Клініко-патогенетична оцінка взаємовідносин обміну кальцію і магнію з системою ренін-ангіотензин при гіпертонічній хворобі

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д. СТРАЖЕСКА

УДК 616.12-008.331.1-546.41+546.46+577.17

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНА ОЦІНКА ВЗАЄМОВІДНОСИН ОБМІНУ КАЛЬЦІЮ І МАГНІЮ З СИСТЕМОЮ РЕНІН-АНГІОТЕНЗИН ПРИ ГІПЕРТОНІЧНІЙ ХВОРОБІ

14.01.11 - кардіологія

КОЛЕСНІКОВА Тетяна Семенівна

Київ-2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук КОЛОМІЄЦЬ Вікторія Володимирівна, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри внутрішніх хвороб № 2.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор СВІЩЕНКО Євгенія Петрівна, Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, завідувач відділом ессенціальної гіпертензії;

доктор медичних наук ФУШТЕЙ Іван Михайлович, Запорізький державний інститут удосконалення лікарів МОЗ України, завідувач кафедри терапії № 2.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної терапії № 1.

Захист відбудеться 25 квітня 2000 року о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (03151, Київ, вул. Народного Ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України за адресою: 03151, Київ, вул. Народного Ополчення, 5.

Автореферат розісланий “24” березня 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

кальцій гіпертонічний діуретин фермент

Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія (АГ) належить до найбільш розповсюджених у світі захворювань. За даними офіційної статистики, в Україні зареєстровано понад 5 млн хворих на АГ. Проте, за даними епідеміологічних досліджень, з використанням нових критеріїв АГ, що запропоновані ВООЗ, на АГ страждають 33,7 % дорослого населення країни, тобто 13 млн [Є.П. Свіщенко і співавт., 1998; І.П.Смірнова і співавт., 1997, 1998; Г.В.Дзяк, Т.В.Колесник, 1998]. АГ залишається провідним фактором ризику ішемічної хвороби серця, мозкового інсульту та інших основних причин смертності та інвалідності. Розповсюдженість АГ в Україні, як і смертність від захворювань системи кровообігу, в останнє десятиріччя зросли, особливо значно в Донецькому регіоні, де зростання смертності перевищило 40 % [О.А.Повышева, А.В.Агарков, 1999].

Гіпертонічна хвороба (ГХ) є патогенетично неоднорідним захворюванням внаслідок участі різних механізмів підвищення артеріального тиску (АТ), що ускладнює вибір лікування, яке залишається часто емпіричним, схематичним, без врахування стану різних регуляторних систем [В.А.Батурин, Т.В.Игнатьева, 2000]. Центральною ланкою в патогенезі ГХ є підвищення концентрації іонів кальцію в клітинах гладеньких м'язів резистивних судин, що призводить до підвищення судинного тонусу і гіпертрофії м'язового шару [M.L.Resnick, 1998; M.Stimpel, 1996]. Дефіцит внутрішньоклітинного магнію, що є природним антагоністом кальцію, підсилює вазоконстрикцію, за яку відповідає кальцій, і підвищує чутливість артерій до вазопресорів [B.M.Altura, 1995; K.Kisters і співавт., 1998; Р.Wester, 1995]. Вміст внутрішньоклітинних іонів кальцію і магнію залежить від стану їх обміну в організмі [В.В.Коломієць, О.В.Боброва, 1998; Y.Fu і співавт., 1998].

Важливішою системою регуляції АТ є система ренін-ангіотензин. Зміни активності циркулюючої системи ренін-ангіотензин асоціюються з розвитком ГХ [Ю.Н.Сіренко, 1996; E.H.Blaine і співавт., 1998; C.Rosendorff, 1998]. Відомо, що надлишок іонів кальцію в клітинах юкстагломерулярного апарату пригнічує утворення реніну, а підвищення його активності асоціюється з дефіцитом внутрішньоклітинних іонів магнію [A.Haenni і співавт., 1997; M.N.Kim і співавт., 1998].

Вивчення взаємовідносин між найважливішими ланками захворювання дозволить здійснювати патогенетично обґрунтований вибір антигіпертензивних препаратів і підвищити ефективність лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась відповідно до основного плану НДР Донецького державного медичного університету як фрагмент теми “Розробка методів ранньої діагностики і фармакологічної корекції порушень механізмів регуляції ізоіонії, ізоволемії і ізотонії при артеріальній гіпертензії і хронічній серцевій недостатності” (№ Держреєстрації 0197V018403).

Мета і задачі дослідження. Основною метою дослідження була розробка індивідуалізованих показань для призначення антигіпертензивних препаратів на підставі вивчення клініко-патогенетичних взаємовідносин між станом обміну кальцію і магнію та циркулюючою системою ренін-ангіотензин при ГХ.

Відповідно до цього були сформульовані наступні задачі:

1. Визначити клініко-патогенетичні взаємовідносини між станом обміну кальцію і магнію та циркулюючою системою ренін-ангіотензин при ГХ.

2. Вивчити терапевтичну ефективність антигіпертензивних препаратів - антагоністів кальцію, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), бета-адреноблокаторів і діуретиків - в залежності від стану циркулюючої системи ренін-ангіотензин і стану обміну кальцію і магнію.

3. Дослідити зміни стану циркулюючої системи ренін-ангіотензин і обміну кальцію і магнію, що виникають в процесі лікування антигіпертензивними препаратами вивчених груп.

4. Розробити індивідуалізовані показання для призначення хворим на ГХ антагоністів кальцію, інгібіторів АПФ, бета-адреноблокаторів і діуретиків, зважаючи на стан обміну кальцію і магнію і системи ренін-ангіотензин.

5. Запропонувати оптимальні методи корекції порушень обміну кальцію і магнію і системи ренін-ангіотензин в процесі антигіпертензивної фармакотерапії.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше отримана клініко-патогенетична характеристика взаємовідносин стану обміну кальцію і магнію з циркулюючою системою ренін-ангіотензин при ГХ. Визначена залежність ефективності антигіпертензивної фармакотерапії різними групами препаратів від співвідношення обміну кальцію і магнію і системи ренін-ангіотензин. Вивчено вплив терапії основними антигіпертензивними препаратами на стан обміну кальцію і магнію і системи ренін-ангіотензин. Розроблені індивідуалізовані показання для призначення антагоністів кальцію, інгібіторів АПФ, бета-адреноблокаторів і діуретиків з врахуванням стану обміну кальцію і магнію та циркулюючої системи ренін-ангіотензин. Запропоновані та апробовані методи корекції порушень обміну кальцію, магнію та системи ренін-ангіотензин при лікуванні хворих на ГХ.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновані критерії вибору антигіпертензивних препаратів ефективної групи на підставі оцінки співвідношення обміну кальцію і магнію і стану системи ренін-ангіотензин. Розроблені показання для здійснення корекції порушень обміну кальцію і магнію у хворих на ГХ в процесі медикаментозного лікування різними антигіпертензивними препаратами. Основні результати проведеного дослідження впроваджені в практику Донецької міської клінічної лікарні № 3, обласної лікарні профзахворювань, лікарні Донецької залізниці, Луганської обласної клінічної лікарні, в навчальний процес Донецького і Луганського медичних університетів, що підтверджено актами про впровадження.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора в одержання результатів наукових досліджень є основним і складається з обстеження хворих на ГХ в процесі спостереження і лікування, вивчення показників обміну кальцію і магнію, активності системи ренін-ангіотензин, гемодинаміки, статистичної обробки і аналізу результатів. Дисертантом не були використані ідеї або розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи висвітлені і обговорювались на наукових конференціях: Республіканській науково-практичній конференції з фундаментальних і клінічних аспектів сучасної реабілітації (Полтава, 1995); 1-му Міжнародному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль,Україна, 1997); III Російській конференції з міжнародною участю з реабілітації і вторинної профілактики в кардіології (Москва, 1999); 3-му конгресі асоціації кардіологів країн Центральної Азії (Ташкент, Узбекістан, 1997), 7-му Міжнародному симпозіумі з серцево-судинної фармакотерапії (Ієрусалім, 1997); 16-му Північному конгресі кардіологів (Тампере, Фінляндія, 1997); 5-й Міжнародній конференції з кардіології (Грац, Австрія, 1997); 13-му Науковому симпозіумі Американського товариства з гіпертонії (Нью-Йорк, 1998); 17-му Науковому симпозіумі міжнародного товариства з гіпертензії (Амстердам, Нідерланди, 1998).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 7 статтях в наукових журналах (з них 3 одноосібні): “Український кардіологічний журнал” (5), “Архив клинической и экспериментальной медицины” (1); “Вестник гигиены и эпидемиологии Донбасса” (1) в збірках наукових праць (3), матеріалах наукових форумів (14), в тому числі за кордоном - 10. Автор має 4 посвідчення на рацпропозиції.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 183 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, матеріалу і методів, 4 розділів власних досліджень, висновків. Робота ілюстрована 30 таблицями і 30 малюнками. Список використаних джерел містить 228 джерел, в тому числі 162 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження

Обстежено 60 здорових осіб у віці 25-56 років з нормальним рівнем АТ менше 140/90 мм рт.ст. і 167 хворих на ГХ у віці 30-55 років, з тривалістю захворювання 2 - 18 років - 99 чоловіків і 68 жінок. Після виключення симптоматичної гіпертензії у 51 хворого діагностована ГХ I стадії, у 84 - II стадії і у 32 - III стадії (за класифікацією ВООЗ).

Лікування хворих проводили інгібіторами АПФ - каптоприлом, еналаприлом, антагоністами кальцію - ретардними формами ніфедипіну, нітрендипіном, нісолдипіном, бета-адреноблокатором метопрололом, діуретиком гіпотіазидом. Хворих обстежували неодноразово в процесі лікування різними препаратами.

Вихідні обстеження проводили після 5-7-денної перерви в прийомі антигіпертензивних препаратів. Обстежені отримували стандартну дієту № 10 за М.І. Певзнером. Після поступового підвищення дози до ефективної - що знижувала діастолічний АТ<90 мм рт.ст., тривалість терапії складала від 1,5 до 6 місяців. Концентрацію іонізованої фракції кальцію і магнію визначали методом прямої потенціометрії з іоноселективними електродами, що виготовлені в Санкт-Петербурзькому університеті. Концентрацію кальцію і магнію в еритроцитах і сечі визначали на атомно-абсорбційному спектрофотометрі “Сатурн-3”. Кальцій- та магнійуретичну функцію нирок оцінювали у звичайних умовах (добова екскреція і кліренс-дослідження) та в умовах на-вантажувальних тестів солями кальцію і магнію. Кишкову абсорбцію катіонів характеризували за допомогою пероральних навантажень лактатом кальцію в дозі 0,25 ммоль на 1 кг маси тіла або лактатом магнію (магне-В6) в дозі 0,1 ммоль на 1 кг маси тіла. Швидкість приросту концентрації іону в сироватці крові к 120-й хвилині тесту характеризує швидкість кишкової абсорбції кальцію (ШКАСа) або магнію (ШКАMg). З метою оцінки дієтичного споживання мінералів використовували стандартну анкету про споживання продуктів харчування за 24 години за допомогою муляжів готових продуктів і блюд із наступним розрахунком вмісту в дієті кальцію і магнію. Концентрацію гормонів у сироватці крові визначали радіоімунним методом: паратгормону (ПТГ) - за допомогою наборів “Malinkrodt diagnostica”, кальцитоніну (КТ) -“Ria-mat calcitonin-II”, 1,25-дигідрокси-холекальциферолу (1,25-ДГХ) - “Bullmann”, активність реніну плазми (АРП) - “SB-Ren-2”, ангіотензину II - “ORIS”.

Для узагальненої кількісної характеристики функціонального стану іонорегулюючих систем, використовували їх здатність повертати до базального рівня базисні константи: кальці- і магніемію (кальцій- і магній толерантні тести (КТТ і МТТ). Внутрішньовенний КТТ проводили шляхом внутрішньовенного введення 0,15 ммоль хлориду кальцію на 1 кг маси тіла, внутрішньовенний МТТ- шляхом внутрішньовенного введення 0,1 ммоль магнію сульфату на 1 кг маси тіла. В нормі навантаження повністю ліквідуєтся з крові через 150 хвилин. При проведенні перорального КТТ і МТТ обстежений приймав перорально лактат кальцію (0,25 ммоль/кг маси тіла) або лактат магнію (0,1 ммоль на кг маси тіла). У здорових осіб процес ліквідації навантаження з крові закінчувався через 240 хвилин. Швидкість ліквідації навантажувальної кальціемії (ШЛНСа) або магніемії (ШЛНMg) характеризує толерантність системи регуляції до сольового навантаження.

З метою корекції порушень обміну катіонів здійснювали додаткове призначення лактату кальцію або магнію в дозі 0,25 і 0,1 ммоль/кг маси тіла на добу, відповідно.

Стан центральної та периферичної гемодинаміки оцінювали за допомогою вимірювання АТ, ехокардіографії на апараті “ЕКС-02”, велоергометрії (ВЕМ) та оклюзійної плетизмографії на плетизмографі “Fluvoscript-forte”.

Виділяли високу ефективність препаратів (зниження АТ до нормального рівня <140/90 мм рт.ст. досягалось застосуванням препарату в середній або малій дозі), середню (зниження АТ досягалось застосуванням препарату в високій дозі), низьку (зниження АТ досягалось застосуванням препарату в високій дозі та обов'язково в комбінації з іншим препаратом). Тривалість терапії складала від 6 тижнів до 3 місяців.

Статистична обробка одержаних даних виконана на компютері з використанням стандартних пакетів програм Microsoft Excel.

Результати дослідження

Взаємовідносини між станом обміну кальцію, магнію і активніс-тю циркулюючої системи ренін-ангіотензин у хворих на гіпертонічну хворобу. Хворим на ГХ притаманні порушення обміну кальцію, магнію і стану циркулюючої системи ренін-ангіотензин (Табл. 1). У обстежених здорових осіб АРП коливалася в межах 0,7-2,2 нг/мл/год. Хворі на ГХ були поділені на три підгрупи: 1) з низькою АРП менше, ніж 0,7 нг/мл/год; 2) з нормальною АРП - 0,7- 2,2 нг/мл/год; 3) з високою АРП більше, ніж 2,2 нг/мл/год. Концентрація ангіотензину II у хворих на ГХ підвищена в більшій мірі при високій АРП (див. табл. 1).

У хворих на ГХ з високою АРП були найменшими тривалість (8,80,6 років) і тяжкість захворювання, у хворих з низькою АРП - найбільшими (тривалість - 11,20,9 років), p<0,05.

Базальна концентрація ПТГ і КТ в сироватці крові значно підвищена у хворих на ГХ з низькою АРП. Базальні концентрації іонізованого кальцію і

Таблиця 1

Показники обміну кальцію і магнію у здорових осіб і хворих на ГХ з різною АРП

Показники	Здорові,	Всі	Хворі на ГХ з АРП:
обміну катіонів	n=60	хворі, n=167	високою, n=33	нормальною, n=89	низькою, n=45
Плазма крові:
АРП, нг/мл/год	0,7-2,2		>2,2	0,7-2,2	<0,7
Ангіотензин II, пг/мл	48,53,2	79,4±2,8*	91,4±2,4*	78,0±2,8*	67,4±2,7*
ПТГ, пг/мл	78,5±7,5	121,8±9,4*	104,3±24,6	110,2±15,1	156,3±9,7*
КТ, пг/мл	12,4±1,4	19,5±2,0*	14,8±1,0	16,8±1,8	37,9±10,5*
1,25-ДГХ, пг/мл	38,7±3,3	23,1±3,0*	29,0±3,7	21,3±2,8*	17,5±3,5*
Кальцій, ммоль/л	1,10±0,01	1,11±0,01	1,10±0,03	1,11±0,01	1,11±0,02
Магній, ммоль/л	0,56±0,02	0,59±0,01	0,58±0,02	0,60±0,04	0,61±0,03
ШЛНСа, мкмоль/л/хв	1,29±0,06	1,04±0,06*	1,15±0,21	1,08±0,08*	0,92±0,06*
ШЛНMg мкмоль/л/хв	1,76±0,03	1,21±0,14*	1,11±0,23*	1,30±0,25*	1,37±0,08*
Споживання:
кальцію, мг/24 год	990±35	831±31*	870±25*	846±21*	545±29*
магнію, мг/24 год	540±31	499±41	344±21*	539±31	493±29
ШКАСа, мкмоль/л/хв	1,33±0,02	1,04±0,04*	1,20±0,04	1,10±0,04*	0,89±0,02*
ШКАMg, мкмоль/л/хв	2,08±0,02	1,35±0,02*	1,41±0,04*	1,27±0,02*	1,41±0,04*
Ниркова екскреція, ммоль/24 год:
кальцію,	5,3±1,7	4,9±1,8	5,1±2,6	4,7±2,0	4,6±2,2
магнію,	3,7±0,05	3,7±0,5	3,3±0,8	3,4±1,0	3,7±0,9
Екскреція навантаження:
кальцієм,мкмоль/хв	12,1±0,8	8,1±0,7*	9,9±1,0	8,5±1,2*	6,40±1,12*
магнієм, мкмоль/хв	26,4±1,3	16,9±0,8*	13,8±0,9*	20,2±1,8*	22,2±2,2
Еритроцити:
кальцій, ммоль/л	1,13±0,04	1,26±0,06	1,18±0,03	1,24±0,05	1,37±0,06*
магній, ммоль/л	1,63±0,05	1,35±0,04*	1,39±0,04*	1,34±0,04*	1,38±0,05*

Примітка: * - статистично достовірно на порівняння з показниками у здорових, p<0,05.

магнію у здорових осіб і хворих на ГХ з різним рівнем АРП помітно не відрізнялись. Концентрація кальцію в еритроцитах була більшою у хворих на ГХ з низькою АРП. Концентрація магнію в еритроцитах зменшена у всіх хворих на ГХ.

В процесі внутрішньовенних КТТ і МТТ зростання кальці- і магніемії к 20-й хвилині у здорових і хворих на ГХ було практично однаковим. Через 150 хвилин відновлення концентрації кальцію до базального рівня відбувалось у всіх хворих з підвищеною АРП, менше ніж у половини хворих з нормальною АРП і не відмічено у жодного хворого з низькою АРП. Зниження ШЛНСа відображає зменшену здатність системи регуляції ефективно протистояти навантажувальній кальціемії. Між АРП і ШЛНСа існує достовірний кореляційний зв'язок (r=0,42; p<0,05). ШЛНMg істотно знижена у хворих на ГХ з високою АРП і в меншій мірі у хворих з нормальною і низькою АРП. Коефіцієнт кореляції між АРП і ШЛНМg 0,32 (p<0,05).

На 20-й хвилині КТТ у хворих з низькою АРП і на 20-й хвилині МТТ у всіх хворих на ГХ, зсуви ПТГ і КТ майже в 2 рази (p<0,01) перевищували зсуви у здорових осіб. Зниження ШЛНСа і ШЛНМg, незважаючи на значні зміни продукції гормонів, свідчать про зниження чутливості органів-мішеней до їх впливу.

Добове споживання кальцію і магнію у хворих на ГХ знижене: кальцію - в найбільшій мірі у хворих з низькою АРП, магнію - у хворих з високою АРП. Кишкова абсорбція кальцію у хворих на ГХ знижена, особливо значно у хворих з низькою АРП. Між концентрацією 1,25-ДГХ, що регулює кишкову абсорбцію катіонів, і АРП знайдено щільний позитивний кореляційний зв'язок (r=0,513).

В умовах внутрішньовенного навантаження кальцієм або магнієм у хворих на ГХ з низькою і нормальною АРП відзначена знижена швидкість ниркової екскреції кальцію, у хворих з високою АРП - магнію. Водночас в умовах сольових навантажень, коли повинна бути збільшена екскреція обох катіонів, переважно зростає екскреція магнію, що може бути одним з патогенетичних механізмів ГХ, тому що призводить до посилення дефіциту магнію, в тому числі, в клітинах гладеньких м'язів судин з наступним підвищенням судинного опору.

Після інфузії хлориду кальцію у хворих на ГХ, особливо з низькою АРП, зміни гемодинамічних показників (більше зростання рівня систолічного АТ, відсутність закономірного порідшення серцевого ритму, більш значне зниження периферичного кровотоку) відрізнялись кількісно або за напрямком від показників у здорових осіб, що зв'язано з наявністю у них тенденції до дефіциту позаклітинного і надлишку внутрішньоклітинного кальцію.

Таким чином, найбільш виразні зміни в стані обміну кальцію притаманні хворим на ГХ з низькою АРП, а магнію - хворим на ГХ з високою АРП.

Залежність ефективності антигіпертензивних препаратів від стану обміну кальцію і магнію і активності реніну плазми. Базальний рівень АТ в групах хворих з різною ефективністю лікування статистично достовірно не відрізнявся.

Найбільш низька ШКАСа, як і ШЛНСа відзначена у хворих з високою і середньою ефективністю лікування антагоністами кальцію (табл. 2). Базальна концентрація іонізованого магнію у хворих з недостатньою ефективністю лікування знижена, ШКАMg однакова у всіх хворих, ШЛНMg знижена у всіх хворих на ГХ, більш значно - у хворих з відсутністю ефекту від лікування антагоністами кальцію. Рівень ПТГ більший, а рівень АРП менший у хворих на ГХ з високою ефективністю лікування антагоністами кальцію. Отже, лікування антагоністами кальцію найбільш ефективне у хворих на ГХ з низькою АРП і виразними порушеннями в стані обміну кальцію і неефективне у хворих на ГХ з нормальним станом обміну кальцію і негативними зсувами в обміні магнію, що сприяє й підвищенню АРП (див. табл. 2).

У хворих з відсутністю ефекту від лікування інгібіторами АПФ базальна концентрація іонізованого кальцію і магнію, ШКАСа та ШКАМg статистично достовірно нижчі, ніж у хворих з високою ефективністю лікування. Процес ліквідації навантажувальної кальці- і магніемії адекватно здійснюється лише у хворих з високою ефективністю лікування інгібіторами АПФ. У хворих з мало ефективним і неефективним лікуванням інгібіторами АПФ повної ліквідації навантажувальної кальці- і магніемії не відбувається. Висока ефективність інгібіторів АПФ асоціювалась з високою АРП. Концентрація ПТГ у хворих з високою ефективністю інгібіторів АПФ не відрізняється від нормальної, з недостатньою ефективністю - підвищена. Таким чином, лікування інгібіторами АПФ ефективне у хворих з нормальним станом обміну кальцію і магнію і підвищеним рівнем АРП та неефективне при сполученні порушень обміну кальцію і магнію з низькою АРП (див. табл. 2).

У хворих на ГХ з різною ефективністю лікування бета-адреноблокаторами базальна концентрація іонізованого кальцію, магнію і кальційрегулюючих гормонів не відрізняється. ШКАСа і ШКАMg однакові, як і ШЛНСа та ШЛНMg, що свідчить про відсутність залежності ефективності лікування бета-адреноблокаторами від стану обміну кальцію і магнію. Рівень АРП вищий у хворих з високою ефективністю лікування (див. табл.2).

У хворих на ГХ з різною ефективністю терапії тіазидним діуретиком базальні концентрації іонізованого кальцію і магнію не відрізнялись. ШКАСа і ШЛНСа нижчі, а концентрація ПТГ - вища у хворих з ефективним лікуванням, ШКАMg і ШЛНMg менші у хворих з мало ефективним і неефективним лікуванням. АРП знижена у хворих з ефективним і підвищена у хворих з неефективним лікуванням.

Таблиця 2

Залежність ефективності лікування антигіпертензивними препаратами від стану обміну кальцію і магнію та АРП у хворих на ГХ

	Ефективність лікування
	висока	середня і низька	відсутня
Показники	Інгібітори АПФ	Антагоністи Са	бетаблокатори	діуретики	інгібітори АПФ	антагоністи Са	бетаблокатори	діуретики	інгібітори АПФ	Антагоністи Са	бетаблокатори	діуретики
	n=28	n=27	n=23	n=25	n=27	n=34	n=41	n=20	n=15	n=7	n=16	n=8
АРП, нг/мл/хв	2,90,1	0,40,1	2,30,2	0,60,1	1,60,02*	1,20,2*	1,50,2*	1,00,2	0,40,1*	2,40,2*	0,50,2*	2,60,1*
ПТГ, пг/мл	64,95,2	89,13,1	85,43,7	99,12,3	89,13,3*	78,86,3	81,64,6	79,44,0*	110,06,6*	73,74,5*	77,03,4	56,41,2*
ШКАСа, мкмоль/л/хв	1,290,02	0,880,03	0,920,02	0,980,05	1,080,04*	0,970,08	0,930,04	1,120,06	0,850,03*	1,390,09*	1,000,05	1,250,04*
ШЛНСа, мкмоль/л/хв	1,160,04	0,440,03	0,620,04	0,630,05	0,660,06*	0,660,09*	0,600,05	0,960,06*	0,220,03*	1,360,11*	0,790,06	1,170,08*
ШКАMg, мкмоль/л/хв	1,670,07	1,390,03	1,500,06	1,420,04	1,250,05*	1,380,04	1,460,05	1,440,05	1,170,05*	1,460,04	1,500,06	1,160,07*
ШЛНMg, мкмоль/л/хв	1,420,06	0,890,08	1,000,08	1,330,06	0,550,04*	0,790,08	1,000,08	1,100,08*	0,580,04*	0,740,07	1,080,07	0,780,09*

Примітка: * - статистично достовірно на порівняння з високою ефективністю лікування, p<0,05.

Отже, висока ефективність лікування діуретиками спостерігаєтся у хворих на ГХ з низькою АРП, порушеннями обміну кальцію і відсутністю порушень в обміні магнію, а відсутність ефекту лікування спостерігається у хворих з високою АРП і порушеннями обміну магнію.

Вплив антигіпертензивної фармакотерапії на стан обміну кальцію, магнію і активність реніну плазми. При курсовому лікуванні антагоністами кальцію базальна концентрація іонізованого кальцію і магнію не змінювалась. ШЛНСа та ШЛНMg знизились, відповідно, на 0,260,08 і 0,320,12 мкмоль/л/хв (p<0,05), внаслідок зниження (p<0,05) ШКАСа і ШКАMg, збільшення ниркової екскреції кальцію і магнію на 59,6 % і 34,4 %, відповідно, і продукції ПТГ, в середньому, на 22,24,6 пг/мл. Підвищився рівень АРП (p<0,05).

Інгібітори АПФ не впливали на рівні кальці- і магніемії та їх динаміку при проведенні навантажувальних тестів. ШЛНСа і ШЛНMg до і після застосування інгібіторів АПФ істотно не відрізнялись, як і концентрація ПТГ і КТ в плазмі крові. АРП зросла, в середньому, на 0,50,2 нг/мл/год (p<0,05).

Бета-адреноблокатори не впливали на рівні кальці-і магніемії, їх динаміку при проведенні навантажувальних тестів і концентрацію ПТГ і КТ в плазмі крові. Зміни АРП не були статистично достовірними.

В процесі лікування тіазидними діуретиками, стан обміну кальцію поліпшився: ШЛНСа у хворих з високою і середньою ефективністю лікування зросла в 1,3-1,7 рази (p<0,05), концентрація ПТГ знизилась (p<0,05). Водночас стан обміну магнію погіршився: ШЛНMg значно знизилась - в 1,1-1,5 рази (p<0,05) за рахунок збільшення ниркової екскреції магнію на 60,3 % (p<0,05). Рівень АРП у хворих з високою і середньою ефективністю лікування діуретиком зріс (p<0,05).

Вплив корекції порушень обміну кальцію, магнію і активності реніну плазми на ефективність антигіпертензивної фармакотерапії. Після 6-тижневого курсу прийому лактату кальцію у хворих з низькою АРП в стані обміну кальцію відбулися сприятливі зміни - збільшилась ШЛНСа і знизилась концентрація ПТГ (p<0,05), що супроводжувалось підвищенням толерантності до фізичного навантаження (зростання АТ зменшилось: систолічного - на 18,76,2 мм рт.ст., діастолічного - на 6,91,8 мм рт. ст., p<0,05).

Після тривалого навантаження кальцієм у хворих на ГХ зменшився вазоконстрикторний вплив гострої гіперкальціемії (зниження артеріального кровотоку зменшилось на 140 % (p<0,05).

Після курсу прийому лактату магнію протягом 3-х місяців АРП у хворих з підвищеним рівнем знизилась, в середньому, з 2,67 0,12 до 2,31 0,10 нг/мл/год (p<0,01). Саме у цих хворих відбулися й найбільші зміни в стані обміну магнію (ШЛНMg зросла на 0,290,09 мкмоль/л/хв, p<0,05).

В процесі антигіпертензивної терапії проводили корекцію порушень обміну кальцію або магнію. Через відсутність зв'язку ефективності бета-адреноблокаторів із станом обміну кальцію або магнію і впливу на нього, їх корекцію при лікуванні цими препаратами не проводили.

Зважаючи на те, що антагоністи кальцію більш ефективні у хворих з порушеним станом обміну кальцію, а в процесі лікування викликають несприятливі зміни в стані обміну кальцію і магнію, з метою підвищення їх ефективності здійснювали корекцію порушень обміну кальцію додатковим призначенням лактату кальцію у хворих з низькою АРП і магнію - у хворих з нормальною АРП. Додатковий прийом кальцію у хворих з низькою АРП і магнію у хворих з нормальною АРП підвищував толерантність до кальцієвого і магнієвого навантаження і запобігав підвищенню рівня ПТГ, і АРП у хворих з її нормальним рівнем. Додатковий прийом магнію дозволяв запобігти підвищенню рівня ПТГ в процесі лікування і збільшити ШЛНMg.

Зважаючи на те, що ефективність інгібіторів АПФ була вищою у хворих з високою АРП і відсутністю відхилень у стані обміну кальцію і магнію, в тому числі, і після курсу лікування, а підвищена АРП найчастіше асоціювалась з порушеннями обміну магнію, ми здійснили корекцію порушень обміну магнію у хворих з недостатньою ефективністю лікування. При цьому толерантність до магнієвого навантаження (ШЛНМg) зросла (p<0,05), рівень АРП не змінився.

Зважаючи на те, що в процесі терапії діуретиком причиною порушень обміну магнію є його втрати з сечею, ми намагались надолужити їх шляхом додаткового прийому магнію. Рівень ПТГ в плазмі крові у хворих знизився, а ШЛНMg зросла (p<0,05), АРП не підвищувалась.

Після лікування антигіпертензивним препаратом разом з додатковим прийомом кальцію або магнію збільшився артеріальний кровотік, в середньому, з 6,30,5 мл/100г/хв до 8,40,5 мл/100г/хв (p<0,05), зросла толерантність до фізичного навантаження, знизився рівень систолічного АТ, на 7-13 мм рт. ст., діастолічного - на 4-8 мм рт. ст. У 35 хворих (28,7 %) з середньою і низькою ефективністю лікування вдалося знизити дозу препарату із збереженням при цьому досягнутого нормального рівня АТ. Зменшилось число гіпертензивних кризів на 78,5 %.

ВИСНОВКИ

1. Хворим на гіпертонічну хворобу притаманні порушення стану обміну кальцію і магнію, що зумовлені зниженням їх кишкової абсорбції, дієтичного споживання, порушеннями гормональної регуляції і ниркової екскреції, і призводять до зменшення внутрішньоклітинної концентрації магнію і збільшення внутрішньоклітинної концентрації кальцію, та зниження толерантності до навантажень кальцієм і магнієм.

Порушення обміну магнію сприяють підвищенню активності реніну плазми, а порушення обміну кальцію виникають пізніше, при більшій тривалості гіпертонічної хвороби, і сприяють зниженню активності реніну плазми.

Ефективність лікування хворих на гіпертонічну хворобу інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту, антагоністами кальцію і тіазидними діуретиками залежить від співвідношення порушень обміну кальцію, магнію і активності реніну плазми. Найбільш висока ефективність лікування антагоністами кальцію досягається у хворих з низькою активністю реніну плазми і з виразними порушеннями в стані обміну кальцію.

Висока ефективність лікування інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту спостерігається у хворих на гіпертонічну хворобу з нормальним станом обміну кальцію і магнію і підвищеним рівнем активності реніну плазми. Висока ефективність лікування тіазидними діуретиками спостерігається у хворих з низькою активністю реніну плазми, виразними порушеннями в стані обміну кальцію та відсутністю порушень в стані обміну магнію. Ефективність бета-адреноблокаторів залежить від активності реніну плазми і не залежить від стану обміну кальцію і магнію.

4. Тривалий прийом інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту не призводить до змін в стані обміну кальцію і магнію та підвищує активність реніну плазми. Антагоністи кальцію погіршують стан обміну кальцію і магнію і підвищують активність реніну плазми. Бета-адреноблокатори не змінюють стану обміну кальцію і магнію і активність реніну плазми. Тіазидні діуретики збільшують ниркові втрати магнію і призводять до порушень його обміну і підвищення активності реніну плазми.

5. Вивчення стану обміну кальцію, магнію і активності реніну плазми та їх контроль в процесі лікування дозволяє індивідуалізувати показання для призначення антигіпертензивних препаратів. Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту і бета-адреноблокатори доцільно призначати хворим з високою і нормальною активністю реніну плазми без істотних порушень стану обміну кальцію і магнію. Антагоністи кальцію слід призначати хворим з низькою і нормальною активністю реніну плазми та порушеннями обміну кальцію або магнію. Тіазидні діуретики показані хворим з низькою і нормальною активністю реніну плазми та з порушеним обміном кальцію.

Вторинна профілактика артеріальної гіпертензії повинна включати корекцію дієтичного споживання кальцію у хворих з низькою активністю реніну плазми і корекцію дієтичного споживання магнію у хворих з високою активністю реніну плазми, що хоча і не знижує артеріального тиску, але сприяє зменшенню реактивності серцево-судинної системи у відповідь на вазопресорну дію гострої гіперкальціемії і підвищенню толерантності до фізичного навантаження.

7. Корекція порушень обміну кальцію і магнію шляхом їх додаткового прийому в процесі антигіпертензивної фармакотерапії дозволяє змінювати активність реніну плазми і підвищувати ефективність лікування хворих на гіпертонічну хворобу. Додаткове призначення магнію доцільне при тривалому лікуванні інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту, тіазидними діуретиками та антагоністами кальцію у хворих з нормальною активністю реніну плазми. Додаткове призначення кальцію доцільне при тривалому лікуванні антагоністами кальцію у хворих з низькою активністю реніну плазми.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для підбору адекватної терапії у хворих на гіпертонічну хворобу в умовах клініки необхідно визначення стану обміну кальцію і магнію за допомогою пероральних і внутрішньовенних кальцій- і магнійтолерантних тестів і активності реніну плазми.

2. Призначення антагоністів кальцію найбільш виправдано у хворих на гіпертонічну хворобу з виразними порушеннями в стані обміну кальцію (швидкість ліквідації навантажувальної кальціемії менше 0,47 мкмоль/л/хв). Призначення інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту найбільш доцільно у хворих з нормальним станом обміну кальцію і магнію (швидкість ліквідації навантажувальної кальціемії не менше, ніж 1,12 мкмоль/л/хв, швидкість ліквідації навантажувальної магніемії не менше, ніж 1,36 мкмоль/л/хв і підвищеною активністю реніну плазми (більше, ніж 2,2 нг/мл/год).

При призначенні бета-адреноблокаторів слід керуватися гемодинамічними показниками. Тіазидні діуретики необхідно призначати хворим на гіпертонічну хворобу з низькою активністю реніну плазми (менше, ніж 0,7 нг/мл/год), виразними порушеннями обміну кальцію (швидкість ліквідації навантажувальної кальціемії менше, ніж 0,68 мкмоль/л/хв) і нормальним станом обміну магнію (швидкість ліквідації навантажувальної магніемії не менше, ніж 1,27 мкмоль/л/хв).

3. Для підвищення ефективності лікування антагоністами кальцію необхідно призначення хворим на гіпертонічну хворобу з низькою активністю реніну плазми щоденного прийому кальцію в дозі 0,25 ммоль/кг маси тіла протягом не менше 3 місяців, а хворим з нормальною активністю реніну плазми - додаткового прийому магнію в добовій дозі 0,1 ммоль/кг маси тіла протягом не менше 3 місяців на рік.

Для підвищення ефективності лікування інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту і діуретиками необхідно призначення додаткового прийому магнію у хворих з нормальною активністю реніну плазми в дозі 0,1 ммоль/кг маси тіла протягом не менше 3 місяців на рік.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Колесникова Т.С. Взаимосвязь метаболизма кальция и магния и активности ренин-ангиотензиновой системы у пациентов с гипертонической болезнью // Укр. кардіол. журн. - 1998. - № 12. - С. 47- 50.

Колесникова Т.С. Зависимость эффективности антигипертензивных препаратов от состояния обмена кальция и магния и активности системы ренин-ангиотензин при гипертонической болезни // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 1999. - Т. 8, № 2. - С. 27-31.

Колесникова Т.С. Диетическая коррекция нарушений метаболизма кальция и магния и активности ренин-ангиотензиновой системы в популяционной профилактике артериальной гипертензии // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 1999. -№ 1. - С. 207-211.

Колесникова Т.С., Коломиец В.В., Боброва Е.В. Влияние острой гиперкальциемии на центральную гемодинамику и периферический кровоток при эссенциальной гипертензии //Укр. кардіол. журн.- 1997.- № 5. - С. 40-43.

Коломиец В.В., Боброва Е.В., Колесникова Т.С. Гормональная и фармакологическая регуляция почечного транспорта кальция и магния при эссенциальной гипертензии // Укр. кардіол. журн. - 1999. - № 2. - C. 28-32.

Коломиец В.В., Боброва Е.В., Саег М.М., Колесникова Т.С. Коррекция диетического потребления калия и магния в популяционной профилактике артериальной гипертензии // Укр. кардіол. журн. - 1997.- № 3. - С. 36-39.

Коломиец В.В., Ванханен Н.В., Беккер В.Ф., Руденко Н.Н., Донскова Т.В., Нескородь Т.И., Боброва Е.В., Колесникова Т.С., Бондаренко Г.А., Зорина Н.В. Антигипертензивный, гемодинамический и метаболический эффект ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла // Укр. кардіол. журн.- № 6.-1998. С. 44-47.

Колесникова Т.С. Влияние дигидропиридиновых антагонистов кальция на физическую работоспособность больных гипертонической болезнью // Актуальні питання педагогіки, експериментальної та клінічної медицини. - Донецьк, 1995. - С. 97-99.

Ванханен Н.В., Жукова Е.В., Колесникова Т.С. Нерациональное питание металлургов и шахтеров - фактор риска низкоренинной формы артериальной гипертонии // Актуальные проблемы профессиональной патологии и радиационной медицины. - Донецк, 1994. - С. 23.

Коломиец В.В., Подоляка В.Л., Колесникова Т.С., Боброва Е.В., Ванханен Н.В. Зависимость антигипертензивной эффективности антагонистов кальция от состояния гомеостаза кальция и магния и активности ренина плазмы: новый подход к индивидуализации лечения // Актуальные проблемы профессиональной патологии и радиационной медицины. - Донецк. - 1994. - С. 112-115.

Боброва Е.В., Коломиец В.В., Колесникова Т.С. Гормональная регуляция интестинальной абсорбции магния в патогенезе гипертензии // 3-й конгресс ассоциации кардиологов стран Центральной Азии. - Ташкент, Узбекистан. - 1997. -С. 29.

Коломиец В.В., Боброва Е.В., Ванханен Н.В., Колесникова Т.С., Руденко Н.Н. Антигипертензивная эффективность ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла малеата при различном состоянии метаболизма магния и активности ренина плазмы // Тезисы докладов III Российской конференции с международным участием “Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии”. - Москва. - 1999. - С. 182.

Коломиец В.В., Колесникова Т.С. Взаимоотношения между гормональной регуляцией гомеостаза кальция и профилем ренина плазмы при гипертонической болезни // Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции “Фундаментальные и клинические аспекты современной реабилитации”. - Полтава. - 1995. - С. 40.

Коломиец В.В., Колесникова Т.С., Боброва Е.В. Коррекция нарушений гомеостаза кальция и магния во время фармакотерапии при гипертензии // 3-й конгресс ассоциации кардиологов стран Центральной Азии. - Ташкент, Узбекистан. - 1997. - С. 53.

Bobrov V., Kolomiets V., Bobrova E., Kolesnikova T., Bondarenko G. Calcium entry blockers antihypertensive action dependent on homeostasis condition // Scandinavian Cardiovascular J. 1997.- Suppl. 45.-P. 29.

Bobrova O., Kolesnikova T. Magnesium and calcium potentiate an antihypertensive activity of angiotensin converting enzyme inhibitors // Тези доповідей 1 Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених. - Тернопіль, Україна. - 1997.- С. 110.

Kolomiets V.V., Bobrowa E.V., Kolesnikova T.S. Correktion of calcium and magnesium homeostasis disturbances during pharmakotherapy of hypertensive patients // Am. J. Hypertension. - 1998. - Vol. 11, №. 4, Pt. 2. - P. 102.

Kolomiets V., Bobrova E., Kolesnikova T. Hormonal and diuretic regulation of magnesium renal transport in hypertension //Puerto Rico Health Sci. J. -1997.-Vol. 16, Suppl. A. - P. 39.

Kolomiets V., Kolesnikova T., Bobrova E. Calcium and magnesium homeostasis disturbances correktion patentiate enalapril antihypertensive activity // 17th Scientific meeting of the International Society of Hypertension.- Amsterdam, Netherlands.-1998. -P. 328.

Bobrova E., Kolesnikova T. Calcium and magnesium potentiate an antihypertensive activity of angiotensin converting enzyme inhibitors //Abstracts of Papers to be presented at the 7th International Symposium on Cardiovascular Pharmacotherapy. - Jerusalem, Israel. - 1997.- P. 345.

Kolomiets V., Kolesnikova T., Bobrova E., Vanhanen N., Bekker V., Parkhomenko T. Calcium and magnesium homeostasis alterations correction decrease the vascular reactivity in hypertensive patients // J. Kardiologie.-1997.- № 2.- P. 59.

Bobrova E., Kolomiets V., Kolesnikova T. Calcium, magnesium homeostasis and renin-angiotensin system in hypertension pathophysiology // 17th Scientific meeting of the International Society of Hypertension. - Amsterdam, Netherlands.-1998. - P. 306.

Kolomiets V., Kolesnikova T., Bobrova E. The decrease of vascular reactivity after calcium and magnesium homeostasis disturbances correction during pharmacotherapy of hypertension //Abstracts of Papers to be presented at the 7th International Symposium on Cardiovascular Pharmacotherapy. - Jerusalem, Israel. - 1997.- P. 329.

Kolesnikova T., Vankhanen N., Kolomiets V. Calcium entry blockers antihypertensive effect is connected with calcium homeostasis condition and plasma renin activity // 17th Scientific meeting of the International Society of Hypertension. - Amsterdam, Netherlands. - 1998.- P - 327.

АНОТАЦІЯ

Колеснікова Т.С. Клініко-патогенетична оцінка взаємовідносин обміну кальцію і магнію з системою ренін-ангіотензин при гіпертонічній хворобі. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.11 - кардіологія.- Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, Київ, 2000.

У хворих на гіпертонічну хворобу досліджено стан системи ренін-ангіотензин та стан обміну кальцію і магнію з визначенням толерантності системи регуляції до навантаження кальцієм або магнієм. Доведено, що найбільш виразні порушення обміну кальцію притаманні хворим з низькою активністю реніну плазми (АРП), а найбільш виразні порушення обміну магнію - хворим з високою АРП. Встановлена залежність ефективності антигіпертензивної терапії від стану обміну кальцію, магнію та системи ренін-ангіотензин. Обгрунтована доцільність корекції порушень обміну кальцію у хворих з низькою АРП, а магнію у хворих з високою АРП за допомогою додаткового споживання кальцію або магнію. Вирішена задача підвищення ефективності антигіпертензивної фармакотерапії шляхом розробки індивідуалізованих показань до її вибору на підставі оцінки стану обміну кальцію, магнію, АРП та корекції їх порушень.

Ключові слова: гіпертонічна хвороба, обмін кальцію і магнію, активність реніну плазми, корекція порушень, антигіпертензивна терапія.

SUMMARY

Kolesnikova T.S. Clinical-pathogenetic evaluation of relationship of the calcium and magnesium metabolism with the renin-angiotensin system in hypertension. - The manuscript.

Dissertation on competition of the Candidate of Medical Sciences degree in the speciality 14.01.11. - cardiology. - M.D. Strazhesko Institute of cardiology, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2000.

The renin-angiotensin system condition and the calcium and magnesium metabolism conditions with the calcium and magnesium loads tolerances determinations in hypertensive patients have been studied. It has been evidenced that the most expressed calcium metabolism alterations are characteristic for hypertensive patients with low plasma renin activity (PRA), and the most expressed magnesium metabolism alterations are typical for hypertensive patients with high PRA. The dependence of the antihypertensive therapy efficiency on the calcium and magnesium metabolisms and the renin-angiotensin system condition has been found. The expediences of the calcium metabolism alterations correction in hypertensive patients with low PRA and the magnesium metabolism alterations correction in hypertensive patients with high PRA through additional intake calcium or magnesium have been proved. The task of antihypertensive pharmacotherapy efficiency increase during application the individual indications for its choice has been decided, on basis of the evaluation of the calcium and magnesium metabolisms conditions and PRA and their alterations correction.

Keywords: hypertension, calcium and magnesium metabolism, plasma renin activity, alterations correction, antihypertensive pharmacotherapy.

АННОТАЦИЯ

Колесникова Т.С. Клинико-патогенетическая оценка взаимоотношений обмена кальция и магния с системой ренин-ангиотензин при гипертонической болезни.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология.- Институт кардиологии им. акад. Н.Д.Стражеско АМН Украины, Киев, 2000.

У больных гипертонической болезнью (ГБ) исследовано состояние системы ренин-ангиотензин с определением активности ренина плазмы (АРП) и концентрации ангиотензина II. По уровню АРП больные были разделены на 3 подгруппы: с низкой, нормальной и высокой АРП. Концентрация ангиотензина II у больных ГБ выше, чем у здоровых, наиболее высока она у больных с высокой АРП. Состояние обмена кальция и магния характеризовали с помощью следующих показателей: концентрация ионизиро-ванного кальция и магния в сыворотке крови, концентрация кальция и магния в эритроцитах, диетическое потребление, кишечная абсорбция, почечная экскреция введенной кальциевой и магниевой нагрузки, толерантность к нагрузке кальцием и магнием (по скорости ликвидации нагрузочной кальци- и магниемии из крови), концентрация в крови паратгормона, кальцитонина и 1,25-дигидроксихолекальциферола. У больных с низкой АРП и в меньшей степени у больных с нормальной АРП выявлены нарушения состояния обмена кальция, проявляющиеся повышением концентрации паратгормона, снижением диетического потребления, кишечной абсорбции, снижением толерантности к нагрузке кальцием, увеличением концентрации кальция в эритроцитах и замедлением его почечной экскреции. Для больных с высокой АРП характерны нарушения обмена магния в виде снижения диетического потребления, уменьшения интенсивности кишечной абсорбции, снижения толерантности к нагрузке магнием, уменьшения концентрации в эритроцитах и замедления почечной экскреции. Нарушение взаимоотношений состояния обмена кальция и магния с активностью ренин-ангиотензино-вой системы, является одним из патогенетических механизмов развития ГБ.

Эффективность лечения больных ГБ ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонистами кальция и тиазидными диуретиками зависит от соотношения нарушений обмена кальция, магния и АРП. Наиболее высокая эффективность лечения антагонистами кальция достигается у больных ГБ с низкой АРП и выраженными нарушениями в состоянии обмена кальция. Высокую эффективность лечения ингибиторами АПФ можно ожидать у больных с нормальным состоянием обмена кальция и магния и высоким уровнем АРП. Высокая эффективность лечения диуретиками наблюдается у больных с низкой АРП, выраженными нарушениями в состоянии обмена кальция и их отсутствием в обмене магния. Эффективность бета-адреноблокаторов в некоторой степени зависит от АРП и не зависит от состояния обмена кальция и магния. Длительный прием ингибиторов АПФ и бета-адреноблокаторов не вызывает изменений в состоянии обмена кальция и магния. Антагонисты кальция вызывают неблагоприятные изменения в состоянии обмена кальция и магния и повышают АРП. Тиазидные диуретики увеличивают почечные потери магния и ведут к нарушению его обмена и повышению АРП.

6-недельный курс приема лактата кальция в дозе 0,25 ммоль/кг массы тела в сутки вызывает благоприятные изменения в состоянии обмена кальция - увеличивается толерантность к нагрузке кальцием и снижается концентрация паратгормона - более отчетливые у больных с низкой АРП, что сопровождается повышением толерантности к физической нагрузке и уменьшением вазоконстрикторного воздействия острой гиперкальциемии. После 3-месячного курса приема лактата магния в дозе 0,1 ммоль/кг массы тела в сутки произошли благоприятные изменения в обмене магния и снижение АРП. При недостаточной эффективности лечения антагонистами кальция провели коррекцию нарушений обмена кальция у больных с низкой АРП и магния - у больных с нормальной АРП. При недостаточной эффективности ингибиторов АПФ и диуретиков осуществляли коррекцию нарушений обмена магния. Это позволило увеличить периферический артериальный кровоток, толерантность к физической нагрузке, снизить уровень артериального давления, систолического на 7-13 мм рт. ст., диастолического - на 4-8 мм рт. ст., и у части больных уменьшить дозу препарата на 1 таблетку с сохранением достигнутого эффекта.

В работе решена задача повышения эффективности антигипертензивной фармакотерапии путем выработки индивидуализированных показаний к подбору антигипертензивных препаратов с учетом состояния обмена кальция, магния и АРП, их динамики в процессе лечения и коррекции с помощью дополнительного приема солей кальция или магния.

Ключевые слова: гипертоническая болезнь, обмен кальция и магния, активность ренина плазмы, коррекция нарушений, антигипертензивная терапия.

Размещено на Allbest.ru

...