Профілактика гнійних ускладнень при лікуванні хворих на рак гортані

Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка

ГОВДА Олександр Васильович

УДК 616.22.-006.6-089-06-002.3]-084

Профілактика гнійних ускладнень

при лікуванні хворих на рак гортані

14.01.19 - оториноларингологія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ, 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я.Горбачевського ( МОЗ України, м. Тернопіль)

Науковий керівник:

доктор медичних наук, доцент Ковалик Петро Васильович, Тернопільська державна медична академія, завідувач кафедри оториноларингології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, Лукач Ервін Венцелович, інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка, АМН України, завідувач ЛОР-онкологічним відділенням

доктор медичних наук, професор Абизов Рустем Адильович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, МОЗ України, професор кафедри оториноларингології

Провідна установа:

Дніпропетровська медична академія, кафедра оториноларинглогії, МОЗ України, м. Дніпропетровськ.

Захист дисертації відбудеться 26 січня 2000 року о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01при інституті отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка, АМН України, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці інституту отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка, АМН Україна

Автореферат розісланий 25 грудня 2000 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук А.І. Розкладка

Загальна характеристика роботи

Вступ. Серед усіх злоякісних пухлин ЛОР-органів рак гортані зустрічається найчастіше. На його долю припадає більше половини всіх пухлинних уражень зазначеної локалізації (В.П.Барсук, 1989; П.Г.Битюцкий, Е.И. Трофимов, 1991;B.Kramp, U.Sievert, 1989, H.Maier et al, 1990).

Стрімке зростання кількості онкологічних захворювань взагалі і зокрема раку гортані неможливо не пов'язати з екологічною ситуацією на Землі. Особливо актуальною ця проблема стала після аварії на Чорнобильській атомній електростанції (В.І.Мальцев з співавт.,1992; А.Ю.Романенко, 1992 ; Ю.П. Спіженко, 1992 ).

Актуальність теми. Ряд авторів висловили припущення, що поряд з багатьма факторами, які спричиняють розвиток злоякісних пухлин, певну етіологічну роль можуть відігравати бактерії, гриби, найпростіші та віруси. Так, інвазія людини Schistozoma hatmatobium приводить до раку сечового міхура, а китайської двоустки - до раку печінки. Після досліджень D.Burcitt i M.Epstein (1985) стали вважати вірус Епштейна - Бар головним етіологічним фактором у виникненні лімфоми Беркітта та назофарингеальної карциноми. Т.М.Ісаєва (1989) виявила антитіла проти цього вірусу у хворих на рак гортані. Серед захворювань, які найчастіше передують ракові гортані, переважна більшість авторів називають ларингіти різної етіології (С.Ш. Баймакова, 1983; Л.Б. Дайняк, А.И. Алимов. 1986; В.П.Барсук та ін., 1989; Х. Дончев, Д. Николов, 1991; R.Esco et al., 1984; P.Castelnuovo, P.Galioto, 1990). До групи підвищенного ризику по захворюваності на рак гортані відносять людей з різноманітними інфекційними процесами носоглотки і ротоглотки, викликаними як аеробними, так і анаеробними мікроорганізмами.

Актуальною проблемою при оперативних методах лікування раку гортані є попередження гнійних ускладнень, викликаних патогенною і умовно-патогенною мікрофлорою. Так, ще В.А.Кочеткова (1970) виявила значне щорічне збільшення частоти розвитку різних форм ранової інфекції у прооперованих хворих на рак гортані з 22,9% до 71%. За даними В.С.Погосова та співавт. (1993 ) у 70,6% прооперованих ЛОР-онкологічних хворих виникають післяопераційні ускладнення, з яких найбільш частими є бронхо-легеневі - до 34,8%, серцево-судинні - у 24,4% та гнійні в ділянці післяопераційної рани - від 40 до 60%. Хірургічне лікування ЛОР-онкологічних хворих нерозривно зв'язане з виникненням операційного стресу та його наслідками, які розвиваються, як правило, на тлі хронічних захворювань органів та систем, що само по собі серйозно впливає на реактивність та резистентність організму (В.І.Троян, Е.В.Лукач, Н.А.Морозова, 1999).

Окремі іноземні автори спостерігали нагноєння післяопераційних ран у 28,2% хворих. Найчастіше вони були пов'язані з Pseudomonas aeruginosa. Глоткові нориці виникали у 28,5% хворих після ларингектомії. Цьому сприяли такі фактори, як поширеність процесу та передопераційне опромінення (A.Verma, N.Panda at al.,1989). До найбільш небезпечних післяопераційних ускладнень після радикальної ларингектомії належать кровотечі, а до найбільш частих - ранові інфекції, запальні процеси в трахеї та бронхах, глотково-шкірні нориці (B.Semczyk, J.Sekula at al., 1989). За даними S.Sarkar і співавт. (1990) основними післяопераційними ускладненнями були: ранева інфекція (28%), некроз шкіри і переміщених тканин (3,7%), утворення фарингостоми (34,7%), кровотеча із загальної сонної артерії на фоні некрозу (1%). Автори вважали, що основними причинами післяопераційних ускладнень є - променева терапія і необхідність реконструкції глотки. Серед достовірних факторів ризику по смертності після оперативного лікування третьої-четвертої стадій раку гортані є інфекційні ускладнення (M.Hussain at al.,1991). Окремі іноземні автори спостерігали нагноєння післяопераційних ран у 28,2% хворих. Найчастіше вони були пов'язані з Pseudomonas aeruginosa. Глоткові нориці виникали у 28,5% хворих після ларингектомії. Цьому сприяли такі фактори, як поширеність процесу та передопераційне опромінення (A.Verma, N.Panda at al.,1989). До найбільш небезпечних післяопераційних ускладнень після радикальної ларингектомії належать кровотечі, а до найбільш частих - ранові інфекції, запальні процеси в трахеї та бронхах, глотково-шкірні нориці (B.Semczyk, J.Sekula at al., 1989). За даними S.Sarkar і співавт. (1990) основними післяопераційними ускладненнями були: ранева інфекція (28%), некроз шкіри і переміщених тканин (3,7%), утворення фарингостоми (34,7%), кровотеча із загальної сонної артерії на фоні некрозу (1%). Автори вважали, що основними причинами післяопераційних ускладнень є - променева терапія і необхідність реконструкції глотки. Серед достовірних факторів ризику по смертності після оперативного лікування третьої-четвертої стадій раку гортані є інфекційні ускладнення (M.Hussain at al.,1991).

В той же час, систематичні дослідження автохтонної і алохтонної мікрофлори слизової оболонки при раку гортані майже не проводились. До останнього часу залишається не вивченим як рівень нормальної мікрофлори слизової оболонки гортані, так і частота її колонізації різними видами мікроорганізмів та контамінації транзиторними бактеріями. Якщо навіть не приймати до уваги етіологічне значення окремих видів мікроорганізмів у виникненні раку гортані, фундаментальне вивчення мікробних угруповань цього органу в інших аспектах досліджуваної проблеми важко переоцінити.

З кожним роком зростає питома вага хірургічних методів лікування і променевої терапії раку гортані. З огляду на це дуже важливого значення набувають ті обставини й ті умови, в яких проводиться оперативне втручання. Одним чи не найважливішим фактором при цьому є орієнтація в рівнях бактерійного заселення слизової гортані як перед, так і після проведення операції. Не менш важливо знати, які види патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів висіваються у даного хворого і яка антибіотикограма виділених культур. Адже саме мікробний фактор є головним у виникненні різноманітних гнійно - септичних ускладнень у післяопераційному періоді та під час проведення променевої терапії.

Все вище сказане і обумовлює актуальність фундаментального дослідження мікробіоценозів слизової оболонки гортані здорових і хворих людей.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами. Робота виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського ( № держреєстрації 057261).

Мета і завдання дослідження. Мета роботи - підвищити ефективність лікування хворих на рак гортані шляхом зниження кількості гнійних ускладнень при оперативному лікуванні. Для досягнення поставленої мети визначені такі основні завдання:

1. За матеріалами архівних історій хвороб проаналізувати характер заживлення ран при оперативному лікуванні хворих на рак гортані в ЛОР- відділенні Тернопільської обласної клінічної лікарні на протязі 1989 - 1998 рр.

2. Розробити доступний, інформативний спосіб забору матеріалу для бактеріологічного дослідження.

3. Провести мікробіологічне дослідження слизової оболонки гортані у здорових людей ( контрольна група ) і хворих на рак цього органу, виділити чисті культури мікроорганізмів із досліджуваного біотопу і провести їх ідентифікацію.

4. Визначити чутливість виділених культур до антибіотиків.

5. Згідно одержаних антибіотикограм вивчити можливість раціонального використання відповідних антибіотиків для профілактики гнійних ускладнень шляхом створення бактерицидних концентрацій у тканинах, що підлягають бактерійній контамінації, під час оперативного лікування хворих на рак гортані.

Наукова новизна одержаних результатів досліджень. Вперше розроблено спосіб забору матеріалу для бактеріологічного дослідження із слизової оболонки гортані, який дає змогу проводити визначення рівня загального мікробного обсіменіння досліджуваного біотопу, виділяти чисті культури патогенних і умовно-патогенних бактерій та ідентифікувати їх види. Спосіб може бути використаний у будь-якій бактеріологічній лабораторії. Як варіант вибору взяття матеріалу для дослідження запропоновано сконструйований інструмент.

Вперше проведено систематичне дослідження рівня загального бактеріального обсіменіння слизової оболонки гортані у здорових людей і хворих на рак цього органу. Загальна щільність всіх мікробних популяцій у здорових людей становила 2581 + 609 КУО/ мл, а у хворих на рак гортані - 18210 +2067 КУО/ мл, у результаті чого впроваджено кількісний метод оцінки заселення мікроорганізмами слизової оболонки гортані для об'єктивної оцінки ризику розвитку післяопераційних ускладнень.

Вперше детально вивчено видовий склад мікрофлори слизової оболонки досліджуваного біотопу. Встановлено, що найбільш часто слизову оболонку гортані у хворих на рак колонізують популяції нейсерій, стрептококів, стафілококів та грибів роду Candida. Мікробами - домінантами у таких хворих є Neisseria flava, Streptococcus salivarius, Streptococcus haemolyticus , Staphylococcus epidermidis i Candida albicans. Вперше вивчено цей дисбактеріоз слизової оболонки гортані і його особливості при ураженні цього органу раковим процесом.

Визначена чутливість всіх і особливо домінантних видів мікробіоценозів до антибіотиків.

На основі отриманих антибіотикограм розроблені рекомендації відносно застосування найбільш раціональних препаратів під час і після оперативного лікування хворих з метою профілактики гнійних ускладнень.

Практичне значення роботи. Отримані в процесі дослідження результати є науковим обґрунтуванням їх практичного застосування. Рівень бактеріального обсіменіння і характеристика мікробіоценозів слизової оболонки гортані здорових людей може використовуватись практичними оториноларингологами як фоновий бактеріальний пейзаж для порівняння з щільністю популяцій і видовою характеристикою автохтонної і алохтонної мікрофлори слизової оболонки кожного хворого з будь-якою патологією гортані, у тому числі й на рак.

Визначення видового складу патогенних і умовно - патогенних бактерій при раковому процесі гортані, виявлення дисбактеріозу досліджуваного біотопу і його параметрів, особливо колонізації слизової оболонки небезпечними представниками групи кокових бактерій дасть змогу лікареві вірно застосувати раціональний метод антибіотикопрофілактики гнійних ускладнень при лікуванні хворих.

В роботі детально вивчена чутливість різних видів стафілококів, стрептококів, мікрококів, нейсерій, коринебактерій, ентеробактерій і актиноміцет до широко вживаних у клінічній практиці антибіотиків. Знання особливостей антибіотикограм допоможе підбирати найбільш раціональні препарати для їх використання при оперативному і променевому лікуванні хворих з метою попередження гнійних ускладнень.

У практику роботи отоларингологічних стаціонарів і бактеріологічних лабораторій впроваджено методику бактеріологічного дослідження слизової оболонки гортані у хворих на рак цього органу, визначаючи при цьому щільність мікробних популяцій і видовий склад виділених культур

За результатами проведених досліджень підготовлено і видано інформаційний лист “ Визначення кількісного і видового складу мікрофлори слизової оболонки гортані у хворих на рак цього органу “ ( Київ, 1999). Розроблений спосіб забору матеріалу для бактеріологічного дослідження впроваджено в роботу ЛОР - відділення Тернопільської обласної клінічної лікарні, Тернопільської обласної і міської бактеріологічних лабораторій та баклабораторії Тернопільської міської дитячої лікарні а також в учбовий процес Львівського, Запорізького і Вінницького медичних університетів, Чернівецької і Тернопільської державних медичних академій.

Встановлено ефективність використання для профілактики гнійних ускладнень при лікуванні хворих на рак гортані за наявності чутливої мікрофлори цефазоліну чи пеніциліну.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто провів реферування і аналіз наукової літератури по цій проблемі й написав огляд джерел вітчизняних і зарубіжних вчених. Він сам сформулював мету та основні задачі дослідження. Автор особисто проводив забір матеріалу, бактеріологічні дослідження, виділяв і визначав види виділених культур та їх чутливість до антибіотиків. Дослідження частоти стрічання і щільності мікробних популяцій та статистичну обробку цифрових даних автор виконав самостійно. Обробка архівних матеріалів, клінічне обстеження хворих, аналіз результатів дослідження, написання тексту роботи, формулювання висновків і практичних рекомендацій зроблено самим автором. Він самостійно сконструював інструмент для взяття матеріалу і підготував текст інформаційного листа.

Автор вдячний професору І.О.Ситнику на к.м.н. О.М.Ситник за надану методичну та консультативну допомогу.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були обговорені і позитивно оцінені на Першому міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених ( Тернопіль, 1997 ), XIII з'їзді Українського наукового товариства мікробіологів, епідеміологів і паразитологів ( Вінниця, 1996), науковій конференції “ Сучасні проблеми ЛОР - онкології “ ( Одеса, 1997 ), XII підсумковій науковій конференції “ Здобутки клінічної та експериментальної медицини (Тернопіль, 1998 ), науковій конференції “ Запальні та алергічні захворювання носа та навколоносових пазух” (Одеса, 1998 ), Підсумковій науковій конференції Тернопільської державної медичної академії ( Тернопіль, 1999).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 12 наукових робіт, в тому числі інформаційний лист “ Визначення кількісного і видового складу мікрофлори слизової оболонки гортані у хворих на рак цього органу “. У профільних журналах надруковано 4 статті.

Об'єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 136 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, п'яти розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, списку літератури, який містить 184 джерела, у тому числі 133 вітчизняних і 51 закордонних авторів. Матеріали дисертаційної роботи ілюстровані 25 таблицями і 9 малюнками.

Зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. При виконанні роботи всього проаналізовано дані про 592 особи, з яких 30 складали контрольну групу здорових людей, 407 - хворі на рак гортані та 155 - з іншими захворюваннями ЛОР-органів. Бактеріологічні дослідження проводили за такою методикою. Після місцевого знеболення слизової гортані 2% розчином дикаїну матеріал для посіву забирали стерильною марлевою турундою масою 50 мг за допомогою біопсійних щипців, промокаючи слизову оболонку голосових складок і надскладкового простору гортані. Турунду занурювали в пробірку з 2 мл стерильного м'ясо-пептонного бульйону, ретельно віджимали її в рідині.

Для визначення щільності всіх бактеріальних популяцій 0,1 мл змиву висівали на 5% кров'яний агар у чашках Петрі. Посіви вирощували в термостаті при 37єС протягом доби. Кількість вирослих колоній підраховували за допомогою апарату ПСБ і виражали числом колонійутворюючих одиниць у перерахунку на 1мл змиву (КУО/мл ).

З метою визначення видового складу мікрофлори по 0,2 мл. того ж змиву висівали на середовища Ендо, Сабуро, кров'яний, сироватковий та жовтково-сольовий агар. Після інкубації посівів у термостаті протягом 24 год. ізольовані колонії всіх типів досліджували під стереоскопічним мікроскопом, виготовляли мазки і забарвлювали їх за методом Грама. Різні типи колоній пересівали на косий агар з 4% глюкози і 15% сироватки для одержання чистих культур. Посіви на середовище Сабуро витримували в термостаті 4 доби.

Виділені чисті культури ідентифікували за морфологічними, культуральними, біохімічними і біологічними властивостями у відповідності з класифікаційними схемами Д.Бергі (Manual of systematic bacteriology, Baltimore, 1986). При визначенні видів стафілококів користувались ідентифікаційними схемами А.К.Акатова ( 1983, 1988 ), мікрококи визначали за W.C.Noble (1983 ), а коринебактерії - за P.J.Jackman, W.C.Noble ( 1983 ). Різні види ентеробактерій ідентифікували за тестами, рекомендованими В.І.Покровським ( 1985 ).

Для стандартизації забору матеріалу для бактеріологічних досліджень нами був розроблений спеціальний інструмент.

Визначення чутливості виділених культур до антибіотиків проводили на щільному живильному середовищі АГВ у повній відповідності до Методических указаний по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков (Москва, 1983 ).

В дослідах по визначенню антибіотикочутливості стафілококів, стрептококів, коринебактерій і нейсерій використовували паперові диски, просочені пеніциліном ( Рс ), оксациліном ( Ос ), гентаміцином ( Gm ), тетрацикліном ( Тс ), еритроміцином ( Еm ) і цефазоліном ( Cs ). Чутливість ентеробактерій визначали до карбеніциліну ( Kb ), гентаміцину, тетрацикліну, канаміцину ( Km ) і левоміцетину ( Lm ).

Для периопераційної профілактики гнійних ускладнень при хірургічному лікуванні хворих на рак гортані використовували бензилпеніцилін або цефазолін, керуючись характером виділеної мукозної мікрофлори та антибіотикограмами ідентифікованих культур. Методика використання вказаних препаратів була такою. Натрієву або калієву сіль бензилпеніциліну розчиняли в 0,5% новокаїні і вводили внутрішньом'язево в дозі 500 тис ОД за 30 хв. перед операцією і через кожні 6 годин після неї впродовж однієї доби. Отже хворий отримував всього 2 млн. ОД антибіотика. Цефазолін також вводили внутрішньом'язево в дозі 1,0г за 30-60 хв. до операції. Розчин антибіотика готували, добавляючи у флакон ( 1,0 г ) 2 мл. ізотонічного розчину хлориду натрію і вводили глибоко у великий сідничний м'яз.

Результати досліджень та їх обговорення

Щоб простежити десятирічну динаміку онкологічних захворювань ЛОР-органів і зокрема раку гортані проаналізовано архівні історії хвороби 562 хворих із злоякісними пухлинами зазначеної локалізації, які знаходились на лікуванні в оториноларингологічному відділенні Тернопільської обласної клінічної лікарні з 1989 по 1998 роки. Серед них хворі на рак гортані складали 407 осіб ( 72,42% ).

Аналіз історій хвороб показав, що найбільше випадків захворювання виявлено у віці від 40 до 60 років. Отже, ракові пухлини вражають, в основному, працездатних чоловіків, які складають соціально-активний прошарок населення. Максимальна кількість вперше діагностованого раку гортані припадала на 1993-1995 роки, тобто через 7-9 років після аварії на Чорнобильській АЕС.

У період з 1989 по 1992 роки частіше виявляли плоскоклітинний зроговіваючий рак, в той час як з 1993 по 1998 роки переважала плоскоклітинна незроговіваюча його форма. За медичною допомогою більшість хворих зверталася пізно, коли раковий процес набував значного розвитку, часто з метастазами та явищами стенозу гортані першого-другого ступеня. рак гортань бактеріологічне дослідження

Високий відсоток розвитку ускладнень у ділянці операційної рани зумовив необхідність детального дослідження мікробіоценозів слизової оболонки гортані здорових і хворих на рак гортані для подальшого проведення цілеспрямованої профілактики гнійних ускладнень при їх лікуванні.

З числа обстежених пацієнтів у 80 хворих на рак гортані проведені бактеріологічні дослідження мікрофлори слизової оболонки. При цьому визначали загальну щільність мікробних популяцій та окремих видів, частоту їх стрічання і чутливість до найбільш широко вживаних антибіотиків. За такими ж параметрами досліджували мікрофлору гортані у оперованих хворих.

У хворих на рак гортані щільність і частота стрічання майже всіх мікроорганізмів значно збільшились. Особливо це стосується нейсерій, стафілококів, ентеробактерій та грибів роду Candida. Частота стрічання нейсерій зросла на 60%, ентеробактерій - на 30%, стафілококів - на 12,5%, грибів роду Candida - на 43,4% ( табл.3 ). Не зважаючи на те, що частота стрічання стрептококів дещо зменшилась, вона все ж залишилась досить високою ( 75% ), а цей рід нараховував вісім видів. За частотою стрічання стрептококи поступалися лише нейсеріям ( 100% ). Отже, нейсерії, стрептококи і стафілококи необхідно віднести до автохтонної облігатної мікрофлори слизової гортані у хворих на рак цього органу. Важливо відмітити значне зростання виділення грибів роду Candida, що є чи не найважливішим показником розвитку дисбактеріозу слизової гортані при ураженні її раковим процесом.

Разючих змін зазнала щільність мікробних популяцій. Якщо у здорових осіб вона становила в середньому 2581+609 КУО/мл, то у хворих на рак вона досягала 18210+2067 КУО/мл, тобто зросла у сім разів. Особливо збільшилась густина нейсерій, стрептококів, стфілококів і грибів роду Candida.

Найважливішою з точки зору виникнення різних гнійно-септичних ускладнень при хірургічному лікуванні хворих є видова характеристика як резидентної, так і транзиторної мікрофлори. Особливу увагу оториноларингологи повинні звертати на присутність видів кокової групи мікроорганізмів, які, як відомо, найчастіше спричиняють різні ускладнення.

Основну масу висіяних культур становили представники кокової групи бактерій: стафілококи, мікрококи, стрептококи і нейсерії. На їх долю припадає 77,66% всієї мікрофлори ( табл. 4 ).

З роду Staphylococcus виділено 5 видів, серед яких найчастіше зустрічався S.epidermidis. Він складав 7,87% всіх висіяних культур, а серед стафілококів - 46,67%. Серед відомих нині видів стафілококів найнебезпечнішим є S.aureus. Він колонізував слизову оболонку у 20% хворих. Важливо порівняти, що у здорових людей частота стрічання цього виду була втричі меншою. Отже, у хворих на рак гортані значно зростає колонізація слизової оболонки цього біотопу золотистим стафілококом

Серед мікрофлори слизової оболонки гортані у хворих на рак цього органу чільне місце посідали стрептококи. Разом їх нараховували 92 штами (25,70%) з досить високою щільністю мікробних популяцій (5474+1213 КУО/мл.), яка в 10,6 рази перевищувала щільність всіх угруповань стрептококів на слизовій гортані здорових людей. Отже, у хворих на рак виникають необхідні умови для такого масивного обсіменіння слизової гортані стрептококами.

Аналіз видового складу виділених стрептококів показав, що половина штамів відноситься до так званих ротових стрептококів (S.salivarius, S.haemolyticus, S.anhaemolyticus, S.mitis). Найбільш суттєві зміни мікробіоценозів гортані у хворих в порівнянні з контрольною групою відбувалися в групі нейсерій. Якщо слизову гортані здорових людей різні види нейсерій колонізували в 63,33% обстежених, а загальна щільність їх мікробних популяцій становила в середньому 1563 КУО/ мл., то при ураженні гортані раковим процесом частота стрічання нейсерій виросла до 100%, а густина мікробних угруповань досягала в середньому 14316 + 916 КУО/ мл., тобто збільшилась в 9 разів. Практично у всіх хворих на рак із слизової гортані виділяли той чи інший вид нейсерій, а у 22 пацієнтів ( 27,5% ) виявляли по два види цих мікроорганізмів, а ще у двох - навіть по три види. Всього ж на слизовій гортані хворих на рак виявили 114 штамів цих бактерій, що становило майже третину ( 31,84% ) всіх виділених культур. Звідси витікає висновок, що слизова оболонка гортані у хворих на рак у найвищій мірі обсіменяється нейсеріями. Рід нейсерій, безумовно, необхідно віднести до розряду тих бактерій, які найчастіше стають домінантними у зміненому мікробіоценозі слизової досліджуваного біотопу. Це одна з головних і найхарактерніших рис мікробного пейзажу, який формується у осіб з раковими пухлинами гортані.

Стосовно видової характеристики нейсерій необхідно відмітити, що із семи висіяних видів найчастіше слизову гортані заселяли N.flava. На його долю припадало 52,63% всіх висіяних нейсерій. Ще три види - N.subflava, N.perflava i A.calcoaceticum - виявляли з однаковою частотою - по 10,53% випадків, а вид N.sicca був представлений лише 11 штамами. Мораксели також зустрічались не часто.

Рідко висівали і актиноміцети. A.israelii знаходили у 10 хворих, а вид A.bovis - у двох. Дещо частіше слизову гортані колонізували ентеробактерії. З цієї родини частіше за інші висівали E.coli, P.mirabilis i K.pneumoniae. Разом вони складали 5,03% від числа всіх виділених мікроорганізмів.

Значну увагу привертає до себе частота виділення грибів роду Candida. У порівнянні із здоровими людьми слизову гортані у хворих на рак C.albicans заселяли у 7,58 разів частіше. Гриби даного роду висівали у половини всіх обстежених осіб. Всього виділено 40 штамів даного виду, що становило 11,17% всіх висіяних представників як автохтонної так і алохтонної мікрофлори. Ці результати свідчать про виникнення дисбактеріозу принаймні у 50% хворих. Важливо також відмітити, що щільність популяцій грибів роду Candida у хворих на рак також значно зросла. Якщо у здорових людей густина особин C.albicans на слизовій гортані становила лише 32 + 25 КУО/ мл., то у хворих вона складала в середньому 204 + 43 КУО/ мл, тобто збільшилась у 6,38 разів.

Отже, у хворих на рак гортані значно збільшилась частота виділення і щільність популяцій нейсерій, стрептококів, стафілококів і грибів роду Candida. У них виникає дисбактеріоз, який характеризується значним збільшенням густини стрічання саме представників вказаних чотирьох родів мікроорганізмів. У змінених мікробіоценозах слизової гортані при ураженні її раковим процесом домінантними мікробами стають N.flava, S.salivaraus, S.haemolyticus, S.epidermidis i C.albicans.

Однією з найважливіших характеристик будь-якого мікробіоценозу є відношення його представників до антибіотиків і антисептиків. Чутливість до антибіотиків дослідили у 84 штамів бактерій, виділених від здорових людей і у 306 штамів від хворих на рак гортані. Аналіз отриманих результатів свідчить про високу чутливість стрептококів, нейсерій і мікрококів, виділених із слизової гортані здорових людей, до всіх тестованих антибіотиків. Порівняно менша, хоч і досить значна чутливість виявлена у стафілококів і коринебактерій. Найбільш ефективними препаратами по відношенню до культур, виділених від здорових донорів, виявились оксацилін, пеніцилін, цефазолін і гентаміцин. Аналіз вивчення чутливості і стійкості мікрофлори слизової гортані у хворих на рак цього органу показав значне зростання резистентності особливо у стафілококів до пеніциліну і тетрацикліну, а також у ентеробактерій до тетрацикліну, гентаміцину, карбеніциліну і левоміцетину ( табл.6 ). Стрептококи, мікрококи і нейсерії, як і виділені від здорових людей, проявляли високу чутливість до всіх досліджених антибіотиків. Найбільш ефективними препаратами проти кокової групи бактерій виявились цефазолін і гентаміцин.

Визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків є важливим критерієм при виборі того чи іншого препарату для використання його під час оперативного лікування хворих на рак гортані з метою попередження різноманітних бактеріальних ускладнень.

Отже, застосування найбільш адекватного антибіотика для селективної деконтамінації слизової оболонки гортані та операційної рани приводить до скорочення строків перебування хворих у стаціонарі на 5-8 днів і більше.

Висновки

1.Із 133 пацієнтів оперованих без проведення периопераційної антибіотикопрофілактики у 54,89 + 4,31 % випадків ( Р < 0,01 ) розвинулись ускладнення в ділянці операційної рани.

2.Розроблено доступний для використання спосіб забору матеріалу для бактеріологічного дослідження із слизової оболонки гортані. Сконструйовано інструмент.

3.Слизова оболонка гортані здорових людей має властивий для даного біотопу мікробіоценоз, щільність популяцій якого становить 2581+609 КУО/мл. Загальне мікробне обсіменіння слизової оболонки гортані у хворих на рак цього органу досягає 18210+2067 КУО/мл, що у сім разів більше за обсіменіння слизової гортані здорових людей. Особливо зростає щільність нейсерій, стрептококів, стафілококів, ентеробактерій та грибів роду Candida. Значно збільшується і частота стрічання представників майже всіх родів мікроорганізмів.

4.Мікрофлору слизової оболонки гортані хворих на рак цього органу, в основному, складають представники кокової групи бактерій: нейсерії, стрептококи, стафілококи та мікрококи. На їх долю припадає 77,66% всіх мікробних угруповань досліджуваного біотопу. Саме названі бактерії найчастіше викликають гнійно-септичні ускладнення при хірургічному лікуванні хворих. При ураженні гортані раковим процесом суттєво змінюється мікробіоценоз її слизової оболонки, що приводить до розвитку дисбактеріозу гортані. Домінантними видами в цьому випадку стають Neisseria flava, Streptococcus haеmolyticus, Staphylococcus epidermidis i Candida albicans.

5.За даними антибіотикограм виділених культур та враховуючи швидку бактеріцидну дію, простоту дозування, мінімальну токсичність і хороший показник вартість/ефективність найбільш адекватними для профілактики гнійно-септичних ускладнень у післяопераційному періоді слід вважати, як варіант вибору, цефазолін та пеніцилін ( в разі виділення чутливих до нього штамів). Гентаміцин не може бути рекомендованим для цієї мети із-за його високої токсичності.

6.Запропонована методика профілактичного застосування цефазоліну і пеніциліну з метою попередження гнійних ускладнень у післяопераційному періоді показала високу ефективність. Хворі, які не пройшли периопераційної антибіотикопрофілактики, мали гнійні ускладнення в 54,89 + 4,31 % ( Р < 0,01 ) випадків, при проведені такої профілактики - лише 5,13 + 3,53 % ( Р > 0,05 ). Застосування периопераційної антибіотикопрофілактики скорочує строки перебування хворих у стаціонарі на 5-8 днів, що дає значний економічний ефект.

Практичні рекомендації

1. У практику роботи отоларингологічних стаціонарів і бактеріологічних лабораторій впровадити методику бактеріологічного дослідження слизової оболонки гортані у хворих на рак цього органу, визначаючи при цьому щільність мікробних популяцій і видовий склад виділених культур відповідно до вказівок інформаційного листа ''Визначення кількісного і видового складу мікрофлори слизової оболонки гортані у хворих на рак цього органу”, Київ, 1999.

2. 3 метою стандартизації бактеріологічних досліджень впровадити інструмент для забору матеріалу із слизової оболонки гортані.

3. Названі антибіотики мають швидку бактеріцидну дію на представників нормальної мікрофлори слизових оболонок, мінімальну токсичність і хороший показник вартість/ефективність.

4. 3 метою попередження гнійних ускладнень при хірургічному лікуванні хворих для периопераційної антибіотикопрофілактики використовувати, як варіант вибору, впродовж однієї доби цефазолін за схемою 1,0 г внутрішньом'язево за 30-60 хв. до операції та через 8 і 16 год. після неї в тій же дозі. Натрієву або калієву сіль бензилпеніциліну після розчинення в 0,5% розчині новокаїну вводити внутрішньом'язево в дозі 500 тис. ОД за 30 хв. перед операцією і через кожні 6 год. після неї впродовж 24 год. у тій же дозі.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1.Говда О.В. Аутохтонна мікрофлора гортані // Інфекційні хвороби. - Тернопіль. - 1996. - №4. - С.40-43.

2.Говда О.В. Характеристика мікрофлори слизової оболонки гортані у здорових осіб і хворих на рак цієї локалізації // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - Київ. - 1997. - №4. - С. 19-24.

3.Говда О.В., Ситник С.І., Ситник І.О. Автохтонна і алохтонна мікрофлора гортані у хворих на рак цього органа // Вісник наукових досліджень. - Тернопіль. - 1999. - №2. - С. 27-29.

4.Говда О.В., Ситник С.І. Антибіотикочутливість стафілококів і стрептококів, виділених із слизової оболонки гортані // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - Київ. - 1999. - №5.-С. 39-44.

5.Говда О.В. Мікрофлора слизової оболонки при раку гортані // Журнал вушних, носових і горлових хвороб (тези наук. конф. “ Сучасні проблеми ЛОР-онкології”, Одеса, 1997). - Київ. - 1997. - №3 . - С. 19-24.

6.Говда О.В. Резидентна мікрофлора при раку гортані // І-й міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених (тези доп.) - Тернопіль, 1997. - С. 224-226.

7.Говда О.В., Ковалик П.В., Ситник О.М. Рак гортані: чутливість мікрофлори слизової оболонки до антибіотиків // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. - Тернопіль. - 1997. - С. 297-300.

8.Говда О.В., Ковалик П.В., Ситник С.І. Чутливість до антибіотиків аутохтонної мікрофлори гортані // Матеріали 13-го з'їзду Українського наукового товариства мікробіологів, епідеміологів та паразитологів. - Київ-Вінниця, 1996. - С.248.

9.Говда О.В., Ковалик П.В., Ситник О.М. Мікрофлора слизової оболонки гортані здорових людей //Матеріали 13-го з'їзду Українського наукового товариства мікробіологів, епідеміологів та паразитологів. - Київ-Вінниця, 1996. - С. 247.

10.Говда О.В. Захворюваність на рак гортані за даними ЛОР-відділення Тернопільської обласної клінічної лікарні в 1989-1997 роках // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. - Тернопіль. - 1998. - С. 226-228.

11. Говда О.В. Мікрофлора слизової оболонки при раку гортані // Сучасні проблеми ЛОР-онкології ( наукова конференція ). - Одеса, 1997. - С. 13-14.

12.Говда О.В., Ситник О.М. Визначення кількісного і видового складу мікрофлори слизової оболонки гортані у хворих на рак цього органу ( інформаційний лист ). - Київ. - 1999. - № 53-99. - 3 с.

Анотація

Говда О.В. Профілактика гнійних ускладнень при лікуванні хворих на рак гортані. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.19 - оториноларингологія. - Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського, 2000.

Дисертація присвячена профілактиці гнійних ускладнень шляхом вивчення автохтонної та алохтонної мікрофлори слизової оболонки гортані при ураженні її раковим процесом, частоти стрічання, щільності мікробних популяцій, видового складу, її чутливості до антибіотиків та розробці рекомендацій для периопераційної антибіотикопрофілактики гнійно-септичних ускладнень. В роботі приведено результати порівняльних бактеріологічних досліджень загального мікробного заселення слизової гортані, густоти бактерійних угруповань стафілококів, стрептококів, мікрококів, нейсерій, коринебактерій, ентеробактерій та грибів Candida, встановлені домінантні види мікробіоценозів у 30 здорових людей і 80 хворих на рак гортані, виявлені особливості формування дисбактеріозу дослідженого біотопу, розроблено інструмент для взяття досліджуваного матеріалу та визначення щільності мікробних популяцій на 1 см квадратний гортані. Досліджена чутливість виділених культур до дев'яти найбільш часто вживаних у клінічній практиці антибіотиків. За результатами антибіотикограм обґрунтовано застосування, тривалість і дозування адекватних антибіотиків для проведення профілактики бактеріальних гнійно-септичних ускладнень в процесі хірургічного лікування хворих на рак гортані.

Ключові слова: рак гортані, автохтонна і алохтонна мікрофлора, слизова оболонка, щільність мікробних популяцій, видова характеристика.

Аннотация

Говда А.В.: Профилактика гнойных осложнений при лечении больных раком гортани. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 - оториноларингология. - Тернопольская государственная медицинская академия им. И.Я.Горбачевского, 2000

Диссертация посвящена профилактике гнойных осложнений путем изучения аутохтонной и аллохтонной микрофлоры слизистой оболочки гортани при поражении ее раковым процессом, частоты встречаемости, плотности микробных популяций, видового состава, ее чувствительности к антибиотикам и разработке рекомендаций для периоперационной антибиотикопрофилактики гнойно-септических осложнений. Диссертация выполнена в соответствии с планом подготовки диссертационных работ медакадемии. В ней приведены результаты сравнительных бактериологических исследований общего микробного обсеменения слизистой оболочки гортани, плотности бактериальных сообществ стафилококков, стрептококков, микрококков, нейсерий, коринебактерий, энтеробактерий и грибов рода Candida, установлены доминантные виды микробиоценозов у 30 здоровых людей и 80 больных раком гортани, особенности возникновения дисбактериоза исследуемого биотопа, разработан инструмент для забора исследуемого материала и определения плотности микробных популяций на 1 см квадратный слизистой гортани. Изучена чувствительность выделенных культур к девяти наиболее часто используемых в клинической практике антибиотиков. В соответствии с полученными антибиотикограммами обосновано применение, длительность и дозирование адекватных антибиотиков для проведения профилактики бактериальных гнойно-септических осложнений в процессе хирургического лечения больных раком гортани.

При выполнении работы разработано доступный в использовании способ забора материала для бактериологического исследования из слизистой оболочки гортани, сконструировано оригинальный инструмент. Данная разработка внедрена в работу ЛОР-отделения Тернопольской областной клинической больницы, Тернопольской областной и городской бактериологических лабораторий и баклаборатории Тернопольской городской детской больницы, а также в учебный процесс Львовского, Запорожского и Винницкого медицинских университетов, Буковинской и Тернопольской государственных медицинских академий.

Предлагаемая методика профилактического использования цефазолина и пенициллина с целью предупреждения гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде показала высокую эффективность. В частности, больные, которые не прошли периоперационной антибиотикопрофилактики имели осложнения в области операционной раны у 54,89%случаев. При проведении такой профилактики эти осложнения наблюдали всего у 5,13% оперированных больных.

Использование периоперационной антибиотикопрофилактики сокращает сроки нахождения больных раком гортани в стационаре на 5-8 дней и более, что дает значительный экономический эффект.

Ключевые слова: рак гортани, аутохтонная и аллохтонная микрофлора, слизистая оболочка, плотность микробных популяций, видовая характеристика микробиоценозов, антибиоткочувствительность, периоперационная антибиотикопрофилактика, гнойное осложнения.

Annotation

The prophylaxis of purulent complications at patients treatment with larynx carcinoma. - Manuscript by Govda A.V.

Thesis for the degree of candidates of medical sciences in speciality of 14.01.19 - otorhinolaryngology. - Ternopol State Medical Academy, Ministry of Health of Ukraine, Ternopol, 2000.

This thesis is devoted to the prophylaxis of purulent complications to study of autochtonal and allochtonal mucous microflora of larynx carcinoma, the frequency of foundation, the dencity of bacterial populations, development of recomendations for perioperative antibiotic prophylaxis of purulent-septic complications. The results of comparative bacteriological investigations total bacterial sowing of the larynx mucosa, the density of microbial populations of staphylococci, streptococci, micrococci, neisseria, corynebacterium, enterobacterium and Candida albicans were obtained. The dominant species of microbiocenosis were established in 30 healthy people and 80 patients with larynx carcinoma. The peculiarity of appearence disbacteriosis of reseach biotop was determined. The instrument for taking investigation material and definition of bacterial densiny on 1 sc of larynx mucosa was invented. It was studied the sensitivity of isolated cultures to nine of most frequent used antibiotics. It was recomended the application, duration and dosage of adequate antibiotics for prophylaxis of bacterial purulent-septic complications during the surgery of patients with larynx carcinoma

Key words: larynx carcinoma, mucosa, autochtonal and allochtonal microflora, density of bacterial populations, species composition of biocenosis, antibiotic sensitivity, perioperatio antibioticoprophylaxis, purulent complications.

Размещено на Allbest.ru

...