. Заливку здійснювали смолою такого складу: суміш А+ суміш В по 2,5 мл+ДМР-30 із розрахунку 0,15 мл на 5 мл суміші. Суміш А: Епон-812 -62 мл, ДДА-100 мо; суміш В- Епон-812- 100 мл, МА-89 мл. Полімеризацію здійснювали в термостаті при температурі 37С (ніч), 45С (день) і 56С (ніч).

Ультратонкі зрізи, які виготовлено на ультратомі УМПТ-7, забарвлювали за Рейпольдом. Сіточки проглядали на електронному мікроскопі ПЕМ-100.

Гістологічні дослідження: для світловоії мікроскопії парафінові зрізи забарвлювали гематоксилін-еозином і за Ван Гізоном.

Фотографування здійснювали на мікроскопі МБІ-15. Статистичну обробку одержаних даних здійснено на ПК за допомогою програми Microsoft Excel.

Результати власних досліджень. Гемороїдектомію з використанням зшиваючого апарата УБ-25 виконано 83-м хворим, а з використанням апарата КЦ-28 - 18 хворим. Частіше гемороїдектомія виконувалась чоловікам - 74 операції, жінкам виконано 27 операцій, що становило 26,8%. Частіше гемороїдектомія виконувалась хворим у віці від 31 до 40 років (33 випадки - 32,6%, із них у 24 чоловіків і 9 жінок) та у віковій групі 41-50 років - 20 хворих (14 чоловіків і 6 жінок - 19,8%). Однаково часто виконувалася гемороїдектомія у групі старшого (61-70 років) і найстаршого (71-80 років) віку - по 11 випадків (10,8%). У віковій групі 51-60 років операція виконувалася 8 чоловікам і 2 жінкам, що становило 9,9% випадків. У наймолодшій віковій групі (21-30 років) чоловіків було 13, жінок - 3 хворих, що становило 15,7% від загальної кількості хворих. Гемороїдектомії за допомогою апаратів виконувалися у 34-х випадках випадіння вузлів 2-3-го ступеня (33,5%), у 2-х хворих з випадінням вузлів 3-го ступеня і слизової оболонки анального каналу (1,9%), у 12 хворих з ремітуючими кровотечами, у 49-ти хворих (48,3%) з гострим тромбозом внутрішніх гемороїдальних вузлів, у 2-х - із защемленням вузлів і 2-ох на висоті профузної кровотечі. Тривалість захворювання хронічними формами до 2-х років було зафіксовано у 16 хворих (33,3%), 2-5 років у 12 (25%), 5-10 років -10 (20,4%), понад 10 років - у 10 (20,4%).

Розподіл хворих на гострий геморой за віковими групами був таким. Гострий тромбоз гемороїдальних вузлів частіше спостерігався у віці 31-40 років (22 хворих) і 41-50років (15 хворих). У 6 випадках (4 чоловіки і 2 жінки) гострий тромбоз гемороїдальних вузлів спостерігався у наймолодшій віковій групі - 21-30 років, у 4-х хворих у віці 42 і 49 років. Клінічна картина профузної ректальної кровотечі спостерігалася у одного хворого в віці 25 років і у другого у віці 35 років.

Показаннями до виконання операції у хворих на хронічний геморой були випадіння вузлів 2-3-го ступеня, наявність ремітуючих кровотеч в анамнезі, неефективність багаторазових курсів консервативного лікування.

У групі хворих на гострий геморой екстренно оперовано 2 пацієнти з защемленням гемороїдальних вузлів і 15 - з гострим тромбозом 1-2-го ступенів тяжкості, а також 1-у хворому при поєднанні гострого тромбозу та гострого парапроктиту. У 34-х випадках 3-4-го ступенів тяжкості тромбозу гемороїдальних вузлів, а також при наявності хронічної анальної тріщини, криптиту, попередньо на протязі 3-4-х днів був проведений курс консервативного лікування, який містить комплекс методів, що були спрямовані на усунення запалення, спазму анального затягача, на профілактику запору, після цього було виконано гемороїдектомію.

Методика гемороїдектомії з використанням зшиваючого апарата УБ-25 була такою. Обробку операційного поля проводили 1% спиртовим розчином йоду. У хворих молодого і середнього віку при збереженні функції анального затягача виконували дивульсію ануса ректальним дзеркалом. Потім затискачом Люєра по черзі захоплювали внутрішні гемороїдальні вузли на 3,7 і 11 годинах. При тромбозі вузлів застосовували затискач Аліса. У радіальному напрямі, проксимальніше затискача на ніжку вузла та надлишок слизової оболонки накладали бранші зшиваючого апарата УБ-25. Судинна ніжка гемороїдального вузла прошивалася двома рядками танталових скобок, вузол відсікався скальпелем, апарат знімався.

У випадках, коли зовнішні гемороїдальні вузли знаходилися в одній проекції з внутрішніми, методика гемороїдекомії принципово не відрізнялася. Браншами зшиваючого апарата захоплювали основу зовнішнього і внутріш-нього вузлів, прошивали танталовими скобками і відсікали їх єдиним блоком. У 2-х випадках поєднаного внутрішнього і зовнішнього геморою видалення вузлів виконано в різних площинах. У цих випадках апаратним методом видалено 3 внутрішніх гемороїдальні вузла, а зовнішні відсічено скальпелем. Рани періанальної зони зашивали окремими кетгутовими швами. Шкірні рани не зашивали.

При поєднанні внутрішнього геморою з хронічною анальною тріщиною виконували апаратну гемороїдектомію, слизову оболонку анального каналу відсікали у вигляді трикутника з основою у перехідній складці. Потім окремими кетгутовими швами підшивали слизову оболонку до перехідної складки.

У хворих з випадінням гемороїдальних вузлів і слизової оболонки анального каналу при виконанні апаратних гемороїдектомій у бранші зшиваючого апарата захоплювали надлишок слизової оболонки над вузлом, чим у після-операційному періоді досягалася тракція слизової оболонки у проксимальному напрямі.

Зшиваючий апарат УБ-25 застосовувався у 34-х хворих з випадінням вузлів 2-3-го ступеня, 2-х хворих з випадінням вузлів і слизової оболонки анального каналу, 49-х хворих з гострим тромбозом гемороїдальних вузлів і у 2-х з защемленням.

У хворих з ремітуючими кровотечами через анатомічну невираженість внутрішніх гемороїдальних вузлів застосувати зшиваючий апарат УБ-25 не було можливості. У цих випадках гемороїдектомія виконувалася за допомогою апарата для накладання кругових анастомозів КЦ-28 з робочою голівкою діаметром 32 мм.

Методика гемороїдектомії за допомогою апарата КЦ-28 така. Внутрішній гемороїдальний вузол хрестоподібно прошивається двома кетгутовими лігатурами, за допомогою яких фіксується в робочій голівці зшиваючого апарата. Потім обертанням гвинта апарата основа гемороїдального вузла і надлишок слизової оболонки прошиваються двома рядками танталових скобок і відсікаються. Стиснення рукоятки апарата дозволяє одночасно зшивати краї слизової оболонки і відсікати вузли в основі циркулярним ножем. Потім зворотним ходом гвинта вивільнялася лінія шва і апарат виймався з просвіту прямої кишки. Послідовно видалялися 3 внутрішніх гемороїдальних вузла. Після видалення усіх трьох внутрішніх гемороїдальних вузлів анальний канал оброблявся 1% розчином йоду, у пряму кишку вводився тампон з левосиновою маззю.

У контрольній групі 121 хворому було виконано гемороїдектомію за способом Міллігана-Моргана з ушиванням ран після відсікання вузлів ручними кетгутовими швами. У цій групі, як і в основній, переважали чоловіки - 90 хворих (74,4%), жінок було 31 (25,6%). Частіше гемороїдектомія виконувалася у віковій групі 31-40 років - 39 випадків (32 чоловіки і 7 жінок). Достить часто у віці 51-60 років - 29 хворих (20 чоловіків і 9 жінок) і у віці 41-50 років - 28 спостережень (20 чоловіків і 8 жінок). У наймолодшій віковій групі 21-30 років виконано операцій 14 хворим (11 чоловіків і 3 жінки). У віці 61-70 років гемороїдектомію виконано 5 чоловікам і 4 жінкам і у групі старшого віку - 2 чоловікам. З хронічними формами геморою виконано 63 операції - 48 з випадінням вузлів 2-3-го ступеня, у 3-х випадках при поєднанні випадання вузлів 3-го ступеня і слизової оболонки анального каналу і 12 хворим з ремітуючими кровотечами в анамнезі. З гострими формами геморою прооперовано 58 хворих: у 50 випадках гострого тромбозу внутрішніх гемороїдальних вузлів, 2-х випадках защімлення вузлів і 6 - з кровотечами. За тривалістю захворювання контрольна група хворих повністю відповідала основній.

Гемороїдектомія за методом Міллігана-Моргана виконувалася в модифікації ДНЦ проктології Росії. Гемороїдальні вузли видалялися зовні всередину. Рану, яка утворилася, ушивали окремими вузловими кетгутовими швами, захоплюючи у шов краї слизової оболонки і дно рани. Куксу вузла залишали не більше ніж 0,5 см.

Результати лікування 101-го хворого основної групи, яким виконано гемороїдектомію з використанням зшиваючих апаратів УБ-25 і КЦ-28, було проаналізовано в порівнянні з результатами лікування 121-го хворого контрольної групи, яких прооперовано за Мілліганом-Морганом з повним відновленням цілісності анального каналу.

Тривалість оперативного втручання при використанні зшиваючого апарата УБ-25 становила 15,221,26 хвилин, а при використанні апарата КЦ-28 - 17,221,35 хвилин. При ручному відсіканні гемороїдальних вузлів тривалість операції становила 32,31,1 хвилини (р<0,001). Час, який був витрачений на видалення одного гемороїдального вузла при механічному засобі, становив 5,050,7 хвилин при використанні зшиваючого апарата УБ-25 і 6,080,6 хвилини - апарата КЦ-28. При операції Міллігана-Моргана час, витрачений на видалення одного гемороїдального вузла, становив 12,31,12 хвилини. Крововтрата під час операції при використанні зшиваючого апарата УБ-28 становила 5,20,2 мл, апарата КЦ-28 - 4,10,1 мл, а при операції Міллігана-Моргана- 62,302,45 мл (р<0,001). Цей факт пояснюється тим, що під час апаратної гемороїдектомії вузол видаляється після попереднього прошивання судинної ніжки.

Тривалість больового синдрому після апаратної гемороїдектомії становила 10,20,5 години, при цьому больовий синдром був слабко або помірно виражений. Після гемороїдектомії з відновленням анального каналу за Мілліганом-Морганом тривалість больового синдрому становила 32,20,8 години, із них у 39 хворих (32,2%) больовий синдром був різко вираженим і зменшувався за допомогою наркотичних препаратів. Перша дефекація у хворих основної групи виникала на 2,220,11 добу, а у хворих контрольної групи - на 3,90,12 добу. Ці дані свідчать про більш швидке відновлення функції анального затягача при застосуванні зщиваючих апаратів. Набряк слизової оболонки прямої кишки після апаратних гемороїдектомій у хворих з хронічними формами геморою зникав на другу добу і на третю добу у хворих з тромбозом гемороїдальних вузлів. Після операції Міллігана-Моргана середня тривалість набряку становила 4,020,8 діб. На другу добу післяопераційного періоду набряку не було тільки у 11 хворих, яких було прооперовано з приводу хронічного геморою. У хворих з тромбозом гемороїдальних вузлів середня тривалість набряку слизової оболонки прямої кишки становила 5,60,9 днів.

Частота ускладнень у ранньому післяопераційному періоді була такою. Періанальний набряк після операції Міллігана-Моргана розвинувся у 12 хворих з гострим тромбозом гемороїдальних вузлів і у 5 хворих з випадінням вузлів. Параректальний запальний інфільтрат розвинувся у 2-х хворих з випадінням вузлів (0,9%0,1) в літньому віці і потребував проведення консервативних заходів та фізіотерапії. Після апаратних гемороїдектомій запальних ускладнень не було ні у групі хворих, яких прооперовано з приводу хронічного геморою, ні у хворих з гострим гемороєм. Частота дизуричних розладів після операції Міллігана-Моргана становила 11,7% і спостерігалася у 16 хворих, що були оперовані з гострим тромбозом гемороїдальних вузлів і у 10 - з хронічним гемороєм. Дизуричні розлади були головним чином у вигляді затримки сечі і пов'язані з вираженим больовим синдромом після операції. Після гемороїдектомії з використанням зшиваючих апаратів тільки в одного хворого у віці 72 роки з супутньою аденомою передміхурової залози другого ступеня виникла гостра затримка сечі, яка зменшилася завдяки консервативному лікуванню. Виділення незначної кількості крові при першій дефекації, хоч це не вважають ускладненням, відзначали 52% хворих, що були прооперовані за Мілліганом-Морганом, і тільки 2 хворих після апаратних гемороїдектомій.

Кровотеча у найближчому післяопераційному періоді є серйозним ускладненням гемороїдектомії. У 2-х випадках вона виникла в перші години після операції Міллігана-Моргана і була пов'язана із зісковзуванням лігатури із судинної ніжки вузла. Виконано повторне лігування судинної ніжки вузла з прошиванням шовковою лігатурою. У одного хворого кровотеча розвинулася після першої дефекації, але була невеликою і зупинена тампонадою прямої кишки. У всіх випадках зсковзування лігатури було пов'язано з залишенням короткої кукси судинної ніжки. Після апаратних гемороїдектомій кровотеч не відзначено.

Підвищення температури до 38,2С спостерігалося у 32-х хворих, що прооперовані за Мілліганом-Морганом, і в 4 рази менше після апаратної гемороїдектомії. Біль у анальному каналі при першій дефекації відчували 42 хворих, що прооперовані з накладанням ручного шва і тільки 5 хворих (тобто, у 8 разів менше), що прооперовані апаратним методом.

При пальцьовому обстеженні прямої кишки у хворих основної групи, що було проведене на 3-ю добу після операції, встановлено наявність на стінках анального каналу лінійної форми ран, краї яких фіксовані скобками. На 5-у добу після операції при пальцьовому обстеженні скобки не визначалися у 90 хворих, а на 10-у добу- у 9 хворих. Тривале невідторгнення скобок спостерігалося у 2-х хворих, що прооперовані з приводу тромбозу гемороїдальних вузлів. На 22-у добу післяопераційного періоду їм було виконано амбулаторне інструментальне видалення танталових скобок. Загоювання ран після апаратних гемороїдектомій у всіх випадках було первинним натягуванням. До 20-го дня після операції на стінках анального каналу визначалися ніжні лінійні рубці, безболючі при пальпації. У групі хворих, що прооперовані за Мілліганом-Морганом з ушиванням ран анального каналу ручними кетгутовими швами, у 4-х випадках відбулося нагноєння ран. У всіх випадках нагноєння ран гемороїдектомія виконувалася у хворих з гострим тромбозом гемороїдальних вузлів 3-4-го ступеня тяжкості.

Середня тривалість стаціонарного лікування хворих, прооперованих з приводу хронічних форм геморою з використанням зшиваючих апаратів, становила 4,40,8 днів, а в групі хворих з гострими формами геморою- 6,80,7 днів. Після операції Міллігана-Моргана при хронічних формах геморою середня тривалість стаціонарного лікування становила 7,20,9 днів, а при гострих формах - 10,30,7 днів.

У найближчому післяопераційному періоді, після виписки хворих із стаціонару, проведено спостереження за 95 хворими, що прооперовані за Мілліганом-Морганом, і 101 хворим, якому виконано апаратну гемороїдектомію.

Після операції Міллігана-Моргана біль у післяопераційному періоді в області ран на кінець першого тижня відчували 4 хворих, у яких загоювання ран проходило вторинним натягуванням. На кінець другого тижня біль зберігався у 2-х осіб, на кінець місяця - в одному випадку. Помірно виражений больовий синдром на кінець першого тижня після операції було помічено у 3-х хворих, прооперованих апаратним методом.

Біль при дефекації на кінець першого післяопераційного тижня відчували 12 хворих, прооперованих за Мілліганом-Морганом. У 7 з них біль зберігався до кінця другого тижня, у 5 випадках - протягом місяця, а у 3-х хворих протягом 2-х місяців. У групі хворих, прооперованих з використанням зшиваючих апаратів, болючих дефекацій не зафіксовано. Таких ускладнень, як періанальний набряк, неповне загоювання ран, виділення крові під час дефекації, звуження відхідникового каналу, анальна тріщина у хворих після апаратної геморої-дектомії не зафіксовано. У групі хворих, прооперованих за Мілліганом-Морганом, періанальний набряк зберігався у 6 хворих до кінця першого післяопераційного тижня, до кінця другого тижня у 4-х хворих і у 3-х випадках - до кінця місяця після операції. Це хворі з загоюванням ран вторинним натягуванням і двоє хворих, яким виконано гемороїдектомію у поєднанні з відсіканням анальної тріщини. Тривале загоювання ран (до 3-х тижнів) слизової оболонки анального каналу спостерігалося у 3-х хворих, прооперованих за Мілліганом-Морганом. Виділення крові під час дефекації спостерігалося у 6 прооперованих. З них на кінець другого післяопераційного тижня цей симптом зберігався у 5 хворих, через місяць у 2-х, і через 2 місяці після операції в одного хворого. Не становлячи собою серйозне ускладнення, ці кровотечі свідчать тільки про сприятливіший перебіг після-операційного періоду після апаратних гемороїдектомій. Звуження відхідникового каналу за тиждень після операції зафіксовано у 2-х хворих, прооперованих за Мілліганом-Морганом. Це ускладнення виникло в одного хворого у зв'язку з надлишковою радикальністю операції, у другого - після гемороїдектомії у поєднанні з відсіканням анальної тріщини. Утворення звуження було пов'язане з загоюванням ран вторинним натягуванням на фоні проктиту. Цим хворим було потрібне лікування лідазою у поєднанні з бужуванням відхідника. Гостра анальна тріщина ускладнила післяопераційний період у 2-х хворих контрольної групи. Розвиток останньої був пов'язаний з формуванням рубця у відхідниковому каналі на 6 годинах, який постійно травмувався при дефекаціях. Проведене консервативне лікування з використанням дивульсії анусу і 7 сеансів гелій-неонового лазерного опромінення дозволило на кінець другого післяопераційного тижня ліквідувати це ускладнення. Неповна внутрішня нориця на протязі першого післяопераційного тижня відмічалася у 2-х хворих, прооперованих з приводу гострого тромбозу гемороїдальних вузлів методом Міллігана-Моргана. Причиною розвитку вну-трішньої нориці прямої кишки стало нагноєння післяопераційних ран, які стали вхідними воротами для проникнення інфекції. У цих хворих відмічалося виділення гною із відхідникового каналу. Проведена санація ранової поверхні з використанням 5 сеансів випромінювання гелій-неонового лазеру дозволила уникнути повторного оперативного втручання. Внутрішні нориці прямої кишки були ліквідовані до кінця третього післяопераційного тижня.

Отже, кількість ускладнень у найближчому післяопераційному періоді у хворих, яким проведена операція за Мілліганом-Морганом з повним відновленням анального каналу ручним кетгутовим швом, була значно більшою, ніж після апаратних гемороїдектомій.

Загальна тривалість непрацездатності у хворих на хронічний геморой, яким було виконано апаратну гемороїдектомію, становила 11,10,3 днів, а при гострих формах геморою - 13,40,1 днів.

Після гемороїдектомії за Мілліганом-Морганом з повним ушиванням ран слизової оболонки анального каналу ручним кетгутовим швом у хворих з хронічними формами захворювання загальна тривалість непрацездатності була 18,20,3 днів. Це також свідчить про переваги оперативного лікування геморою з використанням зшиваючих апаратів.

Віддалені результати лікування (спостереження до 5 років) простежено у 100 хворих, прооперованих з використанням зшиваючих апаратів, і у 98 хворих, прооперованих за Мілліганом-Морганом.

Перші рецидиви геморою з ремітуючими кровотечами виникли через 2 роки після операції Міллігана-Моргана у 2-х хворих. До п'ятирічного строку спостережень кількість рецидивів зросла ще на 2 випадки. Отже, загальна кількість рецидивів становила 4 випадки на 98 обстежених хворих (3,7%). Основну кількість рецидивів захворювання (3 спостереження) після гемороїдектомії виявлено у хворих з ремітуючими ректальними кровотечами, віком 31-40 і 41-50 років. Один хворий у віці 55 років був прооперований з приводу випадання вузлів і слизової оболонки відхідникового каналу. Клінічна картина рецидивів була ідентичною первинному захворюванню, однак, вираженість симптомів була меншою. Ввіжаємо, що рецидиви були спричинені тим, що гемороїдальні вузли при ремітуючих кровотечах, здебільшого, мало виражені і у ряді хворих виконати радикальне видалення їх методом Міллігана-Моргана було неможливо. На нашу думку, у цих випадках оптимальним є застосування зшиваючого апарата КЦ-28, який дозволяє фіксувати гемороїдальний вузол і прошити судинну ніжку в межах слизової оболонки. У 2-х хворих з рецидивами кровотеч виконано склерозуючу терапію вузлів тромбоваром, один хворий був повторно прооперований з використанням зшиваючого апарата КЦ-28. Хворому з рецидивом геморою і випадінням слизової анального каналу застосовано консервативну терапію.

Після застосування зшиваючого апарата УБ-25 рецидив геморою розвинувся тільки в одного хворого із 82 обстежених. Рецидив був спричинений неповним видаленням гемороїдальних вузлів під час першої операції у зв'язку з гострим тромбозом гемороїдальних вузлів 3-го ступеня тяжкості. Залишений на 11 годинах умовного циферблату гемороїдальний вузол, який під час першої операції був не виражений, через 5 років трансформувався у вузол великих розмірів, із якого стали виникати періодичні кровотечі. Хворий був повторно прооперований з застосуванням зшиваючого апарата УБ-25.

Після оперативного лікування геморою у віддаленому періоді спостерігалися такі ускладнення. Стриктура відхідника 2-го ступеня розвинулася у 3-х хворих, прооперованих за Мілліганом-Морганом. Із них 2 хворих у віці 51-60 років було прооперовано з приводу випадіння вузлів і один хворий у віці 45 років з приводу тромбозу гемороїдальних вузлів 3-го ступеня тяжкості.

Розвиток стриктур пов'язаний з ускладненим перебігом раннього післяопераційного періоду, зокрема із загоюванням ран вторинним натягуванням. Недостатність анального затягача розвинулася тільки в одного хворого 72 років, якому виконано операцію Міллігана-Моргана. Після апаратних гемороїдектомій віддалених ускладнень не було. Періодичний біль під час дефекації відчували 2 хворих, прооперованих за Мілліганом-Морганом.

Результати морфологічного дослідження. Гістологічне дослідження резекційних ділянок свідчить про відсутність різко виражених дистрофічних і запальних змін у видалених тканинах, а саме, на межі резекції слизова прямої кишки зберігає характерну для неї будову. Багатошаровий плоский епітелій розташований у вигляді упорядкованих шарів на чітко контурованій власній пластинці. Найбільш характерним, хоча і не різко вираженим, є внутрішньоклітинний набряк епітеліоцитів. Явища незначного набряку відмічаються і в підслизовому шарі, причому без грубих змін з боку розташованих у ньому структур. Залози мають однакові розміри і форму, розташовані упорядковано і вистелені епітелієм звичайного вигляду з ознаками високої секреції. Лише в окремих ділянках у підслизовому шарі виявляються невеликі зони геморагічної інфільтрації. Запальні зміни мають вигляд дрібних осередків лімфо-гістоцитарної інфільтрації. Варикозно-розширені судини, здебільшого, різко повнокровні. В їх стінках помічено набряк, який супроводжується розволокнінням шарів і підвищенням проникності, що призводить до появи периваскулярних екстравазатів. Слід проте зазначити, що на ділянках на межі резекції стінки вен зберігають характерну для них будову, хоча їхній просвіт все ж виглядає розширеним.

Результати електронно-мікроскопічного дослідження стінок вен на межі резекції також свідчать про мінімальні деструктивні або некротичні зміни травматичного характеру. Ендотеліальні клітини мають овальне або витягнутої форми ядро з рівномірно розширеним по каріоплазмі хроматином. Інколи незначна кількість хроматину конденсується поблизу ядерної мембрани. У багатьох клітинах виявляється ядерце. У деяких випадках в ядрах ендотеліальних клітин спостерігаються неглибокі інвагінації, що, однак, не супроводжується глибшими порушеннями з боку ядер. Зовнішня ядерна мембрана збережена. Цитоплазма ендотеліальних клітин середньої електронної щільності з невеликою кількістю добре розвинутих органел. Слід зауважити, що міжклітинні контакти ендотеліальних клітин пухкі, інколи мають вигляд нешироких звивистих каналів, що, на нашу думку, є одною із ознак підвищеної проникності стінок судин. Сполучні волокна у стінці, здебільшого, розташовуються упорядковано, пухко. З боку більшості фібробластів відмічаються ознаки помірної функціональної активності, що виражається, в першу чергу, у звуженні форми ядра і перерозподілі хроматину з його переважною конденсацією по периферії каріоплазми.

Незначним змінам піддано і моноцити, виявлені у стінках судин.

Слід зазначити, що на ділянках, найбільш віддалених від межі резекції, зміни запального і дистрофічного характеру виражені значніше. Так, епітеліальний пласт виглядає розпушеним і втрачає упорядкованість у розташуванні клітин. З боку епітеліоцитів помічено різко виражений інтрацелюлярний набряк. Явища набряку також різко виражені й у підепітеліальному шарі. Просвіт багатьох залоз різко розширений, а з боку їхнього епітелію також фіксуються явища внутрішньоклітинного набряку, що призводить до різкого прояснення їхньої цитоплазми.

При електронно-мікроскопічному дослідженні помічено явища внутрішньоклітинного набряку з боку ендотеліальних клітин, в ядрах яких має місце збідненя каріоплазми хроматином з розрідженням їх центральної частини. При цьому в цитоплазмі відмічаються осередкові прояснення і розпушення цитозолю.

Міжклітинні контакти у своїй більшості різко розпушені і розширені. У дещо меншій спосіб змінені інші клітинні елементи стінки варикозно розширених вен.

Отже, одержані при морфологічному дослідженні дані свідчать про те, що застосований нами метод резекції гемороїдальних вузлів супроводжується мінімальними деструктивними або некротичними травматичного характеру змінами у ділянках на межі резекції. Вважаємо, що описані вище зміни на межі резекції у видалених тканинах та зміни у ділянках тканини, що залишилася після резекції, аналогічні таким у залишених після резекції ділянках, що дозволяє вважати, що застосований спосіб мінімально травмує тканини і сприяє більш швидкому загоюванню і відновленню цілісності стінки кишки.

Гістологічний спосіб дослідження видалених за допомогою апаратів УБ-25 і КЦ-28 гемороїдальних вузлів підтвердив у всіх випадках наявність підслизового шару і кавернозних тілець у препараті, що є критерієм повноти відсікання і підтверджує радикальність операції.

ВИСНОВКИ

1. Враховуючи малу травматичність, відсутність крововтрати і тканинної реакції на танталові скобки та невелику кількість післяопераційних ускладнень, застосування зшиваючих апаратів дозволяє розширити показання до оперативного методу лікування у хворих літнього і старечого віку.

2. Гемороїдектомія за допомогою зшиваючих апаратів УБ-25 і КЦ-28 має суттєві переваги порівняно з традиційним методом гемороїдектомії Міллігана-Моргана.

3. Герметизм механічного шва при апаратній гемороїдектомії, який запобігає інфікуванню ран, кровотечі та утворенню гематом, сприяє швидкому загоюванню ран слизової оболонки анального каналу.

4. Розроблені методики видалення гемороїдальних вузлів з використанням апаратів УБ-25 і КЦ-28, що серійно випускаються, дозволили скоротити кількість рецидивів геморою з 3,9% після операції Міллігана-Моргана до 1% після апаратних гемороїдектомій.

5. Показання до апаратної гемороїдектомії є значно ширшими, ніж для операції Міллігана-Моргана. Застосування апаратів може бути виконано у хворих з відносними протипоказаннями - з аденомою предміхурової залози, фібріомою матки та варікозним розширенням нижніх кінцівок.

6. Тривалість стаціонарного лікування хворих на хронічні форми геморою після апаратної гемороїдектомії, порівняно з загально прийнятою методикою Міллігана-Моргана, скорочується в 1,6 раза, а при гострих формах - у 1,5 раза. Тривалість непрацездатності при хронічних формах геморою скоротилася в 1,6 раза, а при гострих формах - у 1,7 раза, що дає значний економічний ефект.

Практичні рекомендації

1. Для оперативного лікування хворих з хронічними та гострими формами геморою, а також при поєднаній патології прямої кишки практичним хірургам доцільно виконувати гемороїдектомію з використанням зшиваючих апаратів УБ-25 і КЦ-28, що випускаються серійно.

2. Основним показанням до виконання апаратних гемороїдектомій є хронічний геморой, що ускладнився випадінням вузлів і кровотечею.

3. У хворих з гострим тромбозом гемороїдальних вузлів 1-2-го ступеня тяжкості можливе виконання гемороїдектомії з використанням зшиваючих апаратів екстренно без попередньої передопераційної підготовки. У всіх інших випадках гострого тромбозу апаратну гемороїдектомію слід проводити після попереднього 3-4 денного комплексу консервативного лікування.

4. При кровоточивому геморої та анатомічно малій вираженості внутрішніх гемороїдальних вузлів перевагу слід віддавати апарату КЦ-28, конструктивні особливості якого дозволяють виконувати радикальне видалення вузла в підслизовому шарі прямої кишки. При хронічних формах геморою, що ускладнилися випадінням, перевагу слід віддавати зшиваючому апарату УБ-25.

5. Зшиваючий апарат УБ-25 може бути застосований у хворих як при внутрішньому, зовнішньому, так і при комбінованому геморої.

6. Апаратні гемороїдектомії показано у хворих літнього і старечого віку. А також у хворих за наявності відносних протипоказань до традиційних методів гемороїдектомії.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Гавриленко С.П. Результати хірургічного лікування гострого тромбозу гемороїдальних вузлів. //Клінічна хірургія. -1998. -№4. -С.28-29.

Гавриленко С.П. Результати гемороїдектомії із застосуванням зшиваючих апаратів. // Клінічна хірургія. -1998. -№6. -С.9-100.

Гавриленко С.П. Спосіб виконання гемороїдектомії. //Клиническая хирургия. -1998. -№4. -С.47.

Гавриленко С.П. Применение гелий-неонового лазерного излучения в комплексном лечении тромбоза внутренних геморроидальных узлов. //Труды Крымского медицинского института им. С.И.Георгиевского. - 1997. -т.133. -часть 3. -С.59-61.

Гавриленко С.П. Результаты хирургического лечения осложненного геморроя // Проблемы достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Труды Крымского медицинского института им. С.И.Георгиевского. - 1997. -т.138. -часть 3. -С.61-62

Гавриленко С.П. Геморроидэктомия аппаратом УБ-25. // Материалы научно-практической конференции хирургов, посвященной 100-летнему юбилею профессора Е.И. Захарова. Симферополь. -1997. -С.48-50.

Гавриленко С.П. Результаты сочетанных операций у больных с геморроем и анальной трещиной с использованием изучения гелий-неонового лазера. // Материалы научно-практической конференции хирургов, посвященной 100-летнему юбилею профессора Е.И. Захарова. Симферополь. -1997. -С.50-51.

Сегалов В.М., Белов Г.В., Гавриленко С.П. Механический шов в лечении геморроя. // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии, том.2. Харьков - 1994, С.38-39. /автором изучены и включены в статью данные по результатам геморроидэктомии/.

Заяву №97115426 на патент України "Способ геморроидектомии" подано (з позитивним відгуком).

АНОТАЦІЇ

Гавриленко С.П. Порівняльна оцінка застосування зшиваючих апаратів УБ-25 , КЦ-28 і ручного кетгутового шва в хірургічному лікуванні геморою ( клініко-морфологічне дослідження). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03- хірургія. Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського, Сімферополь, 1999.

Дисертацію присвячено проблемам хірургічного лікування геморою. На підставі клініко-морфологічних досліджень розроблено методику гемороїдектомії з використанням зшиваючих апаратів УБ-25 і КЦ-28. Розроблено показання і протипоказання до апаратних гемороїдектомій.

Проведено порівняльний аналіз розроблених апаратних гемороїдектомій і операції Міллігана-Моргана з повним ушиванням ран анального каналу ручним кетгутовим швом. Показано переваги апаратних гемороїдектомій у порівнянні з операцією Міллігана-Моргана. Розширено уявлення про морфологічні зміни прямої кишки при геморої.

Ключові слова: геморой, лікування, гемороїдектомія, зшиваючі апарати.

Гавриленко С.П. Сравнительная оценка применения сшивающих аппаратов УБ-25, КЦ-28 и ручного кетгутового шва в хирургическом лечении геморроя (клинико-морфологическое исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, Симферополь, 1999.

Диссертация посвящена проблемам хирургического лечения гемороя. Геморроидэктомия выполнена 222 больным, из них у 101 больного по разработанной автором методике с использованием сшивающего аппарата КЦ-28 - в 18 случаях. Группу сравнения составили 121 больной, которым выполнена геморроидэктомия по Миллигану-Моргану с полным восстановлением анального канала ручными кетгутовыми швами. Возраст больных составлял от 21 года до 78 лет. Аппаратные геморроидэктомии выполнены в 34 случаях выпадения геморроидальных узлов 2-3 степени, у 2 больных с выпадением узлов и слизистой анального канала, 12 с ремиттирующими ректальными кровотечениями, 49 больным с острым тромбозом геморроидальных узлов, 2 с ущемлением узлов и у 2 на высоте профузного кровотечения. По методике Миллигана-Моргана геморроидэктомия выполнена 48 больным с выпадением узлов 2-3 степени, в 3 случаях выпадения узлов 3 степени и слизистой анального канала и 12 с ремиттирующими кровотечениями в анамнезе. С острыми формами оперировано 58 больных: у 50 с острым тромбозом внутренних геморроидальных узлов, 2 с ущемлением узлов и 6 с кровотечением.

Средняя длительность геморроидэктомии с использованием сшивающего аппарата УБ-25 составила 15,22±1,26 минут, а при использовании аппарата КЦ-28 - 17,22±1,35 минут. При ручном иссечении геморроидальных узлов по Миллигану-Моргану средняя длительность операции составила 32,3±1,2 минут (Р<0,001). Послеоперационные осложнения наблюдались только после операции Миллигана-Моргана: в 3 случаях послеоперационное кровотечение, параллельный воспалительный инфильтрат у 2 больных, дизурические расстройства у 16, в 4 случаях нагноение послеоперационных ран. Средняя длительность стационарного лечения после аппаратных геморроидэктомий у больных с хроническими формами геморроя составила 4,4±0,8 дней, а в группе с острым геморроем 6,8±0,7 дней. После операции Миллигана-Моргана больные с хроническими формами геморроя находились на стационарном лечении в среднем 7,2±0,9 дней, а с острыми формами - 10,3±0,7 дней. Частота рецидивов геморроя после операции Миллигана-Моргана составила 3,9% и 1% после аппаратных геморроидэктомий. Стриктура заднего прохода развивалась в 2,9% больных, а недостаточность анального жома у 1,03% после геморроидэктомии по Миллигану-Моргану.

У больных с хроническими формами геморроя операцию следует выполнять с использованием сшивающего аппарата УБ-25, а у больных с кровотечением - КЦ-28. Учитывая малотравматичность геморроидэктомий с использованием сшивающих аппаратов, последние могут быть выполнены у больных пожилого и старческого возраста, низкими функциональными показателями и при наличии относительных противопоказаний к операции. Проведенные гистологические исследования геморроидальных узлов с использованием метода электронной микроскопии подтвердило во всех случаях наличие подслизистого слоя и кавернозных телец прямой кишки, что указывает на радикальность предложенного метода геморроидэктомии.

Ключевые слова: геморрой, лечение, геморроидэктомия, сшивающие аппараты.

Gavrilenko S.P. Comparative mark of stapling apparatus SB-25, ES-28 use and manual catgut suture in surgery treatment of hemorrhoids (clinico-morphological examination) - manuscript.

Thesis for a candidate's degree in medical sciences by speciality 14.01.03 - surgery. The Crimean state medical University by S.I. Georgievsky, Simferopol, 1999. Thesis is devoted to the problems of surgical treatment of haemorrhoids.

On basis of clinico-morphological examination was devised method of hemorrhoidectomy with use of stapling apparatus SB-25, EC-28.

It was devised indications and contra-indications to apparatus hemorrhoidectomies in comparison with Milligan-Morgan operation with full of stapling of wounds of anal canal by manual catgut suture. It was show advantages of apparatus hemorrhoidectomies with Milligan-Morgan operation. It was widen conceptions about morphological changes of rectum at the hemorrhoids.

Key words: hemorrhoids, treatment, hemorrhoidectomy, starling apparatus.

Размещено на Allbest.ru

...