Порівняльна оцінка методів інтенсивної терапії гепатоспланхнітичної ішемії та її наслідків у хворих на сепсис і поліорганну недостатність

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Щорічне зростання кількості випадків сепсису на 17-20 %, що спостерігається в усьому світі, високий рівень летальності та значні економічні витрати на лікування привертають увагу дослідників до цієї теми (Белобородов В.Б., 1998; Gelmont D., 1999). Зусиллями вчених в останні роки внесені докорінні зміни до уявлень про природу сепсису (Саєнко В.Ф., Тріщинський А.І., 1997; Возіанов О.Ф. та співавт., 1998; Bone R.C., 1995).

З'ясована роль гепатоспланхнічного регіону в генерації сепсису та поліорганної недостатності (ПОН). Порушення бар'єрної, моторної, нутрітивної функцій травного тракту, синдроми транслокації та післяішемічної реперфузії відіграють значну роль у розвитку ПОН (Гельфанд Б.Р. та співавт., 1998; Guttierrez G., Brown S.D., 1996). Проблема тканинної дізоксії стає осьовою для пояснення поліорганних порушень (Shoemaker W.C., 1999).

Концепція емпіричної реоксигенації загальної дії шляхом досягнення супра-нормальних значень показників загальних доставки та споживання кисню, що розроблена Shoemaker W.C., в останні роки зазнає критичних зауважень (Breslow M.J., 1998; Wheeler A.P., Bemard G.R., 1999).

Широко застосовуються вазоактивні препарати для поліпшення спланхнічного кровообігу, значну увагу приділяють ранньому ентеральному харчуванню. Методи локальної дії мало вивчені, зустрічаються лише поодинокі експериментальні дослідження з використанням перфторвуглецевих сполук (Haglund U., 1997).

Ентеросорбція широко відома і розповсюджена, як засіб попереджання ентеротоксикозу, а вплив її на спланхнічний і печінковий кровообіг вивчений недостатньо.

Сумісне застосування методів реоксигенації загальної і локальної дії теж мало досліджене. Пошук нових терапевтичних можливостей щодо відновлення гепатоспланхнічного кровообігу, які одночасно попереджають такі негативні явища, як синдром транслокації ендотоксину в системний кровообіг, феномен післяішемічних реперфузійних пошкоджень, на сьогоднішній день залишається дуже актуальним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Робота є фрагментом науково-дослідницької роботи кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії (ДДМА) "Розробити технологію використання негемоглобінового переносника кисню - перфторану - при критичних станах в умовах експерименту і клініки" (реєстраційний шифр договору по МОЗ України ЦФ 406) і "Розробка та оптимізація методів інтраопераційного та післяопераційного знеболювання, інтенсивної терапії, в тому числі з використанням негемоглобінового переносника кисню - перфторану, при критичних станах різного генезу (експериментально-клінічне дослідження)" (реєстраційний шифр ІН.03.99)

Мета і задачі дослідження. Метою даного дослідження є вибір, обґрунтування та впровадження в клініку оптимального варіанта інтенсивної терапії гепатоспланхнічної ішемії та її шкідливих наслідків у хворих на сепсис і полі-органну недостатність з використанням емпіричної реоксигенації загальної дії, натуральних пектинових ентеросорбентів та локального застосування перфторану. Для досягнення мети були поставлені такі задачі дослідження:

Визначити головні фактори розвитку гепатоспланхнічної ішемії у хворих на сепсис і поліорганну недостатність та їх роль у подальшому перебігу септичного процесу.

Підтвердити, доповнити або спростувати робочу гіпотезу про залежність споживання кисню від його доставки, тканинної оксигенації від кількісного патерну загальних доставки і споживання кисню, про відміни кількісних характеристик патерну у хворих, які залишилися живі та у померлих.

Вивчити вплив загальної реоксигенації шляхом підтримки супранормальних значень фізіологічного патерну доставки і споживання кисню в поєднанні з раннім ентеральним харчуванням на стан гепатоспланхнічного кровообігу, функцій печінки і травного тракту, перебіг септичного процесу і поліорганної недостатності.

З'ясувати дію попередньої ентеропротекції натуральними пектиновими сорбентами на стан гепатоспланхнічного кровообігу, функціональний стан травного тракту, перебіг септичного синдрому і ПОН.

Оцінити терапевтичні можливості внутрішньопросвіткової локальної реоксигенації перфтораном щодо відновлення функцій травного тракту і печінки, перебігу септичного процесу і поліорганної недостатності.

Порівняти ефективність кожного із застосованих методів інтенсивної терапії гепатоспланхнічної ішемії та її наслідків і визначити їх вплив на прогноз у хворих на сепсис і поліорганну недостатність.

Об'єкт дослідження - хворі на сепсис і поліорганну недостатність.

Предмет дослідження - синдром гепатоспланхнічної ішемії та його наслідки, як порушення бар'єрної, нутрітивної і моторної функцій травного тракту у хворих на сепсис і ПОН.

Методи дослідження - клінічні, лабораторні, функціональні тести і проби для вивчення показників фізіологічного патерну доставки і споживання кисню, динаміки показників системної запальної відповіді, тяжкості стану хворих і полі-органної недостатності, гепатоспланхнічної оксигенації за показником інтрамукозного рН і внутрішньопросвіткового поглинання кисню, вивчення гострого медіатозу за змінами концентрацій запальних цитокінів, гуморальної ланки імуностатусу за вмістом імуноглобулінів, всмоктуючої і моторної функції травного тракту за пробою з навантаженням глюкозою та дихальним водневим тестом.

Наукова новизна роботи. У дисертації наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми гепатоспланхнічної ішемії із внесенням доповнення в робочу гіпотезу про залежне від доставки споживання кисню, яке відновлюється після усунення порушень загальної оксигенації і подвійного шунтування кисню. Гіпотеза про значну відмінність патерну DO2 - VO2 у хворих, що вижили та у померлих не підтверджена.

Встановлено, що відновлення супранормальних значень DO2 - VO2 супроводжується рецидивом септичного процесу внаслідок підсилення кінетики ендотоксину і феномену ішемії реперфузії. Застосування додаткової енетеропротекції попереджає розвиток вторинних пошкоджень, сприяє зниженню летальності у хворих на сепсис і поліорганну недостатність.

Вперше розроблена технологія локальної гепатоспланхнічної реоксигенації негемоглобіновим переносником кисню - перфтораном для клінічного застосування у хворих на сепсис і поліорганну недостатність з моніторингом інтрамукозного ацидозу за показником рНі, оцінкою функціонального стану травного тракту за пробою із навантаженням глюкозою і водневим дихальним тестом.

Практичне значення одержаних результатів. З'ясовано, що синдром гепатоспланхнічної ішемії у хворих на сепсис є одним із проявів генералізованої системної відповіді на інфекційну інвазію, як ранній етап поліорганної недостатності з тимчасовим переважанням симптомів тієї або іншої органної дисфункції. Спільними факторами патогенезу органних пошкоджень являються порушення загальної і тканинної оксигенації. Наступні розлади бар'єрної, моторної, нутрітивної функцій травного тракту відіграють роль у формуванні між системного інтерактивного впливу, як наступного етапу розвитку ПОН.

Клінічні прояви гастроінтестінальної недостатності, як парез кишечнику, динамічна непрохідність, наявність ерозії і виразок за даними фіброезофагогастродуоденоскопії (ФЕГДС) мають високу інформативність і завжди вказують на їх ішемічну природу. Гепатоспланхнічна ішемія є проявом загальних порушень тканинної оксигенації і потребує активної інтенсивної терапії.

Імовірність тканинної ішемії значно зростає, коли тяжкість стану хворих складає 20 і більше балів за шкалою АРАСНЕ ІІ і 6 балів за системою SOFA, в умовах гіподинамічного стану кровообігу і навіть в умовах гіпердинамії та супранормальних значень СІ - DO2 - VO2, коли показник внутрішньолегеневого шунтування кисню Qs/Qт перевищує 15 %.

Для інтенсивної терапії гепатоспланхнічної ішемії рекомендовано використовувати емпіричну реоксигенацію загальної дії шляхом досягнення супранормальних значень DO2 - VO2 в поєднанні з раннім ентеральним харчуванням, але для профілактики повторної активації системної відповіді і ПОН доцільно застосувати додаткові методи ентеропротекції, як ентеросорбцію пектиновими сорбентами або локальну внутрішньопросвіткову реоксигенацію перфтораном, яка є найбільш ефективною методикою спланхнічної реоксигенації і дозволяє знизити летальність у хворих на сепсис на 23,3 % в порівнянні з методами загального впливу, запобігати виникненню шлунково-кишкової кровотечі. Результати дослідження впроваджені в практику роботи відділень анестезіології та інтен-сивної терапії №1 і №2, відділення інтенсивної терапії сепсису обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова (акт впровадження від 12.04.99 р.), в обласному відділенні для лікування опіків клінічної лікарні №2 м. Дніпропетровська (акт впровадження від 24.01.2000 р.) і використовується в учбовому процесі на кафедрі анестезіології та інтенсивної терапії ДДМА.

1. Матеріали і методи дослідження

У відділенні інтенсивної терапії сепсису клініки анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії (директор клініки - член-кор. НАН і АМН України, проф.. Усенко Л.В.) на базі обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова (головний лікар - проф.. Павлов В.О.) до дослідження відібрані 97 хворих на сепсис і поліорганну недостатність, із них чоловіків - 44, жінок - 36; середній вік хворих 4311,7 років з ознаками активної системної запальної відповіді за критеріями Узгоджувальної комісії по сепсису (American College of Chest Physicians/ Soсiety of Critical Care Medicine Consesus Commitee, 1992), тяжкістю вихідного стану за шкалою АРАСНЕ ІІ 20 і більше балів, проявами поліорганної недостатності за шкалою SOFA (Sepsis-related organ Failure Assesment), наявністю ознак гастроінтестінальної недостатності (парез кишок або їх динамічна непрохідність, наявність гострих ерозії та виразок, шлунково-кишкової кровотечі), що підтверджувалися візуалізацією слизової оболонки за даними ФЕГДС.

У всіх хворих були виявлені септичні вогнища за допомогою клінічних та інструментальних методів дослідження. Методом рандомізації хворі були розподілені на 3 групи. Хворі першої групи (n=38) отримували стандартну терапію, що включала основні елементи - респіраторну, волемічну, інотропну і судинну підтримку, антибактеріальну хіміотерапію, санацію септичних вогнищ, раннє ентеральне харчування з першої доби інтенсивної терапії.

Для відновлення DO2 - VO2 до супранормальних значень використовували вазоактивні препарати: дофамін до 15 мкг/кг/хв і норадреналін до 0,1 мкг/кг/хв. Для адаптації травного тракту до наступного ентерального харчування хворі І групи отримували інтестінально глюкозо-сольові розчини, починаючи з 500 мл/добу, для профілактики гострих виразок призначали гістак 150 мг двічі на добу. Через 12 годин інтенсивної терапії починали введення нутрієнтів з поступовим розширенням об'єму харчування до 2000 ккал/добу.

Хворі ІІ групи (n=31) додатково до базисної терапії отримували натуральні пектинові сорбенти (НПС) 0,5-1,0 г/кг двічі на добу з 200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію через назогастральний зонд протягом двох днів. НПС готували напередодні із екологічно чистих сухофруктів - яблук і груш шляхом дрібнодисперсного дроблення. Введення нутрієнтів також починали через 12 годин інтенсивної терапії.

Хворі ІІІ групи (n=28) з метою локальної спланхнічної реоксигенації одержували перфторан 2 мл/кг двічі на добу додатково до базисної терапії на протязі двох днів, після 12 годин інтенсивної терапії починали ентеральне харчування с поступовим розширенням його об'єму до 2000 ккал/добу.

При плануванні дослідження виходили з необхідності оцінки загального стану хворих, вираженості запального синдрому і ПОН за міжнародною термінологією згідно критеріїв узгоджувальної комісії по сепсису (Руднов В.А.,1997; Bone R.C.,1991), систем бальної оцінки АРАСНЕ ІІ та SOFA на основі рутинних клінічних та лабораторних показників (Сизов Д.Н., Костюченко А.Л. и соавт., 1998; Чаленко В.В., 1998; Matuschak G.M., 1992).

Для кількісного аналізу суміші газів для дихання нами використаний газовий гірничорятувальний хроматограф “Поиск-2” (Україна), призначений для оперативного визначення вмісту вуглецю діоксиду, водню, кисню, азоту, метану та оксиду вуглецю в лабораторних умовах.

Хвилинний об'єм дихання (експіраторний VE) вимірювали попередньо каліброваним волюметром, що включався в стандартному положенні в дихальний контур респіратора. У хворих, які дихали самостійно, використовували безінерційний експіраторний вентиль Stephen. Під час видиху газова суміш збиралася в мішок Холдена-Дугласа з наступним аналізом її після повного змішування методом газової хроматографії. Цей відомий метод непрямої калориметрії (Little R.A., Frayn K.N., 1986; Elwyn D.H., 1992) дає змогу визначити загальне споживання кисню (VO2) за одним із загальноприйнятих рівнянь.

Газовий склад артеріальної та змішаної венозної крові визначали за допомогою газоаналізатора AVL - 500 (Австрія). Розраховували вміст кисню в артеріальній і змішаній венозній крові в мл/л (CaO2 і CvO2), артеріовенозну різницю по кисню в мл/л (а-v DO2) і хвилинний об'єм крові (ХОК) за принципом Фіка (Флеров Е.В., Баньков А.Б., Шитиков И.И., 1992; Mythen M., Clutton-Brock T., 1999.) Систолічний, діастолічний артеріальний тиск (АТс, АТд) визначали за методом Короткова з розрахунком середнього артеріального тиску (САТ) за формулою Хікема. Поверхню тіла (ПТ) розраховували за формулою Костефф, серцевий індекс (СІ) як частку від ХОК і ПТ.

Загальний периферичний судинний опір (ЗПСО), індекс утилізації кисню (ІУО2), загальну доставку кисню (DO2), показники внутрішньо легеневого (Qs/Qт) і периферичного шунтування кисню (ПШO2, відн.од.), показник оксигенації раО2/Fi О2 розраховували за відомими рівняннями (Van De Water J.M., 1995; Nathan A.T., Singer M., 1999).

Вивчена можливість додаткової оцінки периферичного шунтування крові з аналізом вмісту кисню в неартеріалізованій капілярній крові у 24 хворих з вихідним гіпердинамічним станом кровообігу за оригінальним рівнянням:

ПШО2, % = [1 - (СаО2 - CкO2) / (СаО2 - CvO2)] x 100, де ПШО2,

де: % - периферичне шунтування кисню у відсотках до загальної його доставки; СаО2,CvO2 - вміст кисню в артеріальній, змішаній венозній крові, мл/л; СкО2 - вміст кисню в неартеріа-лізованій капілярній крові, мл/л.

Оцінку спланхнічної оксигенації проводили методом продовженої повітряної гастральної тонометрії з розрахунком інтрамукозного рН (рНі) за рівнянням Нenderson-Hasselbach (Fiddian-Green R.G., 1992; Gutierrez G., Brown S.D., 1996), вивчаючи концентрації діоксиду вуглецю і кисню в пробах повітряного аспірату (20 мл) після його 30-хвилинної експозиції методом газової хроматографії. Одночасно розраховували швидкість внутрішньопросвіткового поглинання кисню за концентрацією в аспіраті. Нутрітивну і моторну функцію травного тракту оцінювали за допомогою проби з навантаженням глюкозою та водневого дихального тесту за А.Д. Бітті (1995). Ранні ознаки печінкової дисфункції контролювали за динамікою трансаміназ (АЛТ, АСТ), білірубіну, протромбінового індексу, фібріногену (Ужва В.П., Мосенцев Н.Ф., 1992).

Концентрації фактора некрозу пухлин - альфа (TNF-б), інтерлейкінів 1, 4 (Il-1, IL-4), інтерферону альфа - ІFN- в сироватці крові хворих визначали за імуноферментним методом (ЕLISA) на роботизованій лабораторії станції Biomek -2000 фірми Beckman (США) з реактивами Immunotech (Австрія). Концентрації іму-ноглобулінів A, G, M в сироватці крові хворих одержували методом імунотурбодиметрії на біохімічному аналізаторі “Clinical system - 700” фірми Beckman (США) з реактивами Human (Німеччина).

Дослідження проводили після надходження хворих у відділення і щодобово до 4-ї доби, цитокіни визначали в 2 етапи - вихідний та через 48 годин. Клінічне спостереження проводили до 28 дня хвороби.

Одержані дані статистично оброблені методами варіаційної статистики за Т-критерієм Ст'юдента для параметричних показників, за Т-критерієм Wilcoxoni для концентрацій цитокінів, використані z - критерій Фішера та z - критерій Flora, метод Бай'єса, intention-to-treat analysis для оцінки застосованих методик інтенсивної терапії.

2. Результати власних досліджень

За нульовою гіпотезою вихідні кількісні характеристики основних показників, які були аналізовані, достовірно не відрізнялися між собою, що підтверджує адекватність рандомізації хворих у групах порівняння. Передбачалося, що наступні їх зміни в значній мірі детерміновані застосуванням відповідних методів на тлі базисного лікарського формуляру.

Таблиця 1. Вихідні показники оксигенації, фізіологічного патерну у групах порівняння та у хворих, що залишилися живі і померлих

Однією з умов дослідження було досягнення показниками фізіологічного патерну VO2 - DO2 значень, близьких до зверх нормальних, що отримано засобами інтенсивної терапії на 2-у добу в більшості хворих трьох груп.

У хворих ІІ та ІІІ груп після відповідної ентеропротекції показники CІ - VO2 - DO2 утримувалися на досягнутому рівні на протязі наступних двох діб, в І групі вони мали тенденцію до повернення на вихідні значення. На 2-у добу залежність VO2 - DO2 у всіх хворих мала лінійний характер, коли VO2 зростало відповідно до підвищення DO2 і навпаки, низькі значення DO2 співпадали з рівнями VO2, нижчими 130 мл/хв/м2. Коефіцієнт парної кореляції між VO2 - DO2 на 2-у добу становив 0,8760,054 (р<0,01) для всіх хворих, що були включені до аналізу.

Динаміка показників загальної оксигенації свідчить про достовірне зростання раO2/Fi O2 у всіх хворих, в той час як позитивні зміни IУO2, a-v DO2 мали недостовірний характер. Одним із факторів, що суттєво впливав на динаміку раO2/Fi O2, був показник внутрішньолегеневого шунтування Qs/Qт, який достовірно знижався на 2-у добу у хворих 3-х груп, але залишався вищим від його фізіологічного значення.

Показник периферичного шунтування кисню ПШО2 відн.од. мав тенденцію до зниження в усіх хворих, проте більш наочною є динаміка ПШО2 % у хворих з гіпердинамічним станом кровообігу, який достовірно спадав з 39,334,12 до 7,131,33 % (р<0,001) разом із відновленням зверхнормальних значень VO2.

Таким чином, з'ясована роль подвійного шунтування кисню в обмеженні лінійної залежності VO2 - DO2, яка представляється так: підвищене внутрішньо-легеневе шунтування кисню викликає артеріальну гіпоксемію і знижує DO2; периферичне шунтування призводить до обкрадання тканин і обмежує тканинне поглинання кисню. Після усунення збиткового шунтування кисню його поглинання зростає до рівня, що відповідає метаболічним потребам тканин і залежність VO2 - DO2 приймає лінійний характер.

Прояви ССЗВ у хворих І-ї групи на 3-ю добу мали тенденцію до активації, а більш стрімкі позитивні зміни були помітні після ентерального застосування перфторану. Достовірні відміни за числом серцевих скорочень на 3-ю і 4-у доби мали місце між І та ІІ і ІІІ групами (р<0,05), такі ж відміни були і за кількістю дихальних рухів. Також достовірною виявилася різниця в кількості лейкоцитів периферичної крові між І та ІІІ групами на 4-у добу.

Таблиця 2. Динаміка показників системної запальної відповіді у хворих 3-х груп

* р<0,05 за Т-критерієм Ст'юдента в порівнянні з вихідним рівнем.

** р<0,05 в порівнянні з попереднім етапом дослідження.

Динаміка інтегральних показників тяжкості стану хворих і ПОН також помітно відрізнялася, середні бали АРАСНЕ ІІ і SOFA на 3-ю добу у хворих І групи були вищі, ніж у ІІ і ІІІ групах (р<0,05), між групами із застосуванням ентеропротекції ці показники достовірно не відрізнялися.

За клінічними проявами гастроінтестінальної недостатності відміни між І та ІІІ групами були достовірні лише на 4-у добу, тоді як за показниками рНі такі відміни були очевидні вже на 2-у добу (р<0,05) і зберігалися на протязі наступних днів.

Показник інтрамукозного рН перевищував 7,30 на 4-у добу лише після застосування перфторану. Інтенсивність внутрішньопросвіткового поглинання кисню достовірно зростала з 13,73,9 до 35,24,7 мл/год/л після відновлення VO2 у всіх хворих (р<0,001), значної різниці між групами на відповідних етапах дослідження не спостерігалося. Слід зазначити, що цей показник за своєю динамікою випереджав відповідні зміни рНі, що не виключає вплив деяких загальних факторів на результат обчислення останнього за рівнянням Henderson-Hasselbach.

Всупереч окремим повідомленням (Pastor C.M. et al., 1997; Menger M.D., 1998) про значну роль печінкової недостатності в розвитку ПОН, її прояви були присутні лише в поодиноких випадках, тоді як ознаки печінкової дисфункції мали місце у більшості хворих за наявністю відповідних маркерів цитолітичного, гепатопривного, холестатичного синдромів та гострофазової реакції печінки на запалення.

Динаміка Алт, Аст з тенденцією до нормалізації на 4-у добу була більш виразною у хворих після застосування перфторану, коли рівень трансаміназ був достовірно нижчий, ніж у інших хворих. Позитивні зміни концентрацій білірубіну, протромбінового індексу спостерігалися у всіх хворих, достовірної різниці між групами не виявлено. Рівень фібриногену залишався підвищеним і свідчив про наявність гостро фазової реакції печінки до 4-ї доби. Концентрації імуноглобулінів A, G, M залишалися підвищеними до 3-ї доби за виключенням достовірного зниження IgA із 3,290,141 до 2,240,17 г/л (р<0,001) після застосування перфторану, що не виключає його участі в імунній відповіді на рівні слизової оболонки травного тракту.

Характерні відміни між групами порівняння спостерігалися в перебігу гострого медіатозу. Зростання концентрацій прозапальних цитокінів TNFб, INFб на 3-ю добу у хворих І групи співпадав з погіршенням стану хворих, рецидивом синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ) і ПОН. Достовірне зниження TNFб, INFб і зростання IL-4 на 3-ю добу мали місце після застосування перфторану, в той час як достовірних змін у концентраціях цитокінів під впливом НПС не спостерігалося. Хвилеподібний перебіг ССЗВ і ПОН був характерною ознакою після застосування емпіричної реоксигенації загальної дії. Природу цього явища пояснюють феноменом післяішемічної реперфузії (Breslow M.J., 1998; Takala J., 1998), а також підсиленням дії ендотоксину внаслідок зростання його транс-локації в умовах порушеної бар'єрної функції кишечнику (Гельфанд Б.Р., 1998; Rowlands B.J. at al.,1999). Застосування ентеропротекції пектиновими сорбентами та перфтораном попереджало повторну активацію медіаторного вибуху з рецидивом ССЗВ і ПОН, що свідчить про їх вплив на транслокацію ендотоксину. Але деякі відміни, що спостерігалися між ІІ і ІІІ групами, вказують на те, що позитивний вплив перфторану не зводиться тільки до його сорбційної дії. За пробою з навантаженням глюкозою і водневим тестом відновлення всмоктуючої функції травного тракту під впливом перфторану спостерігалося у 87,5 % хворих, а його моторної функції - у 79,1 % на 4-у добу на відміну від І групи, де результати вказаних тестів не перевищували 41,9 % (р<0,01) за тетрахоричним коефіцієнтом зв'язку. В порівнянні з І групою у хворих після застосування НПС показники були достовірно вищі (р<0,05), але не досягали результатів, отриманих у ІІІ групі.

Найбільш переконливі переваги застосування перфторану виникають з результатів клінічних порівнянь. В усіх випадках перфторан запобігав розвиткові шлунково-кишкової кровотечі, тоді як застосування емпіричної оксигенації та НПС такими властивостями не володіли, незважаючи на призначення Н2 - блокаторів та раннього ентерального харчування. Отже, позитивна дія перфторану на слизову оболонку кишечнику зумовлена не тільки підсиленням її оксигенації, а деякими іншими механізмами, зокрема, протизапальним ефектом (Осипов А.П., Гусенко М.В., 1999; Клигуненко Е.Н. и соавт., 1999; O'Donneli K.A., 1997), що обмежує активацію макрофагів і нейтрофілів, утворення вільних кисневих радикалів, цитокінів і таким чином згладжує прояви післяішемічної реперфузії.

Результати дослідження дають підстави визначити хвилеподібний клінічний перебіг сепсису і ПОН після відновлення загальної і тканинної оксигенації, як феномен гепатоспланхнітичної післяішемічної реперфузії і транслокації.

Нарешті, відміни між групами за показником летальності теж свідчать про переваги застосування додаткової ентеропротекції. Так, у хворих, що отримували перфторан, померлих 4, летальність складає 16,6 %; із застосуванням пектинових сорбентів померлих 8, летальність 32 %; в групі з емпірічною реоксигенацією померлих 13, летальність 41,9 %.

Для об'єктивної оцінки застосованих методів враховані всі хворі, що початково відібрані для дослідження (intention - to - treat analysis), в результаті летальність зростає відповідно до 25 % в ІІІ групі, 35,5 % в ІІ групі і 44,7 в І групі, а в цілому на 97 хворих, включених до дослідження, - 37,1 %.

В порівнянні з апріорним рівнем летальності 50% для вихідного стану хворих в 26 балів АРАСНЕ ІІ, за z - критерієм Flora вона достовірно нижча як в цілому для всіх хворих (р<0,05), так і для окремих груп хворих. Особливо значні відміни в летальності між І та ІІІ групами (р<0,01), коли в останній групі вона на 19,7 % нижча, ніж в контрольній.

Побічних явищ та реакцій при застосуванні пектинових сорбентів і перфторану не спостерігалося.

Висновки

1. Головними факторами, що зумовлюють розвиток гепатоспланхнічної ішемії та її наслідків з розладом бар'єрної, моторної, нутрітивної функції кишок, є порушення загальної оксигенації внаслідок гострого пошкодження легень, зростання внутрішньо-легеневого та периферичного шунтування кисню, які лімітують залежне від доставки споживання кисню. Гастроінтестінальна недостатність є одним із проявів раннього етапу розвитку ПОН, а її наслідки визначають наступний етап органних порушень.

2. В умовах сепсису з 20-бальним рівнем тяжкості стану хворих за шкалою АРАСНЕ ІІ:

залежне від доставки споживання кисню лімітоване подвійним шунтуванням кисню, після покращення показників загальної оксигенації лінійна залежність DO2 - VO2 відновлюється відповідно до потреб існуючого гіперметаболічного стану;

спланхнічний кровообіг залежить від кількісного патерну DO2 -VO2 лише у 50 % хворих, в останніх випадках його порушення залежать від інших факторів загальної і локальної дії;

у хворих, які залишилися живі та померлих, достовірних кількісних відмін фізіологічного патерну DO2 - VO2 на початку дослідження не виявлено.

Гепатоспланхнічна реоксигенація загальної дії шляхом досягнення супра-нормальних значень фізіологічного патерну DO2 - VO2 в поєднанні з раннім ентеральним харчуванням призводить до відновлення гепатоспланхнічного кровообігу в більшості випадків до 3-ї доби, що супроводжується тимчасовою активацією системної запальної відповіді і гострого медіатозу, рецидивним перебігом септичного процесу з наростанням тяжкості стану хворих і проявів ПОН, як результату післяішемічної реперфузії і транслокації.

Попередня ентеропротекція слизової оболонки травного тракту натуральними пектиновими сорбентами в дозі 0,5-1,0 г/кг двічі на добу на протязі двох днів сприяє відновленню гепатоспланхнічного кровообігу до 3-ї доби з покращенням функцій печінки і травного тракту, попереджає рецидив септичного синдрому і ПОН завдяки зменшенню шкідливого впливу транслокації, але рівень медіаторів запалення залишається на вихідному і навіть зростає, що вказує на активацію системної запальної відповіді внаслідок післяішемічного реперфузійного феномену. Помітного впливу на запобігання розвитку шлунково-кишкової кровотечі НПС не чинять.

Локальна внутрішньопросвіткова реоксигенація перфтораном 2 мл/кг двічі на добу на протязі двох днів призводить до усунення інтрамукозного ацидозу вже на наступний день і супроводжується швидким відновленням моторної, нутрітивної функції шлунково-кишкового тракту, поліпшеням функції печінки, запобіганням рецидивів сепсису і ПОН, достовірним зниженням концентрацій прозапальних цитокінів і відновленням їх рівноваги з антизапальним IL-4. Достовірне зниження концентрації імуноглобуліну Ig A вказує на його роль в імунному захисті на рівні слизової оболонки травного тракту. Попереджання появи шлунково-кишкової кровотечі та візуальні ознаки регресу гострих ерозій і виразок свідчать про прискорення репаративної регенерації ентероцитів під дією перфторану.

В порівнянні між застосованими методами інтенсивної терапії гепатоспланхнічної ішемії та її наслідків із врахуванням усіх хворих, що початково були включені до дослідження, достовірне зниження летальності по відношенню до її апріорного 50 % рівня для 20-бальної тяжкості стану свідчить, що застосування усіх трьох методик впливає на прогноз кінця хвороби у хворих на сепсис і поліорганну недостатність. Використання додаткової ентеропротекції пектиновими сорбентами знижує летальність на 9,2 % порівняно з контрольною групою, а локальна реоксигенація перфтораном призводить до зниження летальності на 19,7 %. У випадках реальної загрози розвитку шлунково-кишкової кровотечі ефективність і безпечність внутрішньопросвіткового застосування перфторану виправдовують його вартість.

Практичні рекомендації.

1. У септичних хворих наявність клінічних ознак гастроінтестінальної недостатності, як то парезу кишок або їх динамічної непрохідності, ознак шлунково-кишкової кровотечі завжди вказує на їх ішемічне походження. В таких випадках доцільно підтвердити наявність спланхнічної ішемії застосуванням ФЕГДС, гастральної тонометрії або інших доступних методів її діагностики.

2. Тяжкість стану хворих за системою АРАСНЕ ІІ більше 20 балів та 6 і більше балів за шкалою SOFA вказують на імовірність гепатоспланхнічної ішемії.

3. Методи емпіричної реоксигенації загального впливу із застосуванням активної респіраторної, волемічної, інотропної і судинної підтримки вазоактивними препаратами (дофамін 10-15 мкг/кг/хв, норадреналін 0,05-0,1 мкг/кг/хв) є одночасно засобами інтенсивної терапії ПОН і повинні застосовуватися обов'язково в поєднанні з раннім ентеральним харчуванням. Адаптація травного тракту глюкозо-сольовими розчинами та фармакологічне супроводження (глутамат, травні ензими, еубіотики) підсилюють ефективність нутрітивної підтримки.

4. Якщо імовірність вторинних органних ушкоджень внаслідок феномену післяішемічної реперфузії і транслокації зростає, доцільне використання методів ентеропротекції рослинними сорбентами, які сприяють більш швидкому відновленню моторної і нутрітивної функцій і одночасно сприяють адаптації травного тракту до наступного ентерального харчування.

5. Оптимальним є використання локальної ентеральної реоксигенації перфтораном у сполученні з методами загальної дії, особливо у випадках загрози шлунково-кишкової кровотечі.

гепатоспланхічний ішемія септичний пектиновий

Література

1. Усенко Л.В., Мальцева Л.А., Мосенцев Н.Ф., Панин А.Н. Внутрипросветное энтеральное использование перфторана у больных сепсисом с гепатоспланхнитической ишемией и полиорганной недостаточностью // Вестник интенсивной терапии. - 1999. - №5-6. - С.80-82.

2. Усенко Л.В., Мальцева Л.А., Мосенцев Н.Ф., Панин А.Н., Ненадыщук В.А. Роль спланхнитического постишемического феномена в генезе полиорганной дисфункции и возможные пути коррекции у больных сепсисом // Вестник интенсивной терапии. - 1999. - №5-6. - С.82-84.

3. Усенко Л.В., Мальцева Л.А., Мосенцев Н.Ф., Панин А.Н., Ненадыщук В.А. Спланхнитический постишемический синдром, его роль в генезе синдрома полиорганной недостаточности // Укр.мед.часопис. - 1999.-т. 6 №14. - С.111-114.

4. Мальцева Л.А., Усенко Л.В., Мосенцев Н.Ф., Черников А.Г. Применение натуральних пектинових энтеросорбентов в комплексе интенсивной терапии спланхнитической ишемии септических больных с полиорганной недостаточ-ностью // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.-2000. - №1 (”д”). - С.260-263.

5. Усенко Л.В., Мальцева Л.О., Мосенцев М.Ф., Панін А.М., Серебровська І.В. Кінетика медіаторів запалення у хворих на сепсис під впливом непрямого електрохімічного окислення крові // Укр.хіміотерапевт. журн. - 2000. - №2. - С.30-34.

Размещено на Allbest.ru