Биологические основы ортодонтического перемещения зубов. Механизм перестройки костной ткани при перемещении зубов

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Зав кафедрой: профессор Маннанова Ф.Ф.

Реферат на тему:

«Биологические основы ортодонтического перемещения зубов. Механизм перестройки костной ткани при перемещении зубов»

Проверила: профессор Маннанова Ф.Ф.

Выполнила: клинический ординатор

Чернова Алёна Анатольевна

Уфа - 2012 год



Содержание.

Введение

1. Классификация ортодонтических аппаратов, в зависимости от характера используемых в них сил

2. Биологические основы перемещения зубов

3. Виды перемещений

4. Изменения в височно-нижнечелюстном суставе

Заключение

Список использованной литературы



Введение

В основе ортодонтического лечения лежит биологическое свойство кости альвеолы рассасываться при длительном постоянном давлении на нее.

Для перемещения зубов в полости рта устанавливают специально изготовленные аппараты. Давление, которое аппарат оказывает на зуб, приводит к рассасыванию костной ткани лунки, после чего туда перемещается корень зуба, а на образовавшемся свободном пространстве заново нарастают костные клетки.

Это свойство сохраняется на протяжении всей жизни и позволяет исправлять прикус не только в детском, но также и во взрослом возрасте.



1. Общая характеристика основных видов ортодонтических аппаратов, величина сил и морфологические изменения при их применении.

ортодонтическое перемещение зубов

Среди различных методов исправления зубочелюстных аномалий аппаратурное лечение занимает основное место. Аппаратура, применяемая в ортодонтии, делится на:

1) механиче-ски действующую, функционально направляющую (действующую) и комбинированную; 2) съёмную и несъёмную; 3) одночелюстную и межчелюстную; 4) внутриротовую и внеротовую; 5) активно действующую, или исправляющую, и ретенционную или удерживающую.

Сущность применения аппаратов состоит в непрерывном или прерывистом воздей-ствии на зубы, альвеолярные отростки и челюстные кости с помощью специальных при-способлений. Чтобы ортодонтические аппараты развивали силу давления или тяги на оп-ределённый участок жевательного аппарата, необходимо при их конструировании создать адекватные точку опоры и точку приложения силы. В процессе терапии механическая си-ла аппарата или преобразованная им сократительная способность мышц вызывают ткане-вую перестройку, определяющую изменение формы.

Точка опоры должна быть значительно устойчивее той части зубочелюстной системы, которая подлежит перемещению. По законам механики опора, как более устойчивая часть аппарата, должна оставаться на месте, а объект в точке приложения силы (как менее устой-чивый элемент) может перемещаться. Если же точка опоры и точка приложения силы бу-дут одинаковой устойчивости, то возникнет реципрокная реакция, т.е. взаимодействие сил: обе точки перемещаются в одинаковой мере, но в противоположном направлении. Первый принцип конструкции ортодонтических аппаратов используется при перемеще-нии отдельных зубов или их групп, второй -- при расширении челюстей, лечении диастем, межчелюстном вытяжении. В качестве опоры могут быть использованы отдельные группы зубов (блокируются при помощи капп, коронок, колец, кламмеров, лигатурного связывания), весь зубной ряд, а также альвеолярная дуга и нёбный свод (при конструировании съёмных аппаратов). Точ-ка опоры и точка приложения силы расположены на одной челюсти -- одночелюстной ап-парат (любая вестибулярная или лингвальная дуга), на обеих челюстях -- межчелюстной аппарат (аппараты с косой межчелюстной эластичной тягой). Внутриротовой -- любой ап-парат, в котором точки опоры и приложения силы находятся внутри полости рта. Внеротовой аппарат -- точки опоры и приложения силы находятся вне полости рта, например, при лечении прогении (мезиальный прикус) подбородочная праща укрепляется к голов-ной шапочке (точка опоры), а подбородок является точкой приложения силы.

Механически действующими аппаратами называют такие, в самой конструкции кото-рых заложен источник силы. Поэтому их называют ещё активными, поскольку действую-щую силу развивают непосредственно сами аппараты. Источником силы может быть упру-гость дуг и пружин, сила винта, эластичность резиновой тяги, лигатуры для фиксации зу-бов к дуге. Сила, развиваемая этими аппаратами, регулируется (дозируется) врачом лишь на основе его клинического опыта, так как нет объективных критериев, характеризующих индивидуальные особенности периодонта.

Аппараты функционально действующие или направляющие не имеют собственного источ-ника силы, т.е. в них не заложено никаких активно действующих элементов. Источником силы при использовании таких аппаратов является сократительная способность жеватель-ных или мимических мышц. В аппаратах же всегда есть определённое устройство (чаще всего наклонная плоскость, накусочная площадка, щёчные или губные пелоты, бамперы и т.д.), которое направляет действие мышц в нужную для лечения сторону. Эти аппараты действуют прерывисто.

Основоположник функционального направления при лечении зубочелюстных анома-лий в нашей стране А.Я.Катц (1933), предложив впервые аппарат такого действия, выска-зал мысль, что величина силы при этом регулируется рецепторами периодонта. Иными словами, функционально направляющий аппарат может действовать только до определён-ного предела, а когда сила становится чрезмерной, возникает боль, и сокращение мышц рефлекторно ослабляется или прекращается. Такое регулирование силы действия ортодонтического аппарата (величина её в зависимо-сти от индивидуальных особенностей и реактивности периодонта) должно, казалось бы, предотвратить патологические изменения. Однако экспериментальные и клинические ис-следования показали, что и при использовании функционально действующих аппаратов мо-гут быть тяжёлые тканевые преобразования, выходящие за пределы нормальных реакций.

Существуют различные функционально действующие аппараты, съёмные и несъёмные. Большинство из них представлены при описании конкретной нозологической формы. При действии ортодонтических аппаратов различают два разных вида силы -- переме-жающуюся и постоянно действующую. Перемежающаяся сила характеризуется тем, что ап-парат периодически, через определённые промежутки времени активируется и сила дей-ствует толчками, имея большую величину сразу после активации, которая в скором време-ни снижается или «затухает». Источником такой силы может быть аппарат с винтами или лигатурой, и графически её действие можно выразить следующим образом (рис. 1, а): F -- действующая сила, t -- период действия аппарата при каждой активации.

Источником постоянной силы может быть дуга, пружина, резиновая тяга, и действие их является более или менее равномерно продолжительным (рис. 1, б), хотя с течением вре-мени тоже постепенно ослабевает. Во-первых, из-за постепенной, хотя и медленной поте-ри упругости металла или набухания резины, во-вторых, по мере ортодонтического лече-ния происходит перемещение зуба, изменение формы челюсти, и вследствие этого рассто-яние между точками опоры и приложения силы увеличивается. Следовательно, действие такой силы тоже характеризуется определённой, хотя и не резко выраженной периодично-стью. В начале периода действия сила Fi имеет незначительную величину и длительно её сохраняет (ti), но всё-таки с постепенным, медленным угасанием. Сравнительный анализ представленных графиков (рис. 1) позволяет заключить, что между перемежающей силой и постоянной нет принципиальной разницы. При перемежа-ющем характере величина силы (F) больше, но период действия (t) более короткий. По-стоянно действующая сила характеризуется весьма слабой первоначальной силой (Fi), но продолжительным периодом действия (ti). Математически это можно выразить следу-ющим образом: F > Fi, t < ti. Кроме механически и функционально действующих аппаратов, применяются и комби-нированные конструкции, содержащие в себе элементы тех и других. Классическим пред-ставителем таких аппаратов можно считать лечебно-накусочную пластинку А.Я.Катца, ап-парат Брюкля. К комбинированным конструкциям относят и активаторы (в немецкой литературе они известны под названием функциональных челюстно-ортопедических аппа-ратов), регуляторы функции различных конструкций. Комбинированными аппаратами называют также сочетание внутриротовых конструкций с внеротовыми, например, всевоз-можные комбинации внутриротовых и лицевых дуг при проведении эджуайз-терапии.

Рис. 1. Графическое изображение действия сил ортодонтических аппаратов: а -- при пере-межающейся силе, 6 -- при постоянно дей-ствующей силе.

2. Биомеханика ортодонтического перемещения зубов, величина применяемых сил и морфологические изменения, происходящие при этом.

А) Биологическая функция периодонта при распределении жевательной нагрузки.

Ортодонтическое лечение, имеющее главной целью перемещение зубов и/или челюстей в заданном направлении, неизбежно сопровождается сложными реактивными процессами в тканях зубочелюстной системы. Изменяется в первую очередь гистологическая структура тканей десны, стенки лунок, периодонта и цемента корня, т.е. всего пародонта. Знание этих про-цессов является основой для правильного планирования лечения и выбора ортодонтичес-ких аппаратов, их точки опоры и точки приложения силы, её величины и характера, ины-ми словами, направления, интенсивности, продолжительности и периодичности действия.

Вследствие того, что между поверхностью корня зуба и внутренней стенкой лунки име-ется заполненная мягкими тканями периодонтальная щель шириной 0,20--0,25 мм, зуб может совершать определённые движения (см. рис. 2, 7).

Периодонт представляет собой особую систему, основной биологической функцией ко-торой является поглощение механической энергии, возникающей при жевании, равно-мерное распределение её на костную ткань альвеолы. В ответ на функциональную нагрузку, являющуюся доминантным фактором воздействия, в периодонте возникают реактив-ные силы.

Непременным условием нормального состояния периодонта является равен-ство активных и реактивных сил.

Повышение жевательного давления, с одной стороны, в плане тренировки может при-вести к функциональной адаптации периодонта, но, с другой стороны, при уменьшении индивидуальной выносливости может вызвать патологические изменения. Всем видам на-грузки и микродвижений противодействуют коллагеновые волокна. Происходит проприоцептивная регуляция и трансформация жевательного давления, воспринимаемого ими, в биологически компенсированные нагрузки. Волокна периодонтальной связки включа-ются в работу в определённой последовательности в зависимости от величины и направле-ния действующей силы, исходного положения зуба.

Например, при нагрузке зубов, нахо-дящихся в состоянии протрузии, напряжение в периодонте, по данным Г.П.Соснина, воз-растает почти в 20 раз.

Наиболее равномерно это осуществляется при действии на зубы «осевой силы», т.е. вер-тикальной нагрузки (см. рис. 2). Вертикальная нагрузка более физиологична, чем гори-зонтальная, при которой возникает иная зона давления в периодонте (см. рис.2). Кро-ме того, имеет значение место приложения нагрузки к коронке зуба. При неблагоприят-ном соотношении клинической коронки и внутриальвеолярной части зуба, если место приложения силы находится далеко от точки вращения зуба, то происходит его смещение в результате рычагообразного действия.

Увеличенные «неосевые» нагрузки, как правило, горизонтальные, особенно в сочета-нии с имеющимися парафункциями, изменяют контуры десны вследствие её ретракции. Ретракция десны при сохраняющихся межзубных сосочках приводит к образованию арка-дообразной формы её контуров (рис. 3). Однако необходимо иметь в виду, что измене-ние контуров десны может быть следствием разных процессов, в том числе воспалитель-ных, а также при тяжёлых общих заболеваниях. Подтверждением неадекватной нагрузки является также реакция краевой десны в виде её утолщения (гирлянды McCall) или появ-ление щелеобразного расхождения десны (щели Stillman) (рис. 4).

Нагрузка периодонта характеризуется ритмическими, перемежающимися, очень ко-роткими фазами при жевании, глотании, включая «пустой глоток», которые не нарушают предела резистентности организма даже при значительных величинах. Так называемое пу-стое глотание происходит в течение дня постоянно, примерно 25 раз в час. Если же нагруз-ка действует длительно, непрерывно, не по оси зуба, а горизонтально, то это губительно для зубов, особенно передних.

Зубы подвергаются воздействию прерывистых и постоянных сил, и если они находятся в состоянии динамического равновесия, то зуб остаётся в стабильном положении, что вид-но на схеме (рис. 5, а). Если же на зуб действует однонаправленная сила, чаще всего из-за преждевременного контакта на естественной коронке, аномалийно расположенном зубе, пломбе, протезе или ортодонтическом аппарате, то происходит его смещение в на-правлении действия этой силы (рис. 5, б). Причём большее значение имеет не величина нагрузки, а её продолжительность.

Рис. 2. Действие вертикальной и горизонтальной нагрузки на периодонтальные волокна: а -- состо-яние покоя, б -- действие вертикальной силы с зоной тяги (красное), в -- действие горизонтальной си-лы с зоной тяги (красное) и зоной давления (розовое) (по Zuhrt R.).



Рис. 3. Контуры десны: а -- типичный вид, б -- увеличение аркадообразной формы из-за ретракции десны на вестибулярной стороне при сохранённых межзубных сосочках, в -- сглаживание контура из-за преимущественной инволюции сосочков, г -- баллонообразное увеличение, прежде всего сосоч-ков при гиперплазии (по Zuhrt R.).

Рис. 4. Реакция краевой десны в виде Рис. 5. Стабильность

McCall -- гирлянды (/) и щели Stillman или перемещение зуба зависит от баланса действующих сил (объяснение в тексте).

Процесс ещё более усугубляется при наличии общих заболеваний, а также при появле-нии дефектов зубных рядов, когда количество «неосевых» нагрузок увеличивается (рис. 6). На рисунке показаны процессы, происходящие при удалении первого постоян-ного моляра (рис. 6, а): второй моляр наклоняется в сторону удалённого первого, до кон-такта с премоляром (рис. 6, б) или останавливается из-за соприкосновения с бугорком антагониста и межзубной перегородкой (рис. 6, в).

Б) Величина сил ортодонтических аппаратов и морфологические изменения при их примене-нии.

Сила ортодонтических аппаратов, действующая на зубы, должна иметь одно опреде-лённое направление. Частая перемена направления действующей силы неблагоприятно влияет на процессы перестройки в периодонте. Большая подвижность зубов, гиперемия слизистой оболочки и боль являются показанием для снижения силы действия аппарата, увеличения интервалов между его активациями, снятия аппарата на некоторое время или замены его другим, более совершенным. Действие любой ортодонтической аппаратуры независимо от её конструкции всегда ос-новано на сочетании двух сил: силы давления и силы тяги. При действии давления или тя-ги зуб отклоняется в направлении приложенной силы, образуя угол наклона между своей продольной осью в первоначальном положении и в новом (см. рис. 7, а, б). Таким обра-зом, на стороне перемещения (на участках под номером 1 рис. 7 б и 8, о) периодонт сдавливается и образуется так называемая зона давления. В зоне давления отмечается бес-порядочное расположение волокон и расширение периодонтальной щели, происходит ре-зорбция внутренней стенки альвеолы, а на наружной её поверхности образуется новая кость, что и даёт возможность зубу перемещаться (см. рис. 7, в).

Рис. 6. Изменение жевательной нагрузки при возникновении дефекта зубного ряда: а -- потеря пер-вого моляра, б -- смещение второго моляра, остановившееся из-за контакта со вторым премоляром, в -- перемещение второго моляра остановлено контактом с межзубной перегородкой и бугорком зу-ба-антагониста.

Рис. 7. Схематическое изображение биомеханики горизонтального перемещения зубов, объяснение в тексте (Калвелис Д.А.).

Рис. 8. Схема, характеризующая степень сдавливания периодонта в разных участках зоны давления, объяснение в тексте (Калвелис Д.А.).

На противоположной стороне в области шейки зуба (участок 2 на рис. 7, б и 8 на рис. 8, а) коллагеновые волокна связки натягиваются, принимают направление, перпенди-кулярное к продольной оси зуба, образуя зону тяги или натяжения. Периодонтальная щель в этой зоне сначала расширяется вследствие перемещения зуба, затем на внутренней стенке альвеолы происходит образование новой кости, которая заполняет расширенную периодонтальную щель и при благоприятных условиях доводит её до нормальных размеров (рис. 7, в).

Иными словами, перемещение зуба происходит за счёт реконструкции костной лунки. Причём эти процессы, т.е. резорбция альвеолы и цемента корня (действие остеокластов и цементокластов соответственно) и их восстановление, происходят постоянно в жева-тельном аппарате при обычной нагрузке, но в меньших масштабах, чем при ортодонтическом лечении. Следует отметить, что при проведении последнего реконструкция может наступить только при определённом режиме действия силы, а именно если аппарат дей-ствует не менее 6--7 ч в сутки и активируется 1 раз в 3--4 нед. Если реже, то перестройка мо-жет не произойти, и врачу необходимо строго контролировать это, чтобы не превысить ве-личину силы и не нарушить баланс реконструкции.

Изучение вопросов перестройки костной ткани и величины сил при ортодонтическом аппаратурном лечении имеет свою историю. Примерно в середине XIX столетия J.Tomes высказал соображение, что путём применения небольшой постоянно действующей силы на стороне давления происходит резорбция альвеолярного отростка, а на стороне тяги -- образование новой кости. Kingsley (1880), подтвердив это, обратил внимание на необходи-мость очень медленного перемещения зубов.

Рис. 9. Срез через интактный зуб (слева губ-ная сторона): а -- дентин, Ь -- цемент, g -- зуб-ная связка, Ik -- компактная пластинчатая кость, оЬ -- остеобласты, /с -- круговая связка, к -- губчатое вещество, ок -- остеокласты (Oppenheim).

Sandstedt (1907), проводя опыты на собаках с применением ортодонтической дуги, ана-логичной аппарату Э.Энгля, установил, что образование новой кости на стороне тяги происходит при действии как малых, так и больших сил. Однако автор подчеркнул, что при действии малых сил стенка альвеолы резорбируется равномерно и поверхность зуба оста-ётся интактной. При действии же больших сил периодонт сдавливается, а так как процесс резорбции всегда исходит из его тканей, то на месте сдавленного периодонта рассасыва-ния стенки альвеолы не происходит и может развиться стерильный некротический про-цесс. В этих случаях процесс резорбции осуществляется со стороны окружающего жизне-способного периодонта до тех пор, пока не резорбируются все его сдавленные участки. Кроме того, при этом может рассосаться и корень зуба.

A.Oppenheim (1911), проводя исследования на молодых обезьянах и перемещая их мо-лочные зубы в различных направлениях, сначала изучил взаимоотношения зуба и пери-одонта при обычной, повседневной нагрузке (рис. 9). Вестибулярная стенка альвеолы (слева) на всём протяжении -- от пришеечного края и до верхушки корня -- состоит из компактной кости, явно обнаруживающей своё пластинчатое строение и располага-ющейся вдоль продольной оси зуба. С оральной стороны балочки губчатого вещества, ме-стами усеянные остеобластами, имеют в основном такое же направление. Наряду с этим отмечаются и явления резорбции, если судить по наличию гигантских клеток. Наличие ос-теобластов и остеокластов в молодой растущей кости свидетельствует о происходящей по-стоянной перестройке её в период роста и развития.

Установленные A.Oppenheim тканевые изменения при ортодонтическом перемещении зубов в своей основе соответствуют современному представлению по этому вопросу. Весьма большой заслугой автора является выдвинутое им положение о нецелесообразности приме-нения в ортодонтии больших сил, так как это может вызвать повреждение периодонта.

Отечественные учёные (СССР и Россия) внесли большой вклад в изучение этого вопро-са. А.Я.Катц (1930) занимался изучением внутренней структуры челюстей, способствуя бо-лее детальному пониманию тканевых преобразований при ортодонтическом лечении. С.С.Райзман сделал один из основополагающих выводов: основная цель лечения зубочелюстных аномалий должна заключаться не в бесконечных поисках новых аппаратов, а в управлении естественными силами организма для перестройки кости, в применении малых, надёжных сил, близких по своему действию к биологическим раздражителям.

AM.Позднякова, Г.Т.Сухарев подтвердили общепризнанную закономерность: образова-ние новой кости на стороне тяги и резорбцию -- на стороне давления. Проведены многочис-ленные исследования по изучению разных аспектов тканевых изменений при ортодонтиче-ском аппаратурном лечении: А.Д.Мухина и Х.А.Андерсон (1953), З.Ф.Василевская (1954), ХАКаламкаров (1958), А.ААникиенко (1957), Э.Я.Варес (1962), Л.П.Григорьева (1972).

Наиболее полно в нашей стране (СССР) сущность основных преобразовательных про-цессов в опорных тканях при ортодонтических вмешательствах описал Д.А.Калвелис (1961). Основные положения ортодонтического перемещения зубов, по его мнению, вытекают из биоморфоза тканевых преобразований. Д.А.Калвелис приводит примерно такую же градацию сил, подтверждая их морфологически, как и A.M.Schwarz (1928).

Последний в проводимых им опытах, изучая влияние величины силы действующего аппарата на тече-ние биологических процессов в периодонте, заранее дозировал силу давления на зубы (3-15 г, 17-20 и 65 г).

Д.А.Калвелис разделил характер тканевых изменений под действием ортодонтических аппаратов на 4 степени по их тяжести и величине действующей силы.

Первая степень оп-ределяется небольшим повышенным давлением в периодонте, т.е. применением малой си-лы. При этой же первой степени A.Schwarz применял силу в 15--20 г на 1 см². Применяе-мая сила в опытах обоих авторов была крайне мала, поэтому процессы резорбции и обра-зования кости лунки зуба были уравновешены и зуб оставался устойчивым.

Вторая степень определяется полным сдавливанием периодонта в каком-то участке с нарушением кровообращения, и в нем резорбция происходить не может, но она осущест-вляется в жизнеспособных тканях, окружающих этот участок. В условиях рассасывания только ущемленного участка периодонта происходит полное морфологическое и функци-ональное восстановление. По A.Schwarz, при этой степени сила давления хотя и ниже внутрикапиллярного (20--26 г на 1 см²), но она способна вызывать перестройку.

Третья степень характеризуется ущемлением периодонта с нарушением кровообраще-ния на большом протяжении, и в процесс резорбции вовлекается также корень зуба. Если в ходе восстановительного процесса образуется периодонт и резорбционные лакуны в кор-не зуба выстилаются цементом, то конечным исходом может быть восстановление функ-циональной способности, но с морфологическими дефектами. По A.Schwarz, конечный результат несколько иной, а именно сила давления средняя, но выше капиллярного, по-этому в зоне давления может наступить застойная резорбция стенки лунки, которая кли-нически сопровождается болью. Конечный исход при таком давлении -- функциональное и анатомическое восстановление.

Четвёртая степень практически аналогична у обоих авторов. Изменения обусловлены сдавливанием периодонта на большом участке, и рассасыванию подвергаются не только ущемлённый периодонт и альвеолярная лунка, но в значительной степени и твёрдые тка-ни зуба, в которых образуются глубокие лакуны. Последние уже не выстилаются цемен-том, а заполняются костной тканью, и в результате происходит сращение корня зуба со стенкой альвеолы, т.е. своеобразный «анкилоз». И конечным исходом являются не только морфологические дефекты, но и функциональные, так как нарушается эластичность ук-репления зуба в лунке.

На основании проведенных опытов A.Schwarz сделал вывод, что наиболее оптимальная сила давления должна быть 15--20 г на 1 см². По данным расчётов Райтена (1968), величи-на силы, необходимой для перемещения одного зуба, составила примерно:

при наклонно-вращательном движении однокорневого зуба =50--70 г, многокорне-вого -- 150 г;

при корпусном перемещении однокорневого зуба «70--90 г, а много корневого «150 г;

экструзия зуба «25 г;

интрузия «50 г.

Эти величины, на наш взгляд, весьма относительны, так как есть точка зрения, что для экструзии сила должна быть больше, чем для интрузии.

Характер, интенсивность и тяжесть тканевых преобразований при ортодонтической на-грузке зависят от двух основных факторов (Калвелис Д.А.): 1) общего состояния соматиче-ского и психического здоровья, пластической реактивности организма и состояния пародонта; 2) от характера, величины и продолжительности действующей силы, причём реша-ющим фактором является степень сдавливания периодонта, а, следовательно, нарушение кровообращения и иннервации. При нормальной реактивности даже сильная нагрузка не влечёт за собой расшатывания. При пониженной же реактивности уже незначительная на-грузка может привести к патологической подвижности зубов, как, например, при пародонтитах, когда процессы резорбции кости и её восстановления не уравновешены.

Рис. 10. Корпусное перемещение премоляра, т.е. сохранение параллельности со своей исход-ной продольной осью.

При действии ортодонтического аппарата происходит сжатие периодонтальной связки (зона давления) и ток крови уменьшается, а при растяжении (зона тяги) он поддерживает-ся на прежнем уровне или усиливается. Последнее, в свою очередь, способствует повыше-нию уровня кислорода и простагландина, которые стимулируют деятельность остеоклас-тов и остеобластов, облегчая процесс перемещения зуба.

При работе с ортодонтическими аппаратами практически невозможно избежать ситуа-ции, чтобы действующая сила не приводила к полному сдавливанию кровеносных сосудов и прекращению кровообращения. В этих случаях клеточные элементы из соседних непо-вреждённых участков периодонта начинают через некоторое время после действия аппарата проникать в места некроза, а остеокласты резорбировать некротическую массу. Это проис-ходит при использовании больших сил, когда, казалось бы, смещение зуба должно происхо-дить быстрее, а на самом деле оно замедляется из-за необходимости выработки остеокластов в костном мозге и очень большой толщины резорбируемого участка. Это ещё раз подчёрки-вает необходимость применения малых сил и разработки методов их точного дозирования.

Изучение гистологических препаратов тканей периодонта и зубов, подвергнутых ортодонтической нагрузке, показало, что регулярная перестройка тканей (резорбция стенки лунки на стороне давления и образование новой кости на стороне тяги) происходит толь-ко при применении слабых сил или в участках менее сдавленного периодонта.

Наиболее оптимальной силой ортодонтического аппарата является та, которая переме-щает зуб без побочных, нежелательных изменений, таких как деструкция костной ткани, боль, резорбция тканей зуба, его патологическая подвижность, подвывих или вывих. Для выбора оптимальной силы ортодонтического аппарата необходимо учитывать целый ряд факторов: возраст пациента, пол, состояние соматического и психического здоровья, тип перемещения зубов (наклонно-вращательное, корпусное, ротация), место зуба в зуб-ном ряду, состояние тканей его и периапикальных, длину корня, окклюзионные соотно-шения, сроки перемещения и периодичность приёмов.



3. Виды ортодонтического перемещения зубов.

В зависимости от направления действующей силы перемещение зубов может быть наклонно-вращательным (см. рис. 8, 9), корпусным (см. рис. 10), к которому относят и вертикальное, т.е. зубоальвеолярное удлинение или уко-рочение (см. рис. 11--13) и ротационным (вращение вокруг продольной оси, см. рис. 14).

Одним из самых распространённых видов ортодонтического перемещения является на-клонно-вращательное. При этом движении зуб перемещается не корпусно, когда сохраня-ется параллельность со своей исходной продольной осью, а коронка с частью корня накло-няется в направлении действующей силы, в то время как апикальная часть корня смеща-ется в противоположном направлении. Таким образом, образуются 4 зоны тканевых преобразований: две зоны давления (см. рис. 8,6 -- зоны 1 и 4) и две зоны тяги (см. рис. 8,6 -- зоны 2 и 3). К указанному виду движений относится вестибулооральный наклон (торк или инклинация) и мезиодистальный (ангуляция).

Рис. 12. Гистологические изменения в облас-ти верхушки корня и дна лунки при зубоальвеолярном удлинении: к' -- вытянутые в на-правлении тяги длинные костные балочки губчатого вещества, густо покрытые на кон-цах, обращенных к верхушке, остеобластами (ob), а -- верхушка корня, ок -- остеокласты (Oppenheim).



Рис. 13. Погружение зуба в альвеолу (фронтальный срез), слева «вколоченный» зуб; межзубная перего¬родка (а), сжатая в направлении к неперемещаемому зубу, к -- круговая связка следует за движением уко¬роченного зуба, g -- зубная связка, g' -- зубная связка, патологически изменённая кровоизлияниями и раз¬рывами коллагеновых пучков, h -- зачаток постоян-ного зуба, с -- зубодесневой сосочек (Oppenheim).

Рис. 14. Схематическое изображение биомеханики погружения зуба (интрузия): а - зуба, однокорневого, б -- двукорневого зуба (Калвелис Д.А.), объяснение в тексте.



Рис. 15. Ротация (вращение) зуба вокруг продольной оси (а), ориентирование периодонтальных во-локон при этом (б), в -- растянутые и удлинённые супраальвеолярные волокна (Тугарин В.А.).

При таком виде движения определённое место в корне зуба не перемещается и вокруг него происходит вращение (см. рис. 9, а -- 0). Расположение оси вращения зависит от ряда обсто-ятельств: места приложения силы к коронке, её клинической высоты, величины действующей силы, анатомического строения лунки. Но чаще всего ось вращения находится между средней и апикальной третью корня (см. рис. 8, б, в и 9, а). В этой точке периодонтальная щель со-храняет свою исходную величину, ткани периодонта не сдавливаются и, следовательно, не происходит перемещения. Если проследить от этой точки «0» (см. рис. 9, а) в сторону шей-ки и верхушки зуба до точек соприкосновения корня со стенкой лунки, то отчётливо видно, что степень сдавливания периодонта постепенно увеличивается (см. рис. 9, а -- 2 и 6).

При изучении топографических взаимоотношений зуба в альвеоле на поперечном раз-резе в области шейки (см. рис. 9, б) видно, что корень соприкасается со стенкой лишь на небольшом участке (см. рис. 9, б -- 1). На рядом расположенных участках (рис. 9, б -- 2) прослеживается весьма незначительное сдавливание периодонта, а в точке 0, которая является центром сопротивления или вращения, оно вообще отсутствует.

Для корпусного перемещения зуба необходимо создать такое усилие, чтобы его равнодей-ствующая проходила через центр вращения или, по крайней мере, в непосредственной близости от него (рис. 2,11). Решение этого вопроса может быть двояким: первое -- пе-реместить точку приложения силы ближе к центру вращения, что трудно сделать непо-средственно в отношении корня, но можно удлинить жёсткое крепление с вестибулярной стороны применяемого аппарата по направлению к верхушке корня, создав пару сил; вто-рое -- создать путём сочетания двух аппаратов пару противоположно действующих сил, равных по величине.

Например, если при ретрузии переднего зуба прилагается усилие ка-кого-либо съёмного аппарата в области шейки к перемещению его лабиально, то можно создать второе усилие ближе к режущему краю с вестибулярной стороны, направив дей-ствие силы в оральную сторону.

Тканевые изменения при вертикальных перемещениях зубов подчинены общим законо-мерностям, а именно при нагрузке по оси зуба в направлении верхушки корня на дне лун-ки происходит резорбция костной ткани, а при обратном действии -- вытяжении зуба -- образование новой кости там же. Следует отметить, что при интрузии нежелательно про-водить одновременно и экструзию соседнего, так как последняя будет преобладать.

Зубоальвеолярное удлинение («вытяжение», экструзия) под действием ортодонтических аппаратов планируется чаще всего в отношении боковых зубов при лечении глубокого прикуса или в отношении фронтальных зубов при лечении открытого прикуса, а также при устранении супра- или инфраокклюзии отдельных зубов. Под действием силы тяги проис-ходит построение новой кости в области гребня альвеолярного отростка (т.е. у краёв лун-ки), дна альвеолы (см. рис. 12, 13) и всей её внутренней поверхности.

Экструзия одно-, дву- и многокорневых зубов происходит по одним и тем же законам, только у двух последних групп зубов наглядно обнаруживается образование новой кости у купола межкорневой перегородки (см. рис. 12, б -- IV). Во всех случаях кость образует-ся и на краях альвеолы. Тканевые преобразования идентичны как при вытяжении зубов механически действующими аппаратами, так и при функционально направляющих; отли-чие может быть только в количественном отношении. После экструзии, как правило, тре-буется небольшая коррекция контуров десны, а иногда и костной лунки.

Зубоальвеолярное укорочение (погружение, вколачивание, интрузия) может быть прямым, чисто вертикальным или с наклоном в зависимости от точки приложения силы. Практичес-кое применение этого вида перемещения зубов имеет место в отношении передних зубов при лечении глубокого прикуса и в отношении боковых зубов при исправлении открытого при-куса. При увеличенном давлении (действие ортодонтического аппарата) периодонт сдавлива-ется в основном в области верхушки корня (зона давления) и меньше по остальной внутрен-ней поверхности лунки и согласно этому происходит резорбция костной ткани (рис. 156).

Особое положение создаётся в межкорневых перегородках, на поверхности которых во-зникает широкая зона давления и резорбируется не только их купол, но и вся поверхность (см. рис. 13, IV). На фронтальном гистологическом срезе в области двух резцов, один из которых подвергался интрузии (рис. 12), перегородка вблизи последнего была сдавлена. На балочках губчатой кости, лежащих сразу под циркулярной связкой, изменений не от-мечено, а на более глубокое заметно небольшое количество остеокластов. Соответственно перемещению перегородки периодонтальное пространство смещаемого зуба на стороне тяги было на треть шире, чем у соседнего. Пришеечная связка у перемещаемого зуба опу-щена, а у симметричного зуба -- приподнята.

Ротация* (вращение) зуба вокруг продольной оси применяется при различных видах и степени аномалийно расположенного зуба, или при так называемой тортоаномалии (см. рис. 9 и 14). Поступательного движения, т.е. перемещения зуба в других плоскостях, при этом не происходит**.

При определении точек опоры и приложения сил должно быть самым первым требовани-ем создание пары сил, т.е. двух параллельных, равных по величине, но противоположно на-правленных сил. Как правило, точка приложения силы должна находиться более отдалённо от оси вращения. Тканевые преобразования при ортодонтическом повороте зуба малосущес-твенны и нехарактерны (Калвелис Д.А.). Определённое напряжение испытывают мягкие тка-ни, в частности, периодонтальная связка, волокна которой приобретают почти параллельное направление с поверхностью зуба и выглядят как бы «обмотанными» вокруг него.

Учитывая, что при ротации не происходит отчётливых тканевых преобразований, кро-ме натяжения соединительнотканных волокон, трудно поддающихся перестройке, осо-бенно внимательно должен проводиться период ретенции, так как мягкие ткани дольше приспосабливаются к изменениям. По этим же соображениям поворот зубов вокруг про-дольной оси при проведении эджуайз-терапии, как правило, осуществляется в первой фа-зе, чтобы на последующих этапах эти зубы были устойчивы в новом положении и не воз-никало бы проблем при коррекции окклюзионных взаимоотношений.

Расширение челюстей. Важное место в ортодонтии занимает исправление суженных че-люстей, чаще верхней, которое обычно связано с перекрёстным прикусом, когда имеется обратное соотношение боковых зубов.

Механизм расширения верхней челюсти основан на трёх принципах (Калвелис Д.А.):

в качестве опоры для ортодонтического аппарата нередко используются боковые зубы, испытывающие нагрузку в щёчном направлении, и если эту опору не усилить за счет лингвальной дуги или лицевой, то будет происходить только расширение зубного ряда;

из боковых зубов должен быть создан единый блок с каждой стороны; 3) при правиль-ном определении опорной части нагрузка передаётся на нёбный свод, кость растягивается, и он становится более плоским.

Расширение лучше проводить малыми силами и медленнее, так как при применении мощных аппаратов для быстрого раскрытия нёбного шва костеобразование происходит нерегулярно и шов может приобрести ненормальную структуру (рис. 16). Расширение верхней челюсти проводится у детей и подростков, у взрослых без хирургического вмеша-тельства это сделать трудно, так как шов становится более извилистым и плотным.

В ретенционном периоде внутренняя структура кости перестраивается путём трансфор-мации и челюсть приобретает новую форму (рис. 17, 18).

Что касается расширения нижней челюсти, то возможности более ограничены, так как используется только один механизм, а именно за счёт вестибулярного перемещения или, точнее сказать, изменения наклона боковых зубов. Растяжение самой челюсти малоэф-фективно из-за массивности и полного костного сращения её половин.

* Механизм ускоренного поворота зуба (redressement force?).

** Авторы считают необходимым отметить, что описываемые виды и направления движений в чистом виде практически неосуществимы, так как на самом деле процессы тканевой перестройки являются более сложными, чем их схематическое описание.

Рис. 16. Схематическое изображение механизма ортодонтического расширения верхней челюсти:

а -- до расширения, б -- после расширения.



4. Изменения в суставе при ортодонтическом лечении.

Речь идёт в основном о тканевых преобразованиях в височно-нижнечелюстном суставе при переднем или заднем смещении нижней челюсти. Эти изменения как в суставе, так и в других участках зубочелюстной системы происходят по общим закономерностям: в зоне давления -- резорбция, в зоне тяги -- образова-ние новой кости. Следует отметить, что перестройка сустава эффективна в основном в детском возрасте, до окончания формирования лицевого скелета (Щербаков А.С.). У взрослых рассчитывать на полезную реакцию сустава очень проблематично. Кроме того, нельзя забы-вать и о том, что перестройка в суставе вызывает изменения функции мышц, в частности, т. pterygoideus lateralis, что требует для их приспособления очень длительного времени.

Исследования Breitner помогли объяснить процессы, развивающиеся в нижнечелюст-ном суставе при изменениях прикуса. При перемещении нижней челюсти вперёд с помо-щью межчелюстной резиновой тяги происходит рассасывание на передней поверхности суставной головки и на соприкасающейся с ней поверхности бугорка. Суставная впадина как бы перемещается кпереди, в задней части равным образом заполняется вновь образованной костью. При перерыве лечения на несколько недель быстро возвращается прежнее положение. Стойкие результаты лечения возможны лишь при длительном периоде ретенции.

После того как тот или иной объект перемещён и действие ортодонтического аппарата прекратится, должно произойти закрепление нового положения. Чтобы оно было стабильным, необходимо определённое время, в течение которого закончатся все процессы резорбции и образования новой кости. Это время принято называть периодом ретенции.



Заключение

Ортодонтическое лечение, имеющее главной целью перемещение зубов и/или челюстей в заданном направлении, неизбежно сопровождается сложными реактивными процессами в тканях зубочелюстной системы.

Изменяется в первую очередь гистологическая структура тканей десны, стенки лунок, периодонта и цемента корня, т.е. всего пародонта.

Знание этих процессов является основой для правильного планирования лечения и выбора ортодонтических аппаратов, их точки опоры и точки приложения силы, её величины и характера, иными словами, направления, интенсивности, продолжительности и периодичности действия.



Список использованной литературы:

1. Аболмасов Н.Г. Ортодонтия: Учебн. пособие / Н.ПАболмасов, Н.НАболмасов. -- Москва: МЕДпресс-информ, 2008. -- 424 с.

2. У.Р. Проффит «Современная ортодонтия» -- Москва: МЕДпресс-информ, 2008. -- 560 с.

3. Л.Митчелл «Основы ортодонтии» - Москва: «Гэотар-медиа» 2010. - 335с.

4. http://www.ab-clinica.ru/about/orthodontics/

5. http://www.mysurgeon.ru/baza_znaniy/stomatologiya_657/

Размещено на Allbest.ru

...