Плазмаферез в комплексній інтенсивній терапії опікового шоку у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л.ШУПИКА

ГЛАДКИХ ІЛЛЯ ВІКТОРОВИЧ

УДК: 616-001.17-053.2:615.28

Плазмаферез в комплексній інтенсивній

терапії опікового шоку у дітей

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Чуєв Петро Миколайович, Одеський державний медичний університет, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії з післядипломною підготовкою.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Старіков Анатолій Володимирович, завідувач відділу клінічної трансфузіології та інтенсивної терапії КНДІ гематології та перелівання крові МОЗ України, м.Київ

доктор медичних наук, професор Григорьєва Тамара Григорівна, професор кафедри травматології, ортопедії і комбустіології Харківської медичної академії післядипломної освіти, керівник Харківського опікового центру;

Провідна установа Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра медицини невідкладних станів і анестезіології (м.Харків).

Захист відбудеться 14 лютого 2001р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 5 січня 2001р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради доцент Романенко Т.Г.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Важка опікова травма, опікова хвороба й різні ускладнення опіків є одними з найактуальніших проблем сучасної медицини. Серед усіх випадків опікової травми на частку дітей припадає від 30 до 70% (Халилов Х.Н., 1984; Турсунов Б.С., 1985; Вихриев Б.С., 1986), діти також становлять одну третину померлих від опіків (Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986; Карваял Х.Ф., Паркс Д.Х., 1990; Вrook et al., 1981).

Великий вплив на розвиток, перебіг і кінцеві результати лікування опікової хвороби надає глибина і площа ран, які визначають увесь комплекс патологічних змін в організмі після одержання травми (Козинец Г.П., 1993; Бирюков М.Л., Дмитриев Г.И., 1981). Основним патогенетичним засобом, що призводить до одужання обпечених дітей із глибокими опіками, є відновлення шкірного покрову оперативним шляхом у найкоротші строки (Николаев Ю.С. и др., 1992; Повстяной Н.Е., 1998).

Загальновідомо, що у дітей з тяжким і вкрай тяжким опіковим шоком спостерігаються виражені зміни у різних системах організму (Казанцева Н.Д., 1986; Карваял Х.Ф., Паркс Д.Х., 1990). Це і порушення мікроциркуляції і системи гемостазу, що призводять до погіршання кровопостачання життєвоважливих органів, що обумовлює розвиток синдрому поліорганної недостатності та розвиток у найближчі години після травми інтоксикації, основну роль у якій відіграють специфічні токсини, які надходять з осередку термічного ураження при альтерації тканин і розвитку запалення (Козинец Г.П., 1988; Алексеев А.А., 1995; Воздвиженский С.И., 1992; Deitch E.A., 1993).

Аналіз сучасного стану цілеспрямованої дезінтоксикаційної терапії свідчить про те, що у клінічній практиці, як і раніше серед методів корекції інтоксикації, провідне місце посідає інфузійна терапія, яка через ряд причин не може обумовити виражений вплив на метаболічні розлади при поширених опіках. З цих позицій перспективним є використання при розвитку інтоксикації (і навіть з метою попередження її) методів екстракорпоральної детоксикації, які усувають явища інтоксикації, впливаючи на різні механізми патофізіологічних розладів (Левин Г.Я., 1991; Повстяной Н.Е., Козинец Г.П., 1996; Gurland H. et al., 1992).

Вельми обіцяючі результати були одержані при застосуванні плазмаферезу, які виявили, що при опіковій хворобі у дітей плазмаферез нормалізуюче впливає на багато систем організму і спричиняє виражену дезінтоксикаційну дію (Ульянова Г.И. и соавт., 1988; Шурова Л.В., 1997; Kevy S.V., 1984). На відміну від інших еферентних методів, плазмаферез характеризується більш універсальним характером, коли вилучаються всі патологічні продукти, незалежно від величини і наявності електростатичного заряду їх молекул (Воинов В.А., 1994). Перевагою безперервного плазмаферезу є можливість підтримки адекватного об'єму циркулюючої крові у ході операції та мінімальна травматизація її клітинних елементів (Левин Г.Я., 1991).

Тому завданням інтенсивної терапії є: у найкоротші терміни вивести хворого з шоку, не допустити основного прояву опікової токсемії - інтоксикації, тим самим створити всі умови для найшвидкого оперативного втручання.

В останні роки плазмаферез стає одним з найефективніших екстракорпоральних методів очищення крові у дітей з опіковою хворобою (Воздвиженский С.И., 1998; Шурова Л.В., 1997). Проте ще не визначено терміни проведення процедури, об'єм плазми, що видаляється, зміни показників гомеостазу, функції печінки і нирок, імунітету.

Вивчення цих питань має важливе теоретичне і практичне значення.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагмен- том планової науково-дослідної роботи кафедри анестезіології та інтенсивної терапії ОДМУ та Управління пожежної охорони в Одеській області: “Провести дослідження та розробити рекомендації щодо взаємодії ДПО та служби швидкої медичної допомоги при проведенні рятувальних робіт під час пожеж”, номер державної реєстрації по МВС України - 18-98.

Мета і задачі дослідження. Підвищити ефективність терапії опікового шоку у дітей шляхом розробки патогенетично обгрунтованого комплексного методу інтенсивної терапії із застосуванням мембранного плазмаферезу у ранні терміни після одержання опікової травми.

Вивчити результати лікування дітей з опіковим шоком і виявити основні патогенетичні механізми ускладнень у цьому періоді.

1. Оцінити особливості стану імунної, гепаторенальної систем і системи гемостазу у дітей з опіковим шоком.

2. Розробити і обгрунтувати методику комплексного лікування дітей з опіковим шоком, залучаючи застосування мембранного плазмаферезу у ранній період після одержання опікової травми.

3. Оцінити вплив мембранного плазмаферезу на систему гемостазу, імунну та гепаторенальну системи, а також ефективність даного методу лікування опікового шоку у дітей.

Обєкт дослідження - опікова травма у дітей (період опікового шоку), своєчасність і адекватність лікувальних заходів при якому в значному разі визначають подальшу течію та результат опікової хвороби.

Предмет дослідження - метод екстракорпоральної детоксикації - мембранний плазмаферез, який застосовується у ранні строки після одежання опікової травми.

Методи дослідження - кліничні, біохімичні, імунологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі клінічних і лабораторних досліджень вперш виявлені найбільш ефективні терміни застосування екстракорпорального методу детоксикації (мембранного плазмаферезу) у дітей залежно від ступеня важкості шоку, вивчені особливості патогенезу опікового шоку у дітей. Вивчені зміни показників імунітету, гемостазу, показників функції печінки та нирок при застосуванні мембранного плазмаферезу. Вперше обгрунтувана необхідність патогенетичного застосування мембранного плазмаферезу у ранні терміни після одержання опікової травми.

Практичне значення одержаних результатів. На основі одержаних даних розроблена методика комплексного лікування хворих з опіками, включаючи застосування мембранного плазмаферезу. Ця методика використовується при лікуванні дітей з опіками в Одеському обласному опіковому центрі та в Обласній дитячий клінічній лікарні.

Встановлена ефективність використання зазначеного методу лікування, що проявляється у нормалізації більшості показників імунної системи, системи гемостазу, гепаторенальної системи.

Застосування методів екстракорпоральної детоксикації у ранні терміни після одержання опікової травми у дітей дало змогу провести профілактику і лікування поліорганної недостатності, зменшити частоту ускладнень у інші періоди опікової хвороби, скоротити терміни лікування у відділенні інтенсивної терапії, зменшити летальність.

Особистий внесок здобувача. Автором удосконалено спосіб екстракорпоральної детоксикації - мембранного плазмаферезу, вивчено зміни показників імунітету, гемостазу, гепаторенальної системи, обгрунтовано доцільність і патогенетичність застосування мембранного плазмаферезу у комплексному лікуванні обпечених дітей.

Дисертант сформулював мету, завдання дослідження і провів комплексне лікування дітей з опіками, у тому числі із застосуванням методу мембранного плазмаферезу. У спільних друкованих працях авторові належать результати досліду та висновки. Усі винесені на захист положення розроблені автором особисто.

Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи обговорено на науково-практичному семінарі завідувачів опіковими відділеннями “Раннє хірургічне лікування опікових ран” (Судак, 1999), на засіданнях Одеського обласного товариства анестезіологів (1998, 1999 рр.), III Національному конгресі (VIII зїзді анестезіологів України) (Одеса, 2000), ХІХ зїзді хірургів України (Харків, 2000). Основні положення дисертації обговорені на засіданнях кафедри і використовуються у лікувально-педагогічній практиці кафедри анестезіології та інтенсивної терапії з циклом післядипломної підготовки Одеського державного медичного університету.

Публікації результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових робіт, всі у провідних журналах.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, шести розділів, висновків і списку використаної літератури. Робота викладена на 116 сторінках машинописного тексту, з них 111 - основного тексту, 5 - містять таблиці. Покажчик літератури містить 92 джерела російською, українською і 44 іноземними мовами.

Основний зміст роботи

Матеріал та методи дослідження. За період з 1996 по 1999 р. під нашим наглядом у відділенні інтенсивної терапії Одеського опікового центру знаходилось 296 обпечених дітей з поверхневими і глибокими опіками площею від 5 до 90% поверхні тіла.

З них 111 дітей (37%) були з легким та середнім ступенем важкості опікового шоку, 134 (45%) - з важким ступенем опікового шоку і 19 (7%) - з вкрай важким ступенем. 32 дитини (11%) поступили до відділення інтенсивної терапії у стадії опікової токсемії. Обпечені діти були віком від 1 до 14 років. Діти поступали до відділення після термічного ураження в терміни від 30 хвилин до 2 годин (187 обпечених - 63,1%). Інші потерпілі (109 дітей - 36,9%) - поступали в терміни від 1 до 3 діб.

До груп нагляду включили 132 дитини з важким та вкрай важким ступенем опікового шоку. Причиною опіків у цих дітей було полум'я (33 дитини - 25%), гарячі рідини (91 дитина - 68,9%) та електричні ураження (8 дітей - 6%). У 100 дітей (контрольна група) застосовували комплексну інтенсивну терапію загальноприйнятими способами. У 32 дітей (основна група) до комплексу інтенсивної терапії було додано сеанс мембранного плазмаферезу. Ці групи були однорідними за всіма клінічними та лабораторними показниками.

Усім дітям надавали патогенетично обумовлену протишокову інфузійну та медикаментозну терапію, спрямовану на відновлення об'єму рідини, нормалізацію судинного тонусу, зменшення проникності судинної стінки, оптимізацію агрегатного стану крові, корекцію кислотно-лужної рівноваги, покращання функції життєвоважливих органів і систем. З метою аналгезії використовували охолодження опікових поверхонь холодною проточною водою і медикаментозні засоби. Оптимальне знеболювання досягалось завдяки використанню центральних аналгетиків (опіоїдів і антагоніста збудливих амінокислот - кетаміну) у сполученні з антигістамінними препаратами, транквілізаторами, аналгетиками переважно периферійної дії та нейротропними речовинами.

Проводилось лікування з метою зменшення протеолізу і рівня запальних реакцій шляхом використання глюкокортикоїдів, інгібіторів протеолізу, нестероїдних протизапальних препаратів. Використовували Н₂-блокатори гістамінових рецепторів (їх парентеральні форми) та раннє ентеральне зондове харчування, щоб запобігти стресовим виразкам Курлінга. Головні принципи місцевого лікування опікових ран полягали у відновленні в них мікроциркуляції, антибактеріальному захисті, створенні умов для оптимального перебігу репаративних процесів.

До кінця перших діб після корекції початкової гіповолемії у 32 дітей використали метод мембранного плазмаферезу із застосуванням портативного одноголкового апарату “Гемос-ПФ”. Як виконавчий елемент екстракорпорального контуру використовували мембранний плазмофільтр ПФМ-800 одноразового застосування. Обсяг екстракорпорального контуру склав 60 мл, що дало змогу проводити процедуру без істотних змін гемодинаміки навіть у дітей найменшого віку. Ексфузію крові проводили з катетеризированої центральної вени (апарат уможливлює проводення операції за одноголковою схемою, що дуже важливо, враховуючи труднощі з місцем для катетеризації у дітей з великою площею опіку).

В якості антикоагулянта використовували розчин “Глюгицир” у співвідношенні 1:8 - 1:10 при помірній системній гепаринізації крові: 150 од/кг маси тіла. Оскільки половина обсягу цитрату натрію видаляється разом із плазмою, то практично немає потреби у введенні препаратів кальцію для лiквiдацiї можливої цитратної інтоксикації. Перед початком процедури екстракорпоральний контур заповнюється розчином антикоагулянта і натрію хлориду.

Принцип роботи насосу апарата грунтується на імітаційному відтворенні біотехнічних властивостей венозно-клапанного апарата судинної системи людини (“периферійне серце”). Кров, стабілізована антикоагулянтом, проходячи через мембранний фільтр під час “систоли”, сепарується на формові елементи і плазму, які надходять у різні відвідні трубки. Формові елементи, змішуючись з фізрозчином і антикоагулянтом, надходять назад у систему кровообігу хворого у фазу “діастоли”, одночасно відбувається забір крові з вени пацієнта і її змішування з певною дозою антикоагулянту. Плазма видаляється у окрему посудину.

Об'єм видаленої плазми залежить від маси тіла, виявлення ступеню інтоксикації і становить не менш 30-50 % від розрахованого обсягу плазми (ОЦП). Об'єм циркулюючої плазми можна обчислити, знаючи об'єм циркулюючої крові (ОЦК) і гематокрит:

де гематокрит виражений у відсотках, а ОЦК у мл.

Плазмовтрата відшкодовувалась нативною плазмою, 10 % розчином альбуміну і збалансованими електролітними розчинами залежно від рівня загального білку крові. Тривалість одного сеансу становить у середньому 60 хвилин.

Обстеження хворих проводилося в умовах загальноклінічної, імунологічної, біохімічної лабораторій Обласної дитячої лікарні та Міської клінічної лікарні №12 однотипно тричі: до лікування, наприкінці першої доби інтенсивної терапії та на 8 день з початку лікування.

Клінічні спостереження за хворими включали реєстрацію суб'єктивних і об'єктивних показників: загального стану, свідомості, частоти серцевих скорочень і дихання, величини центрального венозного тиску, діурезу, температурної реакції, наявності поверхневих та глибоких опіків, епітелізації поверхневих опікових ран, ступеня приживлення пересаджених шкірних шматків, частоти ускладнень опікової хвороби, тривалості лікування, частості летальних випадків.

Для оцінки змін показників крові та запальної реакції визначали гематокрит, загальний аналіз крові. Контроль за станом системи гемостазу здійснювався за даними коагулограми. Функцію печінки і нирок оцінювали за допомогою біохімічних показників.

Визначення питомої ваги загальної популяції зрілих Т-лімфоцитів проводилося за допомогою реакції спонтанного розеткоутворення, вдосконаленого К.А.Лебедєвим та І.Д.Понякіною. За способом М.Jondal підрахували відносний та абсолютний вміст клітин Т- і В-ланки. Рівень циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові досліджувався фотоелектрокалориметричним методом після їх попереднього осадження поліетиленгліколем 6000 (V.Hashkova). Концентрацію імуноглобулінів G, A, M визначали імунотурбодиметричним методом.

Були використані методи варіаційно-статистичної обробки одержаних результатів. Ступінь ймовірності різниці середніх величин в порівнюваних групах визначали шляхом використання критерію Стьюдента.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Проведені дослідження показали, що у дітей з опіковою травмою у стадії шоку спостерігалися деякі порушення гомеостазу. Так у дітей контрольної та основної групи спостерігалися порушення мікроциркуляції, які проявлялися блідістю у 81% дітей і ціанозом у 20,45% дітей. Плазмовтрата призводила до зниження ЦВТ до негативних величин у 85,6% випадків і появи олігоанурії - у 95,45% дітей.

Компенсаторна реакція з боку сердцево-судинної системи проявлялась тахікардією у 100% випадків. У 71,96% спостерігалась задишка. Інтоксикація, яка розвивалася у перші години, призводила до динамічної непрохідності кишечника у 45,45% дітей, блювання спостерігалось у 34,84% випадків. У 59, 8% дітей спостерігалось збудження, а у 40,2% - сплутана свідомість.

У дітей контрольної і основної групи при надходженні спостерігалось підвищення гематокритного числа (0,54 0,01), рівня гемоглобіну (140,9 0,08), кiлькості еритроцитів (5,53 0,07), що говорить про виражену плазмовтрату. Зниження об'єму циркулюючої плазми і поява у крові продуктів розпаду білка призводили до порушення мікроциркуляції і зсуву системи гемостазу у бік гіперкоагуляції. Так скорочувався час скипання (2,36 0,04), подовжувався протромбіновий індекс (112,98 0,34) і тромбіновий час (16,87 0,12), кiлькiсть тромбоцитів залишалась у межах норми.

З перших годин після одержання травми у всіх дітей спостерігався розвиток запальних реакцій: виражений лейкоцитоз (13,92 0,14), нейтрофільний паличкоядерний зсув уліво (14,82 0,21), збільшення ШОЕ (12,96 0,08) і концентрації С-реактивного білка (149,32 0,12).

До кінця перших діб порушується робота печінки і нирок. Помірно підвищуються рівні амінотрансфераз, сечовини (6,79 0,01) і креатиніну (50,13 0,02).

Відбуваються зміни і в імунній системі організму. Встановлено, що у перші дні відбувається зниження абсолютної кiлькості Т- і В-лімфоцитів, імуноглобулінів основних класів, концентрація циркулюючих імунокомплексів залишається у межах норми.

Для того, щоб визначити ефективність раннього застосування методу мембранного плазмаферезу у дітей з опіковим шоком, ми порівняли результати лікування у контрольній та основній групах на основі оцінки динаміки клінічних, лабораторних і імунологiчних показників.

В основній групі дітей, яким було застосовано метод мембранного плазмаферезу, на восьмий день лікування відмічено вірогідне покращення показників клітинного та гуморального іммунітету. Так, підвищувалася абсолютна кількість Т-лімфоцитів (1782,12 8,32 - до лікування і 2070,12 17,32 - на 8-й день лікування; Р<0,001), В-лімфоцитів (336,42 2,67 і 418,93 6,43; Р<0,01). Одночасно покращувалось та майже наближалось до норми співвідношення Т-хелперів і Т-супресорів (0,79 0,09 - до лікування і 0,98 0,03 - на 8-му добу лікування). У дітей, які одержували традиційну терапію, показники клітинного іммунітету не відповідали нормативним величинам. Так абсолютна кількість Т-лімфоцитів складала в них на 8-й день лікування - 1438,11 7,43; Р<0,001, а В-лімфоцитів - 314,88 4,31; Р<0,01. Індекс Т-хелперів та Т-супресорів становив у них 0,68 0,12; Р<0,001.

З боку гуморального імунітету у дітей основної групи спостерігалось підвищення рівнів імуноглобулінів основних класів. Зміст Ig A становив - 0,36 0,01 до лікування і 0,81 0,14; Р<0,001 на 8-й день.

Зміст імуноглобулінів G і М склало 4,82 0,34 і 0,97 0,12 до лікування і 7,81 0,44; Р<0,001 і 1,88 0,62; Р<0,001 на 8-й день лікування відповідно.

В контрольній групі хворих до 8-го дня традиційної терапії, як і раніше, продовжувалось зменшення абсолютної кiлькості Т- і В-лімфоцитів: 1438,11 7,43; Р<0,001 і 314,88 4,31; Р<0,001 відповідно. Співвідношення хелперів і супресорів продовжувало погіршуватись: 0,68 0,12; Р<0,001. Залишались нижче меж норми і показники імуноглобулінів основних класів.

Отже, введення мембранного плазмаферезу до комплексної інтенсивної терапії опікового шоку у дітей сприяє більш швидкій нормалізації показників клітинного і гуморального імунітету. Між тим, традиційне комплексне лікування хворих контрольної групи не надало значного впливу на показники клітинного і гуморального імунітету.

Аналіз динаміки показників, що характеризують стан печінки і нирок, показав, що у дітей основної групи на 8-й день лікування показники гепаторенальної системи відрізнялись від початкових. Показники рівня амінотрансфераз, креатиніну і сечовини до цього дня наближались до нормативного і не виходили за їх межі протягом всього курсу лікування.

Віднести дані зміни у гепаторенальній системі тільки на рахунок природної дезинтоксикаційної функції печінки і нирок було б неправомірним, оскільки у групі дітей, які одержували традиційну терапію, показники амінотрансфераз, креатиніну і сечовини часом значно перевищували норму, що дає можливість говорити про порушення функції цих органів.

Результати порівняльного аналізу показників системи гемостазу у дітей контрольної групи свідчать про те, що у них на 8-му добу традиційної терапії спостерігається тенденція до розвитку гіперкоагуляції. У хворих дітей подовжується протромбіновий індекс (Р<0,05) і тромбіновий час (Р<0,05), відзначається позитивний етаноловий тест, у плазмі крові виявляється фібриноген В. Ці результати говорять про те, що у хворих відбувається дисеміноване внутрішньосудинне скипання у стадії гіпокоагуляції. У дітей основної групи етаноловий, бетанафтоловий тести негативні, час скипання крові, протромбіновий індекс, тромбіновий час, рівень фібриногену залишаються на 8-му добу лікування у межах норми.

Таким чином, наведені вище результати порівняльної оцінки динаміки клінічних і лабораторних показників у дітей з опіковим шоком свідчать про те, що застосування безперервного мембранного плазмаферезу надає більш вираженого впливу на зменшення проявів інтоксикації і функції основних систем організму, ніж традиційне комплексне лікування.

Одержані результати дають змогу припустити такий механізм впливу мембранного плазмаферезу на перебіг опікової хвороби у дітей.

Виявлені позитивні зсуви у системі гемостазу у дітей основної групи, пов'язані, очевидно, з видаленням у ході плазмаферезу продуктів деградації фібриногену, зменшенням внутрішньосудинної активації системи гемостазу.

Позитивний вплив на функцію печінки проявляється через зниження концентрації патологічних речовин у крові, що істотно підвищує ефективність дезінтоксикаційної функції печінки.

Результати порівняльного аналізу ряду клінічних і лабораторних показників в обох групах при виписці дають змогу говорити про те, що введення до комплексної терапії дітей з опіковим шоком мембранного плазмаферезу сприяло більш швидкій динаміці хвороби і одужанню хворих.

У дітей основної групи в порівнянні з контрольною відзначено ймовірне зменшення тривалості тахікардії, задишки, проявів розладів микроциркуляції, олігоанурії, парезу кишечника та марення (Таблиця 1).

Таблиця 1 - Порівняльна клінічна оцінка терапії, що проводилась у дітей з опіковим шоком основної і контрольної груп (M ± m)

Так, у дітей основної групи в порівнянні з контролем відзначено ймовірне зменшення тривалості інтоксикації, що проявилось у зменшенні тривалості температурної реакції (Р<0,001), лейкоцитозу (Р<0,001), паличкоядерного зсуву (Р<0,001). У них швидше відбувалося загоєння ран (Р<0,001), відзначалось краще приживлення пересаджених аутотрансплантатів шкіри (Р<0,001) (Таблиця 2).

Таблиця 2 - Динаміка деяких клінічних показників у дітей з опіковим шоком у процесі лікування (М ± m)

Летальність після застосування мембранного плазмаферезу знизилась і склала у 1998 році - 0,25%, у 1996 - 6,89 %, 1997 - 5,17 %.

Отже введення до комплексу лікувальних заходів при опіковому шоці мембранного плазмаферезу сприяє більш швидкому загоєнню ран, зменшує прояв інтоксикації, терміни перебування у стаціонарі і зменшує летальність.

Серед дітей з опікової травмою, що одержували у ранні строки мембранний плазмаферез, позитивні результати лікування одержані у 75 % дітей, задовільні - у 25 % випадків. В контрольній групі дітей, яким проводилась традиційна комплексна терапія, позитивні результати лікування одержані у 50% дітей, задовільні - у 40% випадків.

Таким чином, аналіз клінічних спостережень і результатів лабораторних досліджень дає можливість зробити висновок про те, що розроблений нами метод раннього застосування безперервного мембранного плазмаферезу є патогенетично обгрунтуваним методом корекції інтоксикації при опіковій хворобі у дітей.

Висновки

1. Опіковий шок є гіповолемічним, виявляється розладами мікроциркуляції органів і тканин, що призводить до розладів їх функцій, розвитку поліорганної недостатності, накопичення у крові патологічних продуктів розпаду тканин, медіаторів, мікробних токсинів, що призводить до розвинення інтоксикації.

2. Розвиток інтоксикації викликає множинні патологічні зміни в організмі дитини з опіковою травмою: розлади екскреторної і секреторної функції нирок, пригнічення екскреторно-поглинальної, білоксинтезуючої і дезінтоксикаційної функції печінки, розвиток синдрому повторного імунодефіциту.

3. У дітей з опіками у гострому періоді виявляється зниження змісту Т- і В-лімфоцитів, імуноглобулінів G, А, М. Уцілому, після опікової травми у дітей при формуванні імунної відповіді за Т-незалежним типом з пригніченням продукції імуноглобулінів основних класів, підвищенням рівня антитіл зростає ризик виникнення аутоімунних і інфекційних ускладнень.

4. При ранньому застосуванні мембранного плазмаферезу в комплексній терапії опікового шоку у дітей відбувається нормалізація функції паренхіматозних органів, підвищується кiлькiсть Т- і В-лімфоцитів, з одночасним зменшенням Т-супресорів. Також підвищується кiлькiсть імуноглобулінів основних класів.

5. Застосування безперервного мембранного плазмаферезу при опіковому шоці у дітей сприяє скороченню термінів клінічних проявів захворювання, найшвидшого загоєння ран, успішному приживлюванню шкірних аутотрансплантатів, зменшенню кількості ускладнень і важкості перебігу захворювання, скороченню часу перебування у стаціонарі і летальності.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Чуев П.Н., Брусницына М.А., Гладких И.В. Ожоговый шок у детей: особенности патогенеза, клиника, интенсивная терапия // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія.- 1999. -№1.- С.25-30.

2. Гладких І.В. Лікування дітей з опіковим шоком у відділенні інтенсивної терапії // Одеський медичний журнал.- 1999.-№2.-С.18-20.

3. Чуев П.Н., Брусницына М.А., Сиворог Л.А., Гладких И.В. Первая помощь при тяжелой ожоговой травме // Вісник морської медицини. - 1999. - №3.- С.112-116.

4. Чуєв П.М., Брусніцина М.О., Сиворіг Л.О., Гладких І.В. Невідкладна допомога при опіках //Одеський медичний журнал.-1999.-№4.-С.38-41.

5. Гладких І.В. Плазмаферез в комплексній інтенсивній терапії опікового шоку у дітей // Одеський медичний журнал. -1999. -№6. -С.73-76.

6. Чуев П.Н., Брусницына М.А., Сиворог Л.А., Гладких И.В. Профилактика и лечение язв Курлинга у детей // Клінічна хірургія.- 1999.- №12. - С.9-12.

7. Чуев П.Н., Брусницына М.А., Сиворог Л.А., Гладких И.В. Биохимические аспекты патогенетической терапии ожогового шока // Матеріали ІІІ Національного конгресу анестезіологів України. - Одеса. - 2000. - С.189-192.

8. Чуев П.Н., Брусницына М.А., Сороченко Л.К., Сиворог Л.А., Гладких И.В. Раннее применение мембранного плазмафереза в комплексном лечении детей с обширными ожогами // Матеріали ХІХ зїзду хірургів України. - Харків. - 2000. - С.362-363.

Анотація

Гладких І.В. Плазмаферез у комплексній інтенсивній терапії опікового шоку у дітей. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30. - анестезіологія та інтенсивна терапія. - . Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2000. опіковий шок плазмаферез імунна система

Дисертація присвячена питанням раннього застосування екстракорпорального методу детоксикації - мембранного плазмафереза - при важкому і вкрай важкому опіковому шоці у дітей. Одержані результати клінічних, біохімічних, імунологiчних досліджень перебігу опікової хвороби при традиційному лікуванні і шляхом застосування мембранного плазмаферезу. В роботі сформульовані основні положення про патофізіологічні механізми розвитку інтоксикації, виявлені терміни і критерії розвитку ендотоксемії. Виявлено активізуючий вплив мембранного плазмаферезу на імунну систему організму, функцію печінки і нирок, на характер запальної реакції і регенерації у рані. В результаті раннього застосування мембранного плазмаферезу в комплексній інтенсивній терапії опікового шоку у дітей знижується кiлькiсть ускладнень, поліпшуються наслідки лікування і виживання.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: діти, опіковий шок, інтенсивна терапія, екстракорпоральна детоксикація, мембранний плазмаферез.

Summary

Gladkikh I.V. Plasmapheresis in complex intensive therapy of a burn shock at children. - Manuscript.

Thesis for a candidate scientific degree by speciality 14.01.30. - anaesthesiology and intensive therapy. - Kiev Medical Academy for Post-Graduate Education of Ministry of Health of Ukraine.

The thesis is devoted to problems of еаrly application efferent method of detoxification - membrane plasmapheresis - at heavy and heaviest burn shock at children. Results of this work are conducted clinical, biochemical, immunological researches current of the burn illness treated with the routine methods and by application membrane plasmapheresis. In this work the basic positions about pathophisiology mechanisms of development intoxication are formulated, terms and criterions of development endotoxemia are detected. The modulating influence of membrane plasmapheresis on an immune system, function of a liver and kidneys, on a character of inflammatorily and regeneration in a wound were revealed. As a result of early application membrane plasmapheresis in complex intensive therapy burn shock at children the amount of complications is reduced, the outcomes of treatment and survival are improved.

KEYWORDS: children, burn shock, intensive therapy, extracorporal detoxification, membrane plasmapheresis.

Аннотация

Гладких И.В. Плазмаферез в комплексной интенсивной терапии ожогового шока у детей. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30. - анестезиология и интенсивная терапия. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2000.

Диссертация посвящена вопросам раннего применения экстракорпорального метода детоксикации - мембранного плазмафереза - при тяжелом и крайне тяжелом ожоговом шоке у детей. В работе сформулированы основные положения о патофизиологических механизмах развития интоксикации, выявлены сроки и критерии развития эндотоксемии. Получены результаты клинических, биохимических, иммунологических исследований течения ожоговой болезни при лечении традиционно и путем применения мембранного плазмафереза. Представлены результаты обследования 132 детей с тяжелым и крайне тяжелым ожоговым шоком. Причиной ожогов у этих детей были горячие жидкости (91 ребенок - 68,9%), пламя (33 ребенка - 25%) и поражения электрическим током (8 детей - 6%). 100 пациентов получали традиционное комплексное лечение (контрольная группа), остальным в комплекс лечения включали проведение процедуры мембранного плазмафереза (основная группа). Эти группы были однородными по всем клиническим и лабораторным показателям. Все дети получали в отделении интенсивной терапии патогенетически обусловленное противошоковое инфузионное и медикаментозное лечение, направленное на восстановление объема жидкости, нормализацию сосудистого тонуса, уменьшение проницаемости сосудистой стенки, оптимизацию агрегатного состояния крови, коррекцию кислотно-щелочного равновесия, улучшение функции жизненно-важных органов и систем. После коррекции исходной гиповолемии 32 детям в комплекс лечения был включен сеанс мембранного плазмафереза. Объем удаленной плазмы составлял не меньше 30-50% от рассчитанного объема циркулирующей плазмы. Плазмопотеря восстанавливалась свежезамороженной плазмой, 10% раствором альбумина и сбалансированными растворами электролитов. Применение метода мембранного плазмафереза с помощью аппарата “Гемос-ПФ” позволило проводить процедуру по одноигольной схеме, что было важным при большой площади ожога, объем экстракорпорального контура составил 60 мл, и позволил провести сеанс даже у самых маленьких детей без нарушений гемодинамики. Длительность одного сеанса в среднем составила 30 минут. Исследование клинических и лабораторных показателей проводилось однотипно трижды: до лечения, в конце первых суток интенсивной терапии и на 8-й день с начала лечения. Клинические наблюдения за больными включали регистрацию субъективных и объективных показателей: уровень сознания, частота сердечных сокращений и дыхания, величину центрального венозного давления, диурез, температуру тела, эпителизация поверхностных ожоговых ран, степень приживления пересаженных кожных лоскутов, частоту осложнений, длительность лечения, частоту летальных случаев. Для оценки изменений показателей крови и воспалительной реакции исследовались гематокрит, общий анализ крови. Контроль за состоянием системы гемостаза осуществлялся с помощью данных коагулограммы. Функция печени и почек оценивалась с помощью биохимических показателей крови. Также исследовалось состояние иммунной системы по данным абсолютного содержания Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов основных классов, циркулирующих иммунокомплексов. В результате раннего применения мембранного плазмафереза в комплексной интенсивной терапии ожогового шока у детей снизилось количество осложнений, улучшились исходы лечения и выживаемость. Установлено активизирующее влияние мембранного плазмафереза на иммунную систему организма, функцию печени и почек, на характер воспалительной реакции и регенерации в ране. В условиях применения разработанного метода лечения с применением мембранного плазмафереза хороший результат наблюдался у 24 детей (75%), удовлетворительный - у 8 детей (25%). Летальность после применения мембранного плазмафереза снизилась и составила 0,25% в 1998г (по сравнению с 1996 - 6,89 %, 1997 - 5,17 %).

Таким образом, комплексная оценка результатов применения метода мембранного плазмафереза в ранние сроки после получения ожоговой травмы показывает его высокую эффективность у детей с тяжелым и крайне тяжелым шоком.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: дети, ожоговый шок, интенсивная терапия, экстракорпоральная детоксикация, мембранный плазмаферез.

Размещено на Allbest.ru