Главная Коллекция "Revolution" Медицина Клініко-гормональні особливості та основи медичної допомоги хворим генітальним ендометріозом

Клініко-гормональні особливості та основи медичної допомоги хворим генітальним ендометріозом

Дослідження характеру гормональних взаємовідношень у хворих з генітальним ендометріозом для розробки принципів диференційної етапної корекції можливих порушень. Наукове обґрунтування програми по вдосконаленню організаційних форм медичної допомоги хворим.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык украинский
Дата добавления 12.02.2014
Размер файла 43,8 K
рефераты на заказ со скидкой

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Клініко-гормональні особливості та основи медичної допомоги хворим генітальним ендометріозом

Костіков Роман Рудольфович

Харків - 2000 р.

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки та техніки України, завідуюча кафедрою акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії

Дубоссарська Зінаїда Михайлівна

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Щербина Микола Олександрович, професор кафедри акушерства та гінекології №1 Харківського державного медичного університету.

доктор медичних наук, професор Нізова Наталія Миколаївна, професор кафедри акушерства та гінекології Одеського державного медичного університету.

Провідна установа:

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м. Київ).

Захист відбудеться 22 червня 2000 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д64.600.01 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4..

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (адреса: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий 20 травня 2000 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, кандидат медичних

наук, доцент Танько О.П.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В останні роки у зв'язку з досягненнями у галузі нейроендокринології репродукції, впровадженням радіоімунологічних, ендоскопічних методів у клінічну практику з'явилися фундаментальні дослідження, присвячені генітальному ендометріозу (А.И.Стрижаков, 1996; Б.М.Венцьковський, 1997; Л.В.Адамян, 1998). Частота ендометріозу у жінок репродуктивного віку коливається від 12% до 50%. До того ж в останні роки відзначається неухильне зростання цієї патології (В.І.Грищенко, 1997; Л.І.Іванюта, 1997; D.H. Barlow, 1995).

Незважаючи на більш ніж сторічний період з моменту появи перших повідомлень про ендометріоз, етіологія та патогенез захворювання продовжують залишатися предметом суперечок та наукових досліджень, схеми лікування часто не забезпечують довготривалого ефекту, а основною невирішеною проблемою є рецидиви ендометріозу, які нерідко призводять до порушень репродуктивної функції та зниження працездатності жінок (Б.І. Железнов, 1985; В. П. Баскаков, 1990; Я. П. Сольський, 1992; Ю.П. Вдовиченко, 1996; М.О.Щербіна, 1997).

Недостатньо вивчені питання, повязані з розробкою концептуальної моделі патогенезу та лікувальної тактики у жінок з генітальним ендометріозом, зокрема місце магнітно-резонансної томографії (МРТ) (В.І.Грищенко, 1997; Нізова, 1998; В.М.Запорожан, 1999). Крім того, у сучасній клінічній практиці широко розповсюджено сполучення гінекологічних захворювань (сполучені доброякісні захворювання геніталій - СДЗГ), котрі ускладнюють вибір лікувальної тактики. Деякими авторами робилися спроби уточнити діагноз ендометріозу на підставі параметрів імунного гомеостазу, ультразвукового сканування, однак достатньо суперечливі дані складали немалий відсоток діагностичних помилок, які призводили до неефективності реабілітації хворих з генітальним ендометріозом (О.М.Грищенко, 1996; В.М.Запорожан, 1998; В.К.Чайка, 1998).

Таким чином, враховуючи високе медико-соціальне значення та широку розповсюдженість генітального ендометріозу у жінок репродуктивного віку, питання комплексної та диференційної діагностики гінекологічних захворювань, що асоціюються з генітальним ендометріозом, та вибір науково обгрунтованої тактики ведення таких хворих залишаються актуальними і потребують подальшого вивчення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана у відповідності до плану НДР кафедри акушерства, гінекології та перинатології Дніпропетровської державної медичної академії (№ держреєстрації 0199U002124), державної науково-технічної програми "Наукове обгрунтування системи заходів по покращенню стану здоровя, зниженню захворюваності, смертності матерів і дітей України".

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є вивчення нейроендокринного забезпечення гомеостазу, психоемоційного статусу в патогенезі генітального ендометріозу, ролі МРТ в діагностичній програмі для створення науково обгрунтованої системи організації спеціалізованої допомоги цьому контингенту гінекологічних хворих.

Для реалізації мети дослідження були поставлені такі задачі:

· Провести дослідження характеру гормональних взаємовідношень у хворих з генітальним ендометріозом для розробки принципів диференційної етапної корекції можливих порушень.

· Вивчити стан психоемоційного статусу та “внутрішньої картини хвороби” (ВКХ) у хворих на генітальний ендометріоз.

· Визначити магнітно-резонансно-томографічні характеристики при зовнішньому ендометріозі, уточнити їх інформативність для сучасної діагностичної програми.

· Удосконалити лікувальну тактику і принципи реабілітації специфічних функцій жіночого організму у хворих з генітальним ендометріозом.

· Розробити та науково обгрунтувати програму по вдосконаленню організаційних форм медичної допомоги хворим з генітальним ендометріозом.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведений комплексний клініко-гормональний, психологічний та магнітно-резонансно-томографічний аналіз при ендометріоїдних гетеротопіях у жінок репродуктивного віку в залежності від стадії та ступеня поширеності, давності захворювання та залучення у патологічний процес різних функціональних систем жіночого організму. Встановлені особливості психоемоційного статусу з виділенням клінічних предикторів при генітальному ендометріозі, що дозволило визначити оптимальну тактику лікування і розробити систему прогнозу тяжкості цього захворювання. Вперше зіставлена диференціально-діагностична цінність ультразвукового сканування і магнітно-резонансної томографії при зовнішніх формах генітального ендометріозу, що дозволило визначити їх місце в сучасних діагностичних технологіях при гінекологічних захворюваннях.

Практичне значення одержаних результатів. На основі одержаних даних розроблена і запропонована клінічно апробована система досліджень та диференційованої тактики ведення хворих з генітальним ендометріозом. Визначені магнітно-резонансно-томографічні діагностичні критерії генітального ендометріозу порівняно з практично здоровими жінками, які дозволили не тільки оптимізувати діагностичну програму, але й сприяли вибору раціональної терапії, при необхідності переходу від консервативної тактики до оперативного лікування, при органозберігаючих підходах. Доведена клінічна доцільність гормонального моніторингу для оцінки ефективності консервативної тактики ведення хворих з генітальним ендометріозом та визначено місце гормональної терапії до і після оперативного втручання. Визначені нами клінічні предиктори генітального ендометріозу дозволили покращити реабілітацію хворих з генітальним ендометріозом за допомогою психосугестивних методів впливу, апаратної фізіотерапії, бальнеолікування.

Результати роботи впроваджені в учбовий процес кафедр акушерсько-гінекологічного профілю Дніпропетровської державної медичної академії, а також у лікувальну практику клінічних базових акушерсько-гінекологічних відділень Херсонської обласної лікарні, Херсонського пологового будинку № 1, Дніпропетровського пологового будинку № 2. хвороба генітальний ендометріоз

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто були проведені клініко-гормональні та психофізіологічні дослідження у 130 хворих на генітальний ендометріоз та у 20 здорових жінок; у відділенні радіонуклідної діагностики Херсонської обласної лікарні проведені магнітно-резонансно-томографічні дослідження з узагальненням та систематизацією одержаних даних. Самостійно проведений багатофакторний кореляційний аналіз клінічних, гормональних, магнітно-резонансно-томографічних результатів за допомогою пакетів статистичних комп'ютерних програм, що дозволило не тільки уточнити діагностичні критерії ендометріозу, але й обгрунтувати індивідуальну тактику лікування з наступною комплексною реабілітацією специфічних функцій жіночого організму.

Апробація результатів дослідження. Результати проведених досліджень були повідомлені та обговорені на пленумі акушерів-гінекологів України “Кесарський розтин в сучасному акушерстві” (1998), на засіданні науково-практичної асоціації акушерів-гінекологів України м. Київ (1998), обласній Дніпропетровській асоціації у 1997, 1998 рр., науковій сесії ДДМА (1996, 1997) та засіданні Товариства акушерів-гінекологів Херсонської області, Херсон 1998 р.

Публікації. За матеріалами дослідження опубліковано 6 друкованих робіт. У наукових журналах - 5, із них 3 - у фахових виданнях, затверджених ВАК України, 1 - у збірнику наукових робіт товариства акушерів-гінекологів України.

Структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 150 сторінках друкованого тексту і містить вступ, огляд літератури, характеристику методів дослідження, результати власних досліджень, заключення, висновки і список літератури (406 джерел, з них 241 - автори з країн СНД і 165 - іноземних). Робота ілюстрована 30 малюнками і 22 таблицями.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Відповідно до задач дослідження під спостереженням знаходилось 150 жінок, у тому числі 20 практично здорових із збереженою менструальною та репродуктивною функцією, та 130 жінок, які звернулися за медичною допомогою на спеціалізований прийом з приводу безплідного шлюбу при кафедрі акушерства, гінекології та перинатології ФПО ДДМА та знаходилися на лікуванні у гінекологічному відділенні Херсонської обласної лікарні.

Однорідність клінічного матеріалу визначило те, що при відборі хворих у дослідну групу не увійшли жінки з первинною ендокринною патологією, а порушення специфічних функцій жіночого організму були наслідком генітального ендометріозу.

Всім хворим проводили загальноклінічне обстеження. Крім того, у 100% хворих проведено ультразвукове обстеження геніталій, у 75% - ультразвукове дослідження (УЗД) печінки, нирок, надниркової та щитовидної залоз. 20% хворих було виконано РЕГ, ЕЕГ, ЕХО - енцефалографічне дослідження, зроблений прицільний рентген-знімок турецького сідла.

У 21,5% хворих була проведена лапароскопія та/або гістероскопія, котрі дозволили візуалізувати патологічний процес, при якому проводили прицільну біопсію ендометрія з наступною верифікацією діагнозу, при необхідності - фракційне діагностичне вишкрібання.

З метою вивчення змін гормонального профілю у хворих на генітальний ендометріоз нами був застосований радіоімунний метод для визначення рівня гормонів в сиворотці крові: стероїдних - естрадіол (Е2), прогестерон (Р), кортизол (F), тестостерон (Т); тиреоїдних - трийодтиронін (Т3), загальний тироксін (Т4), тироксінзв'язаний глобулін (ТЗГ); гонадотропінів - лютеїнізуючий гормон (ЛГ), фолікулостимулюючий гормон (ФСГ), пролактин (Прл), тиреотропний гормон (ТТГ) із застосуванням стандартних комерційних наборів виробництва ІБОХ АН “Беларусь” (Мінськ) та наборів Чехії. При необхідності вивчали в динаміці метаболіти гормонів сечі (17-кетостероїдів, дегідроепіандростерона - ДЕА, прегнандіола).

Для уточнення діагностичної значимості магнітно-резонансної томографії при генітальному ендометріозі нами був застосований даний метод у 56 (37,3%) жінок за допомогою ЯМР томографа “Giroskan-T5-II” фірми Philips (Голандія).

Оцінку психоемоційного стану та “внутрішньої картини хвороби” вивчали за допомогою особистого опитувальника Бехтеревського інституту (ООБІ) у модифікації М.М.Кабанова та А.Е.Личко, розробленого з метою діагностики типів відношення до хвороби та інших пов'язаних з нею особистих стосунків у хворих з хронічними соматичними захворюваннями і заснованого на принципі згадуваної концепції “психології стосунків”.

Характер психотравмуючих факторів визначали за допомогою спеціальної анкети із наступним застосовуванням методу психологічного інтерв'ювання. Виконані хронологічні співставлення між часом виникнення психотравмуючих обставин та появою ендометріоїдних гетеротопій.

Статистичну обробку отриманих даних проводили методами варіаційної статистики з використанням критерію Ст'юдента, кореляційного та регресійного аналізу на персональному компютері IBM PC 486-DX.

Основні результати дослідження. З урахуванням анамнестичних і клініко-лабораторних даних всі тематичні хворі були розподілені на 2 групи: I групу склали 85 (65,4%) хворих жінок із зовнішнім генітальним ендометріозом (ендометріоз яєчників - у 49 (57,6%) хворих, ендометріоз маточних труб - у 7 (8,3%) хворих, ендометріоз придатків - у 29 (34,1%); у II групу із внутрішнім ендометріозом увійшли 45 (34,6%) хворих із ендометріозом матки - аденоміозом.

Аналізуючи дані анамнезу та клінічного обстеження, відзначено, що більшість обстежених хворих перенесли різні екстрагенітальні захворювання як у дитячому, так і у репродуктивному віці, і мають сполучення двох і більше екстрагенітальних захворювань.

При аналізі репродуктивної функції відмічено, що одну чи більше вагітностей мали 84,5% хворих. Не було вагітностей у 15,5% обстежених, які складали групу хворих з первинною безплідністю. Вторинна безплідність була виявлена у 50 (38,4%) пацієнток. За результатами анамнезу установлено, що у 63,8% жінок мали місце пологи, у 75,3% - аборти, серед яких 16,9% жінок мали самовільні аборти. Співставлення кількості пологів, медичних та самовільних абортів до загальної кількості вагітностей показало, що найбільшу частоту мали медичні аборти - 56,4%, далі пологи - 34,1% та самовільні аборти - 7,9%. В анамнезі позаматкова вагітність (трубна) відзначена у 13 хворих (1,6% від загальної кількості вагітностей).

Розглядаючи характер безплідності, можна відзначити, що у хворих на внутрішній ендометріоз, первинна безплідність була у 11,1% хворих, вторинна - у 46,6%; у групі із зовнішнім ендометріозом відповідно первинна безплідність - у 20,0% обстежених, вторинна - у 34,1% хворих.

На основі проведеного дослідження встановлені тенденції у вихідному профілі ендокринних порушень у хворих із внутрішнім ендометріозом до лікування: відносна гіперестрогенемія поєднувалася з гіперкортизолемією та функціональною гіперпролактинемією, у 27,6% хворих було порушено співвідношення ЛТ/ФСТ, що призводило до зміни стероїдогенезу та ановуляції або LUF-синдрому (лютеінезації неовуоліруючого фолікулу). Такі гормональні зміни були особливо маніфестні у жінок 30-36 років, коли реалізація репродуктивного потенціалу була б найбільш фізіологічною. Гормональні показники у хворих з внутрішньою формою генітального ендометріозу наведені у таблиці 1.

Виявлені нами порушення стосувалися і функції щитовидної залози: у даних хворих спостерігалася тенденція до зниження загального тироксину (Т4), трийодтироніну (Т3) на фоні підвищення тироксинзв'язаного глобуліну (ТЗГ). Зміни функції щитовидної залози були обумовлені захворюваннями щитовидної залози, частіше за все гіпотиреозом і хронічним аутоімунним тиреодитом (ХАТ), котрі визначалися у 27% тематичних хворих.

Враховуючи патогенетичний взаємозв'язок метаболізму ТТГ та Прл ми виявили позитивну кореляційну залежність між цими гормонами у хворих із зовнішнім ендометріозом до лікування (коефіцієнт кореляції r= +0,63).

Звертали на себе увагу дані гормонального профілю хворих із зовнішнім ендометріозом, які мали також підвищення рівня ЛГ, F та функціональну гіперпролактинемію (табл.1).

Таблиця 1

Стан ендокринного гомеостазу у хворих з генітальним ендометріозом до лікування

Гормони

Групи хворих

Динаміка дослідження, дні менструального циклу

7-10

13-15

20-24

Е2 - (нмоль/л)

1

0,39±0,16*

0,36±0,11

0,58±0,04

2

0,42±0,14*

0,43±0,08

0,62±0,04

Р - (нмоль/л)

1

3,12±1,62

9,8±1,31*

23,5±1,09*

2

4,6±3,28*

17,7±2,06

29,0±0,91

Т - (нмоль/л)

1

3,93±0,92

3,85±0,64

3,99±0,23

2

4,31±0,48

4,11±0,39

4,26±0,20

F - (нмоль/л)

1

588,2±171,9*

560,0±104,5*

590,0±35,3*

2

652,0±84,3*

656,0±53,5*

668,0±29,8*

Прл - (мМЕ/л)

1

718,0±102,9*

732,1±91,9*

632,0±36,2*

2

1036±112,8**

1168±123,4**

969±87,5**

ЛГ - (мкг/л)

1

7,49±1,32*

14,96±1,37

12,73±0,41*

2

8,58±0,89*

15,9±0,75

12,68±0,33*

ФСГ - (мкг/л)

1

3,24±1,32

5,13±0,93

5,82±0,29*

2

3,67±0,51

5,69±0,59

6,06±0,24*

Т3 - (нмоль/л)

1

2,06±0,42*

2,46±0,30*

3,02±0,13

2

2,63±0,31*

2,02±0,23*

2,73±0,18

Т4 - (нмоль/л)

1

114,0±30,4

107,7±11,0

97,3±6,8*

2

101,6±14,6

88,3±9,2*

93,9±4,5

ТТГ - (мМЕ/л)

1

1,71±0,29*

1,6±0,23*

1,89±0,07

2

1,54±0,15*

1,64±0,12*

1,75±0,06

ТЗГ - (нмоль/л)

1

10,83±3,62

11,51±2,38

5,6±1,54*

2

12,1±2,45

12,7±2,57

6,8±1,48*

Примітки:

1.1 - група хворих з внутрішньою формою ендометріозу

2.2 - група хворих з зовнішньою формою ендометріозу

3. *p<0,05 - у порівнянні з групою контролю

4.**p<0,005 - у порівнянні з групою контролю

Для підтвердження функціонального характеру гіперпролактинемії та виключення мікроаденоми гіпофізу знадобилося додаткове обстеження: МРТ-турецького сідла, вивчення поля зору нейроокулістом, динамічне спостереження за рівнем пролактину.

Найбільш імовірні значні відмінності виявлені у співвідношеннях Е2/Р, ЛГ/ФСГ, Прл/ФСГ, Прл/ТТГ та Т3/Т4, котрі визначали хронічну ановуляцію, порушення стероїдогенезу, а у 19,23% хворих це асоціювалося із змінами лютеїнової фази (гіполютеінізмі, лютеінезації неовуоліруючого фолікулу). Недостатність лютеїнової фази діагностувалася не тільки ТФД, але й визначенням рівнів гормонів у периферичній крові, LUF-синдром був визначений при лапароскопії візуалізацією патологічного процесу та відсутністю стигми, довершеної овуляції. Динамічно УЗ-дослідження за зростанням фолікулу та відсутністю зрілого фолікулу також підтверджувало ановуляторний характер змін у 72,8% тематичних хворих (табл.2).

Таблиця 2

Співвідношення у ендокринному гомеостазі хворих з генітальним ендометріозом в порівнянні з групою контролю

Співвідношення

гормонів К/Х

Динаміка дослідження,

дні менструального циклу

7-10

13-15

20-24

Е2/Р

0,131/0,056*

0,038/0,023*

0,017/0,021

Е2/Т

0,079/0,092

0,128/0,102

0,113/0,138

Е2/F

0,0009/0,0006*

0,0014/0,0006*

0,0013/0,0009

ЛГ/ФСГ

0,93/2,32*

1,90/2,84*

2,14/2,12

Прл/ЛГ

78,2/78,97

24,57/41,53

49,16/44,93

Прл/ФСГ

72,60/183,60*

46,70/117,90*

105,30/95,50*

Прл/ТТГ

120,10/402,75**

116,93/381,59**

147,50/307,80*

ТТГ/Т3

0,62/0,89*

0,62/0,80

0,68/0,63

ТТГ/Т4

0,020/0,015

0,018/0,018

0,015/0,018

Т3/Т4

0,0333/0,0169*

0,0294/0,0228

0,0293/0,0288

ТЗГ/Т3

2,56/6,45**

2,63/5,67*

2,82/2,25

ТЗГ/Т4

0,085/0,109*

0,077/0,129*

0,083/0,065

Примітки:

1. * - р<0,05 у порівнянні з групою контролю.

2. ** - р<0,001 у порівнянні з групою контролю

Високий ступінь негативних кореляційних залежностей у фолікуліновій фазі відмічений між Прл та Т, Т4 та ТЗГ, середній ступінь негативної кореляції - між ФСГ та Т. Позитивний кореляційний зв'язок високого ступеня був між ЛГ та ФСГ, F та ФСГ, F та ЛГ, ТТГ та Т3; середній ступінь позитивної кореляційної залежності - між ЛГ та Е2, ТТГ та ТЗГ, F та Е2.

У лютеіновій фазі менструального циклу негативна кореляційна залежність спостерігалася між ФСГ та Прл, Т4 та ТЗГ, ТТГ та ТЗГ. Позитивний кореляційний зв'язок високого ступеня визначався у Р та Е2, у групі тиреоїдних гормонів між Т4 та Т3, ТТГ та Т3, ТТГ та Т4, у парах ЛГ та Прл, F та Т був середній ступінь позитивного кореляційного взаємозв'язку.

Аналіз психотравмуючих факторів у 85 хворих з генітальним ендометріозом дозволив встановити, що найбільш часто зустрічалися у тематичних хворих: наявність безплідності - у 56% пацієнтів, конфлікти з оточуючими - близько 68%, пристрасть чоловіка до алкоголю - у 33% та неприємності від дітей, на які нарікали 34% обстежених хворих. Наші дослідження виявили такий характер переживання та психоемоційних розладів при захворюванні генітальним ендометріозом: хворі із сприятливою оточуючою мікросоціальною обстановкою - 12 осіб (14,1%) переживали захворювання добре, переключаючи свої інтереси на сім'ю, роботу. Друга група хворих - 73 жінки (85,9%), у яких на момент виникнення психогенних розладів залишалося багато невирішених проблем, відносились до захворювання генітальним ендометріозом як до катастрофи або як до безвихідного становища.

При дослідженні характерологічних особливостей особистості хворих на генітальний ендометріоз встановлено, що неврастено-подібний синдром спостерігався у 9% випадків, обесивно-фобічний - у 25% хворих, депресивно-ергопатичний - у 9,5% та тривожно-депресивний - у 28% хворих.

Вивчення психоемоційного статусу дозволяє припустити, що однією з причин виникнення генітального ендометріозу може виступати соціально-екологічна депривація різної етіології, обумовлена впливом оточуючої обстановки. Однак власне суб'єктивне відношення до оточуючого, а також механізми впливу та взаємодія соціально-психологічних параметрів у хворих з різним ступенем розповсюдження ендометріоїдних гетеротопій та стадій захворювання призводять до різної “внутрішньої картини хвороби” та розуміння суб'єктивних відчуттів свого об'єктивного стану хвороби.

Таким чином, при генітальному ендометріозі мають місце порушення психоемоційного статусу та зміни “внутрішньої картини хвороби”, які суттєво ускладнюють лікувально-реабілітаційну програму.

Це стало основою для включення в лікувальну тактику у хворих з генітальним ендометріозом комплексу заходів з використанням медикаментозних засобів не тільки гормонального профілю, але й психотропних препаратів (“малих” антидепресантів, модуляторів настрою) в поєднанні з фізіотерапевтичним впливом та застосуванням психосугестивних методик, що дозволило добитися більш високих рівнів медичної реабілітації тематичних хворих.

Для уточнення місця МРТ в діагностичній програмі генітального ендометріозу проводилось МР-томографічне обстеження 46 хворих з генітальним ендометріозом, де особливо відмічалися локалізація, розмір, форма ураження і ступінь розповсюдженості ураження.

Проведені дослідження у групі хворих з внутрішнім ендометріозом матки показали, що оптимальним режимом були Т2W-виважені зображення, на яких контраст між здоровою та патологічною тканиною був найбільш сильний.

Показник площі порожнини матки дозволяв виділяти патологічні розміри при ендометріозі матки від нормальних розмірів матки. Середні значення цього показника в см2 для ендометріозу 1-го ступеня складають у середньому 18,02±0,55 см2; для 2 - 3-го ступеня поширення - відповідно 20,1±0,85 см2, для вузлуватої форми 18,52±0,87см2. Показник Lmean вірогідно вище (p<0,05) при вузлуватій формі ендометріозу (4,4±0,52 см), ніж при дифузних формах різного ступеня (3,01±0,31 см при 1-му ступені і 3,5±0,38 при 2-3 ступені поширення). Показник площі порожнини матки (S) при вузлуватій формі ендометріозу вірогідно вище (p<0,05), ніж при ендометріозі 1-го ступеня, і вірогідно нижче (p<0,05), ніж при дифузному ендометріозі 2-3 ступеня поширення (табл.3).

Таблиця 3

Параметри матки здорових жінок і дані розміров матки хворих з внутрішним ендометріозом (вузловата та дифузна форма)

Параметри матки

Розміри матки у здорових жінок

Розміри матки у хворих з внутрішнім ендометріозом

Дифузна форма 1-я ступень

Дифузна форма 2-3-я ступень

Вузловата (очагова) форма

Lmax(см)

6,72±0,54

7,23±0,65

8,3±0,79

7,58±0,9

Lmin(см)

1,26±0,18

1,55±0,2

1,68±0,25

1,45±0,23

Lmean(см)

2,82±0,42

3,01±0,31

3,5±0,38

4,4±0,52

Lmax/Lmax (norm)

1,08

1,24

1,13

Lmin/Lmin (norm)

1,23

1,33

1,15

Lmean/Lmean (norm)

1,07

1,24

1,56

S(см.кв)

17,81±0,42

18,02±0,55

20,1±0,85

18,52±0,87

Примітки: 1. Lmax - максимальний поперечний розмір матки

2. Lmin - мінімальний поперечний розмір матки

3. Lmean - середній поперечний розмір матки

4. S(см.кв) - площина поперечного перетину матки

Основними МРТ критеріями внутрішнього ендометріозу матки явилося збільшення її розмірів переважно в передньо-задньому напрямку, округлість її форми та виявлення в міометрії аномальних зон поодиноких або множинних уражень низької інтенсивності різних розмірів, у середньому 5-10 мм. МР-томографічні дані дозволяли проводити диференційну діагностику як дифузної, так і вузлуватої форм ендометріозу.

Для дифузної форми ендометріозу на МР-томографі характерно потовщення міометрію, обумовлене гіперплазією м'язової тканини та ендометріоїдними змінами. При цьому стінка тіла матки характеризувалася пористою будовою за рахунок наявності уражень зниженої інтенсивності. У ряді випадків у зонах зниженої інтенсивності відмічались ділянки підвищеної інтенсивності. Можна думати в ціх випадках про наявність у ендометріоїдних гетеротопіях геморагічного вмісту.

Для вузлуватої форми була характерна наявність у потовщеному міометрії вогнищевих утворень зниженої інтенсивності або з включенням зон підвищеної інтенсивності різної форми та величини, яка відрізнялася пористою будовою та відсутністю чітких меж з оточуючою тканиною.

Ендометріоїдні кісти яєчників у 24 хворих на Т2W-виваженому зображенні томографічних “зрізів” мали вигляд багатокамерних утворень з товстою капсулою, чіткими нерівними контурами, з гетерогенною інтенсивністю сигналу, то з високою, то з низькою. Загальними ознаками ендометріоїдних кіст на МР-зображеннях були об'ємні (кістозні) утворення в придатках матки з дуже високою інтенсивністю сигналу на коротких TR/TE зображеннях та достатньо низькоінтенсивні сигнали на довгих TR/TE зображеннях. Так висока інтенсивність сигналу на Т1W-зображеннях була обумовлена парамагнітним ефектом вмісту ендометріоїдної кісти, що складалася в основному з метгемоглобіну, який викликав скорочення Т1-сигналу. Низька інтенсивність сигналу Т2W-зображень була очевидно пов'язана з рецидивуючими крововиливами в ендометріоїдну кісту, що призводило до концентрації елементів крові, котрі зкорочували Т2-сигнал. Інтраопераційна та гістологічна верифікація була у всіх 24 випадках. Паралельно проведене УЗ-дослідження не визначало характер кіст яєчників.

Були отримані кількісні характеристики лінійних розмірів ендометріоїдних кіст яєчників при різних ступенях поширення паталогічного процесу. Середні лінійні розміри по трьох просторових площинах визначають характерні параметри кіст яєчників при I-II ступені і при III-IV ступені поширення, які вірогідно (p<0,05) розрізнялися як в залежності від ступеня поширення, так і в порівнянні з розмірами яєчників здорових жінок. При ендометріоїдних кістах I-II ступеня середні значення подовжніх розмірів у корональній (фронтальній) площині були 4,8±0,51см, при III-IV ступенях - 7,2±1,12см. Отримані поперечні середні розміри в сагітальній і трансверзальній площинах при I-II ступенях 3,6±0,39см, III-IV ступенях - 5,05±0,72см, були вірогідно (p<0,05) відрізненими від поперечних розмірів нормального яєчника здорових жінок (табл.4).

Використовуючи дані лінійних розмірів у трьох площинах, були розраховані об'єми ендометріоїдних кіст яєчників. Об'єм V розрахований за формулою еліпсоїда обертання з трьома різними значеннями піввісей: V=4/3*3.14*K*C*T, де К - корональна, С - сагітальна, Т - трансверзальна піввісі.

Таблиця 4

МРТ-дані розмірів ендометріоїдних кіст у порівнянні з розмірами нормального яєчника

Параметри яєчників (площини дослідження)

Розміри яєчників у здорових жінок

Розміри кісти яєчника(ів) у хворих із зовнішнім ендометріозом

1-2-я ступінь

3-4-я ступінь

Корональна

3,6±0,7

4,8±0,51

7,2±1,12

Сагітальна

2,55±0,35

3,3±0,37

4,6±0,69

Трансферзальна

2,7±0,38

3,9±0,42

5,5±0,75

Об'єм яєчника (кісти)

12,97±6,2

32,33±10,5

95,33±27

Патологія/норма

2,492375

7,34931

Відношення об'ємів патології до норми має визначений коефіцієнт кратності. Так при ендометріозі I-II ступеня відношення об'ємів було 2,49, а при III-IV ступені - 7,35, що можна вважати кількісною ознакою різного ступеня поширення зовнішнього ендометріозу.

Порівняння даних МРТ, УЗД з гістологічними даними показало, що УЗД-обстеження дає 67,6±5% правильного збігу діагнозу, в той час як МРТ - 91,4±4,3% збігу діагнозу.

ВИСНОВКИ

1. На підставі клініко-гормонально-функціональних досліджень 130 хворих з генітальним ендометріозом можна зробити висновки про виникнення: відносної гіперестрогенемії, гіперкортизолемії та функціональної гіперпролактинемії у 27,6% хворих, що призводило до ановуляції або LUF-синдрому.

2. Характерні зміни ендокринної системи у хворих з генітальним ендометріозом полягали у пригніченні функції щитовидної залози (зниження рівня Т3 і Т4), що у 26,5% тематичних хворих супроводжувалося клінічними ознаками гіпотиреозу або хронічного аутоімунного тіреодиту.

3. Між нейроендокринною регуляцією репродуктивної функції, яка залежить у хворих на генітальний ендометріоз від кореляційних звязків гормональних співвідношень в динаміці менструального циклу, і виникненням рецидивів ендометріоїдних гетеротопій визначені патогенетичні співвідношення, які впливають не тільки на ступінь клінічних проявів, а й на ефективність реабілітації генеративної функції.

4. Взаємозвязок параметрів ендокринного гомеостазу, даних МРТ, психоемоційною характеристикою хворих на ендометріоз, характеризується конкретною моделлю кореляційних звязків, які визначають ступінь тяжкості захворювання та прогнозування відновлення репродуктивної функції.

5. Аналіз психотравмуючих факторів у хворих з генітальним ендометріозом показав, що найбільш важливими психотравмуючими факторами, що зустрічалися у тематичних хворих, були: наявність безплідності - 56%, конфлікти з оточуючими - 68%, пристрасть чоловіків до алкоголю - 33% і неприємності, що йдуть від дітей, - 34% обстежених хворих, що визначало патологічну "внутрішню картину хвороби".

6. Дослідження характерологічних особливостей особистості хворих з генітальним ендометріозом виявило конкретні психогенні синдроми, характерні для психоемоційних та нервово-психічних порушень: неврастеноподібний - у 9% випадків, обсесивно-фобічний - у 25% хворих, депресивно-ергопатичний - у 9,5% та тривожно-депресивний - у 28% хворих. Наведені дані дозволяють констатувати, що при генітальному ендометріозі мають місце порушення психоемоційного статусу і зміни “внутрішньої картини хвороби”, що суттєво ускладнюють лікувально-реабілітаційну програму.

7. Принципово новим методом для використання у діагностичній програмі генітального ендометріозу має буть метод магнітно-резонансної томографії, який дозволяє одержувати анатомічне зображення внутрішніх органів у будь-яких проекціях. У 91,4% випадків дані анатомічного зображення, одержаного на МР-томографії, збігаються з патоморфологічними даними. Метод є неінвазивним та немає протипоказань.

8. Виконані магнітно-резонансно-томографічні дослідження дозволили виділяти конкретні відмінності розмірів при ендометріозі матки від нормальних розмірів матки. Так, середні значення площі поперечного перетину матки в см2 для ендометріозу 1-го ступеня складають 18,02±0,55 см2; для 2 - 3-го ступеня поширення - відповідно 20,1±0,85 см2, для вузлуватої форми 18,52±0,87см2. Показник Lmean вірогідно вище (p<0,05) при вузлуватій формі ендометріозу (4,4±0,52 см), ніж при дифузних формах різного ступеня (3,01±0,31 см при 1-ому ступені і 3,5±0,38 см при 2-3 ступені поширення).

9. Кількісні характеристики середніх лінійних розмірів у трьох просторових площинах, визначені для кіст яєчників при різних ступенях поширення, вірогідно (p<0,05) відрізнялися від поперечних розмірів нормального яєчника здорових жінок. При ендометріоідних кістах I-II ступеня середні значення подовжніх розмірів у корональній (фронтальній) площині були 4,8±0,51см, при III-IV ступені - 7,2±1,12см; поперечні середні розміри в сагітальній та трансверзальній площинах при I-II ступені - 3,6±0,39см, III-IV ступені - 5,05±0,72см. Відношення об'ємів патології до норми має визначений коефіцієнт кратності: при ендометріозі I-II ступеня відношення об'ємів - 2,49, при III-IV ступені - 7,35, що можна вважати кількісною ознакою в диференційній діагностиці різного ступеня поширення зовнішнього ендометріозу.

10. Своєчасна патогенетично обумовлена лікувально-реабілітаційна програма у хворих з генітальним ендометріозом дозволяє не тільки досягти відновлення репродуктивної функції у 40% хворих, а й нормалізувати психоемоційні порушення, які обтяжують перебіг та прогноз захворювання.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Костіков Р.Р., Харлан В.І., Сорокін С.В. Місце магнітно-резонансної томографії в діагностичній програмі при генітальному ендометріозі //Медичні перспективи. - 1998. - Том ІІІ, №3. - С. 73-74.

Дубоссарська З.М., Костіков Р.Р. Системний підхід до діагностики генітального ендометріозу у хворих репродуктивного віку //Медичні перспективи. - 1998. - Том ІІІ, №3. - С. 70-72.

Костіков Р.Р. Особливості гормонального гомеостазу у хворих із зовнішнім генітальним ендометріозом //Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999. - №2. - С. 109-111.

Костіков Р.Р. Антигонадотропіни у комплексному лікуванні зовнішнього генітального ендометріозу //Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999. - №2. - С. 111-114.

Дубоссарська З.М., Костіков Р.Р. Клінічне застосування препарату золофт у комплексній лікувальній тактиці у хворих з генітальним ендометріозом // Медичні перспективи. - 1999. - Том ІV, №3, ч.1. - С. 50-54.

Дубоссарская З.М., Костиков Р.Р. Комплексная диагностическая программа аденомиоза у женщин с бесплодием. //Сб. науч. трудов ассоциации акушеров гинекологов Украины. - Симферополь, 1998. - С. 442-445.

Анотація

Костиков Р.Р. Клинико-гормональные особенности и основы медицинской помощи больным генитальным эндометриозом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности, 14.01.01. акушерство и гинекология - Харьковский государственный медицинский университет МОЗ Украины, Харьков, 2000.

Целью данного исследования явилось изучение нейроэндокринного гомеостаза, роли психоэмоционального фактора в патогенезе генитального эндометриоза, места МРТ в диагностическом процессе для создания научно обоснованной системы организации специализированной помощи, включающей диагностическую программу, лечебную тактику и последующую реабилитацию этого контингента гинекологических больных.

Для решения поставленной цели обследованы 150 женщин, из них 130 женщин с различными формами эндометриоза, и 20 практически здоровых женщин с сохраненной менструальной и репродуктивной функцией.

Диагноз генитальный эндометриоз ставился на основании клинических данных, изучения эндокринного гомеостаза, параметров МРТ - исследования и состояния психоэмоционального статуса, определяющего “внутреннюю картину болезни”.

Исследование эндокринного гомеостаза у больных генитальным эндометриозом проводили радиоимунным методом, определяя уровни гормонов в сыворотке крови, с использованием стандартных коммерческих наборов.

МРТ исследования выполняли на ЯМР томографе “Giroskan-T5-II” фирмы Philips (Голландия). Выполненные магнитно-резонансно-томографические исследования показали, что качественными МРТ-критериями эндометриоза матки были увеличение ее размеров, преимущественно в передне-заднем направлении, округлость ее формы и выявление в миометрии аномальных зон одиночных или многочисленных очагов низкой интенсивности различных размеров. Для диффузной формы эндометриоза матки на МР-томограмме характерно утолщение миометрия, что обусловлено гиперплазией мышечной ткани. При этом стенка тела матки характеризовалась мелкоячеистым строением за счет наличия очагов пониженной интенсивности сигнала. Для узловатой формы было характерно наличие в утолщенном миометрии очаговых образований пониженной интенсивности, с включением зон повышенной интенсивности, различной формы и величины, отличающегося ячеистым строением, отсуствием четких границ с окружающей тканью и иногда гомогенным жидкостным содержимым. Полученные количественные характеристики средних линейных размеров, площади сечения полости и тела матки достоверно определяли степени распространения эндометриоза матки.

При эндометриоидных кистах качественные характеристики МР-томограмм определяли вид многокамерных объемных образований с толстой капсулой, четкими неровными контурами, с гетерогенным сигналами, различной степени интенсивности. Количественные характеристики средних линейных размеров позволили расчитать объемы эндометриоидных кист. Отношение объемов патологии к норме давало определенный коэффициент кратности, что аналогично линейным размерам указывало на различные степени распространения наружного эндометриоза.

В диссертация определена значимость магнитно-резонансно-томографических критериев генитального эндометриоза, доказана целесообразность гормонального мониторинга для оценки эффективности консервативной тактики ведения таких больных и, что не маловажно определило место гормонотерапии до и после оперативного лечения.

На основе математической модели определены клинические предикторы генитального эндометриоза, что позволило оптимизировать лечебную тактику и реабилитацию данного контингента гинекологических больных с помощью психосугестивных методов воздействия аппаратной физиотерапии.

В работе разработаны клинико-гормонально-функциональные критерии генитального эндометриоза, не только способствующие улучшению диагностики, но и позволяющие определить этапность лечебной тактики и своевременного пересмотра показаний к оперативному лечению после комплекса проведенной консервативной терапии.

Современная патогенетически обоснованная лечебно-реабилитационная программа у больных с генитальным эндометриозом позволила добиться восстановления репродуктивной функции у 40 % больных, повышения трудоспособности, а так же улучшения качества жизни пациенток.

Ключевые слова: генитальный эндометриоз, эндокринный гомеостаз, МРТ, психоэмоциональные нарушения, лечебная программа.

Kostikov R.R. Clinico-hormone peculiarities and principle of medical aid for the patients with genital endometriosis.

The thesis for a Candidate of Science Degree in Medicine specializing in Obstetrics and Gynecology (14.01.01), Kharkiv State University, Ministry of Health of Ukraine, Kharkiv 2000.

The aim of this investigation is the study of neuroendocrine homeostasis, role of phychoemotional factor in the pathogenesis of genital endometriosis and the role of MRT in the diagnostic process for creating of scientificaly justified system of specialized aid rendering which includes diagnostic program, medical tactics and following rehabilitation of such gynecologic patients.

To solve a given problem 150 women have been examined. 130 of them had different forms of endometriosis, 20 women were practically healthy with a preserved menstrual and reproductive function.

Genital endometriosis was diagnosed on the basis of clinical findings, the study of hormonal homeostasis, parameters of MRT investigation and the state of psychoemotional status, which determines the “internal picture of the disease”.

The importance of MRT criteria for genital endometriosis diagnosing is determined, the expediency of hormonal monitoring for the assessment of conservative tactics management of such patients is proved, and which is not the least, the role of hormonal therapy before and after the treatment is defined.

Clinico-hormonal-functional criteria of genital endometriosis developed in this work not only make for the improvement of diagnostics but allow to determine the sequence of management program and to timely revise the indications for surgical intervention after the complex of performed conservative therapy.

A modern pathogeneticaly justified treatment-rehabilitative program for the patients with genital endometriosis allowed to restore reproductive function in 40% of patients, to increase capacity for work, to improve quality of life.

Key words: genital endometriosis, endocrine homeostasis, MRT, psychoemotional disturbances, management program.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены