ЖКБ. Острый обтурационный калькулезный холецистит

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

ЖКБ. Острый обтурационный калькулезный холецистит

Москва 2014

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

ЖКБ: Острый обтурационный калькулезный холецистит.

Сопутствующие заболевания: Синдром Вермера (Множественная эндокринная неоплазия - I тип): макроаденома гипофиза, соматотропинома, акромегалия, активная стадия. Состояние после повторной эндоназальной трансфеноидальной аденомэктомии. Послеоперационный гипотериоз. Нарушение толерантности к глюкозе. Хронический эрозивный гастрит.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО

2. Пол: женский

3. Возраст: 26 лет

4. Постоянное место жительства: г. Москва

5. Профессия: не работает, в прошлом оператор

6. Дата поступления в стационар: 12.12.2013

7. Дата курации: 19.12.2013

ANAMNESIS MORBI

По словам пациентки впервые боли в животе появились год назад, был поставлен диагноз ЖКБ. В течение года наблюдались периодические приступы печеночной колики. По имеющимся данным 08.2013 пациентка была госпитализирована бригадой СМП с жалобами на боли в животе и рвоту желчью в ГКБ №12, где был поставлен диагноз ЖКБ: острый калькулезный холецистит и проведено консервативное лечение, была выписана с улучшением. В последующем проходила консервативное лечение по поводу обострения ЖКБ 09.2013 в ГКБ №13, затем 11.2013 в ГКБ №79. 12.12.2013 поступила в плановом порядке в 12 хирургическое отделение ГКБ №7 для проведения хирургического лечения ЖКБ. На момент поступления жалобы активно не предъявляет.

ANAMNESIS VITAE

Росла и развивалась нормально, в школу пошла с 7 лет. В своем физическом развитии не отставала от сверстников. Не замужем, детей нет. Работала оператором за ПК в ночную смену. В настоящее время не работает, инвалид 3 степени.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной 2-х комнатной квартире со всеми удобствами. Материальное положение удовлетворительное. Питание регулярное, полноценное. Пристрастий к соленой, острой пище, крепкому чаю и кофе не имеет.

Профессиональный анамнез: работа была связана с перенапряжением и нервными стрессами. Работа в ночную смену.

Вредные привычки: Курение, употребление алкоголя отрицает.

Семейный анамнез, наследственность: по словам пациентки родители здоровы.

Перенесенные заболевания: в детстве - детские инфекции. Страдала головной болью с 2008года, была произведена МР-томография головы, по результам которой были установлены признаки интраселлярной аденомы гипофиза. На повторной МР-томограмме головного мозга (2010 г) было обнаружено объемное образование полости турецкого седла и левого кавернозного синуса. Пациентка начала отмечать снижение зрения справа и снижение слуха слева. В 2010 году была произведено трансназальное эндоскопическое удаление аденомы гипофиза в Научном эндокринологическом центре. В 2010 году в НЭЦ был диагностирован папиллярный рак щитовидной железы, была произведена тотальная тиреодитэктомия, был назначен L-тироксин 225. На основе анамнестических данных был поставлен диагноз синдром МЭН-I. Получала Сандостатин ЛАР 30 мг. Снижение толерантности к глюкозе. Пациентка предъявляет жалобы на увеличение носа, увеличение размера стопы, увеличение веса на 10 кг в течение года, сильные головные боли, кашель. Контрольное МРТ (2011 г.) показало рецидив опухоли. 11.2012 в НИИ Скорой помощи им. Склифосовского была произведена повторная операция. Данные МРТ от 11.2013 показали картину супра-, пара, и ретроселлярного объемного образования (макроаденома гипофиза). По данным консультаций нейрохирурга, радиолога и эндокринолога (11.2013) планируется проведение лучевой терапии в 04.2014.

Эпидемиологический анамнез: контакт с лихорадящими и инфекционными больными - отрицает. В эндемических и эпизоотических очагах не была.

Аллергический анамнез - не отягощен. Аллергических реакций, непереносимости лекарственных средств - не отмечалось. В анамнезе пищевое отравление спаржей.

Гинекологический анамнез: без особенностей.

STATUS PRAESENS

Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное.

Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая. Рост 156 см, вес 101 кг. ИМТ 41,5. Увеличение носа, прогения.

Кожные покровы: умеренно бледные, обычной влажности, чистые, тургор не снижен. Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная. Подкожная клетчатка чрезмерно выражена. Периферических отеков нет. Гирсутизм. Черный акантоз. Гипертрихоз.

Лимфатическая система.: регионарные лимфоузлы (затылочные, задние шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются.

Мышечная и костно-суставная система. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы безболезненны. Тонус мышц нормальный. Нарушение осанки не выявлено, походка не нарушена. Суставы без видимой деформации, движения в полном объеме, кожные покровы над ними нормальной окраски. При их пальпации изменения околосуставных тканей, а также болезненности не выявлено. Контрактур и очагов уплотнения не выявлено. Объем пассивных и активных движений сохранен в полной мере.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное. ЧДД - 20. Ритм дыхания правильный. Выделений из носовых ходов нет. Голос чистый. При осмотре зев не гиперемирован, миндалины не выходят за края небных дужек, в лакунах миндалин пробок нет. Грудная клетка конической формы, деформаций западений нет. Эпигастральный угол прямой. Под и надключичные ямки не выбухают, имеют правильную форму.

Пальпация грудной клетки без болевых ощущений. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая. При сдавлении грудная клетка упругая, податливая. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки справа и слева определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек Спереди справа: 3 см выше уровня ключицы.

Спереди слева: 3 см выше уровня ключицы.

Сзади справа: на уровне остистого отростка VII _C.

Сзади слева: на уровне остистого отростка VII_C.

Ширина полей Кренига: справа -6см, слева - 6см.

Нижние границы легких

Подвижность нижних краев легких (в см)

Аускультация легких: при аускультации над легочными полями справа и слева дыхание везикулярное. Дыхание проводится во все отделы легких. В заднее-нижних отделах выслушиваются единичные незвонкие мелко-пузырчатые хрипы. Слева и справа выслушивается небольшое количество сухих хрипов низкого и среднего тембра, изменяющих свой характер при покашливании. Шума трения плевры, крепитации не обнаруживается.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр прекардиальной области.

Область сердца не изменена. Патологических пульсаций в прекардиальной области визуально не определяется. Осмотр поверхностных сосудов: пульсации поверхностных артерий шеи и конечностей визуально не определяется, подкожные вены шеи и конечностей не изменены.

Пальпация прекордиальной области.

Сердечный толчок не определяется. Других патологических пульсаций, а также таких пальпаторных феноменов как систолическое и диастолическое дрожание при пальпации прекордиальной области не определяется.

Перкуссия сердца.

Границы относительной сердечной тупости: - правая по правому краю грудины, в IV межреберье; левая - на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, в V межрерберье; верхняя - нижний край III ребра. Поперечник относительной тупости сердца равен 17 см.

Границы абсолютной тупости сердца: - правая - левый край грудины; левая по левой среднеключичной линии; верхняя - на уровне IV ребра.

Правая и левая граница сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультация сердца.

Тоны сердца нерезко приглушены, ритм правильный. На верхушке I тон громче II тона. Во второй точке аускультации (2-ое межреберье справа от грудины) отмечается усиление (акцент II тона). Шумы при аускультации сердца не выслушиваются. Число сердечных сокращений 78 минуту.

Исследование артериального давления и артериального пульса.

На момент исследования, артериальное давление (АД) на правой руке 150/95, на левой 145/90 мм. рт. ст.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, обычного наполнения, число пульсовых ударов 71 в минуту, симметричный. Прощупывается пульсация на общих сонных, подмышечных и плечевых артериях. Пульсация на других периферических артериях височных (а.а. temporalis);бедренных (а.а. femoralis);подколенных (а.а. poplitea);задне-большеберцовых (а.а. tibialis posterior); тыла стопы (а.а. dorsalis pedis) не ослаблена.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит сохранен. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Запах изо рта обычный. Зубы санированы. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Сосочки языка выражены хорошо. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Живот нормальной формы, симметричен. Активно участвует в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Видимой на глаз патологической перистальтики не отмечается. Расширения подкожных вен живота нет. Пупок обычной формы. Стул в норме, запоры и диспепсические расстройства отрицает.

Поверхностная пальпация живота.

При поверхностной (ориентировочной) пальпации - передняя брюшная стенка мягкая, податливая, безболезненная. Симптом Менделя отрицательный. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпация в точке Мак-Бурнея - безболезненная. При исследовании “слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) - грыжевых выпячиваний не обнаружено.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Методом перкуссии и флюктуации свободная жидкость в брюшной полости не выявляется.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко выявляется:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и нижних третей l. spinoumbilicalis sinistra, на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки, легко смещающегося при пальпации в пределах 4-5 см; не урчащего.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей l. spinoumbilicalis dextra, в виде гладкого мягкоэластического цилиндра диаметром в два поперечных пальца, с закругленным дном; безболезненная, умеренно подвижного, урчащего при пальпации. Аппендикс не пальпируется.

Терминальный отдел подвздошной кишки: - пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, плотного, подвижного, безболезненного тяжа длинной 12 см диаметром с мизинец. При пальпации отмечается урчание.

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в правой и левой боковых областях (фланках) живота на уровне пупка в виде образований цилиндрической формы диаметром 2 см, подвижных, умеренно-плотных, безболезненных, с гладкой поверхностью, не урчащих.

Поперечная ободочная кишка - пальпируется в пупочной области, в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром приблизительно 2,5-3 см, с гладкой поверхностью, горизонтально расположенного, дугообразно изогнутого книзу, безболезненного, легко смещаемого вверх и вниз.

Тонкая кишка не пальпируется.

Желудок: - нижняя граница желудка определенная аускультативным методом (аскульто-фрикции) расположена на 3,5 см выше пупка. Шум плеска (методом сукуссии) над желудком не определяется.

Большая кривизна желудка пальпаторно определяется в виде мягкого, гладкого валика идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него, ограниченно подвижного, безболезненного, урчащего при пальпации. Малая кривизна не пальпируется. Пилорический отдел желудка пальпаторно определяется несколько ниже мечевидного отростка и правее серединной линии в виде гладкого, умеренно плотного, малоподвижного безболезненного тяжа, диаметром с мизинец, имеющего косое направление слева и снизу - направо и вверх. Определяется урчание напоминающее “мышиный писк”.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности в зоне Шофара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симтпом Мейо-Робсона - отрицательный.

При аускультации живота - выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Шумы сосудистого генеза, шум трения брюшины не выслушивается.

Гепато-билиарная система

Перкуссия печени: Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой окологрудинной линии - V межреберье, по правой по правой среднеключичной линии - VI ребро, передней подмышечной линии - VII ребро.

Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой передней подмышечной линии - X ребро; по правой среднеключичной линии - край реберной дуги; по правой окологрудинной линии - на 2 см ниже края реберной дуги; по передней срединной линии на границе верхней и средней трети линии, соединяющей основание мечевидного отростка с пупком.

Левая граница абсолютной печеночной тупости - по левой окологрудинной линии; печеночная тупость вниз не выступает за пределы реберной дуги.

Размеры печеночной тупости: по правой передней подмышечной линии - 11 см; по правой среднеключичной линии - 10 см; по левой окологрудинной линии - 9см.

Размеры печени по М.Г. Курлову:

первый прямой размер (l. media clavicularis) - 11 см.

второй прямой размер (l. mediana anterior) - 10 cм.

косой размер - 9 см.

В горизонтальном положении пациента печень не пальпируется. В вертикальном положении больного удается пропальпировать тонкий, слегка заостренный, ровный, мягкий, безболезненный край печени.

Желчный пузырь - не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы: Кера, Образцова-Мерфи, Василенко, Грекова-Ортнера, Мюсси - Георгиевского, Айзенберга I и Айзенберга II - отрицательные.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно передний край длинника селезенки не выходит за пределы передней подмышечной, - линии. задний - за пределы левой лопаточной линии. Симптом Рогозы - отрицательный. Верхняя граница селезеночной тупости располагается на уровне верхнего края IX ребра, нижняя - на уровне XI ребра. Перкуторно размеры длинника селезенки - 10 см, поперечника - 7 см.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. Дизурических явлений нет.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади - 40 см. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага - отрицательные.

холецистит острый обследование лечение

ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Больная правильно ориентирована в пространстве и времени. Контактен, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Поведение адекватное. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Анализ крови на RW

4. Реакция на HBs АГ.

5. Реакция на антитела к ВИЧ.

6. Рентгенография органов грудной клетки

7. УЗИ органов брюшной полости на свободную жидкость

8. Консультация терапевта

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови (18.12.13)

2. Общий анализ мочи (18.12.13)

3. Реакция RW 4. Отрицательная

4. Реакция на HBs АГ. Отрицательная

5. Реакция на антитела (18.12.13). Отрицательная

6. Рентгенография органов грудной клетки (13.12.13)

Рентгенография проводилась в двух проекциях: на рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и пролевой боковых проекциях (стоя) признаков очагово-инфильтративной патологии не определяется. Легочные поля воздушные. Легочный рисунок не усилен и не деформирован. Корни легких не расширены, структурные. Тень сердца не расширена. Тень средостения не смещена. Диафрагма ровная, на обычном уровне. Синусы раскрыты, свободные.

7. УЗИ органов брюшной полости на свободную жидкость (17.12.13)

Жидкость в правой плевральной полости отсутствует. Жидкость в левой плевральной полости отсутствует. Жидкость в брюшной полости в правом и левом латеральных каналах, подпеченочно, вокруг селезенки, в малом тазу и в проекции послеоперационной раны отсутствует. Холедох диаметром до 6 мм, протоки печени не расширены, структура поджелудочной железы однородная. Эхо-картина без структурных изменений.

8. Консультация терапевта

Заключение: данных за терапевтическую патологию не выявлено.

Клинический диагноз и его обоснование.

На основе анамнестических данных и данных инструментальных исследований был поставлен диагноз:

Клинический диагноз: ЖКБ: Острый обтурационный калькулезный холецистит.

Сопутствующие заболевания: Синдром Вермера (Множественная эндокринная неоплазия - I тип): макроаденома гипофиза, соматотропинома, акромегалия, активная стадия. Состояние после повторной эндоназальной трансфеноидальной аденомэктомии. Послеоперационный гипотериоз. Нарушение толерантности к глюкозе. Хронический эрозивный гастрит.

ЛЕЧЕНИЕ

13.12.13 13:00 была выполнена холецистэктомия с последующим дренированием брюшной полости. Под ЭТН произведен косой разрез в правом подреберье. При ревизии желчный пузырь увеличен, стенка утолщена, багрового цвета, пальпируются множественные конкременты. Пузырный проток расширен до 8 мм, пальпаторно в нем определяются конкременты. Холедох до 8 мм, пальпаторно конкременты не содержит. Головка поджелудочной железы не увеличена. Выполнена пункция желчного пузыря, аспирировано 100 мл светлой мутной жидкости, с хлопьями фибрина. Выделен пузырный проток, последний до 0,5 см шириной. Проток пересечен, лигирован с прошиванием, конкремент удален. Выделена пузырная артерия, лигирована, отсечена. Желчный пузырь выделен из ложа, ложе пузыря коагулировано. Через контрапертуру в правом подреберье установлен дренаж к Винслову отверстию. Послойный шов раны. Йод, асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты. Признаков воспаления послеоперационной раны не было. Выписана с улучшением. Состояние при выписке удовлетворительное.

Рекомендации

1. Лекарственные препараты: Но-шпа 40 мг по 1 таблетке при болях

2. Физиотерапевтическое лечение и ЛФК

3. Диета: щадящая диета

4. Санаторно-курортное лечение

5. Трудовые: Ограничение физической нагрузки

6. Повторная госпитализация не требуется

7. Диспансеризация и наблюдение врачами-специалистами по месту жительства

8. Прочие: Явка в поликлинику 23.12.13

Размещено на Allbest.ru