Особливості післяпологової реабілітації породіль, що застосовують метод лактаційної аменореї

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Oдеський державний медичний університет

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Особливості післяпологової реабілітації породіль, що застосовують метод лактаційної аменореї

Малярчук Наталія Іванівна

Одеса-2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Нізова Наталія Миколаївна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Зелінський Олександр Олексійович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри перинатальної, медицини, дитячої та підліткової гінекології

- доктор медичних наук, головний науковий співробітник Тутченко Людмила Іванівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, керівник Центрального Навчально-Методичного Центру підтримки лактації та грудного вигодовування

Провідна установа:

- Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (кафедра акушерства та гінекології) МОЗ України, м. Київ

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, д. мед. н., проф. Годлевський Л.С.

Анотація

післяпологовий лактаційний аменорея матка

Малярчук Н.І. “Особливості післяпологової реабілітації породіль, що застосовують метод лактаційної аменореї”. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Одеський державний медичний університет, Одеса, 2000.

Дисертація присвячена проблемам вивчення особливостей післяпологової реабілітації породіль, які застосовують метод лактаційної аменореї. У роботі показано позитивний вплив МЛА на темпи інволюції зовнішніх та внутрішніх розмірів матки після пологів per vias naturalis, а також після операції кесаревого розтину, доведено позитивний вплив від використання МЛА на інтенсивність грудного вигодовування, кількість виробленого грудного молока та тривалість вигодовування немовлят виключно груддю. У роботі вивчено та проаналізовано особливості становлення лактаційної функції у породіль, досліджено рівень пролактину в крові обстежених жінок на протязі всього періоду грудного вигодовування. Обґрунтовано позитивний вплив МЛА на зменшення кількості післяпологових гнійно-септичних ускладнень. У роботі одержала подальший розвиток концепція запобігання вагітності шляхом застосування МЛА, доведено, що МЛА є найбільш фізіологічно обґрунтованим методом планування сім'ї в післяпологовому періоді.

Основні результати праці знайшли практичне впровадження при веденні післяпологового періоду та плануванні сім'ї у жінок після пологів.

Ключові слова: післяпологові гнійно-септичні ускладнення, метод лактаційної аменореї, планування сім'ї.

Аннотация

Малярчук Н.И. “Особенности послеродовой реабилитации родильниц, которые используют метод лактационной аменореи”. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. - акушерство и гинекология. - Одесский государственный медицинский университет, Одесса, 2000.

Диссертация посвящена проблемам изучения особенностей послеродовой реабилитации родильниц, которые используют метод лактационной аменореи. В работе показано положительное влияние МЛА на темпы инволюции матки после родов per vias naturalis, а также после операции кесарево сечения, доказано положительное влияние МЛА на интенсивность грудного вскармливания, количество выделяемого грудного молока и продолжительность исключительно грудного вскармливания. Использование родильницами МЛА позволяет значительно улучшить практику грудного вскармливания, что достигается путем повышения заинтересованности женщин в длительной лактации, создании условий, способствующих вовлечению родильниц в программы планировании семьи. В работе изучено и проанализировано особенности становления лактационной функции у родильниц, изучен уровень пролактина в организме обследованных женщин на протяжении всего периода грудного вскармливания. Доказано влияние степени интенсивности грудного вскармливания на ранних этапах лактации на формирования типа секреции пролактина, а также наличие зависимости между использованием МЛА и достижением более высокой концентрации уровня пролактина в крови родильниц, что, безусловно, является одним из факторов профилактики гипогалактии и повышения состояния здоровья новорожденных. Доказано положительное влияние МЛА на уменьшение частоты послеродовых гнойно-септических осложнений. Отсутствие условий для лактостаза в молочной железе родильницы, которая вскармливает ребенка “по требованию”, ведет к отсутствию патогенетических предпосылок для развития маститов у женщин, использующих МЛА. Снижение числа гнойно-септических осложнений со стороны молочной железы служит одним из факторов становления и поддержания лактации. В работе четко показано влияние интенсивного грудного вскармливания на снижение уровня заболеваемости новорожденных. Одним из результатов диссертации стало создание способа исследования грудного молока путем лазерной корреляционной спектроскопии, что дало возможность определять степень физиологической сбалансированности грудного молока, а также получать характерные гистограммы, позволяющие диагностировать наличие факторов риска развития послеродовых гнойно-септических осложнений у родильниц. В работе получила дальнейшее развитие концепция предохранения от беременности путем использования МЛА, доказано, что МЛА является наиболее физиологически обусловленным методом планирования семьи в послеродовом периоде. Показано влияние МЛА на сроки восстановления фертильности у женщин, на частоту возникновения у них нежеланной беременности. Результатом исследования стало заключение о необходимости более широкого использования современных информационных технологий службами планирования семьи для консультирования женщин в послеродовом периоде, так как именно в данный период женщина имеет возможность активно включиться в программу планирования семьи.

Основные результаты работы получили практическое внедрение при ведении послеродового периода и планировании семьи у женщин после родов.

Ключевые слова: послеродовая реабилитация, метод лактационной аменореи, планирование семьи.

Annotation

Maliarchuk N.I.

Thesis on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.01 - obstetrics and gynecology. - Odessa state medical university. - Odessa, 2000.

The thesis is devoted to the problem of postpartum rehabilitation of women, who use lactational amenorrhea method (LAM). The positive influence of LAM on rates of an involution of a uterus after labours per vias naturalis, and also after casearean section, shows positive influence of MLA on the intensity of breastfeeding, quantity of selected milk and duration of breastfeeding. The features of the becoming of lactational function at the puerperas are investigated, the level of prolactinum during the period of breastfeeding is researched. The positive influence of LAM on the decreasing of the freguency of the postpartum purulent-septic complications is proved. The concept of prevention of pregnancy has received the future developement by using of LAM.

The basic results of the work have received practical intriduction at conducting of the postpartum period and family planning for the women after labours.

Key words: postparum rehabilitation, lactational amenorrhea method (LAM), family planning.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Важливою передумовою позитивної динаміки демографічного, культурного та економічного потенціалу держави є стан репродуктивного здоров'я населення [Гойда Н.Г., 1998; Богатирьова Р.В., Іркіна Т.К. 1999].

В останні роки в аспекті збереження репродуктивного здоров'я матері та дитини значна увага приділяється перспективам впровадження програми “Безпечне материнство” [Donnay F. et al., 1997; ВОЗ-ЮНІСЕФ, 1999], основними елементами якої є забезпечення ефективного догляду за вагітною жінкою, застосування сучасних методів розродження та післяпологового нагляду, реалізація програм планування сім'ї [Вовк І.Б., 1997; Голота В.Я., Усевич І.А., 1999; Квашенко В.П., 1999].

Розвиток сучасного акушерства та гінекології неможливий без політики, спрямованої на зменшення кількості ускладнень, пов'язаних з вагітністю, пологами та особливостями перебігу післяпологового періоду [Богатирьова Р.В., 1997]. Значної ваги набуває проблема застосування методів післяпологової контрацепцїї з метою запобігання небажаній вагітності і зниження тим самим ризику материнської захворюваності та смертності в перший рік після пологів [Прилепская В.Н., Яглов В.В., 1998].

Особливо актуальною є проблема зменшення частоти розвитку післяпологових гнійно-септичних ускладнень, які посідають одне з перших місць в структурі материнських та перинатальних втрат [Шпатусько М.І., Могілевкіна І.О., 1999]. Незважаючи на постійне вдосконалення пологодопоміжних технологій, частота септичних процесів в акушерстві не лише не зменшується, а навпаки - має тенденцію до збільшення [Літвінов С.К., 1999]. Це вимагає розробки нових, принципово відмінних, патогенетично обумовлених та економічно виправданих методів післяпологової реабілітації породіль [Венцківський Б.М. та співавт., 1998; Колочун Г.В., 1999]. Однією з таких технологій є метод лактаційної аменореї (МЛА) [Labbok M., 1994; Greiner T., 1997].

В Україні, де існують об'єктивні історичні та медико-соціальні передумови до поширення практики грудного вигодовування, є актуальним широке впровадження методу лактаційної аменореї. На жаль, сьогодні лише 45 % дітей в Україні вигодовуються груддю до 3-х місячного віку і 25-30 % - до 6 місяців [Тутченко Л.І., Давидова Ю.В., 1996; Нізова Н.М., Посохова С.П., 1997; Чобей М.М., 1999; Маляр В.А., Чобей М.М., 1999; Tutchenko L.I., Marushko O.L., 1997]. Разом з тим, залишаються не вивченими особливості післяпологової реабілітації у породіль, які використовують МЛА.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обрана тема дослідження пов'язана з плановою міжкафедральною науково-дослідною темою Одеського державного медичного університету “Проблеми материнства, дитинства і сім'ї в сучасних соціально-економічних умовах України”, № держреєстрації 0196U018907, а також є фрагментом науково-дослідної теми кафедри акушерства та гінекології ОДМУ. Дисертант була співвиконавцем вказаної теми.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження була оптимізація процесу післяпологової реабілітації породіль на підставі застосування методу лактаційної аменореї.

Для досягнення поставленої мети вирішували такі задачі:

Вивчити вплив МЛА на скоротливу активність та інволюцію матки у породіль, що пологорозроджувались per vias naturalis та оперативним шляхом.

Визначити особливості становлення лактації та динаміки секреції пролактину у породіль в залежності від інтенсивності й термінів грудного вигодовування.

Визначити корелятивні зв'язки між інтенсивністю і тривалістю грудного вигодовування та частотою гіпогалактії.

Визначити особливості впливу МЛА на частоту розвитку післяпологових гнійно-септичних ускладнень.

Розробити метод дослідження грудного молока за допомогою лазерної кореляційної спектроскопії.

Визначити за допомогою методу лазерної кореляційної спектроскопії вплив МЛА на склад грудного молока.

Вивчити особливості відновлення фертильності у породіль, які використовували МЛА.

Об'єкт дослідження - післяпологовий період у породіль в залежності від особливостей та характеру грудного вигодовування.

Предмет дослідження - породіллі, що народжували per vias naturalis та оперативним шляхом й застосовували метод лактаційної аменореї.

Методи дослідження - в роботі для оцінки стану породіль використовували загальноклінічні (збирання анамнезу, об'єктивне обстеження, клініко-лабораторні методи), імуноферментні, статистичні методи дослідження. Для оцінки скоротливої діяльності матки застосовували біофізичне (ультразвукове) дослідження. Оцінку стану немовлят виконували за допомогою методу антропометрії, загальноклінічного дослідження, анкетування батьків.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчено вплив методу лактаційної аменореї на скоротливу активність матки у породіль в залежності від особливостей пологорозродження та застосування МЛА. Поглиблено існуючі уявлення про особливості становлення лактаційної функції та секреції пролактину у породіль при використанні МЛА. Вперше проведено аналіз зв'язку між використанням МЛА та зменшенням частоти розвитку післяпологових гнійно-септичних ускладнень у матері. Вперше вивчено особливості відновлення фертильності у породіль в залежності від характеру грудного вигодовування. Вперше розроблено технологію дослідження грудного молока за допомогою методу ЛКС-метрії.

За матеріалами досліджень в НДЦПЕ України отримані позитивні рішення про видання патентів України по заявкам № 99020827 від 27.09.99 “Спосіб підготовки грудного молока для дослідження” та № 98042103 від 14.01.2000 “Спосіб прогнозування ризику розвитку гнійно-септичних ускладнень у породіль”.

Практичне значення і впровадження результатів роботи в практику.

Застосування МЛА в акушерській практиці дає змогу оптимізувати процес післяпологової реабілітації породіль, сприяє залученню їх до участі в програмі планування сімї, дозволяє зменшити кількість післяпологових гнійно-септичних ускладнень, покращити якість грудного вигодовування, знизити частоту розвитку гіпогалактій, що дозволяє покращити здоровя немовляти, сформувати у породіль почуття відповідального материнства, сприяє збереженню репродуктивного здоровя матері та дитини.

За матеріалами досліджень розроблені та видані методичні рекоменданції МОЗ України “Грудне вигодовування і метод лактаційної аменореї (МЛА): особливості використання, переваги та проблеми” (Одеса, 1999).

Результати досліджень відносно доцільності застосування методу лактаційної аменореї як основного компоненту післяпологової реабілітації породіль впроваджені в роботу ряду лікувально-профілактичних установ: Одеського обласного пологового будинку (м. Одеса), міської лікарні № 5 (Центр охорони здоровя матері і дитини, м. Севастополь), пологовому будинку № 1 (м. Київ), перинатальному центрі (м. Миколаїв), жіночій консультації № 14 (м. Одеса), Центрі жіночого здоров'я “Мрія” (м. Одеса).

Отримані результати використовуються в роботі науково-дослідного Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м. Київ). Матеріали досліджень впроваджені в навчальний процес на кафедрі акушерства та гінекології Одеського державного медичного університету.

Отримані в роботі результати та запропоновані підходи до післяпологової реабілітації можуть бути широко використані в усіх акушерських стаціонарах та жіночих консультаціях України.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначено мету і задачі дослідження, проведено патентно-ліцензійний пошук, проведено всі види клінічних спостережень. Статистична обробка, аналіз, узагальнення одержаних результатів проведені автором особисто, що дозволило розробити наукові положення і сформулювати висновки даної роботи. Співавтори робіт, які були опубліковані, надавали консультативну допомогу з методичних та теоретичних питань.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на з'їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996); регіональних науково-практичних конференціях в м. Одесі та регіонах області (1996-1999); на юбілейній науково-практичній конференції “Актуальні питання планування сімї, сексології та репродукції” (Київ, 1998); ІІ Міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 1998); Пленумах асоціації акушерів-гінекологів України (Чернівці, 1998, Донецьк, 1999, Ужгород, 1999, Івано-Франківськ, 2000); І Міжнародній конференції “Хроноструктура і хроноекологія репродуктивної функції” та ІХ Міжнародній конференції “Еколого-фізіологічні механізми адаптації” (2000); ІІІ Міжнародному конгресі “Актуальні питання інфектології в акушерстві та гінекології” (Одеса, 2000).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 11 наукових роботах: з них 5 статей у наукових фахових журналах і збірниках наукових праць, решта робіт - в матеріалах конференцій та конгресів. Видані у співавторстві методичні рекомендації МОЗ України “Грудне вигодовування і метод лактаційної аменореї (МЛА): особливості використання, переваги та проблеми” (Одеса, 1999). Отримано позитивні рішення на 2 винаходи, 6 свідоцтв на раціоналізаторські пропозиції.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 142 сторінках машинописного тексту, вона складається із вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали та методи досліджень”, 4 розділів власних досліджень, обговорення результів досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Дисертація містить 19 таблиць та 15 малюнків, які розміщено на 36 сторінках. Список використаних літературних джерел містить 225 найменувань, з яких 130 вітчизняних та 95 закордонних джерел.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. У відповідності із завданнями дослідження здійснювали спостереження за 188 породіллями, які були розподілені на 4 групи:

група - основна - 65 породіль, які використовували МЛА та мали фактори ризику по розвитку післяпологових гнійно-септичних ускладнень (ПГСУ):

- а підгрупа - пологи per vias naturalis - 35 (53,9 %) породіль,

- б підгрупа - пологи шляхом кесарського розтину - 30 (46,1 %) породіль.

група - контрольна - 28 здорових породіль з фізіологічним перебігом вагітності та пологів, які народжували без ускладнень per vias naturalis та використовували МЛА.

група - порівняльна - 67 породіль, які мали фактори ризику по розвитку ПГСУ та не використовували МЛА:

- а підгрупа - пологи per vias naturalis 33 (49,3 %) породілі,

- б підгрупа - пологи шляхом кесарського розтину 34 (50,7 %) породілі.

IV групу - порівняльна - 28 здорових породіль з фізіологічним перебігом вагітності та пологів, які народжували без ускладнень per vias naturalis та не використовували МЛА.

Під час клінічного обстеження вивчали скарги породіль, загальний та акушерсько-гінекологічний анамнез: спадковість, соматичні та гінекологічні захворювання, особливості статевої, менструальної та репродуктивної функцій, перебіг попередніх та наявної вагітностей, пологів та післяпологового періоду. Результати вносили у спеціально розроблену карту. Одночасно вивчали характер, тривалість та особливості грудного вигодовування при попередніх вагітностях: особливості прикладання до грудей новонародженого, характер перебування матері та дитини в пологовому будинку (роздільне чи сумісне), стан здоровя дитини, з'ясовували причини та терміни введення прикорму та його особливості (вода, суміші, соки, коров'яче, донорське молоко).

Грудне вигодовування шляхом застосування МЛА передбачало годування дитини грудьми за потребою, з перервами між годуваннями, що не перевищували 3-4 годинного інтервалу вдень та 6 годинного - вночі, причому прикорм не повинен перевищувати 5-15% від усіх годувань дитини. Породіллі, які не застосовували МЛА, вигодовували немовлят “традиційно”, за встановленим режимом харчування: через кожні 3,5 години, з обов'язковою нічною перервою, що тривала не менше 6 годин.

Кількість виділеного молока контролювали використовуючи контрольні зважування дитини з урахуванням кількості зціженого грудного молока. Термін відновлення менструальної функції та овуляції визначали шляхом застосування породіллями симптотермального методу. На протязі року після пологів аналізували характер використання жінками засобів післяпологової контрацепції.

Проводили аналіз зв'язку між інтенсивністю грудного вигодовування та частотою гіпогалактій, термінами вводу докорму новонародженим та тривалістю грудного вигодовування, а також визначали динаміку рівня нестимульованого пролактину (ПРЛ) в крові матерів на 5-6, 18 добу післяпологового періоду, наприкінці 1, 2, 3, 4, 5 та 6 місяців грудного вигодовування за допомогою імуноферментного методу з використанням стандартних наборів реактивів.

Ультразвукове дослідження в динаміці післяпологового періоду проводили на апараті “Siemens”, що працює в реальному масштабі часу з використанням датчика з частотою коливань 3,5 мГц. Визначали довжину, ширину, передньо-задній розмір порожнини матки, товщину її стінок, проводили оцінку ультразвукової картини вмісту порожнини матки. Дослідження проводили тричі: на 5-6, 18 та 40-42 добу післяпологового періоду.

Грудне молоко вивчали за допомогою методу лазерної кореляційної спектроскопії (ЛКС). Використовуючи прилад лазерний кореляційний спектрометр (потужність лазера 8 мВт, довжина хвилі 633 нм, діапазон розмірів частинок, що вимірювались - від 5 нм до 10 000 нм), математичну обробку результатів здійснювали на персональному компютері типу IBM PC AT 286/287. Грудне молоко отримували у породіль шляхом зціжування на 5-7 добу післяпологового періоду в кількості 5-6 мл в стерильний посуд. Відразу молоко переливали у центрифужну пробірку, поміщували в центрифугу, де обертали при частоті 1500 обертів за 1 хвилину на протязі 25 хвилин. В результаті центрифугування молоко розподілялось на 3 шари (1 - надосадкові жири, 2 - прозорий центрифугат, 3 - осад, крупні частини). За допомогою піпетки відбирали 0,4 мл прозорого центрифугату і поміщували в іншу пробірку, в якій розводили фізіологічним розчином у співвідношенні 1:5. Отриманий розчин центрифугували на протязі 10 хвилин при частоті обертів 1500 за 1 хвилину, а потім відбирали піпеткою середній шар рідини у пробірку Епіндорфа. Проби заморожували при = -8 - -10С. Безпосередньо перед дослідженням проби розморожували шляхом нагрівання на водяній бані при = 36,6С, центрифугували при частоті обертів до 1500 за 1 хвилину на протязі 20 хвилин. Результати вимірювання отримували у вигляді гістограм.

Для підрахунку результатів дослідження використовували такі методи: варіаційної статистики, кореляційно-регресійного аналізу, дослідження функцій. При застосуванні методів варіаційної статистики визначали найважливіші характеристики варіаційних рядів: математичне очікування, дисперсія і середнє квадратичне відхилення, коефіціент варіації, середня помилка вибірки, критерій відповідності (-критерій) Ст'юдента.

Всі клінічні дослідження проводились в акушерській клініці кафедри акушерства та гінекології Одеського державного медичного університету на базі обласного пологового будинку, в Центрі жіночого здоров'я при Одеській обласній клінічній лікарні, жіночій консультації № 14 м. Одеси.

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз анамнестичних даних дозволив встановити однорідність хворих в групах за віковим складом, соціальним станом та паритетом.

Більшість пологів 136 (72,3 %) були терміновими, 46 (24,5 %) передчасними, 6 (3,2 %) - пізніми. Оцінку за шкалою Апгар 8-9 балів на першій хвилині після народження мали 148 (78,7%) новонароджених, 7 балів - 28 (14,9%), 5-6 балів - 12 (6,4 %). Разом з матір'ю з перших годин життя знаходилися 134 (71,3%) дитини, через 2 години - 44 (23,4%), на протязі першої доби - 8 (4,2%). У дитячому відділенні, окремо від матері, перебували 2 (1,1 %) немовлят.

Більшість породіль 161 (85,6 %) мали активний репродуктивний вік - 25-29 років. При вивченні репродуктивної функції встановлено, що у 5 (2,7 %) жінок в анамнезі мала місце неплідність, у 21 (11,2 %) - попередні вагітності закінчувалися самовільними викиднями. Наявна вагітність була першою майже у половини - 90 (47,9 %) жінок, тоді як перші пологи - у 135 (72,3 %), що свідчить про значний рівень незапланованих вагітностей. Кількість породіль, які в анамнезі перенесли хоча б одну операцію штучного переривання вагітності, становила 34 (18,1%). Кожна десята паціентка мала в анамнезі понад 3 переривання вагітності в ранніх термінах - 19 (10,1 %) випадків. Тобто, штучне переривання вагітності було основним способом регулювання народжуваності серед обстежених жінок, що співпадає із загальною тенденцією в Україні, яка відображена в роботах Богатирьової Р.В., Іркіної Т.К. (1999), Гойди Н.Г. (1998).

Отримані результати свідчать про низький рівень використання жінками репродуктивного віку засобів контрацепції, що підтверджується аналізом наших даних: 42 (13,4 %) з обстежених породіль раніше ніколи не користувались жодними контрацептивами. Низькоефективні засоби контрацепції (природні способи, перерваний статевий акт) застосовувала 101 (22,1%) жінка, в той час, як сучасними високоефективними засобами (КОК, ЧПК, сперміциди) користувалося лише 44 (13,9 %) жінки, серед яких переважна більшість - комбінованими оральними контрацептивами (КОК) 29 (9,2 %) жінок.

Незважаючи на велику кількість небажаних вагітностей в анамнезі, лише в одному випадку мало місце застосування невідкладної контрацепції. Вищезазначене підтверджує необхідність надання послуг з післяпологової контрацепції породіллям, що сприяло б збереженню їх репродуктивного здоров'я, враховуючи, що для деяких з них спостереження під час вагітності та після пологів є єдиною можливістю отримати повну інформацію з проблем планування сім'ї.

З факторів ризику виникнення ПГСУ найчастіше зустрічались анемія - 55 (29,3 %) випадки, прееклампсія 37 (19,7 %), несвоєчасне вилиття навколоплідних вод - 36 (19,2 %). Серед оперативних втручань в пологах переважали перінео- та епізіотомія - 25 (86,2 %) випадків.

Значна кількість породіль - 8 (15,1%) в минулому зовсім не вигодовували дітей грудним молоком, майже половина жінок - 22 (41,5 %) вигодовувала груддю лише до 2-х місячного віку і лише 4 (7,5 %) - годували до 6-ти місячного терміну. Майже усі жінки - 42 (79,2 %) вводили докорм дітям вже на першому місяці життя, що стало причиною порушення функції шлунково-кишкового тракту у 35 (66,0 %) немовлят, розвитку алергічного діатезу - у 29 (54,7%) немовлят.

Причинами відмови від грудного вигодовування стали в основному рекомендації дільничих педіатрів щодо обов'язкового введення води, підгодовування, годування за годинами - 40,6 %, введення сумішей - 35,5 %, рекомендації лікарів-педіатрів в закладах, де була добре налагоджена реклама замінників грудного молока - 13,3%, зайнятість матерів - 8,2%, стрес, що спричинив припинення лактації - 1,6 %, захворювання матерів - 0,8 %. Результатом широкого використання невиважених порад дільничих лікарів-педіатрів щодо практики раннього введення прикормів та пропаганди застосування замінників грудного молока, стало значне погіршення стану здоров'я немовлят, в котрих вже на першому році життя реєструвались патологічні стани з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ), алергічні діатези, які в подальшому можуть послужити основою для розвитку хронічних захворювань ШКТ та аутоімунних процесів в організмі.

Інтенсивність скорочення матки у післяпологовому періоді в групах породіль, які застосовували МЛА, перевищувала даний показник в групах породіль без МЛА. Так, на 5-6 день післяпологового періоду швидкість скорочення довжини матки (МД) в Iа групі на 10,1% перевищувала аналогічний показник в IIIа групі. Швидкість скорочення матки в II групі була на 6,1% більшою порівняно з групою IV (р 0,05). Різниця в швидкості інволюції довжини матки в групах, до яких входили жінки після операції кесарського розтину, на 5-6 добу післяопераційного періоду була недостовірною, (р 0,05), що можна пояснити впливом операційної травми на скоротливу діяльність матки, а також з порівняно малим проміжком часу, напротязі якого застосовувався МЛА та проводилось грудне вигодовування.

Аналізуючи розмір довжини матки на 18 добу післяпологового періоду, виявили прискорення інволюції матки в групах жінок, які застосовували МЛА порівняно із групами, де вигодовування проводилось “традиційним” методом: в Iа групі показник був на 29,5% вищим, ніж в IIIа (р0,01), в - на 22,4% вищим, порівняно з IV групою (р0,01). В групі жінок, що перенесли операцію кесаревого розтину та застосовували МЛА (б) даний показник був достовірно більшим в порівнянні з групою без МЛА (IIIв) - на 4,3% (р0,01).

На 40-42 добу після пологів зростання швидкості скорочення довжини матки стає дедалі суттєвішим і складає 39,8% при порівнянні Iа та IIIа груп (р0,01), 48,5% - Iв та IIIв груп (р0,01) і 68,8% - II та IV-ої (р0,01).

Достовірна різниця в швидкості скорочення ширини матки (МШ) (за даними УЗД) виявляється з 18 доби післяпологового періоду і складає 23,2% в Iа та IIIа групах (р0,01), 18,8% в Iв та IIIв групах (р0,01) та 30,4% в II та IV групах (р0,01). Темпи скорочення ширини матки зростають на 40-42 добу після пологів та становлять в Iа та IIIа групах 30,2%; в Iв та IIIв - 47,2%, і в II та IV групах - 70,4% (р0,01), що свідчить про наявність достовірно значущого впливу грудного вигодовування згідно принципам МЛА на інтенсивність скорочення розмірів ширини матки у породіль.

Порівняння швидкості скорочення передньо-заднього розміру матки (МП) між групами Iа та IIIа, Iв та IIIв і II та IV показало достовірне зростання швидкості скорочення розмірів даного параметру на 18 та 40-42 добу після пологів в тих групах, де породіллі використовували МЛА. Різниця швидкості інволюції передньо-заднього розміру матки на 18 добу післяпологового періоду становила в Iа та IIIа групах 44,3% (р0,01); в Iв та IIIв групах - 21,4% (р0,01); а для II та IV груп дана величина становить 25,1% (р0,01), на 40 добу відповідно: 16,3%, 43,5%, 70,7% (р0,01).

З перших днів післяпологового періоду достовірною є різниця в швидкості скорочення довжини порожнини матки (ПД) обстежених породіль: при порівнянні перебігу післяпологового періоду жінок Iа та IIIа груп швидкість скорочення довжини порожнини матки складає на 5-6 добу 19,1% (р0,05), Iв та IIIв груп - 26,1%, (р0,01), II та IV - 30,6% (р0,01), на 18 добу - відповідно: 56,4% та 81,0% (р0,01). Швидкість інволюції ширини порожнини матки (ПШ) в Iа групі на 47,1% вища, порівняно з IIIа групою в Iв групі - на 41,1% порівняно із IIIв, а в II групі - на 63,4% в порівнянні з IV і, відповідно 37,8%, 70,6%, 59,2% на 18 добу після пологів (p0,01).

Порівняльний аналіз інтенсивності скорочення передньо-заднього розміру порожнини матки (ПП) показав, що на 5-6 добу післяпологового періоду швидкість скорочення даного розміру в а групі на 62,4% вища, порівняно з IIIа групою (р0,01), в Iв групі - на 12,8% порівняно із IIIв (р0,05), а в II групі - на 52,8% в порівнянні з групою (р0,01). На 18 добу швидкість інволюції передньо-заднього розміру порожнини матки також суттєво відрізнялась в групах обстеження в залежності від застосування породіллями МЛА, і становила відповідно для Iа та IIIа груп - 21,2% (р0,05), Iв та IIIв - 68,1% (р0,01), II та IV - 50,7% (р0,01).

Дослідження інволюції товщини стінок матки виявило достовірно значущу різницю між величиною товщини передньої стінки (ТСп) (p 0,05) та товщини задньої стінки (ТСз) (р0,01) в залежності від інтенсивності грудного вигодовування в групах породіль, які народжували через природні статеві шляхи. Разом з тим, результати вивчення особливостей скорочення розмірів даних параметрів в групах породіль, які перенесли операцію кесарського розтину, виявились недостовірними.

Наші результати співпадають з висновками Kennedey K., Cooney K., Labbok M. (1994), щодо позитивного впливу МЛА на підвищення темпів скорочення матки в післяпоговому періоді.

Дослідження впливу МЛА на кількість виробленого грудного молока показало, що в групах жінок з високим ступенем інтенсивності грудного вигодовування (МЛА) кількість молока, що вироблялась, була достовірно більшою, ніж у породіль, які використовували “традиційне” грудне вигодовування, і становила відповідно в а,в та групах 536,916,1; 475,013,5 та 538,319,1 г/добу, а в а, в та групах - відповідно 410,612,7; 391,012,4 та 399,112,9 г/добу (p0,05).

На 2 та 3 місяцях нами встановлено значне зростання рівня лактації в групах, де жінки застосовували МЛА: 772,323,2; 726,620,9; 828,926,4 г/добу (p0,01), в порівнянні з групами “традиційного” вигодовування: 580,318,6; 543,318,1; 579,622,9 г/добу (p0,01), причому вплив операції кесарсього розтину з часом на фоні інтенсивного грудного вигодовування нівелювався. В групах породіль без МЛА гіпогалактія була зареєстрована у 27 (28,4 %) породіль проти 4 (4,3 %) випадків гіпогалактії у жінок, які застосовували МЛА, що співпадає з даними літератури Perez-Escamilla R. et all.,1994; Livingstone V.,1994.

Вивчення тривалості грудного вигодовування та залежності його від інтенсивності годувань виявило наявність достовірного кореляційно-регресивного звязку між даними параметрами. Так, в групах жінок, де частота годувань становила понад 6 разів на добу (у відповідності з критеріями МЛА), тривалість грудного вигодовування складала 10,60,4; 10,70,3 та 8,60,2 місяців відповідно в Iа, Iв та II групах обстеження, тоді як в IIIа, IIIв та в IV групах тривалість грудного вигодовування була близькою до 3-х місяців: 3,00,1, 3,20,2 та 3,00,2 відповідно (р0,05).

Аналіз зв'язку між терміном вводу прикорму новонародженим та тривалістю грудного вигодовування показав, що жінки груп, у яких застосовувався МЛА і не було передбачено введення прикорму в перші 6 місяців, виявились готовими до більш ніж втричі тривалішого грудного вигодовування, порівняно з групами жінок, де рано вводився прикорм.

Результати дослідження рівня пролактину в крові породіль продемонстрували, що вже на 5-6 добу післяпологового періоду концентрація гормону в крові породіль, які використовували МЛА, була значно вищою. Через 2 тижні рівень пролактину (ПРЛ) в групах породіль із МЛА майже вдвічі перевищував аналогічний показник в групі жінок, що вигодовували немовлят традиційно, і становив відповідно 122041 мМОД/л - в Iа, Iв та II групах, і 59022 мМОД/л в IIIа, IIIв та IV групах (р0,01). Аналогічно достовірне зростання рівня ПРЛ в групах породіль, що використовували МЛА, отримано наприкінці 1, 2 та 3 місяців післяпологового періоду: відповідно - 3850130, 5340155, 5790158 мМОД/л (Iа, Iв, II групи обстеження) та 119039, 171062, 205075 мМОД/л (IIIа, IIIв, IV групи). На 5-6 місяці післяпологового періоду виявили недостовірне (p0,05) зростання рівня ПРЛ в групах жінок із застосуванням МЛА при інтенсивному вигодовуванні грудьми.

Таким чином, визначено 2 типи секреторної активності породіль в залежності від ступеня інтенсивності грудного вигодовування. В групах породіль, де використовувалися “традиційні” принципи вигодовування, визначено низький базальний рівень ПРЛ, який має тенденцію до незначного зростання при продовженні лактації або до швидкого зниження при зменшенні частоти прикладання дитини до грудей - I тип секреції ПРЛ. Для породіль з I типом секреції характерним є короткочасний період аменореї, висока частота гіпогалактії та нетривалість лактації. II тип секреції пролактину, що визначався у жінок, які використовували МЛА, та характеризувався значно вищим базальним рівнем секреції ПРЛ вже на 5-6 добу післяпологового періоду. Цей тип зумовлював можливість довготривалої лактації та подовження періоду аменореї.

Наші дані перегукуються з позицією Бахаєва В.В., Роткіна І.Е., Луцик Л.А. (1996), які встановили 2 типи розподілу рівнів секреції ПРЛ, припустивши, що їх формування зумовлене місцем проживання породіллі (в сільській чи міській місцевості). Але результати наших клінічних спостережень свідчать про те, що тип секреції ПРЛ визначається характером та особливостями грудного вигодовування. Застосування породіллями МЛА активно сприяє формуванню першого типу секреції ПРЛ у породіль незалежно від інших факторів.

Результати вивчення частоти виникнення ПГСУ в групах обстежуваних породіль показав, що частота ПГСУ серед породіль Iа, Iв та II груп була значно меншою в порівнянні з IIIа, IIIв та IV групами жінок, котрі застосовували “традиційне” вигодовування немовлят. Так, в групах жінок, що народжували дітей через природні пологові шляхи та застосовували МЛА (Iа та II групи) в жодному випадку не спостерігали розвитку лохіометри, яку було діагностовано лише в одному (1,07 %) випадку після операції кесарського розтину (Iв група). Разом з тим, в групах без використання МЛА (IIIа, IIIв, IV) лохіометра була діагностована у 4 (4,21 %) породіль. На фоні МЛА у жодної з породіль не було випадків ендометриту, тоді як в групах порівняння це ускладнення виникло у 3 (3,16 %) породіль.

Результати вивчення кількості ускладнень з боку молочної залози продемонстрували значну перевагу випадків ПГСУ у породіль IIIа, IIIв та IV груп, котрі вигодовували немовлят традиційно: у 17 (17,89%) породіль мав місце лактостаз в порівнянні з 7 (7,52%) зареєстрованими випадками лактостазу на фоні застосування МЛА. Застійні явища в молочній залозі стали передумовою для формування тріщин сосків -у 23 (24,22 %) породіль, які відмовились від застосування МЛА в порівнянні з 13 (13,98 %) випадками тріщин на фоні МЛА. Число випадків діагностованого серозного маститу за об'єднаними даними жіночих консультацій, де породіллі спостерігались на протязі року після пологів, в IIIа, IIIв, IV групах становило 7 (7,38 %), тоді як в Iа, Iв та II групах не було зареєстровано жодного випадку.

Вплив МЛА на функціонування нервово-гуморальної системи та емоційного стану організму породіль проявлявся відсутністю головних болей, порушень сну чи пригніченого стану в післяпологовому періоді, тоді як для груп жінок, котрі недостатньо інтенсивно вигодовували немовлят, характерними були такі психосоматичні ускладнення: головний біль - в 7 (7,4 %) випадках, порушення сну - у 4 (4,2 %), пригнічений стан, небажання доглядати за немовлям, перебувати разом з дитиною, відчуття перевтоми, слабкості, млявості - у 21 (22,1 %) породіллі. МЛА сприяє формуванню у жінки позитивного відношення до грудного вигодовування, відчуття відповідального материнства вже на ранніх етапах післяпологового періоду, що узгоджується з даними літератури [Фатєєва Є.М., Воронцова І.М., 1996; Misri S., Duke M., 1995].

Результати дослідження процессів відновлення фертильності корелювали з інтенсивністю грудного вигодовування. Так, в групах жінок, які використовували МЛА, менструальні кровотечі відновлювались не раніше 6-го місяця після пологів, а при “традиційному” грудному вигодовуванні - вже наприкінці 3-го, що підтверджується літературними даними [Greiner T., 1997; Suares E. et. all., 1993]. Відповідними є результати визначення термінів першої після пологів овуляції: у жінок Iа, Iв та II груп “овуляторний пік” базальної температури виявлено відповідно у 8,00,5; 8,10,4; 5,90,3 місяців, а у жінок IIIа, IIIв та IV груп - значно раніше: на 3,40,2; 3,10,2; 3,00,3 місяці (коефіціент кореляції - = 0,894, Р0,01).

У всіх жінок Iа, Iв та II груп обстеження овуляція відбувалась після появи менструальних кровотеч, що розцінювалося нами як достовірна ознака відновлення фертильності жінки і було сигналом про необхідність застосовування додаткових методів попередження небажаної вагітності. При грудному вигодовуванні без дотримання принципів МЛА, поява менструації не була достовірною ознакою про відновлення фертильності, оскільки лише у 35 (36,9 %) жінок вона передувала овуляції, що зумовило настання небажаних вагітностей у жінок IIIа, IIIв та IV груп, до відновлення mensis відповідно у 3 (9,1%), 5 (14,7%) та 6 (20,3%) випадках. Виявилося, що 26 (27,4%) жінок, котрі обрали “традиційне” вигодовування немовлят, проігнорували можливість завагітніти і відмовились від використання інших сучасних засобів контрацепції в післяпологовому періоді, поклавшись лише на перспективу фізіологічної неплідності. Саме тому в групах порівняння мала місце небажана вагітність навіть після появи mensis.

Аналіз результатів ЛКС-обстеження грудного молока у породіль дозволив виявити різницю у відносному вкладі у світлорозсіювання розпізнаних за допомогою ЛКС частинок з гідродинамічним радіусом, яка для грудного молока здорових породіль становила відповідно: 50,00 - 199,99 нм - 2,590,37%; 200,00 - 399,99 нм - 45,26 4,31 %; 400,00 - 799,99 нм - 5,29 0,76; понад 800,00 нм - 46,866,23, а для грудного молока породіль, які мали фактори ризику по розвитку післяпологових гнійно-септичних ускладнень: 0,00 - 49,99 нм - 8,032,10%; 50,00 - 199,99 нм - 8,141,78%; 200,00 - 399,99 нм - 23,852,43%; 400,00 - 799,99 нм - 28,962,14%; понад 800,00 нм - 31,012,78%. ЛКС дослідження грудного молока дало змогу розподілити характер зрушень останнього на 7 класифікаційних груп: 1 - алергоподібні, 2 - інтоксикаційноподібні, 3 - дистрофічноподібні, 4 - аутоімуноподібні, 5 - катаболічноподібні, 6 - інтоксикаційно-алергічні, 7 - інтоксикаційно-аутоімунні. Дослідження грудного молока у здорових породіль, які застосовували МЛА, виявили наявність алергоподібних зрушень (1 група) у 15 (53,6%) породіль групи та у 11 жінок групи, атоімуноподібні зрушення (4 група) було зареєстровано у 9 (32,1%) породіль групи та у 6 (21,4%) породіль групи, у 4 (14,3%) породіль групи обстеження виявлено наявність алергоподібних зрушень (1 група), тоді як у породіль, які не використовували МЛА ( група), наявність даного типу зрушень мала місце в 7 (25,0%), в даній групі було зареєстровано 3 (10,7%) породіллі з інтоксикаційно-алергічними змінами грудного молока (6 група) та 1 (3,6%) породіллі інтоксикаційно-аутоімунними зрушеннями (7 група). У породіль, що належали до групи ризику розвитку ПГСУ (III та IV групи обстеження), переважну кількість склало грудне молоко з катаболічним напрямком зрушень. Так, у 21 (31,3%) породіллі багатомірний класифікатор зареєстрував наявність інтоксикаційно-подібних зрушень (2 група), у 19 (28,4%) породіль - катаболічноподібні зміни грудного молока (5 група), у 14 (20,9%) - дистрофічноподібні зміни (3 група), у 8 (11,9%) породіль - алергічноподібні зміни (6 класифікаційна група) та у 5 (7,5%) - інтоксикаційно-аутоімунні (7 група). Разом з тим, при аналізі результатів багатопараметрової класифікації грудного молока породіль з факторами ризику по розвитку ПГСУ, які застосовували МЛА (I група), виявлено відмінності в характері зрушень грудного молока в напрямку зростання кількості та анаболічних зрушень. Так, в I групі породіль інтоксикаійноподібні зрушення (2 група) були зареєстровані у 19 (29,2%) породіль, у 18 (27,7%) - мали місце алергоподібні зрушення (1 група), у 15 (23,1%) - катаболічноподібні зрушення (5 група). Ознаки інтоксикаційно-алергічних змін грудного молока (6 група) були зареєстровані у 13 (20,0) породіль.

Наявність відмінностей субфракційного складу грудного молока у здорових породіль та у породіль, які мали фактори ризику розвитку ПГСУ, дозволила нам визначити патологію перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду, яка найбільш суттєво впливає на субфракційний стан грудного молока породіль.

Дослідження показали, що найсуттєвіший вплив на субфракційний склад грудного молока мали прееклампсія та анемія.

У дисертації наводиться нове вирішення наукової проблеми, що виявляється в покращенні результатів післяпологової реабілітації породіль, які застосовують метод лактаційної аменореї. Результатами дослідження показано, що застосування породіллями МЛА сприяє більш інтенсивному скороченню тіла матки напротязі післяпологового періоду, що веде до зменшення ризику розвитку ПГСУ, а отже і до більш ефективної післяпологової реабілітації породіль. Використання методу ЛКС-дослідження грудного молока дозволяє збагатити арсенал лабораторних досліджень, що об'єктивно відображають особливості перебігу різних патологічних станів під час післяпологового періоду, а також їх вплив на якість грудного молока.

Висновки

Метод лактаційної аменореї є високоефективним, надійним та доступним методом контрацепції в післяпологовому періоді, що сприяє заохоченню породіль до самостійного контролю за власною фертильністю та своєчасного використання додаткових засобів контрацепції.

Застосування породіллями методу лактаційної аменореї забезпечує прискорення інволюції передньо-заднього розміру тіла матки на 9,6 %, ширини тіла матки на 5,1 %, довжини тіла матки на 6,6 %, довжини порожнини матки на 13 %, ширини порожнини матки на 14,4 %, передньо-заднього розміру порожнини матки на 10,4 %, що створює передумови пришвидшеної післяпологової реабілітації породіль.

Використання МЛА сприяє зменшенню кількості післяпологових гнійно-септичних ускладнень більш ніж утричі, усуває патогенетичні передумови до розвитку лактаційного маститу шляхом зменшення частоти лактостазів на 10,4 %, випадків формування тріщин сосків на 10,2 %.

Застосування МЛА забезпечує формування високого базального рівня секреції пролактину, який стабілізується на ранніх стадіях лактації, що є патогенетичною передумовою до профілактики гіпогалактії у породіль, частота котрої зменшується на 24 %.

Метод лазерної кореляційної спектроскопії є сучасною, високочутливою, неінвазивною та високоінформативною технологією дослідження грудного молока, яку доцільно впроваджувати в акушерську практику як скринінговий метод виявлення порушень гомеостазу в породіль.

Застосування МЛА сприяє подовженню періоду грудного вигодовування немовлят, відмові від раннього введення прикорму, покращенню фізичного та психоемоційного здоровя дітей, формуванню почуття відповідального материнства у породіль.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Малярчук Н.І. Післяпологова контрацепція на сучасному етапі // Одеський медичний журнал. - 1999. - № 3(53). - с. 67-70.

2. Малярчук Н.І. Метод планування народжуваності в післяпологовому періоді та його вплив на здоров'я породіль та немовлят // Збірка наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - 1999. - с. 490-492.

3. Запорожан В.М., Малярчук Н.І. Роль лазерної кореляційної спектроскопії грудного молока в прогнозуванні розвитку післяпологових гнійно-септичних ускладнень у породіль // Збірка наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України, Київ. - 1999. - с. 275-277.

4. Нізова Н.М., Посохова С.П., Малярчук Н.І., Кожаков В.А., Мандрик Ю.А. Аналіз результатів використання методу лактаційної аменореї породіллями групи ризику щодо виникнення гнійно-септичних ускладнень // ПАГ. - 2000. - № 1. - с. 94-96.

5. Малярчук Н.І., Мазур П.О., Марчевська Н.В. Вплив перенесеної прееклампсії на становлення лактації у породіль // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ, 2000. - с. 246-248.

6. Методичні рекомендації “Грудне вигодовування і метод лактаційної аменореї (МЛА): особливості використання, переваги та проблеми” / Запорожан В.М., Гойда Н.Т., Нізова Н.М., Малярчук Н.І., Посохова С.П. - Одеса, 1999. - 16 с.

7. Спосіб підготовки грудного молока для дослідження // Рішення на видачу патенту вих. № 24222 від 27.09.99 / Запорожан В.М., Бажора Ю.І., Кресюн В.Й., Нізова Н.М., Малярчук Н.І., Кожаков В.Л., Носкін Л.О.

8. Спосіб прогнозування ризику розвитку гнійно-септичних ускладнень у породіль // Рішення на видачу патенту вих. № 24785 від 14.01.2000 / Бажора Ю.І., Кресюн В.Й., Нізова Н.М., Малярчук Н.І., Кожаков В.Л., Носкін Л.О., Рачок Т.Ю., Рачок І.В.

9. Низова Н.Н., Малярчук Н.И. Хроноструктура особенностей грудного вскармливания при использовании метода лактационной аменореи // Мат-лы I Межд. конф. “Хроноструктура и хроноэкология репродуктивной функции” и IX Межд. конф. “Эколого-физиологичесие механизмы адаптации”, Москва. - 2000. - с. 150-151.

10. Малярчук Н.І., Аль-Саїд С.А. Результати ЛКС-дослідження грудного молока породіль, що перенесли прееклампсію під час вагітності // III Міжн. конгрес “Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии”, Одеса. - 2000. - с. 92-93.

11. Нізова Н.М., Малярчук Н.І. Вплив методу лактаційної аменореї на темпи скороченя розміру порожнини матки у породіль // III Міжн. Конгрес “Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии”, Одеса. - 2000. - с. 101-102.

12. Низова Н.Н., Малярчук Н.И., Посохова С.П. Роль метода лактационной аменореи в сохранении сексуального и репродуктивного здоровья в послеродовом периоде // Актуальные вопросы планирования семьи, сексологии и репродукции, Киев, 1998. - с. 28-30.

13. Посохова С.П., Надєждіна Л.З., Іванов Ю.П., Баранова І.І., Малярчук Н.І. Роль сумісного перебування в зменшенні післяпологових ускладнень у матерів та новонароджених “групи ризику” // X з'їзд акушерів-гінекологів України, 1996, с. 98-99.

Размещено на Allbest.ru

...