Міжтравне жовчовиділення, базальне та стимульоване дуоденальне зондування у здорових та хворих на хронічний некалькульозний холецистит з дискінезіями жовчного міхура

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Запорізький державний МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 612+616.366-002:616.342-009.2]:

612.357-072.2

Клавдієва Олена Юріївна

Міжтравне жовчовиділення, базальне та стимульоване дуоденальне зондування у здорових та хворих на хронічний

некалькульозний холецистит з дискінезіями жовчного міхура

14.01.02 - внутрішні хвороби

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Запоріжжя - 2000



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному інституті удосконалення лікарів МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Решетілов Юрій Іванович, Запорізький державний інститут удосконалення лікарів, завідувач кафедри гастроентерології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Доценко Яків Миколайович

Запорізький державний медичний університет, професор кафедри шпитальної терапії-2, заслужений працівник вищої школи України;

доктор медичних наук, професор Буглак Микола Полікарпович

Кримський державний медичний університет, завідувач кафедри терапії та гастроентерології.

Провідна установа:

Інститут терапії АМН України, відділ гастроентерології (м. Харків).

Захист відбудеться “29” березня 2000 р. о 13⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02 у Запорізькому державному медичному університеті за адресою: 69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26.

З дисертацією можна ознайомитись в науковій бібліотеці Запорізького державного медичного університету (69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26).

Автореферат розісланий “ 27 ” лютого 2000 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Волошин М.А.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Протягом останніх років виявлено зростання рівнів первинної захворюваності та розповсюдженості хвороб органів травлення в багатьох країнах світу (Хендерсон Д.М., 1997; Шерлок Ш., Дули Дж., 1999). В теперішній час на хронічний холецистит страждає до 20% дорослого населення (Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., 1997; Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 1998). В умовах змін соціально-економічної формації на території України хвороби органів шлунково-кишкового тракту займають одне з перших місць в загальній структурі захворюваності, звернення і госпіталізації, восьме - серед причин тимчасової непрацездатності, сьоме - в структурі первинної інвалідності, п'яте - серед причин смертності (Ногалер А.М., 1991; Бабак О.Я., 1997; Філіпов Ю.А., Галенко З.Н., 1997; Філіпов Ю.А., Шмигель З.Н., Петречук Л.Н., Скирда І.Ю., 1999).

Особливої актуальності і соціальної значності вказаній проблемі надають ріст поєднаних захворювань органів травлення, хронічний перебіг, схильність до частих загострень, складності в лікуванні, часта інвалідізація осіб молодого та працездатного віку (Чернобровий В.М., 1993, 1996; Буглак Н.П., Прокопенко О.П., Абрамова Т.Г., Алексейчук Л.И., 1993; Нейко Є.М., 1993; Хворостинка В.Н., Шапкина В.Е., 1997; Решетилов Ю.И., 1997, 1999; Дзяк Г.В., Гриценко І.І., Щербиніна Н.Б., 1999).

Останні роки спостерігається значний ріст поширеності хронічних захворювань жовчновивідної системи (Пелещук А.П., Передерій В.Г., Свінцицький А.С., 1995; Филиппов Ю.А., Галенко З.Н., 1997; Gumaste W., 1995; Pinto K.M., 1996). В своєму розвитку вони проходять декілька стадій: дискінетичних розладів, хронічного безкамінцевого ураження, жовчно-кам'яної хвороби (Доценко А.П., Чинченко Е.И., Квелашвили Д.В., 1990; Ногаллер А.М., 1991; Johnston D.E., Kaplan M.M., 1993; Kosh M., Capurso G., 1996; Camirelly M., 1997). Тому необхідно зосередити увагу на початкових стадіях захворювання, і основною задачею тут постає від-новлення моторно-евакуаторної функції жовчного міхура та жовчновивідних шляхів. Це дозволить перервати ланцюг патологічного процесу та запобігти розвитку холелітіазу з його ускладненнями та загрозою для життя (Визир А.Д., Пышкин С.А., Сапа А.И., Боброва О.Н., 1991; Гриценко І.І., Косинська С.В., Залєвський В.І., Старікова Л.М., 1999; Шерлок Ш., Дули Дж., 1999; Paliyenko R.K., 1998).

Актуальним питанням сучасної гастроентерології є дослідження функціональних взаємо-зв'язків органів травлення відповідно до фазної динаміки шлунка і дванадцятипалої кишки у здоровому організмі, а також виявлення, своєчасна діагностика і корекція порушень, які виникають при захворюванні травної системи (Решетилов Ю.И., 1989-1999; Полоус Ю.М., Войтюк Н.Н., Гройсман С.Д., 1996; Чернякевич С.А., 1998; Скороходов Д.Ю., 1998; Кузів П.П., Наумова Л.В., 1999; Dilorenzo C., Flores A.F., Buie T., Hyman P.E., 1995; Gershon M.D., 1995; Kugathasan S., Czinn S., 1995 та ін.), особливо для призначення консервативного лікування хворим на хронічний некалькульозний холецистит, так як, згідно сучасним уявленням, одні й ті ж лікарські препарати при різних типах моторики діють діаметрально протилежно (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1996; Алипова О.Є., Дейнега В.Г., 1996; Дмитрієва С.Н., 1997, 1998; Pinto K.M., 1996).

Аналіз літератури показав, що пофазна скорочувальна функція жовчного міхура у здорових осіб в міжтравний період вивчена недостатньо повно, а пофазна скорочувальна функція жовчного міхура у хворих на хронічний некалькульозний холецистит із супутними дискінезіями не вивчалася зовсім. Має місце значна розбіжність стаціонарного та поліклінічного діагнозів по ви-явленню та типу дискінезій жовчного міхура у хворих на хронічний некалькульозний холецистит, тому що в клінічній практиці дуоденальне зондування проводиться без урахування фаз моторики дванадцятипалої кишки.

В літературі ми не знайшли робіт про ультразвукові критерії пофазного скорочення жовчного міхура у хворих на хронічний некалькульозний холецистит, про розробку методів ультразву-кової диференціальної діагностики дискінезій жовчного міхура у таких хворих в залежності від фаз міжтравної моторики дванадцятипалої кишки.

Таким чином, важливим для поліпшення профілактики та лікування, зменшення строків непрацездатності хворих на хронічний некалькульозний холецистит та його ускладнень є розробка нових сучасних методів діагностики цих захворювань.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках наукової тематики та згідно з планом науково-дослідних робіт кафедри гастроентерології Запорізького державного інституту удосконалення лікарів МОЗ України, державний реєстраційний №0195U003803.

Мета та завдання дослідження. Метою проведених досліджень було встановлення особливості пофазного жовчовиділення в міжтравний період моторики дванадцятипалої кишки у здорових та хворих на хронічний некалькульозний холецистит з супутними дискінезіями жовчного міхура. Для досягнення мети були поставлені такі завдання:

1. вивчити скорочувальну функцію жовчновивідних шляхів і жовчного міхура у взаємозв'язку

з моторикою дванадцятипалої кишки в міжтравний період у здорових осіб;

2. вивчити скорочувальну функцію жовчновивідних шляхів і жовчного міхура у взаємозв'язку з моторикою дванадцятипалої кишки в міжтравний період у хворих на хронічний некалькульозний холецистит;

3. вивчити взаємозв'язок зовнішньої секреції печінки та фазної моторики дванадцятипалої кишки у хворих на хронічний некалькульозний холецистит з супутними дискінезіями жовчного міхура;

4. розробити спосіб стимуляції скорочувальної функції жовчного міхура згідно фаз його діяльності в міжтравний період у хворих на хронічний некалькульозний холецистит.

Наукова новизна отриманих результатів: Вперше вивчено трьохфазну скорочувальну функцію жовчновивідних шляхів і жовчного міхура у взаємозв'язку з трьохфазною скорочуваль-ною функцією дванадцятипалої кишки в міжтравний період у здорових та хворих на хронічний некалькульозний холецистит. Вперше вивчено взаємозв'язок зовнішньої секреції печінки і виділення міхурної жовчі з фазами моторики дванадцятипалої кишки у хворих на хронічний некалькульозний холецистит. Вперше вивчено взаємозв'язок виділення міхурної жовчі з фазами моторики дванадцятипалої кишки у здорових та хворих на хронічний некалькульозний холецистит. Вперше запропоновано спосіб стимуляції жовчного міхура з урахуванням фаз його діяльності в міжтравний період моторики дванадцятипалої кишки для одержання достовірних і порівнянних даних про функції жовчновивідних шляхів у здорових та хворих на хронічний некалькульозний холецистит.

Практичне значення отриманих результатів. Запропонований спосіб стимуляції жовчного міхура дозволяє проводити дуоденальне зондування на сучасному рівні з урахуванням фаз його діяльності. Введення холекінетика у II фазі міжтравної моторики дванадцятипалої кишки сприяє максимальному спорожненню жовчного міхура, оскільки в цю фазу жовчний міхур най-більш готовий до евакуації жовчі. Проведене кількісне порівняльне дослідження клінічних симптомів і показників моторики при гастродуоденальних дискінезіях і сформульована на підставі цієї роботи класифікація фазної зовнішньо-секреторної діяльності печінки дозволяє підвищити рівень діагностики дискінезій і дистоній жовчного міхура та печінки і відкриває можливість їх диференційованої лікувальної корекції. Виявлена залежність сонографічних характеристик гепато-біліарної системи від фаз моторики дванадцятипалої кишки збільшує точність ультразвукового методу діагностики.

Розроблені та впроваджені в практику охорони здоров'я методичні рекомендації “Ультразвуковая классификация фазной моторики и дискинезий жёлчного пузыря в межпищеварительный период”, 1994. Одержано 1 посвідчення про раціоналізаторську пропозицію “Комплексный метод диагностики дуодено-гастрального рефлюкса”, 1994. Опубліковано 3 інформаційних листка: 1. “Применение полиметрии и ультрасонографии для пофазного определения объёма жёлчного пузыря в межпищеварительный период”, 1994; 2. “Клиническое значение современного пофазного дуоденального зондирования и ультразвукового мониторинга жёлчного пузыря у здоровых лиц”, 1995; 3. “Экономическая эффективность метода рН-метрии по сравнению с методом фракционного определения кислотности желудочного сока”, 2000.

Результати роботи впроваджені в практику охорони здоров'я у відділеннях гастроентерології міських лікарень №1, №9; медико-санітарних частин заводів “Дніпроспецсталь”, “Запоріжсталь”, “АО Мотор-січ”; використовуються в навчальному процесі при вивченні тем: “Хронічний холецистит”, “Дискінезії жовчного міхура” на кафедрах терапії-1, терапії-2, гастроентерології Запорізького державного інституту удосконалення лікарів.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем здійснено розробку основних теоретичних та практичних досліджень, вибір напрямку і методів обстеження, а також формулювання мети та узгодження завдань для її досягнення. Самостійно проведено основний обсяг клінічних, ін-струментальних і лабораторних досліджень, узагальнено результати статистичної обробки та проведено аналіз отриманих результатів. Здобувачем особисто проведена експериментальна частина роботи по відпрацюванню метода сучасного дуоденального зондування, сформульовані висновки роботи, розроблені практичні рекомендації і забезпечено їх впровадження в медичну практику та відображення в опублікованих працях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертаційної роботи викладені на звітних наукових конференціях Запорізького державного інституту удосконалення лікарів у 1994, 1995, 1996, 1998, 1999 роках; на науково-пpактичній конфеpенції Російської Академії медичних наук (Москва, 1994, 1995, 1996, 1997); Міжнаpодному конгpесі Укpаїнських лікарів (Дніпpопетpовськ, 1994, 1998); на науково-практичній коференції “Реабилитация больных с гастроэнтерологической патологией” (Чернівці, 1996); на конференції молодих вчених Запорізького державного інституту удосконалення лікарів у березні 1997 року; на міжнародній науково-прак-тичній конференції, присвяченій 20-річчю кафедри гастроентерології Дніпропетров-ської державної медичної академії (Дніпропетровськ, 1999).

Апробація дисертаційної роботи була проведена на спільному засіданні співробітників кафедри гастроентерології, сімейної медицини, органызацыъ охорони здоров'я, хірургії-I, онкології та кардіології Запорізького державного інституту удосконалення лікарів 18 січня 1999 року.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 19 друкованих наукових робіт: 7 - у фахових журналах за переліком ВАК України; 7 робіт в медичних збірках та матеріалах пленумів, конференцій; 5 тез доповідей.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 158 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, 7 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 19 таблицями, 20 малюнками, які займають 41 сторінку. Бібліографічний покажчик містить 308 джерел, з них 158 - кирилицею та 150 - латиною.

некалькульозний холецистит жовчновивідний дискінезія



ОСНОВНА ЧАСТИНА

Клінічна характеристика хворих та методи дослідження.

Для досягнення поставленої мети проведено поглиблене клініко-інструментальне обстеження 120 хворих на хронічний некалькульозний холецистит з дискінезіями жовчного міхура та жовчновивідних шляхів віком від 20 до 60 років на базі кафедри гастроентерології Запорізького державного інституту удосконалення лікарів. Основну частину хворих склали жінки - 100 (83,3%), чоловіків було 20 (16,7%). Середній вік обстежених хворих склав 41 рік - найбільш працездатний період. До контрольної групи увійшли 20 практично здорових осіб обох статей: чоловіків - 4 (20%), жінок - 16 (80%).

Обстеження пацієнтів включало клінічні, лабораторні і інструментальні методи. Гастродуо-денальну моторику і внутрішньопорожнинний тиск проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту визначали методом відкритих катетерів за допомогою універсального багатоканального зонду професора Ю.І. Решетілова (винахід № 4231513/14/042931) із реєстрацією інформації, яку одержували, візуально на екрані монітору, графічно - на паперовій смузі поліграфа “Салют”. Перед дослідженням зонд з рН-метричними датчиками калібрували за стандартними буферними розчи-нами із заздалегідь відомим рН (ГОСТ 9-135-74); калібрувальний сигнал, який одержували при цьому, записували графічно.

Дослідження робили таким чином: пацієнту вранці, натще, вводили зонд у дванадцятипалу кишку. Контроль локалізації оливи зонду проводили рентгенологічно, способом “хлопка”, за кольором секрету, який виділявся, за характером графічної кривої, яку одержували на смузі самописця.

Застосування даного зонду дозволяє за 3-5 годин дослідження отримати таку інформацію: типи стравоходогастродуоденокінезій; типи стравоходогастродуоденотоній; вивчати міжтравну і травну моторику і внутрішньопорожнинний тиск; вивчати кислотоутворюючу функцію шлунка (базальну і стимульовану); тестувати дуоденогастральний і гастродуоденальний рефлюкси; одержувати і досліджувати жовч, дуоденальний сік, сік підшлункової залози, шлунка; проводити фармакологічні проби.

Після локалізації оливи зонду в низхідній частині дванадцятипалої кишки протязгом 10-20 хвилин відбувалася адаптація до зонду в порожнині кишки. В цей період спостерігалося підсилення моторики дванадцятипалої кишки, збільшення кількості жовчі і швидкості її виділен-ня, зниження рН в корпусі шлунка. Через 20 хвилин визначали фазу міжтравної моторики дванадцятипалої кишки та через канал зонду вводили 30,0 мл теплого (37⁰ С) 33% розчину сульфата магнію протгом 1-2 хвилин, потім перекривали канал на 3 хвилини і після відкриття його фіксували час появи міхурної жовчі, час рефлекса жовчного міхура, кількість жовчі, яка виділялась за кожен із 5-хвилинних інтервалів. Дослідження проводили кожному пацієнту тричі через 1 добу з введенням стандартного подразнювача в різні фази міжтравної моторики дванадцятипалої кишки.

Оцінювались фізичні властивості жовчі - кількість, прозорість; результати мікроскопічного дослідження; у частини хворих проводився бактеріологічний аналіз і біохімічне дослідження жовчі за загальноприйнятими методиками.

Міжтравний тонус і моторику жовчного міхура визначали у взаємозв'язку з міжтравною моторикою дванадцятипалої кишки за допомогою методу ультразвукового моніторингу на апараті “Analogic scientific” моделі ”ASU-01 C” з пофазним дослідженням жовчного міхура - реєстрацією його форми, розміру, розташування і об'єму, товщини стінок, наявності деформацій та перетинок, ехогенності вмісту.

Фіброгастродуоденоскопію здійснювали апаратом фірми “Olympus” GIF-K2.

Біохімічне дослідження крові, загальноклінічні аналізи крові й сечі проводились за методиками, рекомендованими в сучасних монографіях.

Статистичну обробку експериментального матеріалу проводили за допомогою методів варіаційної статистики (програмний пакет “Statgraph”) на комп'ютері типу IBM PC AT.

Результати дослідження, їх аналіз та обговорення

Клінічні спостереження показали, що у хворих на хронічний некалькульозний холецистит переважав больовий і диспептичний синдроми. Вираженість болю, його локалізація, характер були зв'язані з тяжкістю перебігу та координували з наявністю дискінезій жовчного міхура. Існують значні розбіжності стаціонарного і поліклінічного діагнозів по виявленню та типу цих дискінезій. Як правило, точніший діагноз виставлявся тим пацієнтам, які раніш лікувались у стаціонарі.

Для з'ясування нормальних показників величин, що вивчаються, була проведена поліметрія у 20 здорових людей натще без введення подразнювача протягом 1,5 годин (тривалість циклу міжтравної моторики дванадцятипалої кишки).

Було встановлено, що у здорових осіб середня тривалість I фази (спокою) моторики дванадцятипалої кишки складає 28,4+2,4 хвил. В перші 10-15 хвил. від початку I фази в більшості спостережень (68%) із дуоденального зонда виділялась темно-жовта жовч, дебіт жовчі на початку фази був 0,8-1,0 мл/хв.. Через 5-10 хвилин із дуоденального зонда починала виділятись більш світла дуоденальна жовч, а потім, у другій половині I фази, виділення жовчі припинялось, кислотність шлункового вмісту зменшувалась на 0,1-0,2 од. рН.

У II фазі (нерегулярних скорочень), яка тривала 56,8+4,1 хвилин, у здорових осіб із дуоде-нального зонда починала виділятись світло-жовта жовч із швидкістю 1,6 мл/хв. РН із початком II фази знижувався до мінімального рівня на початку III фази і був на цьому рівні 10-15 хвилин.

III фаза (ритмічних скорочень) моторики дванадцятипалої кишки у здорових тривала 7,2+1,5 хвилин. При цьому із зонда починала виділятись наприкінці III - на початку I фази темно-жовта жовч з тиском секреції 10,1 мл/хв.

Таким чином, ми спостерігали міжтравну інтеграцію жовчного міхура і фазної моторики дванадцятипалої кишки, яка пояснює динамічну діяльність жовчного міхура. У другій половині I фази і у II фазі моторики дванадцятипалої кишки жовчний міхур наповнюється жовчю, і тому виділення міхурної жовчі в цей період припиняється. У III фазі і першій половині I фази йде звільнення жовчного міхура від накопиченої жовчі.

В більшості спостережень (95% випадків), міжтравне печінкове та міхурне жовчовиділення у здорових людей корелірувало з базальною фазною моторикою дванадцятипалої кишки. Печінко-ва жовч виділялась у другій половині I фази із швидкістю 0,8 мл/хв., а в першій половині I фази виділення печінкової жовчі не спостерігалось. У II фазі моторики дванадцятипалої кишки на протязі 56,8+4,1 хвилин печінкова жовч виділялась із швидкістю 1,6 мл/хв. У III фазі виділення міхурної жовчі припинялось.

При ультрасонографічному моніторингу жовчного міхура у здорових людей було виявлено, що він не має постійної величини та форми. Встановлено динамізм головних ультразвукових критеріїв роботи жовчного міхура: товщини стінок, наявності контурних і внутрішньо-порожнин-них деформацій, розмірів жовчного міхура. Так, товщина стінки змінювалась від невидимих розмірів у другій половині II фази до 3-4 мм у III фазі міжтравної моторики дванадцятипалої кишки. У всіх здорових спостерігалося скороминуче локальне потовщення стінок жовчного міхура в області шийці у III фазі моторики, що не свідчило про наростання сполучної тканини. Було встановлено, що у здорових людей жовчний міхур в міжтравний період може мати скороминучі (фазні) контурні і внутрішньопорожнинні деформації, які виразно видимі у II фазі і першій половині III фази моторики дванадцятипалої кишки. В цей же період відмічалось тужавіння його стінок.

Розмір жовчного міхура також змінювався у всіх випадках, що є показником норми. Розміри коливалися по поперечнику від 1,5 до 3,5 см, а в довжину - від 3 до 7 см. Величина та об'єм жовчного міхура були максимальними за 10-15 хвилин до закінчення II фази. Важливо відзначити, що в цей період жовчний міхур максимально наповнений і найбільш готовий до евакуації жовчі. Цей стан ми оцінювали як нормативний при ехографічній оцінці всіх його параметрів та проведенні функціональних проб із застосуванням холекінетиків. Зменшення розмірів жовчного міхура завжди співпадало з III фазою моторики, в більшості випадків він ставав округлої форми (по поперечнику - 3,2 см, в довжину - 2,5 см). В процесі динамічного спостереження перетинки і перегородки зникали під час III і I фази.

При ультрасонографічному моніторингу жовчного міхура у хворих на хронічний некаль-кульозний холецистит було виявлено, що пофазний об'єм жовчного міхура в стимульований період був достовірно більшим, ніж у здорових пацієнтів; у хворих з нормокінезією і з гіперкіне-тичною дискінезією - достовірно меншим. У хворих з нормальною скорочувальною функцією жовчного міхура пофазні скорочення його займали проміжне положення, в порівнянні з такими в групах хворих з гіпер- та гіпокінетичними дискінезіями.

При проведенні повторних зондувань у однієї й тієї ж здорової людини в різні фази міжтравної моторики дванадцятипалої кишки ми мали різноманітні варіанти відповіді на введення однієї й тієї ж дози холекінетика від відстроченого рефлекса жовчного міхура до майже негайного виділення міхурної жовчі. Одержували також і різні кількості жовчі, яка виділялась із жовчного міхура.

Було встановлено, що у II фазі моторики дванадцятипалої кишки виділялося достовірно більше міхурної жовчі, ніж у III фазі і у I фазі; рефлекс жовчного міхура був найбільш тривалий у II фазі, порівняно з I фазою; час появи рефлекса жовчного міхура був найбільший у I фазі моторики дванадцятипалої кишки. Максимальна кількість міхурної жовчі і тривалість її витікання спостерігались у II фазі моторики дванадцятипалої кишки, а час появи рефлекса жовчного міхура був якнайменший у II та III фазах.

У 58 (48%) хворих на хронічний некалькульозний холецистит протягом перших 5 років захворювання зустрічалася гіпермоторна дискінезія жовчного міхура. У 8 (7%) хворих із строком захворювання від 10 до 30 років зустрічався, як правило, гіпокінетичний варіант, тому що наставала декомпенсація адаптаційних можливостей жовчновивідної системи та жовчного міхура при неадекватності лікування чи при відсутності його, що сприяло переходу гіпермоторної дискінезії в гіпомоторну.

При проведенні дуоденального зондування у хворих на хронічний некалькульозний холе-цистит з дискінезіями жовчного міхура було встановлено, що фазна моторно-евакуаторна функція жовчного міхура зберігалась, але змінювалася в залежності від типу його дискінезій.

Тривалість виділення міхурної жовчі у хворих на хронічний некалькульозний холецистит з гіпокінетичною дискінезією нормотонічного жовчного міхура в I фазі була збільшена майже у 2 рази (35,5+1,8 хв. проти 17,0+0,9 хв. у здорових, Р<0,001); у хворих з гіпокінетичною дискінезією гіпотонічного жовчного міхура в I фазі моторики була збільшена у 3 рази (55,5+2,1 хв. проти 17,0+0,9 хв. у здорових, Р<0,001). Час появи рефлекса жовчного міхура, в порівнянні з контрольною групою, був достовірно більшим у II та III фазах моторики. У таких хворих з гіпокінетичною дискінезією, як нормотонічного, так і гіпотонічного жовчного міхура, різниця в кількості міхурної жовчі, в порівнянні зі здоровими, була достовірна у всіх трьох фазах моторики дванадцятипалої кишки, за винятком у хворих з гіпокінетичною дискінезією гіпотонічного жовчного міхура у II фазі моторики дванадцятипалої кишки (118,5+3,6 мл у хворих та 116,6+3,0 мл у здорових, Р>0,05).

Таким чином, при введенні холекінетика у одного й того ж пацієнта у різні фази міжтравної моторики дванадцятипалої кишки міхурна жовч у всіх трьох фазах виділялась однакова за кольором і з однаковою швидкістю та відрізнялась за кількістю та тривалістю витікання в залежності від типу дискінезій жовчного міхура. При гіпокінетичній дискінезії достовірно збільшувались кількість і термін виділення міхурної жовчі, час появи рефлекса жовчного міхура, а при гіперкінетичній дискінезії - достовірно зменшувались у порівнянні зі здоровими.

ВИСНОВКИ

У здорових осіб в міжтравний період спостерігаються динамічні скорочення і розслаблення жовчного міхура на протязі циклу міжтравної моторики дванадцятипалої кишки (1,5 годин). Жовчний міхур скорочується й виділяє жовч у III фазі та в першій половині I фази міжтравної моторики дванадцятипалої кишки, а у II фазі він розслаблюється і наповнюється жовчю.

У здорових осіб найбільш достовірні результати ультразвукового обстеження, які відобража-ють дійсний функціональний стан жовчного міхура, його розміри, тонус, форму, визначаються під час другої половини II фази міжтравної моторики дванадцятипалої кишки, коли відбуваєть-ся його максимальне наповнення жовчю.

У хворих на хронічний некалькульозний холецистит протягом перших 5 років захворювання найчастіше спостерігається гіперкінетичний варіант дискінезії жовчного міхура, тоді як у хворих зі строком захворювання від 10 до 30 років зустрічається, як правило, гіпокінетичний варіант, так як настає декомпенсація адаптаційних можливостей жовчновивідної системи та жовчного міхура при неадекватності лікування чи при відсутності його, що сприяє переходу гіпермоторної дискінезії в гіпомоторну.

У хворих на хронічний некалькульозний холецистит зберігається фазна моторно-евакуаторна функція жовчного міхура, яка змінюється в залежності від типу його дискінезій - при гіпокіне-тичній дискінезії достовірно збільшується кількість і термін виділення міхурної жовчі, час появи рефлекса жовчного міхура, а при гіперкінетичній дискінезії - достовірно зменшується у порівнянні зі здоровими.

Жовчний міхур і печінка працюють асинхронно у фазах міжтравної моторики дванадцятипалої кишки: при збільшенні виділення міхурної жовчі у II фазі печінка починає зменшуватись у розмірах, жовч поступає в жовчний міхур, і він збільшується у розмірах. При евакуації міхурної жовчі в III і першій половині I фази жовчний міхур скорочується, а печінка при цьому збільшується, тому що жовч накопичується у внутрішньопечінкових жовчних протоках.

Розроблений спосіб стимуляції скорочувальної функції жовчновивідних шляхів і жовчного міхура з урахуванням фаз їх діяльності в міжтравний період у здорових і хворих на хронічний некалькульозний холецистит дозволяє одержувати адекватну відповідь жовчного міхура на введення холекінетиків у II фазі міжтравної моторики дванадцятипалої кишки.

Практичні рекомендації

При проведенні ультрасонографії жовчного міхура і інтерпретації одержаних результатів необ-хідно враховувати його тонічну і кінетичну активність в міжтравний і травний періоди, показники яких є важливими критеріями в діагностиці і диференціальній діагностиці органіч-них і функціональних уражень жовчного міхура і його фізіологічних змін, відповідних фазам моторики дванадцятипалої кишки.

Для повного дослідження скорочувальної функції жовчного міхура необхідно проводити ком-плексне дослідження органів шлунково-кишкового тракту з застосуванням методів поліметрії та пофазного ультразвукового дослідження.

Дуоденальне зондування доцільно проводити з урахуванням фаз міжтравної моторики дванадцятипалої кишки і вводити холекінетик у другій фазі моторики не тільки для більш повного спорожнення жовчного міхура, а й для отримання достовірних і порівнянних даних про функції жовчновивідних шляхів у здорових та хворих на хронічний некалькульозний холецистит.

Запропонований спосіб сучасного дуоденального зондування дозволяє диференційовано проводити стимуляцію жовчного міхура; обгрунтовувати доцільність призначення медикаментозних препаратів, відпрацьовувати індивідуальні, адекватні методи лікування; скоротити час знаходження хворого у стаціонарі, завдяки якісному обстеженню; проводити амбулаторне профілактичне лікування та реабілітацію хворих на хронічний холецистит з дискінезіями жовчного міхура.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Решетилов Ю.И., Орловский В.Ф., Сурмыло Н.Н., Кузнецова Л.Ф., Проценко Н.Н., Перкина А.А., Клавдиева Е.Ю., Таранюк Л.В.. Межпищеварительная моторика жёлчного пузыря у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Лікарська справа. - 1997. - №1. - С. 42-44.

Решетилов Ю.И., Орловский В.Ф., Сурмыло Н.Н., Кузнецова Л.Ф., Проценко Н.Н., Перкина А.А., Клавдиева Е.Ю., Зуевич Л.Г., Дядечко Т.А.. Ультразвуковая диагностика фазной межпищеварительной моторики жёлчного пузыря у здоровых и больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Лікарська справа. - 1997. - №3. - С. 119-123.

Клавдієва О.Ю. Клінічне значення нового уявлення про базальне та стимульоване жовчовиділення // Лікарська справа. - 1998. - №6. - С. 56-59.

Клавдієва О.Ю. Перспективні напрямки медикаментозної стимуляції жовчного міхура в міжтравний період жовчовиділення // Фармацевтичний журнал. - 1998. - №4. - С. 58-60.

Клавдієва О.Ю. Клінічне значення та діагностика дуоденального рефлюкса // Практична медицина. - 1998. - №5-6. - С. 164-168.

Решетілов Ю.І., Дмітрієва С.М., Клавдієва О.Ю. Методика фазного дослідження функціональних моторних взаємозв'язків органів травлення у дітей і підлітків // Вісник проблем біології і медицини. - 1999. - №12. - С. 83-86.

Решетилов Ю.И., Орловский В.Ф., Сурмыло Н.Н., Кузнецова Л.Ф., Проценко Н.Н., Клавдиева Е.Ю., Перкина А.А.. Межпищеварительная фазная моторика жёлчного пузыря и экскреция жёлчи у здоровых и больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Терапевт. архив. - №2. - 1995. - С. 18-20.

Решетилов Ю.И., Клавдиева Е.Ю., Токаренко А.И. Современное дуоденальное зондирование больных хроническим бескаменным холециститом в период реабилитации // Актуальні питання реабі-літації гастроентерологічних хворих: Матеріали симпозіуму (Чернівці, 17-18 квітня 1996 р.). - Чернівці, 1996. - С. 286.

Решетилов Ю.И., Кузнецова Л.Ф., Проценко Н.Н., Сурмыло Н.Н., Токаренко А.И., Клавдиева Е.Ю., Перкина А.А., Таранюк Л.В., Дмитриева С.Н.. О характере дифференцированной терапии заболеваний органов желудочно-кишечного тракта с учётом пофазного мониторинга их деятельности в межпищеварительный и пищеварительный период // Матеріали науково-практичної конференції ”Еферентні методи лікування в сучасній медичній практиці”. - Вінниця. - 1996. - С. 69.

Клавдиева Е.Ю. Комплекcный метод диагностики дуодено-гастрального рефлюкса // Нові технології в хірургії. - Матеріали міжн. наук. конф. “Актуальні питання сучасної хірургії”(Ужгород, 18-20 вересня). - Ужгород, 1997. - С. 43-44.

Клавдиева Е.Ю. Методика определения рефлюкса жёлчи в желудок // Наукові праці Запорізького державного інституту удосконалення лікарів, присвячені 70-річному ювілею інституту-1926-1996 р.р.. - Запоріжжя, 1997. - С. 67.

Клавдиева Е.Ю. Клиническое значение современного пофазного дуоденального зондирования и ультразвукового мониторинга жёлчного пузыря у здоровых лиц // Актуальні проблеми сучасної медицини: Збірник наукових праць молодих вчених-медиків України. - Запоріжжя, 1997 - С. 66-69.

Клавдиева Е.Ю. Ультразвуковая диагностика моторики жёлчного пузыря в стимулированный период жёлчевыделения у здоровых и больных хроническим некалькулёзным холециститом с дискинезиями жёлчного пузыря // Міжвідомчий збірник “Гастроентеро-логія” (Випуск 29). - Дніпропетровськ. - 1999. - С. 105-109.

Клавдиева Е.Ю. Взаимосвязь пофазных изменений печени и жёлчного пузыря в зависимости от фаз моторики двенадцатиперстной кишки // Збірник наукових праць Запорізького державного інституту удосконалення лікарів по матеріалам 60-ї підсумкової конференції. - Запоріжжя, 1999. - С. 43-44.

Решетилов Ю.И., Клавдиева Е.Ю., Сурмыло Н.Н., Перкина А.А. Метод комплексного обследования желудочно-кишечного тракта // Тезисы докладов 54-й итоговой научной конференции Запорожского государственного института усовершенствования врачей 23 и 25 ноября 1993 г. - 1994. - С. 118.

Решетілов Ю.І., Сурмило М.М., Пєркіна А.А., Клавдієва О.Ю. Сучасна діагностика некалькульозного холециститу // Тези доповідей Першого українського конгресу гастроентерологів, присвяченого 30-річчю НДІ гастроентерології (Дніпропетровськ, 19-21 вересня 1995). - Дніпропетровськ, 1995. - С. 74.

Решетилов Ю.И., Клавдиева Е.Ю., Перкина А.А., Орловский В.Ф., Кузнецова Л.Ф., Сурмыло Н.Н., Проценко Н.Н. Современное пофазное дуоденальное зондирование у здоровых и боль-ных хроническим некалькулёзным холециститом с дискинезиями жёлчного пузыря // Тезисы докладов 55-й итоговой научной конференции Запорожского государственного института усовершенствования врачей (Запорожье, 22 и 24 ноября 1994). - Запорожье, 1996. - С. 115-116.

Решетилов Ю.И., Кузнецова Л.Ф., Сурмыло Н.Н., Проценко Н.Н., Клавдиева Е.Ю. Ультразвуковая диагностика пофазной моторики поджелудочной железы и жёлчного пузыря в межпищеваритель-ный период // Тезисы докладов 55-й итоговой научной конференции Запорожского государственного института усовершенствования врачей (Запорожье, 22 и 24 ноября 1994). - Запорожье, 1996. - С. 116-117.

Клавдієва О.Ю., Таранюк Л.В. Відмінні ознаки сучасного дуоденального зондування від багатофракційного // Тезисы докладов 56-й итоговой научной конференции Запорожского государственного института усовершенствования врачей (Запорожье, 28 и 30 ноября 1995). - Запороржье, 1996. - С. 48-49.



АННОТАЦИЯ

Клавдиева Е.Ю. Межпищеварительное жёлчевыделение, базальное и стимулированное дуоденальное зондирование у здоровых и больных хроническим некалькулёзным холециститом с дискинезиями жёлчного пузыря. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Запорожский медицинский университет, Запорожье, 2000.

В условиях гастроэнтерологической клиники было обследовано 120 больных хроническим некалькулёзным холециститом с дискинезиями жёлчного пузыря в возрасте от 20 до 60 лет. У всех больных наиболее частыми клиническими проявлениями был болевой и диспептический синдромы. Выраженность боли, её локализация, характер были связаны с тяжестью течения и координировали с наличием дискинезий жёлчного пузыря.

Изучена сократительная функция жёлчевыводящих путей и жёлчного пузыря во взаимосвязи с моторикой двенадцатиперстной кишки в межпищеварительный период, изучена взаимосвязь внешней секреции печени и выделения пузырной жёлчи с фазами моторики двенадцатиперстной кишки у здоровых и больных хроническим некалькулёзным холециститом.

Установлена межпищеварительная интеграция жёлчного пузыря и фазной моторики двенадцатиперстной кишки, которая объясняет моторную функцию жёлчного пузыря. Во второй половине I фазы и во II фазе моторики двенадцатиперстной кишки жёлчный пузырь наполняется жёлчью и поэтому выделение пузырной жёлчи в этот период прекращается. В III фазе и первой половине I фазы идёт освобождение жёлчного пузыря от накопленной жёлчи.

В большинстве наблюдений (95% случаев), межпищеварительное печёночное и пузырное жёлчевыделение коррелировало с базальной фазной моторикой двенадцатиперстной кишки. Печёночная жёлчь выделялась во второй половине I фазы со скоростью 0,8 мл/мин., а в первой половине I фазы выделения печёночной жёлчи не наблюдалось. Во II фазе моторики двенадцатиперстной кишки на протяжении 56,8+4,1 мин. печёночная жёлчь выделялась со скоростью 1,6 мл/мин. В III фазе выделение пузырной жёлчи прекращалось.

При ультрасонографическом мониторинге жёлчного пузыря было выявлено, что он не имеет постоянной величины и формы. Установлен динамизм основных ультразвуковых критериев работы жёлчного пузыря; толщины стенок, наличия контурных и внутриполостных деформаций, размеров жёлчного пузыря.

Установлено, что у здоровых и больных жёлчный пузырь функционирует согласно фазам межпищеварительной моторики двенадцатиперстной кишки. У больных хроническим холецис-титом фазная моторно-эвакуаторная функция жёлчного пузыря изменяется в зависимости от типа сопутствующих ему дискинезий. Жёлчный пузырь и печень работают асинхронно по фазам моторики двенадцатиперстной кишки.

Разработанный и предложенный способ современного дуоденального зондирования позволяет дифференцированнол проводить стимуляцию жёлчного пузыря с учётом фаз его деятельности; обосновывать целесообразность назначения медикаментозныхъ препаратов, отрабатывать индивидуальные, адекватные методы лечения; сократить время нахождения больного в стационаре, благодаря качественному обследованию; проводить амбулаторное профилактическое лечение и реабилитацию больных хроническим холециститом с дискинезиями жёлчного пузыря..

Ключевые слова: двенадцатиперстная кишка, жёлчный пузырь, хронический холецистит, фазная моторика, дискинезия.



АНОТАЦІЯ

Клавдієва О.Ю. Міжтравне жовчовиділення, базальне та стимульоване дуоденальне зондування у здорових та хворих на хронічний некалькульозний холецистит з дискінезіями жовчного міхура. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Запорізький медичний університет, Запоріжжя, 2000.

В умовах гастроентерологічної клініки було обстежено 120 хворих на хронічний некалькульозний холецистит з дискінезіями жовчного міхура віком від 20 до 60 років. Вивчена скорочувальна функція жовчновивідних шляхів і жовчного міхура у взаємозв'язку з моторикою дванадцятипалої кишки в міжтравний період, взаємозв'язок зовнішньої секреції печінки і виді-лення міхурної жовчі з фазами моторики дванадцятипалої кишки у здорових та хворих на хронічний некалькульозний холецистит.

Встановлена міжтравна інтеграція жовчного міхура і фазної моторики дванадцятипалої кишки, яка пояснює динамічну діяльність жовчного міхура. У другій половині I фази і у II фазі моторики дванадцятипалої кишки жовчний міхур наповнюється жовчю, і тому виділення міхурної жовчі в цей період припиняється. У III фазі і першій половині I фази йде звільнення жовчного міхура від накопиченої жовчі. У хворих на хронічний холецистит фазна моторно-евакуаторна функція жовчного міхура змінюється в залежності від типу супутних йому дискінезій. Жовчний міхур і печінка працюють асинхронно у фазах міжтравної моторики дванадцятипалої кишки.

Розроблений і запропонований спосіб сучасного дуоденального зондування з урахуванням фаз міжтравної моторики дванадцятипалої кишки.

Ключові слова: дванадцятипала кишка, жовчний міхур, хронічний холецистит, фазна моторика, дискінезія.



SUMMARY

Klavdieva E.Y. Interdigestive of gall secretion, basal and stimulated duodenal sounding for healthy and ill chronic nongallstone by a cholecystitis with dyskinesias of a gall-bladder. - Manuscript.

Thesis on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.02 - internal illnesses. - Zaporozhye medical university, Zaporozhye, 2000.

In conditions of gastroenterology clinic was inspected 120 ill chronic nongallstone by a cholecystitis.

It was studied the contraction function gall-bladder with its interdependence with the motility of a duodenal intestine in interdigestive period, the intercoupling of an external secretion of a liver and allocation vesical gall with phases of a motility of a duodenal intestine for healthy and ill chronic nongallstone by a cholecystitis is studied.

Is established, that for a healthy and ill cholic bubble operate according to phases of an interdigestive motility of a duodenal intestine. For ill chronic nongallstone by a cholecystitis phase motorly function of a cholic bubble changes depending on a type of dyskinesias, attendant it. A cholic bubble and liver work asynchronously on phases of a interdigestive motility of a duodenal intestine. Is designed and the way modern of duodenum sounding is offered.

Keywords: duodenal intestine, cholic bubble, chronic cholecystitis, phase motility, dyskinesia.

Размещено на Allbest.ru

...