Лікування хворих з переломами нижньої щелепи в межах зубного ряду оклюзійною шиною (експериментально-клінічне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ

УДК: 616.716.4 - 001.5 - 089.84

Лікування хворих з переломами нижньої щелепи в межах зубного ряду оклюзійною шиною (експериментальноклінічне дослідження)

14.01.22 - Стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Левін Борис Володимирович

Полтава 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України (ректор - професор, Циганенко Анатолій Яковлевич).

Захист відбудеться 26 грудня 2000 року о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 44. 601.01 при Українській медичній стоматологічній академії (36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23). З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Української медичної стоматологічної академії за адресою: 36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23.

Автореферат розісланий 25 листопада 2000 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 44. 601.01 кандидат медичних наук, доцент Петрушанко Т.О.

АНОТАЦІЯ

Левін Б.В. Лікування хворих із переломами нижньої щелепи в межах зубного ряду оклюзійною шиною. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 Стоматологія. Українська медична стоматологічна академія, Полтава.

Розроблено метод лікування переломів нижньої щелепи в межах зубного ряду та пристрій для його здійснення, який не обмежує функціональної рухливості нижньої щелепи. В експерименті методом голографічної спекл-інтерферометрії вивчені точність репозиції і жорсткість фіксації відламків нижньої щелепи різними пристроями, що шинують. Використання оклюзійної шини дозволяє виключити виникнення крутячого моменту, від дії вестибулярних еластичних тяг, нейтралізує дію власне жувального м'язу, який розвертає малий відламок назовні. Жорсткість фіксації відламків в ментальній області, оклюзійною шиною перевищує відповідні показники двощелепного шинування в трансверзальному напрямку в 3,8 рази, у сагітальному в 1,8, у вертикальному в 1,2 рази. За клінічним спостереженням 60 хворих, встановлено, що використання функціонального методу лікування, забезпечує більш добрі анатомічні і функціональні показники лікування.

Ключові слова: переломи нижньої щелепи, голографічна інтерферометрія, спекл-фотографія, функціональна рухливість.

АННОТАЦИЯ

Левин Б.В. Лечение больных с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда окклюзионной шиной. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - Стоматология. - Украинская медицинская стоматологическая академия МЗ Украины, г. Полтава, 2000 г.

Диссертация посвящена вопросу совершенствования консервативного способа лечения переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда. Разработано устройство - окклюзионная шина для фиксации отломков нижней челюсти в пределах зубного ряда не ограничивающее функциональную подвижность нижней челюсти, устройство запатентовано. Разработана методика исследования напряженно-деформированного состояния объектов в стоматологии совмещающая голографическую интерферометрию во встречных пучках, в наклонных пучках и спекл-фотографию. Сконструировано нагружающее устройство, в котором закреплялись свежие, трупные человеческие, челюстные кости со всеми зубами. На нижней челюсти сохранялись сухожилия мышц, к которым в процессе эксперимента прикладывались нагрузки соответствующие физиологическим. Методом голографической спекл-интерферометрии изучены точность репозиции и жесткость фиксации отломков нижней челюсти в пределах зубного ряда различными шинирующими устройствами. Экспериментальное исследование доказало, что использование вестибулярных и оральных эластических тяг позволяет получать более точную репозицию, по сравнению с применением только вестибулярно наложенных тяг. Установлено, что в методах лечения переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда использующих межчелюстное эластическое вытяжение, возникает крутящий момент, разворачивающий малый отломок кнаружи. Использование окклюзионной шины позволяет исключить возникновение крутящего момента за счет использования оральных эластических тяг. Варьируя количество орально наложенных эластических тяг, удается также нейтрализовать действие собственно жевательной мышцы разворачивающей малый отломок нижней челюсти кнаружи. Жесткость фиксации отломков нижней челюсти в ментальной области, окклюзионной шиной превышает соответствующие показатели двучелюстного шинирования в трансверзалном направлении в 3,8, в сагитальном направлении в 1,8, в вертикальном направлении в 1,2 раза.

Разработана технология изготовления окклюзионной шины из самотвердеющей пластмассы и металлической, цельнолитой.

Проведены клинические наблюдения за 60 больными. Из общего числа 30 пострадавших лечились фиксацией отломков окклюзионной шиной (основная группа). У 30 больных переломы лечились методом двучелюстного шинирования с межчелюстным эластическим вытяжением (контрольная группа). Сравнительная оценка лечения больных проводилась на основании: клинического, рентгенологического исследований, динамического наблюдения за сроками формирования костной мозоли методом ультразвуковой остеометрии и функциональным состоянием жевательной мускулатуры методами миотонометрии и электромиографии.

Оценка клинических данных наблюдения больных показывает, что при лечении больных с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда, больший процент “хороших” результатов дает метод фиксации отломков окклюзионной шиной (83,3%). В группе, где использовалась межчелюстная иммобилизация, процент “хороших” результатов лечения был ниже (57,7%). Процент “удовлетворительных” результатов соответственно в двух подгруппах составил 16,7% и 35,7%. Как “неудовлетворительные” результаты лечения, у лиц лечившихся фиксацией отломков окклюзионной шиной, не выносилась. В подгруппе с иммобилизацией отломков, “неудовлетворительно” оценены результаты лечения в 6,6% случаев.

Показатели дополнительных методов исследования: эхоостеометрии, миотонометрии, электромиографии, свидетельствуют, что использование функционального метода лечения с использованием окклюзионной шины обеспечивает более высокие анатомические и функциональные показатели лечения. Результаты эхоостеометрии как показатель зрелости костной мозоли на 28-е сутки, в основной группе выше, чем в контрольной группе на 10,5% (относительно нормальных показателей). Это свидетельствует о более быстрой консолидации костных отломков. В связи с ранним применением функциональной нагрузки наблюдалось более раннее восстановление функции жевательной мускулатуры у больных основной группы. Показатели электромиогафии на 28-е сутки в группе, лечившейся с использованием окклюзионной шины на 15,3% выше, чем в группе, где лечение проводилось методом двучелюстного шинирования (относительно нормальных показателей). Тонус максимального напряжения собственно жевательных мышц на 28-е сутки лечения в основной группе выше, чем в контрольной группе на 11,5% (относительно нормальных показателей).

Полученные результаты объясняются возможностью обеспечить надежную фиксацию отломков нижней челюсти в пределах зубного ряда окклюзионной шиной. Больные с первых дней лечения проводили активную лечебную физкультуру, полноценно питались, поддерживали нормальную гигиену полости рта.

Ключевые слова: переломы нижней челюсти, голографическая интерферометрия, спекл-фотография, функциональная подвижность.

SUMMARY

Levin B.V. Treatment of the Patients with Fractures of a Lower Jaw within the Dental Row by the Occlusive Splint. Manuscript to obtain a Candidate`s Degree in Vedicine. Specialiti 14.01.22 Dentistry Ukrainian medical stomatological academy. MPH of Ukraine, Poltava, 2000.

The thesis is devoted to the question of improvement the conservative treatment of a lower jaw fractures within the dental row. A new device which is called the occlusive splint was elaborated. It is used for fixation of fragments of a lower jaw within the dental row. Elaborated methods of investigation of tensely-strained condition of objects in dentistry holographic specle-interferometry. According to the methodics the occuracy of resposition and rigidity of fragments fixing of lower jaw within the dental row by different splinting devices were investigated. Rigidity of fragments fixing a lower jaw by the occlusive splint in neutral field exceeds corresponding indexes of two-jaws splinting in transversal direction 3,8 times, in sagittal direction 1,8, vertical direction 1,2.

According to clinical observations of 60 patients and check of clinical, x-ray and functional diagnosis it was established that the usage of the method of treatment of a lower jaw fracture within the dental row by the occlusive splint provides higher anatomical and functional indexes of treatment.

Key words: Fractures of a lower jaw; holographic interferometry; specle-photography; functional mobility of a lower jaw.

щелепа оклюзійний лікування

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Лікування переломів кісток лицевого кістяка є актуальною проблемою щелепно-лицьової хірургії. Кількість хворих із переломами нижньої щелепи дуже велика (Тимофєєв О.О., 1998, Матчін О.О. та ін, 1988), але робіт, присвячених ортопедичному лікуванню таких хворих, в останні роки стало менше. Більшість досліджень присвячено питанню удосконалення оперативного способу лікування. Розроблено величезну кількість методик остеосинтезу відламків нижньої щелепи, що дозволяють значно поліпшити якість проведеного лікування. Техніка накладання фіксуючих пристроїв, як правило, вимагає відшарування м`яких тканин, що порушує екстраосальне кровопостачання (Алехова Т.М. 1977, Ярошкевич А.В. 1990). Згодом, у результаті лізісу кісткової тканини відбувається ослаблення жорсткості фіксації відламків. Для видалення фіксуючого пристрою необхідне повторне втручання. Кількість ускладнень після остеосинтезу досягає 36 % (Lindqvist Ch. et al., 1986, Johanssоn B. et al., 1988). Тому застосування оперативних методів фіксації відламків показане в 2025% випадків, коли консервативне лікування неефективне (Peled M. et al., 1989, Тимофєєв О.О., 1998).

Більше 90% хворих із переломами нижньої щелепи в межах зубного ряду лікуються методом двощелепного шинування з міжщелепним еластичним витягуванням (Bochlogyros P.N., 1985, Тимофєєв О.О., 1997). Позбавлення ушкодженого органа функціонального навантаження викликає зниження регіонарного кровообігу, що спрямовує процес дозрівання кісткової мозолі у бік формування хрящової тканини (Онопрієнко Г.А., 1993, Ярошкевич А.В., 1990).

Тому існує необхідність в удосконаленні консервативного способу лікування переломів нижньої щелепи в межах зубного ряду і розробки пристрою для його здійснення здатного: забезпечити точну репозицію кісткових фрагментів, жорстко утримувати їх протягом всього періоду лікування не обмежуючи функціональну рухливість нижньої щелепи.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом НДР кафедри дитячої стоматологiї та щелепно-лицьової хірургії ХДМУ: “Комплексне лікування хворих із патологією щелепно-лицьової ділянки”, державний реєстрацiйний номер: 01950023461. Автор є безпосередній виконавець теми.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження: розробка консервативного методу лікування хворих із переломами нижньої щелепи в межах зубного ряду оклюзійною шиною, що зберігає функціональну рухливість нижньої щелепи та забезпечує точну репозицію і жорстку фіксацію відламків.

Для досягнення наміченої мети були поставлені задачі:

Розробити пристрій оклюзійну шину для фіксації відламків нижньої щелепи в межах зубного ряду.

Розробити консервативний метод лікування хворих із переломами нижньої щелепи в межах зубного ряду оклюзійною шиною, показання і протипоказання до її застосування.

Розробити методику експериментального голографічного дослідження напружено-деформованого стану нижньої щелепи.

У експерименті методом голографічної спекл-інтерферометрії, провести порівняльну оцінку точності репозиції та надійності фіксації відламків у межах зубного ряду нижньої щелепи різними ортопедичними пристроями.

За допомогою методів функціональної діагностики провести оцінку клінічної ефективності запропонованої методики лікування переломів нижньої щелепи у порівнянні з методом двощелепного шинування і міжщелепним еластичним витягуванням.

Об'єкт дослідження. Переломи нижньої щелепи в межах зубного ряду.

Предмет дослідження. Консервативний спосіб лікування переломів нижньої щелепи в межах зубного ряду. Пристрій для фіксації відламків нижньої щелепи в межах зубного ряду.

Методи дослідження. В експерименті напружено-деформований стан досліджуваних об`єктів вивчено методом голографічної спекл-інтерферометрії. Для оцінки клінічної ефективності запропонованої методики лікування переломів нижньої щелепи та порівняння з результатами лікування двощелепним шинуванням з міжщелепним витягуванням, використовувались методи ультразвукової остеометрії, електроміографії та тономіометрії власне жувальних м`язів.

Наукова новизна одержаних результатів. Розроблено вестибуло-оральну еластичну фіксацію відламків нижньої щелепи в межах зубного ряду (патент на винахід UA 21616 А від 06.01.98.). Експериментально обгрунтовано переваги двосторонньої фіксації, що підвищує точність репозиції, та жорсткість фіксації відламків.

Розроблено методику експериментального дослідження напружено-деформованого стану об`єктів у стоматології, що поєднують голографічну інтерферометрію в зустрічних пучках, у похилих пучках і спекл-фотографію.

В експерименті, методом спекл-інтерферометрії, вивчені точність репозиції та надійність фіксації фрагментів нижньої щелепи в межах зубного ряду різними ортопедичними конструкціями: двощелепне шинування, оклюзійна шина.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено консервативний метод лікування переломів нижньої щелепи в межах зубного ряду і пристрій для його здійснення, що істотно поліпшує результати проведеного лікування та значно скорочує терміни лікування за рахунок збереження функції нижньої щелепи протягом усього лікування при високій жорсткості фіксації фрагментів. Пристрій дозволяє з першого дня лікування хворим повноцінно харчуватися, підтримувати гігієну порожнини рота. Відновлення функціональної активності жувальних м`язів на 28-у добу за даними електроміографії вище на 15,3%, за даними міотонометрії на 11,5%, а мінералізація кісткової мозолі за даними ехоостеометрії вище на 10,5% у відповідності до існуючого на сьогоднішній день методу лікування. Розроблено технологію виготовлення оклюзійної шини. Розроблено показання і протипоказання до застосування запропонованого пристрою, практичні рекомендації.

Спосіб лікування переломів нижньої щелепи і пристрій для його здійснення впроваджені в практику клініки стоматології дитячого віку і щелепно-лицьової хірургії Харківського державного медичного університету, у щелепно-лицьовому відділенні Харківської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги ім. проф. А.І. Мєщанінова. Матеріали дисертації використовуються в лекціях і на практичних заняттях для студентів ХДМУ.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Автор самостiйно опанував голографiчнi методи експериментального дослiдження. Приймав безпосередню участь в проведеннi експериментальної частини роботи. При лiкуваннi хворих проводив операцiї шинування, клiнiчнi дослiдження, спостерігав хворих протягом перiоду стаціонарного та амбулаторного лiкування. Обробка одержаних результатів і тлумачення даних клініко-експериментальних досліджень здійснені автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації повідомлені й обговорювалися на регіональній науково-практичній конференції вчених стоматологів медичних вузів і практичних лікарів у рамках національної виставки з міжнародною участю (м. Харків, 30.01.97.); на засіданні Харківського наукового товариства стоматологів (9.04.97.); на конференції молодих вчених ХДМУ “Медицина третього тисячьоліття” (15.05.2000).

Публікації. Основні положення дисертації викладені в 9 друкованих роботах. З них 6 робіт у виданнях, ліцензованих ВАК України. Отримано державний патент України на спосіб лікування переломів нижньої щелепи і пристрій для його здійснення.

Структура дисертації. Дисертація містить 162 сторінки. Складається із вступу, огляду літератури, 4-х глав власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, покажчика літератури. Робота ілюстрована 70 рисунками і 7 таблицями. Покажчик літератури містить 231 джерело, з них 56 робіт іноземних авторів.

2. ЗМІСТ РОБОТИ

Об`єкти і методи дослідження. З метою вивчення точності репозиції і жорсткості фіксації відламків запропонованим пристроєм оклюзійною шиною був проведений експеримент із використанням голографії. Використовувався метод, який поєднує голографічну інтерферометрію в зустрічних пучках, у похилих пучках і спекл-фотографію.

Для проведення експерименту був сконструйований пристрій, що дозволяє закріплювати верхню щелепу на металевій основі, що жорстко з`єднувалася з голографічним столом. На зубний ряд верхньої щелепи встановлювалася нижня щелепа таким чином, щоб зубні ряди змикалися в положенні центральної оклюзії. Суглобові ямки моделювалися з пластмаси, що самотвердіє. Суглобові капсули імітувалися силіконовим матеріалом, який щільно охоплюючи мищелкові відростки нижньої щелепи, утримував їх у суглобових ямках. Пристрій дозволяє імітувати напрямок і силу дії м'язів відповідно до типу будівлі черепа.

Дослідженням піддавалися свіжі, трупні, людські щелепні кістки з усіма зубами. Форма щелеп відповідала мезоцефалічному типу. Для максимального наближення досліджуваної моделі до реального об'єкта на нижній щелепі зберігалися сухожилля жувальних м'язів, до яких прикладалися навантаження, адекватні фізіологічним. Навантаження прикладали за допомогою тарованих вантажів. Середовище, що реєструє, закріплювалося безпосередньо на об'єкті.

За допомогою подвійного експонування, до прикладення навантаження і після на середовищі, що реєструє, записували голограму в зустрічних пучках, у похилих пучках і спекл-фотографію.

Голограма в зустрічних пучках дозволяла з високим ступенем точності реєструвати переміщення в напрямку освітлення об`єкта під час експерименту. Кількісну оцінку зсувів точок поверхні об'єкта вздовж напрямку освітлення проводили за інтерферограмою, отриманою фотографуванням об'єкта, покритого інтерференційними смугами. Інтерференційні смуги характеризують лінії рівних зсувів, обумовлених за формулою:

Для кількісної оцінки зсувів досліджуваної поверхні в напрямку нормального освітлення досліджували спекл-структуру голографічної інтерферограми в похилих пучках.

Переміщення точок поверхні об`єкта в площині нормального напрямку освітлення (у ході запису інтерферограми) оцінювали шляхом просвічування двічі експонованої спекл-фотографії вузьким пучком когерентного світла. При цьому на екрані виникали паралельні інтерференційні смуги, що знаходяться на рівній відстані одна від одної. Розмір і нахил смуг характеризує розмір та напрямок переміщення точки об`єкта, через який на спекл-фотографії проходить лазерний промінь. Напрямок переміщень відповідає напрямку нормалі, проведеної до інтерференційних смуг на екрані. Розміри переміщень точок поверхні об'єкта визначали за формулою:

Експериментальне дослідження включало три серії дослідів.

У першій серії метою дослідження було вивчення фізіологічних деформацій нижньої щелепи під дією двох типів функціональних навантажень для визначення норми. Отримані дані використовували як критерій характеру і розмірів нормальних деформацій поверхні нижньої щелепи під дією функціональних навантажень.

Перший дослід: навантаження відповідало скороченню жувальних м'язів, що піднімають нижню щелепу в положення центральної оклюзії, відтворюючи навантаження, що виникає в момент змикання зубів при дробленні і здрібнюванні їжі (жувальний м`яз 24 Н, скроневий м`яз 28 Н, медіальний крилоподібний м`яз 15 Н, латеральний крилоподібний м`яз 15 Н).

Другий дослід: навантаження відповідало одночасному скороченню м'язів, що опускають і піднімають нижню щелепу, імітуючи ковтальний рух (жувальний м`яз 24 Н, скроневий м`яз 28 Н, медіальний крилоподібний м`яз 15 Н, латеральний крилоподібний м`яз 15 Н, двочеревний м`яз 5 Н, підборідно-під`язиковий м`яз 10 Н).

В другій експериментальній серії досліджували деформації непошкодженої нижньої щелепи, що виникають у результаті прикладання навантажень, які репонують різними конструкціями шинування.

У першому досліді цієї серії вивчали дію вестибулярних еластичних тяг при міжщелепному еластичному витягуванні. Для цього на верхню і нижню щелепи були зафіксовані назубні дротові шини з зачепними петлями. Після цього досліджувалися деформації нижньої щелепи, що виникають у результаті накладення гумових кілець за зачепні петлі шин верхньої і нижньої щелеп. У всіх експериментах використовувалися стандартні ортодонтичні еластичні кільця діаметром 6,3 мм із силою тяги 1,7 Н.

В другому досліді на нижню щелепу фіксували вестибулярну й оральну назубну дротову шину з зачепними петлями. Після цього накладали на нижній зубний ряд оклюзійну шину і з'єднували гумовими кільцями вестибулярні й відповідно оральні зачепні петлі назубних шин і оклюзійні шини, реєструючи при цьому виникаючі в нижній щелепі деформації.

За характером виникаючого напружено-деформованого стану тіла непошкодженої нижньої щелепи судили про тенденції зсувів фрагментів у межах зубного ряду у випадку перелому, під впливом різних шинуючих пристроїв.

У третій експериментальній серії досліджувалася жорсткість фіксації відламків різними пристроями при штучно створеному переломі. На нижній щелепі моделювався перелом шляхом остеотомії на рівні ментального отвору. Потім відламки фіксувалися одним із досліджуваних консервативних методів. У першому досліді цієї серії відламки фіксували назубною дротовою шиною з зачепними петлями та наступною міжщелепною іммобілізацією. В другому досліді відламки фіксували оклюзійною шиною.

В експерименті вивчалися зсуви малого фрагмента щелепи, за розміром і характером яких визначали жорсткість фіксації відламків у різних напрямках. Перший тип навантаження відповідав скороченню жувальних м'язів, що піднімають нижню щелепу. Другий тип навантаження відповідав одночасному скороченню м'язів, що опускають і піднімають нижню щелепу.

Клінічні дослідження засновані на спостереженні 60 хворих із переломами нижньої щелепи в межах зубного ряду. З метою порівняльного вивчення результатів лікування переломів оклюзійною шиною були обрані 2 групи хворих. 30 постраждалих лікувалися фіксацією відламків оклюзіонною шиною (основна група). У 30 хворих переломи лікувалися методом двощелепного шинування з міжщелепним витягуванням відламків (контрольна група).

Порівняльна оцінка лікування хворих різними способами проводилася на підставі клінічного, рентгенологічного досліджень. Також здійснювалися динамічні спостереження за термінами формування кісткової мозолі методом ультразвукової остеометрії і функціонального стану жувальної мускулатури методами електроміографії та міотонометрії.

Остеометрію проводили приладом “ЄхоостеометрЭОМ01Ц” методом абсолютних вимірів сумарного часу проходження ультразвукового імпульсу від датчика, що передає, до приймального на боці перелому і на здоровому боці в стандартних точках.

Електроміографію проводили за допомогою електроміографа MG440 "Мікромед" із комп'ютерною обробкою даних за методом Віллісона (дослідження середніх розмірів частоти й амплітуди). Реєстрували амплітуду електроміограм максимального довільного скорочення власне жувальних м'язів. Дослідження м'язового тонусу проводили за допомогою стандартного міотонометра системи “Szirmai”. Досліджували тонус “спокою” і “тонус максимальної напруги”.

Всі дослідження в хворих проводилися на 1,7,14,28,60 добу після травми. Результати досліджень піддані статистичній обробці за методами Стьюдента.

3. РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЬ

Експериментальні дослідження. Були отримані інтерферограми, що характеризують фізіологічні деформації нижньої щелепи під дією функціональних навантажень (рис. 1.А, рис. 1.Б.). При навантажені, що відповідає скороченню м'язів, що піднімають нижню щелепу, інтерферометричні смуги розташовуються у вигляді концентричних ліній навколо двох геометричних центрів (рис. 1.А). Перша група смуг, більш чисельна, оточує кут нижньої щелепи. Друга, нечисельна, оточує підборідну ділянку.

При одночасному скороченні м'язів,що піднімають і опускають нижню щелепу, у порівнянні з попереднім дослідом, характер розташування інтерференційних смуг не змінюється (рис. 1.Б). Кількість смуг збільшується в ділянці підборіддя і зменшується в ангулярьній ділянці.

Розрахунок і аналіз інтерферограм та їх спекл-структури дозволив побудувати діаграми, що відповідають переміщенням точок поверхні нижньої щелепи та в подальшому служили критерієм нормальних деформацій непошкодженої нижньої щелепи під дією фізіологічних навантажень.

При дії м'язів,що піднімають нижню щелепу, максимальні переміщення роблять точки поверхні нижньої щелепи, що відповідають куту щелепи в трансверзальному напрямку 7,2 мкм, підборідний горб при цьому перемістився на 0,6 мкм. При одночасній дії м'язів, що піднімають і опускають нижню щелепу, також максимальні переміщення спостерігаються в трансверзальному напрямку, але розмір їх зменшується в ділянці кута 5,5 мкм, і зростає в ділянці підборідного горба 3,16 мкм.

Друга експериментальна серія. На отриманих інтерферограмах при накладенні еластичних тяг із вестибулярної поверхні зубного ряду (у випадку міжщелепної іммобілізації), інтерферометричні смуги розташовуються в горизонтальній площині (рис. 2.А.). Вони часті, а їхня частота збільшується при збільшенні кількості накладених тяг.

У випадку накладення вестибулярних і оральних еластичних тяг інтерферометричні смуги розташовуються також у горизонтальній площині, але вони значно рідші (рис. 2.Б). При збалансованому співвідношенні кількості вестибулярних і оральних тяг, кількість смуг, що покривають тіло щелепи, не перевищує 23.

Аналіз інтерферограм і спекл-фотографій дозволив оцінити деформації непошкодженої нижньої щелепи під дією накладеного шинуючого пристрою. У випадку двощелепного шинування, по мірі руху від альвеолярного паростка до краю нижньої щелепи, розмір зсувів зростає. Точки поверхні нижньої щелепи, що відповідають нижньому краю, роблять найбільші переміщення в трансверзальному напрямку: у проекції ікла на 6,6 мкм, премолярів на 8 мкм, 3-го моляра на 9,2 мкм.

У випадку накладення на нижню щелепу оклюзійної шини спостерігалися незначні деформації поверхні тіла нижньої щелепи, у трансверзальному напрямку. Поверхня нижнього краю щелепи в проекції ікла перемістилася назовні на 0,7 мкм, в області премолярів на 1,7 мкм, 3-го моляра на 1,9 мкм.

Експеримент довів, що під дією накладених вестибулярно еластичних тяг у тілі нижньої щелепи виникають внутрішні напруги крутіння, що розвертають тіло щелепи назовні. Використання аналогічних гумових тяг із язичного боку зубного ряду нейтралізує дію вестибулярних тяг.

Третя експериментальна серія. На отриманих інтерферограмах (при всіх методах шинування) характер розподілу смуг на поверхні нижній щелепі відрізняється від нормального, отриманого в першій експериментальній серії. Вони не концентричні, згруповані навколо кута нижньої щелепи, а рівнобіжні. Утворять гіпотенузи подібних між собою трикутників, якщо представити нижній край щелепи і задній край гілки катетами (рис. 3).

В усіх випадках смуги розташовуються паралельно одна одній, змінюється лише їхня частота і кут нахилу до краю нижньої щелепи.

Кількісне опрацювання інтерферограм і розшифровка спекл-фотографій дозволило побудувати поля переміщень точок поверхні нижньої щелепи. В обох дослідах розмір переміщень збільшувався від альвеолярного відростка до краю нижньої щелепи і від лінії перелому до кута щелепи. Найбільше переміщення одержали точки поверхні,що відповідають куту щелепи. При порівнянні методів фіксації відламків найбільші переміщення фрагмента нижньої щелепи в трансверзальному напрямку спостерігалися у випадку міжщелепної іммобілізації (кут нижньої щелепи перемістився на 13,3 мкм). При фіксації відламків оклюзійною шиною кут щелепи перемістився на 3,5 мкм. В сагітальному напрямку у випадку двощелепного шинування кут перемістився на 1,6 мкм, при фіксації відламків оклюзійною шиною на 1,3 мкм. Незначні переміщення спостерігалися у вертикальному напрямку.

Зміна положення відламка в просторі відбувалася за рахунок розвороту відламка в горизонтальній і у фронтальній площинах. Мінімальні переміщення зареєстровані у випадку фіксації відламків оклюзійною шиною.

Жорсткість фіксації відламків це параметр, який має зворотню залежність до розміру рухливості відламків. Щоб оцінити жорсткість фіксації відламків різними пристроями ми порівнювали розмір переміщення точки кута нижньої щелепи щодо лінії перелому в напрямку, що розглядається.

Міцність фіксації оцінювали в умовних одиницях, прийнявши її при двощелепному шинуванні в кожному напрямку за 1 умовну одиницю (табл. 1).

Таблиця 1 Жорсткість фіксації відламків нижньої щелепи в межах зубного ряду різними фіксуючими пристроями

Клінічні спостереження. Спостереження хворих показують, що при лікуванні хворих із переломами нижньої щелепи в межах зубного ряду, більший відсоток “добрих” результатів дає метод фіксації відламків оклюзійною шиною (83,3%). У підгрупі, де здійснювалася міжщелепна іммобілізація, відсоток “добрих” результатів лікування був нижче (57,7%). Відсоток “задовільних” результатів відповідно в двох підгрупах склав 16,7% і 35,7%. Як “незадовільні” результати лікування в осіб, що лікувалися фіксацією оклюзійною шиною, не виносились. У підгрупі з іммобілізацією відламків “незадовільно” оцінені результати лікування в 6,6% випадків.

Додаткові методи дослідження виявили, що показники ехоостеометрії, міотонометрії, електроміографії у групі з фіксацією відламків оклюзійною шиною значно випереджають показники в контрольній групі.

За даними ехоостеометрії на 28-у добу від початку лікування швидкість поширення ультразвукової хвилі через уражену ділянку нижньої щелепи в основній групі складала 3118±17 м/с (78,4% від нормальних показників), у контрольній підгрупі 2748±35 м/с (88,9% від нормальних показників). Результати ехоостеометрії як показник зрілості кісткової мозолі на 28-у добу в основній групі вищі від тих же показників у контрольній групі на 10,5%.

У контрольній підгрупі амплітуда електроміограми при довільному максимальному скороченні на 28-у добу після травми дорівнювали 345±30 мкВ (63,5% від нормальних показників). У основній групі показники електроміографії скоріше наближалися до нормальних, на 28-у добу лікування дорівнювали 428±48 мкВ (78,8% від нормальних показників). Показники електроміогафії в групі, що лікувалася з використанням оклюзійної шини на 15,3% вищі, ніж у групі, де лікування проводилося методом двощелепного шинування.

На 28-у добу тонус максимальної напруги власне жувальних м`язів в основній групі складав 117±4,5 міотон (89,9% від нормальних показників), що на 7,6% вище, ніж у контрольній групі.

Отримані результати пояснюються можливістю забезпечення надійної фіксації відламків нижньої щелепи в межах зубного ряду оклюзійною шиною. Тому хворі з перших днів лікування проводили активну лікувальну фізкультуру, повноцінно харчувалися, підтримували нормальну гігієну порожнини рота. У підгрупі, де лікування здійснювалося методом двощелепного шинування з міжщелепною іммобілізацією відламків, результати лікування оцінені як нижчі через: 1) більш пізнє спостереження тугорухомості відламків; 2) змикання зубів тільки вздовж вестибулярних горбиків нижніх молярів, що часто спостерігалось наприкінці лікування. Постраждалі контрольної групи починали відкривати рот через 14-ть діб після початку лікування, назубна шина не мала достатньої жорсткості фіксації відламків у межах зубного ряду.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється в розробці нового способу вестибуло-оральної фіксації відламків нижньої щелепи в межах зубного ряду, та теоретичному обгрунтуванні його переваги над існуючими консервативними способами.

1. Розроблена оклюзійна шина пристрій для фіксації відламків нижньої щелепи в межах зубного ряду. Пристрій запатентований (патент на винахід UA 21616 А від 06.01.98.).

2. Розроблено метод лікування хворих із переломами нижньої щелепи в межах зубного ряду запропонованою оклюзійною шиною, показання і протипоказання до його застосування.

3. Розроблена методика дослідження напружено-деформованого стану нижньої щелепи, яка поєднує голографічну інтерферометрію в зустрічних пучках, у похилих пучках і спекл фотографію.

4. В експерименті методом голографічної спекл-інтерферометрії доведені переваги оклюзійної шини перед двощелепним шинуванням, за точністю репозиції та жорсткістю фіксації відламків нижньої щелепи в межах зубного ряду.

5. Дані ультразвукової остеометрії свідчать, що застосування оклюзійної шини забезпечує стабільну і жорстку фіксацію відламків, створюючи оптимальні умови регенерації кісткової рани. На 28-у добу в групі, де лікування здійснювалося оклюзійною шиною, показники швидкості проведення звукового імпульсу на 10,5% вищі, ніж у контрольній групі.

6. Застосування оклюзійної шини дозволяє домогтися більш раннього і повноцінного відновлення функції жувальної мускулатури по даним міотонометрії на 11,5%, електроміографії на 15,3% ніж у контрольній групі.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою поліпшення надання допомоги хворим із переломами нижньої щелепи в межах зубного ряду, для впровадження в лікувальні заклади розроблений монощелепний пристрій для фіксації відламків і технологія його виготовлення. Розроблений пристрій оклюзійна шина дозволяє забезпечити стабільну і жорстку фіксацію фрагментів нижньої щелепи, поліпшити результати лікування, знизити відсоток ускладнень. Це дозволяє нам рекомендувати його для впровадження в клінічну практику.

Для застосування оклюзійної шини потрібно:

1. Репонувати відламки нижньої щелепи і зафіксувати назубні шини з зачепними петлями з вестибулярного і язичного боків зубного ряду за допомогою лігатурного дроту.

2. При одержанні відбитка верхньої щелепи необхідно одержати чіткий відбиток жувальної поверхні до екватора бічних зубів і піднебінної поверхні фронтальних зубів (поверхонь, що беруть участь в оклюзійних контактах).

3. Зрізати борти відбитка на рівні 1,5 мм вище відтиску вершин жувальних горбів.

4. Багатокільцевий елемент із зачепними петлями згинати із сталевого ортодонтичного дроту діаметром 0,6 мм. Висота зачепних петель 4 мм, через інтервал 1 см.

5. Припасувати зачепні елементи на підготовленому відбитку: вестибулярний на 1,5 мм ззовні від відбитків зубів, язичний на 1,5 мм всередену і приклеїти їх клейким воском в ділянці дистальної поверхні других молярів;

6. Обробляти поверхню пластмасової пластинки необхідно з боку, не дотичного до відбитка, домогаючись рівномірної товщини пластинки 1,52 мм;

При накладенні оклюзійної шини на нижній зубний ряд спочатку одягти еластичні тяги на зачепні петлі язичної назубної шини і язичні петлі оклюзійної шини, тільки після цього надягти вестибулярні еластичні кільця. Кількість вестибулярно накладених кілець збільшувати поступово під контролем положення малого відламка в трансверзальному напрямку.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Куцевляк В.И., Рябоконь Е.Н., Левин Б.В. Окклюзионная шина-каппа для лечения переломов нижней челюсти // Вестник стоматологии. - 1997. №4. - С. 683685.

2. Куцевляк В.И., Левин Б.В. Лечение переломов нижней челюсти с применением окклюзионной шины-каппы // Вестник стоматологии. - 1998. №3. - С. 2628.

3. Левин Б.В. Эффективность применения окклюзионной шины-каппы при лечении переломов тела нижней челюсти // Вестник стоматологии. - 1998. №4. - С. 2122.

4. Куцевляк В.И., Левин Б.В. Функциональное состояние жевательных мышц у больных с переломами тела нижней челюсти // Вестник стоматологии. - 1998. №4. - С. 1921.

5. Куцевляк В.И., Левин Б.В., Капустин А.А. Методика исследования напряженно-деформированного состояния органов и тканей челюстно-лицевой области // Вестник стоматологии. - 1999. №2. - С. 3032.

6. Пат. 21616А Україна, МКИ А61В17/00 Спосiб лiкування переломів нижньої щелепи i пристрій для його здiйснення / Куцевляк В.И., Рябоконь Е.Н., Левин Б.В. (UA). №97010204; Заявл. 20.01.97; Опубл. 30.04..98, Бюл.№2.

7. Рябоконь Е.Н., Левин Б.В. Лечение двойных одно- и двусторонних переломов нижней челюсти в области зубного ряда и мыщелкового отростка // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии. - Харьков: Консум, 1999. - С. 7781.

8. Куцевляк В.И., Рябоконь Е.Н., Левин Б.В. Консервативные методы лечения переломов нижней челюсти // Вiсник Асоцiацiї стоматологiв України. - 1998. №2-4. - С. 1011.

9. Куцевляк В.И., Рябоконь Е.Н., Левин Б.В. Новые методы лечения переломов нижней челюсти у детей и взрослых // Неотложная медицинская помощь. - Харьков: Константа, 1997. - С. 124127.

Размещено на Allbest.ru