Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.02.03 - Соціальна медицина

Медико-соціальні аспекти венеричної захворюваності та шляхи оптимізації організації медичної допомоги хворим

Мартиненко Олександр Васильович

Київ 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця.

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Вороненко Юрій Васильович, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця, завідувач кафедри соціальної медицини та охорони здоров'я.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Шелюженко Анатолій Олексійович, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця, завідувач кафедри соціальної гігієни та організації охорони здоров'я по підвищенню кваліфікації керівних кадрів охорони здоров'я;

кандидат медичних наук, доцент Кованська Валентина Анатоліївна, Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, доцент кафедри управління охороною здоров'я.

Провідна установа: Український Інститут громадського здоров'я Міністерства охорони здоров'я України, відділ медико-санітарної допомоги та управління охороною здоров'я.

Захист відбудеться " 30 " березня 2000 р., о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.01 при Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця за адресою: м. Київ-57, пр. Перемоги 34, медико-профілактичний корпус Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, аудиторія №2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця за адресою: 252057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий " 25 " лютого 2000 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, д.м.н., професор О.П. Яворовський

1. Загальна характеристика роботи

венеричний захворюваність медичний

Актуальність теми. Однією з актуальних медико-соціальних проблем сучасності є венеричні хвороби, що обумовлено масштабами їх поширеності, наростаючою динамікою показників захворюваності, труднощами діагностики та лікування, потребуючих подальшої розбудови багатоаспектних заходів, зокрема організаційного змісту (В.Г. Коляденко, 1995). Вирішення цих питань потребує формування цільових програм та проектів, оскільки протягом останніх 10-12 років продовжувалось виникнення кількісно та якісно нових негативних характеристик в життєзабезпеченні населення. Високі рівні захворюваності в Україні, Російській Федерації, інших країнах ближнього зарубіжжя реєструються на сечовий трихомоніаз, гонорею, сифіліс та інфекції, статевий шлях передачі яких не викликає сумніву: хламідійна та мікоплазменна інфекції сечостатевого тракту (МЗ СССР, 1990; МОЗ України, 1995). Публікації з цих проблем, на нашу думку, лише частково відображають медико-соціальні аспекти наведеної патології стосовно різних регіонів України і країн ближнього зарубіжжя (І.І. Мавров, 1999; Ю.К. Скрипкин, 1996). Недостатньо вивченими в Україні залишаються питання медико-соціального обґрунтування створення системи профілактики венеричних захворювань, ще менше розроблені в науковому плані шляхи оптимізації медичного забезпечення. Зазначені питання розглядались за вузьким колом завдань, без відповідної розробки комплексної системної допомоги, яка б забезпечувала, з одного боку, стабільність та в подальшому зменшення частоти венеричної захворюваності, а з іншого - поліпшувала якість лікувально-діагностичної допомоги (І.І Мавров, 1994; Ю.В. Вороненко, 1993). В цьому контексті особливо актуалізується наукове вирішення питань обґрунтування вибору адекватних методів соціально-медичних та організаційних досліджень поширеності, структури венеричних хвороб серед міського та сільського населення в різних регіонах у взаємозв'язку з рівнем організації медичного забезпечення. Набуває також значимості вивчення, виходячи з теорії факторів ризику, особливостей захворюваності та встановлення найбільш вагомих причинно-наслідкових зв'язків розповсюдження венеричних хвороб. Потребують подальшого визначення організаційні стандарти якості надання медичної допомоги. Необхідно зазначити важливість розробки відповідних шляхів щодо оптимізації лікувально-профілактичного забезпечення у відповідності з обставинами що склались, на основі впровадження системного аналізу функціонування дерматовенерологічних закладів. Все вищенаведене обумовило актуальність дослідження і його мету.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана як складова частина планової наукової теми кафедри соціальної медицини та охорони здоров'я Національного медичного університету імені О.О.Богомольця “Оцінка дитячої, перинатальної смертності, мертвонароджуваності та захворюваності новонароджених як інтегральних показників здоров'я населення, що проживає в різних умовах”. Номер держреєстрації 01954003388.

Мета дослідження: вивчення медико-соціальних аспектів розповсюдження венеричної захворюваності та обґрунтування шляхів оптимізації організації лікувально-профілактичного забезпечення.

Завдання дослідження:

1. Обґрунтувати вибір методів соціально-гігієнічних досліджень та адаптувати їх відносно вирішення поставленої мети.

2. Вивчити за даними офіційних звітів органів та закладів охорони здоров`я, спеціальних вибіркових досліджень поширеність і структуру венеричних захворювань серед міського та сільського населення різних регіонів, у взаємозв'язку з організацією їх медичного забезпечення.

3. Вивчити медико-соціальні особливості поширеності венеричних захворювань та встановити найбільш вагомі причинно-наслідкові зв'язки рівнів захворюваності у жінок, з тими чи іншими факторами ризику.

4. Розробити та обґрунтувати організаційні стандарти якості надання медичної допомоги (організаційні форми і терміни лікування венеричних хворих), та відповідні критерії їх оцінки.

5. Провести аналіз стану лікувально-діагностичного забезпечення осіб з венеричними хворобами, розробити інформативні показники діяльності закладів охорони здоров'я, визначити закономірності впливу визначених показників на ефективність медичного забезпечення та запропонувати шляхи щодо оптимізації діяльності відповідних спеціалізованих установ.

Наукова новизна дослідження полягає в тому, що вперше встановлені та обґрунтовані закономірності стосовно:

взаємозв`язків рівня та структури венеричної захворюваності в різних регіонах країни з урахуванням контингентів міського та сільського населення і тим чи іншим комплексом факторів ризику медико-соціального змісту;

найбільш вразливих на венеричні хвороби вікових груп жінок, у взаємозв'язку з різними соціальними, медичними, психологічними та економічними чинниками;

провідних факторів ризику (вік, початок статевого життя, мешкання в гуртожитку, неповна середня освіта, відсутність певного роду занять, не контрольоване вживання алкоголю, характер і умови праці, несформованість адекватної оцінки індивідуальних засобів захисту, тип акцентуації) та розбудові на їх основі прогностичних таблиць ймовірності інфікування;

організаційних стандартів якості (організаційні форми і терміни лікування венеричних хворих );

інформативних показників діяльності системи здійснення лікувально-діагностичного процесу та визначення впливу їх на ефективність по показникам соціальних, медичних, психологічних та економічних критеріїв;

визначення диференційованості медико-соціальних факторів, що забезпечують більш оптимальну організацію та обґрунтовані шляхи поліпшення медичного забезпечення;

Практичне значення дослідження полягає в розробці для державних органів управління, закладів охорони здоров`я, громадських організацій та закладів освіти:

комплексу заходів, щодо попередження зараження венеричними захворюваннями, зокрема спрямованих на кожного індивіда і середовище мешкання у взаємозв'язку з способом життя;

показань для обґрунтування доцільного вибору організаційних форм та методів надання медичної допомоги хворим;

оптимальних термінів здійснення лікувально-діагностичного процесу при диференційованих за змістом організаційних формах надання відповідної допомоги;

комплексу організаційних заходів підвищення ефективності медичного забезпечення особам з венеричними хворобами.

Впровадження результатів дослідження в практику здійснено на державному та регіональних рівнях. Матеріали роботи використані при: підготовці і впровадженні методичних рекомендацій, затверджених МОЗ України: "Факторы риска и система профилактики венерических заболеваний у женщин".- Київ, МОЗ України, 1992.-18 с.; підготовці, виданні і впровадженні інформаційних листів: "Наиболее значимые группы риска венерической заболеваемости среди женщин".- Київ МОЗ України, 1993.-2 с., "Оптимальные организационные формы и сроки лечения венерических больных".- Київ, МОЗ України, 1993.-2 с.

Апробація роботи. Основні положення дисертації доповідались та обговорені на 46-й заключній науковій конференції Українського Державного медичного університету ( Київ, 1993 ), 5-й науково-практичній конференції винахідників та підприємців "Наука и производство - здравоохранению" (Київ, 1993), науково-методичній конференції медико-профілактичного факультету УДМУ "Шляхи вдосконалення практичної підготовки студентів з медико-профілактичних фахів" (Київ, 1994), засіданні апробаційної ради "Соціальна медицина та охорона здоров'я" Національного медичного університету імені О.О.Богомольця (Київ, 1999).

Публікації. Матеріали дисертації знайшли відображення у 7-ми наукових працях, з них - 4 самостійних, зокрема у фахових виданнях рекомендованих ВАК- 4.

Декларація особистого внеску в опрацювання наукових результатів, що виносяться на захист. Пошукачем особисто визначена мета і програма дослідження, здійснювався збір та викопіювання первинної документації, розробка відповідних експертних програм та соціологічних досліджень. Автор організував та особисто приймав участь у проведенні експертної оцінки оптимальності тих чи інших організаційних форм та методів надання медичної допомоги, здійснював інтерпретацію одержаної інформації, написання та оформлення висновків. Дисертант самостійно провів аналіз та математичну обробку отриманих результатів.

Структура і обсяг роботи. Дисертаційна робота викладена на 165 сторінках машинописного тексту (в т.ч. власного тексту 120 сторінки), складається із вступу, 5 розділів, заключення, висновків, додатків. Список використаних джерел містить 244 роботи вітчизняних авторів та держав СНД і 82 іноземних джерел. Дисертація ілюстрована 24 таблицями і 8 рисунками.

2. Основний зміст роботи

Програма, методи, об'єкти дослідження

В роботі використано елементи варіаційної статистики, багатофакторного кореляційно-регресійного аналізу з метою вивчення захворюваності та організаційних варіантів медичної допомоги, теорії експертних оцінок для визначення параметрів оптимальності медичного забезпечення, кластер аналізу для вивчення захворюваності та організації лікувально-діагностичного процесу, психологічні методи для вивчення впливу психо-емоційних чинників, теорія масового обслуговування для вивчення потреби в лікарняних ліжках

Об'єктом дослідження був контингент осіб, які знаходились на лікуванні в лікувально-профілактичних закладах охорони здоров'я (шкірно-венерологічних диспансерах, дерматовенерологічних відділеннях лікарень) з приводу різних венеричних захворювань за період з 1989 по 1997 рр. включно. До лікувальних установ, в яких проводились медико-соціологічні дослідження, а також вивчення організаційних форм та методів медичного забезпечення, були віднесені заклади охорони здоров'я (обласні шкірно-венерологічні диспансери Одеської, Тернопільської та Сумської областей, Київський міський шкірно-венерологічний диспансер № 2, Київська дерматовенерологічна лікарня №1), які є типовими за структурою, потужністю та складом хворих. За одиницю спостереження приймали особу, яка знаходилась на лікуванні з приводу венеричного захворювання з клінічно та лабораторно підтвердженим діагнозом у вищезазначених установах, без обмежень вікових і статевих ознак. Загальна кількість обстежених пацієнтів склала 3400 осіб хворих на венеричні захворювання (сифіліс, гонорея, сечостатевий трихомоніаз, хламідійна та мікоплазмена інфекції сечостатевого тракту).

Для проведення багатоаспектних медико-соціальних, зокрема соціологічних досліджень відбирався контингент жінок (810 осіб), які на час проведення роботи перебували у шкірно-венерологічному диспансері закритого типу м. Києва з приводу зазначених захворювань. Відповідно до програми досліджень були проаналізовані офіційні звіти управлінь охорони здоров'я областей і регіонів України з наведених питань за період 1990-1997 років (форма №9, форма №34). З метою відслідкування динаміки змін в матеріально-кадровому забезпеченні, захворюваності, виявленні статевих контактів здійснювалась відповідна оцінка показників захворюваності та рівнів організації медичного забезпечення.

Визначення оптимальних організаційних форм та термінів лікування хворих на венеричні захворювання (організаційні стандарти якості) проводилось за участю експертів, якими були провідні фахівці - дерматовенерологи, у складі 18 осіб, що є оптимальним при проведенні подібних досліджень (Ю.В.Вороненко, 1992). При цьому визначали конкретні терміни та форми лікування (амбулаторна, стаціонарна, комбінована), тих чи інших захворювань, які при інтерпретації стану організації амбулаторно-стаціонарної допомоги вважались умовно оптимальними (табл. №1), оскільки зміст лікувально-діагностичного процесу є інструктивно стандартизованим. Програмно-цільова структура дослідження наведена.

Таблиця 1 Оптимальні організаційні форми та терміни (дні) лікування хворих на венеричні захворювання (за даними експертної оцінки).

Діагноз	Форми лікування	Терміни (дні)
Первинний сифіліс	Комбінована	16-36
Вторинний сифіліс	Стаціонарна	14-28
Вторинний прихований сифіліс	Комбінована	30-34
Ранній уроджений сифіліс	Стаціонарна	28-30
Трихомоніаз	Амбулаторна	2-10
Свіжа гонорея	Амбулаторна	3-5
Хронічна гонорея	Амбулаторна	18-20

Результати дослідження

Поглиблене вивчення поширеності венеричних хвороб в Україні дозволило встановити, що серед чоловічого населення в цілому за 1990-1997 роки, рівень захворюваності був дещо нижчим, ніж у жіночого. Віковий пік захворюваності сифілісом у чоловіків та жінок припадає на період від 20 до 29 років та складає 414,6 випадків на сто тисяч населення. Відзначимо, що у віковому періоді 15-17 і 18-19 років рівні захворюваності в жінок виявились значно вищими (260,5 та 614,9 випадків відповідно). Захворюваність на гонорею у жінок була нижчою, ніж у чоловіків в усіх вікових групах, що обумовлювалось відносними труднощами виявлення патології у зв'язку з суттєвими хибами в офіційній реєстрації хвороб та існуванням кабінетів анонімного і приватного лікування. Віковий пік захворюваності у чоловіків припадав на період 18-19 років та складав 484,9 випадків на 100 тис. населення, що на 37% вище аналогічного показника для жінок. У віці 15-17 років показники в жінок вищі і складали 142,9 випадків проти аналогічних показників у чоловіків -129,7 випадків на 100 тис. населення.

Вивчення проблеми поширеності венеричних хвороб свідчить про суттєву залежність захворюваності від наявності або часткової відсутності комплексної системи попередження венеричних хвороб. Разом з тим, при вивченні факторів ризику зараження венеричними хворобами нами виявлені розбіжності у рівнях прогностичних коефіцієнтів для різних форм венеричних хвороб (свіжої, повторної та рецидивної), та на основі аналітичного узагальнення сформовані групи підвищеного ризику стосовно зазначених форм патології. Впливовими чинниками є: час початку статевого життя, прогностичний коефіцієнт (ПК) складає у віці 11-13 років -194, в 14-15 років - 136, вживання алкоголю 2-3 рази на тиждень ПК=104, рівень освіти - неповна середня - ПК=88, частота зміни місця роботи - 6-10 разів - ПК=121, тип житла - гуртожиток - ПК=131. Провідну роль при цьому відіграє комбінованість визначених факторів. Доведено також вплив психоемоційних чинників: тип акцентуації - демонстративний та збудливий; тип відношення до хвороби - тривожний та іпохондричний. Отримані результати розглядались в якості основи при розробці шляхів профілактики венеричних хвороб у жінок.

Поширеність венеричної захворюваності в Україні є нерівномірною, оскільки найбільші рівні реєструвались в Південному регіоні країни, менші в Донецько-Придніпровському і мінімальні в Південно-Західному регіоні, що доводиться узагальненими регіональними рівнями захворюваності на сифіліс, які складали відповідно 162,0; 114,6 та 102,0 випадків на 100 тис. населення.

На наступному етапі виконання дослідження, враховуючи важливість вивчення стану виявлення статевих контактів хворих, з'ясовувався факт значного зниження їх рівнів, особливо в період 1990-1997 роки та виявився чіткий зворотній зв'язок між рівнями захворюваності і виявленням контактів. Найкращий показник виявлення статевих контактів реєструвався в закладах охорони здоров'я Донецько-Придніпровського регіону - 67,7% (р<0,05 ), дещо гірший - Південно-Західного - 57,9% ( р<0,05), на останньому місці знаходились заклади Південного регіону, де цей показник становив лише 53,5% (р<0,05). Такий розподіл регіонів першочергово обумовлювався особливостями та активністю сезонних міграційних процесів в зазначених економіко-географічних регіонах (особливо в Південному).

Важливими аспектами в проблемі організації допомоги хворим на венеричні захворювання є забезпеченість ліжками, лікарськими кадрами, середня тривалість лікування. Зазначимо, що в країні за період 1989-1997 спостерігалось відносно незначне скорочення ліжкового фонду з 2,6 до 2,5 на 100 тис. населення, але наведені показники характеризувались помітною не рівномірністю Так, у Донецько-Придніпровському регіоні зниження відбулось з 2,8 до 2,5, у Південно-Західному з 2,3 до 2,1 і у Південному регіоні з 2,9 до 2,5 ліжок на 100 тис. населення.

Щодо забезпеченості лікарями, то на території України спостерігалось деяке зростання їх рівнів, з 0,50 у 1989 році до 0,65 на 10 тис. населення у 1997р. з максимальними рівнями у Південному - 0,70 та Донецько-Придніпровському регіоні - 0,67 і нижчими у Південно-Західному - 0,57 лікарів на 10 тис. населення відповідно. Аналіз вищезазначених показників на основі комплексної оцінки дозволив розподілити області за кількісними ознаками (табл. 2), що дало можливість визначити регіони за першочерговою потребою в оптимізації організації та управлінні ресурсами охорони здоров'я. В основу аналізу покладена оцінка за сигмальними відхиленнями, де середній рівень показників приймався за 50%.

Стосовно виявлення статевих контактів хворих встановлена наявність стійкого взаємозв'язку між рівнями захворюваності та активністю виявлення контактів. Для визначення цього зв'язку проводився кореляційний аналіз показників: захворюваність на сифіліс, гонорею, трихомоніаз та виявленням сифілісу, гонореї, трихомоніазу, завдяки чому отримана класифікація областей за оцінкою зв'язку: середній рівень (r=0,30-0,69) в Донецькій, Івано-Франківській, Кіровоградській, Львівській, Полтавській, Рівненській, Сумській, Тернопільській, Харківській, Хмельницькій та Черкаській областях; високий (r=0,70-0,99) у Вінницькій, Волинській, Закарпатській, Запорізькій, Київській області та Автономній Республіці Крим; низький рівень (r=0,01-0,29) у Дніпропетровській, Житомирській, Луганській, Одеській, Херсонській та м. Києві.

Оцінка взаємозалежності досліджуваних показників визначались за допомогою загального коефіцієнту детермінації між: забезпеченістю лікарями, ліжками, захворюваністю на сифіліс, частою виявлення контактів. Для наведених показників загальний коефіцієнт детермінації складав 36%. Аналогічне вивчення проведено з врахуванням захворюваності на гонорею, де коефіцієнт детермінації складав 41,6%, захворюваності на сечостатевий трихомоніаз -38,4%, що свідчить про значну взаємообумовленість досліджуваних параметрів (множинний коефіцієнт кореляції складає R=0,60 - 0,65).

Таблиця 2 Розподіл областей за кількісними ознаками матеріально-кадрових ресурсів (комплексна оцінка по Полякову-Малинському)

Рівень забезпеченості хворих медичною допомогою	Області України
якісна оцінка	у %
Низька Нижче середньої Середня Вище середньої Висока	менше 40 40,0-46,74 46,75-53,25 53,26-60,0 вище 60,0	Вінницька, Дніпропетровська, Житомирська, Запорізька, Київська Полтавська, Сумська, Харківська, Херсонська, Чернігівська та м. Київ Донецька, Кіровоградська, Одеська, Хмельницька, Черкаська, Чернівецька, Автономна Республіка Крим Волинська, Миколаївська, Рівненська, Тернопільська Закарпатська, Івано-Франківська, Луганська, Львівська

Проведений аналіз якості системи медичної допомоги базувався на комплексі відповідних показників, які апробовані в наукових дослідженнях при вивченні ефективності спеціалізованої допомоги (Ю.В.Вороненко, 1991), та визначена ступінь їх впливу на рівень ефективності допомоги.

Виділено показники, що відображають організацію допомоги:

1) індекс неадекватності етапу надання допомоги - процент хворих, що потребували стаціонарного чи амбулаторного лікування, але фактично лікувалися на іншому етапі (ІНЕД);

2) індекс “надгоспіталізації” - питома вага хворих, що лікувалася в стаціонарних умовах, але згідно експертних оцінок могли лікуватися амбулаторно (ІНГ);

3) індекс короткотерміновості стаціонарного лікування - питома вага хворих з недостатніми термінами лікування згідно проведених експертних оцінок (ІКСЛ);

4) - індекс довготривалості стаціонарного лікування (згідно проведених експертних оцінок) (ІДСЛ);

5) - індекс неоптимальності термінів початку лікування (процент хворих з

пізнім початком лікування) (ІНТЛ).

Показники, що відображають якість допомоги:

1) адекватний початок лікування - частота первинного лікування у спеціалістів (АПЛ).

2) кратність лікування протягом року (КЛ).

3) частота адекватних організаційних форм лікування хворих (стаціонарних, амбулаторних, комбінованих) (ЧАФЛ).

Показники, що відображають ефективність:

1) частота рецидивних форм патології (ЧРФ).

2) стандартизований за складом хворих показник середньої тривалості лікування (СтСТЛ).

Як свідчать дані, наведені у таблиці 3, серед показників організації допомоги найбільш суттєвий прямий вплив на частоту формування рецидивних форм патології виявляє індекс неоптимальності термінів початку лікування (0,371) та індекс неадекватності етапу надання допомоги (0,196) з одночасним зростанням медичної ефективності за умов надлишкової госпіталізації (-0,247), вищої тривалості лікування (-0,198) та частоти вибору адекватних організаційних форм надання допомоги (-0,169). Високі рівні стандартизованого показника середньої тривалості лікування (СтСТЛ) першочергово обумовлені неадекватністю етапу надання допомоги (0,142) та не оптимальністю термінів початку лікування (0,176).

Таблиця 3 Закономірності впливу комплексу показників якості системи медичної допомоги хворим з венеричною патологією на рівень її ефективності.

Показники	Критерії ефективності (b - коефіцієнти рівнянь регресії)
	ЧРФ	СтСТЛ
ІНЕД	0,196	0,142
ІНГ	-0,247	0,062
ІКСЛ	-0,211	0,084
ІДСЛ	-0,198	0,291
ІНТЛ	0,371	0,178
АПЛ	-0,152	-0,095
КЛ	0,129	0,128
ЧАФЛ	-0,169	-0,106

Аналіз функціонування системи з метою її оптимізації проводився шляхом імітаційного моделювання. Процес госпіталізації хворих, їх лікування та виписка в силу ймовірного характеру вказаних процесів була змодельована як система масового обслуговування з мінімальною вірогідністю відмови в госпіталізації при наявності такої потреби. Верхня межа такої вірогідності може бути прийнята на рівні 5%. Результати моделювання наведено в таблиці 4.

Таблиця 4 Мінімальне число ліжок для оптимальних термінів лікування осіб з венеричною патологією при різних параметрах системи масового обслуговування

Другий параметр системи (а2)	Перший параметр системи (а1)
	5	10	15	20	25	30	35
0	11	18	24	30	36	42	47
5	17	23	29	35	41	46	52
10	22	28	34	40	45	51	57
15	27	33	39	45	50	56	61
20	32	38	44	49	55	61	66
25	37	43	49	54	60	66	71
30	42	48	54	59	65	70	76
35	48	53	59	64	70	75	81

Практичне застосування вищезазначеної методики ілюструє наступний реальний випадок: як можна регулювати потік планових хворих у відділенні на 50 ліжок, якщо хворі, що вимагають термінового початку лікування та поступають в середньому 2 чоловіка в день і знаходяться на лікуванні в середньому 18 днів? В даному випадку значення другого параметру системи (а2) складає 218=36 (одиниць). В табл. 4 за значенням другого параметра в 35 од. знаходимо число, яке найближче відповідає потужності відділення - 53, що відповідає першому параметру системи у 10 од. Отже, за заданою тривалістю госпіталізації (до 20 днів) для того, щоб не було більше 5% відмов у госпіталізації для хворих, що потребують термінового початку лікування, необхідно мати планових госпіталізацій не більше 10:20=0,5 чоловіка в день (або 1 хворого протягом 2 днів).

Проведені дослідження показали, що якість надання медичної допомоги пацієнтам, які страждають венеричними захворюваннями, є похідною від багатьох як суб'єктивних чинників, що не залежать від системи охорони здоров'я (своєчасність звертання до лікарів-дерматовенерологів, звертання до неспеціалістів, самолікування), так і об'єктивних факторів (організаційні форми та терміни лікування, терміни контролю виліковності), що впливають на якість надання профільної медичної допомоги, а також на відношення до свого здоров'я населення в цілому, що, в свою чергу, впливає на кінцеві результати лікування.

Серед осіб, які одержували медичну допомогу з приводу зазначених захворювань, спостерігалась відносно висока питома вага пацієнтів, котрі звертались до неспеціалістів дерматовенерологів (біля 49%), що негативно відбивалось на результатах лікування і перебігу захворювання: хронізація процесу у 17% випадків та неефективність медичних препаратів у 23% випадків (p<0,05). Серед міського населення кількість вищезазначених осіб виявилась вищою (73%), в порівнянні з сільським населенням та жителями селищ міського типу, що за умов вищої доступності допомоги можна пояснити особливостями медичної активності у цих групах населення. Виключенням були хворі з різними формами сифілітичної інфекції, які в більшості випадків (95%) віддавали перевагу лікуванню у спеціалістів, що обумовлювалось як більш відповідальним ставленням до цього захворювання, так і небажанням неспеціалістів братися за лікування даної патології у зв'язку з особливостями процесу лікування та труднощами діагностики.

В групі хворих, котрі лікувались у неспеціалістів, на 40% (p<0,05) зростала кількість рецидивних форм захворювань, а також випадків резистентності до проведеної терапії, у зв'язку з призначенням неадекватних доз препаратів і не обґрунтованим вибором тактики лікування. Навіть при наступних звертаннях до спеціаліста дерматовенеролога далеко не в усіх випадках вдалося досягти бажаного результату з першого разу та в стислі строки, про що свідчать випадки повторного лікування і після одержання кваліфікованої допомоги у 13% випадків.

Для ефективного здійснення лікувально-діагностичного процесу та одержання позитивних результатів в оптимальні терміни, необхідною умовою є своєчасне звернення до спеціалізованої установи, що дозволяє розпочати лікування на ранніх стадіях розвитку хвороби. Як правило, пацієнти звертаються за допомогою до неспеціалістів в більш пізні терміни, в середньому через 8-12 днів після початку клінічних проявів захворювання, що пояснюється низьким рівнем їх освіти та недосконалою системою активного гігієнічного виховання населення. Дана закономірність зберігається незалежно від місця проживання та діагнозу. Звертання до неспеціаліста також приводило до одержання некваліфікованої допомоги і затягувало час звернення до дерматовенеролога, що негативно позначалось на кінцевих результатах лікування.

Важливими показниками оптимальності обраної тактики лікування є відповідність оптимальним організаційним формам (стаціонарна, амбулаторна, комбінована - 1\3 у стаціонарі, і 2\3 амбулаторно) та термінам проведеного лікування. Неоптимальними вважались форми та терміни, котрі не відповідали узагальненим думкам експертів. Матеріали дослідження свідчать, що, як правило, лікування проводиться без урахування оптимальності тих чи інших організаційних форм надання допомоги і термінів її проведення. Невідповідність рекомендованим нормам більше виражена у сільського населення та жителів селищ міського типу, але і при проведенні лікування міського населення організаційна тактика є далекою від досконалості. Так, хворі на первинний сифіліс у 95% випадків отримували стаціонарну допомогу, а комбінована та амбулаторна форми лікування майже не застосовуються, що не є доцільним з точки зору оптимальності надання медичної допомоги в сучасних умовах. У більшості випадків (74% - p<0,05) пацієнти невиправдано довго знаходились в стаціонарі, в той час як амбулаторна або комбінована форма надання профільної медичної допомоги могла б привести до одержання очікуваного медичного результату з мінімальними матеріальними витратами.

Лікування вторинного сифілісу проводилось за раціональною організаційною схемою (форми та терміни ). Але при наданні допомоги хворим на вторинний ранній сифіліс часто використовувались неоптимальні форми лікування, з подовженням їх термінів на 5-6 днів (p<0,05). Біля 50% хворих на трихомоніаз лікувались за неоптимальними організаційними схемами. Лише 76% хворих на свіжу гонорею отримували оптимальну медичну допомогу, а 24% лікувались з невиправданим подовженням термінів лікування на 4-6 днів (p<0,05), та з використанням неоптимальної форми надання медичної допомоги. Аналогічний стан був притаманний по відношенню до лікування хворих на хронічну гонорею.

Таким чином, запропоновані шляхи переходу від екстенсивно-кількісних до якісно-інтенсивних змін в діяльності спеціалізованих медичних закладів, зокрема на основі розроблених та обгрунтованих організаційних стандартів якості, використанні відповідних технологій та формуванні адекватних критеріїв оцінки кінцевих результатів медичної допомоги, дозволяють поліпшити зміст лікувально-діагностичного процесу і зменшити матеріальні збитки, обумовлені неадекватністю медичного забезпечення сучасним вимогам.

Висновки

Актуальність виконаних досліджень обумовлюється нагальною необхідністю пошуку реальних причинно-наслідкових взаємозв'язків появи феномену різкої поширеності венеричних хвороб, зокрема сифілісу, та відносною невизначеністю адекватних організаційних і управлінських дій за обставин, що склались в сучасних умовах соціального, медичного, психологічного і економічного стану життєзабезпечення населення. В цьому контексті особливого значення набуває подальша розбудова системи дерматовенерологічної служби, якій повинні бути притаманні динамізм, гнучкість, економічність стосовно організації лікувально-профілактичного забезпечення населення України.

Встановлені особливості захворюваності населення на венеричні хвороби, які за рівнем поширеності характеризувались стійкою тенденцією до зростання протягом 1989-1995 р.р., та різким зниженням показників, починаючи з 1996 року (в середньому на 20%), що обумовлювалось суттєвими хибами в офіційній реєстрації зазначених хвороб на фоні активізації чинників суб'єктивного та об'єктивного змісту. При цьому доведена достовірна різниця рівнів захворюваності в порівняльному аспекті: Південний економіко-географічний регіон займав перше рангове місце, області Донецько-Придніпровського і Південно-Західного регіонів знаходились відповідно на другому та третьому місцях.

Виявлені особливості захворюваності на венеричні хвороби та їх залежність від статево-вікових характеристик досліджуваних контингентів, що відзеркалювалось реєстрацією максимальних рівнів серед вікової групи 20-29 років у чоловіків та 15-19 років у жінок, за виключенням захворюваності на сифіліс, найбільш високі рівні якого відслідковувались серед осіб чоловічої та жіночої статі насамперед у віці 20-29 років, тобто у віковому діапазоні активного статевого життя. Така закономірність обумовлює необхідність зміщення акцентів на формування заходів суто профілактичного змісту на основі інформаційного забезпечення активного гігієнічного виховання населення.

Відслідковані закономірності поширеності сифілісу в усіх вікових групах жіночого населення, які виявились відносно вищими в порівнянні з аналогічними показниками серед чоловіків. Рівень захворюваності на сифіліс у віковій групі жінок 15-17 років був у три рази вищим ніж у чоловіків того ж віку (відповідно 310,5 і 108,1 випадків на 100 тис. населення) та удвічі вищим у віці 18-19 років (відповідно 614,9 і 380,6 випадків на 100 тис. населення). Встановлено також значне погіршення показників активного виявлення статевих контактів хворих на венеричні хвороби в період з 1989 до 1997 років, зокрема на сифіліс майже у два рази (з 60,7% у 1989 р. до 35,5% у 1997 р.), що обумовлено в значній мірі дезорганізацією діяльності лікувально-профілактичних установ, зокрема у зв'язку з введенням анонімного і приватного лікування.

Обґрунтована впливовість медико-соціальних та психологічних чинників в різних варіантах їх комбінації як факторів ризику ймовірності інфікування жінок, за рівнем прогностичних коефіцієнтів (вік: 15-17 та 18-19 років, початок статевого життя: 11-13 та 14-15 років, мешкання в гуртожитку, неповна середня освіта, відсутність певного роду занять, вживання алкоголю - 2-3 рази на тиждень, характер і умови праці, не сформованість адекватної оцінки індивідуальних засобів захисту, тип акцентуації: демонстративний та збудливий). Наведені чинники найбільш суттєво впливають на розвиток тих чи інших венеричних хвороб, розглядаються як похідні соціальних, медичних, психологічних та економічних негараздів, що склались в сучасних умовах способу життя.

Доведена необхідність введення в системний комплекс профілактичних заходів попередження дії найбільш впливових факторів ризику виникнення венеричних захворювань у жінок, що дозволяє визначити реальні групи ризику та сформувати шляхи попередження венеричних хвороб, забезпечити можливість прогнозування результатів лікувально-діагностичного процесу, зокрема на основі визначення типу відношення до хвороби, особливо щодо тривожного, іпохондричного складу особистості.

Виявлено, що при лікуванні сифілісу у 44% хворих завищувалися терміни лікування на 5-6 днів, використовувались нераціональні форми медичної допомоги у 32% випадків, у 24% осіб хворих на гонорею надання медичної допомоги характеризувалось подовженням термінів на 3-4 дні, 52% осіб хворих на трихомоніаз отримували не оптимальне в організаційному плані медичне забезпечення, з подовженням термінів в середньому на 4-5 днів, що може розглядатись як недостатньо використані резерви підвищення об'єму та якості лікувально-діагностичних стандартів.

Запропоновані шляхи переходу від екстенсивно-кількісних до якісно-інтенсивних змін в діяльності закладів дерматовенерологічної служби, зокрема на основі розроблених та обґрунтованих організаційних стандартів якості та використання відповідних технологій. Сформовані адекватні критерії оцінки якості медичної допомоги хворим, що дозволяє поліпшити надання спеціалізованої медичної допомоги та зменшити матеріальні збитки, обумовлені невідповідністю за змістом організації лікувально-діагностичного процесу сучасним вимогам.

Список робіт, опублікованих по темі дисертації

Вороненко.Ю.В., Мартыненко.А.В. Оптимальные сроки лечения больных венерическими заболеваниями в стационаре и амбулатории // Врачебное дело. -1993. - № 1. - С. 111-114.

Мартыненко.А.В., Мартыненко.В.В. Социально-гигиенические вопросы профилактики венерических болезней // Врачебное дело. -1993. - №5-6. -С. 161-164.

Мартыненко.А.В. Анализ динамики заболеваемости сифилисом и гонореей на Украине //5-я Труды научно-практическая конференции изобретателей и предпринимателей " Наука и производство - здравоохранению ".- Киев.- 1993. - С. 11-12.

Мартиненко.О.В. До питання про викладання соціально-гігієнічних аспектів застереження венеричних хвороб // Матеріали навчально-методичної конференції медико-профілактичного факультету УДМУ."Шляхи вдосконалення практичної підготовки студентів і лікарів з медико-профілактичних фахів".- Київ. - 1994. - С. 17-18.

Мартыненко.А.В. Анализ состояния организации медицинской помощи больным венерическими заболеваниями // Врачебное дело. - 1994. - № 5-6. - С. 184-186.

Мартыненко.А.В. Венерические болезни - важная медико-социальная проблема современности // Диабетик. - 1995. - № 3.- С. 8-9.

Вороненко.Ю.В., Мартыненко.А.В. Анализ социально-гигиени-ческих исследований, посвящённых проблеме венерических заболеваний в Украине // Врачебное дело. -1998. - №7. - С.182-185.

Анотація

Мартиненко О.В. Медико-соціальні аспекти венеричної захворюваності та шляхи оптимізації організації медичної допомоги хворим. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.02.03. - соціальна медицина. - Національний медичний університет імені О.О.Богомольця, Київ, 2000.

Дисертація присвячена вивченню венеричної захворюваності в Україні, розробці комплексної системи попередження венеричних хвороб, організаційним формам та термінам надання медичної допомоги. З`ясовано, що показники захворюваності в Україні постійно зростають в існуючій системі надання медичної допомоги, незважаючи на наявність достатньої матеріальної бази та кадрів, проводяться неоптимальні в організаційному плані форми лікування хворих на венеричні хвороби. Обґрунтовані оптимальні організаційні форми та терміни надання медичної допомоги при різних венеричних хворобах. Визначені найбільш важливі групи ризику венеричних хвороб та розроблена комплексна система попередження цього виду захворювань з використанням найбільш значних соціально-гігієнічних та медико-біологічних факторів ризику. Данні дослідження втілені на державному та регіональних рівнях.

Визначальні терміни: венеричні хвороби, фактори ризику, захворюваність, форми та терміни, медична допомога, система профілактики, прогнозні коефіцієнти.

Аннотация

Мартыненко.А.В. Медико-социальные аспекты венерических заболеваний и пути оптимизации организации медицинской помощи больным. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03 - социальная медицина. - Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца, Киев, 2000.

Диссертация посвящена изучению венерической заболеваемости на Украине, разработке комплексной системы профилактики венерических болезней на основе определения наиболее значимых факторов риска возникновения данного вида патологии, организационным формам и срокам оказания медицинской помощи, а также разработке показателей качества медицинского обеспечения.

Установлено, что показатели заболеваемости на Украине имеют выраженную тенденцию к росту. Определены наиболее неблагоприятные регионы по уровням комплексной оценки показателей распространенности венерической патологии в них. Доказано, что существующая система оказания профильной медицинской помощи, несмотря на наличие достаточной материальной базы и кадров, характеризуется неоптимальными в организационном плане формами лечения больных страдающих венерическими заболеваниями.

На основании экспертной оценки определены оптимальные организационные формы и сроки оказания медицинской помощи при различных видах венерических заболеваний.

Выявлены наиболее значимые группы риска возникновения венерических заболеваний и разработана комплексная система профилактики данного вида патологии, с учётом наиболее значимых социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска.

В целом проведенное исследование показало, что:

актуальность проблемы определяется масштабами распространённости данного вида патологии, сложностями организации медицинской помощи и профилактики, необходимостью определения реальных причинно-следственных связей появления феномена резкого увеличения показателей заболеваемости венерическими болезнями, а также относительной неопределённостью введения адекватных организационных и управленческих решений в современных условиях социального, медицинского, психологического и экономического состояния жизнеобеспечения;

в период с 1989 по 1995 годы на Украине наблюдалось снижение уровней заболеваемости венерическими болезнями, что связано с ухудшением официальной регистрации больных, на фоне активизации объективных и субъективных факторов, влияющих на данные процессы. Наиболее высокие уровни показателей заболеваемости наблюдались в Южном регионе страны, что связано с активностью миграционных процессов на данной территории;

показатели активного выявления контактов больных венерическими заболеваниями в период с 1989 по 1997 годы ухудшались с 60,7% в 1989 году до 35,5% в 1997 году, что отчасти можно объяснить появлением возможности анонимного и частного лечения вышеупомянутых заболеваний;

максимальные показатели заболеваемости у мужчин приходятся на период 20-29 лет, а у женщин на период 15-19 лет, что связано с особенностями медико-биологического и социально - психологического характера, причем показатели заболеваемости венерическими болезнями выше у женщин во всех возрастных группах;

при оказании профильной медицинской помощи завышаются сроки лечения, а также применяются неоптимальные организационные схемы её оказания, что приводит к дополнительным материальным потерям без улучшения качества медицинского обеспечения;

определены основные медико-социальные, психологические и экономические причины, влияющие на возможность заражения венерическими болезнями, рассматриваемые с точки зрения факторов риска;

системный подход к изучению различных факторов риска позволил разработать подходы к созданию системы профилактики данного вида патологии, а также прогнозировать вероятные результаты лечения;

разработаны организационные стандарты качества, которые существенно влияют на оптимизацию медицинской помощи больным, страдающим венерическими заболеваниями;

предложены пути от экстенсивно-количественных к интенсивно-качественным показателям деятельности медицинских учреждений, оказывающих помощь больным, страдающим венерическими заболеваниями.

Ключевые слова: венерические болезни, факторы риска, заболеваемость, формы и сроки, медицинская помощь, система профилактики, прогностические коэффициенты.

Annotation

Alexander V. Martynenko. Medical and social aspects of venereal diseases and ways to optimization of medical assistance. - Manuscript.

Scientific dissertation of medical sciences candidate by speciality 14.02.03 - Social Medicine. - National Medical University named by A.A.Bogomolets, Kiev, 2000.

The present research thesis covers such issues as the incidence of STD in Ukraine, development of the system of preventive measures of STD, organization and terms of medical assistance.

Incidence of STD permanently trends to grow in Ukraine. The present system of medical assistance, in spite of availability of sufficient facilities and human resources, does not provide optimal organizational forms of STD treatment. We have defined most efficient organization and terms of medical assistance with regard to various STD. Further we have defined the most distinctive STD risk groups and developed the system of prevention of this kind of diseases considering most important social-hygienic and medical-biological risk factors.

The results of the present research were implemented at national and regional levels.

Key words: sexually transmitted diseases, risk factors, incidence, organization and terms, medical assistance, system of prevention, prognostic coefficients.

Размещено на Allbest.ru

...