Клініка, діагностика та лікування закритого ушкодження діафрагми

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Актуальність вивчення закритого ушкодження діафрагми зумовлена підвищенням частоти виникнення закритої травми діафрагми, великою кількістю ускладнень, частота яких досягає 40 % (W.C. Lee, 1994); високою летальністю - від 22,8 до 25 % (В.Я. Васютков, 1991; M. Steinman, 1993), складностями діагностики (A.A. Guth, 1995; J.S. Spann, 1995).

Несвоєчасна діагностика закритого ушкодження діафрагми спричиняє значне погіршення результатів його лікування, істотне збільшення летальності (J. Manhal, 1994; G. Pagliarello, 1992) внаслідок защемлення органів черевної порожнини з наступним виникненням перитоніту та емпієми плеври (Б.А. Сотниченко, 1990; A. Leppanemi, 1994). У таких ситуаціях летальність перевищує 50-60 % (В.Я. Васютков, 1991). Крім того, результат оперативного втручання у віддалені строки значно гірший через виникнення вторинних змін місцевих тканин та патологічних розладів в суміжних органах (О.М. Авилова, 1988).

Труднощі діагностики закритого ушкодження діафрагми у гострому періоді травми зумовлені майже повною відсутністю патогномонічних симптомів; ураженням інших органів, прояви якого маскують ушкодження діафрагми (J.P. Letoquart, 1995; A. Portoghese, 1992); тяжким загальним станом потерпілих, що значно обмежує строки їх обстеження та діагностичні можливості (А.Ф. Греджев, 1991; A.M. Huggon, 1996; M. Kunz, 1994); недостатньою настороженістю лікарів (Ю.Г. Бойко, 1990; A.A. Guth, 1995; R. Shah, 1995); складністю інтерпретації даних лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Недостатньо вивчені питання щодо обставин та механізму травми, зв'язку ушкодження діафрагми з травмою інших органів; не розв'язане питання про діагностичну цінність різних методів, показання та протипоказання до їх застосування, особливості техніки їх виконання у гострому періоді травми; відсутній чіткий алгоритм виконання діагностичних маніпуляцій, що свідчить про доцільність проведення дослідження у цьому напрямку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є частиною наукових досліджень кафедри пульмонології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика за темою: "Реконструктивно-відновна хірургія при захворюваннях та післятравматичних ускладненнях органів дихання" (Постанови Держкомітету України з питань науки і технології №12 від 04.05.92 і № 859 від 13.10.97, затверджені медичною Радою МОЗ України. Державний реєстраційний номер 0197ИО 14700).

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є поліпшення результатів хірургічного лікування потерпілих із закритим ушкодженням діафрагми.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості виникнення, клініки, морфології, діагностики та лікування окремих видів закритого ушкодження діафрагми з огляду на ступінь тяжкості стану потерпілих, наявність та характер ушкодження інших органів і систем.

2. Розробити класифікацію гострого розриву діафрагми з урахуванням морфології ушкодження, розробити алгоритми і оптимальну послідовність діагностики та тактики лікування при різних варіантах клінічного перебігу закритого ушкодження діафрагми у гострому періоді травми.

3. Обґрунтувати показання та протипоказання до застосування спеціальних методів діагностики, оцінити їх інформативність та вірогідність виконання у гострому періоді травми. Розробити методики більш безпечного виконання діагностичних маніпуляцій у гострому періоді травми.

4. Визначити оптимальні строки виконання та особливості оперативного втручання, особливості передопераційної підготовки й післяопераційного ведення хворих залежно від тяжкості стану, наявності ушкодження суміжних органів, варіантів клінічного перебігу закритого ушкодження діафрагми.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше запропоновано використання комплексу діагностичних заходів, що включає ендоскопічні методи, для ранньої діагностики закритого ушкодження діафрагми, зокрема, до операційної діагностики неповного ушкодження діафрагми. Розроблена клініко-морфологічна класифікація закритого ушкодження діафрагми. Запропоновані алгоритми обстеження та лікування потерпілих з закритим ушкодженням діафрагми у гострому періоді травми. Визначені особливості виконання оперативного втручання і ведення післяопераційного періоду у потерпілих у гострому періоді травми залежно від їх стану, наявності ушкодження інших органів та ускладнень.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі аналізу результатів, одержаних під час виконання роботи, розроблені практичні рекомендації щодо раціональної діагностичної тактики при різних формах закритого ушкодження діафрагми у гострому періоді травми, вдосконалені методики більш безпечного виконання діагностичних досліджень у потерпілих з закритим ушкодженням діафрагми у гострому періоді травми. Запропоновані алгоритми обстеження потерпілих з закритим ушкодженням діафрагми у гострому періоді травми. Обґрунтовані особливості інтраопераційної ревізії при різних формах закритого ушкодження діафрагми, оперативна тактика при поєднанні закритого ушкодження діафрагми з травмою інших органів, тяжкому стані пацієнта. Запропоновані заходи ведення післяопераційного періоду, спрямовані на профілактику запальних ускладнень, порушення моторики травного каналу у хворих, оперованих з приводу закритого ушкодження діафрагми та його ускладнень.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота повністю виконана автором. Здобувач особисто здійснив набір матеріалу, його клінічне опрацювання, дослідження та обробку результатів. Він є розробником та співавтором (з проф. А.В. Макаровим) усіх викладених в роботі починань, положень, втілень, висновків та рекомендацій. Автором самостійно вивчені особливості етіології та клінічного перебігу різних форм закритого ушкодження діафрагми у гострому періоді травми. Розроблено оптимальну послідовність застосування діагностичних методів залежно від стану, наявності ушкодження інших органів та ускладнень. Визначені показання та протипоказання до проведення діагностичних досліджень. Удосконалені деталі і техніка більш безпечного виконання діагностичних маніпуляцій. Обґрунтовано послідовність застосування хірургічних маніпуляцій під час виконання оперативного втручання залежно від загального стану потерпілого, характеру ушкодження діафрагми та ураження інших органів.

1. Основні причини закритого ушкодження діафрагми

За період з 1976 по 1998 р. обстежені 76 пацієнтів, госпіталізованих до відділень екстреної торакальної хірургії та дорослої торакальної хірургії клінічної лікарні № 17 м. Києва. Під час надання невідкладної допомоги потерпілим з закритою травмою у 42 з них виявлено закрите ушкодження діафрагми. Крім того, до клініки звернулись 26 хворих, у яких діагностовано сформовану пост травматичну грижу діафрагми, та 8 - з приводу пост травматичної релаксації діафрагми.

Гострим періодом закритого ушкодження діафрагми вважаємо час з моменту травми до стабілізації загального стану потерпілого, усунення гострих травматичних порушень інших органів. Якщо у цей період діагноз не встановлений, хворий звертається до клініки пізніше з симптомами та морфологічними змінами, характерними для пост травматичної грижі або релаксації діафрагми.

Найбільш частою причиною травматичного ушкодження діафрагми у гострому періоді травми є дорожньо-транспортна пригода (у 35,7 % спостережень) та падіння з висоти (у 31 %), також травму діафрагми відносно часто спричиняли здавлення (в 11,9 %) та побої (у 9,5 %). Ушкодження діафрагми більш часто (у 54,8 % спостережень) виникало під час травми грудей, ніж живота.

Більшість (78,6 %) потерпілих госпіталізовані у стані шоку різного ступеня, з них 14,3 % - у термінальному стані. Хоча у більшості (81 %) пацієнтів з ушкодженням діафрагми виявлено травму внутрішніх органів, у багатьох (19 %) потерпілих встановлено ізольоване ушкодження діафрагми, що вимагає виділення їх в окрему групу для аналізу особливостей клініки, діагностики та лікування.

Найбільш часто виявляли травму легенів (у 59,5 % спостережень), печінки (у 19 %), селезінки (у 16,7 %), значно рідше (у 4,8 %) - травму кишечнику та великого сальника. Не встановлено зв'язок між закритим ушкодженням діафрагми і травмою селезінки, в тому числі при дорожньо-транспортних пригодах, про що повідомляють деякі автори (S. Sarna і співавт., 1995).

Не встановлено залежність між закритим ушкодженням діафрагми та травмою кісток тазу, лише у 5 (11,9 %) потерпілих з ушкодженням діафрагми та 2 (7,7 %) - з пост травматичною грижею діафрагми виявлено таку патологію. З іншого боку, певний інтерес становить поєднання закритого ушкодження діафрагми з травмою хребта, що ми спостерігали у 9 (11,8 %) потерпілих. За наявності ушкодження хребта на рівні нижніх грудних та поперекових хребців показане детальне обстеження діафрагми.

Під час аналізу морфології закритого ушкодження діафрагми відзначено, що найбільш часто (у 71,4 % пацієнтів) спостерігали лівобічне ушкодження діафрагми, хоча частка потерпілих з правобічним ушкодженням діафрагми досить велика - 28,6 %, що потребує відокремлення цієї групи для вивчення особливостей клініки, діагностики та лікування.

Повний розрив діафрагми виявлено у більшості (61,9 %) пацієнтів, проте значна частота неповного розриву та гематоми діафрагми (38,1 %) потребує виділення цієї групи потерпілих для вивчення особливостей клініки, морфології, діагностики та лікування.

Найбільш часто до грудної порожнини зміщувались великий сальник, шлунок. Зміщення великого сальника виявлене у 14 хворих, що становило 33,3 % від усіх потерпілих і 70 % - потерпілих з дислокацією органів черевної порожнини. Визнання цього факту, а також досить велика частота переміщення паренхіматозних органів (печінки - в 11,9 % хворих, селезінки - у 9,5 %) важливі з огляду на особливості здійснення діагностичного алгоритму у пацієнтів з закритим ушкодженням діафрагми, зокрема, необхідність використання торакоскопії і пневмоперитонеуму у гострому періоді травми та низьку ефективність оглядового рентгенологічного дослідження й контрастування травного каналу.

Защемлення з подальшим виникненням ускладнень у гострому періоді травми спостерігали досить рідко, найбільш часто защемлювався великий сальник (7,1 %). Переміщення частини товстої кишки (у 16,7 % спостережень), а також тяжкі наслідки її защемлення зумовлюють необхідність використання іригографії у діагностиці закритого ушкодження діафрагми. Встановлено прямий зв'язок між защемленням органів черевної порожнини та розмірами грижових воріт. В усіх пацієнтів з посттравматичною грижею діафрагми без защемлення органів діаметр грижових воріт становив у середньому (11,31±2,04) см, у пацієнтів з защемленням - (5,2±1,3) см (t=2,32, Р<0,05).

Особливістю правобічного ушкодження діафрагми у гострому періоді травми була більша частота (41,7 %) травм з прямим механізмом, оскільки печінка виконує роль "твердої підкладки", яка не дозволяє діафрагмі зміститися при ушкодженні гострим уламком ребра.

Для правобічного ушкодження характерна більша частота травми суміжних органів, зокрема, достовірно більша частота ушкодження печінки (90,9 %) та легень (72,7 %). Значення цього факту полягає в тому, що при виявленні травми легені або печінки обов'язково треба брати до уваги можливість ушкодження діафрагми, особливо під час вибору оперативного доступу, оскільки через лапаротомний доступ корекція дефекту діафрагми значно складніша, в той час як корекцію дефекту діафрагмальної поверхні печінки можливо здійснити через торакотомний доступ з наступною діафрагмотомією (у деяких хворих обробку ран діафрагмальної поверхні печінки можливо було виконати лише після цієї маніпуляції).

Для правобічного ушкодження нехарактерне ураження переднього схилу діафрагми (не виявлено жодного разу), що має певне значення під час виконання діагностичних маніпуляцій (пневмоперитонеум у положенні пацієнта лежачі на спині може бути недостатньо ефективним) та інтраопераційної ревізії, зокрема при використанні лапаротомного доступу, коли важко оцінити стан інших ділянок діафрагми без здійснення додаткових маніпуляцій, зокрема, пересічення серпоподібної зв'язки, мобілізації печінки для ревізії її діафрагмальної поверхні та самої діафрагми.

У пацієнтів з правобічним ушкодженням діафрагми у складі переміщених органів завжди була печінка, з іншого боку, переміщення порожнистих органів у гострому періоді травми не виявлене. Отже, зрозуміла низька діагностична цінність контрастування травного каналу при правобічному ушкодженні діафрагми у гострому періоді травми. Переважання під час рентгенологічного дослідження неспецифічних ознак, а також захисна роль печінки значно ускладнюють діагностику правобічного ушкодження діафрагми.

Для пацієнтів з закритим ушкодженням діафрагми без травми органів черевної та грудної порожнин характерна більша частота виникнення травми внаслідок дії на черевну стінку (50 %) та прямого механізму (50 %) у порівнянні з цими показниками у потерпілих з ушкодженням органів черевної та грудної порожнин.

Під час аналізу особливостей ушкодження діафрагми без травми органів черевної та грудної порожнин відзначено, що у складі переміщених органів в усіх спостереженнях виявлено переміщення до грудної порожнини порожнистих органів травного каналу, що підвищує значення використання контрастування травного каналу.

При неповному закритому ушкодженні діафрагми переважали травма внаслідок дії на грудну стінку (у 87,5 % спостережень) та прямий механізм травми (у 68,7 %). Під час аналізу морфологічних особливостей неповного ушкодження діафрагми було відзначено більшу частоту її правобічного ушкодження через негативну роль печінки як твердої основи під час травми. Для неповного закритого ушкодження діафрагми були характерні достовірно менший розмір дефекту - (3,77± 2) см, що значно ускладнювало діагностику, проте не виключало можливості виникнення пост травматичної грижі діафрагми у подальшому.

У потерпілих не виявлені скарги, специфічні для закритого ушкодження діафрагми у гострому періоді травми та його варіантів. Фізичні симптоми, специфічні для закритого ушкодження діафрагми, зокрема, наявність кишкових шумів у грудній порожнині, виявляли в поодиноких спостереженнях, за винятком кардіореспіраторного синдрому, характерного для масивного переміщення органів черевної порожнини, який виявлено у 23,8 % потерпілих. Він включає скарги на значний біль в грудях та надчеревній ділянці на боці ушкодження, інтенсивність якого збільшується під час зміни положення тіла, біль іноді іррадіює у плече; задишку, утруднення дихання, втрату свідомості; під час обстеження потерпілого - відсутність або значне ослаблення дихальних шумів на боці ушкодження, зміщення серцевого поштовху до неушкодженого боку.

Характерним для закритого ушкодження діафрагми з переміщенням органів черевної порожнини були більш виражені скарги та фізичні симптоми, а також особливі, притаманні цій групі, скарги та симптоми. При переміщенні органів черевної порожнини потерпілі скаржилися на іррадіацію болю, нудоту, блювання, більш часто - на біль в грудях, животі, задишку, утруднення дихання, відчуття здавлення в грудях, запаморочення та слабість, але різниця частоти показників з такою у пацієнтів без переміщення органів черевної порожнини недостовірна. Відзначені симптоми, специфічні для переміщення органів черевної порожнини, зокрема, наявність кишкових шумів у грудній порожнині; непрямі симптоми, зумовлені переміщенням органів черевної порожнини: задишка, зміщення середостіння або серцевого поштовху, тахіпное, вимушене положення хворого.

2. Методи діагности та лікування

Оглядова рентгенографія є обов'язковим методом діагностики, який дозволяє припустити наявність або підтвердити закрите ушкодження діафрагми у гострому періоді травми. Для закритого ушкодження діафрагми були характерні: виявлення переміщення органів (у 14,6 % хворих), відсутність чіткої диференціації діафрагми (у 43,9 %) або її деформації (у 7,3 %), високе стояння куполу діафрагми (у 34,1 %), зміщення середостіння (у 34,1 %), обмежена рухливість діафрагми (у 12,2 %).

Проведення рентгенологічного дослідження у динаміці дозволяло остаточно встановити діагноз ушкодження діафрагми у 12,2 % хворих. На жаль, застосувати цей метод в усіх потерпілих неможливо через необхідність виконання оперативного втручання у невідкладному порядку.

Рентгеноконтрастне дослідження - оптимальне у діагностиці повного розриву діафрагми протягом кількох діб після травми, якщо у потерпілого припускають наявність переміщення порожнистих органів, проте метод неефективний при неповному розриві, забої діафрагми, правобічному ушкодженні діафрагми та у перші години після травми. Залежність інформативності рентгеноконтрастного дослідження від характеру та боку ушкодження, функціонального стану органів, розмірів дефекту обмежують використання цього методу у гострому періоді травми.

Показаннями до проведення рентгеноконтрастного дослідження травного каналу вважаємо: високе стояння куполу діафрагми і наявність порожнистих утворень у плевральній порожнині, відсутність контурів діафрагми і затінення гемітораксу, деформацію та утворення тіні в піддіафрагмальному заглибленні зліва, нечітки контури діафрагми з наявністю просвітлень та утворення тіні у плевральній порожнині.

Протипоказаннями до застосування рентгеноконтрастного дослідження травного каналу є: тяжкий стан потерпілого, що вимагає проведення негайних реанімаційних заходів, ознаки триваючої кровотечі, наявність напруженого пневмотораксу, наявність газу під куполом діафрагми та інших ознак перфорації порожнистого органа травного каналу.

Виконували контрастування верхніх відділів травного каналу (стравоходу, шлунка, проксимальних ділянок порожньої кишки), іриґографію.

Діагностичний пневмоперитонеум - високоефективний метод діагностики, особливо при правобічній локалізації травми, достатньо безпечний за умови застосування запропонованих заходів.

1. Обов`язкове мінімальне обстеження пацієнта (фізичні методи, оглядова рентгенографія).

2. Накладання діагностичного пневмоперитонеуму в умовах операційної, готовність операційного персоналу, якщо можливо, наявність пересувного рентгенівського апарата, під груди пацієнта заздалегідь підкладають касету з рентгенівською плівкою.

3. Наявність готового до використання стерильного набору для пункції та дренування плевральної порожнини.

4. В дослідженні, крім хірурга-оператора( бере участь ще один лікар, який до початку накладання пневмоперитонеуму шляхом пальпації або аускультації визначає локалізацію серцевого поштовху, шляхом перкусії - характер дихання, його частоту та частоту скорочень серця, його межі, артеріальний тиск. Під час дослідження він постійно контролює загальний стан, забарвлення шкіри пацієнта, положення серцевого поштовху, відзначає його зміщення (ступінь та бік), після інсуфляції кожних 500 мл газу контролює характер дихання, його частоту та частоту скорочень серця, його межі, артеріальний тиск. Можливе застосування моніторування діяльності серця за допомогою технічних засобів, зокрема кардіомонітора, тощо.

5. При виникненні ознак зміщення середостіння, колапсу легені, серцево-судинної недостатності дослідження негайно припиняють, терміново виконують рентгенографію, пункцію плевральної порожнини, евакуацію повітря, дренування за Бюлау.

6. При появі ознак декомпенсації стану хворого після отримання результатів рентгенологічного дослідження терміново виконують торакотомію.

Під час рентгенологічного дослідження у потерпілих з пошкодженням діафрагми після накладання пневмоперитонеуму спостерігали пневмоторакс, зміщення середостіння, високе стояння куполу діафрагми, відтиснення легені, відсутність диференціації контуру та деформацію діафрагми. До непрямих ознак розриву діафрагми, які виявляють під час накладання пневмоперитонеуму, належать збільшення скидання повітря через плевральні дренажі, які було попередньо введено для усунення травматичного пневмотораксу.

Наявність поєднаних ушкоджень інших органів та систем не є протипоказанням до здійснення пневмоперитонеуму за умови застосування запропонованих заходів безпеки та з урахуванням протипоказань. Найкраще пневмоперитонеум використовувати в перші дні після травми, проте він досить ефективний і в строки до 2 тижнів. Ефективність пневмоперитонеуму знижується при неповному ушкодженні діафрагми, але і в такій ситуації цей метод може дати важливу інформацію, зокрема (у пацієнтів з неповним ушкодженням діафрагми під час пневмоперитонеуму спостерігали високе стояння куполу діафрагми та зниження диференціації її контурів. У таких хворих для диференційної діагностики у подальшому застосовували торакоскопію.

Показання до накладання пневмоперитонеуму: високе стояння куполу діафрагми, відтиснення легені догори, відсутність контурів діафрагми, затінення наддіафрагмальної ділянки, деформація куполу діафрагми, наявність порожнистого утворення в плевральній порожнині або гомогенних затінень з чіткими контурами над діафрагмою, обмеження рухливості діафрагми при рентгеноскопії, необхідність проведення лапароскопії при припущенні про ушкодження органів черевної порожнини та діафрагми за сумнівних даних лапароцентезу.

Протипоказання до проведення пневмоперитонеуму: отримання крові з черевної порожнини під час пункції на початку маніпуляції, ознаки перитоніту, наявність одно- або двобічного пневмотораксу без дренування плевральної порожнини, дихальна недостатність, не спричинена переміщенням органів, серцево-судинна недостатність, термінальний стан потерпілого.

Торакоскопія - високо специфічний метод діагностики закритого ушкодження діафрагми, майже єдиний в діагностиці неповного розриву та забою діафрагми. При виявленні переміщення органів черевної порожнини під час торакоскопії діагноз закритого ушкодження діафрагми стає безсумнівним. Наявність ушкодження суміжних органів не є протипоказанням до використання торакоскопії, інформативність торакоскопії залежить від форми ушкодження діафрагми, розміру дефекту, характеру ушкодження діафрагми; вона знижується у пізні строки, при наявності зрощень у плевральній порожнині. В діагностиці переміщення сальника торакоскопія є єдиним високо специфічним методом, який широко використовують у клініці.

Показання до виконання: малий, середній та великий пневмоторакс, рецидивуючий пневмоторакс, двобічний пневмоторакс, поодинокі та численні утворення, які зливаються з контуром діафрагми, не з'ясовані при застосуванні інших методів зміни у плевральній порожнині, високе стояння куполу діафрагми під час діагностичного пневмоперитонеуму.

Протипоказання до використання торакоскопії: тяжкий шок, тотальний гемоторакс, середній гемоторакс та ознаки триваючої кровотечі, гемоперикард, серцево-судинна декомпенсація у вигляді колапсу, миготливої аритмії, коронарної недостатності, порушення функції зовнішнього дихання, не пов`язані з травмою, дихальна недостатність ІІІ стадії, триваюча внутрішньочеревна кровотеча при поєднаній травмі, перитоніт.

За допомогою езофагогастроскопії та бронхоскопії можливо виявити непрямі симптоми ушкодження діафрагми з переміщенням органів черевної порожнини. При закритому ушкодженні діафрагми в гострому періоді травми під час бронхоскопії виявляли значне відтиснення правого нижнього часткового бронха вгору, його перегинання, яке не спостерігали навіть за умови масивного згорнутого гемотораксу. Під час езофагогастрофіброскопії виявлені стеноз тіла шлунка, дилатація його своду, а також ознаки( подібні до таких при грижі стравохідного отвору діафрагми.

Зважаючи на особливості різних варіантів закритого ушкодження діафрагми, запропонована класифікація, на основі якої пропонується розподіляти пацієнтів під час госпіталізації по групах з наступним обстеженням згідно з наданим алгоритмом.

Пропонується розрізняти закрите ушкодження діафрагми:

- за механізмом травми (з прямим та непрямим; з переважною дією травмуючого агенту на грудну та брюшну стінку);

- за обставинами травми (дорожно-транспортна пригода, падіння з висоти, удар та здавлення важким предметом, падіння на край предмета, інші);

- за боком пошкодження (лівобічне, правобічне, двобічне);

- за станом інших органів та систем (без ушкодження органів черевної та грудної порожнин, поєднане з травмою суміжних органів черевної та грудної порожнин, поєднане з травмою інших органів та систем; поєднане з ушкодженням кістково-м'язового каркасу грудної стінки та без нього);

- за наявністю специфічних ускладнень ( без зміщення та зі зміщенням органів черевної порожнини, в тому числі з защемленням зміщених органів та без нього; з некрозом защемлених органів та без нього; з перфорацією защемлених органів та без неї; інші ускладнення: швидка компресія легені та зміщення органів середостіння, кровотеча з судин ушкодженої діафрагми, ретроградна френоперикардіальна грижа, переміщення печінки до плевральної порожнини з депонуванням крові);

- за характером ушкодження (забій, гематома, розрив повний та неповний, повний відрив діафрагми від поверхні ребер; поодинокі та численні ушкодження);

- за локалізацією ушкодження діафрагми (сухожильної частини, бічної, передньої, задньої ділянки);

- за розмірами розриву діафрагми (малий, великий, субтотальний, повний).

Причинами діагностичних помилок, допущених під час діагностики закритого ушкодження діафрагми, були: недооцінка відомостей в анамнезі про такі види травми, як удар важким предметом, струс як можливі причини травми діафрагми; тяжкий загальний стан потерпілого, особливо при падінні з висоти; ігнорування травми живота як етіологічного чиннику ушкодження діафрагми; неадекватне обстеження хворого за відсутності ушкодження інших органів; відсутність ушкодження ребер; дорожньо-транспортна пригода як етіологічний фактор у пацієнтів з правобічним ушкодженням діафрагми. Виявивши закрите ушкодження діафрагми, потрібно пам'ятати про можливість численних ушкоджень та повного відриву діафрагми від грудної стінки.

Застосовані методи діагностики дозволили встановити діагноз закритого ушкодження діафрагми до операції у 25 (59,5 %) потерпілих. З 42 пацієнтів достовірний діагноз при пошкодженні діафрагми у строки до 24 год. від моменту травми до операції встановлений у 14 (33,3 %) потерпілих, під час виконання оперативного втручання - у 16 (38,1 %). У більш пізні строки (від 2 до 10 діб з моменту госпіталізації) діагноз ушкодження діафрагми встановлений до операції в 11 (26,2 %) потерпілих, у тому числі в одного - ускладненого защемленням органів черевної порожнини, та у 3 (7,1 %) - під час здійснення операції з приводу згорнутого гемотораксу. Майже всі ці пацієнти були переведені з інших лікувальних закладів на 2-гу - 8-му добу після травми, що зумовило зміни клінічних ознак, зокрема внаслідок проведення попередніх маніпуляцій, і ускладнило верифікацію діагнозу. Лише в одного пацієнта розрив діафрагми був виявлений тільки під час судово-медичного дослідження, проте травма діафрагми не була безпосередньою причиною смерті, пацієнт помер до операції від тяжкого шоку внаслідок численних пошкоджень кісток і внутрішніх органів.

Вчасне виконання оперативного втручання у гострому періоді травми дозволяло досягти значно кращих результатів, ніж при лікуванні пост травматичної грижі діафрагми. Тривалість госпіталізації пацієнтів, які були оперовані у гострому періоді травми і одужали - (19,74±1,28) доби, була достовірно менша такої у пацієнтів, оперованих з приводу пост травматичної грижі діафрагми - (31,9±3,51) доби (t=3,08, Р<0,05).

Оперований 41 (97,6 %) потерпілий. Один пацієнт помер до операції, внаслідок численних ушкоджень внутрішніх органів та тяжкого шоку.

Необхідність виконання оперативного втручання була зумовлена наявністю кардіореспіраторних порушень внаслідок розриву діафрагми з переміщенням органів черевної порожнини у 13 (31,7 %) пацієнтів, защемленням органів черевної порожнини - у 4 (9,8 %), защемленням порожнистого органа з його наступним некрозом та емпіємою плеври - в 1 (2,4 %). У 20 (48,8 %) хворих були життєві або абсолютні показання до виконання операції внаслідок тяжкого пошкодження інших органів грудної та черевної порожнини, зокрема, триваюча кровотеча до черевної порожнини - у 6 (14,6 %), до плевральної порожнини - у 10 (24,4 %); у 4 (9,8 %) - пневмоторакс, що зберігся після полідренування та/ або масивна травма кістково-м'язового каркасу грудної стінки. Крім того, 3 (7,3 %) пацієнтів оперовані з приводу гемотораксу, що згорнувся.

Пропонуємо виділяти такі групи потерпілих за необхідністю та строком виконання оперативного втручання.

Пацієнти, яким показана реанімаційна, життезберігаюча операція, реанімаційно-анестезіологічні заходи та найпростіші діагностичні маніпуляції, які виконують паралельно в умовах операційної. До цієї групи належать пацієнти з ознаками масивної триваючої кровотечі, екстра- та інтраперикардіальної тампонади серця, з пневмотораксом, що зберігся після полідренування. Першочерговими для цих пацієнтів є маніпуляції, спрямовані на припинення кровотечі, декомпресію перикарда та корекцію ураження легенів. Цілісність діафрагми відновлюють лише після виконання цих заходів.

Пацієнти з масивним переміщенням органів черевної порожнини до плевральної порожнини, про що свідчить виникнення кардіореспіраторного синдрому. До цієї групи відносимо також пацієнтів з досить рідким ускладненням ушкодження діафрагми - вивихом серця, оскільки принципи їх оперативного лікування майже аналогічні таким у пацієнтів з масивним переміщенням органів черевної порожнини. Показання до оперативного втручання є абсолютними, реанімаційно-анестезіологічні заходи та найпростіші діагностичні маніпуляції виконують паралельно в умовах операційної. Негайна декомпресія легені, перикарда та відновлення положення середостіння сприяють досить швидкий компенсації стану потерпілого.

Пацієнти, у яких діагностовано закрите ушкодження діафрагми, але вони не входять до вказаних груп. Оперативне втручання у них має бути невідкладним і починатися після компенсації загального стану, що здійснюють у відділенні реанімації.

Пацієнти з защемленням органів черевної порожнини. Оперативне втручання у них має бути невідкладним, але починатися після компенсації загального стану у відділенні реанімації, за відсутності ушкоджень, які вимагають негайного виконання операції.

Доступ вибирають індивідуально, залежно від тяжкості стану потерпілого, переважання симптомів ушкодження органів грудної, черевної порожнини, грудної клітки та інших анатомо-функціональних ділянок. Торакотомія виконана у 36 (87,8 %) хворих, лапаротомія - у 8 (19,5 %), у тому числі тільки торакотомія - у 33 (80,5 %) спостереженнях (у 1 - з двох боків), лапаротомія - у 5 (12,2 %), торакотомія, доповнена лапаротомією - в 1, лапаротомія, доповнена торакотомією - у 2. Як найбільш зручну для втручання на діафрагмі виконували бокову торакотомію в сьомому міжребер`ї - у 15 (36,6 %) пацієнтів, рідше - у восьмому міжребер`ї - у 4 (9,8 %) , в деяких хворих, беручи до уваги їх стан (численні переломи кісток скелета, зокрема хребта, тазу та стегна, наявність шоку), використовували бічну - у 6 (14,6 %) або передню бічну - у 4 (9,8 %) торакотомію у шостому міжребер`ї. Показанням до виконання задньої бічної торакотомії у шостому - сьомому міжребер`ї (у 2 пацієнтів) були численні фраґментарні переломи ребер з розривом міжреберних м`язів і флотацією грудної стінки, в одного - ускладнений перебіг розриву діафрагми (защемлення, некроз та перфорація порожнистого органа черевної порожнини з наявністю запалення в ділянці попереднього виведення дренажу). У 4 потерпілих виконано бічну торакотомію у п`ятому міжребер`ї. В усіх потерпілих цієї групи діагностовано численні фрагментарні переломи із зміщенням уламків ребер, флотацією грудної стінки, що спричинило необхідність виконання остеосинтезу ребер і відновлення каркасності грудної клітки.

Показанням до лапаротомії в усіх хворих була внутрішньочеревна кровотеча з розривів печінки, селезінки, брижі тонкої кишки.

При необхідності торакотомію доповнювали діафрагмотомією. В 14 спостереженнях торакотомію було доповнено розширенням рани діафрагми через необхідність ревізії та маніпуляції на органах черевної порожнини, що було неможливо виконати за умови невеликих розмірів розриву або його локалізації. Під час правобічної торакотомії у 2 потерпілих виконано зашивання розривів печінки, лівобічної - у 2 пацієнтів здійснено спленектомію, в 1 - зашивання розривів селезінки, в 1 - резекцію некротизованої ділянки товстої кишки.

На дефект діафрагми накладали окремі шви капроновою ниткою №4 на відстані 5-6 мм один від одного. При розриві сухожильної частини діафрагми, як правило, використовували однорядні окремі шви, при ушкоджені м'язової частини - дворядний вузловий або П-подібний шов. При відриві діафрагми від внутрішньої поверхні ребер на дефект накладали вузлові шви з проведенням лігатури навколо прилеглого ребра. Нитки зав`язували лише після накладання всіх швів і наближення діафрагми до поверхні ребер. В зоні розгалуження діафрагмального нерва на діафрагму накладали П-подібні шви, не захоплюючи видимі гілки нерва, що сприяло ранньому повному відновленню функції ушкодженого органа.

У 19 хворих виконано оперативне втручання безпосередньо на діафрагмі, у решти - зашивання рани діафрагми поєднували з операціями на органах грудної та черевної порожнин. У 15 потерпілих поряд з корекцією дефекту діафрагми виконане зашивання розривів легень (в 1 з них - з використанням лапаротомного доступу); у 5 - зашивання розривів печінки (у 2 з них - з використанням торакотомного доступу); у 3 - зашивання брижі кишечнику; у 4 - спленектомію (у 2 з них - торакотомним доступом); у 2 - зашивання розривів, (в 1 з них - торакотомним доступом); у 6 потерпілих здійснено фіксацію грудино-реберного каркаса грудної клітки за допомогою остеосинтезу ребер.

Оперативне втручання обов'язкове і при неповному розриві діафрагми та її гематомі, оскільки лише під час візуального та пальпаторного обстеження можливо одержати морфологічну характеристику закритого ушкодження діафрагми. Операцію слід виконувати після компенсації стану пацієнта.

Особливостями виконання втручання з приводу розриву діафрагми і ушкодженні суміжних органів є першочергова тимчасова зупинка кровотечі, збирання крові та її реінфузія, достатня за часом і обсягом інфузійно-трансфузійна терапія до досягнення мінімального систолічного артеріального тиску 10,7 кПа (80 мм рт. ст.). Тільки після цього здійснювали остаточний гемостаз.

Під час торакотомії, яку виконували з приводу переміщення та защемлення органів черевної порожнини з метою зменшення загрози її інфікування резекцію защемленого порожнистого органа та відновлення пасажу здійснювали у плевральній порожнині. Оскільки при защемленні розмір дефекту діафрагми малий, для подальшої ревізії органів черевної порожнини можливо розширення діафрагмотомного отвору. Операцію закінчували обов'язковою санацією плевральної та черевної порожнин. Обов'язково дренували черевну та плевральну порожнини, при необхідності виконували інтубацію кишечнику.

Неускладнений перебіг післяопераційного періоду спостерігали у 21 пацієнта, тривалість лікування цих хворих у стаціонарі становила у середньому (19±1,46) доби. Найбільш частим ускладненням був ексудативний плеврит, його спостерігали у 7 пацієнтів. Післяопераційна післятравматична пневмонія виникла у 4 хворих, нагноєння рани і остеомієліт ребер - 1. Гнійний перикардит і перитоніт у 2 хворих діагностовані під час патологоанатомічного дослідження.

Одним з важливих завдань післяопераційного періоду є відновлення перистальтики травного каналу, оскільки це сприяє зменшенню тиску на діафрагму, покращанню її функціонування, зменшенню тяжкості гіпоксії і ризику виникнення післяопераційної пневмонії, зокрема запалення нижніх частин легень, як на боці ушкодження, так і на протилежному. Парез кишечнику виник в одного хворого.

Померли 11 (14,5 %) потерпілих з закритим ушкодженням діафрагми та його наслідками. З пацієнтів, оперованих у гострому періоді травми, виписані 33 (78,6 %), померли 9 (21,4 %), з них 3 (7,1 %) - у перші години після госпіталізації (1) та під час виконання оперативного втручання (2).

Основною причиною смерті потерпілих з закритим ушкодженням діафрагми у гострому періоді травми були численні супутні ураження кількох органів, які зумовили виникнення комбінованого тяжкого шоку, забій серця, гостра недостатність дихання. Лише в одного хворого безпосередньою причиною смерті було закрите ушкодження діафрагми, яке ускладнилось переміщенням, защемленням та некрозом органів черевної порожнини, що призвело до емпієми плеври та гнійного перикардиту.

Використання комплексу діагностичних заходів та інтраопераційної ревізії сприяло зниженню смертності від закритого ушкодження діафрагми до мінімальної.

Висновки

1. Основним методом первинної діагностики закритого ушкодження діафрагми є рентгенологічне дослідження, яке проведене у 92,8 % пацієнтів. Характерними ознаками закритого ушкодження діафрагми, які виявляють як ізольовано, так і в поєднанні є переміщення органів черевної порожнини (в 14,6 % спостережень), відсутність чіткої диференціації діафрагми або її деформація (у 51,2 %), високе стояння її куполу (у 34,1 %), зміщення середостіння (у 34,1 %).

2. Наявність особливих форм закритого ушкодження діафрагми (правобічної локалізації ураження, ушкодження діафрагми без ураження органів черевної та грудної порожнин, неповного ушкодження) потребує використання специфічних допоміжних методів діагностики, до яких насамперед належить діагностичний пневмоперитонеум, застосування якого є методом вибору при правобічній локалізації ушкодження. Наявність поєднаних ушкоджень інших органів та систем не є абсолютним протипоказанням до використання пневмоперитонеуму.

3. Рентгеноконтрастне дослідження використовують у пацієнтів з припущенням про переміщення порожнистих органів. Метод найбільш інформативний в діагностиці повного розриву діафрагми протягом кількох діб після травми, проте неефективний при неповному ушкодженні, ушкодженні з переміщенням паренхіматозних органів.

4. Торакоскопія найбільш інформативна в діагностиці повного розриву, локалізованого в сухожильній частині та бічній ділянці діафрагми. Торакоскопія - єдиний високо специфічний метод діагностики при неповному розриві, а також забої діафрагми. Наявність ушкодження суміжних органів не є протипоказанням до використання торакоскопії.

5. Розрив діафрагми є абсолютним показанням до виконання хірургічного втручання. Вчасне виконання операції дозволяє досягти значно кращих результатів, ніж лікування пост травматичної грижі діафрагми. Тривалість госпіталізації пацієнтів, які були оперовані у гострому періоді травми і одужали, достовірно менша (t=3,08, Р<0,05) такої хворих, оперованих з приводу травматичної грижі діафрагми.

діафрагма закритий травма

Література

1. Глумчер Ф.С., Кунатовский М.В., Суслов Г.Г., Мясников Д.В. Трансфузия крови при выполнении торакальных операций // Клін.хірургія. - 1999. - №5. - С. 23-25.

2. Макаров А.В., Мясніков Д.В. Лікування закритого ушкодження діафрагми // Укр. наук.-мед. молодіж. журн. - 1998. - №4. - С. 41-43.

3. Макаров А.В., Мясніков Д.В. Закрите ушкодження діафрагми у гострому періоді травми // Клін. хірургія. - 1999. - №1. - С. 43-47.

4. Макаров А.В., Мясніков Д.В. Ушкодження діафрагми у гострому періоді травми // Укр. пульмонол. журн. - 1999. - №1. - С. 53-56.

5. Макаров А.В., Мясніков Д.В. Діагностика закритого ушкодження діафрагми у гострому періоді травми // Клін. хірургія. - 1999. - №2. - С. 7-10.

6. Макаров А.В., Мясников Д.В. Диагностика и лечение закрытого повреждения диафрагмы // Актуальные вопросы торакальной хирургии: Тез. докл. респ. конф. и пленума пробл. комиссии "Торакальная хирургия" научного совета по хирургии РАМН МЗ РФ. Пермь, 1998. - С.66-68.

7. Макаров А.В., Мясніков Д.В. Хірургічне лікування пацієнтів з ушкодженням діафрагми у гострому періоді // Зб. наук. праць спiвробiтникiв КМАПО ім. П.Л. Шупика: В 2 кн. - К., 1998. - Вип.7. - С. 116-119.

Размещено на Allbest.ru