Медико-соціальні та організаційні аспекти надання медичної допомоги хворим на доброякісну гіперплазію простати та шляхи її удосконалення

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут урології та нефрології АМН України

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

МЕДИКО-СОЦІАЛЬНІ ТА ОРГАНІЗАЦІЙНІ АСПЕКТИ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА ДОБРОЯКІСНУ ГІПЕРПЛАЗІЮ ПРОСТАТИ ТА ШЛЯХИ ЇЇ УДОСКОНАЛЕННЯ

Спеціальність: Урологія

Гродзінський Ігор Володимирович

Київ, 2000 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Доброякісна гіперплазія простати (ДГП) залишається важливою проблемою урології як в Україні, так і в більшості країн світу. Обумовлено це поширеністю патології серед чоловіків та зростанням захворюваності внаслідок постаріння популяції. Так, за матеріалами ВООЗ три чверті чоловіків віком 50 років і старше мають симптоми цього захворювання. Водночас варто відмітити, що в останні роки завдяки науковому прогресу та впровадженню новітніх технологій поступово нівелюється різниця в рівні медичної допомоги таким хворим в Україні в порівнянні із західними країнами (Возіанов О.Ф., Пасєчніков С.П., 1998, Возіанов О.Ф., Стаховський Е.О., 1999, Возіанов О.Ф., Пасєчніков С.П., Павлова Л.П., 1999, Пивоваров П.І., и соавт., 1999, Серняк Ю.П., та співав., 1999, Люлько О.В., та співав., 1997). На зміну єдиному методу відкритого хірургічного втручання, яке панувало довгий час, прийшли альтернативні засоби, серед яких визнаним стала трансуретральна резекція простати (ТУРП) (Возіанов О.Ф., Пасєчніков С.П., Андрєєв А.О., 1999, Люлько О.О., Молчанов Р.Н., 1997, Лопаткин Н.А., 1997, Saporta L., et.al., 1996). З часом цей діапазон поступово розширяється за рахунок удосконалення ТУРП вапоризацією та застосуванням медикаментозних і малоінвазивних методів (Возіанов О.Ф., Бардін А.В., 1997, Пасєчніков С.П., та співав.,1997, Горпинченко І.І., Бойко М.І., та співав., 1998, Пирогов В.О., та співав., 1999, Пытель Ю.А., и соавт., 1996, Стусь В.П., та співав., 1999, Лоран О.Б., и соавт., 1997, Gallucci M., Puppo P., Fortunato P., 1996, Kaplan S.A., Te AE., 1995). Проте, на сьогодні їхнє використання залишається досить обмеженим із різних причин, у тому числі в зв'язку з несвоєчасним виявленням патології, коли кожний третій хворий потрапляє до лікарів в пізній стадії захворювання з ускладненнями та декількома супутніми хворобами (Возіанов О.Ф., 1996, Возіанов О.Ф., Пасєчніков С.П., Павлова Л. П., 1999, Пивоваров П.И., Кубильос Х., Пушкарь А.М., 1999, Бачурін В.І., 1999). За таких умов зберігаються високі показники летальності, смертності, післяопераційних ускладнень, а віддалені результати характеризуються збільшенням випадків хронічного пієлонефриту з частими його загостреннями та хронічною нирковою недостатністю. Це негативно впливає на працездатність, емоційно-психологічний стан хворих, що суттєво погіршує якість та рівень життя (Серняк П.С., та співавт., 1997, Галун М.М., та співавт., 1997, Маломуж О.І., 1998, Байло В.Д., та співав., 1997, Меленевський Д.А., 1998).

Таким чином, надзвичайно актуальним є питання раннього виявлення патології, що дасть можливість забезпечити вибір оптимального та економічно вигідного лікування для кожного хворого. Вирішення його потребує розробки системи клініко-організаційних заходів, які враховували б особливості діючої системи медичної допомоги, можливості лікувально-профілактичних закладів різних рівнів та необхідність використання в лікувально-діагностичному процесі існуючих стандартів та рекомендацій.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана як фрагмент комплексної науково-дослідної теми, затвердженої АМН та МОЗ України, номер державної реєстрації №0196U0130110.

Мета дослідження. Покращити результати лікування хворих на доброякісну гіперплазію простати шляхом розробки та впровадження в практику системи клініко-організаційних заходів, спрямованих на раннє виявлення патології та вибір оптимального методу лікування.

Задачі дослідження:

1. Вивчити рівень розповсюдженості та захворюваності доброякісної гіперплазії простати серед чоловічого населення України, простежити їх особливості по регіонам та областям;

2. Визначити якість спеціалізованої допомоги хворим на доброякісну гіперплазію простати в умовах стаціонару центральної районної лікарні;

3. Визначити рівень обізнаності чоловіків старших вікових груп та лікарів суміжних спеціальностей про доброякісну гіперплазію простати;

4. Виділити групи хворих на доброякісну гіперплазію простати на підставі оцінки якості життя та стану сечовидільної системи;

5. Розробити систему клініко-організаційних заходів, спрямованих на покращення результатів лікування, вивчити їх ефективність.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше доведено, що якість спеціалізованої допомоги хворим на ДГП в умовах районних відділень не відповідає сучасним вимогам та можливостям лікувально-профілактичних закладів України, при цьому рівень її для сільських жителів суттєво відстає від міських.

Вперше встановлено низький рівень поінформованості чоловіків старших вікових груп стосовно можливого розвитку у них ДГП, ознак цього захворювання, ускладнень, методів лікування, а також недостатню обізнаність з цих питань лікарів суміжних спеціальностей, що є основними перешкодами до виявлення хворих на ранніх стадіях захворювання.

Підтверджена лінійна залежність самооцінки стану сечовидільної системи та якості життя від кількості симптомів порушення сечопуску, що дало підставу для виділення трьох груп хворих, однорідних за тяжкістю стану.

Встановлено характер тенденції рівня захворюваності та поширеності ДГП в Україні, виявлені особливості цих явищ та виділені регіони і області, що потребують підвищеної уваги, визначено прогноз захворюваності.

Визначена концепція оптимізації медичної допомоги хворим на ДГП.

Обґрунтована система клініко-організаційних заходів, яка сприяє виявленню захворювання на ранніх стадіях з вибором адекватної тактики лікування та раціональному використанню матеріально-технічних ресурсів спеціалізованої служби.

Практичне значення одержаних результатів. Визначені регіони (північно-східний, південно-східний, західний) та області (Вінницька, Дніпропетровська, Донецька, Київська, Кіровоградська, Одеська, Сумська, Хмельницька, Черкаська, Чернігівська), які за високим рівнем захворюваності й поширеності ДГП та прогностичними даними потребують негайного прийняття відповідних заходів.

Визначені резерви та шляхи поліпшення результатів медичної допомоги хворим на ДГП, які ґрунтуються на результатах експертної оцінки якості діагностики та лікування в умовах стаціонару та соціологічного опитування як хворих, так і лікарів суміжних спеціальностей.

Запропонована система клініко-організаційних заходів по виявленню хворих на ранніх стадіях захворювання та вибору методу лікування, адекватного тяжкості стану, основними елементами якої є структурована програма просвітницької діяльності та схема-маршрут однорідних за тяжкістю стану хворих на ДГП.

Особистий внесок здобувача. Ідея дисертаційної роботи запропонована науковим керівником. Дисертантом персонально проаналізовано літературу з проблеми, сформульовано мету і завдання наукової роботи. Спільно з науковим керівником розроблено програму дослідження та запропоновано її методичне забезпечення. Відбір хворих здійснювався дисертантом самостійно. Експертна оцінка якості діагностики і лікування хворих на ДГП проводилась під керівництвом проф. С.П. Пасєчнікова. Первинна обробка результатів експертизи та матеріалів соціологічного дослідження, підсумки і попередні висновки зроблені автором самостійно. Разом з керівником обґрунтована та розроблена концепція оптимізованої медичної допомоги хворим на ДГП та складені заходи щодо її реалізації.

Дисертантом опрацьована структурована програма інформаційно-просвітницької діяльності та схема маршрутизації потоку чоловіків, які звернулися до лікаря з приводу розладів сечовиділення, доведена ефективність заходів. Остаточна інтерпретація результатів проведеної роботи, формування наукових положень, висновків та рекомендацій проводились спільно з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на 28 міжрегіональній науково-практичній конференції урологів (Дніпропетровськ, 1995), науково-практичній конференції, присвяченій 10-й річниці аварії на ЧАЕС (Дніпропетровськ, 1996), конференції наукового товариства урологів України (Київ, 1997), науково-практичній конференції сексопатологів та андрологів України (Одеса, 7-8 вересня, 2000), засіданні кафедри урології Національного медичного університету (2000 р.), науковій конференції співробітників Інституту урології та нефрології АМН України (2000 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 робіт, в яких відображено зміст дисертації, з них 5 - у фахових журналах, 7 - у матеріалах конференцій.

Обсяг і структура роботи. Дисертація викладена на 185 сторінках. Має 56 таблиць, 10 рисунків та 4 додатки. Робота складається з вступу, огляду літератури, шести розділів власних досліджень, узагальнень, висновків та практичних рекомендацій. Список літератури містить 320 джерел, з них 238 - іноземних авторів.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Мета та завдання дослідження визначили його програму, яка разом з кількісною характеристикою фактичного матеріалу, що аналізувався, відображена на рис. 1.

Програмою передбачалось висвітлення клінічних, організаційних та соціальних аспектів проблеми. Робота ґрунтується на методі основного масиву, системному та теоретичному підходах.

Реалізація завдань дослідження потребувала вивчення комплексу джерел інформації, застосування різноманітних методичних прийомів та поетапності виконання. Базою для проведення дослідження обрана центральна районна лікарня (м. Коломия) Івано-Франківської області. Це викликано необхідністю визначення ступеня організації та якості медичної допомоги хворим на ДГП на рівні, який стоїть першим в ієрархічному ряду лікувально-профілактичних закладів. Такий підхід дозволив встановити відповідність стану надання спеціалізованої допомоги сучасним вимогам та можливостям, особливо для мешканців віддалених районів та сільських жителів.

Рис. 1. - Схема програми дослідження та кількісна характеристика матеріалу:

Перший етап роботи був присвячений визначенню особливостей захворюваності та поширеності ДГП серед чоловічого населення України. Зазначені явища вивчались за класичною та загальновизнаною методикою. Період спостереження рівнявся трьом рокам (1996-1998). У роботі аналізувались абсолютні величини та спеціальні коефіцієнти у вигляді інтенсивних показників у розрахунку на 100 тис. відповідного населення. Підкреслимо декілька важливих моментів програми. Так, нами розраховувались усереднені показники рівня захворюваності та поширеності, а також такі, як абсолютний приріст, темп росту, темп приросту. Два останні дозволяють поглиблено виявити і дослідити особливості змін цих явищ. Отримані дані розглядалися в цілому по країні, по її регіонах та областях. Крім того, в процесі епідеміологічного аналізу використовувались спеціальні прийоми, які поглинають випадковий характер окремих величин і дозволяють виявити чіткі систематичні (трендові) зміни по визначенню загальної тенденції. З цією метою був застосований класичний метод найменших квадратів, який базується на використанні середніх величин. Такий підхід, разом з тим, дає можливість встановити характер тенденції подальшого розвитку явищ і розраховувати їх теоретичний рівень.

Дослідженням передбачено також вивчення кореляційної залежності між захворюваністю та поширеністю ДГП. Враховуючи теоретично визначену лінійну залежність між вказаними явищами, для з'ясування конкордатності зв'язку користувалися такою формулою:

Де:

d1 - відхилення від середньої однієї величини (Х);

d2 - відхилення від середньої другої величини (Y).

Таким чином, класичні методи, які були обрані для досягнення мети дослідження, забезпечують репрезентативність висновку за одержаними результатами.

Визначення шляхів подальшого удосконалення системи медичної допомоги хворим на ДГП базувалось на даних експертної оцінки якості діагностики та лікування зазначеної категорії пацієнтів в умовах стаціонару і результатах соціологічного дослідження. Особливість останнього полягає в тому, що анкетному опитуванню підлягали не тільки чоловіки віком 45 років та більше, а й лікарі суміжних спеціальностей, роль яких в ранньому виявленні патології обумовлена частотою звернень до них осіб цієї вікової категорії. Для проведення експертизи та опитування були складені спеціальні карти та анкети. Основні положення та складові елементи документів будуть висвітлені при поданні результатів дослідження. Відмітимо тільки, що експертній оцінці підлягали всі випадки (149 історій хвороби) госпіталізації з приводу ДГП протягом двох років.

Привертає увагу похилий та старечий вік пацієнтів. Близько половини хворих були віком від 65 до 70 років, а кожний четвертий - більш ніж 80 років. Вірогідна більшість проживала в сільській місцевості.

Респондентами були 650 чоловік старіших 45 років. Відгук склав 71,2%, тобто вивченню підлягало 463 анкети. Вони отримані від 274 міських жителів (59,2±3,0%) та від 189 (40,8±3,6%) сільських, що свідчить про активнішу позицію перших (р<0,05). Кількість чоловіків працездатного віку була вірогідно більшою, ніж осіб пенсійного віку - відповідно 68,7±2,6% та 31,3±3,9%. При опитуванні лікарів суміжних спеціальностей із 200 розповсюджених анкет було повернуто 150 (75%), аналізувалося 104 анкети, що обумовлено якістю їхньої інформативності. Як видно, відгук в даному випадку значно менший від першого, коли опитували чоловіків. Можна припустити наявність більшої зацікавленості з боку хворих і оцінити це, як негативне явище. Проте, отриманий відсоток відповідей підпадає під середньостатистичний показник при проведенні соціологічних досліджень анкетуванням. Серед лікарів, що взяли участь у дослідженні, виявилося 28 хірургів, 32 терапевти, 12 невропатологів, по 8 опитуваних було представлено окулістами та отоларингологами, по 4 чоловіка - фізіотерапевтами, ендокринологами, травматологами. За віком лікарі розподілились таким чином: 20-29 років - 6 чоловік, 30-39 років - 52, 40-49 років - 24, 50-59 років - 16, 60 років і більше - 6 чоловік. Різниця за стажем роботи виглядає так: працюючих до 5 років - 12 чоловік, 5-9 років - 20, 10-14 років - 20, 15-19 років - 20, 20 і більше років - 32 чоловіка. При цьому, 4 лікаря мали вищу кваліфікаційну категорію, 36 першу, 48 - другу, 16 лікарів не були атестовані.

Розподіл хворих на однорідні за станом здоров'я групи, що передбачено програмою дослідження, відбувався на основі даних обстеження 100 чоловіків старших 45 років. Основними параметрами для цього служили сумарна оцінка симптомів захворювання (I-PSS), урофлоуметричний індекс, об'єм залишкової сечі, об'єм передміхурової залози та оцінка якості життя.

Вивчення ефективності запропонованих заходів здійснювалось в два етапи: протягом 1999 р. та першого півріччя 2000 р. Базовим слугував 1998 р. Аналізувались поточні спостереження, кількість яких дорівнювала 185 та 135 відповідно до вказаних років, а також матеріали спеціального популяційного дослідження, суть якого полягала в тому, що чоловікам старішим 45 років пропонувалось самостійно оцінити власну якість життя. В цю групу увійшло 250 чоловік, відгук дорівнював 31,6%.

Таким чином, повноцінність первинної документації забезпечувалась суцільним, вибірковим та поточним спостереженнями. Кількість випадків вибіркових досліджень розраховувалась за класичною загальновизнаною методикою, чим забезпечувалась репрезентативність. Отримані дані групувались за кількісними та атрибутивними ознаками і піддавались статистичній обробці. Зазначене разом з використанням перерахованих вище сучасних методів дослідження є гарантом вірогідності наукових положень, висновків та рекомендацій, зроблених за отриманими результатами.

3. РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Епідеміологічний аналіз стану ДГП в Україні показав вірогідне зростання захворюваності та поширеності патології в усіх регіонах та Україні в цілому (на 100 тис. дорослого чоловічого населення з 123,9±0,07 у 1996р. до 206,9±0,07 у 1998 р. та з 359,8±0,07 до 519,7±0,07 відповідно, р<0,05). В 1998 р. з вперше встановленим діагнозом зареєстровано понад 38 тис. чоловік, що на 66% більше, ніж в 1996 р. При цьому, кожному з регіонів притаманний різний темп зростання. За високими показниками та темпом росту виділяються північно-східний, південно-східний та західний регіони. Підвищеної уваги за вказаною ознакою потребують Дніпропетровська (269,9), Донецька (239,5), Івано-Франківська (218,2), Сумська (239,6), Черкаська (259,1) та Чернігівська (281,9) області. За даними прогнозу доведено, що тенденція зростання захворюваності зберігатиметься в найближчі роки. Вище вказане обумовлює також зміну рангових місць регіонів. Так, якщо в 1996 р. на першому місці за рівнем захворюваності був центральний, а на другому - південний, то зараз завдяки більш інтенсивному темпу росту та приросту їхні місця зайняли відповідно північно-східний та південно-східний. Звертає на себе увагу високий темп росту та приросту в західному регіоні, в подальшому за рівнем захворюваності цей регіон може перевищити південний. Доведена функціональна прямолінійна залежність між захворюваністю та поширеністю. Тому показники цих явищ узгоджуються поміж собою. На фоні щорічного накопичення хворих на ДГП виділяються північно-східний та центральний регіони. За темпом росту - південно-східний та західний. В цілому по Україні в 1998 році нараховувалось біля 96 тис. хворих на ДГП, що на 42% більше, ніж в 1996 році. Слід підкреслити, що зараз по всіх регіонах простежується перевага темпу росту та приросту захворюваності над розповсюдженістю. Це опосередковано свідчить про успіхи, які досягнуті при наданні спеціалізованої допомоги таким хворим в останні роки завдяки впровадженню новітніх технологій. Це дає надію сподіватись, що при подальшому їхньому впровадженні, а також при умові раннього виявлення патології, що є першочерговою гарантією до застосування альтернативних методів лікування, можна реально очікувати бажаних результатів.

При такій ситуації актуальною стає необхідність виявлення шляхів підвищення якості надання медичної допомоги хворим на ДГП, чому і був присвячений наступний етап роботи. Експертній оцінці якості діагностики та лікування піддано 149 історій хвороби чоловіків, госпіталізованих з вказаною патологією. Узагальнюючи результати експертизи, надаємо основні недоліки. Головний з них полягає у тому, що практично всі хворі потрапили в стаціонар на пізніх стадіях хвороби, перебіг якої був ускладнений супутніми захворюваннями. Так, 65,4±8,1% міських жителів та 74,5±7,4% - сільських були госпіталізовані несвоєчасно, за терміновими показаннями, не обстеженими й не підготовленими на амбулаторному етапі. У більшої половини випадків була гостра затримка сечі, в тому числі у всіх хворих, що проживали в сільській місцевості, у кожного п'ятого хворого - хронічна затримка сечі. У 92,7% випадків приєднувались ускладнення інфекційно-запального характеру. Найчастіше це був хронічний пієлонефрит (73,2%), у кожного четвертого хворого - хронічний цистит, у 12,1% - простатит, в 4,8% - хронічна ниркова недостатність. У такій же кількості випадків основне захворювання поєднувалось із каменем сечового міхура. У більшості хворих спостерігалось декілька ускладнень та дві-три супутні хвороби. Погіршує ситуацію неповний об'єм обстеження і відсутність контролю їх динаміки. Підставою до вибору лікувальної тактики практично у всіх служило первинне обов'язкове обстеження разом із визначенням залишкової сечі. У половини хворих були відсутні бактеріологічні аналізи, у 42% випадків - УЗД, у 64% - рентгенологічне обстеження, у 58,8% - необхідні консультації терапевта, а у 18% - фахівців інших спеціальностей.

Експертизу ускладнювало формальне ведення документації (обмежений анамнез, неповний опис ректального обстеження, невідповідність призначень стану хворих згідно щоденникам, тощо). До цього слід додати необґрунтоване призначення в передопераційному періоді гормональних препаратів (41,7% випадків), багаторазову катетеризацію сечового міхура та призначення антибіотиків з порушенням існуючих схем та правил. Все це призвело до хибної діагностики та не вивіреної тактики лікування, що буде деталізовано нижче.

Із 149 госпіталізованих хірургічне лікування отримало 66,4±4,7% хворих, не були оперовані - 33,6±6,7%, у половини з яких була функціонуюча цистостома. Серед оперованих переважали міські жителі, серед не оперованих - сільські. В структурі оперативних втручань переважала простатектомія в два етапи (58,6±6,5% проти одночасного втручання - 41,4±7,4%, р 0,05). Остання вірогідно частіше виконувалась до 70 років, в два етапи - після 70 років. Варто підкреслити, що у віковій групі до 70 років кожному четвертому виконувалась цистостома і кожний четвертий вибував із стаціонару без хірургічної допомоги. Згідно висновку експертів у 33% випадків не підтверджено загострення хронічного пієлонефриту, а 36% хворих була показана одночасна простатектомія замість виконаної цистостомії. Всі вони були сільськими жителями. Високий відсоток післяопераційних ускладнень (38,4%) та їхня структура, в якій превалюють інфекційно-запальні захворювання, також є свідченням незадовільних результатів. Підтвердженням вище викладеного є довгий перед та післяопераційний ліжко-день. В першому випадку він рівняється 5,8 в середньому, тоді як за даними експертів міг бути 1,3-1,8 днів, в другому - 17,6 та 11,0-17,1 днів відповідно.

Все це свідчить про невідповідність якості спеціалізованої допомоги сучасним вимогам, особливо для сільських жителів. Це обумовлено, перш за все, виявленням патології на пізніх її стадіях, тяжкістю загального стану хворих, а також, в ряді випадків, недоліками обстеження та лікування в умовах стаціонару.

Матеріали соціологічного дослідження підтверджують і доповнюють результати експертизи. Вони свідчать про значення впливу на якість медичної допомоги не тільки клінічних, а й соціальних та організаційних факторів. Доведено, що суттєвою перепоною виявлення хворих на ранніх стадіях ДГП, адекватного використання всього спектру існуючих лікувальних технологій та ефективного лікування в цілому є низький рівень інформованості чоловіків старших 45 років стосовно цієї патології.

Про можливість розвитку ДГП знає лише близько 30% опитаних. Найнижчий рівень обізнаності серед осіб працездатного віку - 19,5%, з роками він збільшується, пік його припадає на 65-69 років. Наголосимо, що у сільського населення практично відсутні знання стосовно ознак захворювання, які сприймаються як закономірні риси старіння. Ще в меншій мірі чоловіки ознайомлені з методами лікування. Нічого не знає про них 74% респондентів, 15% - відомо про хірургічне лікування, 10% - медикаментозне і лише 0,6% - інструментальне. При такому положенні актуальним постає питання медичної активності населення. На жаль, воно знаходиться на дуже низькому рівні. Навіть за умови поінформованості при появі змін сечовипускання тільки кожний п'ятий звернувся б до лікаря. Причина полягає в нехтуванні своїм здоров'ям, страхом перед виявленням хвороби, відсутності відповідної інформації і в, деяких випадках, сором'язливістю.

За таких обставин вагоме місце в ранньому виявленні хворих на ДГП належить лікарям суміжних спеціальностей. Проте, за даними опитування встановлено, що 42,6 = 7,2% спеціалістів, особливо терапевти (75,0 = 7,2%), не вважають за потрібне направляти до уролога чоловіків старших вікових груп, які з різних причин зверталися до них, і не з'ясовують наявність ознак порушення сечовипускання.

Виявлена також їхня недостатня поінформованість стосовно сучасних напрямків лікування патології передміхурової залози, що є суттєвою перешкодою виявленню хворих на ранніх стадіях хвороби. Таким чином, на сьогодні актуальним залишається питання формування у населення та лікарів правильної поведінки як реальної, так і вербальної, що може бути досягнуто в результаті відповідної просвітницької роботи. Варто підкреслити, що завдяки результатам опитування встановлено, що серед бажаних шляхів отримання необхідної інформації головне місце для сільських жителів займає радіо, а для міських - преса. Лікарі не урологи серед джерел виділяють тематичні курси та науково-практичні конференції. Перспективним за умов сьогодення є телефонна служба поряд з організацією консультацій фахівців та анкетування потенційних респондентів.

Враховуючи неоднакове інструментально-діагностичне обладнання в різних за типом медичних закладах, необхідність оптимізації діагностично-лікувального процесу очевидна. Базовою основою для цього повинні бути існуючі стандарти обстеження та достатньо широкий арсенал хірургічних та медикаментозних методів лікування ДГП, якими володіє практична охорона здоров'я і вибір яких залежить від тяжкості патологічного процесу. Слід вказати також на можливість вибору медичного закладу, спроможного забезпечити сучасні методи лікування. Тому передумовою до розробки системи заходів по вирішенню поставленого завдання була необхідність в розподілі хворих на однорідні за станом здоров'я групи. Основними параметрами для такого розподілу служили: якість життя, I-PSS, урофлоуметричний індекс, залишкова сеча, об'єм залози, наявність ускладнень. Система була опрацьована на даних обстеження 100 чоловіків старших 45 років, що перебували в урологічному відділенні. Результати аналізу стали підґрунтям до розподілу хворих на три групи. Конкретні межові характеристики представлені в табл.

Вищевикладене стало підставою побудови системи клініко-організаційних заходів по оптимізації медичної допомоги хворим на ДГП, яка має дві складові. Основні елементи її подаємо нижче.

Спочатку пропонується структурована програма просвітницької діяльності як серед населення, так і серед лікарів, особливо суміжних спеціальностей. Схематично вона представлена на рис. 2. Програма спрямована на підвищення обізнаності чоловіків старших вікових груп про ДГП, створення свідомості правильного уявлення про захворювання. Вона підсилює мотивацію до лікування, забезпечує тісну взаємодію між лікарем та пацієнтом, а також конкордатність лікарів усіх спеціальностей. Окрема увага при цьому приділяється методології лікування-навчанню певної категорії населення роботі зі шкалою оцінки якості життя. Головною метою просвітницької діяльності серед лікарів суміжних спеціальностей є формування в свідомості значення їх ролі у виявленні ранніх стадій ДГП, усвідомлення важливості цього факту для лікування та його результатів, а також поглиблення знань стосовно сучасного арсеналу медичних технологій діагностики та лікування вказаної патології. При проведенні просвітницької діяльності враховувались бажані види інформованості, які були одержані від респондентів.

Табл. - Груповий розподіл хворих на доброякісну гіперплазію простати:

Підкреслимо, що відправною точкою в даному випадку служить розподіл обігових на три однорідні за станом здоров'я групи, для кожної з яких пропонується та чи інша тактика подальшого ведення.

Відмітимо, що як при очікувальній, так і при активній тактиці, обстеження пацієнтів проводиться згідно існуючих діагностичних стандартів. Різниця полягає лише у часі цього проведення.

Терміновість або строки чергового обстеження залежать від ступеню виваженості змін в сечовидільній системі.

Остаточний діагноз диктує вибір адекватного для кожного випадку методу лікування та закладу, спроможного його забезпечити.

Критерієм ефективності проведених заходів є досягнення гарантованого результату, що передбачає покращення стану та якості життя хворих на ДГП, а також зменшення виваженості або відсутність симптомів захворювання.

Рис. 2. - Структурована програма інформаційно-просвітницької діяльності:

Результати впровадження розробленої системи клініко-організаційних заходів показали їхню дієздатність та ефективність.

Вона сприяла збільшенню кількості звернень чоловіків старших вікових груп на 38,1% порівняно до базового року та, як наслідок, зростанню госпіталізованих на 79,4%.

Решта була взята на диспансерний нагляд.

Ще більшу ефективність показала активна тактика виявлення патології, яка здійснювалась за допомогою анкетування по завершенню всебічної різноманітної просвітницької діяльності.

Рис. 3. - Маршрутизація потоку хворих на доброякісну гіперплазію простати:

Вона полягала в оцінці якості життя чоловіків старших 45 років. Як показали результати анкетування, кількість звернень за таких умов збільшилась на 56,5%, а госпіталізованих - на 88,2%. Це привело до вірогідного зменшення цистостомій (з 67,0±7,0% в базовому році до 25,9±9,0% в 2000 році, р< 0,05) та до зростання кількості трансуретральних простатектомій (з 7,4±5,0% до 20,0±7,2%, р<0,05). Окремо прокоментуємо показник охоплення диспансерним наглядом. Так, кількість чоловіків, які були взяті під активне динамічне спостереження за період, який підлягав аналізу, збільшилась на 72,5%. Позитивна динаміка показника дозволяє плекати надію, що цей контингент чоловіків згодом зможе отримати один із сучасних методів лікування. Водночас, перевага кількості госпіталізованих над кількістю диспансеризованих є додатковим свідченням того, що чоловіки зверталися несвоєчасно, у стадії захворювання, при якій необхідне негайне лікування. Наведені дані підтверджують, що запропонований комплекс заходів дозволяє досягти поставленої мети і свідчить про більш ефективну тактику активної просвітницької діяльності, коли чоловіки старших вікових груп самі оцінюють якість життя і повинні зробити відповідні висновки.

Таким чином, слід підкреслити, що запропонована для практичного використання програма раннього виявлення патології з подальшим систематичним оздоровленням чоловіків, хворих на ДГП, показала свою дієздатність та ефективність.

ВИСНОВКИ

1. Доведено зростання захворюваності та поширеності ДГП в кожному регіоні та Україні в цілому (на 100 тис. дорослого чоловічого населення відповідно з 123,9±0,07 у 1996 р. до 206,9±0,07 у 1998 р. та з 359,8±0,07 до 519,7±0,07, р<0,05), яке зберігатиметься, за даними прогнозу, в найближчі роки. Загальна кількість хворих збільшується переважно за рахунок рівня захворюваності, темп росту та приросту якої перевищує поширеність. За показниками або інтенсивністю їх зростання підвищеної уваги потребують північно-східний, південно-східний, західний регіони;

2. Встановлена невідповідність якості стаціонарної допомоги хворим на ДГП сучасним вимогам, особливо сільським жителям, обумовлена виявленням патології на пізніх стадіях з госпіталізацією на фоні гострої (52%) чи хронічної (19,1%) затримки сечі, інфекційно-запальних ускладнень (92,7%), наявності декількох супутніх хвороб (56%), а також недостатнім об'ємом обстеження, що призвело до невірної тактики лікування у 36% хворих;

3. Встановлено, що низький рівень інформованості чоловіків старших 45 років стосовно патології, недооцінка лікарями суміжних спеціальностей своєї ролі в системі надання медичної допомоги вказаній категорії населення є суттєвою перепоною щодо виявлення хворих на ранніх стадіях ДГП, використання спектру існуючих лікувальних технологій та ефективного лікування;

4. Встановлено, що 70,2% опитаних чоловіків не знає про можливість розвитку ДГП, 68,3% - про ознаки захворювання, 85,0% - про малоінвазивні методи лікування. Найнижчий рівень обізнаності (19,5%) визначено серед чоловіків працездатного віку, які проявляють і найнижчу медичну активність - лише кожний п'ятий звернувся б до лікаря за умов інформованості;

5. Виявлено, що 46,2±7,2%опитаних лікарів суміжних спеціальностей, особливо терапевти (75,0±7,2%), не приділяють уваги розладам сечовипускання і не вважають за потрібне спрямувати до уролога чоловіків старших 45 років, що є наслідком їх недостатньої інформованості щодо сучасних напрямків лікування ДГП та недооцінки важливості виявлення захворювання на ранніх стадіях; гіперплазія простата хвороба

6. Доведена необхідність формування у населення та лікарів суміжних спеціальностей правильної реальної та вербальної поведінки потребує широкомасштабної просвітницької роботи. Пріоритетними шляхами отримання інформації для сільських жителів є радіо, міських - преса, а лікарів - тематичні курси та науково-практичні конференції;

7. Розроблена система клініко-організаційних заходів по ранньому виявленню ДГП з наступним вибором оптимальної індивідуалізованої лікувальної тактики в умовах існуючої системи медичної допомоги включає структуровану інформаційно-просвітницьку програму та схему-маршрут з виділенням однорідних за тяжкістю стану груп хворих на основі методів обстеження, доступних для медичних закладів усіх рівнів;

8. Впровадження запропонованої системи клініко-організаційних заходів забезпечує збільшення звернень чоловіків старших 45 років до уролога на 56%, кількості госпіталізованих - на 88,2%, кількості диспансеризованих - на 72,5% та кількості трансуретральних резекції простати - у 2,6 рази.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Возіанов О.Ф., Пасєчніков С.П., Андрєєв А.О., Гродзінський І.В. Використання міжнародної оцінки симптомів захворювань простати у хворих на аденому передміхурової залози // Урологія. - 1998. - №2. - С. 77-82.

2. Пасєчніков С.П., Сайдакова Н.О., Гродзінський І.В. Оцінка рівня інформованості чоловіків старших вікових груп про доброякісну гіперплазію простати // Урологія. - 1999. - №4. - С. 62-65.

3. Пасєчніков С.П., Сайдакова Н.О., Гродзінський І.В. Роль лікарів суміжних спеціальностей у наданні медичної допомоги хворим на доброякісну гіперплазію передміхурової залози // Урологія. - 2000. - №1. - С. 19-21.

4. Пасєчніков С.П., Возіанов С.О., Павлова Л.П., Сайдакова Н.О., Гродзінський І.В. Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (епідеміологія, удосконалення системи медичної допомоги) // Урологія. - 2000. - №2. - С. 27-33.

5. Пасєчніков С.П., Сайдакова Н.О., Гродзінський І.В. Оптимізація системи медичної допомоги хворим на доброякісну гіперплазію простати // Урологія. - 2000. - №4. - С. 25-29.

6. Павлова Л.П., Пасечников С.П., Сайдакова Н.О., Витрук В.Й., Гродзинский И.В. Эпидемиологические аспекты аденомы предстательной железы // Труды ХХVIII межрегиональной научно-практической конференции урологов. - Днепропетровск, 1995. - С. 73-77.

7. Павлова Л.П., Пасечников С.П., Сайдакова Н.О., Гродзинский И.В. Данные мониторинга заболеваемости основных урологических болезней в областях с радиоактивным загрязнением // Труды научно-практической конференции, посвяченной Х годовщине аварии на Чернобыльской АЭС. - Днепропетровск, 1996. - С. 46-49.

8. Павлова Л.П., Пасєчніков С.П., Сайдакова Н.О., Гродзінський І.В. Андрологічна реабілітація хворих аденомою передміхурової залози // Сексологія і андрологія. Вип. 3. - Київ, 1996. - С. 155-157.

9. Пасечников С.П., Павлова Л.П., Пытлык В.М., Гродзинский И.В. К эпидемиологии аденомы предстательной железы // Современные методы лечения аденомы предстательной железы. Труды конференции научного общества урологов Украины. - Киев, 1997. - С. 10-12.

10. Гродзінський І.В. Медико-соціологічне обґрунтування щодо поліпшення медичної допомоги хворим на аденому передміхурової залози // Сучасні методи лікування аденоми передміхурової залози. Праці конференції наукового товариства урологів України. - Київ, 1997. - С. 61-63.

11. Сайдакова Н.О., Павлова Л.П., Гродзінський І.В. Епідеміологія та шляхи поліпшення надання спеціалізованої допомоги при захворюваннях передміхурової залози // Сексологія і андрологія. Вип. 5. - Київ, 2000. - С. 7-10.

12. Пасєчніков С.П., Сайдакова Н.О., Гродзінський І.В. Визначення шляхів поліпшення медичної допомоги хворим на доброякісну гіперплазію простати // Сексологія і андрологія. Вип. 5. - Київ, 2000. - С. 10-13.

Размещено на Allbest.ru