Діагностика та лікування рецидивної обструкції сечоводу

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ ТА НЕФРОЛОГІЇ

АМН УКРАЇНИ

УДК 616. 617-07-08-084

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Діагностика та лікування рецидивної обструкції сечоводу

14. 01. 06 - урологія

КОТОВ ВОЛОДИМИР АНАТОЛІЙОВИЧ

м. Київ - 2000

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Останніми десятиріччями в урології особливий інтерес привертають патогенез та лікування мегауретера. Це зумовлено значними досягненнями у вивченні етіології даного захворювання та патофізіології верхніх сечових шляхів, що дає можливість критично оцінити ряд методів лікування та показання до них.

Діагностика та лікування мегауретера мають важливе медико-соціальне значення, оскільки порушення функції сечоводу викликає гідронефротичну трансформацію, пієлонефрит та хронічну ниркову недостатність, що призводить до інвалідизації і летального наслідку (Карпенко В. С., 1989; Возіанов О. Ф., Павлова Л. П., 1991; Стаховський Е. О., 1992).

Незважаючи на велику кількість запропонованих методів оперативного лікування мегауретера, не завжди враховуються морфофункціональні зміни та резервні можливості верхніх сечових шляхів, внаслідок чого, результати лікування залишаються незадовільними (Люлько А. В., Терещенко А. В., Д. А. Сеймивский, 1995; Shokeir A. A., Mahran M. R., Shamaa M. A., 1993). Рецидив захворювання та пов'язані з ним ускладнення зумовлюють необхідність розробки суто патогенетичних методів лікування мегауретера. Актуальність даної проблеми полягає в суб'єктивізмі інтерпретації віддалених результатів, відсутності загальновизнаних критеріїв рецидивної обструкції сечоводу, що призводить до необгрунтованотривалої очікувальної тактики та інвалідизації хворих.

При визначенні незадовільних результатів лікування мегауретера автори використовують різноманітні терміни, критерії оцінки, показання та протипоказання до органозберігаючих операцій. Нині не існує загальноприйнятого терміну «рецидивний мегауретер», хоча незадовільні результати лікування дилатованого сечоводу мають місце в кожного автора. Цілеспрямоване, комплексне вивчення цих питань не знайшло наукового відображення у вітчизняній та іноземній літературі.

Невирішення вище вказаних проблем зумовило актуальність пошуків у цьому напрямі. Інтеграція методів діагностики, вивчення причин виникнення рецидивного мегауретера, розробка нових методів відновлення пасажу сечі будуть сприяти науковообгрунтованому вибору хірургічної тактики у лікуванні хворих на мегауретер (А. В. Люлько, А. В. Терещенко, Д. А. Сеймівский, 1995; Baskin L. S., 1994; J. Biserte, 1997).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана як фрагмент комплексної науково-дослідної теми, затвердженої МОЗ України, номер реєстрації 0186. 0060583.

Мета дослідження - підвищення якості лікування хворих на мегауретер шляхом вивчення причин рецидивної обструкції сечоводу, вдосконалення її діагностики та лікування.

Задачі дослідження:

Встановити причини рецидивної обструкції сечоводу.

Вивчити анатомо-функціональний стан нирок і верхніх сечових шляхів у хворих з рецидивним мегауретером.

Розробити алгоритм діагностики рецидивної обструкції сечоводу.

Визначити показання, щодо хірургічного лікування хворих з рецидивним мегауретером та надати оцінку ефективності її оперативного лікування.

Наукова новизна одержаних результатів:

встановлено критерії рецидивної обструкції сечоводу: прогресивне погіршення секреторно-екскреторної функції нирки, уродинаміки та ектазії верхніх сечових шляхів у віддаленому післяопераційному періоді;

виявлено причини виникнення рецидивної обструкції сечоводу: стриктура міхурово-сечовідного анастомозу, міхурово-сечовідний рефлюкс, атонія сечоводу або інфравезикальна обструкція;

встановлено три варіанти клінічного перебігу рецидивного мегауретера, які характеризуються послідовністю анатомофункціональних змін в сечоводі та нирці;

розроблено та науково обгрунтовано показання до оперативного втручання у хворих з рецидивною обструкцією сечоводу;

розроблено принципово новий спосіб кишково-сечоміхурового анастомозу, який передбачає створення двох каналів в дистальній частині кишкового трансплантата без резекції його стінки.

Практичне значення одержаних результатів:

визначені диференціально-діагностичні критерії рецидивного мегауретера;

запропоновано алгоритм діагностики рецидивної обструкції сечоводу;

обструкція сечоводу відзначається за допомогою діурезної урографії;

розроблено показання та вимоги до оперативного втручання у хворих з рецидивним мегауретером;

дана оцінка ефективності методам оперативного лікування мегауретера та рецидивної обструкції сечоводу;

на підставі віддалених результатів уретероцистонеостомії та уретероілеопластики, показана ефективність моделювання дистальної частини сечоводу та кишкового трансплантата шляхом створення двох каналів.

Особистий внесок здобувача. Тема дисертаційної роботи запропонована науковим керівником. Здобувачеві належить визначення завдань адекватно меті дисертаційної роботи та методичної основи її виконання. Дисертант особисто визначив критерії рецидивної обструкції сечоводу, алгоритм обстеження хворих, оперованих з приводу мегауретера, а також дав оцінку ефективності оперативним методам, що застосовувались при лікуванні мегауретера та його рецидиву. Разом з керівником розроблено та отримано патент на винахід “Спосіб створення кишково-сечоміхурового анастомозу” і сформулювано наукові положення та висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на І Міжнародному конгресі молодих вчених (Тернопіль, 1997), науково-практичній конференції урологів Київської області (Київ, 1998, 1999), науковому засіданні відділів Інституту урології та нефрології АМН України (Київ, 1999).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових праць, з них 4 - в наукових фахових виданнях у вигляді журнальних статей, а також отримано патент на винахід «Спосіб створення кишково-сечоміхурового анастомозу» (а. с. № 24871 А).

Структура дисертації. Робота складається з вступу, 5 розділів (огляд літератури й 4 розділи з результатами особистих досліджень), заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури. Дисертація викладена на 157 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 25 таблицями та 35 рисунками. До бібліографії входить 243 використаних наукових джерел (145 вітчизняних, у тому числі країн СНД та 98 іноземних авторів).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

рецидивна обструкція сечовід

Клінічний матеріал та методи дослідження. В основу дисертації покладені результати комплексного обстеження 102 хворих, які перенесли оперативне втручання з приводу мегауретера. Хірургічне втручання на сечоводі виконували з приводу природженої (63-61, 7%), набутої (24-23, 5%) та травматичної (15-14, 8%) його обструкції. У 88 хворих діагностована рецидивна обструкція сечоводу, у 14 пацієнтів, які становили контрольну групу мала місце помірна ектазія сечоводу без його обструкції.

Усіх хворих прооперовано в клініці пластичної та відновної урології Інституту урології та нефрології АМН України з 1976 по 1998 р. Вік пацієнтів становив від 6 до 61 року, середній (291, 4) року. Більшість хворих (88, 8%) були віком від 10 до 50 років.

У 74 (72, 5%) хворих наявність скарг, а у 14 (13, 7%) пацієнтів виражені зміни в лабораторних аналізах сечі були причиною звернення за медичною допомогою після першого хірургічного лікування мегауретера.

Особливості клінічних проявів порушень уродинаміки і функції нирки у хворих з рецидивною обструкцією сечоводу вивчали за допомогою спеціальних клінико-лабораторних, рентгенорадіологічних та функціональних методів дослідження.

Хворим проведено комплекс діагностичних методів, що включав вивчення скарг, анамнезу захворювання, об'єктивного статусу. До обсягу лабораторного дослідження входили загальні аналізи сечі та крові, вміст креатиніну у сироватці крові, вивчення клубової фільтрації за кліренсом ендогенного креатиніну. Рентгенологічне дослідження сечових шляхів включало оглядову, діурезно-екскреторну, антеградну урографію та мікційну уретроцистографію.

За даними радіонуклідної ренографії та динамічної нефросцинтиграфії оцінювали, час максимальної секреції (Тmах), час напіввиведення (Тmіп), визначали клубову фільтрацію та ефективний нирковий плазмоток (ЕНП) окремо для кожної нирки. Діагностичні пошуки були спрямовані на розпізнавання основного захворювання та виявлення особливостей порушення уродинаміки, оцінку секреторно-видільної функції паренхіми нирки, характеристику анатомо-функціональних змін верхніх і нижніх сечових шляхів.

Предметом вивчення були хворі з одно- (52) і двобічною (44) патологією та ураженням єдиної нирки (6). Двобічне ураження верхніх сечових шляхів та патологія єдиної нирки зумовили хронічну ниркову недостатність у 50 (49%) хворих. До патологічного процесу було втягнуто 146 сечоводів. Віддалені результати хірургічного лікування вивчались у 61 хворого протягом 3 міс - 6 років.

Для аналізу результатів клінічних обстежень була розроблена формалізована історія хвороби, що складалась з 15 підрозділів. Слід відмітити, що історія хвороби передбачала реєстрацію даних під час кожної повторної госпіталізації до клініки. Обробку результатів проведених досліджень здійснювали з використанням загальноприйнятих методів статистичного аналізу даних на комп'ютері ІВМ РС/ ХТ-586. Для обробки матеріалу використовували програму СSS та Excel, що передбачає накопичення бази даних, статистичний аналіз з цифровою та графічною обробкою.

Результати власних досліджень. Результати проведених нами досліджень показали, що хірургічне лікування мегауретера в (12, 81, 2) % випадків ускладнюється рецидивною обструкцією сечоводу.

Клінічний аналіз 102 пацієнтів, які перенесли оперативне втручання з приводу мегауретера свідчить, що наявність болю у поперековій ділянці - (72, 74, 7) % підвищення температури тіла - (40, 95, 2) %, дизурія - (44, 36, 2) %, зміни в аналізах сечі (88, 62, 7) % є ознаками рецидивної обструкції сечоводу.

Стриктура міхурово-сечовідного анастомозу як причина неефективного результату мала місце у 59 (67% 5) хворих. Це ускладнення виникло після уретероцистонеостомії (53), апендикулярної (4) та тонкокишкової (2) пластики сечоводу.

Міхурово-сечовідний рефлюкс як причина рецидивної обструкції сечоводу виявлено у 29 (32% 5, 4) хворих. Це ускладнення виникало після таких операцій: уретероцистонеостомії (14), резекції уретероцеле (12) та заміни сечоводу на кишковий трансплантат (3). Міхурово-сечовідний рефлюкс в 21 випадку розвинувся внаслідок застосування оперативних засобів, які не передбачали створення механізмів антирефлюксного захисту.

Встановлення причин розширення сечоводу та ступінь його ектазії мають важливе значення для вибору лікувальної тактики. Проблема при цьому полягає у визначенні механізму розширення верхніх сечових шляхів: чи є дилатація результатом гіпотонії сечоводу, викликана попередньою його обструкцією чи вона є вторинна щодо обструкції сечовода, яка знов виникла. Комплексне дослідження вивчаючої групи хворих дозволило розподілити їх на дві групи.

Першу групу становили 14 (13, 7%) хворих (19 сечоводів), у яких секреторно-екскреторні процеси в нирках були в нормі або помірно знижені, відмічалось незначне розширення частини сечоводу, після стимуляції діурезу лазиксом, рентгеноконтрастна речовина без затримки звільняла верхні сечові шляхи. Евакуація контрастної речовини з нирки та помірне розширення сечоводу після введення лазиксу свідчать про зниження скорочувальної здатності уретера та відсутність його обструкції.

До другої групи увійшло 88 (86, 3%) хворих (125 сечоводів), у яких ектазія сечоводу та порушення секреторно-екскреторної функції нирки погіршувались внаслідок стимуляції діурезу, що свідчило про обструкцію у верхніх сечових шляхах. Слід зауважити, що використання лазиксу як діагностичної речовини вказує на нові можливості рентгенодіагностики урологічних захворювань. Внутрішньовенне введення лазиксу в поєднанні з екскреторною урографією дає можливість скласти об'єктивне уявлення про секреторно-екскреторну функцію нирок, розміри їхньої порожнинної системи, функціональний стан сечоводу та рівень його обструкції. Функціональний стан нирок вивчали шляхом спостереження за збільшенням діурезу. Його відсутність після введення лазиксу свідчила про зниження резервних можливостей паренхіми нирки. Порівняно з відстроченими знімками під час екскреторної урографії застосування діурезної урографії значно скорочує термін дослідження.

Використання рентгенодіагностичних методів дослідження дозволило виділити три варіанти клінічного перебігу рецидивної обструкції сечоводу залежно від анатомо-функціональних змін у верхніх сечових шляхах та паренхіми нирки.

І варіант (58 сечоводів) характеризувався помірно-зниженною секреторно-видільною функцією паренхіми нирки (Tmax8, 2хв0, 7; Т1/240, 1хв4, 1; ЕНП178, 4мл/хв9, 8; КФ33, 5мл/хв3, 9), ектазією частини або всього сечоводу, стимуляція діурезу викликала прогресивне розширення сечоводу та затримку контрастної речовини у верхніх сечових шляхах.

ІІ варіант (45 сечоводів) характеризувався вираженим зниженням секреторно-видільної функції нирки (Tmax11, 1хв0, 5; Т1/253, 4хв5, 6; ЕНН>139, 3мл/хв10, 1; КФ>24, 1мл/хв3, 1), тотальною ектазією сечоводу та порожнинної системи нирки, стимуляція діурезу не впливала на секреторні процеси в паренхімі нирки і швидкість виведення контрастованої речовини з верхніх сечових шляхів.

IІІ варіант (22 сечоводи) характеризувався розширенням верхніх сечових шляхів, зменшенням паренхіми нирки з втратою її секреторно-видільної функції. Ренографічна крива мала ізостенуричний вигляд, динамічна нефросцинтиграфія свідчила про відсутність накопичення радіофармпрепарату в паренхімі нирки. Ці зміни мали однобічний характер.

Як видно з наведених даних, в основі діагностики рецидивного мегауретера лежить спостереженя за евакуацією контрастної речовини з верхніх сечових шляхів після стимуляції діурезу. За допомогою цього тесту в поєднанні з екскреторною урографією з'являється можливість провести диференціальну діагностику рецидивної обструкції сечоводу та його гіпотонії. При гіпотонії сечоводу посилений діурез забеспечує виведення контрастної речовини з верхніх сечових шляхів і, навпаки, контраст затримується у мегауретері при його обструкції.

Об'єктивну оцінку стану нирок дають радіонуклідні методи дослідження. Діагностику міхурово-сечовідного рефлюксу проводили за допомогою мікційної уретроцистографії.

Аналіз методів дослідження рецидивної обструкції сечоводу дозволив встановити їх цінність та розробити алгоритм діагностики рецидивної обструкції сечоводу, який складається з діурезної урографії, мікційної уретроцистографії та динамічної нефросцинтиграфії.

Враховуючи результати проведених досліджень, слід зазначити, що розширення сечоводу після уретероцистонеостомії може відбуватись внаслідок гіпотонії або обструкції сечоводу. Комплексне, цілеспрямоване дослідження хворих з рецидивним мегауретером дало можливість встановити його причину. В 56 (63, 8%) випадках мала місце стриктура сечоводу, в 32 (36, 4%) - міхурово-сечоводний рефлюкс, ускладнений інфравезикальною обструкцією.

Збережена функція нирки (ЕНП >139мл/хв, КФ=20мл/хв) була головним показанням до органозберігаючої операції у 66 (75%) хворих. Залежно від причин, що зумовили мегауретер, та анатомо-функціональних змін в сечових шляхах оперативне втручання як єдиний ефективний спосіб лікування рецидивного мегауретера передбачало виконання трьох видів операцій: пластичної, реконструктивної та органовиносної.

Пластична операція у 21 хворого передбачала відновлення анатомічної прохідності сечоводу та створення механізмів антирефлюксного захисту шляхом уретероцистонеостомії. Головною умовою для її виконання була збережена скорочувальна функція сечоводу, а у випадках, коли діаметр мегауретера перевищував 1см виконували його моделювання.

Використання уретероілеопластики у 32 хворих дозволило значно зменшити кількість нефректомій, інвалідизацію хворих та покращити їх якість життя. Застосування клубової кишки було зумовлено її здатністю відновляти анатомічну прохідність верхнього сечового тракту, створювати ефективний антирефлюксний захист, а також активно просувати сечовий болюс в дистальному напрямі за рахунок перистальтичних скорочень стінки кишкового трансплантата.

Одним з недоліків кишкової пластики сечоводу є рефлюкс сечі в кишковий трансплантат. З метою усунення цього ускладнення запропонована оригінальна методика кишково-сечоміхурового анастомозу (а. с. №248771).

Цей спосіб в першу чергу відповідає двом взаємно протилежним вимогам до кишково-сечоміхурового анастомозу. З одного боку, він повинен бути добре прохідним для току сечі з нирки, з другого - запобігати виникненню сечоміхурово-кишкового рефлюксу сечі.

Спосіб кишково-сечоміхурового анастомозу з інтраілеальним моделюванням включає чотири етапи. Перший передбачає резекцiю 3-4 см брижi термiнальної частини трансплантата (рис. 1). Довжина резекцiї залежить вiд анатомiчних особливостей судин брижі, а також від товщини стiнки сечового мiхура та подвоєної довжини вивернутої слизової оболонки кишки, необхiдної для подальшого формування «манжетки Рiкардо». Наступним етапом створення інтраілеального анастомозу є вивертання кишкового трансплантата слизовою оболонкою назовні (рис. 2). Це необхідно для розсікання слизової оболонки вивернутої частини трансплантата на 12 та 6 год (умовно). Третій етап анастомозу передбачає накладання інтраілеального шва на місці розсікання слизової оболони з поступовим втягненням кишкового трансплантата всередину (рис. 3). Термiнальна ділянка кишкового трансплантата (1-2 см) залишається без iнтраiлеального шва для подальшого моделювання антирефлюксної манжетки у просторі сечового міхура. Після створення двох каналів у дистальному відділі трансплантата виконується анастомозування останнього із сечовим міхуром (рис. 4).

Антиофіційне вiчко фiксують окремими вузловими швами до слизової оболонки з додатковим моделюванням антирефлюксної “манжетки Рiкардо” для кожного каналу. Остання дiє як допомiжний антирефлюксний механiзм, що послабляє рефлюкс сечi в iлеальний сегмент, особливо під час мікції.

Запропонований спосiб iнтраiлеальної пластики в створеннi кишково-сечомiхурового анастомозу має такі переваги перед iншими способами моделювання дистального відділу трансплантата:

забезпечує цiлiснiсть стiнки трансплантата, що має особливо важливе значення для збереження активної перистальтики, кровопостачання та iннервацiї;

моделювання кишкового трансплантата без редукції його стінки дозволяє зберегти загальний перетин клубової кишки, що поліпшує пасаж сечі після корекції перешкоди у верхніх сечових шляхах;

інтраiлеальний шов у поєднаннi з “манжеткою Рiкардо” створює ефективний антирефлюксний механiзм.

Рецидивний мегауретер у 12 хворих був зумовлений інфравезікальною обструкцією, корекцію якої не проводили під час першого оперативного втручання. В цій групі хворих, як правило, відмічалось двобічне ураження верхніх сечових шляхів. У 9 хворих з інфравезикальною обструкцією виявлено міхурово-сечовідний рефлюкс сечі, а в 3 пацієнтів цієї групи стриктура сечоводу.

Слід відмітити, що патології міхурово-уретрального сегмента не було виявлено під час першого оперативного втручання на верхніх сечових шляхах, що свідчило про дефекти діагностики попереднього обстеження пацієнтів, необ'єктивну оцінку уродинамічних особливостей сечового тракту. Хірургічне лікування хворих цієї групи передбачало виконання простатектомії (8) та видалення клапана сечівника (4). У 5 хворих простатектомію виконували трансвезикальним розтином, а у 3 трансуретральним. Видалення клапана сечівника у 4 хворих проводили за допомогою ендоскопічної техніки.

Одночасна хірургічна корекція патології на супра- та інфравезикальному рівнях у 3 хворих передбачала виконання уретероцистонеостомії з пластикою шийки сечового міхура (2), кишково-міхуровий реанастомоз з видаленням клапана сечівника (1).

Рецидивна обструкція сечоводу в 22 (25%) хворих обумовила втрату секреторно-видільної функції нирки, що було показанням до нефруретеректомії. Цей вид оперативного втручання виконували у 5 пацієнтів з двобічним ураженням сечових шляхів, а у решти хворих (17) з однобічним. Без сумніву, такий великий відсоток органовиносних операцій при лікуванні мегауретера свідчить про недосконалість лікувально-діагностичних засобів. Крім того, занадто пізнє звернення за медичною допомогою, неадекватне динамічне спостереження, необгрунтований вибір очікувальної тактики в післяопераційному періоді приводили до глибоких, незворотних змін у паренхімі нирки, коли використання органозберігаючої операції було недоцільним.

Результати лікування рецидивної обструкції сечоводу у 61 хворого оцінювали за допомогою порівняльного аналізу до та після оперативного втручання, а у відсутності доопераційних даних обстеження, оцінку результатів проводили по наявності обструкції у сечовому тракті, яку визначали під час комплексного клінічного обстеження. У результаті цього аналізу була розроблена система оцінки віддалених результатів - задовільні, незадовільні та погані. Обов'язковою умовою позитивного результату було припинення прогресування мегауретера, збереження секреторно-видільної функції нирки та уродинаміки, зменшення активності запального процесу.

Задовільні результати (54 хворих) : суб'єктивні скарги на переміжний біль ниючого характеру в поперековій ділянці, можливе загострення пієлонефриту, що усувається прийомом антибактеріальних засобів, анатомо-функціональні показники відповідають доопераційному рівню, контрольні спостереження показують стійку стабілізацію мегауретера. За відсутності ХНН працездатність збережена.

Незадовільні результати (6 хворих) : біль в поперековій ділянці, атаки загострення пієлонефриту, ХНН, рентгенорадіонуклідні дослідження свідчать про прогресування ділатації верхніх сечових шляхів, погіршення секреторно-видільної функції нирки, фармакостимуляція діурезу не сприяє виведенню рентгеноконтрастної речовини з верхнього сечового тракту, а навпаки, спостерігається збільшення ектазії, утворення коліноподібних вигинів, тобто спостерігається рецидивна обструкція сечоводу.

Погані результати (1хворий) : оперативне втручання привело до незворотньої втрати секреторно-видільної функції нирки.

Аналіз результатів показав, що загальна ефективність хірургічного лікування рецидивної обструкції сечоводу становила 88, 5% (9, 3). Багаторічне спостереження (до 20 років) за оперованими хворими з приводу рецидиву захворювання свідчить про стійке відновлення уродинамічних показників у випадках, коли усунені всі етіологічні чинники мегауретера. Своєчасне виявлення порушення пасажу сечі, правильно вибрана хірургічна тактика та адекватне післяопераційне ведення хворого є ефективною профілактикою рецидиву захворювання. Сучасні засоби діагностики, розробка нових та удосконалення відомих методів оперативного лікування, а також досягнення анестезіології та реанімації дозволяють значно підвищити результати лікування хворих на мегауретер. Ефективність лікування рецидивної обструкції сечоводу залежить від анатомо-функціонального стану сечових шляхів та кваліфікації уролога.

Незадовільні та погані результати хірургічного лікування рецидивної обструкції сечоводу, які мали місце у 7 хворих, були зумовлені стриктурою міхурово-сечовідного (3) і кишково-сечовідного (1) анастомозів, міхурово-сечовідним (1) та міхурово-кишково-сечовідним (2) рефлюксами.

Хірургічну корекцію ускладнень виконували за допомогою повторної уретероцистонеостомії з інтрауретеральним моделюванням (2) та кишкової пластики сечоводу (1). Патологію міхурово-кишкового та кишково-сечовідного анастомозів усували за допомогою реанастомозування (4).

Результати цих операцій у 5 хворих показали стійке відновлення уродинаміки. У 2 пацієнтів компресійне ушкодження паренхіми нирки внаслідок рецидивної обструкції сечоводу привело до втрати секреторно-видільної функції нирки, що було показанням до її видалення.

Таким чином, аналіз лікування хворих з рецидивною обструкцією сечовода показує ефективність хірургічних методів щодо відновлення пасажу сечі навіть після втрати сечоводом транспортної функції. Незворотні анатомо-функціональні зміни в стінці сечоводу вимагають його заміни на кишковий трансплантат. Успіх лікування хворих на мегауретер залежить від адекватної оцінки анатомо-функціональних змін сечового тракту, вибору оптимального методу хірургічного втручання, який передбачає одночасне усунення всіх етіологічних чинників мегауретера, що дозволяє уникнути компресійного пошкодження паренхіми нирки.

Висновки

Погіршення уродинаміки, секреторно-екскреторної функції нирки, прогресування ектазії верхніх сечових шляхів через 3 міс після хірургічної корекції мегауретера, слід розглядати як “рецидивний мегауретер”. Даний термін доцільно ввести в клінічну практику.

В основі “рецидивного мегауретера” лежать поліетіологічні чинники, що викликають обструкцію сечоводу і порушують відток сечі з нирки. Це характеризується стадійністю перебігу анатомо-функціональних змін в верхніх сечових шляхах, де кінцевим результатом є втрата функції нирки.

Причинами рецидивного мегауретера є стриктура анастомозу, міхурово-сечовідний рефлюкс, атонія сечоводу, інфравезикальна обструкція та нейрогенні зміни сечового міхура.

Алгоритм діагностики рецидивного мегауретера грунтується на діурезній урографії, висхідній та мікційній уретроцистографії і динамічній нефросцинтиграфії.

Діурезна урографія надає можливість деференціювати рецидивну обструкцію сечоводу від його залишкової ектазії, яка обумовлена попереднім порушенням уродинаміки та незворотніми змінами в стінці сечоводу.

Наявність рецидивної обструкції сечоводу і збережена секреторно-видільна функція паренхіми нирки (Tmax11, 1хв0, 5; Т1/253, 4хв5, 6; ЕНН>139, 3мл/хв10, 1; КФ>24, 1мл/хв3, 1) є показанням до повторної хірургічної корекції уродинаміки.

Оперативне лікування рецидивного мегауретера повинно передбачати хірургічне усунення обструкції сечовода та створення механізмів антирефлюксного захисту. Велику ефективність в цих випадках демонструють методики Політано-Літбетера, Возіанова-Стаховського та уретероілеопластика з інтраілеальним моделюванням.

Контрольні обстеження у хворих оперованих з приводу мегауретера доцільно виконувати через 2-3 місяці після оперативного втручання, а динамічний нагляд за ними повинен тривати не менше 3 років.

Практичні рекомендації:

Затримка контрасту у верхніх сечових шляхах, збільшення їх ектазії після стимуляції діурезу лазиксом у хворих після хірургічної корекції мегауретера слід розглядати, як рецидивну обструкцію сечоводу.

Діурезна урографія, висхідна та мікційна уретроцистографія, а також радіонуклідні методи дослідження доцільно вважати алгоритмом діагностики рецидивної обструкції сечоводу. За наявності міхурово-сечовідного рефлюксу, або патології міхурово-сечівникового сегмента діурезну урографію повторюють на фоні тимчасового дренування сечового міхура.

Одночасне усунення етіологічних чинників мегауретера ефективно зберігає секреторно-видільну функцію нирки.

Неоімплантація сечоводу, виконання кишково-сечоміхурового анастомозу, повинні передбачати створення механізмів антирефлюксного захисту переважно за методиками Політано-Літбетеру, Возіанова-Стаховського та інтраілеального моделювання кишкового трансплантата.

Хірургічні засоби, які застосовуються при корекції уродинаміки, повинні мінімально травмувати стінку сечових шляхів та навколишньої клітковини, що запобігає утворенню стриктури або адинамії оперованої ділянки сечоводу.

Виражена атонія сечоводу (діаметр > 2, 5 см), недостатність власного пластичного матеріалу для проведення уретероцистонеостомії без натягу тканин або рубцево-склеротичний процес у періуретеральній клітковині є показаннями до уретероілеопластики. Рівень резекції сечоводу повинен бути в межі неуражених його тканин.

У хворих з двобічною патологією верхніх сечових шляхів необхідно ретельне вивчення уродинаміки нижнього сечового тракту з метою виявлення патології нижнього сечового тракту.

Умовами позитивної оцінки лікування мегауретера є зникнення скарг, припинення прогресування ектазії сечоводу, хронічна ниркова недостатність, збереження функції нирки та відновлення уродинаміки, що підтверджується даними діурезної урографії, мікційної уретроцистографії та радіонуклідних методів дослідження.

Перше контрольне дослідження у хворих оперованих з приводу мегауретеру доцільно виконувати через 2-3 міс після хірургічного втручання, а динамічний нагляд за ними повинен триватиме не менше трьох років.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Стаховский Э. А., Мрачковский В. В., Котов В. А., Глоба А. И.. Показания к интестинальной уретеропластике // Клин. хирургия. 1997. - № 11-12. - С. 59-60.

Стаховский Э. А., Глоба А. И., Мрачковский В. В., Котов В. А.. Моделирование мочеточника при уретероцистонеостомии //Клин. хирургия. 1998. - № 6. - С. 12-14.

Стаховський Е. О., Вукалович П. С., Котов В. А., Глоба А. І.. Рентгенодіагностика рецидивної обструкції сечоводу //Урологія. 1999 - №2. - С. 15-17.

Стаховський Е. О., Котов В. А., Глоба А. И.. К причине рецидивной обструкции мочеточника //Лік. справа. 1999 - № 6., - С. 68-71.

Стаховский Э. А., Котов В. А.. Причины рецидивного мегауретера //І -Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених. Тернопіль, 1997. - С. 205.

Спосіб створення кишково-сечоміхурового анастомозу. - //Патент на винахід № 24871 А від 06. 10. 98.

АНОТАЦІЯ

Котов В. А. Діагностика та лікування рецидивної обструкції сечоводу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14. 01. 06. - урологія. - Інститут урології та нефрології АМН України, м. Київ, 1999.

Дисертація присвячена питанням діагностики та лікування хворих з рецидивною обструкцією сечоводу. В дисертації запропоновано та науково обгрунтовано термін “рецидивний мегауретер”, встановлені причини його виникнення. Визначені критерії рецидиву захворювання у хворих після хірургічного лікування мегауретера, оптимізовані показання та протипоказання до хірургічної корекції рецидивної обструкції сечоводу. Вивчені анатомо-функціональні особливості клінічного перебігу рецидивної обструкції сечоводу, залежно від анатомо-функціональних змін у верхніх сечових шляхах та паренхімі нирки. Запропонована оригінальна методика створеня міхурово-кишкового анастомозу під час виконання кишкової пластики сечовода. Проведений аналіз ефективності оперативних методик, які застосовуються у хворих на мегауретер показує, що виконання уретероцисто або ілеоцисто анастомозів потребує створення механізмів антирефлюксного захисту. Встановлено, що причинами рецидивної обструкції сечоводу є стриктура анастомозу, атонія сечоводу, міхурово-сечовідний рефлюкс та інфравезикальна обструкція. Запропоновано та науково-обгрунтовано термін “рецидивний мегауретер”.

Ключові слова: діурезна урографія, мегауретер, обструкція сечоводу, сечовід, рецидивна обструкція сечоводу.

Аннотация. Котов В. А. Диагностика и лечение рецидивной обструкции мочеточника. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14. 01. 06. - урология. - Институт урологии и нефрологии АМН Украины, г. Киев, 1999.

Диссертация посвящена повышению эффективности лечения больных с мегауретером путём определения причин, совершенствования диагностики и лечения больных с рецидивной обструкцией мочеточника. Рецидивный мегауретер - это прогрессирование эктазии верхних мочевых путей, снижение секреторно-выделительной функции почки, обусловленное наличием обструкции в верхних мочевых путях через 3 месяца после хирургического лечения мегауретера.

На основании проведенных исследований установлены основные причины рецидивной обструкции мочеточника, обусловленные стриктурой анастомоза, пузырно-мочеточниковым рефлюксом, атонией мочеточника и инфравезикальной обструкцией. Доказана нецелесообразность использования оперативных методик восстановления пассажа мочи, которые не предусматривают создания механизмов антирефлюксной защиты.

Разработан алгоритм диагностики рецидивной обструкции мочеточника. Он заключается в выполнении діурезной урографии, восходящей и микционной уретроцистографии, а также радионуклидных методик (РРГ, динамическая нефросцинтиграфия). У больных с патологией пузырно-уретрального сегмента или нейрогенными изменениями мочевого пузыря діурезную урографию необходимо повторять на фоне временного дренирования мочевого пузыря.

Использование предложенного алгоритма обследования позволило установить три варианта клинического течения рецидивной обструкции мочеточника в зависимости от анатомо-функциональных изменений в верхних мочевых путях и паренхиме почки.

І вариант (58 мочеточников) характеризовался умеренно-сниженной секреторно-виделительной функцыей паренхимы почки (Tmax8, 2мин0, 7; Т1/240, 1мин4, 1; ЕПП178, 4мл/мин9, 8; КФ33, 5мл/мин3, 9), частичной эктазией или эктазией всего мочеточника, стимуляцией діуреза обусловливала прогрессивное расширение мочеточника и задержку эвакуации контрастного вещества из верхних мочевых путей.

ІІ вариант (45 мочеточников) характеризовался выраженным снижением секреторно-виделительной функции паренхимы почки (Tmax11, 1мин0, 5; Т1/253, 4мин5, 6; ЕПП>139, 3мл/мин10, 1; КФ>24, 1мл/мин3, 1), тотальной эктазией мочеточника и полостной системы почки, стимуляция діуреза не влияла на секреторные процессы в паренхиме почки и скорость выведения контрастного вещества из верхних мочевых путей.

IІІ вариант (22 мочеточника) характеризовался расширением верхних мочевых путей, истончением паренхимы почки с утратой её секреторно-выделительной функции. Ренографическая кривая имела изостенурический вид, динамическая нефросцинтиграфия показывала отсутствие накопления радиофармпрепарата в паренхиме почки. Эти изменения имели односторонний характер.

Показанием к выполнению органосохраняющих операций у 66 (75%) больных с рецидивной обструкцией мочеточника была сохранённая секреторно-выделительная функция паренхимы почки. Исследования установили, что перспективным для проведения этих операций - функция почки, показатели которой, находятся в пределах: ЭПП=139, 3мл/имн10, 1, КФ=24, 1мл/мин3, 1.

Показанием к нефруретерэктомии у 22 (25%) больных была утрата секреторно-выделительной функции почки при наличии функционирующей контрлатеральной почки. Противопоказанием к удалению почки была двусторонняя патология, которая осложнилась хронической почечной недостаточностью интермиттирующей стадии. Нефруретерэктомию этим больным производили только по жизненным показаниям.

Доказана низкая эффективность уретероцистонеостомии при широких атоничных (более 2, 5-3см) мочеточниках, особенно у больных с врождённым мегё ауретером. В этих случаях высокую эффективность показала замена мочеточника кишечным трансплантатом. Успех уретероилеопластики обусловлен во-первых, способностью кишечного трансплантата восстановить анатомическую проходимость и целостность верхнего мочевого тракта, во-вторых, наличием перистальтики трансплантата, которая способствует активному продвижению мочевого болюса в дистальном направлении.

Разработан новый метод наложения кишечно-пузырного анастомоза с интраилеальным моделированием терминального отдела кишечного трансплантата, что позволяет значительно снизить риск возникновения пузырно-кишечного рефлюкса.

У 17% больных рецидив заболевания был обусловлен неустранённой во время первого оперативного вмешательства инфравезикальной обструкцией, что потребовало повторного хирургического вмешательства, целью которого была коррекция уродинамики на уровне нижнего мочевого тракта. В 92% случаев инфравезикальная обструкция сопровождалась двусторонним вовлечением мочевых путей в патологический процесс.

Результаты уретероцистонеостомии по методике Возианова-Стаховского и кишечная пластика с интраилеальным моделированием в 97% случаев были эффективны. Уретероцистонеостомия выполненная по методикам Хендрена, Боари, а также операции не предусматривающие создания механизмов антирефлюксной защиты (резекция уретероцеле и др), у 83% - 92% случаев осложнились рецидивной обструкцией мочеточника.

Впервые термин “рецидивный мегауретер» предложен для использования в практической урологии.

Ключевые слова: диурезная урография, мегауретер, мочеточник, обструкция мочеточника, рецидивная обструкция мочеточника.

Annotation. Коtоv V. A.. Diagnostics and cure of the relapse obstruction of ureter. - Manuscript.

Thesis for a candidate's of medical scientific degree in speciality 14. 01. 06. - Urology. - Institution of Urology and Nephrology АМS of Ukraine, Kiev, 2000.

The thesis sacred to diagnostics questions and to cure of patients with the relaps obstruction of ureter.

The work studies the anatomic-functional peculiarities of clinical flow of relapse obstruction of ureter, definites the disease relapse criterions in patients with unsatisfactory results of surgical treatment megaureter, optimized indications and contra-indications to surgical correction of relapse obstruction of ureter. It is established the main causes of relapse obstruction of ureter and surgical arrangements on their removal. It is offered to use in practical urology the term “relapse megaureter».

Key words: diuretic urography, megaureter, relapse ureter obstruction, ureter, ureteral-obstruction.

Размещено на Allbest.ru

...