Особливості системної гемодинаміки та перекисного окислення ліпідів у хворих серцевою недостатністю в процесі їх лікування ділтіаземом, ніт-ретом та тіотриазоліном

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кошля Олена Володимирівна

УДК 612.12-005.4:616.12-008.6-005

ОСОБЛИВОСТІ СИСТЕМНОЇ ГЕМОДИНАМІКИ ТА ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕННЯ ЛІПІДІВ У ХВОРИХ СЕРЦЕВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ В ПРОЦЕСІ ЇХ ЛІКУВАННЯ ДІЛТІАЗЕМОМ, НІТ-РЕТОМ ТА ТІОТРИАЗОЛІНОМ

14.01.02 - внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата

медичних наук

Запоріжжя - 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному інституті удосконалення лікарів МОЗ України.

Науковий керівник: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Дейнега Володимир Григорович,

Запорізький державний інститут удосконалення лікарів, завідувач кафедри терапії -І.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук,професор Безбородько Борис Миколайович, Запорізький державний медичний університет, професор кафедри факультетської терапії;

доктор медичних наук, професор Кубишкін Володимир Федорович, Кримський державний медичний університет ім.С.І.Георгієвського, завідувач кафедри госпітальної терапії №1 І-го медичного та лікувального факультетів.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, м.Київ.

Захист відбудеться 15 березня 2000р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02. у Запорізькому державному медичному університеті (69035, м.Запоріжжя, проспект Маяковського, 26).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного медичного університету (69035, м.Запоріжжя, проспект Маяковського, 26).

Автореферат розісланий 11 лютого2000 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Волошин М.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серцева недостатність є одним із найбільш частих ускладнень ішемічної хвороби серця (ІХС), що передчасно приводить до інвалідності та смертності (Чазов Е.И.,1993; Воронков Л.Г. и соавт., 1998; Кушаковский М.С.,1998; Болла С.Дж.и соавт.,1995).

Основними факторами, які визначають виникнення серцевої недостатності, є ураження міокарда внаслідок розвитку постінфарктного, атеросклеротичного кардіо-склерозу та стенокардії напруги (Визир В.А., Бере- зин А.Е.,1999). Наряду з прямим ураженням міокарду, в розвитку серцевої недостатності певну роль відіграють порушення метаболізму міокардіоцитів, внаслідок перев-томи в надмірно гіпертрофованих неуражених м'язових во-локнах, (Сыволап В.Д.,1990; Воронков Л.Г.,1998; Para-meshwar J. et.al.,1992; Маyorovitz N.M. et. al.,1995;) порушення в системі окислювально-відновних процесів (Клеменкова С.В. и соавт.,1991; Рудык Б.И. и соавт., 1991; Воронков Л.Г. и соавт.,1998; Firth B.G., Dunnmon P.M.,1990). Однак, незважаючи на проведені дослідження, і до цього часу залишається неясною роль порушень системи перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) в механізмах патогенезу серцевої недостатності та ефективності її лікування (Следзевская И.К. и соавт.,1998;Яновский Г.В. и соавт.,1998).

Клінічний перебіг серцевої недостатності, особливо у хворих постінфарктним кардіосклерозом, супроводжуєть-ся і асінергією скорочень окремих ділянок міокарда, що в значній мірі може ускладнювати гемодинамічні зрушення та проведення ефективної терапії. Асінергія може бути однією з причин серцевої недостатності (Бобров В.О., 1998; Кушаковский М.С.,1998; Дзяк Г.В., Коваль Е.А., 1999; Wink К., Lehman М.,1994).

В зв'язку з цим, успішність лікування недостатнос-ті кровообігу у хворих ІХС може бути досягнута при пог-либленому вивченні як системної гемодинаміки, так і процесів ПОЛ, що дасть змогу проводити диференційовану ефективну терапію серцевої недостатності як в амбула- торних умовах, так і умовах стаціонару.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Наукова робота виконана згідно з планом МОЗ України(№ держреєстрації 0196 V 013216), а також відповідно до загальнодержавної програми ?Серцево-судинні захворюван-ня?.

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження - визначення особливостей системної гемодинаміки та перекисного окислення ліпідів, а також їх ролі в ефективності лікування серцевої недостатності з застосуванням ділтіазему, ніт-рету та тіотриазоліну у хворих стенокардією напруги та постінфарктним кардіосклерозом.

Відповідно до поставленої мети були визначені нас-тупні завдання:

1. Встановити особливості центральної та регіонарної гемодінаміки у хворих різними стадіями серцевої недостатності.

2. З'ясувати особливості перекисного окислення ліпідів, антиперекисних факторів та вітамінів в залежності від стадії недостатності кровообігу.

3. Визначити особливості гемодинамічних ефектів ділтіазему та ніт-рету в процесі гострих лікарських проб та курсового лікування у хворих різними стадіями серцевої недостатності.

4. Розробити диференційовані схеми призначення ділтіазему, ніт-рету та антиоксиданту тіотриазоліну у хворих серцевою недостатністю, перебігаючою на фоні постінфарктного кардіосклерозу та стенокардії напруги.

Наукова новизна одержаних результатів. Вивчена системна гемодинаміка у хворих серцевою недостатністю, обумовле-ною ІХС з урахуванням характера ураження міокарда, що дозволило вперше уточнити ступінь гемодинамічних зру-шень на різних функціональних рівнях кровообігу, з ура-хуванням стану перед- та післянавантаження в залежності від окремих форм ІХС.

Вперше досліджений взаємозв'язок між станом пере-кисного окислення ліпідів і стадією серцевої недостат-ності в залежності від її етіології.

Автором показана висока ефективність тіотриазоліну в пригніченні активованих процесів перекисного окислен-ня ліпідів у хворих серцевою недостатністю.

Автором вперше показана фазність впливу ділтіазему та ніт-рету на стан перед- та післянавантаження у хво-рих серцевою недостатністю незалежно від її етіології.

Вперше показано, що застосування фонового лікуван-ня тіотриазоліном призводить до суттєвого підвищення ефективності ділтіазему та ніт-рету в процесі курсового лікування хворих із серцевою недостатністю.

Практичне значення одержаних результатів. Запропонований комплекс дослідження, як ехокардіографія та тетраполяр-на реоплетизмографія дозволяє визначити ступінь та рі-вень гемодинамічних зрушень у хворих серцевою недостат-ністю, обумовленою стенокардією напруги та постінфаркт-ним кардіосклерозом.

Дані вивчення змін системного кровообігу, перекис-ного окислення ліпідів та гемодинамічних ефектів діл-тіазему та ніт-рету дозволили підвищити ефективність лікування серцевої недостатності.

За матеріалами роботи видані 2 раціоналізаторські пропозиції на тему: ”Спосіб підвищення ефективності пе-риферичних вазодилататорів” і ”Спосіб лікування серце-вої недостатності кардилом.” Практичні наслідки дослід-жень знайшли відображення у нововведенні на тему: ”Ме-тод прогнозування розвитку серцевої недостатності у хворих з постінфарктим кардіосклерозом”.

Практичні рекомендації сформульовані на основі от-риманих результатів, апробовані та впроваджені в прак-тичну діяльність терапевтичних відділень МСЧ комбінату ”Запоріжсталь” та заводу ”Дніпроспецсталь”, 1-й, 2-й, 3-й, 9-й, 10-й міських лікарень м.Запоріжжя, МСЧ Запо-різького алюміниевого комбінату, Запорізької та Київ-ської обласних кліничних лікарнях, а також в лікуваль-ний процес Дніпропетровської ЦРЛ, Токмакської та Васи-лівської ЦРЛ.

Положення дисертації використовуються в навчаль- ному процесі на кафедрах Запорізькому державному інсти-туті удосконалення лікарів, Українському НДІ кардіології ім.акад. М.Д.Стражеска у м.Київі, Запорізькому державному медичному університеті.

Оcобистий внесок дисертанта. Автором сформульовані мета і завдання дослідження, проведений аналіз наукової лі-тератури з проблеми, виконаний інформаційний пошук.

Особисто проведене обстеження і лікування всіх пацієнтів. Збір даних і статистична обробка результатів проведені самостійно. Написання огляду літератури, роз-ділів власних досліджень, обговорення результатів, вис-новків і практичних рекомендацій виконано та сформульо-вано самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення ди-сертації викладались на Першому Українському конгресі гастроентерологів в 1995р. в м.Дніпропетровську, на V-му конгресі кардіологів України в 1995р.в м.Київі, на науково-практичних підсумкових конференціях в 1995-1998р.р. та на конференції молодих вчених в 1996р. Запорізького державного інституту удосконалення ліка-рів. Апробація дисертації відбулася 25 листопада 1998р. на спільному засіданні кафедр терапії-І, терапії-ІІ, кардіології та сімейної медицини Запорізького державно-го інституту удосконалення лікарів.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 19 друкованих робіт, із них 6 - статті у фахових наукових журналах і збірниках наукових праць, 13 тез і матеріа-лів конференцій і з'їздів.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 154 сторінках друкарського тексту, ілюстрована 22 таблицями та 24 рисунками, які займають 30 сторінок. Дисертація складається із вступу, 5-ти розділів: огляду літерату-ри, матеріалів та методів дослідження, результатів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій та покажчика літератури. Список використа-них джерел складаться із 176 робіт написаних кирилецею та 96 - латиною.

ОСНОВНА ЧАСТИНА

Клінічна характеристика хворих. Під наглядом знаходився 121 хворий -(78-чоловіків та 43-жінки) з серцевою недостатністю та 20 здорових осіб відповідної статі та віку, які склали контрольну підгрупу. Серед обстежених хворих серцева недостатність у 66 осіб (41 чоловік і 25 жінок у віці від 30 до 50 років) проходила на фоні стенокардії напруги та у 55 - (37 чоловіків та 18 жінок у віці від 40 до 60 років і старше)на фоні постінфарктного кардіосклерозу. Виділення форм ІХС проводилось згідно із клінічною класифікацією ВOОЗ 1992 року. Серед обстежених хворих стенокардія напруги II-го функціонального класу відмічалась у 13 хворих, III-го функціонального класу - у 37 хворих і IV-го - у 16. Діагностика стадій серцевої недостатності проводилась згідно з класифікацією недостатності кровообігу М.Д.Стражеска і В.Х.Василенка. В першу підгрупу ввійшли хворі з серцевою недостатністю І стадії(відповідно 25 та 21 хворий), в другу - з серцевою недостатністю IIА стадії (23 та 19 хворих) і в третю - з серцевою недостатністю IIБ-IIІ стадії (18 та 15 хворих). Клініко-інструментальне обстеження хворих проведене на клінічній базі медико-санітарної частини комбінату ”Запоріжсталь” і заводу ”Дніпроспецсталь” у І-му терапевтичному відділенні.

Методи дослідження. Дослідження центральної та внутрішньосерцевої гемодинаміки, скорочувальної функції міокарда лівого шлуночка та міжшлуночкової перегородки проводилося методами ехокардіографії за загальноприйнятими методиками.

Визначення стану реґіонарної гемодинаміки проводи-лось методом тетраполярної реоплетізмографії за методикою Н.А.Єлізарової та співавт.,(1981) з реєстрацією реоплетизмограм грудної клітини, черевної порожнини, гомілки та середнього пальця руки.

Стан процесів перекісного окислення ліпідів оцінювався на основі первинних та вторинних продуктів перекисного окислення ліпідів - дієнових кон'югатів фракцій ?Д₂₃₃ і ?Д₂₇₃ та малонового діальдегіду (МДА).

Про стан антиокислювальних процесів судили за рівнем активності каталази, пероксидази, вмісту вітамінів

А і Є та перекисної резистентності еритроцитів. Перекисна резистентність еритроцитів визначалась за методом S.Jagar (1978).

Вміст вітамінів А та Є визначався за методом Tnom-sona et.al.,(1973) в модифікації Р.Г.Черняускене (1982) для сироватки і Н.В.Блажеевич(1987) - для еритроцитів. Активність каталази визначалась методом М.А.Королюк (1988). Пероксидазна активність крові досліджувалась методом Н.Попова і Л.Нейковської (1971) з застосуванням індигокарміну і наступною реєстрацією на спектрофотометрі.

Дослідження кровообігу проводилось в перщі 2 - 3 дні госпіталізації хворого в стаціонар та після курсового лікування. Гемодинамічна ефективність препаратів визначалась і в гострих гемодинамічних пробах шляхом реєстрації показників кровообігу до прийому та через 120 хвилин після прийому 60 мг ділтіазему або 5 мг нітрету. Дані досліджень оброблені на персональному комп'ютері методами варіаційного та корелятивного аналізу за стандартними програмами.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ, ЇХ АНАЛІЗ І ОБГОВОРЕННЯ

Проведені дослідження свідчили, що у хворих з серцевою недостатністю, яка проходила на фоні стенокардії напруги, відмічалось достовірне зменшення ударного об'єму (УО)(серцева недостатність І ст. - на 8,1%, серцева недостатність ІІА ст. - 16,8%, серцева недостатність ІІБ-ІІІ ст. - 23,8%), хвилинного об'єму(ХО) та фракції викиду (ФВ) лівого шлуночка, яке прогресувало з наростанням недостатності кровообігу (відповідно по стадіях серцевої недостатності - 3,8% та 4,6%; 7,5% та 23,2%; 26,4% та 32,0%). Зниження цих показників проходило на фоні зростання кінцевого діастолічного об'єму (КДО) та кінцевого систолічного об'ємів (КСО) лівого шлуночка, що було найбільш виражене у хворих із серцеою недостатністю ІІБ-ІІІ ст. (13,8% та 51,6%). Одночасно відмічалось і прогресуюче зростання загального периферійного судинного опору (ЗПСО), діаметрів лівого передсердя, правого шлуночка та зниження швидкості циркулярного скорочення волокон міокарда (V_cf^-1), що свідчило про участь даних структур в механізмах формування серцевої недостатності. При цьому відмічалась корелятивна залежність: а)між ФВ та V_Cf^-1 (відповідно по підгрупах: r₁=+0,579; r₂=+0,705; r₃=+0,428); б)між ФВ та швидкістю скорочення задньої стінки лівого шлуночка та міжшлуночкової перегородки (відповідно: r₁=+0,527 i +0,368; r₂=+0,834 i +0,745; r₃=+0,674 i +0,539); в)між ФВ та швидкістю розслаблення міокарда задньої стінки лівого шлуночка та міжшлуночкової перегородки (відповідно: r₁=0,431 i +0,398; r₂=+0,675 i +0,504; r₃=+0,572 і +0,465). Зміни швидкісних показників задньої стінки лівого шлуночка та міжшлуночкової перегородки супроводжувались достовірним збільшенням їх товщини, що свідчило про включення компенсаторних механізмів, зокрема гіпертрофії міокарда. Стан реґіонарного кровообігу в пальці характеризувався достовірним, прогресивним зниженням показників УО та ХО, що складало у хворих першої підгрупи (відповідно) - 22,3? і 32,0?, у хворих другої підгрупи - 56,0? і 54,5? і у хворих третьої підгрупи - 73,4? і 73,4?.

Порушення системного кровообігу супроводжувались і достовірним, в більшості випадків, зростанням питомих об'ємів крові(рідини) в судинних басейнах грудної клітини, черевної порожнини, гомілки і пальця.

У хворих постінфарктним кардіосклерозом також відмічалось достовірне збільшення КДО та КСО, яке також прогресувало з наростанням важкості серцевої недостатності і було виражене більш суттєво, ніж у хворих стенокардією напруги. Одночасно на фоні прогресуючого

зменшення УО і ХО серця та ФВ лівого шлуночка відмічалось і достовірне збільшення ЗПСО та діаметрів лівого передсердя і правого шлуночка, що складало (відповідно) у хворих 1-ї підгрупи - 18,8?; 7,4?; 21,4?; у хворих 2-ї підгрупи - 30,4?; 7,4?; 42,9? і у хворих 3-ї підгрупи - 69,9?; 33,7?; 50,0?. хворий серцевий постінфарктний ділтіазем

Функціональний стан міокарда лівого шлуночка та міжшлуночкової перегородки у хворих постінфарктним кардіосклерозом характеризувався зменшенням V_Cf^-1 та швидкістю розслаблення задньої стінки лівого шлуночка. Досліджуючи кореляційні зв'язки між ФВ і V_cf^-1, а також між ФВ та швидкісними показниками скорочення задньої стінки лівого шлуночка та міжшлуночкової перегородки, у хворих постінфарктним кардіосклерозом, слід відмітити, що найбільш тісний кореляційний зв'язок відмічався між V_cf^-1 та обсягом ураження міокарда лівого шлуночка(r=+0,785).

Стан реґіонарного кровообігу в пальці у даної підгрупи хворих серцевою недостатністю характеризувався зниженням показників УО та ХО, що складало для хворих 1-ї підгрупи (відповідно) - 28,3? і 20,0?, для хворих 2-ї підгрупи - 64,7? і 57,7? і для хворих 3-ї підгрупи - 77,2? і 69,2 ?.

Динаміка питомих об'ємів крові(рідини) супроводжувалась їх збільшенням у всіх судинних басейнах і свідчила про зростання застійних явищ з наростанням важкості серцевої недостатності.

Таким чином, проведені дослідження системної гемодинаміки та функціонального стану міокарда свідчили, що провідними гемодинамічними факторами прогресування серцевої недостатності у хворих постінфарктним кардіосклерозом є зниження скорочувальної функції міокарда та неадекватне йому зростання перед- і післянавантаження, а також об'єм ураження міокарда, що накладає певну тяжкість на перебіг серцевої недостатності та підсилює рівень застійних процесів порівняно з хворими на стенокардією напруги.

Стан перекисного окислення ліпідів та антиперекисних факторів у хворих стенокардією напруги і постінфарктним кардіосклерозом характеризувався збільшенням рівня МДА і дієнових кон'югатів в плазмі крові та еритроцитах_, рівень яких зростав із наростанням важкості серцевої недостатності. Одночасно відмічалось прогресивне зниження активності каталази крові та перекисної резистентності еритроцитів.

Рівень вмісту вітаміну А та Є в еритроцитах мав тенденцію до зниження у всіх підгрупах хворих. Особливості перекисного окислення ліпідів та вмісту антиоксидантних факторів у хворих постінфарктним кардіосклерозом характеризувались більш суттєвими змінами всіх показників, порівняно з хворими стенокардією напруги.

Вплив ділтіазему та нітрету на системну гемодинаміку та функціональний стан міокарда у хворих з серце-вою недостатністю вивчався як в гострих гемодинамічних пробах, так і в процесі курсового лікування. Проведені дослідження показали, що в гострих гемодинамічних пробах прийом ділтіазему та нітрету у всіх підгрупах хворих супроводжувався незначним підвищенням частоти серцевих скорочень і суттєвим - УО, ХО та ФВ лівого шлуночка. При цьому відмічався більш ефективний вплив ділтіазему на об'єм серцевого викиду і рівень ЗПСО у хворих із серцевою недостатністю І ст. та серцевою недостатністю ІІА ст., а нітрету - у хворих із серцевою недостатністю ІІБ-ІІІ ст. Скорочувальна функція міокарду лівого шлуночка зростала як під впливом ділтіазему, так і більшій мірі під впливом ніт-рету, про що свідчило підвищення V_Cf^-1 та швидкостей скорочення задньої стінки лівого шлуночка та міжшлуночкової перегородки.

Одночасово відмічався позитивний вплив ніт-рету і ділтіазему на функцію розслаблення міокарду лівого шлуночка і міжшлуночкової перегородки у всіх хворих. Однак, зростання нормалізованих швидкостей розслаблення міокарда задньої стінки лівого шлуночка та міжшлуночкової перегородки було більш виражене на фоні прийому ділтіазему і в меншій мірі нітрету, незалежно від етіології недостатності кровообігу.

Таким чином, ділтіазем більше впливав на функцію розслаблення міокарда і зниження після навантаження, а нітрет, розвантажуючи ліві відділи серця по шляхах притоку і зменшуючи внутрішньошлуночковий тиск, створював умови для підвищення скорочувальної функції міокарда.

Зміни регіонарного кровообігу під впливом ділтіазему та нітрету також мали тенденцію до збільшення, а питомі об'єми крові(рідини) в судинних басейнах грудної клітини, черевної порожнини, гомілки та пальця носили різнонаправлений характер змін. Так, рівень питомого об'єму крові(рідини) в грудній клітині мав тенденцію до зниження, а в черевній порожнині, гомільці та пальці зростав, що свідчило про наявність депонуючого та пере-розподільчого ефекту у цих препаратів, однак дані зміни були більш виражені під впливом нітрету, що, напевне, було обумовлено його переважно венодилатуючою дією.

Таким чином, як ділтіазем, так і нітрет, мали виражений позитивний вплив на системну гемодинаміку у хворих серцевою недостатністю. Однак, переважна їх дія на артеріальну та венозну системи проявлялась фазністю,

що було видно із динаміки амплітуд систолічних та діастолічних хвиль при реєстрації кровообігу через 5,10,15, 30,60 та 120хв., після прийому препаратів. Ділтіазем в першу фазу своєї дії (60 хвилин) проявляв переважно артеріолодилатуючий ефект, а нітрет - венодилатуючий, а починаючи з 60 хвилини, ділтіазем - венодилатуючий, а нітрет - артеріолодилатуючий.

З метою визначення ролі антиоксидантної терапії в лікуванні серцевої недостатності у хворих із стенокардією напруги та постінфарктним кардіосклерозом нами вивчався вплив антиоксиданту тіотриазоліну на динаміку показників перекисного окислення ліпідів та антиоксидантних факторів в процесі курсового лікування. Тіотриазолін (2,5% розчин) призначався курсом на протязі 18 днів по 4,0 мл внутрішньом'язово один раз на день. Зміни показників перекисного окислення ліпідів як у хворих із стенокардією напруги, так і у хворих постінфарктним кардіосклерозом під впливом курсового лікування тіотриазоліном свідчили про суттєве та достовірне зниження рівня МДА у всіх підгрупах хворих, як в еритроцитах, так і плазмі крові. Так, у хворих стенокардією напруги рівень МДА на фоні застосування тіотриазоліну при серцевій недостатності І стадії зменшувався в еритроцитах на 26,6%, а в плазмі крові - на 20,6%. При серцевій недостатності ІІА та ІІБ-ІІІ стадії зниження рівня МДА відповідно складало: в еритроцитах- 19,5% та 17,8%;в плазмі - 19,2% та 24,7%. У хворих серцевою недостатністю, яка проходила на фоні постінфарктного кардіосклерозу зниження рівеня МДА в плазмі під впливом тіотриазоліну було менш вираженим (відповідно по стадіях серцевої недостатності): 25,7%, 18,6% і 14,7%; а в еритроцитах (відповідно): 19,1%, 18,9% і 24,9%), однак як і у хворих із стенокардією ці зрушення у всіх підгрупах носили достовірний характер. Рівень дієнових кон'югатів ?Д₂₃₃ у осіб першої підгрупи із стенокардією напруги розрахованих на 1мл плазми крові практично не відрізнявся від даних контролю, а розрахований на 1мг ліпідів знижувався на 8,4%, у хворих другої підгрупи - на 0,7% і 9,0% і у хворих третьої підгрупи - на 8,8% та 16,4%. При аналізі показників дієнових кон'югатів фракції ?Д₂₇₃ відмічалось більш суттєве його зниження під впливом тіотриазоліну, що складало відповідно по підгрупах: 10,3%; 17,7% і 18,6%.

У хворих із постінфарктним кардіосклерозом рівень дієнових кон'югатів фракції ?Д₂₃₃, розрахований на 1мл плазми крові на відміну від хворих стенокардією напруги, знижувався уже у осіб першої підгрупи, що складало 1,0%, а із рахунку на 1мг ліпідів його зниження було більш вираженим і становило 6,8%. Динаміка дієнових кон'югатів фракції ?Д₂₇₃ у хворих із серцевою недостатністю І стадії була більш суттєвою і становила 8,9%. При серцевій недостатності ІІА стадії зниження рівня дієнових кон'югатів ?Д₂₃₃ в 1мл плазми крові складало 1,1%, а в 1мг ліпідів -16,5%; а при серцевій недостатності ІІБ- ІІІ стадії (відповідно) - 10,1% та 12,9%. Як і при СН І стадії, так і при СН ІІА та ІІБ-ІІІ стадій відмічались більш суттєві зміни з боку дієнових кон'югатів ?Д₂₇₃, що складало відповідно по підгрупах - 8,1% та 7,5%. У хворих контрольних підгруп, яким тіотриазолін в комплекс лікування не включався, зниження рівня МДА та діенових кон'югатів було менш суттєвим і не носило достовірний характер. Так, у хворих із серцевою недостатністю І стадії, перебігаючої на фоні стенокардії напруги без включення в комлекс лікування тіотриазоліну рівень МДА в еритроцитах знижувався на 14,8%, у хворих постінфарктним кардіосклерозом - на 14,1%, в плазмі крові (відповідно)- на 13,3% та 10,1%. У хворих із серцевою недостатністю ІІА стадії динаміка цих показників була слідуючою: стенокардія напруги - 10,2% і 12,6 %, постінфарктний кардіосклероз - 9,5% і 11,0%, а при серцевій недостатності ІІБ-ІІІ стадії (відповідно) - 8,5% і 13,1%; 7,6% і 11,3%. Зниження рівня діє нових кон'югатів також було менш суттєво виражене в контрольних підгрупах і складало для стенокардії напруги та постінфарктного кардіосклерозу (відповідно) при серцевій недостатності І стадії ?Д₂₃₃ в 1мл - 0,5% і 1,1%, ?Д₂₃₃ на 1мг ліпідів- 3,6% і 2,4%, ?Д₂₇₃ - 6,3% і 4,4%; при серцевій недостатності ІІА стадії ?Д₂₃₃ в 1мл - 0,5% і 0,4%, ?Д₂₃₃ в 1мг ліпідів - 5,4% і 7,8%, ?Д₂₇₃ - 10,3% і 9,0%; при серцевій недостатності ІІБ-ІІІ стадії - ?Д₂₃₃ в 1мл - 4,7% і 5,0%, ?Д₂₃₃ в 1мг ліпідів - 8,5% і 4,9%, ?Д₂₇₃ - 13,3% і 10,7%.

Перекісна резистентність еритроцитів під впливом тіотриазоліну як у хворих стенокардією напруги, так і у хворих постінфарктним кардіосклерозом при серцевій недостатності І стадії збільшувалась до рівня здорових, а у хворих із серцевою недостатністю ІІА стадії збільшувалась (відповідно) на 8,8? та 7,5? і у хворих із серцевою недостатністю ІІБ-ІІІстадії - на 12,1? і 10,6?. В контрольних підгрупах хворих збільшення перекісної резистентності еритроцитів було значно меншим і складало відповідно: 0,7? і 1,4?; 2,9? і 3,1?; 6,3? і 5,9?.

Пероксидаза крові та каталаза також змінювались на фоні лікування тіотриазоліном. Так, у хворих із серцевою недостатністю, перебігаючою на фоні стенокардії напруги та постінфарктного кардіосклерозу, пероксидаза крові під впливом лікування тіотриазоліном мала тенденцію до підвищення, що у хворих серцевою недостатністю І стадії відповідно складало: 15,7% і 14,3%; у хворих із серцевою недостатністю ІІА стадії- 7,1% і 29,1% і у хворих із серцевою недостатністю ІІБ-ІІІ стадії - 28,3% і 28,9%. У осіб контрольних підгруп зміна цього показника (відповідно) була слідуючою: серцева недостатність І стадії - 5,1% і 11,2%, серцева недостатність ІІА стадії 5,0% і 18,3% і у хворих із серцевою недостатністю ІІБ-ІІІ стадії - 20,1% і 18,6%.

Динаміка показників каталази під впливом лікування тіотриазоліном свідчила про зростання її рівня як у хворих стенокардією напруги (відповідно по стадіях серцевої недостатності) - 41,6% (контроль - 23,0%); 45,9% (контроль - 26,3%); 25,4% (контроль - 12,4%), так і у хворих постінфарктним кардіосклерозом - 32,3% (контроль - 23,0%); 35,8% (контроль - 25,3%); 16,2% (контроль - 10,5%).

Рівень вітаміну А у хворих всіх підгруп мав тенденцію до зростання, як в сироватці крові, так і в еритроцитах. Так, при серцевій недостатності І стадії у хворих стенокардією напруги і постінфарктним кардіосклерозом в процесі курсового лікування вміст вітаміну А в сироватці крові зростав відповідно на 5,7? і на 5,0?. При серцевій недостатності ІІА стадії динаміка цього показника у хворих стенокардією напруги становила 2,1? (контроль - 1,0?); у хворих постінфарктним кардіосклерозом,як в основній, так і в контрольній підгрупах в середньому - 1,1? і у осіб з серцевою недостатністю ІІБ-ІІІ стадії зміни вмісту вітаміна А в сироватці при стенокардії складали 9,4?(контроль - 4,8?) і 7,6? (контроль - 1,8?) - при постінфарктному кардіосклерозі. При аналізі вмісту вітаміну А в еритроцитах відмічалась аналогічна динаміка цього показника, що складало для хворих із стенокардією напруги і постінфарктним кардіосклерозом (відповідно по стадіях недостатності кровообігу): 8,2? і 7,8? (контроль - 4,8? і 4,7?); 6,8? і 5,8? (контроль - 3,4? і 3,1?); 15,2? і 13,8? (контроль - 10,0? і 9,2?).

Рівень вітаміну Є в сироватці крові і в еритроцитах на фоні курсового лікування тіотриазоліном також мав тенденцію до зростання, однак ці зміни не суттєво перевищували дані контролю, як у хворих стенокардією напруги, так і у осіб із постінфарктним кардіосклерозом. Так, у хворих на стенокардію напруги вміст вітаміну Є при серцевої недостатності І стадії зростав у осіб основної підгрупи в сироватці крові на 2,6? і в контролі - на 1,4?, в еритроцитах (відповідно)- на 4,3? і 2,0?; при серцевої недостатності ІІА стадії в сироватці - на 6,3? і 4,2?, в еритроцитах - на 8,1? і 5,5?; при серцевої недостатності ІІБ-ІІІ стадії в сироватці - на 2,9? і 2,1?, в еритроцитах - на 10,6? і 5,4?. Динаміка рівня вітаміну Є у осіб із постінфарктним кардіосклерозом під впливом тіотриазоліну була слідкуючою (відповідно по стадіях серцевої недостатності): в сироватці крові - 2,3?; 4,2? і 5,6? (контроль - 2,0?; 0,5? і 1,5?); в еритроцитах - 2,4?; 8,4? і 9,8? (контроль - 2,1?; 4,4? і 4,7?). Разом з тим, достовірних змін вмісту вітамінів, як під впливом тіотриазоліну, так і в контрольних підгрупах, не відмічалось, що свідчило про незалежність рівня даних показників від лікування тіотриазоліном.

Таким чином, проведені дослідження свідчать про залежність між станом перекисного окислення ліпідів, антиоксидантних факторів та вираженістю серцевої недостатності, перебігаючої на фоні різних форм ІХС - стенокардії напруги та постінфарктного кардіосклерозу.

Курсове лікування серцевої недостатності з включенням ділтіазему та нітрету свідчило і про суттєві гемодинамічні зрушення на фоні застосування тіотриазоліну порівняно з контрольними підгрупами хворих, яким в комплекс лікування тіотриазолін не включався. Поряд із позитивними змінами центрального та регіонарного кровотоку відмічалось і більш суттєве збільшення швидкості циркулярного скорочення волокон міокарду і швидкісних показників скорочення та розслаблення міокарду задньої стінки лівого шлуночка та міжшлуночкової перегородки. Очевидно тіотриазолін, подавляючи активність перекисного окислення ліпідів та покращуючи метаболізм міокардіоцитів, створює умови для більш повної реалізації дії лікарських засобів, в тому числі і ділтіазему та нітрету.

ВИСНОВКИ

1. Серцева недостатність у хворих із стенокардією напруги та постінфарктним кардіослерозом має свої характерні риси, обумовлені особливостями, як центрального, так і реґіонарного кровообігу в залежності від її етіології.

2. Гемодинамічні механізми формування серцевої недостатності у хворих стенокардією напруги на ранніх її стадіях повязані зі зниженням скорочувальної функції міокарда лівого шлуночка та міжшлуночкової перегородки, а на пізніх - і зниженням функції його розслаблення.

У хворих із постінфарктним кардіосклерозом важкість серцевої недостатності тісно корелює з обсягом ураження міокарду: від 10% до 20% - при серцевої недостатності І стадії, 20-30% - при серцевої недостатності ІІА стадії та більше 30% - при серцевої недостатності ІІБ-ІІІстадії.

4. Включення ділтіазему та нітрету в комплекс лікування хворих серцевою недостатністю позитивно впливає на функцію скорочення і функцію розслаблення міокарда за рахунок зниження перед- та післянавантаження.

Вазодилатуючий ефект ніт-рету та ділтіазему складається із двох фаз, перша фаза для ділтіазему по-лягає в артеріолодилатуючій дії, а нітрету - в веноди-латючій. Друга фаза дії ділтіазему має венодилатуючий вплив, а ніт-рету - артеріолодилатуючий.

Перебіг серцевої недостатності супроводжується суттєвим зростанням в середньому в 1,6 рази в крові малонового діальдегіду та дієнових кон'югатів і зниженням рівня активності каталази на 42,9%, пероксидази - на 26,2% та вмісту вітаміну А на 18,3% і вітаміну Є - на 7,7%.

7. Тіотриазолін підвищує активність каталази в середньому на 33,3% та перекисну резистентність еритроцитів на 3,4%, пригнічує активність перекисного окис-лення ліпідів і створює умови для більш повної реалізації гемодинамічних ефектів ніт-рету та ділтіазему в процесі курсового лікування хворих серцевою недостатністю,обумовленою як стенокардією напруги, так і пост-інфарктним кардіосклерозом.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. В процесі лікування серцевої недостатності важливо проводити дослідження системної гемодинаміки такими методами як ехокардіографія та реоплетизмографія.

2. У хворих з початковими стадіями серцевої недостатності, яка проходить на фоні стенокардії напруги, важливо включати в комплекс лікування ділтіазем в середньому 180-240 мг на добу, а в більш пізніх стадіях -ніт-рет від 7,5 мг до 15 мг на добу, або їх комбінацію у вказаних дозах.

У хворих із постінфарктним кардіосклерозом на ранніх стадіях серцевої недостатності рекомендується переважне включення в комплекс лікування ніт-рету (10-30 мг на добу), а в пізніх стадіях комбінацію ніт-рету та ділтіазему.

Включення в комплекс лікування тіотриазоліну 2,5%-4,0 мл внутрішньом'язово на добу на протязі 18-21 днів значно підвищує ефективність лікування серцевої недостатності у хворих ІХС, сприяє скороченню числа ліжко-днів в середньому на 3,2 та тимчасової втрати працездатності на 2,1 дні.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кошля Е.В. Особенности перекисного окисления липидов у больных с сердечной недостаточностью //Укр.кардіол. журн.-1998.-№12.-С.92-93.

2. Кошля О.В.Гемодинамічні реакції вазодилататорів у хворих на серцеву недостатність: Материали V конгресу кардіологів України 24-27грудня 1996р.//Укр.кардіол.журн.-1996.-Додаток до №3/96.-С.105-106.

3. Кошля Е.В. Влияние дилтиазема на системную гемодина-мику у больных с сердечной недостаточностью, обуслов-ленной ишемической болезнью сердца //Лікарська справа.-1998.-№8.-С.97-99.

4. Кошля Е.В. Особенности центральной гемодинамики у больных с постинфарктным кардиосклерозом и сердечной недостаточностью //Лікарська справа.-1999.-№1.-С.39-41.

5. Кошля О.В. Особливості центральної гемодинаміки у хворих з серцевою недостатністю на фоні стенокардії напруги //Медичні перспективи.-1999.-Т.IV,№1.-C.29-31.

6. Кошля Е.В. Состояние центральной гемодинамики и сок-ратительной функции миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом //Актуал. питання фармац. та мед. Науки та практ.: Зб.наук.ст.-Запоріжжя, 1999.-Вип.ІІІ.-С.217-219.

7. Кошля В.І.,Склярова Н.П,Кошля О.В. Діагностіка та лі- кування застійного гастриту в амбулаторних умовах//Перший Український конгрес гастроентерологів:Тези доп.-Дніпропетровськ, 1995.-С.60.

8. Кошля Е.В. О роли зон асинергии в формировании пост-инфарктной сердечной недостаточности //Тез.докл. 55-й итоговой науч.конф. Запорожского гос.ин-та усовершенствования врачей 22 и 24 ноября 1994г.-Запорожье,1996.-С.62-63.

9. Кошля Е.В. Изменение внутрисердечной гемодинамики у больных сердечной недостаточностью, обусловленной ИБС //Тез.докл. 55-й итоговой науч.конф. Запорожского гос. ин-та усовершенствования врачей 22 и 24 ноября 1994г.-Запорожье,1996.-С.63-64.

10. Кошля Е.В.Состояние регионарнарного кровообращения у больных с постинфарктным кардиосклерозом //Тез.докл. 55-й итоговой науч.конф. Запорожского гос.ин-та усовер-шенствования врачей 22 и 24 ноября 1994г.-Запорожье, 1996.-С.65.

11. Кошля Е.В.Особенности функции наполнения левого же-лудочка сердца у больных стенокардией напряжения //Тез. докл. 55-й итоговой науч.конф. Запорожского гос.ин-та усовершенствования врачей 22 и 24 ноября 1994г.-Запо-рожье, 1996.-С.66.

12. Кошля Е.В. Изменение регионарной гемодинамики под влиянием кардила у больных сердечной недостаточностью //Тез. докл. 56-й итоговой науч.конф. Запорожского гос. ин-та усовершенствования врачей 28 и 30 ноября 1995г.-Запорожье,1996.-С.50-51.

13. Кошля Е.В. Изменение регионарного кровообращения под. влиянием нит-рета у больных с сердечной недостаточ-ностью //Тез.докл. 56-й итоговой науч.конф.Запорожского гос. ин-та усовершенствования врачей 28 и 30 ноября 1995г.-Запорожье,1996.-С.54-55.

14. Кошля Е.В.особенности развития сердечной недостаточности у больных постинфарктным кардиосклерозом //Cб. науч.тр. молодых ученых и специалистов медиков Запорож-ского гос.ин-та усовершенствования врачей и Запорожско-го гос. медицинского ун-та: Тез.докл.-Запорожье,1996.-С.41. 15. Кошля Е.В. Влияние дилтиазема на системную гемодинамику у больных сердечной недостаточностью //Cб.науч.тр. молодых ученых и специалистов медиков Запорожского гос.ин-та усовершенствования врачей и Запорожского гос. ме-дицинского ун-та: Тез.докл.-Запорожье,1996.-С.42.

16. Кошля Е.В. Перекисное окисление липидов у больных сердечной недостаточностью//Наукові праці Запорізького держ. ін-ту удосконалення лікарів присвячені 70-річному ювілею ін-ту 1926-1996роки: Тези доп.-Запоріжжя,1997.-С.91-92.

17. Кошля Е.В. Сочетанное применение кардила и нит-рета у больных постинфарктным кардиосклерозом //Наукові пра-ці Запорізького держ.ін-ту удосконалення лікарів прис-вячені 70-річному ювілею інституту 1926-1996роки: Тези доп.-Запоріжжя,1997.-С.92-93.

18. Дейнега В.Г.,Кошля Е.В. Влияние нит-рета на показа-тели эхокардиограммы у больных сердечной недостаточ-ностью, протекающей на фоне стенокардии напряжения //Сб.науч.тр. Запорожского гос.ин-та усовершенствования врачей по материалам 59-й итоговой конф.: Тез.докл.-Запорожье, 1998.-С.29-30.

19. Кошля Е.В. Изменение показателей перекисного окисле-ния липидов у больных сердечной недостаточностью, про-текающей на фоне стенокардии напряжения //Актуал. пи-тання дерматовенерології: Ювіл.зб.наук.-практ.ст. присвячених 75-річчю Дніпропетровського обл.шкірно-ве-неролог.диспансеру.- Дніпропетровськ,1999.-Вип.12.-С.49-51.

АНОТАЦІЯ

Кошля О.В. Особливості системної гемодинаміки та перекисного окислення ліпідів у хворих серцевою недостатністю в процесі їх лікування ділтіаземом, ніт-ретом та тіотриазоліном. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Запорізький державний медичний університет, Запоріжжя, 2000.

Дисертація присвячена вивченню особливостей системної гемодинаміки та перекисного окислення ліпідів у хворих серцевою недостатністю, а також їх ролі в ефективності лікування хворих серцевою недостатністю із використанням ділтіазему, ніт-рету і антиоксиданту тіотриазоліну. У роботі за допомогою ехокардіографії, реоплетизмографії та біохімічних методів вивчення перекисного окислення ліпідів були встановлені особливості системної гемодинаміки, функціонального стану міокарда та перекисного окислення ліпідів в залежності від стадії серцевої недостатності, її етіології. Розроблені методи підвищення ефективності її лікування із застосуванням ніт-рету, ділтіазему і тіотриазоліну.

Ключові слова: серцева недостатність, системна ге-модинаміка, перекисне окислення ліпідів, ділтіазем, ніт-рет, тіотризолін.

АННОТАЦИЯ

Кошля Е.В. Особенности системной гемодинамики и перекисного окисления липидов у больных сердечной не-достаточностью в процессе их лечения дилтиаземом, нит-ретом и тиотриазолином. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Запорожский государственный медицинский уни-верситет, Запорожье, 2000.

Диссертация посвящена проблеме изучения особеннос- тей системной гемодинамики и перекисного окисления липидов, а также их роли в эффективности лечения больных сердечной недостаточностью, с использованием дилтиазе-ма, нит-рета и антиоксиданта тиотриазолина.

Как показали проведенные исследования изменения системной гемодинамики у всех больных характеризувались нарушением систолической функции левого желудочка, ко-торые прогрессировали с нарастанием тяжести сердечной недостаточности и проявлялись снижением ударного, ми-нутного объемов левого желудочка и фракции выброса. Несмотря на наличие компенсаторной гипертрофии, а также увеличение конечного диастолического объема левого же-лудочка, как у больных стенокардией напряжения, так постинфарктным кардиосклерозом, отмечалось и снижение скоростных показателей сокращения миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Общее периферическое сосудистое сопротивление прогресси-рующе возростало во всех подгруппах больных, с нароста-нием тяжести сердечной недостаточности. Снижение ско-ростных показателей функции расслабления миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перего-родки свидетельствовало и о нарушении диастолической функции, которая также прогрессировало с наростанием тяжести сердечной недостаточности.

Изменения регионарного кровообращения имели аналогичную направленность и тесно корелировали с показателями сердечного выброса.

Проведенные исследования позволили уточнить и изменения перекисного окисления липидов у больных сердеч-ной недостаточностью, которые характеризовались увеличением уровня малонового диальдегида, диеновых конъюгатов как у больных стенокардией напряжения, так и пост-инфарктным кардиосклерозом, что свидетельствовало об активации перекисного окисления липидов с наростанием тяжести сердечной недостаточности. Угнетение антиок-сидантных факторов - каталазы, пероксидазы, перекисной резистентности эритроцитов и содержания витаминов А и Е.

Установленно, что под влиянием дилтиазема отмеча-лось увеличение объемных показателей выброса левого желудочка, скоростных показателей сокращения и расслабления миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, увеличение объемных показателей регионарного кровообращения на фоне снижения периферического сосудистого сопротивления. Влияние нит-рета на системную гемодинамику также сопровождалось увеличением объемных показателей выброса левогожелудочка, однако степень их увеличения была меньше, чем при назначении дилтиазема и происходила на фоне меньшего увеличения скоростных показателей расслабления. Включением тиотри-азолина в курсовое лечение позволило существенно улуч-шить гемодинамические показатели по сравнению с конт-рольными подгруппами, больным которым тиотриазолин не включался.

Проведенные исследования позволили также выявить наиболее характерные черты гемодинамических нарушений у больных сердечной недостаточностю, которая протекает на фоне стенокардии напряжения и постинфарктного кардио-склероза.

Ключевые слова: сердечная недостаточность, систем-ная гемодинамика, перекисное окисление липидов, дилтиа-зем, нит-рет, тиотриазолин.

SUMMARY

Koshlya E.V. The Peculiarities of the Systemic Hemody-namics and Lipid's Peroxidation in Patients with Coro-nary Insufficiency Treated with Dilthiazem, Nit-ret and Thiotriazolin. - Manuscript.

Thesis for Degree of Medical Candidate in Specia-lity 14.01.02 - Inner Disease. - The Zaporozhye State Medical University, Zaporozhye, 2000.

The thesis is devoted to the study of the peculia-rities of the systemic hemodynamics and lipid's peroxi-dation in patients with cardiac insufficiency. Using echocardiography, rheoplethysmography and biochemical methods of lipid's peroxidation study we have establi-shed the peculiarities of hemodynamics, the functional state of myocardium and lipid's peroxidation in depen-dence on the stage of cardiac insufficiency, its etio-logy. We have worked out the methods of increasing the treatment effectiveness using Dilthiazem, Nit-ret and Thiotriazolin.

Key words: cardiac insufficiency, systemic hemody-namics, lipid's peroxidation, Dilthiazem, Nit-ret, Thiotriazolin.



Подписано к печати 08.02.2000. Формат 60х84 1/16

Объем 0,85 п. л. Заказ № 633. Тираж 100 экз.

Типография ОАО Запорожтрансформатор

Размещено на Allbest.ru

...