Альтернативные диетологические подходы в психоневрологической педиатрической практике

1

Размещено на http://www.allbest.ru/

Альтернативные диетологические подходы в психоневрологической педиатрической практике. Мифы и реальность

Резюме

В статье представлен обзор литературы по использованию специализированных альтернативных диет в психоневрологической педиатрической практике. Рассмотрены возможности кетогенной диеты (КД) в лечении эпилепсии. Полученные отечественными исследователями данные по эффективности применения КД у детей с фармакорезистентной эпилепсией, совпадают с зарубежными и свидетельствуют о снижении частоты припадков в 35-45% случаев и полном контроле над приступами у 10-15% пациентов.

Существенный рост в последние годы числа случаев аутизма, недостаточная эффективность традиционных методов лечения заболевания, объясняют интерес к альтернативной терапии и, в частности, к диетотерапии. Представлены данные литературы по использованию у детей, страдающих аутизмом, различных витаминов, омега-3 жирных кислот, аминокислот, мелатонина, а также элиминационной безглютеновой безказеиновой диеты. Анализ проведенных исследований не позволяет сделать однозначных выводов по эффективности диетологических подходов в лечении аутизма, многие вопросы остаются предметом дискуссии и требуют дополнительного изучения с позиции доказательной медицины.

Ключевые слова: аутизм, эпилепсия, диетотерапия, дети

кетогенный диета эпилепсия

Несмотря на существенный прогресс, достигнутый в лечении заболеваний центральной нервной системы у детей, при некоторых патологических состояниях применение традиционных терапевтических подходов не дает должного результата или сопряжено с тяжелыми побочными эффектами. В таких ситуациях рассматривается вопрос о возможности применения различных альтернативных подходов, в том числе и диетологических. Тем более, что такие подходы активно обсуждаются не только в научной, но и популярной литературе, которой свойственно представлять эффективность метода без наличия четкой доказательной базы. Порой им приписывается «чудодейственный эффект», дающий надежду родителям пациентов.

В этом контексте наиболее изученной и клинически апробированной является кетогенная диета, которая рекомендуется при фармакорезистентном течении эпилепсии и уже прошла определенные этапы своего развития. Еще со времен Гиппократа был отмечен положительный эффект голодания в лечении «падучей» (эпилепсии). Однако применение метода голодания, безусловно, имеет ограничения, особенно в педиатрической практике. В 1920 году доктор Wilde разработал диету, имитирующую в организме процессы, аналогичные тем, которые протекают при голодании. Эта диета предусматривала переориентацию рациона в сторону жирового компонента, что приводит к возникновению кетоза в организме, отсюда возникло и название диеты - кетогенная (КД). В последующем КД неоднократно совершенствовалась. Огромная роль в этом направлении, безусловно, принадлежит американскому ученому - доктору Фриману [1]. В настоящее время КД активно применяется во всем мире, хотя механизм ее влияния остается предметом обсуждения [2, 3]. Наиболее часто его связывают с влиянием метаболитов кетоза на гиппокамп. Используются различные варианты диеты - классическая, МСТ диета и др. Следует отметить, что несмотря на основные принципы диеты - соотношение в рационе жира к сумме белков и углеводов 3-4 : 1, она имеет специфику в каждой стране, которая обусловлена особенностями и национальными традициями питания, технологией проведения. Это явилось основанием для разработки нами методических подходов к проведению КД с учетом отечественных традиций питания и накопленного опыта. Исследования в этом направлении продолжаются более 10 лет, получен патент на изобретение и медицинская технология по проведению КД [4]. Результаты наших исследований, которые мы с соавторами уже представляли ранее в публикациях, согласуются с данными зарубежных коллег [4-9]. КД эффективна в 35-45% случаев, что проявляется в виде снижения частоты припадков более чем на 50% или их полным купированием (у 10-15% пациентов). К достоинствам применения КД следует отнести улучшение психоэмоциональной и коммуникативной сферы у 80-90% пациентов. Однако проведение КД очень трудоемкий процесс, который должен выполняться подготовленными специалистами - диетологами, неврологами, обученным средним медицинским персоналом и оптимально - в условиях специализированных кетогенных центров.

Но если КД уже имеет длительный опыт использования и научную оценку, то применение альтернативных диетологических подходов при аутизме нередко носит эмпирический и недостаточно обоснованный характер, что диктует необходимость проведения дополнительных исследования, накопления опыта и анализа. В зарубежной практике такой опыт представлен. В отечественной медицине альтернативные диеты еще не нашли обоснованного применения и нередко назначаются самостоятельно родителями пациентов, которые ориентируются на рекомендации зарубежных сайтов по аутизму.

Аутизм подразумевает "качественное нарушение способности к общению" (МКБ-10). Аутизм может быть как вторичным симптомом шизофрении, так и самостоятельной нозологической единицей - ранний детский аутизмом (РДА). РДА характеризуется нарушениями всех сфер психики - сенсомоторной, перцептивной, познавательной, речевой и эмоциональной, а также недостаточно развитым социальным взаимодействием с окружающими.

По данным Всемирной организации по аутизму, в 2008 году 1 случай аутизма приходился на 150 детей, что в десять раз превышает аналогичный показатель 10-летней давности [10, 11]. Согласно последней статистики, в США 1 из 88 детей имеет аутизм или расстройство аутического спектра [12].

Проблема носит социальный характер. Более 60% пациентов с ASD имеют IQ < 70 и при отсутствии лечебно-коррекционных подходов более чем в 2/3 случаев становятся глубокими инвалидами.

Полиэтиологичность, разнообразие симптоматики затрудняют лечение данного заболевания и являются предрасполагающим фактором для применения различных альтернативных подходов. Согласно информации Американского центра дополнительной и альтернативной медицины от 2 до 50% детей с аутизмом получают комплексное лечение с использованием нетрадиционных подходов - йоги, хиропрактики, терапии музыкой, общение с животными и др. Хотя по данным, накопленным к настоящему времени, эффективность этих подходов индивидуальна и невелика [13, 14].

Наибольшую доказательную базу имеет использование мелатонина, оказывающего влияние на обменные процессы сна, нарушение которых достаточно часто отмечается при аутизме. Клинические исследования продемонстрировали нарушение продукции мелатонина у детей, страдающих аутизмом [15].

Источником синтеза мелатонина является триптофан, который через 5-окситриптофан превращается в серотонин. Лимитирующим фактором синтеза служит активность фермента N-ацетилтрансферазы, который контролирует образование предшественника - N-ацетилсеротонина, в дальнейшем в мелатонин при участии гидроксииндол-О-метилтрансферазы. Мелатонин способен синтезироваться исключительно в темное время суток, в светлое время образуется исключительно серотонин; не случайно он известен как «гормон ночи».

Биологические эффекты мелатонина достаточно изучены и многообразны: антистрессорный, регулятор эмоциональной активности и суточных ритмов, способен оптимизировать сон, обладает значительной антиоксидантной активностью и др.

Включение в комплекс лечения больных с аутизмом мелатонина в количестве 0,75-6 мг в сутки обеспечивало в ряде случаев положительный эффект различной степени выраженности [15-17]. При этом обращает на себя внимание небольшое число рандомизированных исследований по использованию мелатонина.

В качестве компонента, который может оказать влияние на состояние ЦНС у детей с аутизмом также рассматривалось применение аминокислот триптофана, лизина, таурина [18]. Установлено, что у детей с аутизмом и членов их семей различен уровень серотонина [19]. Прогнозировалось, что добавление триптофана - предшественника серотонина и мелатонина должно нормализовать серотониновый гомеостаз и облегчить симптомы аутизма, однако в клинических исследованиях это не подтверждено. При метанализе не установлена эффективность при аутизме и в отношении других аминокислот [14].

Применение L карнитина с целью возможного влияния на моторику и когнитивное развитие ребенка, оказало положительный эффект только у детей с аутизмом, имеющих митохондриальные нарушения. Рекомендуемая доза составляла 800 мг в сутки [20-22].

Накоплен также определенный опыт по использованию других нутриентов и диет, который чаще всего носит дискуссионный характер.

Одним из наиболее старых и достаточно хорошо изученным подходом в лечении аутизма является применение высоких доз витамина В6 и магния - эссенциальных компонентов для формирования и функционирования ЦНС. Проведен мета-анализ 25 исследований с использование различных доз витамина В6 (от 200-300 до 600-1250 мг/день) изолированно или в комбинациях - с Мg [14]. Результаты показали, что такой подход скорее положительный, чем отрицательный. Однако рекомендовано избегать излишне высоких доз витамина В6 для снижения риска возникновения побочных эффектов со стороны ЦНС и ЖКТ. Допустимое количество витамина не должно превышать 200 мг/сутки и более целесообразна комбинация В6 с Mg [23,24].

В двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании выявлено положительное влияние витамина С на степень выраженности стереотипий у пациентов с аутизмом [25]. Однако в других наблюдениях дополнение рациона витамином С было эффективно только с позиции оптимизации антиоксидантного статуса [13].

В отношении применения витамина В12, железа, мультивитаминных комплексов, убедительных данных о влиянии на развитие детей при аутизме недостаточно. Считается, что их следует использовать как симптоматическую терапию по показаниям [26-30].

В настоящее время в педиатрической психоневрологической практике достаточно широко с профилактической и лечебной целью применяются ДПНЖК 3, что обусловлено их влиянием на формирование головного мозга, зрительных функций, когнитивное развитие, иммунитет и ряд других параметров здоровья.

В ряде исследований отмечено снижение содержания 3 жирных кислот и их метаболитов у детей с аутизмом. Показано, в том числе и двойных слепых контролируемых исследованиях, что применение диетических 3 жирных кислот оказывает позитивное влияние на развитие детей с аутизмом [31-32]. Однако эффект не выявлен при наличии сопутствующих гастроинтестинальных нарушений. При выраженных гастроинтестинальных расстройствах больший эффект получен от применения пробиотиков, оказывающих влияние на состояние микробиоты [35-36].

Одним из перспективных направлений лечения и профилактики аутизма является оптимизация фолат-метионинового обмена как одного из этиологических факторов развития заболевания. Фолиевая кислота рассматривается в связи с полиморфизомом гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR C677T) удваивающим риск развития аутизма [37]. В исследованиях продемонстрировано изменение концентрации метаболитов метионинового цикла у больных с аутизмом, которые влияют на транспорт фолатов и/или их метаболизм. При этом эти изменения не коррелировали с клиничской картиной заболевания.

С целью коррекции нарушений и оптимизации клеточных процессов метилирования при аутизме использовались как фолиевая кислота, так и бетаин, метилкобаламин. Однако большинство работ носит экспериментальный характер [38].

Безусловно, особого внимания заслуживает активно обсуждаемый в настоящее время подход - применение специализированных альтернативных (безглютеновых, безказеиновых диет - БГБКД) в комплексном лечении детей с аутизмом. Интерес к этим диетам обусловлен выявленными нарушениями метаболизма белка - казеина и глютена при аутизме, о чем свидетельствует повышенная экскреция их метаболитов с мочой.

Гипотеза о том, что изменения в поведении пациентов с аутизмом могут быть вызваны нарушенным белковым метаболизмом высказана в 60-е годы прошлого века C. Dohan. Взаимосвязь между аутизмом, глютеном и казеином была показана Reichelt K (1991). В своих исследованиях автор установил корреляцию между аутизмом и повышенной экскрецией метаболитов глютена и казеина - глютеоформина и казоморфина с мочой. Reichelt предположил опиоидоподобное действие этих нейропептидов. Большинство исследователей отмечает, что механизм повышенного уровня экскреции метаболитов казеина и глютена пока неясен .

Результаты применения БГБКД до настоящего времени неоднозначны. Первоначальный анализ, проведенный у небольшой группы пациентов, показал их эффективность более чем в 50% случаев [39].

При расширенном применении диеты и последующей оценке в двойном слепом контролируемом исследовании такая высокая эффективность подтверждена не была [40-46]. Не доказана высокая эффективность в процессе исследования и у пациентов при повторном назначении диеты, хотя первоначально родители заявляли о положительной динамике в состоянии ребенка. Также установлено, что БГБКД наиболее эффективна у детей младшего возраста [14, 44].

Некоторые исследователи связывают эффективность диеты с элиминацией лактозы, ведь при элиминации казеина, который содержится преимущественно в молоке, уменьшается и доза лактозы в рационе. Возможно, БГБКД наиболее эффективна у пациентов с нарушенной толерантностью к лактозе, однако это требует дальнейшего изучения.

Безусловно, применение БГБКД требует коррекции рациона по содержанию кальция и витамина Д, что может быть достигнуто за счет дополнительного приема витаминно-минеральных комплексов [45]. Обсуждается также роль белка для развития ребенка и необходимость адекватной замены казеина за счет различных источников при элиминации молочных продуктов.

По мнению большинства авторов, накопленный к настоящему времени опыт применения диетологических подходов в лечении аутизма с использованием различных добавок и диет еще недостаточен, чтобы делать однозначные выводы [41-46]. Необходимо проведение многоцентровых рандомизированных контролируемых наблюдений, с последующим обменом информацией, что позволит дать научное обоснование о целесообразности их применения и будет способствовать развенчиванию мифов.

Таким образом, подводя итог представленного обзора литературы и учитывая накопленные собственные данные можно сделать следующие выводы:

- альтернативные диеты могут быть рекомендованы в комплексном лечении психоневрологических заболеваний в педиатрической практике, когда традиционные терапевтические подходы не дают должного эффекта.

- необходимо проведение собственных исследований по оценке альтернативных диет для получения достоверных результатов, возможности адекватного дифференцированного их использования.

Список литературы

1. Freeman JM, Kossoff EH, Freeman JB, Kelly MT. The Ketogenic Diet: A Treatment for Children and Others with Epilepsy. 4th ed. New York: Demos; 2007. ISBN 1-932603-18-2.

2. Freeman J, Veggiotti P, Lanzi G, Tagliabue A, Perucca E. The ketogenic diet: from molecular mechanisms to clinical effects. Epilepsy Research, 2006; 68:145-180.

3. Maalouf M, Rho JM, Mattson MP. The neuroprotective properties of calorie restriction, the ketogenic diet, and ketone bodies. Brain Res Rev. 2009 Mar;59(2):293-315. doi:10.1016/j.brainresrev.2008.09.002. PMID 18845187

4. Сорвачева Т.Н., Пырьева Е.А., Усачева Е.Л., Айвазян С.А., Притыко А.Г.Способ лечения фармакорезистентной эпилепсии. Авторское свидетельство на изобретение. Рег. № 2009112035 от 02.04.09

5. Levy RG, Cooper PN, Giri P. Ketogenic diet and other dietary treatments for epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;3:CD001903. doi:10.1002/14651858.CD001903.pub2. PMID 22419282.

6. Kossoff EH, Zupec-Kania BA, Amark PE, Ballaban-Gil KR, Bergqvist AG, Blackford R, et al. Optimal clinical management of children receiving the ketogenic diet: recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group. Epilepsia. 2009 Feb;50(2):304-17.

7. Т.Н.Сорвачева, Е.А. Пырьева, Е.Л. Усачева, С.О.Айвазян. Опыт применения кетогенной диеты в лечении фармакорезистентной эпилепсии. Вопросы детской диетологии. 2008; 6 (4): 77- 81.

8. Е.Л. Усачева, Т.Н. Сорвачева, Е.А. Пырьева, С.О. Айвазян, К.В. Осипова, А.Г.Притыко. Кетогенная диета в лечении фармакорезистетных эпилепсий у детей. Неврологический журнал. 2009; 2: 11-17

9. Кетогенная диета в лечении фармакорезистентных эпилепсий: показания к применению, критерии эффективности, осложнения: Методические рекомендации №7 Правительство Москвы, Департамент здравоохранения. - М.; 2005. - 20 с.

10. Fombonne E. Epidemiology of autistic disorder and other pervasive developmental disorders. J Clin Psychiatr. 2005; 66 (Suppl 10): 3-8

11. Levy SE, Hyman SL. Complementary and alternative medicine treatments for children with autism spectrum disorders. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America. 2008;17(4):803-820.

12. Centers for Disease Control and Prevention. http://www.cnn.com/2012/03/29/health/autism/index.html?hpt=hp_bn12

13. Lofthouse N, Hendren R, Hurt E, Arnold LE , Butter E 1 A Review of Complementary and Alternative Treatments for Autism Spectrum Disorders. Autism Res Treat. 2012; 2012: 870391. Published online 2012 November 28. doi: 10.1155/2012/870391 PMCID: PMC3515887

14. Hanson E, Kalish LA, Bunce E, et al. Use of complementary and alternative medicine among children diagnosed with autism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders. 2007;37(4):628-636.

15. Andersen IM, Kaczmarska J, McGrew SG, et al. Melatonin for Insomnia in Children With Autism Spectrum Disorders. J Child Neurol. 2008

16. Garstang J, Wallis M. Randomized controlled trial of melatonin for children with autistic spectrum disorders and sleep problems. Child Care Health Dev. 2006;32:585.

17. Melke J, Goubran Botros H, Chaste P, et al. Abnormal melatonin synthesis in autism spectrum disorders. Mol Psychiatry. 2008;13:90.

18. Rossignol DA, Frye RE. Melatonin in autism spectrum disorders: a systematic review and meta-analysis. Developmental Medicine and Child Neurology. 2011;53(9):783-792.

19. McDougle CJ, Erickson CA, Stigler KA, et al. Neurochemistry in the pathophysiology of autism. J Clin Psychiatry. 2005;66 (Suppl 10):9.

20. Chez MG, Buchanan CP, Aimonovitch MC, et al. Double-blind, placebo-controlled study of L-carnosine supplementation in children with autistic spectrum disorders. J Child Neurol. 2002;17:833.

21. Crill CM, Helms RA. The use of carnitine in pediatric nutrition. Nutr Clin Pract. 2007;22:204.

22. Filipek PA, Juranek J, Nguyen MT, et al. Relative carnitine deficiency in autism. J Autism Dev Disord. 2004;34:615.

23. Pfeiffer SI, Norton J, Nelson L, et al. Efficacy of vitamin B6 and Magnesium in the treatment of autism: A methodology review and summary of outcomes. Journal of Autism and Developmental Disorders. 1995;25:481.

24. Nye C, Brice A. Combined vitamin B6-magnesium treatment in autism spectrum disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2002:CD003497.

25. Dolske MC, Spollen J, McKay S, et al. A preliminary trial of ascorbic acid as supplemental therapy for autism. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 1993;17:765.

26. Adams JB, Holloway C. Pilot study of a moderate dose multivitamin/mineral supplement for children with autistic spectrum disorder. Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2004;10(6):1033-1039. [

27. Adams JB, Audhya T, McDonough-Means S, et al. Nutritional and metabolic status of children with autism vs. neurotypical children, and the association with autism severity. Nutrition and Metabolism. 2011;8, article 34

28. Mehl-Madrona L, Leung B, Kennedy C, Paul S, Kaplan BJ. Micronutrients versus standard medication management in autism: a naturalistic case-control study. Journal of Child and

29. Hergьner S, Keleюoрlu FM, Tanэdэr C, Cцpьr M, et al. Ferritin and iron levels in children with autistic disorder. European Journal of Pediatrics. 2011;171(1):143-146.

30. Dosman CF, Brian JA, Drmic IE, et al. Children with autism: effect of iron supplementation on sleep and ferritin. Pediatric Neurology. 2007;36(3):152-158.

31. Bell JG, MacKinlay EE, Dick JR, MacDonald DJ, Boyle RM, Glen ACA. Essential fatty acids and phospholipase A2 in autistic spectrum disorders. Prostaglandins Leukotrienes and Essential Fatty Acids. 2004;71(4):201-204.

32. Meguid NA, Atta HM, Gouda AS, Khalil RO. Role of polyunsaturated fatty acids in the management of Egyptian children with autism. Clinical Biochemistry. 2008;41(13):1044-1048.

33. Meiri G, Bichovsky Y, Belmaker RH. Omega 3 fatty acid treatment in autism. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2009;19(4):449-451.

34. Politi P, Cena H, Comelli M, et al. Behavioral effects of omega-3 fatty acid supplementation in young adults with severe autism: an open label study. Archives of Medical Research. 2008;39(7):682-685.

35. Amminger GP, Berger GE, Schafer MR, et al. Omega-3 fatty acids supplementation in children with autism: a double-blind randomized, placebo-controlled pilot study. Biol Psychiatry. 2007;61:551.

36. Bent S, Bertoglio K, Ashwood P, Bostrom A, Hendren RL. A pilot randomized controlled trial of omega-3 fatty acids for autism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders. 2011;41(5):545-554.

37. Main P, Angly MT, Thomas P, O Doherty CE, Fenech M. Folate and methionin metabolism in autism: a systematic review. American Journal of Clinical Nutrition. 2010; 91(6):1598-1620. Doi: 10.3945/ajcn.2009.29002

38. James SJ, Melnyk S, Fuchs G, et al. Efficacy of methylcobalamin and folinic acid treatment on glutathione redox status in children with autism. American Journal of Clinical Nutrition. 2009;89(1):425-430.

39. Knivsberg AM, Reichelt KL, Hoien T, et al. A randomised, controlled study of dietary intervention in autistic syndromes. Nutr Neurosci. 2002;5:251.

40. Elder JH, Shankar M, Shuster J, et al. The gluten-free, casein-free diet in autism: results of a preliminary double blind clinical trial. J Autism Dev Disord. 2006;36:413.

41. Myers, S.M.; Johnson, C.P.; Council on Children with Disabilities (2007). "Management of children with autism spectrum disorders". Pediatrics 120 (5): 1162-82. doi:10.1542/peds.2007-2362. PMID 17967921.

42. Millward C, Ferriter M, Calver S, Connell-Jones G (2008). "Gluten- and casein-free diets for autistic spectrum disorder". In Ferriter, Michael. Cochrane Database Syst Rev (2): CD003498. doi:10.1002/14651858.CD003498.pub3. PMID 18425890.

43. Christison GW, Ivany K (2006). "Elimination diets in autism spectrum disorders: any wheat amidst the chaff?" J Dev Behav Pediatr 27 (2 Suppl 2): S162-71. doi:10.1097/00004703-200604002-00015. PMID 16685183.

44. Whiteley P, Shattock P, Knivsberg AM, et al. (2012). "Gluten- and casein-free dietary intervention for autism spectrum conditions". Front Hum Neurosci 6: 344. стр 1-8 doi:10.3389/fnhum.2012.00344. PMC 3540005. PMID 23316152.

45. Akins RS, Angkustsiri K, Hansen RL. Complementary and alternative medicine in autism: an evidence-based approach to negotiating safe and efficacious interventions with families. Neurotherapeutics. 2010;7(3):307-319.

46. Warren Z, McPheeters M L, Sathe N, Foss-Feig JH, Glasser A, Veenstra-VanderWeele J. (2011). A Systematic Review of Early Intensive Interventionfor Autism Spectrum Disorders. Pediatrics 127 (5): 1303 - 11; DOI: 10.1542/peds.2011-0426

Размещено на Allbest.ru