Острый вирусный гепатит В. Средней степени тяжести. Желтушная форма

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Острый вирусный гепатит В. Средней степени тяжести. Желтушная форма



1. Жалобы

Жалобы на момент курации: общая слабость, снижение аппетита, желтушность кожных покровов и склер.

Жалобы при поступлении: общая слабость, тупые боли в животе преимущественно в правом подреберье и эпигастральной области, постоянные, умеренной интенсивности, не связанные с приёмом пищи, тошнота, неоднократная рвота (2 раза), желтушность кожных покровов.

Анамнез заболевния:

Считает себя больным с 24.01.14, когда появилась слабость, снижение аппетита, боль в правом подреберье и эпигастрии, тошнота.

На следующий день (25.01) боли усилились появилась рвота желудочным содержимым, жидкий стул 2 раза за сутки без патологических примесей. Лекарств не принимал, температуру тела не измерял, субъективно - не повышалась. 26.01.14 Сильная боль в обл. правого подреберья и в эпигастрии, слабость, тошнота, рвота, отметил потемнение мочи, посветление стула, а так же желтушность кожных покровов. 27.01.14 Симптоматика сохранялась, в связи с чем вызвал скорую помощь и был доставлен в больницу Боткина на 7 отделение.

2. Эпидемиологический анамнез

гепатит диагноз лечение вирусный

В своем окружении инфекционных больных не отмечает. Контактов с животными не имел. В июне 2013 года приехал из Узбекистана. Снимает квартиру, где проживает с братом и его женой. Санитарное состояние жилья удовлетворительное. Правила личной гигиены соблюдает. Питается удовлетворительно, ест дома, еду готовит жена брата. Стоматолога не посещал. За последние 6 месяцев операций, гемотрансфузии не было. В/в введения лекарственных препаратов и наркотиков отрицает. Ведёт беспорядочную половую жизнь, часто пользуется услугами проституток, не предохраняется. Последний незащищённый половой контакт примерно 2 недели назад. Перенесенные ранее инфекционные заболевания отрицает.

3. Анамнез жизни

Родился 16.06.1994 в Узбекистане. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Окончил 9 классов. Сейчас официально безработный. Не женат. Снимает однокомнатную квартиру вместе с 2 людьми. Имеются все удобства. Питается удовлетворительно, 3 раза в день. Курит по пачке в день, алкоголь употребляет 2-3 раза в месяц, употребление наркотических веществ отрицает. Перенесённые заболевания - ОРЗ (редко), травм и операций не было. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергические реакции на лекарственные препараты, бытовые аллергены, продукты питания не отмечал.

4. Данные физикального обследования

13-й день болезни. 10-й день пребывания в стационаре. t тела = 36,7 ?

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы желтушные, обычной влажности, на животе и руках имеются депигментированные пятна различного размера, сливающиеся между собой, предположительно - отрубевидный лишай. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермографизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 3,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз желтушная, влажная, чистая. Склеры иктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек желтушная, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык увеличен, обложен белым налетом, видны отпечатки зубов. Лимфоузлы не пальпируются. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 170 см, вес 72 кг.

Сердечнососудистая система

Осмотр

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Пульс симметричный, частота 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок не пальпируется.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:

Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая-по левому краю грудины

Верхняя-на уровне 4-го ребра

Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные. Шумов нет.

Артериальное давление 110\70 мм рт. Ст.

Дыхательная система

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания - брюшной. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Перкуссия

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:

по l. parasternalis - верхний край 6-го ребра

по l. medioclavicularis - нижний край 6-го ребра

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 8 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris - 10 ребро

по l. paravertebralis - на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:

по l. parasternalis - -

по l. medioclavicularis - -

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 9 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris - 10 ребро

по l. paravertebralis - на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:

Спереди на 3 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:

на вдохе 4 см

на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:

на вдохе 4 см

на выдохе 4 см

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Аускультация

Над всеми аускультативными точками выслушивается жесткое дыхание. Хрипов нет.

Пищеварительная система

Аппетит снижен. Жажды, затруднения глотания, сухости во рту не отмечает. Зубы и десны не изменены. Язык влажный, обложен белым налётом, видны отпечатки зубов.

Осмотр

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий. Выявляется умеренная болезненность при пальпации правого подреберья и эпигастральной области.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени заострён, ровный, плотноэластичный, болезненный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус-симптом - отрицательные. Селезенка не пальпируется, не увеличена.

Перкуссия

Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 13 см, по передней срединной линии 10 см, по левой реберной дуге 8 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксиллярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

Мочевыделительная система

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Нервно-психический статус

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.



5. Предварительный диагноз

На основании жалоб больного на: общую слабость, снижение аппетита, тупые боли в животе преимущественно в правом подреберье и эпигастральной области, постоянные, умеренной интенсивности, не связанные с приёмом пищи, тошноту, рвоту, жидкий стул без патологических примесей, желтушность кожных покровов, потемнение мочи, осветление стула.

Данных анамнеза болезни, который отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по диспепсическому типу на протяжении 3-х дней, последующего желтушного периода (с появлением желтухи состояние больного не улучшилось).

Эпидемиологического анамнеза: Ведёт беспорядочную половую жизнь, часто пользуется услугами проституток, не предохраняется.

Физикального обследования: Желтушность кожных покровов, слизистых и склер, язык отечный обложен белым налетом, видны отпечатки зубов, увеличение печени (13*10*8), при пальпации край печени плотный, болезненный.

Можно поставить предварительный диагноз: Острый Вирусный гепатит с парентеральным механизмом инфицирования.

Лабораторные данные

	Результат	Норма	Ед-ца измерения
Общий белок	60,30	66-83	г/л
альбумин		35-50	г/л
билирубин общий	237	3,4-17,0	мкмоль/л
билирубин связный		0,8-5,1	мкмоль/л
билирубин свободный			мкмоль/л
АЛАТ	2778	11-40	е/л
АСАТ	2674	11-40	е/л
мочевина	2,4	1,7-8,3	мкмоль/л
креатинин	0,038	0,04-0,104	мкмоль/л
холестерин		3,1-5,2	мкмоль/л
Триглицериды		ж 0,4-1,54 м 0,45-1,82
мочевая к-та		ж 140-340 м 200-415	мкмоль/л
Амилаза	25	До 100	е/л
Щелочная фосфатаза	161	ж 0,4-1,54 м 0,45-1,82	е/л
? ГГТ (гамма-глютамил-трансфераза	124	ж 7-32 м 11-50	е/л
Глюкоза	4,8	3,9-5,9	мкмоль/л
Тимоловая пр.	10,3	До 5.0	у. ед

Биохомический анализ крови от 28.01.14

Заключение: Цитолитический синдром - ^^^ АлАТ и АсАТ

Синдром холестаза - ^^^ билирубин общий, щелочная фосфатаза, г - ГГТ

Синдром печеночноклеточной недостаточности - положительная тимоловая проба

Клинический анализ крови от 27.01.2014

Лейкоциты 7,6 * 10^9/л

Эритроциты 5,10 * 10^12/л

Гемоглобин 145 г./л

Гематокрит 0,435

Цветной показатель крови 28,4

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците 333г/л

Тромбоциты 215*10^9/л

Лимфоциты 0,315%

Нейтрофилы 0,555%

Лимфоциты 2,4*10^9/л

Нейтрофилы 4,2*10^9/л

СОЭ - 1 мм/ч

Заключение: Клинический анализ крови без патологических изменений.

Протеинограмма от 28.01.2014

Альбумины 58,6 (53,0-68,0)

Глобулины

2,5% (1,6-4,5%)

6,9% (5,7-11,5%)

10,2% (8,0-14,2%)

21,8% (10,0-19,5%)

Заключение: Диспротеинемия (гипер --глобулинемия)

Клинический анализ мочи от 27.01.14

Цвет - коричневый

Прозрачность-ая

Уд.вес-1015

Реакция-нейтр.

Белок-0

Сахар-0

Эпителий-0-1-3

Лейкоциты -0-1-2

Эритроциты-0-0-1

Билирубин-3

Уробилиноген-3

Заключение: Изменения в моче обусловлены гипербилирубинемией и поражением печени. Находим уробилин и желчные пигменты, которые и дают темный цвет мочи.

Клинико-диагн. экспресс лаборатория от 28.01.2014

Вирусологические исследования

HBsAg полож.

A-HCVlgG отр.

A-HBcorcym. Полож.

HAV Ig M отр.

Заключение: Наличие HBsAg и HBcorAb подтверждают диагноз вирусного гепатита В, острая фаза заболевания.

РНГА с комплексным сальмонелезным АГ отр.

РНГА с дизентерийным АГ отр.

Биохимический анализ крови от 05.02.2014

Билирубин общий 61 (3,4-17,0) мкмоль/л

АЛАТ 297 (11-40) е/л

АСАТ 50 (11-40) е/л

Заключение: Отмечается положительная динамика по сравнению с б/х анализом крови от 28.01.14 - снижение активности АЛАТ и АСАТ и содержания общего билирубина.

Анализ кала на тифопаратиф. группу инфекций от 01.02.2014 отрицательный

СПИД анти-ВИЧ от 29.01.2014 результат отрицат.

Рентгенография органов грудной клетки от 27.01.14

Заключение: На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки отмечается грубый плевропневмофиброз без отчётливых признаков инфильтрации в верхней доле лев. легкого. Корни малоструктурны с усилением сосудистого рисунка в прикорневых отделах. Высокое стояние диафрагмы, синусы свободны.

Поперечник сердца несколько расширен на уровне желудочков. Незначительно паратрахеально расширена тень средостенья.



6. Дифференциальная диагностика

Весь симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить диагноз вирусного гепатита с парентеральным механизмом передачи. Но для постановки окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными заболеваниями, как инфекционными (желтушные формы лептоспироза, псевдотуберкулеза), так и неинфекционными - механическая желтуха. Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинемия. Но для лептоспироза важны данные эпидемиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными примерно за месяц до начала заболевания, что больной отрицает. В эпидемиологическом анамнезе обращает на себя внимание беспорядочная половая жизнь, незащищённый половой акт. Различны и преджелтушные периоды. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль; характерно - миалгии, особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. При гепатите В или С (и у больного), выраженной лихорадки может не быть, более выражены астенические симптомы (сильная слабость, снижение аппетита), диспепсические - тошнота, рвота, жидкий стул. С возникновением желтухи симптомы интоксикации при лептоспирозе уменьшаются. При вирусном гепатите В или С состояние с появлением желтухи не улучшается. При лептоспирозе в желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотемию), чего мы не видим у больного. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфатазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного очень высокая активность АлАТ и АсАТ, при высоком уровне билирубина, повышена активность щелочной фосфатазы и г-ГГТ что дает еще один «плюс» в пользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования, направленные на выявление возбудителя (бактериологический, серологический) выявляют у больного HBsAg и HBcorAb, что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита В и исключить лептоспироз.

Дифференциальная диагностика вирусного гепатита и механических желтух: для обоих заболеваний характерно постепенное начало, без выраженных симптомов интоксикации, присутствует желтуха, осветление кала, потемнение мочи, высокий уровень общего билирубина. Механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличии от гепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но для гепатита характерна цикличность (преджелтушный период, желтуха, период реконвалесценции, что и видим у больного), для механической желтухи - медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях - характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает бронзовую окраску. При вирусных гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность. При надпеченочной желтухе, обусловленной желчекаменной болезнью, в начале заболевания появляются характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита. Боли же при гепатите, если возникают, носят постоянный, тянущий характер, может быть только чувство тяжести в правом подреберье. При опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений, что затрудняет дифференциальную диагностику. Но при них выявляют положительный симптом Курвуазье, что для гепатитов не характерно и не выявляется у больного. Кожный зуд при механических желтухах выражен, при гепатитах он может быть только при явлениях холестаза, и не наблюдается у больного. Печень при обтурационных желтухах чаще не увеличена, безболезненная и эластической консистенции. У больного она увеличина, болезненна, плотноэластическая - что характерно для гепатита. Никогда у больного механической желтухой при биохимическом исследовании не выявляется гипо- и диспротеинэмия, как это бывает при гепатитах, так как нарушается белковообразовательная функция печени и явно выявляется у пациента. Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухе, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белково-осадочные пробы не изменены. При вирусных гепатитах - наоборот. Решающими в дифференциальной диагностике этих заболеваний будут инструментальные методы (для подтверждения механической желтухи) и серологические (для подтверждения вирусного гепатита и его идентификации). Данные за поражение паренхимы печени и нахождение HBsAg и HBcorAb позволяет отвергнуть механическую желтуху у данного больного.

7. Окончательный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного на: общую слабость, снижение аппетита, тупые боли в животе преимущественно в правом подреберье и эпигастральной области, постоянные, умеренной интенсивности, не связанные с приёмом пищи, тошноту, рвоту, жидкий стул без патологических примесей, желтушность кожных покровов, потемнение мочи, осветление стула.

Данных анамнеза болезни: Считает себя больным с 24.01.14, когда появилась слабость, снижение аппетита, боль в правом подреберье и эпигастрии, тошнота. На следующий день (25.01) боли усилились появилась рвота желудочным содержимым, жидкий стул 2 раза за сутки без патологических примесей. Лекарств не принимал, температуру тела не измерял, субъективно - не повышалась. 26.01.14 Сильная боль в обл. правого подреберья и в эпигастрии, слабость, тошнота, рвота, отметил потемнение мочи, осветление стула, а также желтушность кожных покровов. 27.01.14 Симптоматика сохранялась, в связи с чем вызвал скорую помощь и был доставлен в больницу Боткина на 7 отделение.

Эпидемиологического анамнеза: Ведёт беспорядочную половую жизнь, часто пользуется услугами проституток, не предохраняется.

Физикального обследования: Желтушность кожных покровов, слизистых и склер, язык отечный обложен белым налетом, видны отпечатки зубов, увеличение печени (13*10*8), при пальпации край печени плотный, болезненный.

Данных лабораторных исследований: Биохимический анализ крови - Цитолитический синдром - ^^^ АлАТ (2778) и АсАТ (2674). Синдром холестаза - ^^^ билирубин общий (237), щелочная фосфатаза (161), г - ГГТ (124). Синдром печеночноклеточной недостаточности - положительная тимоловая проба (10,3)

Протеинограмма - Диспротеинемия (-глобулины 21,8% (10,0-19,5%))

Вирусологические исследования:

HBsAg полож.

HBcorAb. Полож.

Клинический анализ мочи: цвет - коричневый, билирубин - 3, уробилиноген - 3.

Можно поставить окончательный диагноз:

Основной: Острый Вирусный гепатит В, средней степени тяжести. Желтушная форма.

Осложнения -

Сопутствующие заболевания -

Прогноз и его обоснование

Прогноз для жизни относительно благоприятный, так как уже есть морфологические изменения печеночной ткани, хотя и воспалительного характера. Учитывая возраст больного (19 лет), среднетяжелую форму заболевания, поддающуюся терапии, адекватное поведение больного, отсутствие у него пристрастия к алкоголю и наркотическим веществам, отсутствие сопутствующей патологии, удовлетворительные бытовые условия, можно сказать, что процесс может полностью регрессировать, вплоть до полного клинического выздоровления больного, при соблюдении им должной диеты. Но у больного гепатит В, который часто может переходить в хронические формы, с развитием в дальнейшем цирроза печени, при влиянии неблагоприятных факторов (курение, несоблюдение диеты, употребление алкоголя даже в небольших количествах). Не исключено, что у больного в периоде выздоровления может развиться постгепатитный синдром, с астеновегетативными жалобами. После клинического и морфологического выздоровления возможно полное восстановление работоспособности.

8. Эпикриз

Пациент поступил 27.01.14, на четвёртый день болезни, второй день желтухи по скорой. Состояние средней тяжести. Направлен поликлиникой №38 ОСМП с диагнозом: Острый вирусный гепатит.

Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит В, средней степени тяжести. Желтушная форма. Был подтверждён эпидемиологически: беспорядочная половая жизнь, пользуется услугами проституток, не предохраняется. Лабораторно: Цитолитический синдром - АлАТ (2778), АсАТ (2674). Синдром холестаза - билирубин общий (237), щелочная фосфатаза (161), г - ГГТ (124). Синдром печеночноклеточной недостаточности - положительная тимоловая проба (10,3), Диспротеинемия (-глобулины 21,8% (10,0-19,5%)), Вирусологические исследования: HBsAg полож., HBcorAb. Полож. Заболевание протекало циклически в форме средней тяжести, без осложнений. Была отчётливая интоксикация в преджелтушном периоде, с наступление желтухи состояние существенно не улучшилось (слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, жидкий стул), желтуха (максимальный общий билирубин в крови 237 мкмоль/л), увеличенная (на 3 см), уплотнённая печень, при пальпации болезненная. На 15-й день болезни наступило улучшение общего состояния, исчезли симптомы интоксикации, отмечалась положительная динамика биохимических показателей. Осложнений не было. Больной получал внутривенные капельные вливания: 5% раствора глюкозы с витаминами + метронидазол по 100 мг 2 раза в день, преднизолон по 120 мг /сут, этамзилат натрия 12,5% - 4,0.

Выписан в удовлетворительном состоянии. Объективно: исчезновение желтухи, сокращение размеров печени до нормального уровня, нормализация содержания билирубина в сыворотке крови, снижение активности печеночно-клеточных ферментов до нормы. Больной подлежит диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболевании в течение года в сроки через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после выписки из стационара.



Список используемой литературы

1. «Инфекционные болезни» Учебное пособие для студентов 5 курса лечебного и медико-профилактического факультетов. Под ред. Ю.В. Лобзина. Изд. СЗГМУ им. Мечникова. СПб 2013 г.

2. «Инфекционные болезни» Шувалова Е.П. Изд. Медицина. М. 2005 г.

3. «Инфекционные болезни и эпидемиология» Покровский В.И. Изд. ГЭОТАР-Медиа. М. 2007 г.

4. «Правила заполнения истории болезни. Схема обследования инфекционного больного» Сологуб Т.В., Гуленкова Н.П., Токин И.И. Изд. СЗГМУ им. Мечникова. СПб 2010 г.

Размещено на Allbest.ru

...