Ваготомія в лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки в осіб, які раніше перенесли ушивання перфорації виразок

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоровя України

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського

УДК 616.342.44 (304.007.251)-833.089.191.87

14.01.03 - хірургія

Автореферат

Дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Ваготомія в лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки в осіб, які раніше перенесли ушивання перфорації виразок

Міах Мд. Мафізур Рахман

Сімферополь - 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Волобуєв Микола Миколайович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії №1.

Офіційні опоненти:

заслужений діяч науки і техніки, лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Велігоцький Микола Миколайович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри торакоабдомінальної хірургії.

доктор медичних наук, професор Дуденко Володимир Григорович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри факультетської хірургії.

Провідна організація: Київський національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України.

Захист відбудеться 25 квітня 2000 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 52.600.02 в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006 м. Сімферополь, бул. Леніна 5/7).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (95006 м. Сімферополь, бул. Леніна 5/7).

Автореферат розісланий "23"березня 2000 р.

Вчений секретар спеціалізованої ради доктор медичних наук, професор О.О. Біркун

Анотації

Миах Мд. Мафизур Рахман. Ваготомия в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц, ранее перенесших ушивание перфорации язв: Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия, Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, Симферополь, 2000 г.

Диссертация посвящена вопросам изучения оперативно-технических возможностей и клинической целесообразности применения ваготомии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных, ранее перенесших операцию ушивания перфорации язв.

Статистика включает 551 наблюдение больных в возрасте от 16 до 78 лет, из них, мужчин было 533 (96,73 %), женщин 18 (3,3%). Этот контингент оперированных нами подразделен на 2 группы: 250 больных, которым в качестве основного лечебного фактора были использованы различные варианты ваготомии в " чистом виде" или в сочетании с дренирующими или дуоденопластическими дополнениями - основная группа, и 301 больной, оперированных с использованием резекционных методов - группа сравнения. По всем параметрам группы сравнимы.

Показанием к оперативному вмешательству служили осложнения деструктивно- язвенного процесса у 404 (73.32%) больных.

По так называемым "относительным" показаниям, в виде тяжелого течения заболевания при неэффективности консервативной терапии было оперировано 147 (26,68%) больных.

С целью выбора одного из наиболее целесообразных методов оперативного вмешательства у лиц, ранее перенесших ушивание перфорации язв, нами предложена классификация спаечного процесса. При I и II степени выраженности спаечного процесса нерв Латерже легко дифференцирируется и СПВ выполняется без существенных затруднений.

При III степени СПВ возможна, как правило, лишь в условиях специализированного хирургического учреждения с опытной хирургической бригадой.

При IV степени выраженности спаечного процесса выполнения ваготомии становится возможной в ее стволовом варианте.

В основной группе оперированных с использованием ваготомии интраоперационные осложнения наблюдались у 12 (4,8 %) больных, а в группе сравнения у 15 (4,98%).

Осложнения раннего послеоперационного периода в основной группе возникли у 49 (19,6%) и в группе сравнения у 54 (17,94%) и существенно не различались в количественном отношении (р>0,05), но были более тяжелыми в группе сравнения и потребовали выполнения релапаротомии у 24 (7,92%) больных. Возникшие интра - и ранние послеоперационные осложнения у 7 (2,8%) больных в основной группе послужили поводом для выполнения повторных вмешательств.

Из числа оперированных методом ваготомиии умер 1 (0,4%), а методом резекции умерли 3 (1%). В основной группе средняя продолжительность послеоперационного койко-дня составила 11 + 1,6, в группе сравнения 15 + 1,5.

Таким образом, в хирургии постперфоративных язв двенадцатиперстной кишки, с достаточной степенью обоснованности можно утверждать, что в условиях специализированных отделений хирургической гастроэнтерологии, методом выбора должны стать органосохраняющие операции - они обоснованы с патогенетических и клинико - физиологических позиций и выполнимы в оперативно- техническом отношении.

Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, перфорация, операция, ваготомия.

Міах Мд. Мафізур Рахман. Ваготомія в лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки в осіб, які перенесли ушивання перфорації виразок.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 хірургія, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського, Сімферополь, 2000 р.

Дисертація присвячена питанням вивчення оперативно-технічних можливостей і клінічної доцільності застосування ваготомії в лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки у хворих, які раніше перенесли операцію ушивання перфорації виразок. Статистика включає 555 спостереження хворих у віці від 16 до 78 років, із них чоловіків було 533 (96,73%), жінок 18 (3,3%). Цей контингент прооперованих був підрозділений на 2 групи: 250 хворих, яким в якості основного лікувального чинника були використані різні варіанти ваготомії в "чистому виді" або в поєднанні з дренуючими або дуоденопластичними доповненнями основна група, і 301 хворий, прооперований з використанням резекційних методів група порівняння. ваготомія дванадцятипалий кишка виразковий

Усі зіставлені оперативно-технічні і клініко-фізіологічні показники в основній групі виявилися переважними. Ось чому, операція ваготомії може розглядатися як метод вибору, особливо в умовах спеціалізованих стаціонарів хірургічної гастроентерології.

Ключові слова: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, перфорація, операція, ваготомія.

Miah md. Mafizur Rahman. Vagotomy in the treatment of duodenal ulcer in patients who had undergone perforated ulcer - repair (Manuscript).

Dissertation for the degree: Candidate of medical Sciences in specialty: 14.01.03 - Surgery, Georgievsky, Crimean State Medical University, Simferopol, 2000.

The dissertation is dedicated to the study of operative technical possibilities and clinical efficiency of vagotomy in the treatment of patients who had undergone perforated ulcer repair. The study includes 551 observations of patients 16-78 years of age. 533 (96,73%) were men; 18 (3,3%) - women. These were divided into 2 groups: A main group which consistent of 250 patients to whom different variants of vagotomy in combination with drainage operations or duodenoplasty. The second group - the control group included 301 patients on whom different types of resections were carried. On all indices the groups were comparable.

On all of the comparable indices like operativeno-tecnically and clinico-physiologically, the main group show more preferable. Therefore in the surgical management of post-perforative duodenal ulcers There is enough ground to state that, in specialized surgical departments organ - preserving operations are the method of choice.

Key words: Duodenal ulcer, perforation, operation, vagotomy.

Перелік умовних позначень

ВХ виразкова хвороба

УЗД ультразвукове дослідження

SaO₂ рівень насичення артеріальної крові киснем

ДПК дванадцятипала кишка

МАО стимульована продукція кислоти

СПВ селективна проксимальна ваготомія

СВ селективна ваготомія

ПН поверхневе натягання

ІС індекс стабільності

ФЛ фосфоліпіди

ФХ фосфатидилхолін

ФЕ фосфатидил етаполамін

ВХДПК виразкова хвороба дванадцятипалої кишки

a2-МГ ѕ--a2-макроглобулін

ФАН ѕ фагоцитарна активність нейтрофілів

ФІ фагоцитарний індекс

ПЗ показник завершеності фагоцитозу

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми

Виразкова хвороба (ВХ) є одним із найбільш поширених захворювань у всьому світі і в останні десятиріччя її показники коливаються від 12,7 до 27 на 1000 населення. При цьому переважне число хворих складають особи найбільш продуктивного віку від 20 до 60 років.

У теперішній час в Україні зареєстровано більше 4 млн. пацієнтів з ВХ (В.Г. Передерий, 1987; Ю.А. Филиппов і співавт., 1997). За даними центру медичної статистики, в 1996 році в Україні поширеність і захворюваність по відношенню до 1990 р. збільшилася відповідно на 27 і 29,3% (Р.В. Богатырева, 1998). В Росії на ВХ страждають близько 1,5% дорослого населення (В.Х. Василенко і співавт., 1987).

У країнах Західної Європи дуоденальна виразка щорічно реєструється у 0,1-0,3% осіб старше 15 років (M.A.L. Deltenre, 1997). В США близько 10% дорослих мають ВХ шлунка або дванадцятипалої кишки (ДПК) в анамнезі, причому третина з них перенесла рецидив протягом року (A. Sonnenberg, 1989).

ВХ також стала однією з найважливіших хірургічних проблем двадцятого століття. Кожний 5-й хворий потребує оперативного лікування за абсолютними показаннями. З них щорічно в Україні з приводу перфоративної виразки оперуються більше 2,5 хворих на 10.000 населення (В.Т. Зайцев і співавт., 1999).

Незважаючи на певні успіхи в консервативному лікуванні виразкової хвороби останнього часу з використанням антибіотиків та інгібіторів протонового насосу або блокаторів Н 2 рецепторів гістаміну, захворюваність за останнє десятиріччя зросла в 2,5 рази з очевидним збільшенням її ускладнених форм і летальності (П.Я. Григорьев, И.И. Дегтярева, 1995; А.Н. Макарчук, 1998; В.Г. Передерий, 1997; А.П. Полищук, 1995; А.А. Шептулин і співавт., 1995; 1996; G. Campalt et al., 1986; A.J. Donovan et al., 1997).

Одним із найбільш грізних ускладнень ВХ є прорив виразок з наступним розвитком перитоніту. За даними різних авторів, частота його коливається від 5 до 20% (Н.Н. Велигоцкий і співавт., 1998; В.Т. Зайцев і співавт., 1999; В.Л. Маневич і співавт., 1990) при летальності 5-7 %.

Метод зашивання виразкових перфорацій, який пройшов випробування часом, в умовах більшості хірургічних стаціонарів загальнолікарняної мережі залишається методом вибору і застосовується у 53-80% (И.И. Бачев, 1991; Н.Н. Велигоцкий і співавт., В.В. Дзикович і співавт., 1990; А.А. Курыгин і співавт., 1998; В.И. Кутуков і співавт., 1984; В.И. Лупальцев і співавт, 1987; В.Л. Маневич і співавт., 1990; 1998; D. Radenovski et al., 1996; M. Duba et al., 1997; O.O. Lawal et al., 1998 та ін.). Таким чином, в теперішній час тільки в Україні кількість хворих, які раніше перенесли зашивання виразкових перфорацій, складає більше 400 тис. осіб.

Велика частота цієї операції пояснюється тим, що при запущеному перитоніті зашивання перфоративного отвору нерідко підкуповує технічною простотою та невеликою тривалістю, що є немаловажливим чинником в екстренній хірургії. Ця, змушена в умовах перитоніту, операція спрямована лише на усунення безпосередньої загрози життю хворого, але не може вважатися патогенетично обгрунтованою, оскільки не впливає на основний чинник у генезі виразкоутровення кислотопродукцію.

Доля хворих, які перенесли зашивання перфорації пілородуоденальної виразки, складається двояков одних із них виразка "перфоруючи вмирає", а в інших (до 85%) вона або не загоюється, або відновлюється ускладненою (И.С. Белый і співавт.,1984; А.А. Курыгин і співавт., 1996; В.Л. Маневич і співавт., 1990; Л.Г. Хачиев і співавт., 1986; А.Л. Сытник і співавт., 1998; E.J.S. Boуd et al., 1984), що викликає необхідність повторних операцій. Такі результати не можуть задовольнити ні хворих, ні лікарів.

З метою хірургічного лікування цієї групи хворих на початок 70-х років застосовувалися операції резекції шлунка в більшості випадків з урахуванням локалізації виразкового процесу за варіантами другого способу Більрота. Проте, вивчення віддалених наслідків цього методу і способу оперативного втручання показали, що у 35% прооперованих виникають різні за характером та вираженістю хвороби прооперованого шлунка, із них у 16% у вираженій, а у 8-10%у тяжкій формах (Н.Н. Волобуев, 1975). В останніх загальноклінічний стан і вираженість патологічних синдромів часом стає більш тяжким, ніж до операції. З-за неефективності консервативної терапії ці хворі вимушені піддаватися повторним, складним оперативним втручанням на фоні різноманітних функціональних розладів.

З впровадженням у клінічну практику лікування виразкової хвороби ваготомії, як первинної операції, ряд хірургів і клінік стали використовувати її й у хворих, які раніше перенесли зашивання пілородуоденальних виразок. За даними авторів публікацій, у світовій практиці, ваготомія як метод лікування пілородуоденальних виразок за всіма порівняльними критеріями уявляється більш результативним, в порівнянні з резекційним.

Проте, прийнятий на озброєння як первинне втручання в хірургії пілородуоденальних виразок, він все ще не знайшов достатньо широкого застосування у хворих, які раніше перенесли виразкові перфорації. Це може бути пояснено недостатньою оперативно-технічною підготовкою лікарів загальнолікарняної мережі у проведенні повторних оперативних втручань та боязню отримати інтра- і постхірургічні ускладнення ваготомії.

Звязок роботи з науковими програмами, планами і темами

Робота виконана в рамках наукових проблем кафедри госпітальної хірургії №1 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського Р 22 "Хірургія виразкової хвороби і хвороби прооперованого шлунка". Ширф теми 1.21, № державної реєстрації 0.01.96 U014106.

Мета та завдання дослідження

Метою роботи стало вивчення оперативно-технічних можливостей і клінічної доцільності застосування ваготомії в лікуванні виразкової хвороби ДПК у хворих, які раніше перенесли операцію зашивання перфорації виразок.

Завдання дослідження

Досягнення поставленої мети потребувало вирішення слідуючих завдань:

На підставі обстеження хворих, які раніше перенесли зашивання перфорації пілородуоденальних виразок, вивчити особливості перебігу постперфоративного періоду.

В порівнянно динамічному аспекті вивчити характер і ступінь порушення протеолітичної активності і протеаз-інгібіторної системи крові, особливості гуморальних і клітинних чинників неспецифічного захисту у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки (ВХДПК), які раніше перенесли зашивання перфорації виразок, а також після резекції шлунка і ваготомії.

Розробити критерії показань до вибору методу оперативного втручання (резекційного, органозберігаючого) в осіб, які раніше перенесли зашивання перфорації пілородуоденальних виразок.

На підставі оцінки субопераційних даних ревізії черевної порожнини розробити класифікацію ступеня вираженості спайкового процесу як одного із критерію у визначенні можливості використання методу ваготомії.

На підставі аналізу показників інтраопераційних ускладнень дати порівняльну оцінку резекційного та органозберігаючого методів оперативних втручань в осіб, які раніше перенесли зашивання виразкових перфорацій.

На підставі вивчення перебігу післяопераційного періоду дати порівняльну оцінку резекційним та органозберігаючим оперативним втручанням за основними клінічними критеріями: показникам післяопераційних ускладнень, тривалості післяопераційного ліжко-дня, результатами медичної і соціальної реабілітації, вартості лікування та економічної ефективності.

Вивчити можливість і клінічну ефективність застосування українських препаратів сурфактанту ("Сукриму" і "Сузакрину") в профілактиці та лікуванні післяопераційних респіраторних ускладнень.

Розробити комплекс профілактичних і реабілітаційних заходів для раннього і пізнього післяопераційного періодів після оперативних втручань в осіб з виразковою хворобою, які раніше перенесли перфорацію пілородуоденальних виразок.

Наукова новизна отриманих результатів

Вивчено постперфоративний перебіг виразкової хвороби ДПК та її ускладнення. При цьому встановлено, що у більшості хворих (73,32%) перебіг постперфоративного періоду ускладнився повторними перфораціями, пенетрацією в сусідні органи, гастродуоденальними кровотечами і пілородуоденальним стенозом.

Розроблено класифікацію ступеня вираженості спайкового процесу у черевній порожнині після раніше перенесеного проривного перитоніту з метою вибору оптимального методу завершення оперативного втручання.

Досліджено та оцінено патогенетичну роль білків у гострій фазі запалення, протеолітичної і протеаз-інгібіторної активності при ускладнених формах виразкової хвороби та їх динаміку після СПВ і резекції шлунка.

Дано клінічну оцінку можливості застосування українських препаратів сурфактанту ("Сукрим", "Сузакрин") в комплексному лікуванні і профілактиці післяопераційних респіраторних ускладнень.

На підставі порівняльного критичного аналізу колективного досвіду спеціалізованої клініки в лікуванні хворих, які раніше перенесли перфорацію пілородуоденальних виразок, що охоплює 551 спостереження, із них 250 прооперовані із застосуванням ваготомії, і 301 резекції шлунка, дано порівняльну комплексну, оперативно-технічну і клініко-фізіологічну оцінку вищевказаним методам оперативних втручань.

Практичне значення отриманих результатів

Розроблено оригінальну чотирьохступеневу класифікацію спайкового процесу в осіб, які раніше перенесли виразкові перфорації, що дозволило оцінити можливість вибору виконання конкретного виду оперативного втручання з приводу виразкової хвороби ДПК та її ускладнень.

Запропоновано, здійснено та оцінено комплекс лікувально-профілактичних заходів, які спрямовані на покращення безпосередніх та віддалених результатів оперативного лікування виразкової хвороби ДПК.

Вивчено стан сурфактантної системи легень та встановлено наявність виражених порушень у синтезі складових її компонентів, особливо у хворих з ускладненим перебігом виразкової хвороби. Виявлена закономірність визначає необхідність проведення профілактичних заходів по попередженню і лікуванню респіраторних ускладнень у післяопераційному періоді.

Установлено, що з метою нормалізації синтезу сурфактанту необхідно проведення лікувальних заходів, які спрямовані на корекцію, перш за все, ліпідного і білкового обмінів з включенням при необхідності українських препаратів "Сукриму" або "Сузакрину" під лабораторним контролем повноти корекції.

Виявлено наявність розладів імунологічного статусу організму, особливо в осіб з ускладненим перебігом виразкової хвороби ДПК, що диктує необхідність його корекції в передопераційному періоді та встановлено поступову нормалізацію його складових після ваготомії.

Вивчений генез інтра- постопераційних ускладнень дозволив розробити раціональний комплекс профілактичних заходів, реалізація яких дозволяє суттєво знизити їх вид і частоту та покращити якісні показники ваготомії в осіб, які раніше перенесли зашивання перфорації виразок.

Доказано, що в умовах спеціалізованих стаціонарів абдомінальної хірургії виконання органозберігаючих хірургічних втручань доступно в оперативно-технічному відношенні практично у всіх хворих, а за якісним клініко-фізіологічним та економічним вони перевершують резекційні методи.

Результати дослідження впроваджено в хірургічні відділення Республіканської клінічної лікарні ім. М.О. Семашка м. Сімферополь, ЦРЛ Сімферопольського району, 6-ї міської клінічної лікарні швидкої допомоги м. Сімферополь, Залізнодорожньої клінічної лікарні м. Сімферополь, Керченської ЦРЛ м. Керч.

Отримані результати використані в учбовому процесі на хірургічних кафедрах Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського.

Особистий вклад здобувача

Отримані в роботі дані є результатом пятирічної роботи дисертанта, яка заключалася: у вивченні та критичному аналізі клінічного матеріалу відділення абдомінальної хірургії РКЛ ім. М.О. Семашка за 30 років; в самостійній курації або в безпосередній участі у веденні "тематичних хворих" за період проходження клінічної ординатури та аспірантури за 1994-1999 рр.; в самостійних дослідженнях сурфактанту легень та статистичної обробки отриманих даних на базі кафедри патологічної анатомії Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського під керівництвом проф. О.К. Загорулька; апробація практичного застосування препаратів сурфактанту ("Сукрим" і "Сузакрин") в клінічних умовах; із числа клінічних спостережень, які ввійшли в матеріал дисертації, здобувач за час проходження клінічної ординатури та аспірантури особисто виконав 31 операцію та брав участь в якості асистента в 14; із переліку опублікованих за темою дисертації праць, в моноавторстві виконано 7, і співавторстві 11 (в останніх автором представлені фрагменти, які відображають питання дисертаційних досліджень); за час роботи над дисертацією в розробці та впровадженні в клінічну практику 8 раціоналізаторських пропозицій, із них 4 за темою дисертації; вивчення літературних джерел з вивчаємої проблеми та критичний аналіз узагальнення виконані в повному обсязі особисто автром, із них в дисертацію ввійшла 361 публікація.

Оскільки в роботі використані гістохімічні та біохімічні методи, які потребують спеціальної підготовки, то дослідження із застосуванням вказаних методик проведені спільно з професорами О.К. Загорулько і М.М. Омеровим.

Апробація результатів дисертації

Результати роботи були повідомлені:

на засіданні кафедри госпітальної хірургії №1 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (м. Сімферополь, 1999 р.); на засіданні проблемної комісії з хірургії при Кримському державному медичному університеті (м. Сімферополь, 1999 р.); на засіданні вченої ради Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (м. Сімферополь, 1999 р.); на засіданні Кримського Республіканського наукового товариства хірургів (м. Сімферополь, 1998 р.); на Республіканській науково-практичній конференції Автономної Республіки Крим (м. Судак, 1999 р.); на науковій сесії Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (м. Сімферополь, 1999 р.).

Публікації за темою дисертації

За темою дисертації опубліковано 18 наукових праць, із них 7 в моноавторстві і 11 у співавторстві; 6 із них у наукових виданнях, ліцензованих ВАК України. Отримано посвідчення на 4 раціоналізаторські пропозиції.

Обсяг і структура дисертації

Дисертація складається зі вступу, 5 розділів, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота викладена на 179 сторінках машинописного тексту, включаючи ілюстрації, 42 таблиці, 8 рисунків, список літератури представлено 361 джерелом.

Зміст роботи

Матеріали і методи дослідження

Дисертаційна робота основана на аналізі 551 спостережень за хворими, які перебували на лікуванні в клініці госпітальної хірургії Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, Кримської обласної клінічної лікарні ім. М.О. Семашка з 1968 по 1999 рр. з приводу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, яка ускладнилася в минулому перфорацією виразок із їх зашиванням.

Серед хворих, які перебували під спостереженням, статистика включає 551 спостереження хворих у віці від 16 до 78 років (в середньому 41,81,5 років), із них чоловіків було 533 (96,73%), жінок 18 (3,3%). Цей контингент прооперованих нами підрозділений на 2 групи: 250 хворих, яким в якості основного лікувального чинника були використані різні варіанти ваготомії в "чистому вигляді" або в поєднанні з дренуючими або дуоденопластичними доповненнями основна група, 301 хворий, прооперований з використанням резекційних методів група порівняння. За всіма параметрами групи порівняльні.

Показаннями до оперативного втручання служили ускладнення деструктивно-виразкового процесу: пілородуоденальні стенозиу 241 (43,74%); кровотечіу 66 (11,99%); пенетрація228 (41,38%) або їх поєднання у 179 (32,49%) хворих. За так званим "відносним" показанням у вигляді тяжкого перебігу захворювання при неефективності консервативної терапії було прооперовано 147 (26,68%) хворихлише їх четверта частина.

З метою виробки для кожного пацієнта оптимальної, індивідуальної лікувально-реабілітаційної програми хворі були піддані всебічним клініко-лабораторним дослідженням із включенням як традиційних, так і сучасних методів променевої діагностики (динамічне рентгенконтрастне дослідження, УЗД), фіброгастродуоденоскопії, профілю шлункової секреції, вивчення імунологічного статусу (показники білків гострої фази запалення, протеолітичної і протеаз-інгібіторної активності, гуморальні та клітинні чинники неспецифічного захисту), сурфактанту легень (в бронхо-альвеолярних змивівповерхневе натягання, індекс стабільності, фосфоліпіди, фосфатидилхолін, фосфатидил етаноламіл), спірограма та інші.

З метою профілактики розвитку гострого дихального дистресс синдрому у 9 хворих зі стенозом пілородуоденального каналу в поєднанні з бронхолегеневими ускладненнями в кінці операції перед екстубацією вводилася емульсія препарату сурфактанту через інтубаційну трубу, яка встановлена в трахеї пацієнта. Його дозування в кожному випадку було індивідуальним. До і після введення емульсії сурфактанту визначали рівень насичення киснем (SaО 2) артеріальної крові апаратом "Saturator" (Німеччина).

Отримані дані дослідження оброблені методом варіаційної статистики з визначенням достовірності відмінностей (р) між порівнювальними групами за критерієм Стюдента - Фішера.

Результати дослідження

У хворих основної групи виразковий симптомокомплекс не був усунений зашиванням перфорації і проявився в найближчий час після операції у 49 (19,6%) хворих або рецидували протягом першого року у 95 (38%); в групі порівняння відповідно у 37 (18,9%) і у 122 (40,5%) прооперованих. В інших 106 (42,6%) в основній групі і 122 (40,53%) в групі порівняння рецидив ВХ настав у терміни від 1 до 20 років, проте, переважно в перші 2 роки після операції серед повторно прооперованих 85 (34%) хворих в основній групі і 81 (26,9%) в групі порівняння в минулому перенесли зашивання перфорації "німих" виразок. При зашиванні перфорованих "німих" виразок у молодих людей у віці від 15 до 39 років необхідність повторного втручання ні в якій мірі не може бути виключена: пацієнти цієї категорії склали 50 (20%) в основній групі і 43 (14,29%) в групі порівняння.

Тільки у 87 хворих (34,8%) хворих в основній групі і 60 (19,93%) хворих у групі порівняння перебіг ВХ після зашивання перфорації був хоч і не ускладненим, але з вираженим больовим синдромом на фоні лікування з багаторазовими загостреннями протягом року.

У 62 (24,8%) хворих в основній групі і у 117 (38,87%) в групі порівняння розвинулося по 2 і більше ускладнень (Табл.1).

Таблиця 1

Всього	281	417	698

Повторні перфорації спостерігалися відповідно у 7 і 12 хворих, причому, в одного із них в основній групі тричі; шлункові кровотечі відмічені у 28 (11,2%) і у 38 (12,62%) хворих, в тому числі багаторазові у 19 в основній групі і у 23 в групі порівняння. Проте, незважаючи на це, біля третини хворих 94 (37,6%) в основній групі і 69 (22,92%) в групі порівняння прооперовані більше ніж через 10 років після виниклого рецидиву, на фоні проведеного активного консервативного лікування. При надходженні в стаціонар у двох хворих в основній групі і в одного хворого в групі порівняння була рецидивна перфоративна виразка ДПК; у 12 в основній і у 10 в групі порівняння гостра дуоденальна кровотеча.

Велетенські виразки ДПК діагностовано у 23 (9,2%) хворих в основній групі і у 26 (8,64%) в групі порівняння. Найбільш частим ускладненням став розвиток стенозу ДПК, виявлений у 116 (46,4%) і у 125 (41,53%) хворих, із них в основній групі компенсований стеноз був у 28 хворих, субкомпенсований у 76 і декомпенсований 12, а в групі порівняння відповідно у 21, 85 і 19 хворих.

В основній групі виразки локалізувалися: на передній стінці луковиці ДПК в 149 випадках, по верхньо-передній стінці 39, задній 20, по нижньо-передній7, постбульбарно по задній стінці 9, постбульбарно по передній стінці 9, 2 виразки на обох стінках 17, велетенські виразки, які займають не менше 2/3 окружності 23. В групі порівняння виразки локалізувалися на передній стінці луковиці ДПК 131, у верхній передній стінці луковиці ДПК 41, задній 28, по нижньо-передній25, постбульбарно по задній стінці 13, постбульбарно по передній стінці 17, 2 виразки на обох стінках 19, велетенські виразки, які займають не менше 2/3 окружності у 27 хворих.

За розмірами виразкового кратеру в основній групі: не перевищував 0,5 см у 112 хворих, від 0,5 до 1 см він був у 37, до 2 см 78, понад 2 см у 23, причому у 9 із них був великий виразковий інфільтрат, а в групі порівняння виразковий кратер не перевищував 0,5 см у 82 хворих, від 0,5 до 1 см він був у 78 хворих, до 2 см у 99, понад 2 см у 42. Великий виразковий інфільтрат спостерігався у 14 хворих.

Антрально-вагальна гіперсекреція з МАО, яка перевищувала 35 ммоль/год, виявлена тільки у 5 (2%) хворих в основній групі і у 6 (1,99%) хворих у групі порівняння.

З метою вибору одного з найбільш доцільних методів оперативного втручання в осіб, які раніше перенесли зашивання перфорації виразок, нами запропонована класифікація спайкового процесу. Вона основана на субопераційній оцінці його вираженості у 250 хворих, які були повторно прооперовані з приводу рецидивних виразок (Посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 2192 від 31.03.97 р., видане Кримським державним медичним університетом ім С.І. Георгієвського) з використанням методів ваготомії (Табл.2).

Таблиця 2 Класифікація постперфоративного спайкового процесу

Ступінь вираженості	Діагностичні критерії
I ступінь - не виражений спайковий процес	Поодинокі площинні спайки, в зоні зашитої перфорації
II cтупінь - помірно вираже ний спайковий процес	Зрощення великого сальника з парієтальною очеревиною, множинні зрощення в зоні луковиці дванадцятипалої кишки, між нею і печінкою, жовчним міхуром та поперечно-ободовою кишкою
III ступінь -виражений спайковий процес	Зрощення між великим сальником і передньою черевною стінкою, між шлунком і післяопераційним рубцем, зрощення в підпечінковому просторі,між нижньою поверхнею печінки, шлунком і ДПК, нерідко деформуючі пілородуоденальну зону, жовчний міхур і поперечно-ободову кишку, при можливій диференціації міжорганних меж
IY cтупінь - надзвичайно виражений спай ковий процес	Суцільні зрощення з втратою міжорганних меж, особливо в підпечінковому просторі

При І і ІІ ступені вираженості спайкового процесу гілка Латерже легко диференціюється і СПВ виконується без суттєвих утруднень. При ІІІ ступені СПВ можлива, як правило, лише в умовах спеціалізованого хірургічного закладу з досвідченою хірургічною бригадою.

При ІV ступені вираженості спайкового процесу виконання ваготомії стає можливим в її стовбуровому варіанті в поєднанні з дренуючими доповненнями або застосуванні резекційного методу оперативного втручання.

Наш досвід свідчить, що спайки рідко бувають вираженими вище кута шлунка і практично їх не було в зоні стравахідно-шлункового переходу. При обережному відокремленні зрощень у більшості випадків вдавалося без ускладнень відновити нормальні топографо-анатомічні взаємовідношення. Із 228 хворих, яким планувалося виконання СПВ, тільки у 5 (2,0%) вона не була виконана з-за грубого спайкового процесу, який не дозволив в 4 випадках диференціювати гілку Латерже, в одному відбулося її пошкодження і операція закінчилася селективною ваготомією (СВ).

У групі порівняння вираженість спайкового процесу І ступеня спостерігалася у 62 (20,6%), ІІ ступеня у 135 (44,85%), ІІІ ступеня у 98 (32,56%), ІV ступеня у 6 (1,99%) хворих.

Таблиця 3 Ваготомія залежно від вираженості спайкового процесу

Ступінь вираженості	СПВ- ізольов.	СПВ з дрен. дод.	СВ з дрен. додатк.	СтВ з дрен. дод.	Всього
I ступінь	19	17	3	5	44
II ступінь	69	52	2	4	127
III ступінь	35	31	4	5	75
IY ступінь	-	-	-	4	4
В С ЬОГО	123	100	9	18	250

У першій групі прооперованих з використанням ваготомії інтраопераційні усладнення спостерігалися у 12 (4,8%) хворих: пошкодження селезінки у 3 (1,2%); печінки у 2 (0,8%); тонкого кишечника у 2 (0,8%); шлунка у 1 (0,4%); стравохода у 1 (0,4%); жовчного міхура у 1 (0,4%); кровотеча із судин малого сальника у 1 (0,4%) і виражені розлади гемодинаміки у 1 (0,4%) хворих. Із них до специфічних ускладнень ваготомії у 5 (2,0%) випадках можна вважати пошкодження селезінки, шлунка і стравохода. Слід відзначити, що з накопиченням оперативно- технічного досвіду відзначені ускладнення вдається прогнозувати і попереджати їх виникнення. Методом вибору варіанта ваготомії стала СПВ, яка була виконана в 223 (89,2%) випадках. У 27 (10,8%) хворих із-за вираженості спайкового процесу в зоні втручання, наявності обширних периульцерозних запальних інфільтратів, виникненні повторних перфорацій або прогресуючих виразкових кровотеч використовувалися селективна (9 хворих) і стовбурова (18 хворих) ваготомії в поєднанні з дренуючими доповненнями.

Інтра- і ранні післяопераційні ускладнення, які виникли у 7 (2,8%) хворих в основній групі, послужили приводом для виконання повторних втручань.

З метою зниження агресивності втручання в клініці по можливості широко використовуються пілорозберігаючі методики. Їх вдалося реалізувати у 153 (61,2%) прооперованих, і різні варіанти дуоденопластики у 30 (12 %). Незважаючи на обєктивну оперативно-технічну складність цих втручань, інтраопераційні ускладнення в цій групі в кількісному відношенні суттєво не відрізнялися від подібних у групі, прооперованих резекційний методом.

Із числа прооперованих методом ваготомії вмер один (0,4%) хворий з виразковою хворобою, яка ускладнилася профузно-рецидивними кровотечами та обумовленою ними поліорганною декомпенсацією. На 236 планових втручаннях летальних наслідків не було.

У групі порівняння інтраопераційні ускладнення спостерігалися у 15 (4,98%) хворих; пошкодження печінки у 3 (1%), шлунка у 2 (0,66%), тонкого кишечнику у 4 (1,33%), жовчного міхура у 2 (0,66%), кровотеча із лівої шлуночкової артерії у 2 (0,66%) хворих, пошкодження загального жовчного протокав одного (0,33%).

Післяопераційне ведення хворих в обох групах було однотиповим і здійснювалося за загальноприйнятими канонами шлунково-кишкової хірургії в умовах палат післяопераційного блока або, за відповідними показаннями, прооперовані переводилися у відділення інтенсивної терапії.

Ускладнення раннього післяопераційного періоду в основній групі виникли у 49 (19,6%) хворих. Гастральні у 18 (7,2%) хворих; із них: гастростаз у 7 (2,3%); діарея легкого і середнього ступеня у 5 (2,0%); дисфагія у 4 (1,6%); кровотеча із виразки у одного (0,4%) хворого; неспроможність швів анастомозув одного (0,4%) хворого. Екстрагастральні ускладнення настали у 21 (8,4%) хворих; із них: рання спайкова кишкова непрохідність у 4 (1,6%); кровотеча в черевну порожнину у 2 (0,8%); внутрішньочеревні абсцеси у 2 (0,8%); нагноєння рани у 3 (1,2%); гематома в одного (0,4%); серома у 3 (1,2%); інфільтрати у 2 (0,8%); кардіалгія в одного (0,4%); тромбофлебіти в одного (0,4%); діафрагматити в одного (0,4%); алергічні дерматити в одного (0,4%) хворого. Респіраторні ускладнення спостерігалися в 10 (4%); із них: гостра пневмонія у 7 (2,8%), гострий бронхіт в одного (0,4%), плеврит в одного (0,4%) і частковий ателектаз діагностовані в одного (0,4%) прооперованих.

Відмічений нами досить високий відсоток виражених респіраторних ускладнень після ваготомії може бути пояснено виявленими порушеннями синтеза сурфактанту у виразкових хворих з ускладненим перебігом захворювання (пілородуоденальний стеноз, кровотеча тощо) та несприятливим впливом ваготомії. Ось чому з метою профілактики респіраторних ускладнень, особливо у хворих з ускладненим перебігом виразкової хвороби під час операції в основній групі з використанням більш досконалого методу визначали сурфактант у бронхоальвеолярних змивах. При цьому, нами були вивчені поверхневе натягання (ПН), індекс стабільності (ІС), фосфоліпіди (ФЛ), фосфатидилхолін (ФХ), фосфатидил етаноламін (ФЕ). У здорових людей їх середній показник складає відповідно 10,01,2 нМm; 0,950,02 нМm; 0,0650,001 ммоль/л; 36,72,4%; 13,21,6%. До операції їх середній показник складав ПН 21,30,01, ІС 0,690,02, ФЛ 0,0270,001 ммоль/л, ФХ 28,40,02%, ФЕ 26,20,02%.

Після завершення ваготомії ці показники склали: ПН 22,50,01, ІС 0,640,02, ФЛ 0,0220,001 ммоль/л, ФХ 24,750,02%, ФЕ 27,50,05%.

Поверхнева активність бронхоальвеолярного змиву хворих після ваготомії була зниженою відносно її доопераційного рівня. Так, ПН до операції складало 21,30,01 мН/m. Після операції воно дорівнювало 22,50,01 мН/m. Відмінності між трьома величинами суттєві.

Індекс стабільності (ІС) в доопераційному періоді складав 0,690,02, після операції складав 0,640,02. Відмінності в цих випадках також статистично достовірні.

Післяопераційні ускладнення в групі порівняння спостерігалися у 54 (17,94%); із них: гастральні у 22 (7,31%); гастростазу 10 (3,3%), кровотеча із виразки у 3 (1%); кровотеча із лінії анастомозау 2 (0,66%), неспроможність швів анастомозау 4 (1,33%); неспроможність кукси ДПКу 2 (0,66%) і суттєво не відрізнялися в кількісному відношенні (р>0,05), але були більш тяжкими і потребували виконання релапаротомії у 24 (7,92%) хворих. Із числа прооперованих методом резекції вмерло 3 (1%) хворих.

Одним із розділів нашого дослідження стала оцінка протеаз-інгібірної системи, факторів неспецифічного захисту та їх динаміки, як однієї з можливих причин генезу постперфоративних ускладнень.

Клініко-біохімічний аналіз отриманих даних дозволив виявити загальні закономірності участі цих процесів у різних варіантах ускладнень основного захворювання і прослідкувати їх динаміку в постперфоративному періоді при різних методах втручання. При цьому було встановлено, що перебіг виразкового процесу супроджується підвищенням активності основних показників гострої фази запалення і протеолітичної активності.

Цей процес має поетапно важчий характер. Самі високі показники і найбільш значні зміни спостерігалися при тяжких ускладненнях ВХ ДПК стенозах ДПК, шлунково-кишкових кровотечах і проривах виразок.

Разом з тим, при тяжких ускладненнях 2-макроглобулін (2-МГ) інгібітор відображає одночасно і глибину порушень у фазі звичайного загострення, помірно підвищується, під час кровотеч і перфорації його активність у сироватці згасла.

В обох групах ці порушення були вираженими з наступним покращенням констант уже на 10-15-у добу після СПВ та нормалізації їх через 6-12 місяців. В другій групі (після резекції шлунка) нормалізації показника білків гострої фази запалення, протеаз-інгібіторної активності не настало при аналогічних термінах спостереження.

Ми у всіх спостерігаємих хворих вивчили в динаміці основні показники гуморального неспецифічного захисту (лізоцим, пропердин, комплемент).

Зокрема, лізоцим на початку захворювання знижувався помірно, але навіть у період ремісії був нижче норми в крові, але кожне загострення знижує активність лізоциму до 2,330,04 г/л, при стенозі до 2,040,03, а при кровотечах і перфорації до 1,290,3 г/л і 1,20,02 г/л.

Подібна закономірність виявляється при оцінці пропердину і комплементу.

При зашиванні і резекції відмічалося в ранньому післяопераційному періоді ще більш значне пригнічення гуморальних чинників неспецифічного захисту, помірне підвищення їх активності спостерігалося через 60-65 днів і 6-12 місяців, але відновлення ні в одному випадку не відбувалося.

Після СПВ в будь-якому варіанті на 10-15-й день операції достовірно (р<0,01) підвищувалася активність і лізоциму, і пропердину і комплементу, особливо, на 60-65 дні значно підвищувався лізоцим до 4,020,02; пропердин до 9,190,04; комплемент 43,70,8 од., а лише через 6-12 міс., якщо не було гострих ускладнень, то показники гуморального неспецифічного захисту наближалися до контролю здорових.

Фагоцитарна активність нейтрофілів (ФАН); фагоцитарний індекс (ФІ), показник завершеності фагоцитозу (ПЗ) змінювалися відповідно тяжкості ускладнення основного захворювання.

У фазу загострення візмічалося помірне паралельне зниження і ФАН і ФІ, і ПЗ до 55,110,6; 5,180,01 і 0,480,01, подібне ж пригнічення ФАН виявлялося при стенозі після зашивання, але фагоцитарний індекс і показник завершеності фагоцитозу зменшилися на 45-60%, значно, ніж фагоцитарна активність, але найбільш значні порушення функціональної активності спостерігалися у хворих з кровотечами і перфорацією, тут ФАН знижувалася до 34,30,4 30,10,2%, ФІ до 3,320,02 2,960,03, ПЗ до 0,290,01 0,230,02 од.

Відновлення основних показників клітинної реактивності після оперативного лікування відбувалося неоднозначно. Зашивання виразки і резекції, навпаки, в ранньому післяопераційному періоді ще більше знижували ФАН, ФІ і ПЗ. Помірне відновлення відмічалося лише через 60-65 днів і дещо більш виражене через 6-12 міс., якщо не було рецидивів.

Після СПВ в ранньому післяопераційному періоді спостерігалося достовірне підвищення і ФАН, і ФІ, і ПЗ. За віддаленими результатами мало місце також значне підвищення цих показників.

До числа досить обєктивних критеріїв оцінки ефективності будь-якого методу і способу оперативних втручань відносяться тривалість загального і післяопераційного ліжко-дня, клінічної і соціально-трудової реабілітації та вартості курсу лікування.

В основній групі середня тривалість післяопераційного ліжко-дня склала 111,6, в групі порівняння 151,5 (р<0,05); період клінічної і соціальної трудової реабілітації залежно від професії прооперованих після ваготомії коливається від 1 до 3 міс., а після резекції шлунка від 3 до 6 міс. з переводом значної частини хворих на інвалідність; вартість стаціонарного курсу післяопераційного лікування 250 хворих в основній групі в цінах 1990 року склали біля 110.000 карбованців, а така ж кількість хворих у групі порівняння біля 210.000 карбованців або майже в 2 рази більше. При цьому стійкі, відмінні і хороші наслідки ваготомії (Visiks) константуються у 80-85% прооперованих, а після резекції лише у 60-65%. Слід відмітити, що із 35% хворих, які перенесли резекцію шлунка у 8-10% пострезекційні розлади виражені в таких тяжких формах, що обумовлюють глибоку інвалідизацію і вимагають повторних, часом надзвичайно складних реконструктивних втручань.

Таким чином, підводячи загальний підсумок нашим порівняльним дослідженням по клінічному застосуванню двох основних способів оперативних втручань (ваготомії і резекції) в хірургії постперфоративних виразок дванадцятипалої кишки, з достатньою мірою обгрунтованості можно стверджувати, що в умовах спеціалізованих відділень хірургічної гастроентерології, методом вибору повинні стати органозберігаючі операції вони обгрунтовані з патогенетичних і клініко-фізіологічних позицій і здійснені в оперативному відношенні.

Висновки

В постперфоративному періоді у 551 обстежених хворих, які раніше перенесли зашивання проривів пілородуоденальних виразок, перебіг виразкової хвороби ускладнився: підородуоденальним стенозом у 241 (43,74%)хворих, виразковими кровотечами у 66 (11,99%), повторними проривами у 19 (3,45%), пенетраціями в сусідні органи у 228 (41,38%), поєднанням цих ускладнень у 179 (32,49%) і лише у 147 (26,68%) виразкова хвороба виявилася хоча і неускладненою, але резистентною до консервативного лікування з інвалідизацією хворих.

Ускладнений перебіг виразкової хвороби, а також наслідки раніше перенесеного проривного перитоніту можуть бути визначальними причинами виявлених нами порушень біохімічних констант організму, показників його імунологічного статусу і синтезу сурфактанту легенів. Будучи не коригованим у процесі передопераційної підготовки і в післяопераціцному періоді, вони можуть стати основою генезу післяопераційних ускладнень і летальності.

При ускладненому перебігу ВХДПК або безуспішності сучасної противиразкової терапії з інвалідизацією хворих показано оперативне лікування. При цьому перевага повинна бути віддана органо-і пілорозберігаючим оперативним втручанням, у порівнянні з резекційними.

Виниклий у постперфоративному періоді спайковий процес черевної порожнини в умовах спеціалізованих відділень хірургічної гастроентерології не може вважатися визначним чинником для відмови у застосуванні варіантів ваготомії.

Показники інтраопераційних ускладнень ваготомії в осіб, які раніше перенесли зашивання виразкових проривів у кількісному відношенні суттєво не відрізняються від ускладнень при використанні резекційного методу, (ваготомії 4,8%, резекції 4,98%, р>0,05) будучи менш агресивним і небезпечним.

Порівняльний аналіз якісних показників поствагатомних ускладнень і летальності, динаміки біохімічних і фізіологічних констант, клінічної і соціально-трудової реабілітації і вартості лікування хворих, які перенесли ульцерорафію, свідчать на користь застосування органозберігаючих втручань у порівнянні з резекційними.

У будь-якому варіанті після СПВ уже в ранньому післяопераційному періоді покращуються показники гострої фази запалення, протеаз-інгібіторної активності та чинників неспецифічного захисту, а у віддаленому періоді відбувається їх відновлення.

Ваготомія як спосіб оперативного лікування виразкової хвороби ДПК в осіб, які раніше перенесли зашивання проривних виразок, обгрунтована патогенетично, доступна в оперативно-технічному відношенні і може, за відповідними показаннями, вважатися методом вибору в умовах хірургічних відділень, які мають у своєму розпорядженні сили і засоби для виконання подібних за складністю оперативних втручань.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Волобуев Н.Н., Сидоренко В.Д., Воронов Н.В., Чемодуров Н.Т., Косенко А.В., Керимов Э.Я., Мезенцев В.С., Зимма В.Я., Мещеряков В.В., Мафизур Рахман М.М. Ваготомия, как составляющая в арсенале симультанных вмешательств при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Клінічна хірургія. 1999. №2. С. 13-15.

2. Шаповалов В.А., Мафизур Рахман М.М. Выбор способа хирургического вмешательства по поводу перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и его связи с прогрессированием перитонита в раннем послеоперационном периоде // Клінічна хірургія. 1998. №8. С. 49-50.

3. Мафизур Рахман М.М. Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения у лиц, ранее перенесших ушивание прободных пилородуоденальных язв //Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. университета. Т.135, Ч. ІІІ. Симферополь, 1999. С. 42-49.

4. Мафизур Рахман М.М. Патогенетическая роль гуморальных факторов иммунной реактивности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, их динамика при селективной проксимальной ваготомии //Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. университета. Т.134, Ч. І. Симферополь, 1998. С. 177-182.

5. Шаповалов В.А., Мафизур Рахман М.М. Рецидив язвы после ваготомии, выполненной при перфорации гастродуоденальных язв (Мета-анализ) //Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. университета. Т.135, Ч. ІІІ. Симферополь, 1999. С. 49-50.

6. Волобуев Н.Н., Шаповалов В.А., Мафизур Рахман М.М. Хирургическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв //Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. университета. Т.135, Ч. ІІІ. Симферополь, 1999. С. 27-31.

7. Волобуев Н.Н., Сидоренко В.Д., Воронов Н.В., Изосимов В.В., Косенко А.В., Чемодуров Н.Т., Зимма В.Я., Мезенцев В.С., Мещеряков В.В., Хорошев К.А., Шаповалов В.А., Мафизур М.М. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в свете сорокалетнего опыта клиники //Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. университета. Т.132, Ч. ІІ. Симферополь, 1996. С. 171-177.

8. Мафизур Рахман М.М. Патогенетическая роль и динамика показателей протеолиза и его ингибиторов у больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после селективной проксимальной ваготомии //Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. университета. Т.133, Ч. ІІІ. Симферополь, 1997. С. 74-77.

9. Мафизур Рахман М.М. О спаечном процессе при повторных операциях у лиц, ранее перенесших ушивание перфорации дуоденальных язв // Актуальные проблемы неотложной хирургии: Матер. конф., посвящ. 75-летию Засл. деят. науки, проф. К.Д. Тоскина.Симферополь, 1997.С. 105-108.

10. Мафизур Рахман М.М. Профилактика нагноения при повторных операциях у лиц, ранее перенесших ушивание перфорации дуоденальных язв //Тез. докл. 2-й духовно-мед. конф. "Светя другим"... Симферополь, 1997.С. 50-52.

11. Мафизур Рахман М.М. Респираторные осложнения в желудочной хирургии и их профилактика // Вопросы клинической медицины: Матер. науч.-практ. конф. хирургов, посвящ. 100-летнему юбилею проф. Е.И. Захарова.Симферополь, 1997.С. 13-18.

12. Сидоренко В.Д., Косенко А.В., Мафизур Рахман М.М. Хирургическое лечение сочетанных форм болезней оперированного желудка // Вопросы клинической медицины: Матер. науч.-практ. конф. хирургов, посвящ. 100-летнему юбилею проф. Е.И. Захарова.Симферополь, 1997.С. 153-155.

13. Чемодуров Н.Т., Сидоренко В.Д., Воронов Н.В., Мещеряков В.В., Косенко А.В., Мафизур Рахман М.М. Постваготомные синдромы и их хирургическая коррекция // Вопросы клинической медицины: Матер. науч.-практ. конф. хирургов, посвящ. 100-летнему юбилею проф. Е.И. Захарова.Симферополь, 1997.С. 175-178.

14. Волобуев Н.Н., Косенко А.В., Керимов Э.Я., Опрышко В.В., Мафизур Рахман М.М., Самуэль Афатсао. Гормональная функция у женщин, страдающих язвенной болезнью // Тез. докл. 1-й конф. нейрохирургов Республики Крым.Керчь, 1995.С. 115-116.

15. Волобуев Н.Н., Косенко А.В., Мафизур Рахман М.М. Выбор способа лечения и метода оперативного вмешательства при язвенной болезни у женщин // Проблемы, диагностика, лечение и реабилитация больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.Симферополь: Керчь, 1996.С. 11-12.

...