Ретроспективний аналіз ефективності радикального хірургічного лікування хворих на колоректальний рак

3

Размещено на http://www.allbest.ru/

Львівський Державний Медичний Університет ім. Данила Галицького

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

РЕТРОСПЕКТИВНИЙ АНАЛІЗ ЕФЕКТИВНОСТІ РАДИКАЛЬНОГО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА КОЛОРЕКТАЛЬНИЙ РАК

14.01.03 - Хірургія

Фульмес Михайло Михайлович

УДК 616. 348 / 35-006-089

ЛЬВІВ - 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник доктор медичних наук, доцент Савран Володимир Романович - доцент кафедри онкології Львівського державного медичного університету ім.Данила Галицького

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Макар Дмитро Арсенович - професор кафедри загальної хірургії Львівського державного медичного університету ім.Данила Галицького

доктор медичних наук, доцент Костінський Іполіт Юліанович - доцент кафедри онкології Івано-Франківської державної медичної академії

Провідна установа Донецький державний медичний університет МОЗ України, кафедра онкології

Захист відбудеться “7”квітня 2000 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького (79010, м. Львів, вул. Пекарська 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців 6).

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.

Анотація

рак колоректальний пухлинний метастазування

Фульмес М.М. Ретроcпективний аналіз ефективності радикального хірургічного лікування хворих на колоректальний рак.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Львівський державний медичний університет ім.Данила Галицького, Львів, 2000.

На підставі показників скорегованого п'яти- та десятирічного виживання вивчено ефективність хірургічного лікування 940 хворих на колоректальний рак (пряма кишка - 631 чол., товста кишка - 310 чол.) Встановлено особливості термінів прогресування пухлинного процесу після радикальних операцій на товстій і прямій кишці. Визначено клінічні та морфологічні прогностичні параметри, які негативно впливають на тривале виздоровлення хворих. Вперше описано феномен метастазування колоректального раку в білякишкову жирову клітковину. Уточнено показання до вибору обсягу радикальної операції при локалізації пухлин у нижній та середній третинах прямої кишки. Обґрунтовано доцільність паліативних операцій при солітарних метастазах колоректального раку в печінку. Основні результати дисертації знайшли застосування в практичній роботі лікувальних закладів західних регіонів України, у навчальних планах викладання хірургії та онкології студентам, лікарям факультету післядипломної освіти.

Ключові слова: колоректальний рак , хірургічне лікування, віддалені результати, прогностичні фактори виживання.

Аннотация

Фульмес М.М. Ретроспективный анализ эффективности радикального хирургического лечения больных колоректальным раком. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Львовский государственный медицинский университет им. Даниила Галицкого, Львов, 2000.

На основе показателей скорректированной пяти- и десятилетней выживаемости изучена эффективность хирургического лечения 940 больных колоректальным раком (прямая кишка - 630 чел., толстая - 310 чел.). У всех больных характер патологического процесса верифицирован гистологически. Все виды колоректальных операций выполнены по однотипной методике с использованием стандартных критериев операбельности. Стадия заболевания устанавливалась на основании международной клинической классификации опухолей по системе TNM 4-го издания. Окончательная стадия болезни корректировалась результатами гистологического исследования удаленных препаратов. Установлены особенности сроков прогрессирования опухолевого процесса после радикальных операций на толстой и прямой кишке - наибольшее число летальных случаев отмечено в первые три года после хирургических вмешательств. Определены клинические и морфологические параметры, которые отрицательно влияют на длительное выздоровление больных. К клиническим параметрам прогноза относятся локализация опухоли в различных отделах толстой и прямой кишки (неблагоприятный прогноз отмечен при локализации опухоли в поперечно-ободочной кишке, печеночном и селезеночном углах, средней трети прямой кишки), макроскопическая форма роста опухоли (неблагоприятный прогноз при эндофитных формах роста опухоли). Среди морфологических параметров степень дифференциации первичной опухоли не оказывает существенного влияния на показатель выживаемости больных раком толстой кишки и определяет более высокую эффективность хирургического лечения рака прямой кишки. Увеличение глубины прорастания опухолью стенки толстой и прямой кишки коррелирует с уменьшением эффективности радикальных операций. Аналогичный эффект на отдаленные результаты лечения больных колоректальным раком оказывает метастатическое поражение региональных лимфатических узлов. Впервые описан феномен метастазирования колоректального рака в околокишечную жировую клетчатку. Такие метастазы наблюдаются при разных параметрах опухолевого процесса, в т.ч. и при отсутствии классических метастазов в регионарных лимфатических узлах. Их наличие существенно ухудшает выживаемость больных, поэтому их следует рассматривать как признак доклинической диссеминации опухоли. Уточнены показания к выбору объёма радикальной операции при локализации опухоли в нижней и средней трети прямой кишки. Аргументирована целесообразность паллиативных операций при солитарных метастазах колоректального рака в печень. Основные результаты диссертации нашли применение в практической работе лечебных учреждений западных регионов Украины, в учебных планах преподавания хирургии и онкологии студентам, врачам факультета последипломного образования.

Summary

Fulmes M.M. Retrospective analysis of the effectiveness of radical surgical treatment of patients with colorectal cancer. - Manuscript. Thesis for a candidat's degree by speciality 14.01.03 - surgery. - Lviv state medical university by Danylo Halуtsky, Lviv, 1999. Basing on figures of corrugated 5- and 10-years survival studied was the effectiveness of surgical treatment of 940 patients with colorectal cancer. Estimated were the peculiarities of terms of progressing of tumor process after radical operations on colon and on rectum. Determined were clinical and morphological prognostic parameters which negatively influence upon durable recovery of patients. For the first time described, was the phenomenon of metastasizing of colorectal cancer into near-bowel fat cellular tissue. Specified, were the figure, concerning the choice of the volume of radical operation in localization of tumors in the inferior and in the middle third of the rectum. Grounded was the purposefulness of palliative operations in solitary metastases of colorectal cancer into liver. The main results of the dissertation found their application in practical work of medicinal establishments of Western region of Ukraine, in educational plans of teaching surgery and oncology to students, doctors of the faculty of post-diploma education.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Останні десятиріччя характеризуються помітним зростанням захворюваності на колоректальний рак (КРР), як у світі, так і в Україні (З. П. Федоренко, 1994; С. Boring, 1991). Смертність при даній локалізації раку залишається високою і не виявляє тенденцій до зниження (3. П. Федоренко, 1994). Зазначені факти обґрунтовують актуальність проблеми діагностики і лікування хворих на КРР.

За повідомленнями літератури п'ятирічне виживання хворих на КРР після радикальних операцій коливається в межах від 17 до 72% (J. Arveux, 1994; T. Okawa, 1991; M. Slisow, 1989). Настільки широкий діапазон показників п'ятирічного виживання хворих може свідчити про недооцінку хірургами конкретних біологічних особливостей хвороби (локалізація пухлини, її макроскопічна та гістологічна будова і ін.), про наявність розбіжностей у визначенні стадії процесу.

У більшості опублікованих робіт не аналізуються десятирічні віддалені результати хірургічного лікування хворих на КРР, що в неповній мірі віддзеркалює природу пухлин цієї локалізації.

Тому ретроспективна оцінка ефективності хірургічного лікування хворих на підставі детального аналізу великого числа спостережень однієї клініки видається надзвичайно актуальною.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана робота є фрагментом планової науково-дослідної теми Львівського державного медичного університету ім.Данила Галицького “Розробка методики ад'ювантної терапії злоякісних новотворів на основі вивчення клінічних, імунологічних, морфологічних, біохімічних показників з метою підвищення ефективності лікування” (Державна реєстрація № 018800466).

Мета і задачі дослідження -- покращення віддалених результатів радикального хірургічного лікування хворих на КРР на основі вивчення особливостей пухлинного процесу та уніфікованого стадіювання хвороби.

Основні завдання дослідження:

Вивчити п'яти- та десятирічні віддалені результати хірургічного лікування хворих на рак товстої та прямої кишки в залежності від особливостей локалізації пухлини, її макроскопічної форми росту, ступеня диференціації, глибини інвазії стінки органа, стану і особливостей регіонарного метастазування та стадіювання за міжнародною клінічною системою TNM - ІV видання.

Оцінити вплив обсягу хірургічного втручання на ефективність лікування хворих на рак прямої кишки, розташований на висоті 6-8 см від періанальної лінії.

Провести аналіз результатів консервативного лікування (локальне видалення пухлини) раку нижньої третини прямої кишки та анального каналу.

Визначити вплив синхронних форм колоректального раку на віддалені результати радикальних операцій.

Проаналізувати ефективність паліативних операцій у хворих із метастазами КРР в печінку.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в диференційованій багатофакторній оцінці прогностичних чинників, які впливають на віддалені результати хірургічного лікування хворих на КРР.

Вперше оцінено значення некротичних змін у регіонарних метастазах КРР для ефективності радикальних операцій.

Вперше описано метастазування КРР в білякишкову жирову клітковину і сформульовано значення цього феномену для ефективності хірургічного лікування хворих. Отримані висліди можуть стати підставою для подальшого удосконалення стадіювання колоректального раку за системою TNM.

Встановлено особливості прогресування пухлинного процесу після хірургічного лікування хворих на КРР протягом десяти років.

Показано, що при певній характеристиці консервативна хірургія у вигляді локального видалення первинної пухлини є адекватним методом лікування хворих на рак нижньої трети ни прямої кишки. З огляду на показники п'яти- та десятирічного виживання сформульовано показання до вибору обсягу радикальної операції хворих на рак середньої третини прямої кишки.

Новими є висновки про відсутність впливу на ефективність радикальних операцій у хворих на КРР супровідних поліпів, серед них і малігнізованих.

Вперше досліджено ефективність хірургічного радикального лікування хворих на синхронні форми КРР.

Обґрунтовано доцільність проведення паліативних операцій при солітарних метастазах колоректального раку в печінку.

Практичне значення одержаних результатів полягає у визначенні чинників прогнозу, які впливають на віддалені результати лікування хворих на КРР. Подано конкретні практичні рекомендації щодо вибору обсягу оперативного втручання в залежності від локалізації первинної пухлини, її макроскопічної форми росту, ступеня диференціювання, особливостей регіонарного та віддаленого метастазування. Отримані результати дозволяють індивідуалізувати хірургічне лікування хворих на КРР.

Опрацьовано інформаційно-сервісну систему статистичних показників про хворих на КРР на комп'ютерах типу IBM PC/AT.

Результати роботи втілено в практику проктологічного відділення Львівської обласної клінічної лікарні, онкологічного відділу клінічної лікарні Львівської залізниці, абдомінального відділу Львівського обласного клінічного онкологічного диспансеру.

Особистий внесок здобувача. Особисто автор провів аналіз архівних матеріалів проктологічної клініки Львівського медичного університету за 25 річний період її роботи. Переглянуто результати гістологічних досліджень видалених препаратів. Стадіювання колоректального раку приведено у відповідність з вимогами міжнародної клінічної класифікації за системою TNM четвертого видання. Вивчено віддалені результати хірургічного лікування хворих. Опрацьовано пакет програм для створення бази даних про хворих на колоректальний рак та визначення відповідних статистичних показників ефективності лікування на основі комплексу програм “DATAEASE” для ЕОМ класу IBM.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації і результати проведених досліджень викладено на засіданнях Наукового товариства хірургів Львівської області 5 березня 1994 року та 27 жовтня 1995 року, а також на ІІІ-му Центрально-Європейському Симпозіумі з колопроктології (м.Брно, Чехія, 26-29 квітня 1995 року), 16-ому міжнародному Конгресі з колопроктології (м.Лісабон, Португалія, 14-18 квітня 1996 року), 6-ому Симпозіумі лікарняної інфекції та септичних ускладнень в хірургії товстої кишки (м.Гданьск, Польща, 17-18 травня 1996 року), першому з'їзді онкологів країн СНД 2-6 грудня 1996 р. (м.Москва, Росія).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць, зокрема 4 статті в наукових журналах, 4 роботи - у матеріалах і тезах конференцій.

Об'єм та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 164 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, 5-х розділів, висновків, списку використаних джерел, додатків. Робота ілюстрована 79 таблицями, 13 діаграмами та двома мікрофотограмами.

2. Основний зміст роботи

Матеріал та методи. Робота ґрунтується на даних клінічного, рентгенологічного, ендоскопічного, радіонуклідного, лабораторного, морфологічного, ультразвукового обстежень і результатах лікування хворих на КРР, які знаходилися в клініці проктології Львівського державного медичного університету ім.Данила Галицького.

Хірургічне лікування проведено у 940 хворих, серед них 310 на рак товстої кишки (ТК) та 630 - на рак прямої кишки (ПК). У всіх хворих характер патологічного процесу верифіковано гістологічно.

Серед хворих на рак ПК переважали жінки - 349 (55.4%) пацієнток проти 281-го (44.6%) пацієнта. Рак ТК зустрічався з однаковою частотою у жінок та чоловіків. Основна кількість хворих - 800 (85%) відносилася до вікового діапазону 41-70 років.

Усі види колоректальних операцій було виконано за однотипною методикою з використанням стандартних критеріїв операбельності (А. М. Ганічкін, 1970; А. І. Гнатишак, 1988; В. Д. Федоров, 1994; В. М. Масляк, 1993; DeVita, 1993). Радикальні операції проведено у 894 (95%) хворих, паліативні - у 46 (5%). У роботі аналізуються тільки хворі, які успішно перенесли операцію. Хірургічні втручання виконано одним колективом хірургів під керівництвом і при безпосередній участі професора В. М. Масляка.

Стадію захворювання ми встановлювали на підставі міжнародної клінічної класифікації пухлин за системою TNM IV-го видання (V. DeVita, 1993). Кінцева стадія хвороби коректувалася результатами гістологічних досліджень видалених препаратів. Метастази в білякишкову жирову клітковину виявлено у 36 (4.0%) хворих. Некрози в метастатичних лімфатичних вузлах діагностовано у 23 (10.0%) пацієнтів із ІІІ-ю стадією КРР. Супровідні поліпи спостерігалися в 151 (16.1%) хворого.

Комбіновані операції виконано у 89 (9.5%) хворих. При розміщенні пухлини на висоті до 6 см проводили екстирпацію ПК. У випадках локалізації пухлини на висоті 6-8 см від періанальної лінії виконували два типи операцій - екстирпація ПК (59 хворих) і черевноанальна резекція ПК із низведенням сигмоподібної кишки (62 хворих). Місцеве висічення пухлини при раку анального каналу та ПК проведено в 53 (6.0%) хворих. Синхронні форми КРР встановлено в 30 (3.2%) хворих.

Крім радикально оперованих хворих (894 чол.), розглядається група пацієнтів кількістю 46 (4.9%) чол., в яких пухлина була локальнооперабельною, але під час ревізії черевної порожнини діагностовано метастази в печінку.

З аналізу вилучено хворих на рідкісні морфологічні варіанти пухлин (саркома, карциноїд, меланома та інш.), пацієнти, яким проводилася променева (перед чи після операції) та ад'ювантна хіміотерапія, з наявністю резидуальних пухлин.

Ефективність лікування вичислялася актуаріальним методом, згідно рекомендацій експертів ВООЗ (Д. П. Березкін, 1982; О. Jensen, 1991). Вираховувалися наступні показники: скоректоване виживання, стандартна похибка за формулою Грінвуда, показник відповідності Пірсона (ксі-квадрат), коефіцієнт достовірності Ст'юдента-Фішера, Вілкоксона-Гехана. Істотними вважалися відмінності, похибка яких не перевищувала 5% (P<0.05).

На підставі аналізу архівних історій захворювань пацієнтів на КРР створено базу даних обліку й опрацьовано пакет програмного забезпечення для визначення відповідних статистичних показників і проведення багатоваріантного аналізу з допомогою ЕОМ.

Програмне забезпечення вичислень проведено на підставі операційної системи `DATAEASE'.

3. Результати дослідження

Рак товстої кишки

Радикальне хірургічне лікування проведено у 293 хворих на рак ТК, паліативному - 17. Серед радикально прооперованих від прогресування пухлинного процесу протягом десяти років помер 71 хворий, що становить 24.2% спостережень. У перші п'ять років після операції померло 54 (76.1%) хворих, інші 17 (23.9%) - протягом наступних п'яти років. Найбільшу кількість померлих відзначено в перші три роки після радикальної операції - помер 41 хворий (57.7% всіх летальних наслідків). У цілому п'ятирічне виживання хворих на рак ТК склало 79.5%, десятирічне - 71.2%.

Визначено вплив локалізації пухлини на ефективність хірургічного лікування. П'яти- та десятирічне виживання хворих на рак баугінової заслонки становить 85.7%, на рак сліпої кишки - 80.6% та 72.8%, висхідної ободової кишки (ОК) - 69.4%, правого вигину ОК - 67.3% та 60.2%, поперечної ОК - 81.3% та 30.6%, лівого вигину ОК - 69.3% та 57.9%, низхідної ОК - 100%, сигмоподібної кишки - 81.3% та 78.0%. Високі показники смертності від прогресування хвороби спостерігалися протягом перших п'яти років після радикальних операцій. Лише серед хворих на рак правого та лівого вигинів ОК, поперечної ОК зареєстровано повторне підвищення смертності після п'яти років від моменту операції.

При порівнянні ефективності хірургічного лікування групи хворих із локалізацією пухлини в серединних відділах ТК (правого та лівого вигину ОК, поперечної ОК) з аналогічними показниками пацієнтів на правобічний (баугінова заслонка, сліпа кишка, висхідна ОК) або лівобічний рак ТК (низхідна ОК, сигмоподібна кишка) виявлено статистично вірогідну різницю для періоду 6-10 років після операції.

Макроскопічна форма росту пухлини. Найефективнішими виявилися хірургічні втручання у хворих із блюдцеподібними пухлинами ТК: п'ятирічне виживання - 92.3%, десятирічне - 84.1%. Значно нижчий показник скоректованого виживання серед пацієнтів з ендофітною формою раку - 66.5% та 57.2%. Ефективність радикальних операцій при екзофітних формах раку займає проміжне значення (п'ятирічне виживання - 75.3%, десятирічне - 63.9%).

Ступінь диференціаціювання первинної пухлини (G). При раку ТК параметр G не обумовлює істотної різниці в показниках виживання хворих, хоча результати хірургічного лікування пацієнтів з наявністю аденокарциноми високого та середнього ступеня диференціювання (G1 та G2) виявилися кращими (п'ятирічне виживання - 81.3%, десятирічне 73.6%), ніж аналогічний показник хворих із G3 та слизистою аденокарциномою (73.9% та 64.8% відповідно) (Р> 0.05).

Глибина проростання пухлиною стінки товстої кишки в межах pT1-pT3 не змінює суттєво ефективність хірургічного лікування хворих. Зокрема, при ураженні слизової та підслизової верств ТК (pT1) п'ятирічне виживання хворих склало 83.5%, десятирічне - 77.1%, при інфільтрації м'язової верстви (pT2) - відповідно 87.1% та 77.4%, при захопленні субсерози (pT3) - 84.6% та 76.4%. Вихід пухлинного процесу за межі вісцеральної очеревини ТК і ураження оточуючих органів та структур обумовлює значне зниження ефективності радикальних операцій. Для зазначеної підгрупи пацієнтів п'ятирічне виживання склало 62.8%, десятирічне - 59.5%. Різниця в показниках скоректованого виживання хворих на рак ТК з pT1-3 та pT4 cтатистично істотна.

Стан регіонарних лімфатичних вузлів. При відсутності ураження регіонарних лімфатичних вузлів у хворих на рак ТК (pN0) ефективність хірургічного лікування є достатньо високою (п'ятирічне виживання - 82.5%, десятирічне - 76.7%). Наявність метастазів у регіонарні лімфатичні вузли (pN1-3) супроводжується зниженням п'ятирічного виживання хворих до 66.8%, десятирічного - до 51.2%.

Стадія пухлинного процесу. Згідно з IV-им виданням класифікації TNM рак in situ діагностовано у 3 хворих, І стадію - у 100 хворих, другу - у 93, ІІІ - у 60 хворих, IV у 17. У 37 хворих визначити розповсюдженість хвороби не вдалося (TxNxMo). Вплив стадії пухлинного процесу на ефективність хірургічного лікування хворих на рак ТК представлено в табл.2. Зі збільшенням ступеня розповсюдження пухлинного процесу ефективність хірургічного лікування хворих на рак ТК зменшується.

Рак прямої кишки.

Віддалені результати радикального хірургічного лікування раку ПК вивчено в 601 пацієнта. Від прогресування пухлинного процесу протягом десяти років померло 162 хворих, зокрема в перші п'ять років після операції - 136 (84%), у наступному п'ятиріччі - 26 (16%). П'ятирічне скоректоване виживання хворих на рак ПК становить 75.2%, десятирічне - 69.9%.

Локалізація пухлини. Найбільшу ефективність радикальних операцій відзначено серед хворих із локалізацією пухлини у верхній третині ПК: п'ятирічне виживання - 80.5%, десятирічне - 76.0%. При локалізації пухлини в нижній третині ПК віддалені результати хірургічного лікування хворих значно нижчі: п'ятирічне виживання - 69.3%, десятирічне - 60.9%. Віддалені результати лікування хворих із локалізацією пухлини в середній третині ПК займають проміжне значення - 75.3% та 70.4% відповідно. Різниця між ефективністю хірургічного лікування хворих на рак верхньої третини ПК та пухлинами, локалізованими у двох нижніх третинах ПК, статистично істотна (Р< 0.05).

При розташуванні пухлини на висоті 6-8 см від періанальної лінії ми проаналізували ефективність двох видів оперативного втручання - сфінктерозберігаючих операцій і екстирпації ПК. Обсяг радикальної операції не впливає на показники п'яти- та десятирічного виживання хворих при першій та другій стадіях раку ПК (рТ1-4pN0M0). У випадках третьої стадії хвороби (pT1-4N1-3M0) п'яти- та десятирічне виживання хворих після екстирпації ПК становить 67.1%, у той час як після сфінктерозберігаючих операцій - 36.6%.

Макроскопічна форма росту. При блюдцеподібному раку п'ятирічне скоректоване виживання становить 82.0%, десятирічне - 73.6%, у той час як у пацієнтів з інфільтративними формами пухлин п'яти- та десятирічне виживання дорівнює 53.9%.

Ступінь диференціювання первинної пухлини (G). На відміну від раку ТК, коли ступінь диференціювання не має статистично істотного впливу на ефективність хірургічного лікування хворих, при раку ПК показник G має суттєве значення. При І-му ступеню диференціювання раку ПК п'ятирічне та десятирічне виживання склало 88.5% та 81.4% відповідно, при G₂ - 78.8% та 69.7%, при G₃ - 49.8% та 48.1%.

Глибина проростання пухлиною стінки прямої кишки (рТ). У випадках Т in situ десятирічне виживання хворих становить 100%. При проростанні пухлиною слизової та підслизової оболонок (рТ1) скоректоване п'ятирічне виживання хворих склало 88.9% та 85.5% відповідно. З наростанням глибини інвазії стінки ПК ефективність радикальних операцій зменшується. При захопленні в процес м'язової верстви ПК (рТ2) п'ятирічне виживання становить 77.2%, десятирічне - 71.7%, при ураженні субсерози (рТ3) - 68.4% та 61.1%. Найнижчу ефективність радикальних операцій зафіксовано у випадках проростання пухлиною всіх верств ПК: п'ятирічне виживання - 58.9%, десятирічне - 53.0%.

Як і при пухлинах ТК, не у всіх пацієнтів з клінічними ознаками проростання раку ПК в оточуючі структури гістологічне дослідження видалених препаратів підтвердило наявність такої інвазії. У 53.5% спостережень (48 хворих із 89) симптоми переходу пухлинного процесу на сусідні структури були обумовлені супровідним запальним процесом. Наявність гістологічно верифікованого проростання раку ПК в інші органи обумовлює зменшення ефективності комбінованих радикальних операцій протягом п'яти років з 83.6% до 70.8%, а через десять років - з 77.1% до 59.4% (Р< 0.05).

Стан регіонарних лімфатичних вузлів (pN). У випадку відсутності ураження регіонарних лімфатичних вузлів ПК п'ятирічне виживання склало 85.3%, десятирічне - 78.4%. При наявності таких метастазів ефективність хірургічного лікування була меншою приблизно в 1.7 раза та становила для п'яти років - 49.8%, для десяти - 48.1%.

Результати хірургічного лікування хворих на КРР при відсутності регіонарного метастазування практично однакові через п'ять та десять років. Проте, при наявності метастазів у регіонарні лімфатичні вузли у хворих на рак ПК виживання менше в 1.7 раза, тоді, коли протягом десяти років виживання практично не змінюється. Для раку ТК характерна інша тенденція виживання у випадку метастазування в регіонарні лімфатичні вузли: виживання зменшується тільки в 1.3 раза для перших п'яти років спостереження, та значно знижується в другому п'ятиріччі.

Стадія пухлинного процесу. Вплив стадії пухлинного процесу на ефективність хірургічного лікування хворих на рак ПК представлено в табл.3. При нульовій стадії раку ПК відзначено десятирічне виживання всіх 18 хворих.

П'яти- та десятирічне виживання хворих при І-й стадії склало 88.5% та - 81.4%, при ІІ-й - 78.8% та 69.7% та при ІІІ-ій - 49.8% та 48.1% відповідно.

Можливості консервативного лікування раку прямої кишки. У 52 хворих на рак ПК, з локалізацією не вище 8 см від періанальної лінії, з екзофітним ростом, ураженням менше 1/4 периметру ПК та глибиною інвазії в межах pT1-pT2 проведено локальне видалення пухлини. Протягом десяти років від прогресування пухлинного процесу померло 15 хворих, що становить 28.8% спостережень. П'яти та десятирічне виживання хворих після локального видалення пухлини становить 72.4% та 67.0% відповідно. Після типових радикальних операцій на рак нижньої третини ПК (черевно-анальна екстирпація ПК) при глибині інвазії pT1 та рТ2 п'яти та десятирічне виживання хворих склало 78.1% та 65.4%. Різниця в показниках ефективності лікування статистично недостовірна.

У випадках синхронного ураження раковим процесом ТК і ПК, коли глибина інвазії пухлин не перевищувала рТ2 і при умові відсутності метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах, протягом десяти років після радикальних операцій не стверджено випадків прогресування хвороби - десятирічне виживання 100%. У групі хворих із рТ3-рТ4 та відсутністю регіонарного метастазування п'яти- та десятирічне виживання пацієнтів склало 88.9% і 74.1% відповідно. При наявності у хворих регіонарних метастазів у зоні хоча б однієї пухлини, ні один з пацієнтів не дожив до десяти років, а п'ятирічне виживання склало лише 25%.

При гістологічному дослідженні регіонарних метастазів у 23 хворих на колоректальний рак в уражених лімфатичних вузлах відзначено наявність виражених некротичних змін. Ні один із зазначених хворих не вижив протягом десяти років, а п'ятирічне виживання пацієнтів склало 30.1%. Водночас, для решти хворих третьою стадією пухлинного процесу при відсутності некротичних змін у регіонарних лімфатичних вузлах п'яти- та десятирічне виживання дорівнює 57.8% і 51.7%.

Для точнішого аналізу значення некротичних змін у регіонарних метастазах колоректального раку сформовано контрольну групу спостережень за пацієнтами, які мали однакову характеристику патологічного процесу (pT, pN, G, локалізації пухлини, стать та ін.), але без зазначеного феномену в метастатично змінених лімфатичних вузлах. У контрольній групі пацієнтів на КРР п'яти- та десятирічне виживання склало 70%. Різниця між показниками ефективності двох зазначених груп пацієнтів також виявилася статистично істотною.

У 36 хворих (4%) на КРР у зоні розміщення первинної пухлини гістологічно діагностовано метастази в білякишкову жирову клітковину. Розміри цих метастазів виявилися дуже маленькими - у межах 5-7 мм і вони не мали безпосереднього зв'язку ні з первинною пухлиною, ні з ділянкою регіонарних лімфатичних вузлів. Метастази КРР в білякишкову жирову клітковину спостерігалися при різних параметрах пухлинного процесу (рTpN, G але М0), який згідно з міжнародною клінічною системою TNM четвертого видання слід було б віднести до першої, другої чи третьої стадії. За ступенем розповсюдження пухлинного процесу, без зважання на наявність метастазів у білякишкову жирову клітковину, більшість (25 з 36) зазначених хворих слід було б розцінити як пацієнтів з першою та другою стадією хвороби. У цілому віддалені результати хірургічного лікування хворих із такими метастазами виявилися незадовільними: п'ятирічне виживання дорівнювало 29.9%, десятирічне - 15.6%. Для пацієнтів контрольної групи з першою стадією хвороби п'яти- та десятирічне виживання склало 93.5%, для досліджуваної підгрупи - 40.0% і 16.9% відповідно. Різниця у показниках скоректованого виживання двох груп хворих статистично істотна, починаючи з третього року диспансерного спостереження за ними. При другій стадії пухлинного процесу п'яти- та десятирічне виживання в контрольній групі склало 90.0%, тоді, коли для подібних хворих але з метастазами в білякишкову жирову клітковину, - 33.6% та 16.8% відповідно. Різниця в показниках виживання цих хворих також статистично істотна, починаючи з третього року після радикальної операції.

Особливо низькою була ефективність хірургічного лікування хворих у ІІІ-й стадії КРР й метастазами в білякишкову жирову клітковину. Починаючи з другого року спостереження, виживання таких хворих становило 15.0%, а серед пацієнтів контрольної групи - 55.5%. Різниця в показниках виживання оперованих статистично істотна для другого року диспансерного спостереження. Таким чином, є всі підстави вважати, що, незалежно від локального статусу первинної пухлини, наявність поодиноких дрібних метастазів у білякишкову жирову клітковину є ознакою прихованої доклінічної дисемінації хвороби.

При локально-регіонарній операбельності колоректального раку в 46 хворих під час ревізії черевної порожнини діагностовано метастази в печінку. З огляду на загальний добрий стан хворих їм виконано паліативні операції - екстирпація ПК або різні види резекцій. Диспансерне спостереження за хворими показало досить високе однорічне виживання - 82.6%. П'ятдесят відсотків хворих, яких оперовано з метастазами в печінку, прожили два роки. Вісім пацієнтів спостерігалися протягом п'яти років (виживання 15.2%), а троє - протягом семи років (виживання 8.3%). Найкращою виявилася ефективність паліативних операцій серед хворих із солітарними метастазами КРР (1-2 вогнища) в межах однієї долі печінки. У цій підгрупі максимальне виживання пацієнтів склало 7 років і 7 місяців, мінімальне - 4 місяці, при середній тривалості життя -30 місяців. При наявності множинних метастазів КРР в печінку ефективність паліативних операцій низька. Середня тривалість життя таких хворих становить 7.6 місяців.

Висновки

Хірургічне лікування хворих на КРР характеризується високим рівнем десятирічного виживання: протягом зазначеного терміну 70.0% радикально оперованих є практично здорові. Для пацієнтів на рак ПК найбільш критичним періодом щодо загрози прогресування хвороби є перші чотири роки після операції, для хворих на рак ТК - перші три роки.

Ураження правого і лівого вигинів ободової кишки та поперечної ободової кишки обумовлює найнижчі показники п'яти- та десятирічного виживання хворих - 71.2% і 52.6% відповідно. Найвищі показники скоректованого виживання хворих після хірургічного втручання отримано при раковому ураженні лівих відділів ТК - 82.4% і 79.4%. Ефективність радикальних операцій при раку правих відділів ТК займає проміжне значення.

При локалізації раку у верхній третині ПК п'ятирічне виживання склало - 80.0%, а десятирічне - 76.0%, при локалізації у двох нижніх третинах кишки - 73.5% і 67.6% відповідно.

Незалежно від особливостей локалізації КРР, найвища ефективність хірургічного лікування відзначається серед хворих із блюдцеподібними формами росту пухлини, значно гірша - серед пацієнтів з ендофітними пухлинами.

Ступінь диференціювання первинної пухлини суттєво не впливає на віддалені результати хірургічного лікування хворих на рак ТК. Водночас, у хворих на рак ПК наявність низькодиференційованої аденокарциноми супроводжується суттєвим зменшенням їх виживання.

Глибина пухлинної інвазії стінки ТК в межах рТ1-рТ3 суттєво не впливає на п'яти- та десятирічне виживання радикально оперованих хворих. Лише вихід пухлинного процесу за межі вісцеральної очеревини супроводжується значним зменшенням п'яти- та десятирічного виживання хворих на рак ТК.

При раку ПК збільшення глибини пухлинної інвазії супроводжується зменшенням ефективності хірургічного лікування хворих. У випадках преінвазивного раку ПК відзначено виживання всіх хворих протягом десяти років, при рТ1 - 85.8%, у той час як при рТ2 - 71.7%, рТ3 - 61.1%, рТ4 - 53%.

Макроскопічна оцінка інвазії КРР в оточуючі анатомічні структури є помилковою в 65% спостережень. Помилки зумовлені вираженими супровідними перипухлинними процесами, здебільшого запального генезу.

При наявності гістологічно верифікованої інвазії в оточуючі структури виконання комбінованих оперативних втручань є адекватним методом лікування хворих на КРР.

Наявність супровідних поліпів, зокрема малігнізованих, не впливає негативно на ефективність хірургічного лікування хворих на КРР.

Метастатичне ураження регіонарних лімфатичних вузлів зменшує ефективність хірургічного лікування КРР на 27% (в 1.6 раза). Ефективність хірургічного лікування хворих на синхронні форми КРР, при наявності метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів у зоні хоча б однієї з пухлин, зменшується до 25% при п'яти- і до 0% - при десятирічному спостереженні за пацієнтами.

У 10% спостережень хворих з регіонарними метастазами КРР в останніх спостерігаються некротичні зміни. Наявність вказаної ознаки зменшує виживання хворих у 2.3 рази.

У 4.0% хворих на КРР у зоні первинної пухлини діагностовано метастази в білякишкову жирову клітковину. Розміри цих метастазів не перевищують 5-7 мм і вони не мають безпосереднього зв'язку ні з первинною пухлиною, ні з регіонарними лімфатичними вузлами. Метастази КРР в білякишкову жирову клітковину виявляються при різних стадіях пухлинного процесу, починаючи з першої.

Наявність метастазів КРР в білякишкову жирову клітковину різко погіршує прогноз щодо тривалого виживання хворих після хірургічного лікування. При першій стадії процесу віддалені результати гірші в 5.5 рази, при другій - у 5.4, при третій - у 3.7 рази.

Виявлення метастазів КРР в білякишкову жирову клітковину повинно служити підставою для переоцінки ступеня розповсюдження пухлинного процесу. Таких хворих необхідно трактувати як пацієнтів з третьою або навіть четвертою стадією процесу.

З огляду на показники п'яти- та десятирічного виживання хворих із першою та другою стадіями раку ПК (pT1-4N0M0), розташованого на висоті 6-8 см від періанальної лінії, операцією вибору слід вважати сфінктерозберігаючі втручання.

При третій стадії раку ПК (pT1-4N1-3M0), розташованого на висоті 6-8 см від періанальної лінії, операцією вибору є черевно-промежинна екстирпація ПК.

Локальне висічення пухлини є адекватним методом лікування хворих на рак ПК при наступних параметрах патологічного процесу: локалізація процесу не вище 8 см від періанальної лінії, екзофітна форма росту, ураження менше 1/4 периметру кишки, глибина інвазії стінки кишки в межах pT1-pT2.

При локально-регіонарній операбельності КРР з солітарними (1-2 вузли) метастазами в печінку паліативні операції забезпечують відносно високе дворічне виживання хворих - 50%. Наявність множинних метастазів КРР в печінку слід вважати відносним протипоказанням до виконання паліативних операцій на первинній пухлині.

Список опублікованих праць за темою дисертації

Фульмес М.М. Віддалені результати хірургічного лікування хворих на рак ободової кишки // Практична медицина. -1998. - №5-6.- С.46-51.

Масляк В.М., Павловський М.П., Фульмес М.М., Варивода Є.С. Лікування колоректального раку // Клін. хірургія. - 1997. -№5. - С.15-20.

Фульмес М.М. Вплив некротичних змін метастазів колоректального раку в лімфатичні вузли на виживання // Клін. хірургія.-1997.-№3-4.-С.85-86.

Масляк В.М., Савран В.Р., Фульмес М.М. Ефективність хірургічного лікування колоректального раку з метастазуванням у навколокишкову жирову клітковину // Лікарська справа. - 1999. - №6. - С.55-60.

Масляк В.М., Савран В.Р., Фульмес М.М., Лозинський Ю.С. Тромбоемболія легеневої артерії у хворих після проктологічних операцій з приводу раку // ІХ з'їзд онкологів України: Тез. доп.- Вінниця, 1995. -С.149-150.

Масляк В.М., Савран В.Р., Фульмес М.М. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком прямой кишки // 1-й сьезд онкологов стран СНГ: Тез. докл.- Москва, 1996. -С.348.

Maslyak V., Fulmes M., Lozinsky U. Local excision of tumors in rectum and anal canal// 3rd Central European Symposium of Coloproctology (Brno, Moravia, Czech republic April 26-29, 1995): Abstracts.- Brno, 1995. -P.68.

Fulmes M., Maslyak V., Vovk V. Some aspects of biology and the ways of improving of the colorectal patients treatment (on the basis of 1000 cases analysis) // XYIth Biennial Congress of coloproctology: Abstracts.- Lisboa, Portugal, 1996.- P.160.

Размещено на Allbest.ru

...