Порівняльна характеристика хірургічних методів розродження (кесаревого розтину, вакуум-екстракції плода, операції акушерських щипців) та їх вплив на здоров’я матері і дитини

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 156 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, 6 розділів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Праця ілюстрована 12 діаграмами та містить 27 таблиць. Бібліографічний покажчик включає 92 джерела авторів з України та країн СНД та 201 зарубіжне джерело.

Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставлених у роботі мети і завдань та оцінки запропонованих авторських та раціоналізаторських свідоцтв нами проведено аналіз 10 528 історій пологів на матеріалі центральної районної лікарні міста Свалява Закарпатської області та пологового будинку №4 міста Києва за 5 років. Власні спостереження склали 50 кесаревих розтинів, 25 вакуумних екстракцій та 30 акушерських щипців за 5 років. З них 34 кесаревих розтинів, 10 вакуумних екстракцій та 4 операції накладення акушерських щипців виконано автором самостійно. Було обстежено 200 жінок та 200 дітей під час їхнього перебування у пологовому будинку та диспансерно простежено за їхнім станом здоров'я протягом двох років. При цьому середня частота оперативних пологів у родильному будинку №4 міста Києва була слідуючою - кесарів розтин-7,8%, операція накладення акушерських щипців-1%, вакуумна екстракція плода-виконувалася переважно на мертвих плодах; у родильному відділенні Свалявської центральної районної лікарні - кесарів розтин-6,2%, операція накладення акушерських щипців-0,7% та вакуумна екстракція плода-1,5%. Материнської смертності, пов`язаної з хірургічними методами розродження, у цей період не було, а показники перинатальної смертності коливалися від 9,8 до 12,6 %0.

Жінки від 2 до 20 років після абдомінального розродження були обстежені на базі жіночої консультації пологового будинку №4 міста Києва.

Діти з дитячим церебральним паралічем (20), затримками розвитку (10) та різними формами епілепсії (20) віком від 2 до 10 років, що народились в різних пологових будинках міста Києва були обстежені на базі кафедри дитячої неврології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика у неврологічному відділенні центральної міської дитячої клінічної лікарні №1 міста Києва.

Досліджувані жінки та діти розподілені на шість груп :

I - контрольну групу склали 50 жінок та 50 дітей після фізіологічних пологів;

II - група - 50 жінок та 50 дітей після пологів шляхом кесаревого розтину;

III - група - 50 жінок та 50 дітей після родів завершених операцією вакуум-екстракції плода;

IV - група - 50 жінок та 50 дітей після пологів шляхом накладення акушерських щипців;

V - група - 50 дітей із неврологічними захворюваннями віком від 2 до 10 років;

VI - група - 50 жінок обстежених диспансерно від 2 до 20 років після абдомінального розродження.

Для клінічної характеристики спостережуваних жінок та дітей вивчалися дані анамнезу, об'єктивних, лабораторних та інструментальних методів дослідження (ультразвукового дослідження плода та органів малого тазу, кардіотокографії, гістероскопії, кольпоскопії). Огляд дітей проводився сумісно з педіатром та дитячим невропатологом з використанням нейросонографії.

Показання до розродження абдомінальним шляхом поділялися нами на “показання з боку матері” і “показання з боку плода”, а також на “показання до пологів” та “показання під час пологів”. Саме такий поділ показань до кесаревого розтину на нашу думку, як і на думку інших авторів, більш повно відображає динаміку родового акту та є більш зручним у використанні (Краснопольский В.И. и соавт., 1997; Кулаков В.И. и соавт., 1998 та ін.).

Кесарів розтин виконувався згідно слідуючих параметрів :

- усі абдомінальні розродження (окрім випадків з акушерськими кровотечами) виконувалися тільки з початком родової діяльності;

- для доступу при виконанні кесаревого розтину у 40 випадках була використана нижньосерединна лапаротомія (згідно модифікації Гусакова-Лебедєва), а в 10 - лапаротомія за Пфаненштілем (згідно модифікації Покровського);

- стінка матки розтиналася поперечним розрізом у нижньому сегменті, далі рана розширювалася пальцями оператора;

- плацента видалялася рукою з обов'язковим послідуючим кюретажем порожнини матки, після чого порожнина матки ще раз оброблялася для контроля сухою марлевою серветкою;

- стінка матки зашивалася з послідуючою перитонізацією двоповерховим вузлуватим кетгутовим швом у 40 випадках, у 10 випадках - однорядним неперервним швом за Реверденом, для якого у 5 випадках був використаний вікріл № 0 або № 1 з голкою 40-50 мм

(фірма “ETHICON”) , ще у 5 випадках дексон № 0 або № 1 з голкою 45 мм (фірма “DAVIS + GECK”).

Вакуум-екстракція плода та операція акушерських щипців виконувалися за загальноприйнятою методикою. Для нівелювання впливу різниці у майстерності виконання бралися до уваги тільки оперативні пологи, проведені лікарями першої та вищої кваліфікаційних категорій.

Під час дослідження нами розроблено та з успіхом використано кілька способів профілактики ускладнень кесаревого розтину.

Так, відомо, що в акушерській практиці часом виникає потреба виконання кесаревого розтину при несформованому нижньому матковому сегменті. Найчастіше це буває при недоношеній вагітності, але може бути обумовлено і особливостями розташування матки. У таких випадках операція кесаревого розтину з поперечним розтином нижнього маткового сегмента супроводжується більшою крововтратою і, відповідно, довшою тривалістю оперативного втручання та менш благоприємним перебігом післяопераційного періоду (Запорожан В.М., Цегельський М.П., 1996 та ін.). З метою профілактики даних ускладнень нами розроблено та впроваджено у практику “Спосіб виконання кесаревого розтину при несформованому нижньому сегменті” суть якого полягає у слідуючому - після виконання доступу до матки асистент кладе руки на бокові стінки живота вагітної у проекції ребер матки та відтягує матку вверх до епігастрія, що призводить до кращої візуалізації і доступу до нижнього маткового сегменту та дозволяє використати у даній ситуації поперечний розріз останнього.

Досить часто в акушерській практиці виникає ситуація, коли внаслідок тривалих пологів голівка ніби “вколочена” в родовому каналі. У даному випадку акушери-гінекологи у США використовують слідуючий прийом - асистент через піхву виштовхує голівку в зворотньому напрямку, що дозволяє операторові підвести під неї руку та вивести плід (Williams Obstetrics 20^th Edition, Appleton & Lance, 1997, р.518). Але цьому способу притаманний цілий ряд недоліків - підвищення ризику інфікування внаслідок додаткового входження в піхву, можливість пошкодження голівки плода, можлива травматизація зовнішніх статевих органів плода при його сідничному передлежанні та необхідність другого асистента.

Запропонований нами “Спосіб виведення плода при низько розташованій передлеглій частині під час виконання кесаревого розтину” позбавлений вищевказаних недоліків. Винахід полягає у слідуючому - після виконання доступу до плода асистент кладе руки на бокові стінки живота роділлі в проекції ребер матки та підтягує тіло матки вверх до епігастрія, що дозволяє операторові підвести руку під передлеглу частину плода та вивести новонародженого.

Використання даного способу дозволяє уникнути використання акушерських щипців та вакуум-екстракції плода при низько розташованій передлеглій частині та завершити пологи абдомінальним шляхом, що є благоприємнішим стосовно неврологічної захворюваності новонародженого. Слід відмітити, що завдяки запропонованому способу вдавалося успішно проводити кесарів розтин навіть при розташуванні передлеглої частини плода у порожнині малого тазу.

Відомо, що особливості адаптації новонародженого при абдомінальному розродженні зобумовлені багатофакторною дією на організм дитини. В першу чергу на процеси адаптації впливає сам спосіб розродження, при якому плід не проходить механічного стиснення грудної клітини та видавлювання амніотичної рідини, що заповняла легені внутрішньоутробно, має місце її сповільнене всмоктування внаслідок відсутності стимулюючого впливу на симпатоадреналову систему дитини (Краснопольский В.И. и соавт., 1997; Agata Y. et al., 1995). З метою часткового відтворення механізму проходження плода через родові шляхи матері та евакуації під час цього амніотичної рідини з легенів плода нами розроблено “Спосіб профілактики ускладнень зі сторони органів дихання у плодів народжених шляхом кесаревого розтину”. Спосіб виконується слідуючим чином: відразу після виведення плода із порожнини матки оператор розташовує великі пальці рук на задній стінці грудної клітини під кутом в 60-70 градусів до хребта так, щоб пальці до останнього не доходили. Інші пальці розташовані на передній стінці грудної клітини плода так, щоб мізинці знаходилися вище Х ребра, а вказівні - нижче III, розташовуючи пальці рівномірно у цьому проміжку. Далі оператор нахиляє голівку плода нижче тазового кінця та інтенсивно, допускаючи стиснення грудної клітини новонародженого до 1 см, робить 5-6 стискаючих рухів за 2-3 секунди, що призводить до евакуації амніотичної рідини із легенів. Коротка тривалість способу дозволяє виконувати його паралельно з відділенням плода від матері асистентом.

Статистична обробка отриманих результатів проводилася за допомогою табличного процесора Microsoft Excel для Windows русифікованої версії 7.0 з використанням двохвибіркового ТТЕСТу. Для визначення достовірності показників використовувалися також метод порівняння вибіркових долей та метод порівняння вибіркових середніх.

Результати досліджень та їх обговорення. Нами зареєстрована слідуюча частота використання кесаревого розтину - 6,2-7,8%, проти 8-62%, згідно даних інших авторів (Венцковский Б.М., 1998; Краснопольский и соавт., 1997 та ін.). Вакуумною екстракцією були завершені 1,5% пологів, проти 1,3-8% в науковій літературі (Абрамченко В.В., 1996; Meniru G.I. et al., 1996 та ін.). Акушерські щипці використані нами у 0,7-1% випадків, на противагу 0,2-8% (Sereno-Colo J.A. et al., 1997 та ін.).

Згідно результатів дослідження основними показаннями до операції кесаревого розтину були: клінічно вузький таз у 32%, проти 9,4-49 % за даними інших науковців (Краснопольский В.И. и соавт., 1997; Garcia-Benites C.Q. et al., 1997); попередній кесарів розтин у 24%, на противагу 6,3-68,8 % (Кулаков В.И. и соавт., 1998); страждання плода у 12%, проти 7,5-61,6 % (Краснопольский В.И. и соавт., 1997); неефективність родостимуляції у 10%, на противагу 5,1-20 % (Кулаков В.И. и соавт., 1998) та вікова першородяча у 10%, проти 17,1-18,6 % (Кулаков В.И. и соавт., 1998).

Основним показанням до завершення пологів шляхом вакуумної екстракції плода було страждання плода у другому періоді пологів - 90% випадків. Ця сама патологія була, також, найчастішим показанням до завершення пологів шляхом накладення акушерських щипців - 92%, що є вищим за дані Абрамченко В.В. (1996), які свідчать про те, що акушерські щипці по показанням зі сторони плода використовуються у 12,7-72,1% випадків.

Перебіг пологів завершених абдомінальним шляхом найчастіше ускладнювався аномаліями родових сил - неефективність родостимуляції у 10% та слабість родової діяльності у 8%, що є дещо менше даних Pollard J.K. та Capeless E.L. (1997) - 24,6%.

Результати дослідження свідчать, що пологи завершені акушерськими щипцями та вакуум-екстракцією плода в 54% випадків були ускладнені вторинною слабістю родової діяльності. Ці дані узгоджуються з результатами Бакшеева Н.С., Медведевой И.Н. (1973), згідно яких у 55% випадків роди завершені шляхом вакуумної екстракції плода протікають на фоні стійкої слабості родових сил. При цьому мала місце найбільша кількість випадків пролонгації першого періоду пологів у першородячих - по 18% в обох групах. Звертає на себе увагу і найбільша кількість випадків тривалості безводного проміжку більше 10 годин (з вакуум-екстракцією плода - 26%; акушерськими щипцями - 22%), що відповідає найважчому стану новонароджених саме в цих групах.

Аналіз перебігу пологів свідчить, що фактором ризику оперативного завершення пологів природнім шляхом є переношена вагітність, що узгоджується з даними літератури (Голота В.Я. та співавт., 1985). Так, запізнілими були 24% пологів завершених вакуумною екстракцією плода та 30% завершених операцією накладення акушерських щипців.

Згідно отриманих нами результатів, ще одним фактором обумовлюючим оперативне завершення пологів вагінальним шляхом є інфікування родових шляхів, про що свідчать 8 випадків (16%) хронічної гонореї у жінок цих груп та 4 випадки трихомоніаза (8%) у групі з використанням вакуумного екстрактора та 2 випадки (4%) з використанням акушерських щипців.

Виконуючи кесарів розтин згідно вищеперерахованих параметрів, нам вдалося скоротити середню крововтрату під час оперативного втручання до 456 ml, на противагу 510-935 ml згідно даних інших науковців (Кулаков В.И. и соавт., 1998 та ін.), при мінімальній у 350 ml та максимальній - 1000 ml. Внаслідок чого, патологічна крововтрата зареєстрована нами у 94% випадків, що є нижчим даних літератури, що відмічають таку у 100% (Степанковская Г.К., Венцковский Б.М., 1994 та ін), геморагічний шок мав місце в 6%. Анемією супроводжувалися 26% післяпологових періодів.

Використання вищезазначених прийомів під час абдомінального розродження, зокрема кюретажу порожнини матки великою кюреткою, дозволило скоротити кількість гнійно-септичних ускладнень після операції - ендометрит зареєстрований тільки в 2%, на противагу коливанням від 2 до 20% за даними Кулакова В.И. та співавторів (1998). Загроза розвитку гнійно-септичних ускладнень після кесаревого розтину в цілому нами зареєстрована у 68%, на противагу 91% згідно даних Nielsen T.F. та співавт. (1994). Слід зазначити, що до загрози розвитку гнійно-септичних ускладень ми відносили навіть одноразове підвищення температури тіла в післяпологовому періоді.

Використання при утерорафії синтетичного шовного матеріалу дозволило скоротити середню тривалість оперативного втручання до 25 хв. 47 сек., на противагу 38 хв. 14 сек. у жінок, в яких утерорафія проводилась двошаровим вузлуватим кетгутовим швом. Відповідно, краще протікав у цих жінок і післяопераційний період - в більшості випадків мало місце лише поодиноке підвищення температури тіла в перші дні після операції, що дало можливість скоротити середнє перебування жінки після кесаревого розтину в стаціонарі до 8,11 ± 1,12днів, проти 10,52 ± 1,73 у жінок, в яких утерорафія проводилася традиційно.

Патологічна крововтрата при пологах завершених шляхом вакуумної екстракції плода зареєстрована нами у 8%, що є нижчим даних Голоти В.Я. та співавт. (1985), які зауважуть, що у 21% випадків використання вакуум-екстракції супроводжується крововтратою в 400 ml та більше. Відповідно до цього і геморагічний шок діагностований нами у 2% випадків, а 22% післяродових періодів супроводжувалися анемією різного ступеня важкості. Загроза розвитку післяродових гнійно-запальних захворювань зареєстрована у 68% випадків.

Згідно результатів дослідження 12% пологів завершених операцією накладення акушерських щипців супроводжувалися патологічною крововтратою, що є меншою даних Голоти В.Я. та співавт. (1985), згідно яких тільки крововтрата від 800 до 1200 ml супроводжує 10% пологів завершених у даний спосіб. Відповідно, меншою є і частота зареєстрованого нами геморагічного шоку - 2%. 26% пологів завершених акушерськими щипцями супроводжувалися у післяопераційному періоді анемією. Згідно даних зазначених авторів у 79% випадків післяродовий період у жінок, що були розроджені акушерськими щипцями, супроводжувався “місцевими” післяродовими захворюваннями”, нами ж загроза розвитку гнійно-запальних ускладнень діагностована у 62% пологів.

Середнє перебування жінок у стаціонарі було найбільшим після оперативного розродження абдомінальним шляхом, тобто економічно - це найдорожчий метод розродження навіть без врахування затрат на анестетики, анестезіологічне обслуговування, шовний та перев'язочний матеріали, антибіотикотерапію та інше. Але якщо провести паралель з величиною неврологічних ускладнень у новонароджених, про які йдеться нижче, значною кількістю ятрогенних інвалідів дитинства через затримку психомоторного розвитку та дитячий церебральний параліч, зобумовлених важкими пологами, то кесарів розтин економічно більш доцільний навіть без врахування моральних та соціальних аспектів реабілітації цих дітей.

Аналіз оцінок за шкалою Апгар, стану важкості новонароджених, кількості ускладнень внаслідок пологів та загальної захворюваності в усіх групах свідчить, що найбільш благоприємним методом оперативного розродження щодо неврологічних ускладнень та загального розвитку дитини після оперативних пологів є кесарів розтин. Хоча оцінка за шкалою Апгар на першій хвилині життя дітей, народжених шляхом кесаревого розтину є гіршою при порівнянні з контрольною групою (6,54 ± 1,12 проти 7,54 ± 0,65). Отримані нами результати є вищими у порівнянні з даними інших авторів, що пов'язується нами з використанням “Способу профілактики ускладнень зі сторони органів дихання у плодів народжених шляхом кесаревого розтину” та нижньосерединної лапаротомії, яка була використана нами під час 40 абдомінальних розроджень. Так, згідно досліджень Stalnaker B.L. (1997) у 91% дітей народжених шляхом кесаревого розтину оцінка за шкалою Апгар на п'ятій хвилині життя є рівною, або меншою 6 балів. Абрамченко В.В. (1996), зауважує, що при доношеній вагітності 21,5% дітей народжених шляхом кесаревого розтину мають низьку оцінку за шкалою Апгар. Оцінки за шкалою Апгар на першій хвилині життя у дітей, народжених оперативно природнім шляхом є ще гіршими - 5,20 ± 1,4 з використанням вакуумної екстракції плода та 4,84 ± 1,7 при завершенні пологів акушерськими щипцями.

У порівнянні з кесаревим розтином ризик перинатальної гіпоксично-ішемічної енцефалопатії підвищується у 3,5 рази при використанні акушерських щипців та у 4,5 - при вакуумній екстракції плода, а ризик затримки розвитку новонародженого підвищується у 6 разів при завершенні пологів акушерськими щипцями та у 4 рази при використанні для цього вакуумного екстрактора.

Крім того, найбільша кількість дітей вигодовуваних штучно від народження та після 3 місяців життя зареєстрована нами у групі з використанням вакуумного екстрактора для завершення пологів.

Аналіз стану жінки після операції кесаревого розтину від 2 до 20 років свідчить, що клінічно, за даними ультразвукового дослідження, кольпоскопії, гістероскопії та лапаротомії є високим процент ендометріоза, який виявлений нами у 68% випадків. Цей результат узгоджується з даними інших науковців, які діагностували ендометріоз у 15-75% жінок розроджених шляхом операції кесаревого розтину (Кулаков В.И. и соавт., 1998; Тумасян К.П., 1998).

Тому ми підтримуємо думку багатьох авторів (Абрамченко В.В., 1996; Чернуха Е.А., 1997; Кулаков В.И. и соавт., 1998; Nielsen T.F. et. Al., 1994 та ін.) про доцільність зменшення кількості оперативних пологів, що може бути забезпечено раціональним їх веденням та дбайливим, індивідуальним підходом до кожної роділлі. Тільки таке ставлення дозволило б збалансувати переваги абдомінального розродження з його недоліками як для матері, так і для плода. Індивідуально та уважно підходити до кожного випадку використання кесаревого розтину, пам`ятаючи про небезпечний вплив операції на здоров`я матері, особливо в групах з підвищеним ризиком кровотеч та гнійно-септичних ускладнень.

При необхідності хірургічного родорозрішення по показанням зі сторони плода слід надавати перевагу кесаревому розтину, а при показаннях зі сторони матері - вакуумній екстракції плода та операції накладення акушерських щипців.

Виявлено, що основними причинами виникнення у дітей дитячого церебрального параліча, затримок психомоторного розвитку та епілепсій є не хірургічні методи розродження, а внутрішньоутробне страждання та ускладнення перебігу вагітності у матері.

Із 50-ти абдомінальних розроджень недостатнє формування нижнього маткового сегмента нами виявлене у 10 випадках. У свою чергу, у 5 з них був використаний “Спосіб виконання кесаревого розтину при несформованому нижньому сегменті”, що дало змогу скоротити крововтрату під час оперативного втручання на 95 мл та тривалість операції на 2 хв 15 сек в середньому, у порівнянні з 5 випадками, що склали контрольну групу.

“Спосіб виведення плода при низько розташованій передлеглій частині під час виконання кесаревого розтину” успішно використаний нами у 37 випадках, з яких у дане дослідження включені 10. Результати дослідження засвідчують достовірно меншу неврологічну захворюваність дітей народжених із використанням винаходу проти стану дітей, що були народжені при допомозі вакуумного екстрактора та акушерських щипців. Так, випадки перинатальної гіпоксично-ішемічної енцефалопатії зареєстровані тільки після використання хірургічних методів розродження природнім шляхом - 40% випадків після вакуумної екстракції та 30% після акушерських щипців. Окрім того, саме в цих групах виявлені - родові мозкові травми (10% після вакуум-екстракції плода та 20% після операції накладення акушерських щипців); така ж кількість випадків затримок розвитку дитини.

Зважаючи на простоту використання “Способу профілактики ускладнень зі сторони органів дихання у плодів народжених шляхом кесаревого розтину” він був успішно використаний нами при 40 кесаревих розтинах. Інші 10 випадків склали контрольну групу для перевірки ефективності впровадження. У досліджувану групу (також 10 випадків) були включені кесареві розтини з подібною акушерською ситуацією, які виконувалися роділлям приблизно одного віку та одинаковим терміном гестації. Стан новонароджених з використанням способу вивчався нами під час перебування у стаціонарі . Перебіг післяопераційного періоду у контрольній групі в 30% випадків був ускладненим синдромом дихальних розладів, на противагу відсутності даної патології у дітей народжених з використанням вищевказаного способу.

ВИСНОВКИ

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ