История болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортная часть

Ф.И.О. Фёдоров Александр Николаевич, 1997 года, 16 лет.

Пол: мужской.

Место жительства: г. Москва, ул. Садовая, д.13, кв.55.

Профессия: учится, колледж №44.

Дата поступления в НИИ НДХиТ 23.06.2013г.

Дата курации: 23-05.06-07.2013г.

Диагноз при поступлении: Сочетанная травма. Сотрясение головного мозга, множественные кровоподтеки лица, перелом шейки левого плеча, множественные кровоподтеки туловища.

Клинический диагноз: Сочетанная травма. Кататравма. Сотрясение головного мозга, ушибленная рана теменной области, множественные кровоподтеки лица, перелом шейки левого плеча, множественные кровоподтеки туловища.

Жалобы

Больной предъявляет жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, слабость, рвоту, боли в левой верхней конечности.

Анамнез Заболевания

Больным себя считает с 23.06.2013, когда упал со 2 этажа. Больной отмечает потерю сознания на несколько минут, однократную рвоту. Обратился за помощью в травм. пункт, откуда был госпитализирован скорой помощью в НИИ НДХиТ. Госпитализирован в нейро реанимацию.

Анамнез Жизни Больного

история болезни анамнез диагноз

Биографические данные. Фёдоров Александр Николаевич родился в г. Москва. Рос и развивался, не отставая от сверстников в психическом и физическом развитии.

Жилищные условия. Проживает в многоэтажном доме со всеми удобствами. Бюджет достаточный. Отношение в семье спокойное. Питание регулярное, достаточное.

Наследственность. Не отягощена

Из перенесенных заболеваний, травм, операций отмечает: ОРЗ, ОРВИ, грипп, ангина.

Привычные интоксикации. Не курит, алкоголь употребляет умеренно, наркоманию отрицает.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Эпидемиологический анамнез. Наличие туберкулеза, гепатита, СПИДа, венерических и онкозаболеваний у себя и родственников отрицает. С инфекционными и высоко лихорадящими больными в течение последних 3-х месяцев не контактировал.

Трансфузионный анамнез: Кровь и её заменители не переливали.

Status Praesens:

Общий осмотр

Состояние больной удовлетворительное. Сознание сохранено. Положение больной активное. Настроение устойчивое. Температура тела нормальная. Рост 172 см, масса тела 65 кг, конституциональный тип - нормостенический. Выражение лица без особенностей. Питание удовлетворительное. Осанка прямая, походка не нарушена. Пролежней и опухолей нет Лимфатические узлы, не пальпируются, безболезненны.

Форма черепа - мезоцефалическая. Лицо спокойное. Цвет глаз в норме. Цвет конъюнктивы бледно-розовый цвет. Губы нормального цвета. Выраженных патологических изменений: носа, губ и ушных раковин не обнаружено. Слизистая ротовой полости в норме. Запах изо рта отсутствует, состояние зубов, десен, миндалин, зева, без патологий.

Форма грудной клетки, осанка нормальная. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, участие вспомогательных мышц не выявлено. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет. Голос нормальный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=18в минуту, P/S- 80уд/мин.

Сердечные тоны ясные, ритм правильный ЧСС=80 ударов в минуту. Пульс 80 ударов в минуту. АД=125/80мм.рт.ст.

Пищеварительная система. Язык не обложен. Слизистая полости рта. В норме, миндалины не увеличены. Живот правильной формы. Кожные покровы бледно-розового цвета. Живот принимает участие в акте дыхания. Видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний, расширенных подкожных вен нет. В брюшной полости свободная жидкость не определяется. Метеоризма нет. Пульсация печени и симптома Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Поясничная область без выпячивания и отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почки пропальпировать не удалось; при поколачивании по пояснице область почек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

Кости без деформаций, безболезненны при пальпации. Суставы нормальные, без деформации. При движении боли в суставах не возникают. Общее развитие мышечной системы умеренное. Болезненности при ощупывании нет.

Неврологический статус

I Черепно-мозговые нервы

I пара - Обонятельный нерв.

Nervus Olfactorius.

Больной утверждает, что все вещества он одинаково ощущает каждой ноздрей в отдельности. Нарушение обоняния не выявлено.

II пара -Зрительный нерв.

Nervus Opticus.

Зрение в норме: снижение остроты зрения, выпадение полей зрения, появление перед глазами мушек, темных пятен у больного не отмечается.

III,IV,VI, пары -Глазодвигательный, Блоковой, Отводящий нервы.

Nervi Oculomotorius, Trochlearis, Abducens.

Глазные щели одинаковые, движение глазных яблок в полном объеме. Определяется двухсторонний мелкоразмашистый нистагм.

Синдром Арджилла-Робертсона (отсутствие зрачкового рефлекса при сохранении реакции на аккомодацию и конвергенцию) не выявлены.

Синдром Горнера (поражение глазодвигательного нерва на стороне очага и мозжечковые симптомы на противоположной стороне) не выявлены.

V пара - Тройничный нерв.

Nervus Trigeminus.

Больной не испытывает болей и других неприятных ощущений (онемение, ползание мурашек), в области лица. Точки выхода тройничного нерва безболезненны. В симметричных точках лица в зоне иннервации всех 3-х ветвей, а так же в зоне Зельдера болевая чувствительность ослаблена слева. Степень напряжения мышц достаточная и равномерная. Корнеальный, нижнечелюстной рефлексы в норме.

VII пара - Лицевой нерв.

Nervus Facialis.

При осмотре области лица асимметрии не выявлено, носогубные складки одинаково выражены с обеих сторон. Тест мигания: глаза мигают симметрично и прикасались пальцами к векам, наблюдалась равномерная вибрация век правого и левого глаза. Симптома ресниц не выявлено.

Вкусовая чувствительность сохранена.

VIII пара-Вестибуло-кохлеарный нерв.

Nervus Vestibulocochlearis.

Отмечается повышенное восприятие звуков. Слуховые галлюцинации, шум в ушах больной не отмечает. Головокружения и рвоты наблюдаются.

IX,X пары Языкоглоточный, Блуждающий нерв.

Nervi Glossopharingeus,Vagus.

Носовой оттенок голоса и афонии не обнаружены. Свисание мягкого неба не выявлено, язык расположен симметрично. Нёбный рефлекс (при раздражении шпателем корня языка - поднятие мягкого неба и язычка) - сохранен. Вкусовая чувствительность сохранена. Функции глотания не нарушены.

XI пара Добавочный нерв.

Nervus Accessorius.

Исследовали грудино-ключично-сосцевидной мышцы и трапециевидной мышцы: при пальпации мышц атрофии не наблюдалось. Голова в сторону не отклонена. При повороте головы больного вправо, влево, поднятии плеч и рук до горизонтального уровня, при сближении ладоней парез мышц не выявлено. Т.о. симптомов поражения добавочного нерва не выявлено.

XIIпара - Подъязычный нерв.

Nervus Hypoglossus.

Больного попросили высунуть язык и попробовать достать им до кончика носа. При этом язык в сторону не отклонялся, атрофии, тремора и фибриллярных подергиваний не выявлено. Речь не нарушена. Т.о. симптомов поражения подъязычного нерва не обнаружено.

II Чувствительная сфера

Чувствительная сфера сохранена.

II Двигательная сфера

Физиологические рефлексы в норме. Сухожильные рефлексы с рук: Д=S. Патологические рефлексы не обнаружены. Мышечный тонус в норме. Пальценосовая проба, коленно-пяточная проба в норме. В позе Ромберга устойчив. Менингиальные знаки отсутствуют.

Status localis

В левой теменной области рана ячеистой формы l=3см, покрыта коркой. Множественные кровоподтеки лица и туловища. Резкая болезненность при пальпации головки левого плеча - на рентгенограмме перелом.

Синдромологический Диагноз

У данного больного наблюдается мелко размашистый нистагм. Это указывает на поражение III пары ЧМН.

Топический Диагноз

Следует предполагать, что у данного больного патологический процесс локализуется на уровне ствола мозга.

Перелом шейки плечевой кости.

Дифференциальный Диагноз

Необходимо данное заболевание диагностировать с ушибом мозга легкой степени.

Признак	сотрясение головного мозга	ушиб головного мозга легкой степени
Потеря сознания	несколько секунд- несколько минут	10-15мин
Ретроградная амнезия	+	-
Антеградная амнезия	+	-
Сознание	ясное	легкое оглушение
Жалобы	головная боль, головокружение, однократная рвота, слабость	те же + светобоязнь многократная (2-3) рвота, приносящая облегчение.
Стволовая симптоматика	поражение III пары ЧМН в виде: мелко размашистого, горизонтального нистагма слабость конвергенции, парез взора вверх. Сохраняется 7-9 суток.	те же + отсутствие реакции зрачков на свет, сохраняется дольше (2-3 недели)
Вегетативная симптоматика	+	++
Локальная неврологическая симптоматика	-	-
Менингиальные знаки	-	-
Менингиальные знаки	к 7-9 дню	через 2-3-недели

Т.о. применительно к данному больному, все признаки указывают на наличие сотрясения головного мозга, а не ушиб легкой степени.

Результаты лабораторных методов исследований

1. Общий анализ крови от 8.05.2002

эритроциты-3,1*1012/л

гемоглобин - 1153г/л

СОЭ-8мм/ч

лейкоциты -6,0*109/л

эозинофилы-1 %

палочкоядерные -1%

сегментоядерные -68 %

лимфоциты - 29 %

моноциты - 2 %

2. Общий анализ мочи от 8.05.2002

цвет - желтый

прозрачность - прозрачная

реакция - кислая

удельный вес1010

белок ----

клетки эпителия - 1-2в п/зр

лейкоциты -1-2в п/зр

эритроциты ----

соли---

3. Кал на яйца глистов от 9.05.2002г.

Заключение: Яйца глистов не обнаружены.

4. Кровь на RW и ВИЧ от 8.05.2002г.

отрицательная.

5. Фл. органов грудной клетки от 2.05.2001г.

Заключение: без патологий.

6. ЭХО-ЭГ от 9.05.2002.

Заключение: смещения структур мозга не выявлено.

7. R-грамма левого плеча от 4.03.02.

Заключение: перелом шейки плеча со смещением.

8. Консультация окулиста от 5.03.02.

Заключение: глазное дно без патологий.

Клинический диагноз и его обоснование

Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана теменной области. Множественные кровоподтеки лица и туловища. Перелом шейки плечевой кости.

Диагноз выставлен на основании:

Жалобы больного на головную боль, головокружение, тошноту, слабость, рвоту, боли в левой верхней конечности.

Анамнез заболевания: болен с 23.06.2013, когда упал со 2 этажа, потерял сознание, после чего появилась однократная рвота, резкая болезненность в области левого плеча.

Неврологический статус: определяется двухсторонний мелко размашистый, горизонтальный нистагм; реакция зрачков на свет Д=S; прямая, содружественная; реакция на аккомодацию и конвергенцию в норме, нормальные физиологические рефлексы; патологические рефлексы не выявлены; тону мышц в норме.

Местный статус: при осмотре выявлена рана ячеистого строения длиной 3 см, покрытая корочкой, располагающейся с теменной области; множественные кровоподтеки на лице и на туловище, резкая болезненность при пальпации левого плеча (в области плечевого сустава).

Данных лабораторных исследования: на эхо-ЭГ- смещение структур головного мозга не выявлено; на R- грамме левого плеча перелом шейки левого плеча со смещением; консультация окулиста - глазное дно без патологии.

Лечение.

Режим общий.

Стол №15

Медикаментозная терапия:

Rp.: Sol. Glucosae 5% 200ml

D.S. по 200 мл в/в (капельно).

#

Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 1%-1ml

D.t.d. N 10 in amp.

по 1 мл в/м.

#

Rp.: sol. Pyracetami 20%-5ml

D.t.d. N 10 in amp.

S. по 10 мл 2 раза в день в/в.

Показана иммобилизация левой верхней конечности. Данных за хирургическим вмешательством нет.

Размещено на Allbest.ru

...