Актуальність теми. Лікування переломів кісток лицевого скелету залишається однією з актуальних проблем хірургічної стоматології. В останні роки спостерігається тенденція не тільки до збільшення кількості таких хворих, але і до ускладнення характеру перебігу травми, яка виникає внаслідок транспортного та побутового травматизму. Кількість хворих з переломами нижньої щелепи залишається високою (А.А. Тимофеев, 1998; Т.Г. Робустова, 1998 та ін.).

Майже у третини постраждалих для лікування застосовується хірургічний метод скріплення уламків щелеп. Найрозповсюдженішим матеріалом для зєднання фрагментів щелеп в клінічній практиці до цього часу залишається дротяний шов та металеві спиці Кіршнера (Д.И. Голик, 1986; П.Г. Сысолятин, 1987; Т.Г. Робустова, 1990, 1998 та ін.).

Фіксуючі матеріали для остеосинтезу можуть виготовлятись з неіржавіючої сталі, танталу, титану і його сплавів КХС та інших металів. Відсоток ускладнень при остеосинтезі за допомогою фіксаторів з неіржавіючої сталі залишається високим і досягає 50% (Е.Н. Рябоконь, 1995). Металеві конструкції з неіржавіючої сталі піддаються в організмі електрохімічному руйнуванню (В.Г. Апанасенко, 1974). Враховуючи можливість розвитку корозійних процесів в металевому фіксаторі, необхідно раціонально обирати фіксатри при хірургічному методі лікування хворих з переломами нижньої щелепи. В результаті корозійного руйнування металу відбувається ослаблення фіксації після проведеного остеосинтезу, резорбція кісткової тканини, яка призводить до порушення електрофізіологічних умов, необхідних для утворення повноцінного кісткового регенерату (Р.П. Добреев, Б.И. Владимиров, 1979; А.А. Тимофеев, 1998). Електропровідність металів знижує природний електрохімічний потенціал кісткової тканини, що погіршує метаболічні процеси в області патологічного очага і може викликати розвиток запалювальних процесів (остеомієліт, нагноєння кісткової рани, уповільнення консолідації уламків та ін.). Застосування металевих конструкцій з неіржавіючої сталі при остеосинтезі викликає розвиток у постраждалого патологічного симптомокомплексу "гальванізму" (С.Т. Пырко, 1987; В.С. Онищенко, 1995). Корозія металів погіршує біосумісність з тканинами (Е.Г. Амрахов, 1985; Н.М. Гуторова, 1990).

На відміну від неіржавіючої сталі конструкції з титану мають високу антикорозійну стійкість та тканинну біосумісність. Електрохімічна індиферентність титану може бути підвищена за допомогою його покриття біоактивною або біоінертною керамікою

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась в рамках науково-дослідної теми кафедри щелепно-лицевої хірургії КМАПО ім.П.Л. Шупика "Клініка, діагностика, лікування переломів щелеп та їх ускладнення" (номер Державної реєстрації РК 0196 VO 10575 від 30.10.96 Р/3763).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження: Удосконалення методів хірургічного лікування переломів нижньої щелепи.

Задачі дослідження:

Визначити функціональний стан навколощелепних мяких тканин в ділянці перелому нижньої щелепи та динаміку його зміни на різних етапах консервативного і хірургічного лікування хворого.

Вивчити зміни показників неспецифічної резистентності організму у хворих з переломами нижньої щелепи при застосуванні різних способів оперативного скріплення уламків, а також уточнити можливість використання цих показників з прогностичною метою.

Визначити величину електрохімічних потенціалів кісткової тканини нижньої щелепи, її зміни в залежності від металу, що використовується для проведення остеосинтезу, та можливість розвитку ускладнень, повязаних з наявністю металевого фіксатора.

перелом нижня щелепа кістковий

На основі проведених досліджень дати порівняльну характеристику консервативним та хірургічним методам лікування хворих з пошкодженнями нижньої щелепи в залежності від матеріалу, застосованого для виготовлення назубних шин та металевих фіксаторів, що використовуються для остеосинтезу.

Запропонувати найбільш оптимальний спосіб хірургічного скріплення фрагментів нижньої щелепи.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше доведено, що застосування назубних алюмінієвих дротяних шин для репозиції та фіксації уламків нижньої щелепи у хворих з переломами і використання для остеосинтезу з фіксаторів з неіржавіючої сталі призводить до виникнення в ротовій порожнині електрохімічних змін та розвитку у постраждалих гальванозу. Дані фіксатори сприяють зниженню місцевих та загальних можливостей неспецифічної резистентності організму.

Встановлено, що при використанні алюмінієвих назубних шин для лікування хворих з переломами нижньої щелепи градієнт електрохімічного потенціалу між фіксатором та слизовою щелепи значно підвищений у порівнянні зі сталевими назубними шинами. Аналогічні дані одержані при застосуванні в якості фіксаторів дроту з неіржавіючої сталі та спиці Кіршнера у порівнянні з титановими мініпластинами.

Виявлено, що зміщення електроімічних потенціалів нижньощелепної кістки у бік негативних значень чи відсутність асиметрії у величинах електрохімічних потенціалів на здоровій та пошкодженій стороні є прогностично сприятливою ознакою при оцінці стану репаративної регенерації пошкодженої щелепи.

Визначено, що патогномонічними симптомами, які вказують на розвиток корозії металу в середовищі імплантації та виникнення посттравматичних запалювальних ускладнень, є такі ознаки: зміщення рівня електрохімічних потенціалів у бік позитивних значень; підвищення показників активності лужної фосфатази периферичної крові у ранньому чи пізньому післяопераційному періоді; зміна співвідношення кількості нейтрофільних лейкоцитів, емігрувавших через слизову оболонку щоки в ротову порожнину, та вмісту в них катіонних білків.

Проведеним дослідженням встановлено, що кращими металевими фіксаторами, які слід використовувати для назубного шинування щелеп є сталеві шини, а для хірургічного методу лікування - титанові мініпластини без покриття або покриті оксидом алюмінію (біоінертна кераміка).

Практичне значення отриманих результатів. На основі результатів обстеження хворих встановлено, що патогномонічними клінічними симптомами гальванозу у хворих з переломами нижньої щелепи є: металевий та кислуваий присмак у роті та печіння слизової оболонки ротової порожнини.

Кращим методом консервативного лікування хворих з переломами нижньої щелепи є використання для назубного скріплення уламків сталевих шин, а застосування алюмінієвих шин небажане, оскільки останні найчастіше викликають розвиток у постраждалих явищ гальванозу.

Кращим методом хірургічного скріплення уламків щелеп слід вважати використання титанових мініпластин, які можна застосовувати як у чистому вигляді, так і покритих біоінертною керамікою (оксидом алюмінію).

Виявлено, що найменш травматичним хірургічним способом скріплення уламків нижньої щелепи при переломах є застосування в якості фіксаторів накісткових мініпластин.

Для визначення ефективності проводимого лікування та прогнозування розвитку посттравматичних ускладнень у хворих з переломами нижньої щелепи запропоновані патогномонічні клініко-лабораторні тести, які можуть бути використані у повсякденній медичній практиці.

Результати дисертаційної роботи використовуються в учбовому процесі кафедри щелепно-лицевої хірургії КМАПО ім. П.Л. Шупика (Київ); кафедри щелепно-лицевої хірургії і стоматології Української військово-медичної академії (Київ); кафедри загальної стоматології Одеського державного медичного університету; кафедри стоматології дитячого віку Харківського державного медичного університету; кафедри хірургічної стоматології Донецького державного медичного університету; кафедри хірургічної стоматології Кримського медичного університету ім. С.І. Георгієвського (Симферополь).

Результати роботи знаходять практичне застосування в лікувальному процесі щелепно-лицевого відділення МЛ № 1 (Макієвка, Донецька обл.); щелепно-лицевого відділення МКЛ № 12 (Київ); кафедри хірургічної та ортопедичної стоматології факультету післядипломної освіти Львівського державного медичного університету; щелепно-лицевого відділення ЛМКЛ швидкої допомоги (Львів). Результати роботи включені у "Реєстр галузевих нововведень" МОЗ України, 1998, вип.8-9, с.64-65.

Особистий внесок здобувача. Здобувач особисто провела інформаційний пошук, приймала участь в розробці мети та задач дослідження. Всі клінічні спостереження та дослідження, систематизація, узагальнення та аналіз отриманих результатів, наукові висновки виконані особисто автором. Лабораторні дослідження виконано автором на базі МКЛ № 12 м. Києва. Здобувачем запропоновано ідею електрохімічного способу визначення біосумісності матеріалів в стоматології та варіант практичного застосування його при лікуванні переломів нижньої щелепи.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались на засіданні секції хірургічної стоматології (Київ, 1996); на Всеукраїнській науково-практичній конференції лікарів-стоматологів "Основні стоматологічні захворювання, їх профілактика і лікування" (Полтава, 1996); на науково-практичній конференції "Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги” (Львів, 1997); на науково-практичній конференції "Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии” (Санкт-Петербург, 1997); на науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю заснування КМАПО ім.П.Л. Шупика (Київ, 1998); на конгресі "Latvijas Pirmais Zobarstniecibas Kongress” (Рига, 1998); на спільному засіданні стоматологічних кафедр КМАПО ім.П.Л. Шупика та кафедри щелепно-лицевої хірургії та стоматології УВМА (Київ, 1999).

Публікації. За результатами дисертаційної роботи опубліковано 14 наукових робіт, з них: 7 статей в наукових журналах та 5 тез; одержано 2 патенти на винахід.

Обєм та структура дисертації. Дисертація побудована за традиційним планом, складається з вступу, огляду літератури, 5 глав власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, основній текст роботи викладений на 160 сторінках машинопису, ілюстрована 37 таблицями та 20 рисунками. Список використаних джерел включає 343 наіменування.

Матеріали і методи дослідження

В даній роботі було обстежено 109 хворих з переломами нижньої щелепи, які знаходились на стаціонарному лікуванні в щелепно-лицевому відділенні МКЛ № 12 м. Києва. При лікуванні хворих застосовували ортопедичний (консервативний) метод фіксації уламків щелеп (І група хворих, 48 осіб): з використанням алюмінієвих двощелепних шин за С.С. Тигерштедтом (1 підгрупа, 32 особи) та стандартних стрічкових шин В.С. Васильєва (2 підгрупа, 16 осіб). Також було застосовано хірургічний метод лікування хворих. В залежності від матеріалу, який використовували для остеосинтезу, обстежувані були розподілені на такі групи та підгрупи: з використанням для остеосинтезу скріплювачів з неіржавіючої сталі (ІІ група хворих, 29 осіб): 1 підгрупа (15 осіб) - в якості фіксатора використовували накістковий дротяний шов, 2 підгрупа (14 осіб) - в якості фіксатора використовували спиці Кіршнера; з використанням для остеосинтезу титанових мініпластин (ІІІ група, 32 особи): 3 підгрупа (17 осіб) - в якості фіксатора застосовували накісткові титанові мініпластини, 4 підгрупа (15 осіб) - в якості фіксатора застосовували накісткові титанові мініпластини, покриті оксидом алюмінію. ІV група - контрольна, включала 18 практично здорових людей.

Всім хворим при госпіталізації та в процесі лікування проводилось загальноклінічне обстеження за слідуючою схемою: виясняли арактер скарг потерпілих та причини травми; огляд; пальпація; перкусія зубів; рентгенографія нижньої щелепи в обзорній та бічній проекціях. При клінічному обстеженні хворих враховували ступінь санації ротової порожнини; стан зубів в лінії перелому (видаляли при наявності показань); наявність супутніх стоматологічних та загальних соматичних захворювань; показники загального аналізу крові, сечі; ШОЕ; виключали наявність включень в ротовій порожнині (коронок, штифтів та ін.). З метою уточнення діагностики форми непереносності сплавів металевих включень в ротовій порожнині хворим проводилось анкетування за схемою симптомів.

При обстеженні хворих з переломами нижньої щелепи в динаміці лікування застосовувались такі методики. Температура шкірних покровів та слизової оболонки ротової порожнини в ділянці перелому визначалась методом контактної термометрії за допомогою електротермометра ТПЕМ-1. Стан місцевого кровотоку досліджували методом реографії за допомогою реографічної приставки 4РГ-2М по біполярній методиці. При досдідженні місцевої неспецифічної резистентності проводили: визначення функціональної активності нейтрофілів; цитохімічне виявлення катіонних білків (КТБ) за В.Е. Пігаревським (1978); визначення антидрібноживцевої активності КТБ нейтрофільних лейкоцитів за Ю.А. Федоровим та співавт. (1985). Вивчення загальної неспецифічної резистентності організму проводили на основі показників, одержаних при реакції відновлення нитросинього тетразолію (НСТ) нейтрофілами людини за методом М.Е. Віксмана, А.Н. Маянського (1979), а також на основі зміни активності лужної фосфатази за Акерманом (1973). Визначення величин електрохімічних потенціалів металевих включень в ротовій порожнині, слизової оболонки нижньощелепної кістки проводили запропонованим нами електрохімічним способом визначення біосумісності матеріалів в стоматології (патент UA 17635 А, А 61 К 6/04, А 61 С 8/00). Одержані цифрові дані обробляли варіаційно-статистичним методом за Г.Ф. Лакіним (1990) з визначенням критеріїв Стюдента. Клінічні симптоми та деякі лабораторні показники обробляли за методом Фішера (Гублер Е.В., 1978).

Результати досліджень

При аналізі частоти спостереження клінічних симптомів непереносності сплавів металів в ротовій порожнині у госпіталізованих хворих було встановлено, що найчастіше у всіх постраждалих мали місце симптоми металевого та кислуватого присмаку в роті та підвищеного слиновиділення. Дані симптоми характеризують місцеві прояви клініки гальванозу.

Найбільш широкий спектр субєктивної симптоматики непереносності сплавів металевих включень в ротовій порожнині спостерігається в групі хворих, лікованих консервативним методом як з використанням алюмінієвих двощелепних шин за С.С. Тигерштедтом (І група 1 підгрупа), так і при застосуванні стандартних стрічкових шин В.С. Васильєва (І група 2 підгрупа).

У хворих, лікованих хірургічним методом з використанням для остеосинтезу фіксаторів з неіржавіючої сталі (хворі ІІ групи), при зменшенні загальної кількості клінічної симптоматики непереносності сплавів металів зявляється симптом, повязаний зі збільшенням кількості металевих включень в ротовій порожнині, а саме, відчуття проходження струму в язику.

У хворих, лікованих хірургічним методом з використанням для остеосинтезу титанових мініпластин (хворі ІІІ групи), спостерігалось суттєве звуження спектру субєктивної симптоматики непереносності сплавів металів.

Аналіз спектру та частоти зустрічності клінічної симптоматики непереносності сплавів металів вказує на найменшу біосумісність з середовищем імплантації алюміеієвих шин за С.С. Тигерштедтом та найкращу біосумісність з середовищем імплантації титанових мініпластин, покритих оксидом алюмінію.

Враховуючи субєктивізм клінічної симптоматики непереносності сплавів металів та подібність скарг, які виявляються у пацієнтів і при інших захворюваннях, для обєктивізації результатів нами розроблений електрохімічний спосіб визначення біосумісності матеріалів в стоматології. Набуття електрохімічним потенціалом більш електронегативних значень є прогностично сприятливим фвктором для процесів репаративної регенерації кісткової тканини на ранніх етапах лікування переломів. Тому, значне зміщення показників електрохімічних потенціалів нижньощелепної кістки у бік негативних значень при остеосинтезі титановими мініпластинами вказує на суттєві переваги даних фіксаторів у порівнянні з іншими матеріалами.

В динаміці лікування у хворих з консервативним методом з використанням алюмінієвих шин С.С. Тигерштедта, показники електрохімічних потенціалів на стороні перелому та на симетрично здоровій ділянці слизової оболонкі нижньощелепної кістки зміщувались у бік негативних значень, тобто достовірно (P < 0,05) знижувались по відношенню до характерних для здорових осіб. При застосуванні стандартних шин В.С. Васильєва також відбувалось зниження рівня показників електрохімічних потенціалів слизової оболонки нижньощелепної кістки, які залишались, однак, в області позитивних значень. На момент виписки при консервативному методі лікування з використанням алюмінієвих шин за С.С. Тигерштедтом спостерігалось незначне зміщення показників електрохімічних потенціалів слизової оболонки нижньощелепної кістки як на боці перелому, так і на симетрично здоровій ділянці слизової оболонки кістки у бік позитивних значень. При цьому рівень досліджуваних показників залишався достовірно зниженим у порівнянні з характерним для групи здорових осіб (P < 0,05). Подібна динаміка змін електрохімічних потенціалів вказує на можливість розвитку запалювальних ускладнень у хворих з переломами нижньої щелепи. В групі хворих, лікованих консервативним методом з використанням стандартних сталевих шин В.С. Васильєва, рівень електрохімічних потенціалів слизової оболонки нижньощелепної кістки достовірно не відрізнявся від характерного для здорових осіб (P > 0,05).

При хірургічному лікуванні переломів нижньої щелепи з використанням дротяного фіксатора з неіржавіючої сталі тв спиці Кіршнера показники електрохімічного потенціалу нижньощелепної кістки зміщувались у більш позитивний бік у порівнянні з характерними для контрольної групи (в середньому у 1,8 рази при застосуванні дротяного шва та у 1,3 рази при застосуванні спиці Кіршнера). Виявлене зміщення рівня електрохімічних потенціалів в бік позитивних зничень вказує на можливий розиток корозії матеріалу фіксатора в середовищі імплантації, що призводить до хронізації запалювального процесу і прояву симптоматики гальванозу.

На протязі півріччя після лікування переломів нижньої щелепи у 14% хворих, яким у якості фіксатора уламків нижньощелепної кістки застосовували назубні алюмінієві шини, виявлена плоска форма лейкоплаксії слизової оболонки ротової порожнини. Такі ж зміни на слизовій оболонці ротової порожнини у проекції кісткового фіксатора мали місце і у 18% хворих, яким був проведений остеосинтез із застосуванням металевих скріплювачів з неіржавіючої сталі. У всіх цих хворих під час знаходження металевих шин в ротовій порожнині та фіксаторів в ротовій порожнині спостерігались виражені прояви гальванозу.

В динаміці лікування у хворих з переломами нижньої щелепи, лікованих хірургічним методом з використанням накісткових титанових мініпластин без покриття та покритих оксидом алюмінію, показники електрохімічних потенціалів нижньощелепної кістки як на стороні перелому, так і на симетрично здоровій ділянці достовірно не відрізнялись від величин, характерних для групи здорових лиць (у всіх випадках P > 0,05). Подібні зміни досліджуваного показника свідчать про неускладнений перебіг процесів репаративної регенерації у хворих з переломами нижньої щелепи, лікованих хірургічним методом з використанням титанових фіксаторів. Аналіз динаміки змін показників електрохімічних потенціалів нижньощелепної кістки дозволяє зробити висновок про те, що найбільш біосумісним з кістковою тканиною нижньої щелепи фіксаторами при проведенні остеосинтезу є накісткові титанові мініпластини, застосування яких оптимізує перебіг процесів репаративної регенерації кістки. Використання для остеосинтезу титанових фіксаторів є профілактикою розвитку післяопераційних ускладнень, в тому числі і гальванозу.

Вивчення стану місцевого кровотоку в ділянці нижньої щелепи у хворих з переломами проводили на основі реовазографічних досліджень. При застосуванні крнсервативного методу лікування рівень найбільш інформативних показників достовірно відрізнявся від контрольної групи: на стороні пошкодження реографічній індекс (РІ) зростав на 80,0%, а відношення тривалості висхідної частини реографічної хвилі до тривалості усієї хвилі (/Т) знижувалось на 26,4%. Подібна динаміка змін вказує на підвищення інтенсивності артеріального кровотоку в результаті збільшення диаметру судин за рахунок зниження їх тонусу. При цьому починає покращуватись і венозний стік. Подібні зміни свідчать про розвиток артеріальної гіперемії в місці перелому, зокрема на 7 добу після травми, що клінічно виражається у зменшенні вираженності посттравматичного набряку.

При дослідженні показників реовазографії при хірургічному методі лікування переломів нижньої щелепи після остеосинтезу фіксаторами з неіржавіючої сталі - дротяним швом та спицею Кіршнера - спостерігалось зниження РІ більш виражене у порівнянні з величинами, характерними для здорових осіб на боці перелому (остеосинтез дротяним швом: на боці перелому - у 2,7 рази, на здоровій стороні - на 36,4%; остеосинтез спицею Кіршнера: на боці перелому - у 2,0 рази, на здоровій стороні - на 36,4%). При цьому зміни відношення /Т виражені менше. Подібні зміни досліджуваних показників РІ у хворих з переломами нижньої щелепи, лікованих хірургічно із застосуванням фіксаторів з неіржавіючої сталі, свідчать про наявність пошкоджень артеріальних стволів малого калібру в результаті операції, викликаних двобічним відшаруванням мяких тканин та надкісниці від щелепи при остеосинтезі дротяним швом. Менш виражені зміни відношення /Т в цей період свідчать про певний ступінь компенсаторної нормалізації швидкості кровотоку при порушенні цілісності судинного русла.

Після остеосинтезу з використанням в якості фіксаторів титанових мініпластин без покриття та покритих оксидом алюмінію спостерігається значне збільшення РІ порівняно з передопераційним періодом (при застосуванні титанових мініпластин: на пошкодженій стороні - у 1,8 рази, на здоровій стороні - на 33,3%; при застосуванні титанових мініпластин, покритих оксидом алюмінію: на пошкодженому боці - у 2,0 рази, на здоровому боці - на 50,0%) та суттєве наближення досліджуваного показника до рівня, характерного для здорових осіб. При цьому відбувається практична нормалізація показників /Т в обох підгрупах ІІІ групи хворих. Подібна динаміка змін досліджуваних показників свідчить про те, що незважаючи на збереження певного ступеня пошкодження артеріальних стволів малого калібру, відбувається суттєва нормалізація тонусу судинної стінки як в області перелому, так і на здоровій ділянці нижньощелепної кістки та більш швидка нормалізація регіонарного кровотоку за рахунок включення в гемодинаміку попередньо депонованих судин при застосуванні для остеосинтезу титанових мініпластин.

Аналіх змін резерву активації нейтрофільних лейкоцітив у хворих з переломами нижньої щелепи показав, що при використанні консервативного методу в динаміці лікування спостерігається тенденція до нормалізаці. Досліджуваного показника, яка вказує на збереження резервних можливостей загальної неспецифічної резистентності організму.

У хворих, лікованих хірургічним методом з використанням для остеосинтезу фіксаторів з неіржавіючої сталі, зміни резерву активації нейтрофільних лейкоцитів вказує на зниження загальної неспецифічної резистентності організму, що призводить до виснаження резервних можливостей організму і може створити умови для розвитку хронічного запалювального процесу нижньощелепної кістки в ділянці імплантації фіксатора.

При застосуванні в якості фіксаторів для остеосинтезу накісткових титанових мініпластин без покриття та з покриттям оксидом алюмінію спостерігається стабільне зниження резерву активації нейтрофільних лейкоцитів (в середньому на 40,0%), який, проте, є адекватним процесам репаративної регенерації нижньощелепної кістки у хворих з переломами нижньої щелепи. Відсутність напруження загальної неспецифічної резистентності організму супроводжується, як вказувалось раніше, більш швидкою нормалізацією рівня електрохімічних процесів в нижньощелепній кістці та регіонарного кровотоку в нижній щелепі.

Зміни активності лужної фосфатази нейтрофільних лейкоцитів крові корелює з динамікою змін показників електрохімічних потенціалів в області патологічного очага нижньощелепної кістки. Виявлено, що тестом, якій вказує на розвиток корозії металу у середовищі імплантації і виникнення посттравматичних ускладнень, є збереження в ранньому післяопераційному періоді високих показників активності лужної фосфатази нейтрофілів периферичної крові або їх підвищення через 10-14 діб після проведення остеосинтезу.

Дослідження місцевої неспецифічної резистентності ротової порожнини у хворих з переломами нижньої щелепи показало, що при застосуванні консервативного методу зберігається тенденція збільшення кількості нейтрофільних лейкоцитів, емігрувавших через слизову оболонку щоки в ротову порожнину, та зниження активності КТБ нейтрофільних лейкоцитів (в обох випадках Р 0,2). У хворих, лікованих хірургічно з використанням в якості фіксаторів для остеосинтезу дротяного шва з неіржавіючої сталі, відбувається різке збільшення еміграції нейтрофільних лейкоцитів через слизову оболонку щоки в ротову порожнину, яке складало 77,7%. При цьому відбувається менш виражене (на 29,8%) зростання активності КТБ нейтрофільних лейкоцитів. Таке співвідношення досліджуваних показників свідчить про можливість розвитку запалювальніх ускладнень в ділянці перелому нижньощелепної кістки. Після остеосинтезу з використанням в якості фіксатора спиці Кіршнера також спостерігається зничне збільшення кількості нейтрофільних лейкоцитів, емігрувавших через слизову оболонку щокіи в ротову порожнину - на 60,0%. При цьому активність КТБ не змінюється. Отриматі дані вказують на виснаження місцевої неспецифічної резистентності в ротовій порожнині, що призводить до можливого загострення хронічного запалювального процесу та розвитку гальванозу, повязаного з початком корозії фіксатора в середовищі імплантації. У хворих з переломами нижньої щелепи, лікованих хірургічно із застосуванням в якості фіксаторів при остеосинтезі накісткових титанових мініпластин без покриття виявлена тенденція до зниження кількості нейтрофільних лейкоцитів, емігрувавших через слизову оболонку щоки в ротову порожнину, і пропорційне зниження активності КТБ нейтрофільних лейкоцитів (Р 0б2). При застосуванні в якості фіксаторів для остеосинтезу накісткових титанових мініпластин, покритих оксидом алюмінію, змін досліджуваних показників не спостерігалось. Слід зазначити, що абсолютна кількість нейтрофільних лейкоцитів, емігрувавших через слизову оболонку щоки в ротову порожнину, у хворих, яким остеосинтез проводився з використанням накісткових титанових мініпластин, в динаміці лікування залишалась значно меншою та більш стабільною, ніж при інших методах лікування. Подібна динаміка змін досліджуваних показників свідчить про відсутнисть напруження місцевої неспецифічної резистентності в ротовій порожнині та збереження її резервів при даному методі хірургічного лікування.

Висновки

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - Стоматология. - Киевская медицинская академия последипломного образования им.П.Л. Шупика, Киев, 2000.

Диссертация посвящена проблеме изучения особенностей хирургического метода лечения переломов нижней челюсти. Установлено, что использование для лечения больных металлических шин, а также применение для скрепления отломков челюстей металлических фиксаторов может приводить к возникновению в полости рта электрохимических изменений и развитию у пострадавших гальваноза. На основании проведенного анализа частоты встречаемости клинических симптомов гальваноза у больных с переломами нижней челюсти, леченных консервативным методом с применением назубных шин, выявлено, что наиболее часто симптоматика непереносимости металлов встречалась у пострадавших с использованием алюминиевых шин, значительно реже - стальных шин. У больных, леченных хирургически с использованием для остеосинтеза фиксаторов из нержавеющей стали, наиболее часто встречалась клиническая симптоматика: у больных с проволочным швом и спицей Киршнера. Разработан и предложен электрохимический способ определения биосовместимости материалов в стоматологии, на основании которого установлено, что значительный градиент электрохимического потенциала можду фиксатором и нижнечелюстной костью способствует развитию гальваноза. Установлено, что значительное смещение электрохимических потенциалов в область положительных значений указывает на развитие коррозии металла в среде имплантации и возникновение посттравматических воспалительных осложнений в костной ране.

Величина электрохимического потенциала слизистой оболочки полости рта зависит от наличия в ней металлических включений (назубных шин). Степень выраженности изменений электрохимических потенциалов костной ткани находится в прямой зависимости от материала, из которого изготовлен металлический фиксатор, который используется для остеосинтеза. Обе совокупности электрохимических потенциалов (слизистой оболочки полости рта и кости) функционируют самостоятельно и зависят только от материала, используемого для фиксации. Наиболее существенные изменения электрохимических потенциалов среды имплантации наблюдаются при использовании назубных алюминиевых шин и накостных металлических фиксаторов - скрепителей из нержавеющей стали (спица Киршнера, проволочный шов).

Выявлено, что таким же прогностическим симптомом является сохранение в раннем послеоперационном периоде высоких показателей активности щелочной фосфатазы нейтрофилов периферической крови или ее повышение через 10-14 дней после проведения остеосинтеза свидетельствует о коррозии металлического фиксатора. Изучено состояние местной неспецифической резистентности в полости рта. Установлено, что изменение соотношения количества нейтрофильных лейкоцитов, эмигрировавших через слизистую оболочку полости рта, и активности в них катионных белков является прогностическим критерием, указывающим на развитие посттравматических осложнений у больных с переломами нижней челюсти, леченных консервативным и хирургическим способами, а также на появление коррозии металлического фиксатора в среде имплантации.

На основании клинических данных и лабораторных методов обследования больных с повреждениями нижней челюсти установлено, что наиболее благоприятными металлическими фиксаторами, которые следует использовать при проведении остеосинтеза челюсти, являются титановые минипластинки без покрытия или покрытые оксидом алюминия, при консервативном методе лечения - назубные стальные шины.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: переломы нижней челюсти, электрохимический потенциал челюсти, пластины, назубные титановые минипластины, остеосинтез.

Gorobets O. V. Peculiarites of surgical methods of treatment of patients with the mandibular fractures. - Manuscript.

Thesis for candidates degree by speciality 14.01.22 - Stomatology. - Kievs Medical Academy of Postgraduate Education after name P. L. Shupik, Kiev, 2000.

The theasis is devoted to studying of mandibular fractures that represent the largest percentage of all maxillofocial trauma in many studies and represent an important clinical challenge because their treatment is plasued with the highest postsurgical complication. We have detected that the dynamics of electrochemical potential changes in bouns depend on fixator material and is a prougnoustic test for the couse of reparative regeneration of the mandidular fractures.

As a results of our study we have established that the best concervative method of treatment of patients with mandibular fractures is using steel plats. Using aluminium plates is indesirable becous it couses side effects the galvinism. The best results have been achieved in patients treated surgically by using titanium bone mini-plate, covered with bioceramics (aluminium oxide) or not covered.

KEY WORDS: Mandibular fractures, electrochemical potential of mandibular, plates, boun titanium mini-plates, osteosynthesis.

Размещено на Allbest.ru