Методы визуальной диагностики при патологии дыхательной системы

Размещено на http://allbest.ru

Карагандинский государственный медицинский университет

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии

Лекция

Тема: Методы визуальной диагностики при патологии дыхательной системы

Караганда 2009

План

Введение

1. Рентгенологические методы исследования дыхательной системы

2. Дополнительные и специальные методики лучевого исследования

3. Современные методы исследования органов дыхания

4. Особенности применения лучевых методов исследования у детей

5. Схема анализа патологических изменений в легких

Заключение

Введение

В настоящее время предложено и используется на практике множество различных методов визуальной диагностики, в их число входят сложные и дорогостоящие методы, такие как компьютерная рентгеновская томография, магнитно-резонансная томография, ангиопульмонография,. Несмотря на то, что в арсенале современной медицины существует множество методов исследования органов дыхания и средостения, практически ни в одном случае специалисты не обходится без рентгенологического исследования. Легкие - один из самых частых объектов лучевого исследования. Наиболее вероятными симптомами заболевания органов грудной клетки являются кашель, одышка, боли в грудной клетке, кровохарканье, которые встречаются при множестве заболеваний легких.

Цель: изучить методы визуальной диагностики применяемые для выявления патологии дыхательной системы, их преимущества и недостатки, возможности, особенности применения у детей, общую схему анализа патологических изменений в легких.

1. Рентгенологические методы исследования дыхательной системы

Рентгенография является одним из основных методов рентгенологического исследования органов грудной полости, и наиболее часто выполняемым лучевым исследованием.

Рентгенографию органов грудной полости всегда начинают с производства снимка в передней прямой проекции. При необходимости выполняется рентгенограмма в правой и/или левой боковой проекции.

Рентгенограмма является плоскостным, суммационным, негативным теневым изображением. При прохождении расходящегося пучка рентгеновских лучей через грудную клетку в момент выполнения рентгенограммы в прямой проекции (дорсовентральный ход лучей) последовательно пересекаются: мягкие ткани задней грудной стенки, позвоночник, лопатки и задние отрезки ребер, легкие и органы средостения, передние отрезки ребер, грудина и мягкие ткани передней грудной стенки. Все эти анатомические образования, расположенные на различной глубине и разном расстоянии от рентгеновской пленки, изображаются на плоской рентгенограмме и видны рядом или в суперпозиции. Из-за расходящегося хода рентгеновских лучей объекты, расположенные далеко от пленки, представляются увеличенными, а вблизи - приближаются к истинной. Нормальные легкие на рентгенограмме прозрачные (просветление) из-за большого количества воздуха в них. Они являются благоприятным фоном для обнаружения патологических процессов имеющих большую плотность и задерживающих рентгеновские лучи в большей степени, чем легочная ткань.

Рентгеноскопия имеет следующие преимущества: возможность полипозиционного, пространственного исследования пациента; возможность наблюдать органы в движении. Рентгеноскопия позволяет изучать сократительную функцию сердца, пульсацию сосудов, движение диафрагмы. Появление цифровых технологий позволило существенно снизить лучевую нагрузку и значительно повысить качество изображения. Производство прицельных снимков во время исследования, или запись исследования на магнитную пленку или диск позволяет повысить достоверность и объективность врачебного заключения.

Флюорография. Основными достоинствами этого метода являются: возможность обследовать большое число лиц в течение короткого времени, а также экономичность и удобство хранения флюорограмм. Эти качества дают возможность использовать флюорографию как скрининг-метод, позволяющий из большого числа обследованных выявить группу риска (по различным заболеваниям) и далее детально провести их обследование с применением других, более информативных методик лучевого исследования.

2. Дополнительные и специальные методики лучевого исследования

Линейная рентгеновская томография. Для углубленного изучения структуры легких используют послойные снимки - методику томографии. Показаниями к его применению являются - выявление полостей распада в участках инфильтрации или в опухолях, уточнение состояния внутригрудных лимфатических узлов при различной бронхолегочной патологии. Послойное изучение позволяет более точно определить локализацию, форму и величину патологического образования, его структуру и контуры.

Бронхография. Для детального исследования трахеобронхиального дерева, включая субсегментарные бронхи, применяют специальный рентгенологический метод исследования - бронхографию. Для искусственного контрастирования просвета бронхов чаще всего используется контрастные вещества (водорастворимые и масленые).

Основными показаниями для бронхографии являются: подозрение на аномалию развития бронхов, наличие бронхоэктазов, внутренних бронхиальных или бронхо-плевральных свищей.

Исследование проводят под местной анестезией. С целью визуального наблюдения за заполнением бронхиального дерева используют рентгеноскопию и рентгеноконтрастные катетеры.

В настоящее время использование бронхографии несколько сократилось из-за появления КТ.

Ангиография сосудов легких. Искусственное контрастирование сосудов для детального анализа кровеносной системы легких. Различают ангиопульмонографию - исследование системы легочной артерии. Эта методика показана при подозрении на аномалию развития артерии, аневризму, стеноз и тромбоэмболию легочной артерии, артерио-венозные шунты.

Бронхиальная артериография - контрастирование бронхиальной артерии. Эта методика позволяет не только установить источник легочного кровотечения, но и путем интервенционных вмешательств остановить его.

Радионуклидные исследования лёгких. Изучение вентиляционной функции лёгких и состояния капиллярного кровообращения с помощью сцинтиграфии.

Перфузионная сцинтиграфия легких основана на временной эмболизации капиллярного русла лёгких частицами макроагрегата или микросферами альбумина человеческой сыворотки крови, мечеными ^99mTc, после их внутривенного введения. Проводят полипозиционную сцинтиграфию. При этом определяют уровень накопления и характер распределения РФП в обоих лёгких. Форма, величина и положение легких соответствует их анатомическому изображению на рентгенограммах. Оба лёгких разделены «холодной» полосой, соответствующей проекции позвоночного столба и средостения.

Для радиопульмоногрифии применяют инертный радиоактивный газ ¹³³Хе*, практически не всасывающийся в кровь при его ингаляции с помощью спирографа. Результаты исследования анализируют путём выбора на сцинтиграммах зон интереса и построения с них кривых «активность-время», оценка которых позволяет определить показатели функции внешнего дыхания.

3. Современные методы исследования органов дыхания

Компьютерная томография (КТ). КТ является важным рентгенологическим методом диагностики заболеваний и повреждений органов грудной полости. Стандартное исследование включает выполнение последовательных поперечных томограмм от верхушек легких до задних рёберно-диафрагмальных синусов, при толщине слоя и расстоянии между ними 8-10 мм. При обнаружении патологии выполняют дополнительные срезы меньшей толщины и расстояния между ними. Преимущество КТ - проведение денситометрии - расчет величины поглощения рентгеновского излучения в объеме сканируемого слоя. Анализ КТ проводят в оптимальном диапазоне плотностных характеристик шкалы Хаунсфилда. За нулевую величину принята плотность воды, плотность кости - +1000 условных единиц, воздуха - - 1000 единиц Хаунсфилда. В зависимости от плотности объекта исследования используют окна: «средостенное» - для изучения органов средостения, грудной стенки, диафрагмы, уплотнений в лёгочной ткани; «лёгочное» - для оценки лёгочной ткани, «плевральное» - для детального анализа плевры, субплевральных отделов лёгких, «костное» -- для оценки костных структур и обызвествлений в органах и тканях грудной полости. Неизмененная легочная ткань имеет плотность от 838 до 870 единиц Хаунсфилда, на фоне воздушной легочной ткани прослеживается сосудистый рисунок в виде дихотомически делящихся структур, диаметр которых уменьшается от центра к периферии. Трахея и бронхи визуализируются в виде тубулярных структур с наличием воздуха в них, либо в виде округлой или овальной форм (зависит от направления сосуда по отношению к компьютерному срезу).

При отсутствии патологических изменений на рентгенограммах и томограммах КТ- исследование показано больным с прогрессирующей немотивированной одышкой, рецидивирующим спонтанным пневмотораксом, очевидной клинической картиной бронхоэктазов, кровохарканьем, а так же при обнаружении в мокроте атипичных клеток или микобактерий туберкулеза.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний органов дыхания применяется нешироко из-за низкого сигнала, который дает легочная ткань, в основном используется компьютерная томография. МРТ обеспечивает отличную дифференциацию структур средостения и дает ценную информацию при;

- подозрении на объемные образования в средостении и корнях легких,

- заболеваниях (окклюзия или аневризма) сосудов средостения,

- определении стадии рака легкого, лимфом и динамическом наблюдении после их лечения.

МРТ имеет малую значимость для оценки деталей паренхимы легких, кальцинаты тоже обычно не визуализируются. Этому методу отдают предпочтение в оценке состояния корней легких, плевры, грудной стенки.

Ультразвуковой метод (УЗИ). Ультразвуковые волны не проникают сквозь альвеолы, поэтому использование ультразвука в диагностике торакальных заболеваний ограничено. Для визуализации доступны: грудная стенка, плевра, плащевой отдел легких. При помощи УЗИ можно выявить:

- жидкость в плевральной полости (свободную и осумкованную), небольшое количество экссудата в плевральной полости выявляется раньше, чем при рентгенографии,

- новообразования грудной стенки и плевры,

- воспалительные инфильтраты, опухоли, ателектазы, абсцессы располагающиеся в плащевом отделе легких.

4. Особенности применения лучевых методов исследования у детей

У детей наиболее ранимой системой является дыхательная. Клинический диагноз респираторного заболевания часто бывает нетруден. Однако он говорит преимущественно о наличии воспалительного поражения без уточнения характера и локализации процесса, особенно при так называемых физикально отрицательных поражениях легких. Поэтому в постановке окончательного диагноза в педиатрии решающее значение имеет рентгенологический метод исследования.

Основные методики. К ним относятся рентгенография и рентгеноскопия, хотя последнюю желательно использовать как дополнительную методику из-за сравнительно большого облучения ребенка. Однако ценность рентгеноскопии грудной клетки в ряде случаев вынуждает пренебречь этим серьезным недостатком. В то же время чем младше ребенок, тем предпочтительнее рентгенография не только из-за высокой чувствительности детского организма к облучению, но вследствие меньшей разрешающей возможности рентгеноскопического экрана по сравнению с рентгеновской пленкой. Мелкие очаги, воздушные полости, частичные ателектазы могут оказаться незамеченными при рентгеноскопии.

При рентгенографическом исследовании органов дыхания у детей используются всевозможные фиксаторы вертикального положения. Рентгенограммы обычно производятся в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Прямая рентгенограмма грудной клетки должна выполняться в вертикальном положении ребенка. Нельзя мириться с рентгенографией в горизонтальном положении потому, что органы средостения у новорожденных и детей раннего возраста занимают половину объема грудной клетки, а уровень диафрагмы вследствие незаконченности анатомо-физиологической дифференцировки располагается высоко. Поэтому при переходе из вертикального в горизонтальное положение происходит расширение срединной тени, а диафрагма в результате изменения внутрибрюшинного давления поднимается еще выше. Кроме того, вследствие расположения сердца и вилочковой железы в переднем средостении получается дополнительное увеличение срединной тени. Аналогичные изменения происходят с отображением куполов диафрагмы, вершины которых располагаются ближе кпереди, проекционно поднявшись еще выше, они вместе с широкой срединной тенью уменьшают обозреваемую площадь проекции легких. Рентгенограмма грудной клетки должна быть выполнена в фазе глубокого вдоха при задержке дыхания. Однако далеко не всякий ребенок умеет глубоко дышать и тем более задерживать дыхание. Поэтому детям раннего возраста снимок делают во время плача в момент глубокого вдоха перед криком («закатывание»).

При производстве томографии с целью снижения лучевых нагрузок у детей желательно применять симультанную томографию, которая позволяет получать одномоментное изображение нескольких слоев исследуемого органа.

Бронхография показана детям при пороках развития трахеобронхиального дерева, хронических рецидивирующих воспалительных изменениях в легких, длительно существующих ателектазах, хронических абсцессах легкого, длительно (более 2 мес.) коллабированном легком после пиопневмоторакса, некоторых осложнениях после резекции легкого и пульмонэктомии (бронхиальные свищи, длительно не ликвидировавшийся ателектаз, подозрение на рецидив заболевания).

Бронхографию в раннем и младшем возрасте проводят под общим обезболиванием через бронхоскопическую трубку под управляемым дыханием. легкие бронхография дыхательный педиатрия

Ангиопульмонография используется для диагностики пороков развития органов дыхания.

Основное диагностическое значение в педиатрии имеют рентгенография и бронхография. Другие методики связаны со значительным облучением и не всегда адекватно дополняют данные рентгенографии. Это касается не только дополнительных и специальных методик, но и рентгеноскопии. С внедрением цифровой рентгенодиагностической аппаратуры роль рентгеноскопии возрастает.

5. Схема анализа патологических изменений в легких

Для полной характеристики тени каждой тени на рентгенограмме используют 8 показателей:

1. Положение тени;

2. Число теней;

3. Форма тени;

4. Размеры тени;

5. Интенсивность тени;

6. Рисунок (структура) тени;

7. Контуры тени;

8. Смещаемость тени.

Для запоминания этих показателей можно воспользоваться мнемоническим приемом «по-чи-фо-ра-ин-ри-ко-с».

План описания рентгенограммы:

1. Фамилия, пол и возраст пациента.

2. Что и в каких проекциях снято. Положение пациента в момент снимка. Стандартная фраза, с которой начинается протокол описания рентгенограммы: «На рентгенограммах органов грудной полости в передней прямой и правой (левой) боковой проекциях…»

3. Оценка качества снимка и симметричности укладки пациента.

4. На какой фазе дыхания сделана рентгенограмма.

5. Положение органов средостения. При наличии смещения - в какую сторону, в какой степени.

6. Сравнить размеры и форму правой и левой половины грудной клетки. Сопоставить степень прозрачности легочных полей и решить вопрос, имеется ли изменение объема легкого или его части (эмфизема, ателектаз).

7. Сравнить состояние симметричных отделов легких и решить вопрос, имеются ли затемнения, просветления или их сочетание.

8. Определить локализацию выявленных изменений (доля легкого, сегмент), дать их подробную характеристику: величина, форма, контуры, структура.

9. Имеется ли изменение легочного рисунка (обеднение, усиление, деформация, отсутствие) и корней легких (величина, структурность).

10. Если исследование проводилось с использованием контрастных веществ, то указать название методики и контрастного вещества. Какие дополнительные симптомы заболевания выявлены при использовании этой методики.

11. Сделайте заключение о том, к какой группе патологических процессов относятся выявленные изменения: заболевания легких (воспаление, туберкулез, опухоль, их осложнения); бронхиального дерева (бронхоэктазы, эмфизема), плевры (гидроторакс, пневмоторакс и гидропневмоторакс).

12. Схематически зарисовать данную рентгенограмму с выявленными изменениями.

Заключение

Вопросы, предложенные для обратной связи:

1. Основные методы рентгенологического исследования легких.

2. Дать характеристику основным методам рентгенологического исследования органов дыхания.

3. Показания к рентгенографии и рентгеноскопии легких.

4. Перечислить дополнительные методы исследования.

5. Показания к линейной томографии, бронхографии, ангиопульмонографии.

6. Перечислить современные методы лучевого исследования органов грудной полости.

7. Показания к компьютерной томографии.

8. Особенности исследования органов дыхания у детей.

Литература

Основная литература:

1. Лучевая диагностика: учебник: в 2 т / под ред. Г.Е. Труфанова.-М., 2007. - Т.1. - 416.

Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская рентгенология и радиология: Москва. 2002 г.

Дополнительная литература:

1. Магнитный резонанс в медицине. Основной учебник Европейского форума по магнитному резонансу + СД / пер. с англ. под ред. В.Е. Синицына. - М. 2003. - 256.

2. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. Москва « Медицина» 2004 г. С. 9-52.

Размещено на Allbest.ru