Обострение хронического аднексита

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНЕСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ - ПРОФЕССОР МАЖЕЙКО Л.Ф.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ БОЛЬНОЙ № 345

Клинический диагноз: Обострение хронического аднексита

Шляхтун О.Г.,

лечебный факультет, 517 а группа

Преподаватель

Ассистент Кирилова Е.Н.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. Орлова Ольга Викторовна

Возраст: 34 года

Дата и время поступления: 15.04.05 11.15

Домашний адрес: ул. Городенская 2/13

Место работы и профессия: УП «Блискавица» - продавец

Семейное положение: замужем

Диагноз направившего учереждения:

Обострение хронического аднексита. Нарушение менструального цикла - меноррагия.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота, на нарушение менструального цикла(болезненные,нерегулярные месечные).

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Условия труда и быта: со слов больной - удовлетворительные: рабочий день начинается в 8.00 и оканчивается в 17.00. Перерыв на обед с 13.00 до 14.00.

Производственные вредности: отсутствуют.

Питание: удовлетворительное.

ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Детские инфекции. ОРВИ. В 13 лет перенесла острый пиелонефрит. В 1991 году перенесла обострение хронического аднексита.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Не курит. Алкоголь не употребляет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции на пищевые продукты,лекарственные вещества, сыворотки не отмечает.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию и туберкулёз отрицает. Последние 6 месяцев кровь не переливалась, у стоматолога лечилась, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Родители и ближайшие родственники здоровы. Наследственность не отягощена.

АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Первые месячные появились в 15 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 29-30 по 4-5 дней, менструации слабо болезненные, умеренные.

Половую жизнь начала с 16 лет вне брака. Сейчаз находится в браке, Применяет механическую и биологическую контрацепцию. Муж здоров.

Имела 2 беременности. Первая в 1992 году закончилась родами. Послеродовой период не осложнён. В 1991 году перенесла обострение хронического аднексита. Развитие заболевания связывает с сильным переохлаждением.

ТЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с апреля 1996 года, когда в середине менструального цикла появились мажущие кровянистые выделения, продолжающиеся до очередной менструации (1-е числа января). Наступившая менструация была обильная и длительная. 13 января появились постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота. 14 января утром началось маточное кровотечение. В связи с этим обратилась к участковому гинекологу. После его обследования больная была сразу направлена в гинекологическую клинику больницы им. Петра Великого с предварительным диагнозом: "Нарушение менструального цикла. Подозрение на внематочную беременность". Возникновение заболевания больная связывает с длительным стрессом (гибель мужа), длительным половым воздержанием и переохлаждением.

аднексит хронический лечение

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр: Состояние удовлетворительное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры не изменены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 165 см, вес 45 кг.

Сердечно-сосудистая система: Пульс симметричный, частотой 76 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 110/60 мм. рт. ст.

Дыхательная система: Тип дыхания - грудной. Форма грудной клетки - правильная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Дыхание везикулярное.

Пищеварительная система: Живот умеренно-болезненный в гипогастральной области. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Отмечает наличие запоров.

Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускание болезненное.

Состояние центральной нервной системы :сознание ясное, ориентация в пространстве и времени сохранена.

Состояние эндокринных желёз: щитовидная железа не пальпируется.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Status genitalis: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.

P.S. Шейка матки цилиндрической формы, эррозирована, умеренно гиперемирована. Наружный зев закрыт, овальной формы. Слизистая влагалища обычной окраски, без изъязвлений. Выделения кровянистые, менструального характера, умеренные.

P.V. Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3,5 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Слева пальпируется увеличенный эластический яичник. Справа утолщенные, болезненные придатки. Своды влагалища глубокие, безболезненные.

Исследование тела матки:

Положение, величина, форма - нормальные, консистенция - обычная, подвижность - нормальная, пальпация матки безболезненна.

Исследование придатков матки: при пальпации увеличенный эластический левый яичник и утолщенные, болезненные правые придатки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови

Эритроциты- 4,3х10^12/л

Hb- 132 г/л

Цвет. показатель- 0,98

Лейкоциты- 10х10^9/л

эозинофилы- 1%

палочкоядерные- 1%

сегментоядерные- 66%

Лимфоцитов- 29%

Моноцитов- 3%

ОЭ- 3 мм/ч

Биохимический анализ крови.

Общ. белок 72 г/л

Альбумины 62

₁ 3, ₂ 9, 12, 14

Калий 4,1 мкмоль/л

Креатинин 73 ммоль/л

Билирубин общ. 12 мкмоль/л

Сахар 3,9 ммоль/л

Общий нализ мочи

Цвет желтый Белок 0

Прозрачность прозрачная Сахар 0

Реакция кислая Уробилин (-)

Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 3-5 в поле зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Цитологическое исследование

Цервикальный канал - типический цервикальный эпителий, кровь.

Шейка матки - типический плоский эпителий, кровь.

Влагалище - преобладание промежуточных клеток, кариопикнотический индекс 35%.

Исследование на гонококк.

Уретра эпителий 5-10

Цервикальный канал эпителий 5-10 лейкоциты

5-10 лейкоциты 10-20

флора Гр (-) флора Гр (-)

Гонококки не обнаружены.

Результаты инструментальных исследований

УЗИ органов малого таза.

Заключение: Мелкокистозные изменения правого яичника. Слева жидкость в трубе.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Полученные данные (жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли в низу живота, на расстройство менструального цикла - меноррагию, обострение хронического аднексит, болезненность при пальпации гипогастральной области, мягкая матка, увеличенный эластический левый яичник и утолщенные, болезненные правые придатки, лейкоцитоз, наличие жидкости в левой трубе на УЗИ) позволяют заподозрить обострение хронического аднексита.

Воспаление придатков матки при хроническом течении заболевания чаще всего приходится дифференцировать от трубного аборта. Но при последнем имеется задержка менструаций на 3-5 недель. При аднексите задержки менструаций обычно не бывает, или же наблюдается расстройство менструального цикла. Обязательно выявление субъективных признаков беременности при трубном выкидыше, в то время как при воспалении придатков эти признаки отсутствуют. Наблюдаются различия и в болевом синдроме: при трубном выкидыше боли возникают остро, протекают в виде приступа, сопровождаются обморочными состояниями, при воспалении придатков боли развиваются постепенно, носят постоянный характер. Живот слегка вздут и напряжен, отмечается болезненность при глубокой пальпации на стороне внематочной беременности при трубном аборте. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота, обычно с обеих сторон при аднексите. При трубном аборте матка несколько увеличена в размере, определяется увеличение маточной трубы тестоватой консистенции, при пункции заднего свода получают свободную кровь. При воспалении придатков матка нормальных размеров, иногда мягкая, определяется двустороннее (чаще) увеличение придатков матки, при пункции заднего свода удается получить небольшое количество серозной жидкости. И, наконец, у женщины не было длительное время половых контактов, поэтому трубный аборт можно исключить.

Иногда возникают трудности при дифференциации параметрального воспалительного инфильтрата от аднексита. Первый отличается от второго более плотной консистенцией; инфильтрат переходит на стенку малого таза, слизистая оболочка влагалища под инфильтратом неподвижна. Этих признаков у больной нет, значит параметральный инфильтрат также можно исключить.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Обострение хронического аднексита. Нарушение менструального цикла - меноррагия.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Аднексит- воспаление придатков матки - относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям половой системы. Возникает обычно восходящим путем при распространении инфекции из влагалища, полости матки, чаще всего в связи с осложненными родами и абортами, а также нисходящим - из смежных органов (червеобразный отросток, прямая и сигмовидная кишка) или гематогенным путем. Воспалительный процесс начинается в слизистой оболочке, распространяясь и на другие слои маточной трубы. Экссудат, образовавшийся в результате воспалительного процесса, скапливаясь в полости трубы, изливается в брюшную полость, нередко вызывая спаечный процесс вокруг трубы, закрывая просвет ее ампулы, а затем и отверстия маточного отдела трубы. Непроходимость трубы ведет к образованию мешотчатого воспалительного образования. Скопление в полости трубы серозной жидкости носит название гидросальпинкса. Гидросальпинкс может быть как односторонним, так и двусторонним. При тяжелом течении аднексита, высокой вирулентности микроорганизмов появляется гнойное содержимое в трубе и возникает пиосальпинкс. При пиосальпинксе в малом тазу образуются спайки с кишечником, сальником, мочевым пузырем. У 2/3 больных воспалительный процесс с маточной трубы переходит на яичник.

Наиболее частым фоновым патологическим состоянием влагалищной части шейки матки является псевдоэррозия (эктопия). Существует точка зрения, согласно которой плоский многослойный эпителий, так же как и цилиндрический, образуется в псевдоэррозиях не путем механического перемещения, а в результате метаплазии так называемых резервных, или базальных, клеток в том или ином направлении. Эта теория не отрицает роли послеродовых разрывов и деформаций шейки матки, а также гормональных нарушений в возникновении очагов цилиндрического эпителия на ее поверхности.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета. Пища должна быть высококалорийной, богатой белками и витаминами.

Больной необходим постельный режим. Холод на низ живота.

Для ограничения воспаления показаны препараты кальция. Назначаем кальция хлорид внутривенно, капельно. Rp.: Sol. Calcii chloridi 1%-200 ml D.t.d.N 3 S. Вводить по 200 мл внутривенно, капельно, 1 раз в сутки.

Для лучшей остановки кровотечения вводим также гипертонический раствор глюкозы с витамином С. Rp.: Sol. Glucosi 40%-10 ml Sol. Acidi ascorbinici 5%-1 ml D.t.d.N 10 in amp. S. Вводить внутривенно, струйно по 10 мл глюкозы с 1 мл витамина С 2 раза в день.

Как противовоспалительное, дезинтоксикационное и десенсибилизирующее средство назначаем натрия тиосульфат. Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10 ml D.t.d.N 6 in amp. S. Вводить по 10 мл внутривенно, струйно, медленно 1 раз в сутки.

Для этиологической борьбы с воспалением показано назначение антибактериальных препаратов. Назначаем антибиотик цифран. Rp.: Тab. "Cifran" N 30 S. По 1 таблетке 2 раза в день.

В качестве общеукрепляющей терапии назначаем поливитаминные препараты, например гендевит, ундевит.

При стихании симптомов обострения воспалительного процесса назначаем физиотерапию: синусоидальные модулированные токи, ультразвук, микроволны сантиметрового диапазона.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

ЭПИКРИЗ

Больная 34 лет поступила в 1 ГКБ г. Минска с жалобами на постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота и на расстройство менструального цикла - меноррагию. За время пребывания в клинике больная была обследована, и были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови,общий анализ мочи, цитологическое исследование мазков из влагалища, уретры и цервикального канала, УЗИ органов малого таза. При этом было выявлено: перенесенное обострение хронического аднексита, умеренная болезненность при пальпации гипогастральной области живота, эррозированная и гиперемированная шейка матки при осмотре в зеркалах, при влагалищном исследовании - мягкая матка, увеличенный, эластичный яичник слева, справа - утолщенные, болезненные придатки, лейкоцитоз в периферической крови, наличие жидкости в левой маточной трубе на УЗИ. На основании этого был поставлен диагноз: Обострение хронического аднексита. Нарушение менструального цикла - меноррагия.

Проводилось медикаментозное лечение, направленное борьбу с воспалением (хлоридом кальция, витамином С, тиосульфатом натрия, цифраном). На фоне проводимого лечения самочувствие больной улучшилось. Прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное восстановление трудоспособности. Для профилактики рецидивов больной рекомендованы нормализация режима дня, полноценное питание, общеукрепляющие мероприятия (закаливание, занятие физической культурой), тщательное соблюдение правил личной гигиены, нормализация половой жизни, правильная комбинация противозачаточных средств.

Размещено на Allbest.ru