Комплексне лікування хворих на рак стравоходу та на рак шлунка з переходом на стравохід

Віддалені результати після радикального лікування простежені в 22 хворих. Вони поступаються таким у хворих із первинними пухлинами. Чотирьохрічна виживаність дорівнювала нулю (при первинному лікуванні раку стравоходу - 19,74 %, а раку шлунка з переходом на стравохід - 36,94 %). Проте, однорічна і дворічна виживаність (61,5 % і 23,3 %) порівняна з виживаністю в хворих на первинний рак стравоходу (64,9 % і 38,2 % відповідно). Середня тривалість життя хворих після радикальних операцій із приводу рецидиву склала 15,2 міс.

У зв'язку з обмеженими можливостями хірургічного лікування, у хворих із рецидивом захворювання на сьогоднішній день особливу актуальність набувають консервативні методи терапії. Проте, ефективність променевої терапії, хіміотерапії і радіохіміотерапії в цього контингенту хворих украй низька.

Ми застосували в хворих із рецидивами і метастазами раку стравоходу і шлунка з переходом на стравохід променеву терапію з сульфатом міді. За даною методикою лікування було проведено 29 хворим. Повну регресію (рис.5) спостерігали в 14 хворих (48,3 %), часткову - у 11 (37,9 %), стабілізацію - у 4 (13,8 %). Вкрай важливо, що повну регресію спостерігали в 3 хворих із метастазами в печінці, які, як відомо, відрізняються резистентністю до променевої та хіміотерапії. У контрольній групі (тільки променева терапія) повної регресії не було в жодному випадку, але прогресування у ході лікування спостерігали у одного хворого (3,70 %). У більш, ніж половини хворих (55,56%) констатували тільки стабілізацію. Однорічна виживаність у основній групі хворих склала 31,3 %, у той час як із контрольної групи цей термін часу не прожив жодний з хворих. Середня тривалість життя при використанні променевої терапії з сульфатом міді була 8,1 міс., медіана - 7 міс., а при тільки променевій терапії відповідно - 4,6 міс. та 4 міс..

Для порівняння, A.Iop та співавт. (1996) у 33 хворих із локальними рецидивами та з віддаленими метастазами застосували поліхіміотерапію (мітоміцин С, цисплатина, 5-фторурацил). Повна регресія була отримана в 6 % пацієнтів, часткова - у 55 %, стабілізація - у 15 %. E.M.O'Reilly та співавт. (1997) проводили радіохіміотерапію (5-фторурацил, цисплатина, променева терапія дозою 45 Гр) 8 хворим із локальними рецидивами. На фоні високої токсичності методики позитивний ефект був отриманий тільки в 3 хворих.

Індивідуальне прогнозування в хворих на рак стравоходу та на рак шлунка з переходом на стравохід.

Важливою задачею дослідження ми вважали розробку методики індивідуального прогнозування на основі аналізу вихідних прогностичних факторів і врахування прогностичних значень окремих терапевтичних впливів.

В основу такої методики був покладений метод максимальної правдоподібності (С.Н.Рустамов, 1983). Відповідно до методики вся сукупність розділяється на групи: а)група хворих, яким стояло вижити; б)група хворих, яким стояло загинути. З цих позицій задача зводиться до визначення, до якої із сукупностей може бути віднесений конкретний хворий - базуючись на значеннях прогностичних ознак, що спостерігаються в нього. Сума значень десяткових логарифмів вагових коефіцієнтів (сума “прогностичних індексів”) ознак, що спостерігаються, являє собою відношення ймовірностей всіх ознак. Ця величина дозволяє класифікувати спостереження з даним набором ознак у ту або іншу групу. При цьому поріг класифікації приймається за 0: при сумі >0 спостереження ставиться до першої групи, а при сумі <0 - до другої. Ми склали прогностичні таблиці для раку стравоходу і раку шлунка з переходом на стравоходу, у які внесли значення як константних прогностичних індексів (характеристики хворого і пухлини), так і варіабельні індекси (окремі лікувальні впливи). Власна методика індивідуального прогнозування складається з двох етапів. Спочатку обчисляємо суму константних ознак, що дозволяє оцінити для даного пацієнта ризик несприятливого виходу при тільки хірургічному лікуванні. Потім підбираємо варіабельний індекс, спроможний при підсумовуванні змінити значення відношення ймовірностей всіх ознак у позитивну сторону. Метод лікування, якому відповідає цей індекс, і буде визнаний оптимальним у даному спостереженні.

Для оцінки ефективності даного методу ми ретроспективно проаналізували історії хвороби 575 хворих на плоскоклітинний рак стравоходу, яким було проведено радикальне лікування, і обчислили для них індивідуальні суми прогностичних індексів. Після цього весь масив ми розділили на дві групи: у першу включили хворих, сума прогностичних індексів яких виявилася менше нуля (304 пацієнта), а в другу - більше нуля (271 пацієнт). Аналогічні розрахунки були зроблені для раку шлунка з переходом на стравохід. При раку стравоходу в групі хворих, у яких сума ПІ >0, показники 2-, 3-, 4- і 5-річної виживаності виявилися вірогідно вищими майже в два рази у порівнянні з групою хворих, у яких сума ПІ <0 (коефіцієнт кореляції =0,20, <1%), а при раку шлунка з переходом на стравохід коефіцієнт кореляції між сумою ПІ і тривалістю життя хворих склав 0,33 (<1%).

Отже, розроблена методика дозволяє зробити корекцію плану лікування і тим самим підвищити його результативність. Крім того, індивідуальне прогнозування дає можливість формувати з числа пролікованих пацієнтів групи підвищеного ризику і встановлювати за ними більш ретельне динамічне спостереження з метою своєчасного виявлення рецидиву хвороби.

висновки

1. Результати лікування хворих на рак стравоходу та рак шлунка з переходом на стравохід незадовільні тому, що хірургічне лікування через високу задавненість захворювання в більшості вперше виявлених хворих здатне забезпечити п'ятирічну виживаність у межах лише 6 - 28 %, передопераційне опромінювання підвищує цей показник усього на 3 - 4 %, неоад'ювантна радіохіміотерапія, маючи високий ступінь безпосереднього місцевого ефекту, не впливає на віддалені результати, надійних засобів ад'ювантної терапії доки немає. Більшість хворих після радикального лікування гине від рецидиву захворювання у відсутності дійової медичної допомоги.

2. Рак стравоходу характеризується слабким прогностичним значенням таких показників, як ступінь диференціювання пухлини, глибина інвазії і рутинно діагностована наявності регіонарних метастазів; істотний вплив на прогноз чинить тільки стать хворих (коефіцієнт кореляції = -0,24, <5%). Для раку шлунка з переходом на стравохід прогностичне значення мають розміри пухлини ( =-0,34, <1%), ступінь диференціювання аденокарциноми (=0,28, <1%) та наявність регіонарних метастазів ( = -0,25, <1%).

3. Розширення поля передопераційного опромінення з захопленням усього стравоходу і медіастінальних зон регіонарного метастазування вірогідно збільшує п'ятирічну виживаність з 11,5+3,7 % до 35,8+5,9 % у порівнянні з хірургічним лікуванням.

4. Передопераційна сполучна променева терапія підвищує безпосередню ефективність лікування раку стравоходу в порівнянні з дистанційною променевою терапією: сумарний об'єктивний ефект складає, відповідно, 51,6+9,1 % і 27,6+2,5 % (P<0,05), що дозволяє підвищити резектабельність, але істотно не впливає на тривалість життя.

5. Передопераційна терморадіотерапія хворих на рак стравоходу покращує безпосередні результати лікування в порівнянні з променевою терапією з 27,6+2,5 % до 41,9+9,0 % (P>0,05), суттєво не збільшуючи тривалості життя.

6. Використання при передопераційній променевій терапії хворих на рак стравоходу як радіосенсибілізатора сульфату міді істотно підвищує ефективність опромінення. У порівнянні з тільки променевою терапією сумарний об'єктивний ефект складає, відповідно, 75,45,5 % і 27,62,5% (P<0,05), а однорічна виживаність - 85,2+9,7 % і 67,5+3,1 % (P>0,05).

7. Білатеральний трансторакальний доступ розширює оперативні можливості при раку грудного відділу стравоходу за рахунок технічного полегшення мобілізації особливо великих пухлин і зменшення ризику виникнення інтраопераційних ускладнень.

8. Комбінована операція Льюісу з крайовою резекцією аорти при місцево-поширеному раку середньої частини внутрішньогрудного стравоходу дозволяє виконати радикальні операції в 13% хворих, які раніше вважалися неоперабельними.

9. Хірургічне лікування хворих на рак стравоходу в літньому віці за умовами адекватної передопераційної підготовки й адекватного ведення післяопераційного періоду відносно безпечно (післяопераційна летальність у порівнянні з хворими більш молодої вікової категорії, відповідно, 18,9 % і 14,9%) і забезпечує прийнятні віддалені результати (середня тривалість життя у порівнянні з більш молодими хворими, відповідно, 22,4 місяців і 27,0 місяців); воно дозволяє виконати радикальне лікування додатково 17% хворим.

10. Методика облітерації лівого піддіафрагмального простору дозволяє запобігти розвитку піддіафрагмального абсцесу після комбінованих торакоабдомінальних операцій із приводу місцево-поширеного раку шлунка з переходом на стравохід, сполучених із спленектомією.

11. Післяопераційна імунотерапія з використанням тимостимуліну істотно покращує віддалені результати лікування хворих на рак шлунка з переходом на стравохід. П'ятирічна виживаність складає 54,6+12,8 %, у контрольній групі - 10,1+12,5 % (P<0,05). При раку стравоходу дана методика не показана.

12. Препарат амінохінолінового ряду делагіл може застосовуватися в хворих на рак шлунка з переходом на стравохід як засіб ад'ювантної терапії: при його використанні частота виникнення рецидиву в порівнянні з контрольною групою в перші півтори роки знижується з 42,9+8,5 % до 20,0+6,9% (Р<0,05), а півторарічна виживаність підвищується з 39,211,4 % до 59,714,0 % (P>0,05).

13. Променева терапія з сульфатом міді при консервативному лікуванні хворих із рецидивами і метастазами раку стравоходу і раку шлунка з переходом на стравохід має виражений безпосередній ефект і поліпшує віддалені результати: у порівнянні з тільки променевою терапією повна регресія пухлини спостерігається, відповідно, в 48,3+9,6 % і 0 % хворих, часткова - у 37,9+9,3 % і 40,7+9,5 %, стабілізація - у 13,8+6,6% і 55,6+9,6 %; однорічна виживаність становить, відповідно - 31,3 % і 0 %; середня тривалість життя - 8,1 місяців і 4,6 місяців (P>0,05).

14. Індивідуальне прогнозування за методом максимальної правдоподібності дозволяє проводити корекцію індивідуальної лікувальної програми і формувати групи підвищеного ризику.

Практичні рекомендації

1. Лікування хворих на рак стравоходу та рак шлунка з переходом на стравохід повинно бути комплексним і складатися з передопераційного опромінення, операції та післяопераційної ад'ювантної терапії.

2. У хворих на рак стравоходу рекомендується проводити передопераційну променеву терапію розширеним полем: в зону опромінення необхідно включати пухлину, весь стравохід та середостіння.

3. При проведенні передопераційної променевої терапії хворим на рак стравоходу з метою підвищення ефекту лікування рекомендується призначати радіосенсибілізатор - сульфат міді - внутрішньо в дозі по 20 мг тричі на добу на протязі всього курсу опромінення.

4. Хворим на рак стравоходу з великими місцевопоширеними пухлинами при виконанні оперативних втручань рекомендується використовувати білатеральний трансторакальний доступ, суть якого полягає в послідовному виконанні торакотомії справа, а потім - зліва, що дозволяє в складних топографо-анатомічних умовах під контролем зору провести безпечне видалення пухлини. Важливою особливістю ведення післяопераційного періоду є активне роздільне дренування обох плевральних порожнин.

5. Хворим на рак стравоходу з місцево поширеними пухлинами, які вростають у грудну аорту, рекомендується виконувати комбіновану операцію з крайовою резекцією стінки аорти з ділянкою пухлинної пенетрації. Треба мобілізувати ділянку грудної аорти в межах вростання пухлини, а також декілька вище і нижче - при цьому перев'язуються та перетинаються 2-3 пари вихідних з аорти задніх міжреберних артерій. На аорту вище і нижче вростання накладаються поперек аортальні затискачі. Тривалість пережимання грудної аорти не повинна перевищувати 40 хвилин - це критичний період ішемії нирок. Потім виконується резекція ділянки бокової стінки аорти з пухлиною і на її дефект накладається однорядний безупинний атравматичний шов. Звуження просвіту аорти після її крайової резекції припустимо до однієї третини від вихідного.

6. Хворим на рак стравоходу літнього віку показане радикальне хірургічне лікування. При проведені передопераційної підготовки необхідно призначати серцеві засоби, антиаритмічні препарати, антикоагулянти, протиатеросклеротичні препарати, цукрознижуючі препарати, засоби, що покращують мікроциркуляцію, анаболичні гормони, вітаміни, мікроелементи, гепатопротектори тощо. У ранньому післяопераційному періоді потрібні обережна корекція об'єму крові, що циркулює, та електролітного складу плазми, ретельний моніторинг і корекція функцій серцево-судинної системи, системи згортання крові, вуглеводного обміну, санація трахеобронхіального дерева, потужна профілактична антибіотикотерапія.

7. У ході виконання комбінованих оперативних втручань з приводу раку стравоходу та раку шлунка з переходом на стравохід, сполучених із спленектомією, для профілактики розвитку піддіафрагмального абсцесу рекомендується здійснювати облітерацію лівого піддіафрагмального простору фіксацією поверхні діафрагми трьома рядами рідких вузлуватих швів до поверхні лівої нирки. При цьому прошивається з одного боку - серозний і, частково, м'язовий прошарки діафрагми, а з іншого боку - парієтальна очеревина, що покриває передню поверхню нирки, або фіброзна капсула нирки.

8. Лікування неспроможності стравохідних анастомозів, яка розвивається після оперативних втручань, повинно бути диференційованим у залежності від виду неспроможності. При неспроможності у вигляді ізольованого дивертикулу лікування полягає в пероральному прийомі антисептичних препаратів, рослинних олій і дієті. При неспроможності у вигляді медіастиніту, при об'ємних і багатокамерних затьоках, які погано дренуються, показане застосування двохзондової методики лікування, суть якої полягає в уведенні двох назальних зондів: одного - в дванадцятипалу кишку для живлення хворого, а другого - двохпросвітного - через дефект анастомозу в порожнину межистінного затьоку для постійного діалізу гнійника. При неспроможності анастомозу у вигляді емпієми плеври здійснюється зондове годування і встановлюється один або два активні плевральні дренажі.

До ургентного оперативного лікування слід вдаватися лише у випадках неспроможності другого або третього типу, яка розвивається гостро і коли загальний стан хворого дозволяє виконати важке втручання, а термін від моменту розвитку ускладнення не перевищує 6 годин.

9. Хворим на рак шлунка з переходом на стравохід у віддалені після радикального лікування терміни показане проведення одного з видів ад'ювантної терапії: імунотерапія гормонами тимусу кожні 3 місяці на протязі першого року або, при наявності метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах, призначення препарату делагіл щоденно в дозі 25 мг на добу на протязі двох років.

10. Хворим на рак стравоходу та рак шлунка з переходом на стравохід, у яких після проведеного радикального лікування розвиваються локальні рецидиви пухлини в зоні резекції, при відсутності даних про дисемінацію процесу та при задовільному загальному стані показане радикальне хірургічне лікування шляхом виконання одного з видів реконструктивної операції.

11. Хворим на рак стравоходу та на рак шлунка з переходом на стравохід із неоперабельними рецидивами та метастазами пухлини показана консервативна променева терапія, яка проводиться двома курсами методами дрібного або середнього фракціонування дози до сумарної вогнищевої дози 60 Гр, з використанням сульфату міді внутрішньо в дозі 20 мг тричі на добу.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

1. Киркилевский С.И. Применение комбинированных операций при хирургическом лечении рака пищевода и кардии // Журн. АМН України. - 1996. - Т.2, №1. - С. 141-145.

2. Кіркілевський С.І. Перший досвід використання іонів міді при лікуванні злоякісних пухлин стравоходу та кардіального відділу шлунка // Журн. АМН України. - 1999. - Т.5, №1. - С. 156-164.

3. Киркилевский С.И. Возможные механизмы радиосенсибилизирующего действия меди при лучевой терапии злокачественных опухолей // Укр. журнал медичної техніки і технології. - 1999. - №2-3. - С. 43- 46.

4. Кіркілевський С.І. Застосування препарату “Делагіл” для підтримуючої терапії онкологічних хворих // Журн. АМН України. - 2000. - Т.6, №1. - С.188-192.

5. Киркилевский С.И. Билатеральный трансторакальный доступ при операциях по поводу опухолей внутригрудного отдела пищевода // Клін. хірургія. - 1999. - №7. - С.7-8.

6. Киркилевский С.И. Хирургическое лечение рака пищевода у больных пожилого возраста // Пробл. старения и долголетия. - 1999. Т.8, №2. - С. 175-180.

7. Киркилевский С.И. Методика индивидуального прогнозирования исхода заболевания при раке пищевода и раке желудка с переходом на пищевод // Онкология. - 1999. - Т.1, № 4. - С.266-269.

8. Киркилевский С.И. Возраст как прогностический фактор для пожилых больных раком пищевода и раком желудка с переходом на пищевод // Проблемы старения и долголетия. - 1999. - Т.8, № 3.- С.280- 283.

9. Киркилевский С.И., Ганул В.Л., Зайцев С.Л., Хруленко Л.Т., Крахмалев П.С. Применение сульфата меди в лечении рака пищевода // Врачебное дело.-1999.- № 6. - С.51-55.

10. Ганул В.Л., Киркилевский С.И., Крахмалев С.Н., Ромашко Н.И., Зайцев С.Л., Сакун Ф.Т. Тридцатилетний опыт хирургического лечения больных раком пищевода (К 150-летию первой операции при раке пищевода) // Онкология. - 1999. - Т.1, №1. - С.65-68.

11. Ганул В.Л., Киркилевский С.И. Современные методы лечения рака пищевода и рака кардиального отдела желудка // Журн. АМН України. - 1999. - Т.5, №3. - С. 564-574.

12. Ганул В.Л., Киркилевский С.И., Смоланка И.И. Комбинированное лечение больных раком легкого и грудной части пищевода // Онкология. - 2000. - Т.2, №1-2. - С. 29-33.

13. Ганул В.Л., Киркилевский С.И., Минтян П.Е., Крахмалев С.Н. Применение комбинированного антибактериального препарата уназин для профилактики гнойных послеоперационных осложнений в онкоторакальной клинике // Клін. хірургія. - 1999. - № 10. - С.26-27.

14. Ганул В.Л., Окулов Л.В., Киркилевский С.И., Гольдшмидт Б.Я. Карциносаркома и псевдосаркома пищевода // Клін. хірургія. - 1985. - №10. - С. 60-61.

15. Ганул В.Л., Дорфман М.В., Смоланка И.И., Киркилевский С.И. Результаты применения комбинированных методов лечения опухолей органов грудной полости // Журн. АМН України. - 1995. - Т.1, №2. - С. 287-297.

16. Ганул В.Л., Бондарук О.С., Іванкова В.С., Кіркілевський С.І., Гавриленко М.Ф. Внутрішньопорожнинна терапія в комбінованому лікуванні раку стравоходу // Журн. АМН України. - 1997. - Т.3, №3. - С. 491-497.

17. Ганул В.Л., Зайцев С.Л., Кіркілевський С.І., Фільчаков Ф.В. Внутрішньосудинне лазерне опромінювання крові в комплексному лікуванні хворого на рак стравоходу // Клін. хірургія. - 1999. - №5. - С. 27-29.

18. Ганул В.Л., Зайцев С.Л., Кіркілевський С.І. Сучасний стан і перспективи застосування внутрішньосудинного лазерного опромінення крові для лікування злоякісних новоутворень // Укр. журнал медичної техніки і технології. - 1999. - №2-3. - С.52-55.

19. Ганул В.Л., Зайцев С.Л., Кіркілевский С.І. Безпосередній та віддалений результат комплексного лікування хворих на рак стравоходу та шлунка з поширенням на стравохід із застосуванням внутрішньосудинного лазерного опромінення крові // Клін. хірургія. - 1999. - №8. - С.14-15.

20. Рішення про видачу патенту на винахід. Спосіб пролонгованої терапії онкологічних хворих / С.І.Кіркілевський (Україна); УНДІОР МОЗ України. - №98062887; Заявл. 03.06.1998; Дата прийняття рішення 19.01.1999.

21. Рішення про видачу патенту на винахід. Препарат для консервативного лікування злоякісних пухлин / С.І. Кіркілевський (Україна); УНДІОР МОЗ України. - №98062888; Заявл. 03.06.1998; Дата прийняття рішення 03.02.1999.

22. Рішення про видачу патенту на винахід. Препарат для консервативного лікування злоякісних пухлин / С.І. Кіркілевський (Україна); Кіркілевський С.І. - №99010469; Заявл. 28.01.1999; Дата прийняття рішення 11.06.1999.

23. Киркилевский С.И., Комбинированные операции при лечении рака пищевода и кардии // II Національний конгрес молодих вчених-медикв України. Тез. доп. - Київ. - 1994.- С.14.

24. Ганул В.Л., Окулов Л.В., Кіркілевський С.І., Зайцев С.Л. Комплексне лікування раку стравоходу // IХ Зїзд онкологів України. Тез. доп. - Вінниця. - 1995.- С.161-162.

25. Кіркілевський С.І., Крахмальов С.М. Торакоабдомінальні операції при лікуванні рецидивів раку стравоходу і шлунка // IХ Зїзд онкологів України. Тез. доп. - Вінниця. - 1995.- С.181.

26. Ганул В.Л., Киркилевский С.И. Лечение кардиоэзофагеального рака // Злоякісні новоутворення шлунку. Матер. науково-практ. конференц. -Кіровоград. - 1998.- С.47-50.

27. Ганул В.Л., Киркилевский С.И. Оптимизация методов лечения больных раком пищевода // Онкология 2000. Тезисы II съезда онкологов СНГ. - Киев, Украина. - 2000. - 560.

АНОТАЦІЯ

Кіркілевський С.І. Комплексне лікування хворих на рак стравоходу і на рак шлунка з переходом на стравохід. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.07 - онкологія. - Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України, Київ, 2000.

Вивчені прогностичні фактори при раку стравоходу і гастроезофагеальному раку. Розроблені ефективні методики комбінованого лікування хворих на рак стравоходу із використанням різних методів передопераційної променевої терапії: з розширенням полів опромінення, сполучної радіотерапії, з застосуванням засобів радіосенсибілізації - локальної гіпертермії та сульфату міді. Розширені можливості хірургічного лікування при місцево-поширеному раку стравоходу розробкою нового оперативного доступу та удосконаленням комбінованої операції. Обгрунтована необхідність виконання хірургічних втручань у осіб літнього віку. Вироблені додаткові міри підвищення безпеки операцій. Розроблені методики імунотерапії, спрямовані на профілактику розвитку рецидиву захворювання після радикального лікування. Набули подальшого розвитку методики лікування хворих із рецидивами і метастазами. Удосконалена методика індивідуального прогнозування плину захворювання.

Ключові слова: рак стравоходу, гастроезофагеальний рак, комбіноване лікування, променева терапія, радіосенсибілізація, хірургічне лікування, комбінована операція, імунотерапія, індивідуальне прогнозування.

АННОТАЦИЯ

Киркилевский С.И. Комплексное лечение больных раком пищевода и раком желудка с переходом на пищевод. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.07 - онкология. - Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины, Киев, 2000.

Целью работы явилось улучшение результатов лечения больных раком пищевода и гастроэзофагеальным раком.

Задачи исследования: 1.Изучение прогностических факторов при раке пищевода и раке желудка с переходом на пищевод. 2.Повышение результативности предоперационной лучевой терапии. 3.Увеличение эффективности хирургического лечения. 4.Разработка методик профилактики рецидива заболевания в отдаленные после радикального лечения сроки. 5.Усовершенствование методик лечения больных с рецидивами и метастазами. 6.Разработка методик индивидуального прогнозирования.

Разработаны методики комбинированного лечения, включающие использование предоперационной лучевой терапии с расширением поля облучения (ЛТРП), сочетанной лучевой терапии (СЛТ), лучевой терапии с использованием радиосенсибилизаторов - локальной гипертермии (ЛТЛГ) и сульфата меди (ЛТСМ). Объективный эффект составил: при ЛТРП - 29,2 %, при СЛТ - 51,6 %, при ЛТЛГ - 41,9 %, при ЛТСМ - 75,40 % (при облучении только на область опухоли (ЛТОО) - 27,6%). Однолетняя выживаемость была при ЛТ - 67,5 %, при ЛТРП - 64,0 %, при СЛТ - 80,5 %, при ЛТЛГ - 69,8 %, при ЛТСМ - 85,2 % (при только хирургическом лечении (ХЛ) - 1,5 %). Пятилетняя выживаемость: при ЛТОО - 24,4 %, при ЛТРП - 35,8 %, при СЛТ - 18,5 %, при ЛТЛГ - 25,8 % (при ХЛ - 1,5%). Различия между ЛТРП и ХЛ достоверны.

При ЛТСМ лейкопению I степени наблюдали у 22,7 % больных, II степени - у 13,6 %.

Для расширения возможностей хирургического лечения местно-распространенного рака пищевода разработаны и применены билатеральный трансторакальный доступ (6 больных) и комбинированная операция типа Льюиса с краевой резекцией аорты (6 больных).

У 191 больного пожилого возраста проанализированы результаты хирургического лечения. Частота послеоперационных осложнений составила 31,4 %, послеоперационная летальность - 18,9 %, 5-летняя выживаемость - 10,65 %. Сделан вывод о целесообразности оперативного лечения в пожилом возрасте.

У 49 больных применена новая методика искусственной облитерации левой поддиафрагмальной полости, предотвращающая развитие поддиафрагмального абсцесса после комбинированных операций со спленэктомией.

Создана клинико-морфологическая классификация несостоятельности пищеводных анастомозов, разработана лечебная тактика ее лечения. Разработана методика лечения несостоятельности пищеводных анастомозов, протекающей в виде гнойного медиастинита, путем постоянного диализа через назальный зонд.

Разработаны методики иммунотерапии, направленные на профилактику развития рецидива заболевания после радикального лечения, с использованием: тимостимулина, внутрисосудистого лазерного облучения крови (ВЛОК) и, впервые, препарата аминохинолинового ряда - делагил. Пятилетняя выживаемость у больных раком желудка с переходом на пищевод при лечении с тимостимулином составила 54,6 %, в контроле - 10,1 % (P<0,05). Трехлетняя выживаемость у больных раком пищевода при лечении с ВЛОК составила 54,6%, в контроле - 14,7 % (P>0,05). При использовании делагила убольных раком желудка с переходом на пищевод частота развития рецидива уменьшилась в первые полтора года после операции с 42,9 % (контроль) до 20,0% (P<0,05).

Проанализированы результаты радикального хирургического лечения у больных с рецидивом заболевания по линии резекции. Резектабельность составила 38,8 %, частота послеоперационных осложнений - 30,8 %, послеоперационная летальность - 15,4 %. Средняя продолжительность жизни была 15,2 месяцев.

Разработана и применена у 29 больных с рецидивами и метастазами методика консервативной лучевой терапии с сульфатом меди. Полная регрессия наблюдалась у 48,3 % больных, частичная - у 37,9 %, стабилизация - у 13,8 %. Однолетняя выживаемость составила 31,3 % (при только лучевой терапии - 0 %), средняя продолжительность жизни - 8,1 месяцев (в контроле - 4,6 месяцев).

Усовершенствована методика индивидуального прогнозирования исхода болезни, основанная на методе максимального правдоподобия, которая позволяет корректировать индивидуальные лечебные схемы и формировать группы повышенного риска.

Ключевые слова: рак пищевода, гастроэзофагеальный рак, комбинированное лечение, лучевая терапия, хирургическое лечение, комбинированная операция, радиосенсибилизация, иммунотерапия, индивидуальное прогнозирование.

SUMMARY

Kirkilevsky S.I. Combined therapy of the patients with cancer of the esophagus and stomach involving esophagus. - Manuscript.

Thesis for a doctor of Medical sciences degree by speciality 14.01.07 - oncology. - R.Е.Kavetsky Institute of Experimental Pathology, Oncology and Radiobiology by of National Academy of Sciences of Ukraine, Kyiv, 2000.

Prognostic factors in esophageal and gastroesophageal cancer has been studied. The effective techniques of the combined therapy of esophageal cancer patients using different methods of preoperative radiotherapy: with extension of the radiated area, combination radiotherapy, with radiosensibilizetion - local hyperthermy and copper sulfate have been elaborated. The possibilities of surgical treatment of locally advanced esophageal cancer have been extended by the development of new surgical approach and improvement of the combined operation. The necessity of surgical interventions in elderly patients has been grounded. The additional measures for safety of the operations were worked out. The techniques of the immunotherapy aimed to the prevention of relapses after radical treatment were developed. Further development of the techniques for the treatment of the recurrent and metastatic patients took place. The method of individual prognosis of disease course was improved.

Key words: esophageal cancer, gastroesophageal cancer, combined therapy, radiotherapy, radiosensibilizetion, surgical treatment, combined operation, immunotherapy, individual prognosis.

Размещено на Allbest.ru