Вплив перфторану на перебіг постреанімаційної енцефалопатії в ранньому та віддаленому періодах

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дніпропетровська державна медична академія

УДК 831-001.31/.35-074:616.153.915-39:073.756.8

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Вплив перфторану на перебіг постреанімаційної енцефалопатії в ранньому та віддаленому періодах

14.01.30 - анестезiологiя та інтенсивна терапiя

Кріштафор Артур Анатолійович

Дніпропетровськ 2000

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Профілактика та лікування постгіпоксичної енцефалопатії належать до числа найбільш актуальних задач постреанімаційного періоду. За даними N.S. Abramson (1992) від 20 до 40% хворих, які були виписані з лікарні після перенесеної клінічної смерті, мають неврологічні порушення різного ступеня. Така розповсюдженість постреанімаційної енцефалопатії пов'язана зі складністю морфологічної структури та виконуваних функцій, з однієї сторони, та малою толерантністю до ішемії і гіпоксії, з іншої. На жаль, велика кількість тваринних моделей та протоколів досліджень глобальної ішемії мозку не дають змоги їх порівняти та синтезувати загальні експериментальні результати. Але навіть на цих різнопланових моделях був обґрунтований позитивний вплив на перебіг постгіпоксичної енцефалопатії різноманітних препаратів та методів інтенсивної терапії. На даний час немає єдиної терапевтичної тактики, яка б допомагала повністю ліквідувати наслідки глобальної мозкової ішемії. Тож пошуки оптимальних варіантів лікування хворих після виведення їх зі стану клінічної смерті продовжують бути актуальними.

В останні роки з'явились публікації про нейропротекторні властивості таких препаратів, як блокатори потенціалзалежних натрієвих каналів, антагоністи аденозинових рецепторів, інгібітори фосфоліпази С та ферментів каскаду арахідонової кислоти, антагоністи фактора активації тромбоцитів, інгібітори синтетази окису азоту та цитокіни.

Ще однією, досить цікавою групою препаратів, здатних блокувати одразу декілька патогенетичних ланок, є перфторвуглецеві сполуки. Емульсії цих сполук мають незвичайні властивості, серед яких найбільш привабливими є хімічна інертність і здатність розчиняти у собі великі кількості газів та віддавати їх там, де їхній градієнт нижчий. Проте, в наукових роботах, пов'язаних з нейрореанімацією, дуже мало інформації щодо застосування препаратів цієї групи при лікуванні постреанімаційної енцефалопатії і, особливо, впливу їх на якість психоневрологічного відновлення хворих.

Таким чином, аналіз сучасного стану проблеми лікування постреанімаційної хвороби та перспективних напрямків оптимізації терапевтичної тактики дозволяє вважати актуальним дослідження впливу перфторорганічних емульсій на перебіг постреанімаційної енцефалопатії та “якість життя” у віддаленому періоді після клінічної смерті.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконувалась як фрагмент планової науково-дослідної роботи кафедри анестезіології та реаніматології Дніпропетровської державної медичної академії “Розробити технологію використання негемоглобінового переносника кисню - перфторану - при критичних станах в умовах експерименту і клініки” (реєстраційний шифр МОЗ України ЦФ 406).

Мета і задачі дослідження. Метою даного дослідження є удосконалення інтенсивної терапії постреанімаційної енцефалопатії, спрямоване на прискорення відновлення свідомості, зменшення неврологічних ускладнень та покращення якості життя у віддаленому періоді завдяки застосуванню кровозамінників з газотранспортною функцією.

З огляду на мету дослідження були поставлені такі задачі:

Дослідити динаміку клінічного і психоневрологічного стану у хворих в ранньому постреанімаційному періоді при використанні стандартної терапії.

З'ясувати особливості динаміки клінічного і психоневрологічного стану у хворих в ранньому постреанімаційному періоді при використанні перфторану у комплексі із стандартною терапією.

Виявити взаємозв'язок між психоневрологічними та клініко-лабораторними даними при постреанімаційній енцефалопатії та визначити можливість прогнозування летального кінця за вихідними даними.

Дослідити особливості психоневрологічного відновлення у віддаленому періоді після клінічної смерті у хворих при застосуванні перфторану у комплексі із загальновизнаною терапією та при використанні лише загальновизнаної терапії.

Провести порівняльний аналіз впливу різних варіантів терапії та вибрати оптимальну тактику лікування при досліджуваній патології.

З'ясувати вплив розробленої технології застосування перфторану на летальність та психоневрологічне відновлення в ранньому і якість життя у віддаленому періодах після перенесеної клінічної смерті.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі вперше було визначено вираженість постреанімаційної енцефалопатії та динаміку регресії психоневрологічного дефіциту при застосуванні в ранньому постреанімаційному періоді перфторану. Вперше з'ясовано характер психоневрологічного відновлення у віддаленому періоді після клінічної смерті при застосуванні перфторану та залежність якості життя у віддаленому періоді від вибору тактики терапії хворих в перші години після відновлення самостійного кровообігу. Крім того, в даній роботі вперше проведено аналіз впливу різних факторів на тяжкість стану хворих в ранньому постреанімаційному періоді за допомогою методу простої статусметрії та визначено критерії прогнозу можливості виживання за вихідними даними.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено та впроваджено в практику методику застосування перфторану при постреанімаційній енцефалопатії. Виявлені клінічні та біохімічні маркери, які дозволяють спрогнозувати можливість одужання або смерті хворого. Розроблено шкалу для оцінки реадаптації хворих з нейрореанімаційною та нейрохірургічною патологією у віддаленому періоді. Результати дослідження впроваджені в практику роботи відділень анестезіології, реанімації та інтенсивної терапії Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова (акт впровадження від 04.01.2000 р.) та Дніпропетровського міського клінічного об'єднання швидкої медичної допомоги (акт впровадження від 18.01.2000 р.), використовуються в навчальному процесі на кафедрі анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії (акт впровадження від 01.03.2000 р.) та увійшли складовою частиною в дві методичні рекомендації.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто був проведений глибокий інформаційний пошук та проаналізовано наукову літературу з даної проблеми. Разом з науковим керівником сформульовані мета і задачі дослідження, обговорені висновки, практичні рекомендації, розроблено оптимальну методику застосування перфторану при лікуванні постреанімаційної енцефалопатії. Автор самостійно провів ретельний пошук та виписку даних з архівних історій хвороби хворих, що перенесли клінічну смерть та лікувались у Дніпропетровській обласній клінічній лікарні ім. І.І. Мечнікова з 1985 по 1996 роки, самостійно проводив інфузії перфторану та клінічне обстеження хворих. Огляд літератури, статистична обробка отриманих даних, їх аналіз та ілюстративні матеріали автором виконані самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були викладені та обговорені на засіданнях Дніпропетровського обласного наукового товариства анестезіологів та реаніматологів (1996, 1997, 1998, 1999); на Всеармійських конференціях з перфторвуглеців (Санкт-Петербург, 1997, 1999); на 10-му Європейському конгресі анестезіологів (Франкфурт-на-Майні, 1998); на 6-му Загальноросійському з'їзді анестезіологів-реаніматологів (Москва, 1998), на Міжнародній конференції з приводу 90-річчя В.О. Неговського (Москва, 1999); на ІІІ-й Міжобласній науково-практичній конференції анестезіологів “Екстремальна медицина: алгоритми та стандарти надання невідкладної медичної допомоги дорослим та дітям” (Луганськ, 1999); IV Україно-Німецькому семінарі лікарів-анестезіологів, травматологів-ортопедів, отоларингологів та щелепно-лицьових хірургів (Дніпропетровськ, 1999).

Публікації. За матеріалами дисертації надруковано 14 наукових робіт. З них 5 статей у провідних наукових фахових виданнях, 2 статті та 7 тез - в збірниках науково-практичних конференцій та матеріалах з'їздів на міжнародному рівні. Три статті та тези двох доповідей надруковані самостійно.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 130 сторінках машинописного тексту. Робота складається із вступу; семи розділів (огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, клінічної характеристики хворих та методів інтенсивної терапії, чотирьох розділів власних досліджень); аналізу та узагальнення результатів; висновків; практичних рекомендацій та списку використаної літератури, що включає 169 найменувань, з яких 118 - вітчизняні та 51 - іноземне джерело. Роботу ілюстровано 24 таблицями і 21 малюнком, які займають 6 сторінок.

Основний зміст

постреанімаційна енцефалопатія перфторан

Матеріали та методи дослідження. Дослідження проводились у 57 хворих, які перенесли клінічну смерть з різних причин. Основну групу (25 осіб) склали пацієнти, яким поряд із загальновизнаною терапією в перші 6-8 годин вводився внутрішньовенно кровозамінник з газотранспортною функцією - перфторан у дозі 4-6 мл/кг зі швидкістю інфузії 50 краплин за хвилину. До контрольної групи (32 пацієнта) увійшли хворі, які отримали тільки загальновизнану терапію. Частину контрольної групи склали ретроспективні дані про хворих, отримані з архівних історій хвороби. Це було зумовлено малою кількістю хворих, які перенесли документально зафіксовану клінічну смерть.

При плануванні дослідження ми розробили такий дослідницький алгоритм вивчення впливу обраної терапії у кожного хворого: 1) визначити загальний стан організму після клінічної смерті та відновлення самостійного кровообігу; 2) встановити ступінь порушення функціонування нервової системи; 3) з'ясувати ступінь пошкодження нейронів; 4) дослідити динаміку відновлення функцій нервової системи та зменшення біохімічних ознак пошкодження нейронів у найближчому постреанімаційному періоді; 5) оцінити якість життя у віддаленому періоді у хворих, які отримали різні варіанти інтенсивної терапії.

Дослідження загального стану організму (перший вузол алгоритму) ми проводили за допомогою методу статусметрії (Шифрін Г.А., Шифрін А.Г., 1996), який передбачає обчислення клінічного індексу тяжкості стану (КІТС) як інтегрованого показника гомеостазу. Визначення ступеня порушення функціонування нервової системи (другий вузол алгоритму) проводилось за загальновизнаною класифікацією ступенів тяжкості порушення свідомості та за шкалою ком Глазго. Для визначення ступеня пошкодження нейронів (третій вузол дослідницького алгоритму) ми вибрали значення рівня трансаміназ. Цей тест виконується майже в усіх клініко-біохімічних лабораторіях. За даними Голікова П.П. і співавт. (1986), рівень трансаміназ є інформативним показником ступеня пошкодження клітин на ранніх етапах перебігу невідкладних станів. Проведені нами додаткові дослідження рівня трансаміназ у хворих з нейрореанімаційною патологією довели, що за вираженістю підвищення цих ферментів у перші часи після пошкодження головного мозку можна прогнозувати ступінь його аноксичного ушкодження і можливість якісного відновлення мозкової діяльності. Визначення рівня трансаміназ проводилось за методом Райтмана-Френкеля.

Глюкоза - основне джерело енергії для головного мозку, а він, у свою чергу, є найбільшим її споживачем, тому рівень глюкози ми визнали референтним показником мозкового метаболізму.

В ранньому періоді постреанімаційної хвороби дослідження у хворих обох груп проводились на п'яти етапах: на початку дослідження, через 6 годин, через добу, на 2-3 та на 5-7 добу.

У віддаленому періоді після перенесеної нейротравми для оцінки ступеня відновлення вищих мозкових функцій (п'ятий вузол дослідницького алгоритму) ми застосували психоневрологічне обстеження, що включало заочне опитування хворих із використанням шкали САН (самопочуття, активність, настрій), запитальника Ч.Д. Спілбергера та запитальника РНП (рівень невротизації та психопатизації), розробленого в інституті ім. В.М. Бєхтєрєва.

Для відображення повноцінності відновлення після перенесеної нейротравми необхідно дослідження трьох основних складових: 1) функції основних систем організму (фізіологічна реадаптація), 2) інтелектуального рівня (інтелектуальна реадаптація), 3) рівня адаптації до соціально-побутових умов (соціальна реадаптація). З цією метою нами розроблено та апробовано в умовах Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова шкалу фізіологічної, інтелектуальної і соціальної реадаптації (ФІСР).

Аналіз отриманих результатів проводився за допомогою статистичної обробки з визначенням оцінки вірогідності різниці за критеріями Ст'юдента (для даних з нормальним розподіленням), Уайта (для даних, до яких неможливо застосовувати параметричні методи статистики) та критерієм ч² (для визначення достовірності різниці між групами та підгрупами). При проведенні математичного аналізу отриманих результатів розрахунки виконували за допомогою персональної ЕОМ Celeron^®-333 із застосуванням програми MS Excel'97^®.

Результати власних досліджень

Обстежено 57 хворих, розділених випадковим способом на основну (25 осіб) та контрольну (32 особи) групи. В усіх хворих клінічна смерть настала в умовах стаціонару, у переважної кількості хворих - під час операції або незабаром після неї. Всім хворим обох груп проводилась загальновживана інтенсивна терапія, основними задачами якої були: відновлення перфузії тканин; корекція порушень дихання та усунення гіпоксії; корекція порушень водно-електролітного та кислотно-лужного стану; енергетичне забезпечення; профілактика коагуляційних порушень; профілактика та лікування “шокових органів”.

При аналізі отриманих даних ми визначили, що у хворих, яким проведено інфузію перфторану, летальність виявилась на 6,9% нижчою, ніж у контрольній групі. І хоча ця різниця статистично недостовірна, подальший аналіз досліджених показників дозволив стверджувати наявність позитивного впливу на загальний стан хворих досліджуваного препарату, що і стало причиною зменшення летальності.

Ми виявили, що серед померлих хворих основної групи не було жодного з вихідним рівнем тяжкості загального стану меншим за 30 балів, тоді як у контрольній групі таких хворих було три. З вихідним рівнем КІТС, меншим за 35 балів, в основній групі померло лише два хворих (20%), тоді як в контрольній у понад половини хворих (53,3%) вихідний рівень КІТС становив менше цієї межі. Перевірка цього припущення за критерієм Уайта виявила, що різниця вихідних рівнів КІТС між групами достовірна з p<0,01. Більші можливості щодо виживання, які виявлені в основній групі, і дозволили нам стверджувати, що попри статистичну недостовірність, летальність в основній групі під впливом інфузії перфторану дійсно зменшується.

При аналізі впливу пошкодження різних функціональних систем на тяжкість стану ми виявили, що основною патологією раннього постреанімаційного періоду є гіпоксія та порушення функціонування нервової системи. При існуючій залежності останньої від ступеня кисневого постачання можна вважати боротьбу з ішемією та гіпоксією однією з найважливіших задач раннього постреанімаційного періоду. Саме на розв'язання цієї задачі і спрямовано застосування перфторану як лікарського засобу, який не тільки ліквідує гіпоксію завдяки властивості переносити кисень, але й здатен захистити мембрани клітин від кисневого ушкодження при реперфузії.

При аналізі вихідного значення КІТС в обох групах відзначено, що рівень 30 умовних одиниць є критичним для виживання, тобто хворі з рівнем, вищим за означений, мають менше шансів на виживання, ніж хворі з нижчим вихідним рівнем. Другою прогностичною ознакою є динаміка показника загальної критичності у перші шість годин після відновлення самостійного кровообігу. Відсутність зменшення цього показника в указаний термін, а тим більше його зростання, вказує на високу ймовірність летального кінця.

В основній групі у хворих, які вижили, більш низький рівень КІТС пов'язаний, на нашу думку, з поліфункціональною дією перфторану на всі органи та клітини. Тож менший рівень КІТС в основній групі (21,18±3,36 умов.од. проти 24,29±1,81 умов.од. в контрольній групі, p<0,05 за критерієм Уайта) через шість годин після клінічної смерті віддзеркалює пряму реакцію організму на введення препарату, а поступове зростання різниці, яке набуває статистичної достовірності (p<0,01 за критерієм Уайта) на 5-7 добу (7,56±2,56 умов.од. проти 12,05±2,36 умов.од. в контрольній групі), відображує віддалений наслідок цієї дії. При цьому у хворих основної групи наприкінці дослідження визначено нормалізацію гомеостазу, тоді як в контрольній групі ще залишались енергодефіцитні порушення (рис.1).

У померлих відмінності вихідних рівнів КІТС та їх динаміки мали певні особливості. Так, вихідний рівень КІТС у хворих основної групи був вищим (38,17±2,45 умов.од. проти 33,87±1,68 умов.од. у контрольній групі), але вже через шість годин він був нижчим за рівень контрольної групи (35,10±1,17 умов.од. проти 35,61±2,57 умов.од.). Ця різниця утримувалася до 5-7 доби. Така особливість динаміки КІТС у померлих хворих, які отримали інфузію перфторану, на нашу думку, зумовлена позитивним впливом препарату (рис.2).

У померлих хворих із основної групи, незважаючи на летальний кінець, протягом усього терміну дослідження відзначається зменшення нейродинамічної критичності у порівнянні з контрольною групою. Ми розцінюємо це як прояв підвищення потенційних можливостей відновлення нервової системи під впливом інфузії перфторану. Порушення гомеостазу, які призводять до тривалого високого рівня загальної загрозонебезпеки, на нашу думку, є основною причиною летального кінця.

Підтвердженням попереднього висновку є зменшення глибини коми у померлих в основній групі, адже значніше пригнічення свідомості на вихідному етапі (різниця 2,2 бали з достовірністю p<0,01 за критерієм Уайта) зменшується з коми ІІІ ступеня до коми ІІ ступеня. В той же час в контрольній групі глибина коми майже не змінюється, залишаючись приблизно на рівні ІІ-ІІІ ступеня. Крім того, ми виявили, що порушення свідомості на рівні коми ІІ ступеня, яке визначається у перші години після клінічної смерті, є “порогом виживання”. З більш глибокою комою вижило лише 28,6% хворих. До речі, серед померлих в основній групі не було жодного з порушенням свідомості меншим за кому ІІ-ІІІ ступеня, тоді як у контрольній групі хворих з комою ІІ ступеня та менш глибоким порушенням свідомості було 10 осіб (66% від усіх померлих в цій групі). Це ще раз доводить наявність позитивного впливу перфторану на можливість виживання хворих з досить глибоким ступенем вихідного порушення свідомості, адже в контрольній групі померли хворі з меншою глибиною коми (8,0±0,4 бала проти 5,8±0,7 бала, різниця достовірна за p<0,01 за критерієм Уайта) (табл.1).

Таблиця 1. Динаміка відновлення свідомості в групах дослідження

Примітка: * - різниця достовірна з p<0,01 за критерієм Уайта

Аналіз динаміки відновлення свідомості виявив, що в контрольній групі вона відповідає стадіям постреанімаційної хвороби. Тільки на 5-7 добу, коли за даними Є.С.Золотокриліної починається V стадія (стадія поліорганної недостатності), на відміну від очікуваного, відзначалось деяке прояснення свідомості. Відмінності в динаміці, виявлені у хворих основної групи на четвертому етапі, ми розцінюємо як доказ протинабрякової дії перфторану на тканини головного мозку, адже саме у цей час відзначається розгортання (на 2-3 добу) та зменшення (5-7 доба) набряку мозку.

Виражена різниця між вихідними рівнями пригнічення свідомості у виживших та померлих дала нам підстави вважати, що існує границя виживання, яка розмежовує хворих на тих, які можуть вижити, та тих, ймовірність виживання яких дуже низька. Цією границею ми вважаємо такий рівень показника, який знаходиться на однаковій відстані від крайніх значень довірчих інтервалів.

Розрахунок границі виживання проводився за формулою:

,

Де РВ - рівень виживання;

СВМП - середня величина меншого показника;

СВБП - середня величина більшого показника;

ПСВМП - помилка середньої величини меншого показника;

ПСВБП - помилка середньої величини більшого показника.

Визначивши границі виживання окремо для основної та контрольної груп, ми виявили, що вихідний рівень порушення свідомості у померлих хворих в контрольній групі перевищував “границю”, розраховану для основної групи. Це означає, що якби цим хворим було проведено інфузію перфторану, то значна кількість із них могла б вижити (рис.3).

Ми визначили, що вихідний рівень глюкози крові також може служити маркером летальності. У померлих в обох групах вихідний рівень глюкози перевищував 9,0 ммоль/л, тоді як у хворих, що вижили, він не досягав цієї межі (рис.4). Треба зазначити, що така чітка різниця виявлена нами тільки на першому етапі, тобто в перші години після відновлення самостійного кровообігу, і на наступних етапах не має прогностичної цінності.

Нами виявлено різницю і в динаміці рівня глюкози між групами у хворих, які вижили. Так, в основній групі вихідний рівень глюкози був вищим (7,83±0,94 ммоль/л проти 5,91±0,88 ммоль/л при p<0,05), але вже через 6 годин він став нижчим за контроль (7,40±0,68 ммоль/л проти 8,09±0,82 ммоль/л, p<0,01 за критерієм Уайта), і ця різниця була статистично достовірною до 5-7 доби.

Різниця у вихідних рівнях глюкози між групами у хворих, які згодом померли, поряд з більшим КІТС та вираженістю порушення свідомості вказує на більш тяжкий стан хворих, які померли, в основній групі. Отже, ми можемо зробити висновок, що завдяки перфторану межа “смертельної” вихідної тяжкості посунулась в сторону більшої вираженості пошкоджень як нервової системи, так і усього організму в цілому.

Різниця в динаміці рівня глюкози у померлих в основній групі пов'язана, на нашу думку, з покращенням мозкової мікроциркуляції. Саме тому через шість годин рівень глюкози у цих хворих виявився нижчим за контроль (7,68±1,10 ммоль/л проти 9,10±1,53 ммоль/л, p<0,01 за критерієм Уайта), а з кінця першої і до 2-3 доби залишався вищим з тією ж вірогідністю помилки. Більш низькі показники рівня глюкози крові в контрольній групі, з цієї точки зору, пов'язані з розвиненням внаслідок реперфузійного синдрому вторинної ішемії та гіпоксії, у тому числі і в підшлунковій залозі. Окрім того, внаслідок ішемії мозкових центрів може порушуватись регуляція балансу інсуліну та контрінсулярних гормонів.

При дослідженні вихідних рівнів амінотрансфераз ми не знайшли чіткої різниці між хворими, які вижили, та померлими. Вихідні рівні АлТ в обох групах перевищували референтні величини приблизно на 50%, як у тих хворих, які вижили (0,84±0,19 мкмоль/(годинумл) в основній та 0,84±0,25 мкмоль/(годинумл) в контрольній групі), так і у тих, які згодом померли (0,88±0,28 мкмоль/(годинумл) в основній групі та 0,90±0,24 мкмоль/(годинумл) в контрольній, при p>0,05 за критерієм Уайта).

Порівняльний аналіз динаміки АлТ на наступних етапах дослідження виявив, що в контрольній групі рівень цієї трансамінази перевищував аналогічний показник в основній групі і залишався вищим від норми протягом усього терміну дослідження і у померлих, і у тих, які вижили (хоча й не на всіх етапах ця різниця статистично достовірна). На нашу думку, це пов'язано з більшим пошкодженням клітин внаслідок ішемічно-реперфузійних порушень та тривалої гіпоксії при загальновизнаній терапії. При застосуванні перфторану і у хворих, які вижили, і у тих, які згодом померли, завдяки мембранопротекторній дії препарату ступінь пошкодження клітин менша, що й виражається у менших величинах АлТ.

Нами виявлено різницю між динамікою рівнів АсТ та АлТ у хворих, які вижили. Вже на першому етапі у хворих основної групи рівень АсТ вищий за контрольний, але відразу ж починає знижуватись, тоді як у контрольній групі він протягом першої доби продовжує зростати. Більш високий вихідний рівень АсТ в основній групі, на нашу думку, зумовлений більшим ступенем ураження клітин та їх органел. Це співвідноситься з виявленою нами більшою тяжкістю загального стану хворих цієї групи, визначеною за показниками, які аналізувались вище. Відзначене з другого етапу в основній групі зниження рівня АсТ пов'язане з мембранопротекторною дією перфторану.

Майже повна нормалізація АсТ у хворих основної групи, які вижили, разом з іншими контрольованими показниками вказує на високий рівень відновлення у хворих, яким проводилась інфузія перфторану в ранньому постреанімаційному періоді. Збереження підвищених рівнів АсТ та АлТ в контрольній групі свідчить про продовження процесів руйнування клітин внаслідок реперфузійного синдрому.

В перші шість годин у померлих в обох групах відзначається динаміка рівня АсТ, подібна до динаміки цього показника у хворих контрольної групи, які вижили, і виявляється у його зростанні. Але, незважаючи на подібність, зростання рівня АсТ у хворих основної групи йде значно повільніше, що може бути зумовлено мембранопротекторною дією перфторану. Завдяки кращій, внаслідок реологічної дії перфторану, перфузії у хворих основної групи протягом наступних 18 годин відзначається вимивання АсТ з пошкоджених тканин, що й зумовлює продовження зростання показника. В цей же час в контрольній групі внаслідок розвинення реперфузійного синдрому наступає вторинна ішемія, із-за якої вимивання з тканин АсТ значно обмежується і відновлюється тільки через 2-3 доби.

Особливість постреанімаційної енцефалопатії, як хвороби, полягає в тривалому терміні реконвалесценції. Тому визначення якості життя у віддаленому періоді є невід'ємною частиною порівняльного аналізу варіантів інтенсивної терапії. Оскільки основною патологією в постреанімаційному періоді є пошкодження нервової системи, якість життя хворих визначається вираженістю психічних та неврологічних порушень, здатністю до активного життя в суспільстві.

За даними методики САН, у хворих обох груп у віддаленому періоді визначається незначне погіршення самопочуття та зниження активності на фоні дещо більшого зниження настрою. У той же час, за методикою Ч.Д.Спілбергера, у хворих контрольної групи визначається значно більша невротизація, ніж у хворих основної групи (60,77±0,98 бала проти 44,88±3,13 бала з p<0,01 за критерієм Уайта).

Ще значнішою виявилася різниця показників невротизації за тестом РНП. У хворих контрольної групи рівень невротизації навіть перекрив межу неврозів (-27,15±2,73 бала при межі у -26,05±5,80 бала), тоді як у хворих основної групи він був майже близький до референтних показників (+13,50±9,13 бала при нормі за даними інституту ім.В.М.Бєхтєрєва +22,10±4,30 бала) (рис.1).

Перенесена у минулому клінічна смерть позначилася і на психопатизації хворих. Рівень психопатизації у хворих контрольної групи виявився значно ближим до рівня психопатії (-10,15±1,23 бала при межі -11,20±2,30 бала), ніж в основній групі (-3,50±4,70 бала) (рис.5).

При визначенні рівня реадаптації за шкалою ФІСР у хворих обох груп ми відмітили майже повну реадаптацію, хоча в основній групі рівень її був достовірно вищим (12,75±0,25 бала проти 11,46±0,50 бала).

Отже, підсумовуючи дані аналізу показників, досліджених у ранньому та віддаленому періодах, ми дійшли висновку, що інфузія перфторану в дозі 4-6 мл/кг у перші шість годин після відновлення самостійного кровообігу є ефективним доповненням загальновизнаної інтенсивної терапії постреанімаційної хвороби і дозволяє підвищити як ймовірність виживання, так і якість життя (І клас фармакологічних препаратів).

Висновки

Дослідження клінічних та біохімічних показників із застосуванням інтегративної оцінки за шкалою статусметрії дозволяє ефективно визначати ступінь порушення функцій життєво важливих органів та систем внаслідок перенесеної клінічної смерті. В ранньому постреанімаційному періоді при використанні загальновизнаної терапії відзначаються два варіанти перебігу постреанімаційної хвороби. Сприятливий варіант перебігу характеризується стійкою тенденцією до нормалізації, несприятливий співпадає з класичною клінікою постреанімаційної хвороби.

При використанні перфторану у комплексі із загальновизнаною терапією у хворих, які вижили, відзначається виражена тенденція до нормалізації з виходом на безпечний рівень вже на 2-3 добу. У хворих, які згодом померли, безпосередньо після інфузії перфторану відзначається покращення клініко-неврологічних показників. Під впливом перфорану підвищуються потенційні можливості виживання.

За даними простої статусметрії, основною патологією постреанімаційного періоду у всіх хворих є погіршення діяльності системи дихання та порушення функціонування нервової системи. Встановлено прямий зв'язок між порушенням свідомості та тяжкістю загального стану і вираженістю змін амінотрансфераз та глюкози крові, виявлена чітка різниця вихідних показників у хворих, які вижили, та померлих. За даними простої статусметрії, межею виживання є рівень КІТС = 30 умов. од., за шкалою ком Глазго - 8-9 балів, за аналізом глюкози крові - 9,0 ммоль/л.

У віддаленому періоді після клінічної смерті у хворих при використанні перфторану у комплексі з загальновизнаною терапією спостерігаються незначні невротизація і психопатизація на фоні повної реадаптації, тоді як при використанні загальновизнаної терапії виявлено виражену невротизацію та психопатизацію на фоні меншої якості реадаптації.

За даними порівняльного аналізу перебігу раннього постреанімаційного періоду та якості життя у віддаленому періоді виявлено високу ефективність включення перфторану до комплексу загальновизнаної терапії як препарату, здатного підвищити можливості організму хворих щодо виживання та більш швидкого і повноцінного відновлення функціонування нервової системи у ранньому постреанімаційному періоді і сприяти більш якісній реадаптації психоневрологічного стану хворих до сучасних умов життя.

При включенні перфторану до комплексу загальновизнаної терапії летальність при даній патології знизилась на 6,9%, прискорилось психоневрологічне відновлення та підвищилась якість життя у хворих на постреанімаційну енцефалопатію.

Практичні рекомендації

Для захисту мозку від ішемічно-реперфузійних ушкоджень в перші шість годин необхідно проводити інфузію перфторану у дозі 4-6 мл/кг маси тіла. Показаннями до інфузії є наявність порушення свідомості в межах від сопору до коми ІІ-ІІІ ступеня в перші години після відновлення самостійного кровообігу. Інфузія не показана при комі ІІІ ступеня та вище, при виражених порушеннях функціонування життєво важливих органів та систем.

Для динамічного моніторування загального стану хворих в постреанімаційному періоді ефективною є методика простої статусметрії, яка дозволяє виділити найбільш уражену систему та дослідити вплив на неї тієї чи іншої терапії. Ступінь ураження нейронів можна визначати за рівнем амінотрансфераз, за умови відсутності ураження печінки та серця як основних продуцентів цих ферментів.

За вихідними рівнями клінічного індексу тяжкості стану, порушення свідомості та глюкози крові можливо прогнозувати летальний кінець. Високу ймовірність смерті виявлено у хворих з вихідним рівнем КІТС, вищим за 30 умовних одиниць, з порушенням свідомості, глибшим за кому ІІ ступеня (8-9 балів за шкалою ком Глазго), та рівнем глюкози, вищим за 9,5 ммоль/л. Ще одним прогностичним критерієм є динаміка цих показників у перші шість годин: їхня спрямованість на нормалізацію дає підстави прогнозувати більш сприятливий перебіг постреанімаційної хвороби.

Методики Ч.Д.Спілбергера та РНП дозволяють визначити вплив інтенсивної терапії раннього постреанімаційного періоду на якість життя у віддаленому періоді, а визначення ступеня реадаптації за шкалою ФІСР дозволяє виявити ті особливості реадаптації (фізіологічної, інтелектуальної або соціальної), на які необхідно спрямувати лікування у віддаленому періоді.

Список опублікованих праць за темою дисертації

Усенко Л.В., Криштафор А.А. Современный взгляд на патогенез и интенсивную терапию постгипоксической энцефалопатии // Український медичний часопис. - 1997. - №1. - С. 17-24.

Усенко Л.В., Криштафор А.А., Остапчук И.С. Влияние на качество жизни выбора интенсивной терапии раннего постреанимационного периода // Біль, знеболення і інтенсивна терапія. - 1999. - №2(д). - С. 6-9.

Кріштафор А.А. Психоневрологічне відновлення після перенесеної клінічної смерті при використанні перфторану // Медичні перспективи. - 1999. - Том.IV, №4. - С. 47-50.

Криштафор А.А. Возможность прогнозирования выживания больных после клинической смерти по исходным данным и влияние на прогноз выбора интенсивной терапии // Український медичний альманах. - 1999. -Том 2, №3. - С. 80-83.

Криштафор А.А. Особенности психоневрологического восстановления при применении перфторана в раннем постреанимационном периоде // Вісник проблем біології і медицини. - 1999. - №12. - С. 68-71.

Усенко Л.В., Криштафор А.А. Перфторан в профилактике постгипоксической энцефалопатии // Сб.науч.тр. “Перфторорганические соединения в биологии и медицине”. Пущино: НПФ “Перфторан”, 1999. - С. 76-87.

Усенко Л.В., Криштафор А.А. Влияние перфторана на качество психоневрологического восстановления после перенесенной клинической смерти // Сб.науч.тр. “Перфторорганические соединения в биологии и медицине”. Пущино: НПФ “Перфторан”, 1999. - С. 87-94.

Усенко Л.В., Клигуненко Е.Н., Криштафор А.А. Пефторан - новая надежда в оказании неотложной помощи пострадавшим при техногенных и транспортных авариях и катастрофах // Экстремальная медицина: алгоритмы и стандарты оказания неотложной медицинской помощи взрослым и детям: Матер. Межобластной науч.-практич. конференции анестезиологов / Под ред. проф. А.И.Трещинского. - Луганск: Элтон-2, 1999. - С. 137-138.

Криштафор А.А., Конопкин И.В. Влияние перфторана на выраженность постреанимационной энцефалопатии // Сб. матер. ІІ-го конгресса анестезиологов Украины. 24-27 вересня 1996, Харків. Київ: Вища школа, 1996. -С. 201.

Криштафор А.А., Федоренко Н.В. Возможность прогнозирования исходов с помощью исследования уровня трансаминаз и глюкозы крови в остром периоде ЧМТ // “Анестезиология и реаниматология на рубеже XXI века: проблемы, тенденции, перспективы” Сб. науч. тр., Днепропетровск, 1998. - С. 59.

Усенко Л.В., Криштафор А.А. Качество психоневрологического восстановления в отдаленном периоде постгипоксической энцефалопатии // Тезисы докладов и сообщений VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Москва, 1998. - С. 243.

Neuroprotective action of perftoran in patients with primary and secondary damage of brain // Тезисы трудов 10-го Европейского конгресса анестезиологов. Франкфурт-на-Майне, 1998. - С. 461.

Криштафор А.А. Шкала степени реадаптации после перенесенной нейротравмы // Тезисы докладов и сообщений VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Москва, 1998. - С. 142.

Криштафор А.А. Особенности психоневрологического восстановления при применении перфторана в раннем постреанимационном периоде // Сб.тезисов Всеармейской науч. конф. “Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине”. 23-24 сентября 1999 г., Санкт-Петербург. СПб: РНИИГТ, 1999. -С. 42-43.

Анотація

Кріштафор А.А. Вплив перфторану на перебіг постреанімаційної енцефалопатії в ранньому та віддаленому періодах.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2000.

Дисертацію присвячено питанням обґрунтування та впровадження до практичної медицини нового методу інтенсивної терапії хворих на постреанімаційну енцефалопатію з використанням перфторану та методу прогнозування можливості виживання на підставі вивчення тяжкості загального стану, ступеня пригнічення свідомості, біохімічних маркерів ушкодження нейронів в ранньому та психоневрологічного статусу у віддаленому періодах після клінічної смерті. Вперше в умовах клініки показано, що включення перфторану до комплексу інтенсивної терапії в перші 6 годин постреанімаційного періоду призводить до скорочення коматозного періоду, зменшує вираженість неврологічних ускладнень та покращує якість життя у віддаленому періоді. Доведена можливість прогнозування виживання за вихідними величинами клінічного індексу тяжкості стану, глюкози крові та глибиною пригнічення свідомості.

Ключові слова: постреанімаційна енцефалопатія, перфторан, границі виживаємості, прогнозування ймовірності виживання.

Аннотация

Криштафор А.А. Влияние перфторана на течение постреанимационной энцефалопатии в раннем и отдаленном периоде.-Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2000.

Диссертация посвящена вопросам обоснования и внедрения в практическую медицину нового метода комплексной интенсивной терапии больных с постреанимационной энцефалопатией, включающего применение плазмозаменителя с газотранспортной функцией - перфторана и метода прогнозирования возможности выживания на основании изучения тяжести общего состояния, степени угнетения сознания, биохимических маркеров повреждения нейронов в раннем и психоневрологического статуса в отдаленном периодах после клинической смерти. В работе установлена эффективность включения внутривенной инфузии перфторана в комплекс интенсивной терапии постреанимационной энцефалопатии; обоснована возможность применения в качестве маркеров повреждения нейронов уровня аминотрансфераз и глюкозы крови, определенных в первые часы после восстановления самостоятельного кровообращения; выявлены границы выживания по таким показателям, как клинический индекс тяжести состояния, исходные уровни угнетения сознания и глюкозы крови.

Обследованы 57 больных, перенесших клиническую смерть, случайным образом разделенных на основную (25 пациентов) и контрольную (32 пациента) группы. Всем пациентам проводилась общепринятая интенсивная терапия, направленная на восстановление и поддержание перфузии мозговой ткани с фармакологической защитой мозга от гипоксии, улучшение реологических свойств крови, коррекцию нарушений внешнего дыхания и устранение гипоксии, коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и КЩС, энергетическое обеспечение, профилактику и лечение “шоковых” органов. Больным основной группы дополнительно в первые 6-8 часов проводилась капельная инфузия перфторана в дозе 4-6 мл/кг.

Клинические исследования включали оценку общего состояния с использованием методики простой статусметрии (Шифрин Г.А., Шифрин А.Г., 1996); определение степени угнетения сознания согласно общепринятой классификации и по шкале ком Глазго. Выраженность ишемически-реперфузионных повреждений нейронов оценивалась по уровню аминотрансфераз и глюкозы крови. В отдаленном периоде исследовался психоневрологический статус с использованием шкал САН, УНП и Ч.Д. Спилбергера. Кроме того, использовалась разработанная нами шкала физиологической, интеллектуальной и социальной реадаптации (ФИСР).

Исследования проводились в раннем постреанимационном периоде: в первые часы после перенесенной клинической смерти (I этап), через 6 часов (II этап), через сутки (III этап), на 2-3 сутки (IV этап) и на 5-7 сутки (V этап). Кроме того, изучалось качество жизни в отдаленном периоде (спустя год и более после выписки из стационара).

Впервые в условиях клиники показано, что включение внутривенной инфузии перфторана в комплекс интенсивной терапии постреанимационной энцефалопатии позволяет снизить летальность на 6,9%, ускорить выход из коматозного состояния, снизить выраженность и частоту неврологических осложнений в раннем и качество жизни в отдаленном периодах. Выявлены критические величины клинического индекса тяжести состояния (30 усл.ед.), глюкозы крови (9,5 ммоль/л) и уровня нарушения сознания (кома II степени), превышение которых в первые часы после клинической смерти свидетельствует о необратимом повреждении нервной ткани.

Обнаружено положительное влияние перфторана даже у умерших больных, что проявлялось в последовательном снижении глубины комы по сравнению с исходным уровнем, уменьшении тяжести общего состояния и повышении потенциальной возможности выживания.

У пациентов, получавших инфузию перфторана, при исследовании по методике УНП в отдаленном периоде отмечается незначительная склонность к невротизации и психопатизации, в то время как в контрольной группе невротизация достигает уровня неврозов, а психопатизация приближается к уровню психопатии. Анализ уровня реадаптации, определенного по шкале ФИСР, показал, что у больных основной группы реадаптация была более полной.

Ключевые слова: постреанимационная энцефалопатия, перфторан, границы выживаемости, прогнозирование выживаемости.

Summary

Chrishtaphor А.А. Influence of perftoran on current of postasistolic encephalopathy in early and remote periods.-Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.30 - anaesthesiology and intensive care.-Dnepropetrovsk state medical academy, Dnepropetrovsk, 2000.

The dissertation is devoted to questions of a substantiation and introduction in clinical practice new of a method of complex intensive therapy of the patients with postasistolic encephalopathy with application of perftoran and method of forecasting of an opportunity of a survival on the basis of study of a general condition, degree of an oppression of consciousness, biochemical markers of damage of neurons in early and psychonevrologic condition in remote the periods after clinical death. For the first time in conditions of clinic is shown, that the inclusion of perftoran in a complex of intensive therapy at the first 6 o'clock of postasistolic period promotes reduction of coma, reduces of neurological complications and improves quality of life in the remote period. The opportunity of forecasting of probability of a survival on reference values of a clinical index of heaviness of a condition and glucose of blood is proved, and also depending on depth of a consciousness condition.

Key words: postasistolic encephalopathy, perftoran, border of survival, forecasting of survival.

Размещено на Allbest.ru