Розробка комплексного способу лікування гнійних ран місцевими антисептиками в поєднанні з ципрофлоксацином

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

УДК 616-001.4-002.3-085.28.015.2

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

РОЗРОБКА КОМПЛЕКСНОГО СПОСОБУ ЛІКУВАННЯ ГНІЙНИХ РАН МІСЦЕВИМИ АНТИСЕПТИКАМИ В ПОЄДНАННІ З ЦИПРОФЛОКСАЦИНОМ

14.01.03. - хірургія

КОРЖИК Наталія Петрівна

Київ - 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному Університеті імені О.О.Богомольця.

Науковий керівник - доктор медичних наук, заслужений діяч науки і техніки України, професор Макар Петрович Черенько, кафедра хірургії стоматологічного факультету Національного медичного університету.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, член-кореспондент АМН України, професор Братусь Василь Дмитрович, кафедра факультетської хірургії №2 Національного медичного університету.

доктор медичних наук, професор Скиба Володимир Вікторович, завідувач кафедри хірургічних хвороб медичного інституту Української академії нетрадиційної медицини.

Провідна установа: Львівський державний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, кафедра загальної хірургії.

Захист відбудеться 01.02.2001 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої ради шифр Д.26.003.03 при Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця МОЗ України. Адреса: 01004, м. Київ, б-р Т.Шевченка,17, хірургічний корпус КЛ №18.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету за адресою: 01057, м. Київ, вул. Зоологічна 3.

Автореферат розісланий 28.12.2000 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Я.М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В загальній структурі летальності хворих хірургічних стаціонарів кількість смертельних випадків, безпосередньо пов'язаних з інфекційними ускладненнями, досягає 42-60 % (Б.М.Даценко та співавт., 1994, Петров Р.В., 1984, Boys J.M.,1989, Davis J.H. et al., 1987, Hooton T.M. et al., 1981, May T. et al., 1993).

Застосування антибіотиків в значній мірі змінило симптоми та перебіг гнійно-запальних процесів, але вони не стали менш небезпечними (Б.М.Даценко та співавт., 1985, Б.М.Даценко, 1994, та інші).

Антибіотики поряд зі згубним ефектом на бактеріальну клітину також здійснюють негативний вплив на організм хворого, що проявляється як у вигляді прямого вражаючого фактора на органи та системи, так і у вигляді непрямого - сенсибілізації організму, розвитку дисбактеріозу та послаблення загальної імунологічної резистентності (В.К.Огоновський та співавт., 1992, А.А.Тотолян, 1995, Boys J.M.,1989, Hooton T.M. et al., 1981, Verbist Y, 1988).

Дані факти спонукають до пошуків нових методів організації хірургічної служби, дослідження та лікування гнійних ран з урахуванням зниженої імунорезистентності організму.

Найбільш суттєвим та складним у проблемі нових антимікробних препаратів є необхідність поєднання оптимальних фармакокінетичних властивостей з його низькою токсичністю. Фторхінолони виявилися єдиними сполуками, що у повній мірі відповідають всім цим вимогам, до того ж вони добре сприймаються макроорганізмом при тривалому застосуванні (Буш В. та співавт., 1993, Падейская Е.Н. та співавт., 1993, 1994, 1995). Ці властивості забезпечили високу активність препаратів при важких формах інфекції різної етіології. Подальше вивчення та застосування фторхінолонів є раціональним у зв'язку з поширенням та стійкістю внутрігоспітальної хірургічної інфекції.

Фторхінолони - велика група антимікробних препаратів з класу хінолонів - інгібіторів ДНК-гірази. Це високоактивні хіміотерапевтичні препарати широкого спектра дії з переважно антибактеріальною направленістю, загальнорезорбтивною активністю та фармакокінетикою, що забезпечує високий рівень біодоступності, добру проникність в органи та системи.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Робота є фрагментом наукової роботи кафедри хірургії стоматологічного факультету: “Лікування гнійних ран” (номер держреєстрації )

Мета роботи - підвищення ефективності комплексного лікування гнійних ран шляхом створення та застосування нової комбінації лікарських препаратів з місцевих антисептиків традиційного застосування та препаратів фторхінолонового ряду.

Завдання дослідження:

Провести бактеріологічне дослідження мікрофлори випадкових ран на сучасному етапі та госпітальної мікрофлори та дослідити зв'язок між цими показниками.

Вивчити структуру госпітальної мікрофлори та мікрофлори хворих з післяопераційними ускладненнями та захворюваннями і зв'язок між цими показниками.

Дослідити деякі показники імунітету хворих з гнійно-септичними процесами та порівняти їх з показниками імунітету контрольної групи.

Вивчити морфологічні зміни ранового процесу у досліджуваного контингенту хворих.

Розробити методику лікування гнійних ран шляхом поєднання традиційних препаратів місцевого застосування з препаратами фторхінолонового ряду, зокрема ципрофлоксацином.

Порівняти ефективність лікування традиційними препаратами із результатами лікування запропонованою схемою.

Об'єкт дослідження: хворі з гнійно-септичними процесами та ускладненнями віком від 18 до 70 років.

Предмет дослідження: гнійна рана, імунний статус хворих на гнійну інфекцію, термін їх непрацездатності.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, імунологічні (хворим визначались показники білкових фракцій крові: загальний білок, альбуміни, глобуліни у фракціях, альбумін-глобуліновий коефіцієнт, визначались показники клітинного імунітету: імуноглобуліни G, M, A, циркулюючі імунні комплекси; 5 показників клітинного імунітету: натуральні кілери, В-лімфоцити, Т-хелпери, Т-супресори; 3 функціональні показники: фагоцитарна активність нейтрофілів, тест на пірогенал, тест відновлення нітросинього тетразоліуму), мікробіологічні для проведення оцінки антибіотикочутливості культур мікроорганізмів до сучасних та традиційних препаратів, цитологічні з метою динамічного нагляду за раною. Аналіз одержаних результатів проводили за методами варіаційної статистики.

Наукова новизна роботи полягає:

У розробці нового способу лікування гнійно-септичних процесів шляхом поєднання традиційних антисептичних препаратів місцевої дії з пероральним застосуванням ципрофлоксацину.

У виявленні залежності морфологічних змін ранового процесу від стану імунітету хворих на гнійні захворювання.

У встановленні структурних особливостей сучасної патогенної мікрофлори у клініці.

Практична значимість роботи: результати проведених досліджень впроваджені в практику роботи Київської міської клінічної лікарні №15, поліклініки №2 для дорослих Шевченківського району м. Києва, застосовуються у навчальному процесі на кафедрі хірургії стоматологічного факультету Національного медичного університету ім. 0.0.Богомольця. Завдяки використанню результатів дисертації покращилися показники лікування хворих на гнійно-септичну патологію, що проявляється у зменшенні терміну перебування хворих у стаціонарі, на лікарняному листку у поліклініці.

Опублікованість та апробація роботи. Основні положення дисертації знайшли своє повне відображення у 7 наукових працях, із них 4 наукові статті опубліковані у виданнях, рекомендованих ВАК України, а 3 - матеріали наукових конференцій.

Матеріали дисертації викладені та обговорені на 1-му та 2-му Міжнародних медичних конгресах студентів та молодих вчених (м.Тернопіль, І997р., 1998 р.), міжкафедральному засіданні кафедр загальної хірургії, хірургії стоматологічного Факультету, госпітальної та факультетської хірургії, засіданні Апробаційної Ради НМУ ім. 0.0.Богомольця.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, особистих досліджень, які викладені у 4 розділах, висновків, практичних рекомендацій та списку літературних джерел. Робота викладена на сторінках друкарського тексту, містить 10 таблиць, 11 фотографій, 4 рисунки, які добре відображають викладений матеріал. Список основних використаних джерел містить 164 роботи вітчизняних та зарубіжних авторів.

Особистий внесок дисертанта. Дисертант особисто провела формування груп хворих, всі клінічні спостереження, клініко-експериментальні обстеження хворих, самостійне оперативне втручання хворих на гнійно-септичну патологію, узагальнення одержаних результатів та їх математичну обробку, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Імунологічні дослідження автор виконала спільно із співробітниками лабораторії імунології Київського НДІ нейрохірургії (зав. проф. М.І.Лисяний). При проведенні мікробіологічних досліджень консультації надавались працівниками кафедри мікробіології та загальної імунології біологічного факультету Київського національного університету імені Т.Шевченка.

мікрофлора рана гнійний фторхінолоновий

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Під нашим клінічним наглядом перебувало 100 хворих віком від 18 до 70 років (69 чоловіків та 31 жінка) з гнійними ранами та післяопераційними ускладненнями, що перебували на лікуванні в хірургічному відділенні клініки Національного медичного університету з 1996 по 1998 р.р. Контрольну групу складали 20 чоловік віком від 20 до 40 років (чоловіки).

В залежності від характеру виникнення патології пацієнти були поділені на такі групи: I група - хворі з гнійними хірургічними захворюваннями - 58 чоловік (чол. - 46; жін. - 12); II група - хворі на гнійні ускладнення в післяопераційному періоді - 42 пацієнти (чол. - 23; жін. -19). У першій групі хворі розподілені: наявність флегмони та абсцесу - 48; інша гнійна патологія - 10. У другій групі: нагноєння ран після операції з приводу флегмонозного апендициту - 22; нагноєння випадкових ран різної локалізації - 12; нагноєння післяопераційних ран з приводу інших оперативних втручань - 8 чол.

Кров для дослідження брали при надходженні до стаціонару через 3, 6, 9 діб перебування у клініці. Поряд з клініко-лабораторними проводили мікробіологічне та цитологічне дослідження ранового виділення.

На етапі розробки нової схеми лікування гнійних ран, що включає препарат фторхінолонового ряду ципрофлоксацин, проводили визначення антибіотикочутливості культур мікроорганізмів видів Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, St.aureus, E. Colі, що найчастіше є чинниками гнійно-септичних ускладнень у післяопераційних хворих у відділеннях хірургічного профілю, а також до сучасних антибактеріальних препаратів широкого спектра дії та традиційних антибіотиків.

Чутливість до антибіотиків визначали методом дисків. У стерильні чашки Петрі, розташовані горизонтально, розливали по 15 мл живильного середовища. Чашки з середовищем витримували протягом доби у термостаті для переконання у їх стерильності. На поверхню агару висівали по І мл суспензії мікроорганізмів та рівномірно розподіляли по поверхні. Cуспензії готували на фізіологічному розчині з 24-годинноЇ культури мікроорганізмів. На поверхні агару розкладали пінцетом диски з антибіотиками. Використовували набір з 20 антибіотиків різного спектра дії. Культури інгібували у термостаті при температурі 37°С протягом доби. Заміряли діаметри затримки зросту. Культуру вважали нечутливою (-) до дії антибіотика, якщо діаметр зони затримки росту не перевищував 10 мм, слабо чутливим (СЧ) - 16 мм; чутливою (Ч) - 17-25 мм; високо чутливою (ВЧ) - 25 мм.

Цитологічне дослідження ран проводили методом "ранових відбитків", суть якого полягає в тому, що предметне скло дотикають до поверхні рани, ексудат, що прилип фіксують та забарвлюють доступними барвниками. Цитологічне дослідження ранових відбитків проводили в день операції та на 3, 5, 7, 9-10 добу після операції. Відбір матеріалу проводили за методикою М.І.ПокровськоЇ та М.С.Макарова (1942). Забарвлення проводили за Романовським - Гімзою.

Всім хворим проведене хірургічне лікування гнійних вогнищ, табл.1, обробка його, активне дренування порожнини з наступним промиванням розчинами традиційних антисептиків, загоєння рани вторинним натягом або накладання вторинно-віддалених чи вторинних швів. Хворим проводили антибактеріальну терапію з урахуванням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів, в одній з груп проводили лікування препарарами фторхінолонового ряду, зокрема "Ципробаем" та "Цифраном". У важких випадках перебігу гнійно-септичного процесу застосовували дезинтоксикаційну терапію, фізіотерапевтичні процедури.

За характером антибактеріальної терапії хворі поділені на ІІ групи:

І група - лікування препаратами фторхінолонового ряду "Цифраном" та "Ципробаєм", лікувальною основою яких є ципрофлоксацин (50 чол.), II група - лікування традиційними широковживаними антибіотиками (гентаміцин, ампіцілін, пеніцілін та інші) - 50 чоловік.

Враховуючи перебіг ранового процесу; ципрофлоксацин призначався перорально по 500 мг 2-3 рази на добу протягом 5-7 днів. Відмінною ознакою даної схеми є системне використання ципрофлоксацину - препарата фторхінолонового ряду, що здатний підвищувати хемотаксис, який при важких інфекціях різко знижується, що сповільнює загоєння рани. Проникаючи у бактеріальну клітину, ципрофлоксацин блокує синтез ДНК-гірази, призводячи до загибелі клітин без ураження макроорганізму.

Порівняльна оцінка ефективності лікування хворих першої та другої груп проводилась на підставі оцінки загального стану, скарг, температури тіла, аналізів крові, досліджень мікрофлори ран, результатів цитологічних досліджень, тривалості періоду очищення ран від гнійно-некротичних мас та терміну перебування хворих у стаціонарі.

Результати досліджень та їх обговорення.

За даними наших досліджень показники загального білка значно нижчі норми /60-80 г/л/ у 8,6% пацієнтів І-ї групи. Середні показники загального білка в обох групах були нормальними і становили 74,8+1,1 г/л. Але при нормальних показниках загального білка крові у хворих обох груп відмічався суттєвий дисбаланс білкових фракцій крові: значення альбумін-глобулінового коефіцієнта, яке в нормі становить 1,2 -2,0 у хворих обох груп було значно нижче нормального і становило 1,04+0,5 у І-й групі та 1,05+0,03 у ІІ-й групі.

Вміст імуноглобулінів крові досліджувався в момент надходження хворого до стаціонару з приводу захворювання чи ускладнення, в ранньому післяопераційному періоді з метою індивідуалізації фармакотерапії та на кінцевому етапі лікування.

Встановлено, що рівень імуноглобулінів в середньому становив 11,0+0,3 г/л, а в 43% хворих був значно нижчим норми. Вміст Іg А перевищував норму у 41% хворих і становив в середньому 1,98+0,1 г/л. Вміст Іg М також перевищував норму у 71% хворих і становив в середньому 1,32+0,06 г/л.

В деяких випадках підвищення рівня сироваткових факторів призводить до утворення циркулюючих імунних комплексів /ЦІК/, до складу яких входять антитіла мікроба та його антигенів. У досліджених нами пацієнтів вміст ЦІК у 2,45-2,6 разів перевищував допустиму норму, що мало клінічні прояви у вигляді значної інтоксикації (таблиця 2).

Таблиця 1

Типи оперативних втручань, виконаних хворим на гнійно-септичну патологію

Типи оперативних втручань	Групи хворих
	1 група	2 група
Розкриття флегмони Розкриття абсцесу Розкриття нагноєних епітеліальних куприкових ходів Первинна хірургічна обробка ран Апендектомія Радикальна операція грижі Холецистектомія Резекція тонкого кишківника Двостороння тубектомія Зашивання проривної виразки Операція кесаревого розтину Розкриття гнійного бурситу Розкриття панариція Розкриття маститу Розкриття карбункула	30 18 3 - - - - - - - - 2 1 1 3	- - - 12 22 2 2 1 1 1 1 - - - -
	58	42

За результатами досліджень слід зазначити, що такої супутньої патології як цукровий діабет, захворювання кровотворної системи, ревматизм не спостерігалось.

У віковій групі 51-70 років хворі мали таку супутню патологію:

ішемічна хвороба серця - 2%; гіпертонічна хвороба І-П ст - 4%, варикозна хвороба І-П ст. - 3%.

У І-й групі 44 хворих (75,8%) до вступу до стаціонару перебували на амбулаторному лікуванні, де на ранніх етапах захворювання застосовували методи фізіотерапії, місцеве лікування у вигляді компресів та мазевих пов'язок,

16 хворих (27,6%) І групи гнійно-септичні захворювання пов'язують з травмою, що мала місце за 7-15 днів до госпіталізації. 8 хворих (І3,7%) захворювання пов'язують з ін'єкціями.

37 (88,І%) хворих ІІ групи надійшли до стаціонару в ургентному порядку. За нозологією вони розподілені: хворі на гострий флегмонозний апендицит - 22 (52,3%); хворі із забійними ранами різної локалізації - 12 (28,5%); хворі з перфоративною виразкою шлунка 1 (2,4%); хворі з ножовим пораненням - 1 (2,4%); хворі з піосальпінгсом - 1 (2,4%); хворі з панкреатитом - 1 (2,4%).

4 хворих (9,5%) ІІ-ї групи оперовані в плановому порядку з приводу: грижі - 2 (4,7%); жовчно-кам'яної хвороби - 2 (4,76%).

Локалізація гнійно-септичного процесу у І-й групі спостерігалась: на кінцівках - 3І чол (53,4%); на голові - 7 (12,1%); інша локалізація - 20 чоловік (34,5%).

У хворих ІІ-ї групи гнійно-септичні процеси локалізувалися:

на передній черевній стінці - 30 чол. (71,4%); кінцівках -7 чоловік (16,7%); голові - 5 чол. (11,9%).

Окрім місцевих проявів захворювання, що виражалися болем, набряком, гіперемією шкіри, флюктуацією, погіршенням функції, у 71% хворих обох груп температура тіла підвищувалася до 37,5 - 39 С, а у 17% хворих відмічалася виражена інтоксикація у вигляді запаморочення, нудоти, блювоти, що зумовило необхідність використання дезинтоксикуючих заходів. Важкість стану мала підтвердження у цитологічних, біохімічних та імунологічних показниках.

В 11 хворих (26,2%) ІІ-ї групи захворювання ускладнилось септичним станом, що призвело до госпіталізації їх у відділення інтенсивної терапії та реанімації.

Морфологічні та біохімічні зміни у периферичній крові хворих обох груп були незначними. Лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво спостерігався у 23 (39,6%) хворих І групи та у 22 (52,3%) хворих ІІ-ї групи.

Таблиця 2

Характеристика імунного статусу досліджуваних хворих на початковому етапі лікування

Показник	Норма	Фактичне середнє значення	% відхилення від норми	Переважна спрямованість динаміки
Загальний білок (г/л)	60 - 80	74,8+1,1	8,0+2,7	Нижче норми
Альбумін-глобуліновий коефіцієнт (%)	1,2 - 2,0	1,05+0,033	72,0+4,4	Нижче норми
Альбумін (г/л)	54,0+2,5	49,9+0,7	43,0+4,9	Нижче норми
Глобулін загальний (г/л)	46,0+2,5	50,04+0,7	39,0+4,8	Вище норми
Ig G (г/л)	11,2+0,8	11,0+0,3	41,9+8,8	Нижче норми
Ig A (г/л)	1,8+0,3	1,98+0,1	41,9+8,8	Вище норми
Ig M (г/л)	1,0+0,1	1,32+0,06	71,0+8,1	Вище норми
ЦІК (у.о.)	120,6+10	320,8+23,5	93,6+4,4	Вище норми
Т-лімфоцити (%)	60,94+1,49	50,6+2,9	64,0+9,6	Нижче норми
Т-супресори (%)	23,89+2,01	17,3+1,2	80,0+8,0	Нижче норми
Т-хелпери (%)	32,55+0,84	33,7+2,0	58,3+10,0	Вище норми
В-лімфоцити (%)	8,84+1,44	10,2+1,2	48,0+9,9	Нижче норми
NK-клітини	18,96+4,44	14,3+1,9	60,0+9,7	Нижче норми
Фагоцитарна активність нейтрофілів (у.о.)	18,2+2,7	10,8+0,8	84,0+7,3	Нижче норми
Тест на пірогенал (у.о.)	23,1+1,3	10,6+1,5	96,0+3,9	Нижче норми
НСТ-тест (%)	67,2+6,04	75,6+8,9	47,8+10,4	Вище норми

Збільшення швидкості oсідання еритроцитів (ШОЕ) спостерігалось у 32 (55,2%) хворих І групи та у 30 (71,4%) хворих ІІ-ї групи. Показники гемоглобіну, глюкози крові були в межах допустимої норми. В загальному аналізі сечі суттєвих змін не відмічалось, окрім хворих , що в післяопераційному періоді перебували у септичному стані. У цих пацієнтів у сечі виявлені лейкоцити, клітини епітелію, еритроцити, сліди білка.

Значно знижені такі показники імунітету як рівень Т-лімфоцитів та популяції Т-супресорів, а також рівень В-лімфоцитів (табл.2).

Найбільш інформативними при дослідженні імунного статусу є функціональні проби, зокрема фагоцитарна активність нейтрофілів, яка у більшості хворих різко знижена, тест відновлення нітро-синього тетразоліуму та тест на пірогенал. Тест відновлення нітро-синього тетразоліуму /НСТ-тест/ має суттєве значення для діагностики та оцінки клінічного перебігу ранового процесу. З його допомогою встановлено, що інтенсивність реакції відновлення НСТ зростає, що дає підвищення його до 75,6% ±8,9% при нормі 67,2±6,04%. У 39% хворих він перевищує показники норми у 1,2 - 1,5 рази.

Переважним збудником гнійно-септичних ускладнень в сучасних умовах є золотистий стафілокок, який зустрічається як монокультура у 61% досліджень, а в 27% хворих він поєднується з грамнегативними мікроорганізмами: протеєм, синьо-гнійною паличкою, при яких загоєння було сповільненим, особливо в тих випадках, коли застосовували традиційні антибіотики.

У 87% хворих І групи після проведених оперативних втручань з приводу гнійно-септичних захворювань загальний стан покращився вже на першу добу після оперативного втручання: спав набряк, зменшилась гіперемія шкіри, нормалізувалася температура тіла, покращився настрій, хоча виділення з рани були значними протягом кількох днів.

У 2-й групі нагноєння ран спостерігались через 3-4 доби після операції - у 20 хворих (47,6% ); через 5-6 діб після оперативного втручання у 11 хворих (26,2%); через 7-8 діб після операції -у 11 хворих (26,2%).

Після проведення санації рани та адекватного дренування самопочуття хворих значно покращилося: зменшився набряк, знизилася температура тіла, значно покращився апетит та сон.

Загоєння ран у 57 хворих (98,3%) відбувалося вторинним натягом. 1-му хворому виконана дермопластика.

У ІІ-й групі вторинним натягом гоїлося 85,7% ран, накладання вторинних швів проводилося у 4-х хворих (9,5%), проведення дермопластики - 2-х хворих (4,8%).

В роботі вивчали чутливість культур Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, St.aureus, E. Colі до традиційних та сучасних антибіотиків широкого спектра дії (Тїєнаму - група карбопенемів; Мефоксину - група цефалоспоринів та "Цифрану" - група фторхінолонів). Всі досліджувані культури виявилися високочутливими до дії Тієнаму. Спостерігалася висока чутливість E. Colі до Тієнаму, Мефоксину та "Цифрану". Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris є високочутливими до дії Тіенаму та Цифрану, Proteus vulgaris є нечутливим до дії Цифрану, Pseudomonas aeruginosа є нечутливим до дії Мефоксину.

Також у роботі вивчали чутливість мікроорганізмів до традиційних широковживаних антибіотиків (табл. З), до багатьох з них паличка синьо-зеленого гною виявилася нечутливою. Вона також була слабо чутлива до карбеніціліну, неоміцину, поліміксину, найбільш чутливою вона виявилася до левоміцетину, (d=24,0+2,1 мм).

Кишкова паличка виявилася слабо чутливою до дії антибіотиків групи пеніцілінів, макролідів, тетрациклінів та левоміцетину, поліміксину, ріфампіцину, нечутлива до дії деяких аміноглікозидів (стрептоміцину, гентаміцину), лінкоміцину, рістоміцину, фузидину. Найбільш чутливою кишкова паличка виявилася до канаміцину та неоміцину (група аміноглікозидів).

Таблиця 3

Чутливість культур Proteus vulgaris, Escherichia coli, St.aureus, Pseudomonas aeruginosa до традиційних антибіотиків.

Антибіотики	Діаметр зони затримки росту культур (мм)
	Proteus vulgaris	Escherichia coli	Pseudomonas aeruginosa	Staphylococcus aureus
Пеніциліни
бензилпеніцилін ампіцилін карбеніцилін метицилін	- 12,5+1,5 сч 10,0+0,5 сч 16,3+0,7 сч	14,6+1,0 сч 15,0+1,0 сч - 12,5+0,7 сч	- - 16,0+1,3 сч -	- 20,3+1,8 ч 28,3+1,8 вч -
Аміноглікозиди
Стрептоміцин Канаміцин Гентаміцин Неоміцин	10,0+1,0 - 9,0+0,5 - - 22,7+1,5 ч	- 22,5+2,1 ч - 22,0+1,7 ч	- - - 15,1+0,7 сч	- 12,0+0,8 сч 12,6+1,1 сч 12,5+1,0 сч
Макроліди
Еритроміцин	-	16,5+0,9 сч	-	-
Тетрацикліни
Тетрациклін Діоксіциклін	10,0+0,9 - 14,7+1,1 сч	16,4+1,1 сч 12,0+0,6 сч	- -	15,4+1,2 сч 15,0+1,0 сч
Окремі антибіотики
Левоміцитин Поліміксин Ріфампіцин Лінкоміцин Рістоміцин Фузидін	15,3+1,2 сч - - - 12,5+0,6 сч 8,0+0,3 -	11,0+0,4 сч 14,3+0,7 сч 16,6+1,2 сч - - -	24,0+2,1 ч 10,0+0,4 сч - - - -	20,7+0,2 ч - 15,3+1,3 сч 22,0+1,8 ч - 14,6+1,3 сч

Протей виявився слабо чутливим до дії багатьох аміноглікозидів (крім неоміцину), макролідів, тетрациклінів, поліміксину, лінкоміцину, фузидину. Він був найбільш чутливим до неоміцину (група аміноглікозидів).

Золотистий стафілокок виявився найбільш антибіотикорезистентним. В наших дослідженнях - нечутливим до дії поліміксину, бензилпеніціліну, рістоміцину. Спостерігається зниження чутливості до аміноглікозидних антибіотиків, макролідів, тетрациклінів, що зумовлено морфо-функціональними властивостями поверхневих структур.

При аналізі залежності тривалості лікування від мікробного збудника виявилось, що при всіх нозологічних формах гнійного запалення, викликаного монокультурою золотистого стафілокока, перебування у стаціонарі в середньому становило 11,2+2,4 ліжко-дня. Проте при наявності асоціації стафілокока з іншими мікроорганізмами (гемолітичний стрептокок, грамнегативна флора) тривалість лікування значно збільшувалася. Особливо несприятливою є асоціація стафілокока з грамнегативною та неклостридіальною анаеробною мікрофлорою, при якій ліжко-день зріс до 30,0+4,5. Очищення рани було сповільненим, мали місце тривале виділення гною та перифокальна реакція м'яких тканин, нерідко з явищами загальної інтоксикації.

Застосування схеми, до якої входять препарати фторхінолонового ряду Цифран та Ципробай, лікувальною основою яких є ципрофлоксацин, дає змогу покращити перебіг гнійно-септичних захворювань, що відображається у зменшенні явищ інтоксикації, прискоренні загоєння післяопераційної рани, зменшенні кількості гнійно-некротичних виділень з неї, прискоренні процесів грануляції та епітелізації, що зменшує термін перебування хворих у стаціонарі з 25,84+3,36 днів при застосуванні традиційних антибіотиків до 11,98+І,14 при застосуванні ципрофлоксацину.

Лікувальний ефект при застосуванні вищевказаної схеми полягає у забезпеченні імунного захисту макроорганізму шляхом підвищення хемотаксису і водночас згубної дії на бактеріальну клітину через блок її ДНК-гірази без ураження макроорганізму,

У групі хворих, що лікувалася традиційними антибіотиками, у 5-ти чоловік (І0%) відмічалися рецидиви захворювання, що призвело до повторного оперативного втручання. В 11 хворих (22%) захворювання мало септичний характер. У багатьох хворих тривалий час залишалися симптоми запалення: підвищена температура, виражені симптоми інтоксикації.

В процесі лікування гнійних ран "Цифраном" стабілізація імунологічних показників відбувалася більш інтенсивно, ніж у групі, що одержували традиційні антибіотики (табл. 4).

Таким чином, застосування схеми, що включає ципрофлоксацин, при лікуванні гнійно-септичної патології дає змогу прискорювати регенеративний перебіг ранового процесу, скорочуючи термін очистки рани та термін перебування хворого у стаціонарі. Це дає підстави стверджувати, що дана схема є обгрунтованою і може бути використана як альтернативний метод традиційним схемам, при яких використовуються загальновживані антибіотики.

Таблиця 4

Динаміка імунного статусу досліджуваних хворих на кінцевому етапі лікування

Показники	Норма	Антибіотикотерапія
		Ципрофлоксацином	Традиційними антибіотиками
		1 день	10 день	1 день	10 день
Загальний білок (г/л)	60 - 80	74,9+1,01	68,4+1,8	74,8+1,4	60,0+1,52
Альбумін-глобуліновий коефіцієнт (%)	1,2 - 2,0	1,05+0,03	1,8+0,05	1,46+0,06	1,2+0,81
Альбумін (г/л)	54,0+2,5	52,4+2,1	53,5+2,08	49,9+0,76	50,1+1,9
Глобулін загальний (г/л)	46,0+2,5	47,0+2,4	50,2+1,2	49,0+0,8	48,4+1,5
Ig G (г/л)	11,2+0,8	11,0+0,3	11,1+0,31	10,8+0,7	10,4+0,8
Ig A (г/л)	1,8+0,3	1,94+0,15	1,86+0,13	1,89+0,21	1,86+0,21
Ig M (г/л)	1,0+0,1	1,34+0,04	1,1+0,1	1,31+0,03	1,28+0,3
ЦІК (у.о.)	120,6+10	318,8+ 21,8	148,5+ 15,2	326,6+ 24,1	220,4+ 18,4
Т-лімфоцити (%)	60,94+1,49	48,6+1,6	54,2+1,21	50,4+2,9	46,4+1,6
В-лімфоцити (%)	8,84+1,44	9,52+1,2	8,9+0,8	11,08+1,3	10,4+1,2

ВИСНОВКИ

В гнійному ексудаті досліджуваних хворих висівались переважно золотистий стафілокок в поєднанні з грамнегативною мікрофлорою (паличкою синьо-зеленого гною, кишковою паличкою, протеєм).

Зміни в імунному статусі спостерігаються практично у всіх хворих на гнійно-септичну патологію і виражаються у різкому зниженні альбумін-глобулінового коефіцієнта, значному підвищенні (у 2,45-2,6 разів в порівнянні з нормою) рівня циркулюючих імунних комплексів, зниженні рівня Т-лімфоцитів, популяції Т-супресорів та рівня В-лімфоцитів.

Найбільш інформативними для клінічної оцінки імунного статусу є функціональні імунологічні проби, зокрема фагоцитарна активність нейтрофілів, яка у більшості хворих різко знижена, тест на пірогенал та тест відновлення нітро-синього тетразолу.

Досліджувані культури мікроорганізмів мають різну чутливість: Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris та Escherichia coli є практично нечутливими або малочутливими до традиційних антибіотиків, St. aureus є переважно слабочутливим, і високочутливим до сучасних антибіотиків широкого спектра дії - Тієнаму, Мефоксину та "Цифрану".

Застосування розробленої нами схеми, до якої входять адекватна хірургічна обробка, місцеві антисептики та препарати фторхінолонового ряду, лікувальною основою яких є ципрофлоксацин, дає змогу покращити перебіг гнійно-некротичних процесів, зменшити явища інтоксикації, прискорити процеси грануляції та епітелізації рани, зменшити терміни перебування хворих у стаціонарі, усунути алергічні реакції.

В зв'язку з низьким токсичним ефектом ципрофлоксацину та забезпеченням імунного захисту макроорганізму шляхом підвищення хемотаксису, і, водночас, згубної дії на бактеріальну клітину через блок ДНК-гірази без ураження макроорганізму, препарат є вигідним при застосуванні у хворих з низьким рівнем імунної реактивності організму.

Застосування ципрофлоксацину є економічно вигідним, так як прискорює загоєння післяопераційних гнійних ран і тим самим сприяє раціональному викориcтанню ліжкового фонду.

ПУБЛІКАЦІЇ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Показники імунного статусу у хворих з місцевими гнійно-некротичнтми ураженнями., Клінічна хірургія. - 1998. - № 9-10, стор. 30-31 (співавтори: М.П.Черенько, Л.А.Духлій).

Застосування фторхінолонів для лікування гнійної рани., - Клінічна хірургія. - 1998, № 9-10, стор. 94-95 (співавтор: М.П.Черенько).

Застосування фторхінолонів у лікуванні гнійної хірургічної інфекції. - Огляд літератури, - Клінічна хірургія. - 1999. - № 2, стор. 43-45.

Роль мікроорганізмів рани у виникненні післяопераційних ускладнень., -Клінічна хірургія., - 1999. - №8, стор. 25-27 (співавтори: Л.С.Холодна, О.Г.Голева, Т.А.Любченко, Г.В.Голев).

Хірургічне лікування гнійно-некротичних захворювань кінцівок у хворих на цукровий діабет., Клінічна хірургія. - 1996, № 2-3, стор. 92 (співавтори: М.П.Черенько, Ю.В.Ігнатовський, В.М.Счастний, Л.М.Курик).

Удосконалення та реорганізація хірургічної служби в Україні., Тези доповідей І Міжнародного медичного конгресу студентів та молодих вчених, Тернопіль, травень - 1997, стор. 321-322.

Застосування функціональних імунологічних проб з метою індивідуалізації лікування гнійної хірургічної інфекції., Матеріали ІІ Міжнародного медичного конгресу студентів та молодих вчених, Тернопіль, травень - 1998, стор. 281-282.

Рішення про видачу патента України від 05.02.1999 року “Спосіб лікування гнійних ран”, заявка № 98031207 з пріоритетом від 10.03.1998 року.

АНОТАЦІЯ

Коржик Н.П. Розробка комплексного способу лікування гнійних ран місцевими антисептиками в поєднанні з ципрофлоксацином. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національний медичний університет імені О.О.Богомольця, МОЗ України, Київ, 2000 рік.

Захищається робота, в якій на підставі комплексного бактеріологічного, імунологічного та цитологічного досліджень розроблений спосіб лікування гнійних ран місцевими антисептиками в поєднанні з ципрофлоксацином. Дослідженнями імунної системи, ранового процесу у цих хворих виявлено, що застосування ципрофлоксацину в поєднанні з хірургічним лікуванням та місцевими антисептиками сприяє більш швидкому очищенню гнійної рани від некротичних тканин, прискоренню регенерації. Розроблена нова схема лікування гнійних ран із застосуванням препаратів фторхінолонового ряду, лікувальною основою яких є ципрофлоксацин у складі препаратів "Цифран" та "Ципробай", дозволяє забезпечити імунний захист макроорганізму шляхом підвищення хемотаксису, згубної дії на бактеріальну клітину через блок ДНК-гірази без ураження макроорганізму.

Ключові слова: гнійна рана, стан імунної системи, корекція.

АННОТАЦИЯ

Коржик Н.П. Разработка комплексного способа лечения гнойных ран местными антисептиками в сочетании с ципрофлоксацином. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 -хирургия. - Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца, МЗ Украины, Киев, 2000.

Защищается работа, в которой на основании комплексного бактериологического, иммунологического и цитологического исследования разработан способ лечения гнойных ран местными антисептиками в сочетании с ципрофлоксацином.

Под нашим клиническим наблюдением находилось 100 больных в возрасте от 18 до 70 лет (69 мужчин и 31 женщина) с гнойными ранами и послеоперационными осложнениями, которые лечились в хирургическом отделении клиники Национального медицинского университета с 1996 по 1998 г.г. Контрольную группу составляли 20 мужчин в возрасте от 20 до 40 лет.

В зависимости от характера возникновения патологии пациенты были разделены на такие группы: I группа - больные с гнойными хирургическими заболеваниями - 58 человек (муж. - 46; жен. - 12); II группа - больные с гнойными осложненими в послеоперационном периоде - 42 пациента (муж. - 23; жен. -19). В первой группе больные распределены: наличие флегмоны и абсцесса - 48; прочая гнойная патология - 10. Во второй группе: нагноение ран после операции по поводу флегмонозного аппендицита - 22; нагноение случайных ран различной локализации - 12; нагноение послеоперационных ран по поводу прочих оперативных вмешательств - 8 человек.

Кроме общепринятых анализов больным определялись показатели белковых фракций крови: общий белок, альбумины, глобулины по фракциям, альбумин-глобулиновый коэффициент, определялись показатели клеточного иммунитета: иммуноглобулины G, М, А, циркулирующие иммунные комплексы; 5 показателей клеточного иммунитета: натуральные киллеры (NК-клетки), В-лимфоциты, Т-хелперы, Т-супрессоры; 3 функциональных показателя: фагоцитарная активность нейтрофилов, тест на пирогенал, тест восстановления нитросинего тетразолиума (НСТ-тест).

Установлено, что уровень иммуноглобулинов в среднем составлял 11,0±0,3 г/л, а у 43% больной был значительно ниже нормы. Содержание Ig А превышало норму у 41% больных и составляло в среднем 1,98±0,1 г/л. Содержание Ig М также превышало норму у 71% больных и составляло в среднем 1,32±0,06 г/л. Содержание циркулирующих имунных комплексов в 2,45 - 2,6 раз превышало допустимую норму, что имело клинические проявления в виде значительной интоксикации.

По характеру антибактериальной терапии больные разделены на II группы: I группа - лечение препаратами фторхинолонового ряда "Цифра-ном" и "Ципробаем", лечебной основой которых является ципрофлоксацин (50 чел.), II группа - лечение традиционными антибиотиками (гентамицин, ампицилин, пеницилин и прочие) - 50 больных.

Все больные прооперированы. В схеме лечения гнойных ран ведущим звеном выступает хирургическое вмешательство, включающее прежде всего первичную обработку раны с остановкой кровотечения, удалением некротизированных тканей и инородных тел, созданием оптимальных условий для дренирования всех разветвлений раневого канала, ликвидацией и изоляцией источников микробного обсеменения, восстановлением нарушений гемоциркуляции. Активная хирургическая тактика сочеталась с адекватным медикаментозным лечением.

Учитывая ход раневого процесса, ципрофлоксацин назначался перорально по 500 мг 2-3 раза в сутки на протяжении 5-7 дней. Отличительным признаком данной схемы является системное использование ципрофлоксацина - препарата фторхинолонового ряда, который способен повышать хемотаксис, который при тяжелых инфекциях резко понижается, что замедляет заживление раны.

Исследованиями иммунной системы, раневого процесса у этих больных выявлено, что применение ципрофлоксацина в сочетании с хирургическим лечением и местными антисептиками способствует более быстрому очищению гнойной раны от некротических тканей, ускорению регенерации. Разработана новая схема лечения гнойных ран с применением препаратов фторхинолонового ряда, лечебной основой которых является ципрофлоксацин в составе препаратов “Цифран” и “Ципробай”, позволяет обеспечить иммунную защиту макроорганизма путем повышения хемотаксиса, пагубного воздействия на бактериальную клетку через блок ДНК-гиразы без поражения макроорганизма.

При лечении различных форм хирургической инфекции, в том числе осложненных случаев, терапевтический эффект отмечают при 5-7-дневном курсе лечения ципрофлоксацином, включая положительную динамику раневого процесса и резкое снижение загрязненности раны под конец первой недели лечения.

Сегодня фторхинолоны можно рассматривать как серьезную альтернативу высокоактивным препаратам - антибиотикам широкого спектра действия.

Применение схемы, к которой входят препараты фторхинолонового ряда “Цифран”" и “Ципробай”, лечебной основой которых является ципрофлоксацин, дает возможность улучшить течение гнойно-септических заболеваний, что отражается на уменьшении явлений интоксикации, ускорении заживления послеоперационной раны, уменьшении гнойно-некротических выделений из нее, ускорении процессов грануляции и эпителизации, что уменьшает срок пребывания больного в стационаре с 25,84+3,36 до 11,98 ± 1,14 (р<0,025), уменьшает аллергические реакции.

Сочетание хирургической обработки, адекватного дренирования и фторхинолонов - современная схема комплексного лечения гнойно-септических процессов мягких тканей у больных с низкой иммунореактивностью организма.

Применение данной схемы является экономически выгодным, так как способствует рациональному использованию коечного фонда.

Ключевые слова: гнойная рана, состояние иммунной системы, коррекция.

SUMMARY

Korzhyk N.P. Complex treatment of purulent wounds with local antiseptics in combination with cyprofloxan. - Manuscript.

Thesis for Medical Science Degree, speciality 14.01.03. - surgery. - A.A.Bohomolets National Medical University, Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2000.

The thesis is being defended, in which the new method of purulent wound treatment based on bacteriological, immunological, and cytological researches has been developed. The research work has been carried out among patients suffering from abscess process, that proved the efficiency of the combination of cyprofloxan with radical surgery treatment and use of local antiseptics in quick purification and then regeneration of a purulent wound. The new scheme of purulent wound treatment with the use of ftorxynol drugs has been worked out, the medicinal basis of which is cyprofloxan in combination with cyfran and cyprobay, that provides immune protection of a macroorganism by means of chemotaxis heightening, baleful influence on a bacterium cell through DNA-gуrasе block without any harmful consequences to a macroorganism.

Key words: purulent wound, immunological status and correction.

Размещено на Allbest.ru

...