Ураження кишечнику при ревматоїдному артриті у дітей і застосування пробіотиків у комплексному санаторно-курортному лікуванні

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського

Автореферат

Дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Ураження кишечника при ревматоїдному артриті у дітей і застосування пробіотиків у комплексному санаторно-курортному лікуванні

Спеціальність: Педіатрія

Осадча Олена Іванівна

Сімферополь, 2000 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА) за своїм соціальним значенням займає провідне місце серед дифузних захворювань сполучної тканини в зв'язку з його великим поширенням і високою інвалідизацією хворих. В зв'язку з цим актуальним в теперішній час є детальне дослідження ланок патогенезу ЮРА, пошук нових критеріїв діагностики і вдосконалення лікування цього захворювання.

Достатнє висвітлення у сучасній літературі отримали питання поширеності, етіології, патогенезу, патоморфології, клінічних проявів з ураженням серця, легень, нирок при ревматоїдному артриті. Разом з тим, мало уваги приділено стану шлунково-кишкового тракту при ревматоїдному артриті у дітей і, зокрема, ураженню кишечника, який завжди чутко реагує на патологічний процес і бере участь у реакціях адаптації і компенсації хворого організму (Насонова В.А., Сайковский Р.С., 1998, Фризен Б.Н., 1999). Ось чому вивчення стану кишечника при ревматоїдному артриті є актуальним завданням. Кишечник неможливо розглядати поза зв'язку з імунною системою цього органу. В товщині слизової оболонки травного тракту, перш за все, кишечника, знаходяться численні утворення імунної системи. За даними морфологів, приблизно чверть маси кишечника складає лімфоїдна тканина, а в його епітеліальному покриві на долю лімфоцитів приходиться 20% клітин. В теперішній час кишечник розглядається як центральний лімфоїдний орган, як важливий орган В-системи імунітету (Макарова С.Г., Катосова Л.К., 2000, Фризен Б.Н., 1998).

Ряд дослідників вважають, що кишкові чинники можуть служити пусковими в розвитку РА у генетично схильних до нього осіб, при антигенному впливу бактеріальної флори кишечника на лімфоїдну тканину кишки, що призводить до запуску механізмів хронічного імунного запалення.

У сучасній літературі є поодинокі роботи, які висвітлюють вплив лікарських препаратів на слизову шлунково-кишкового тракту, а морфологічне дослідження кишечника до останнього часу мало на меті - виявлення амілоїдозу. В той же час відсутні роботи, які б характеризували особливості стану кишечника у дітей з ревматоїдним артритом, ураження кишечника як первинного прояву хвороби, залежність кишкових розладів від форми захворювання і ступеня тяжкості ревматоїдного процесу.

В останні роки стан мікрофлори шлунково-кишкового тракту (ШКТ) привертає увагу дослідників, які займаються вивченням самих різних фізіологічних і патологічних процесів в організмі. Це пояснюється чітко продемонстрованим впливом мікрофлори і виділених нею продуктів життєдіяльності на функціонування різних систем та організму в цілому (Шендеров Б.А., 1997, Мазурин А.В., Запруднов А.М., 1988, Барзашка-Попова С.Н., 1990, Джали Н.Ф., 1991).

ШКТ є природним середовищем проживання мікроорганізмів у людини. Нормальний мікробіоценоз являє собою складну асоціацію мікроорганізмів, які впливають на життєдіяльність один одного і знаходяться в постійній залежності з організмом хазяїна. Мікрофлора ШКТ в природних умовах виступає в якості біосорбенту. Вона здатна акумулювати та здійснювати біодеградацію значної кількості, яка попадає зовні або певним чином утворюється в організмі хазяїна токсичних продуктів. Якщо ушкоджуючи і токсичні агенти за своєю інтенсивністю підвищують біологічні адаптаційні можливості системи “організм - його мікрофлора”, то, як правило, виникають мікроекологічні порушення, з наступним розвитком клініко-морфологічних декомпенсацій, що проявляється порушенням нормальних свіввідношень між різними відділами кишечника (Валенкевич Л.Н., 1987, Микельсар М.Є., 1990, Фризен Б.Н., 1994, Парфенов А.И., Калоев Ю.К., Сафронова С.А., 1998).

Все це диктує необхідність проведення досліджень стану кишечника при ЮРА, що дозволить поглибити уявлення про патогенез цього захворювання, про характер і механізми відповідних реакцій шлунково-кишкового тракту на патологічний процес, оцінити більш об'єктивно і усестороннє стан хворого, а також по можливості доповнити терапію та уточнити прогноз хвороби.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалася в рамках програми Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського: “Розробка технології методів реабілітації дітей із захворюваннями опорно-рухового апарату з використанням нових комплексів курортних і медикаментозних чинників з урахуванням фазності процесу” (номер державної реєстрації 0196U015779).

Мета дослідження. Встановити у дітей з ревматоїдним артритом роль кишечника, за даними підставі клінічних спостережень і комплексного інструментального дослідження, в патогенезі ревматоїдного артриту у дітей і підвищити ефективність лікувально-реабілітаційних заходів з використанням пробіотиків в терапії ювенільного ревматоїдного артриту.

Завдання дослідження:

1. Оцінити клінічний стан кишечника у дітей з РА за допомогою клінічних методик.

2. Охарактеризувати стан мікрофлори кишечника при РА у дітей.

3. Вивчити морфологічну картину слизової оболонки товстого кишечника при РА у дітей.

4. Проаналізувати залежність кишкових порушень при ЮРА артриті від форми захворювання і ступеня активності ревматоїдного процесу.

5. Обґрунтувати і розробити застосування антибіотиків при РА у дітей.

6. Дослідити поєднаний вплив санаторно-курортних чинників і пробіотиків на перебіг ревматоїдного артриту у дітей, а також на склад мікрофлори кишечника.

Об'єкт дослідження.

Об'єктом дослідження стало вивчення патогенезу ЮРА, зокрема, ураження кишечника при даному захворюванні, пошук нових критеріїв діагностики та оптимізація комплексної терапії.

Предмет дослідження.

Ураження кишечника при ревматоїдному артриті у дітей і застосування пробіотиків у комплексному санаторно-курортному лікуванні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в педіатричній практиці, на новому методичному рівні із застосуванням широкого комплексу сучасних методів дослідження шлунково-кишкового тракту - колоноскопії, електронної мікроскопії, детально і різносторонньо було вивчено стан кишечника у дітей хворих на РА залежно від форми захворювання і ступеня активності ревматоїдного процесу.

Установлено: наявність дисбактеріозу практично у всіх хворих на РА, яка не залежала від форми захворювання і тривалості хвороби, але, проте, ці зміни більш виражені в групі хворих з помірним і вираженим ступенями активності ревматоїдного процесу. При морфологічному дослідженні виявлені зміни у слизовій оболонці товстого кишечника, слід відмітити, що ці зміни найбільш значні в групі дітей із вперше виявленим ревматоїдним артритом. Дані зміни ми розглядаємо, як прояви єдиного механізму ураження мікроциркуляції та імунних процесів, характерних для РА. Ось чому ми і розглядаємо ураження кишечника, органів зору та інших органів, які є органами-мішенями нарівні з ураженням суглобів при системних проявах РА. З урахуванням ураження кишечника внесені корективи в існуючу терапію РА введенням антибіотиків.

Практичне значення роботи. Виявлені порушення шлунково-кишкового тракту у дітей з ЮРА дозволяють привернути увагу дитячих гастроентерологів і кардіологічних ревматологів до проведення мікробіологічного дослідження кишечника у даного контингенту хворих, а також рекомендувати антибіотики при всіх формах і на початку лікування РА, а також використовувати їх в комплексі із санаторно-курортним лікуванням.

Особистий внесок здобувача. Дані, наведені в дисертації, одержані автором під час самостійних наукових досліджень. Результати досліджень статистично оброблені автором на персональному комп'ютері з використанням прикладних програм для автоматизованої обробки медично-біологічної інформації. Самостійно сформульовані наукові положення і висновки дисертаційної роботи.

Публікації. Основні положення дисертації опубліковані в 8 друкованих працях, в тому числі, 4 праці в зареєстрованих ВАК України виданнях.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційного дослідження доповідалися на Республіканський науково - практичній конференції “Сучастні підходи до діагностики та лікування ревматоїдних захворювань 25-27 квітня 2000 р., Феодосія).

Обсяг і структура дисертації.

Дисертація викладена на 155 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних спостережень, висновків, практичних рекомендацій. Текст ілюстровано 26 таблицями, 22 рисунками. Бібліографія займає 20 сторінок і вміщує 205 джерел, із них 77 іноземних авторів.

2. ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладені результати комплексного клінічного, бактеріологічного і морфологічного обстеження кишечника 110 хворих на ювенільний ревматоїдний артрит у віці від 1 до 14 років. Паралельно обстежено 20 здорових дітей, зіставлених за віком і статтю хворих основної групи. Діагноз формулювався згідно класифікації ЮРА (Яковлева А.А., 1989), яка дозволяє виділити форми захворювання, типи лікування, ступінь активності, функціональну здібність хворого, рентгенологічні стадії артриту.

Діагностику дисбактеріозу кишечника і верифікацію його ступеня тяжкості проводили згідно критеріїв, які запропоновані в методичних рекомендаціях з мікробіологічної діагностики дисбактеріозів (Знаменский В.Н., Дегштяр Н.В., 1986). Серед хворих на ревматоїдний артрит виділяли 2 групи, залежно від форми захворювання: хворі із суглобовою - 63 хворих і суглобово-вісцеральною формою - 47 хворих. Кожна із цих груп в свою чергу підрозділялася на 4 групи: діти хворі на ЮРА в стадії ремісії - 18 дітей, з мінімальним - 26 хворих, помірним - 43 хворих і вираженим ступенем активності ревматоїдного процесу - 23 хворих. Крім того, було виділено 3 групи хворих дітей: І-а група - діти з первинно виявленим РА - 28 дітей, 2-а група - 30 хворих в ремісії, які не одержували медикаментозне лікування протягом 6 місяців і 3-я група - 52 хворих дитини, які одержували терапію на момент дослідження. Більшість дітей на момент захворювання була віком від 3-5 і від 9-12 років.

Робота виконана на базі кардіологічного відділення Республіканської дитячої клінічної лікарні м. Сімферополя.

Клінічне обстеження включало ретельне вивчення анамнезу і скарг хворого, фізікальні і додаткові методи дослідження з описом вираження і характеру ураження суглобів.

Нами була розроблена анкета, яка дозволяє ретельно проаналізувати анамнез, клінічні і лабораторні показники пацієнтів.

При постановці діагнозу керувалися діагностичними критеріями ревматоїдного артриту у дітей (Яковлева А.А., 1989).

Відповідно до сучасних уявлень про клініку, діагностику і лікування ЮРА ми проводили кількісні об'єктивні показники, які включають в себе: больовий індекс, суглобовий індекс, кількість активно запалених суглобів (суглобовий рахунок), тривалість ранкової скутості, окружність проксимальних фалангових суглобів кистей, силу стиснення кистей, функціональний тест та об'єм рухів у суглобах. Усе вище перелічене виконувалося на фоні ретельного планового огляду хворих.

Аналізувалися також ЕКГ, ФКГ, дані ультразвукового дослідження серця, печінки, нирок, які виконувалися по показанням. Із загально-клінічних досліджень при надходженні і перед виписуванням дітей із стаціонару досліджувалися показники гемограми: ШОЕ, гостро-фазові показники. Із імунологічних параметрів досліджувалися рівні Ig A, M, G за методом Mancini, ЦІК. Із показників клітинного імунітету визначалися Т- і В-лімфоцити. Стан кишечника оцінювався за параметрами, прийнятими у сучасній гастроентерології: посів калу на “Д” групу, вивчення кількісного та якісного складу мікрофлори кишечника методом (Епштейн-Литвак Р.В., Вільшанської В.Л. 1970), термографія органів черевної порожнини, з біопсією слизової оболонки прямої і сигмоподібної кишки, а також електронна мікроскопія біоптатів. Прицільна біопсія слизової оболонки із прямої і сигмоподібної кишки була взята в місцях з найбільш вираженою гіперемією. Забарвлення гістологічних зрізів товщиною 7-12 мкм, виготовлених із одержаних біоптатів, проводилось гематоксилін-еозином.

Матеріал для ультраструктурного дослідження одержували при проведенні колоноскопії із прямої і сигмоподібної кишки і фіксували в 5% розчині глютаральдегіду на 0,1 М фосфатному буфері при рН 7,3-7,4, з подальшою до фіксацією в 1% розчині OsO4 на 0,1 м фосфатному буфері при рН 7,3-7,4. В подальшому зразки зневоднювали в спиртах зростаючої концентрації і проводкою через проміжне середовище (ацетон або окис пропілену). Заливку блоків виконували в пластичну суміш Epon-Araldit.

Напівтонкі та ультра-тонкі зрізи виготовляли на ультрамікротомі LKB (Швеція) і Reichert (Австрія).

Напівтонкі зрізи товщиною 3-7 мкм забарвлювали толуїдиновим синім за J. Lynn.

Контрастування ультра-тонких зрізів виконували 1% розчином циторату свинцю та ураніл-ацетату.

Перегляд матеріалу виконували на електронному мікроскопі УЕМВ-100К при прискореній напрузі 80 кв.

Статистична обробка даних проводилася методом варіаційної статистики з обчисленням середнього арифметичного (М), помилки середнього (m), показника суттєвої різниці (t). Ймовірність відмінностей (р) визначали за таблицями Ст'юдента. Статистична обробка матеріалу виконана на ЕОМ типу ІВМ РС ХІ 486 DX, AMD K6-2-233 3D.

Результати досліджень та їх обговорення.

Аналізуючи дані клінічного обстеження, нами було встановлено, що 52,7% хворих скаржилися на метеоризм, нестійкі випорожнення, біль у животі переважно в правій клубовій області.

Як показали наші дослідження, у 93% хворих на РА була порушена динамічна рівновага між компонентами біоценозу кишечника.

Зниження кількості та питомої ваги E.coli з нормальними ферментативними властивостями в загальному спектрі мікробів кишечника відмічається при ІІ і ІІІ ступені активності ревматоїдного процесу у хворих із суглобовою і більш різке зниження у хворих суглобово-вісцеральною формою. При підсумовуванні результатів було встановлено, що зниження E.coli з нормальними ферментативними властивостями відбувається при збільшенні мікробів цього роду із зниженими ферментативними властивостями і E.coli з лактозо негативними властивостями. В ході дослідження виявлено, що на видову різноманітність і кількісні характеристики E.coli помітно впливають ступінь активності патологічного процесу. У дітей з РА, як суглобової, так і суглобово-вісцеральної формах, відмічається помірне збільшення кокової флори, проте ріст цих мікроорганізмів більш виражений у групі хворих із суглобово-вісцеральною формою з високим ступенем активності.

Порушення мікробної екосистеми товстої кишки призводить до росту патогенної флори, яка у здорових дітей відсутня.

При бактеріологічному дослідженні в групі хворих на РА із суглобово-вісцеральною формою при ІІ і ІІІ ступені активності і в групі хворих із суглобовою формою при ІІІ ступені активності висівалися слідуючи мікроорганізми: Cl. perfringens, Klebsiella pneumonia, гриби роду Candida, значно рідше виділялися S. Epidermidis, бактерії роду Proteus, Citrobacter. Відмічена тенденція до зростання виваженості колонізаційної резистентності слизової оболонки кишечника при підвищенні активності захворювання. 20 дітей хворих на ЮРА на фоні комплексного санаторно-курортного лікування одержували новий бактеріальний препарат ООО фірми “О.Д. Прополісок” м. Київ - “Сімбітер”.

Даний препарат був призначений дітям по 1 дозі вранці і ввечері за 20 хвилин до їжі. Курс лікування склав 10 днів. Дальше йшов курс лікування “Сімбівітом”- протягом 3 тижнів по 100-200 мл. тричі на день перед їжею. Порівнюючи показники аналізу калу на дисбактеріоз у групі дітей, які одержували “Сімбітер”, з контрольною групою дітей, які одержували санаторно-курортне лікування без пробіотиків, можна відмітити значне покращення в мікробному пейзажі товстого кишечника у дітей 1 групи. Так, в першій групі дітей загальна кількість кишкової палички, вміст біфідобактерій і кокових форм у загальній сумі мікробів наблизився до норми вже на 10 день дослідження, тобто після курсу лікування “Сімбітером”. Тоді як у другій групі хворих дані показники покращилися лише під кінець санаторно-курортного лікування.

Ефективність пробіотиків залежить від багатьох чинників, а санаторно-курортне лікування є одним із позитивних моментів, які покращують дію пробіотиків. При обстеженні слизової оболонки товстого кишечника у хворих на РА слід відмітити, що у 94% дітей відмічалися ураження кишечника. Результати дослідження, яке було проведено всім хворим, показали, що у 69% хворих відмічалися патологічні зміни. Зміни не залежали від ступеня активності ревматоїдного процесу. При проведенні колоноскопії з біопсією відмінності в ураженні слизової оболонки кишечника були відмічені не тільки в групах хворих із суглобовою і суглубово-вісцеральною формою, але і в групах з різним ступенем активності.

Важливо підкреслити, що в групі хворих із суглобово-вісцеральною формою у біоптатах слизової оболонки товстого кишечника відмічалося більш глибоке, дистрофічне ураження в слизовій оболонці, ніж у дітей із суглобовою формою.

Тяжкість ураження залежала від ступеня активності ревматоїдного процесу. Більш виражені зміни відмічалися в групі хворих із помірним і вираженим ступенем активності ревматоїдного процесу із суглобово-вісцеральною формою.

У цих хворих відмічалися масивні осередки лімфоїдно-макрофагальної інфільтрації (лімфоцитарний індекс -36). Дана інфільтрація служить проявом активації клітинної ланки імунітету і підтверджує ауто агресивний характер ураження слизової оболонки кишечника.

Особливо слід зупинитися на крупних, майже гігантських макрофагах, вони закономірно у великій кількості відмічалися у дітей з вираженим ступенем активності ревматоїдного процесу і в більшій кількості зустрічалися у дітей із суглобово-вісцеральною формою, також у цих дітей відмічався високий ступінь деструктивних змін.

Нами неодноразово піднімалося питання про первинність ураження слизової оболонки кишечника при РА і безпосередній участі кишечника в патогенезі РА. Ось чому для підтвердження даної гіпотези ми проаналізували стан слизової оболонки кишечника в групі хворих з первинно виявленим РА, у дітей хворих на РА в ремісії, які не одержували лікування протягом 6 місяців до дослідження, і у дітей хворих на РА, які одержували терапію на момент обстеження.

У слизовій оболонці прямої і сигмоподібної кишки в групі хворих з первинно виявленим РА відмічалися зміни в слизовій оболонці, аналогічні групі хворих, які не одержували лікування до 6 місяців до дослідження. В слизовій відмічалися ознаки порушення гемоциркуляції, помірна інфільтрація. В обох групах були виявлені старі і свіжі морфологічні зміни. У 28% хворих першої групи і у 68% другої групи були відмічені прояви гіперплазії лімфоїдної тканини кишечника, висока мітотична активність колоноцитів. При цьому найбільше число внутрішньо-епітеліальних лімфоцитів поєднувалося з інфільтрацією переважно глибоких шарів власної пластинки слизової оболонки крупними макрофагами при малих деструктивних змінах. Все це свідчить про враженість імунних реакцій, які знаходяться у певній залежності від тяжкості розвитку РА. У групі хворих, які тривало хворіють і не одержують лікування, під час обстеження відмічалися глибокі зміни в слизовій оболонці у вигляді грубих порушень гемоциркуляції, деструктивні зміни поширювалися на всю глибину слизової оболонки. Таким чином, враховуючи те, що результати біопсії в групі хворих з первинно виявленим РА ідентичні групі дітей, які не одержували лікування протягом 6 місяців, можна припустити, що ураження кишечника носить первинний характер. Виражені зміни в слизовій оболонці товстого кишечника у дітей з ІІІ ступенем активності ревматоїдного процесу, які одержували медикаментозну терапію на момент дослідження, не виключають первинності ураження кишечника, пояснити ці зміни за рахунок не стероїдної протизапальної терапії неможливо, оскільки відомо, що точкою прикладення даної терапії є верхні відділи ШКТ.

Для більш глибокого аналізу слизової оболонки товстого кишечника 24 біоптати досліджували за допомогою електронної мікроскопії.

Зміни в слизовій оболонці, які виявлені у всіх біоптатах при електронній мікроскопії, залежали від ступеня активності ревматоїдного процесу, і не у всіх випадках співпадали з даними морфологічного дослідження. Так, у 29% хворих при морфологічному дослідженні біоптатів зміни були мінімальними, тоді як при проведенні електронної мікроскопії в колоноцитах відмічалися глибокі дистрофічні і деструктивні зміни. Так, в групі хворих з мінімальним ступенем активності ревматоїдного процесу звертають на себе увагу зміни з боку ядер, багато із яких набувають неправильну форму і містять глибокі інвагінати і вирости. Поява таких гострокінцевих інвагінатів є ознакою внутрішньоклітинного набряку. Певний інтерес представляє і виявлення крайового розташування хроматину, що багатьма авторами трактується як ще одна ознака внутрішньоклітинного набряку. У групі хворих з помірним ступенем активності ревматоїдного процесу виявляються зміни в колоноцитах, які свідчать про дистрофічні і деструктивні процеси в цих клітинах, але дані зміни в порівнянні з попередніми групами, носять більш виражений характер. Так, нарівні з неправильною формою ядра, багато-численними виростами та інвагінаціями у всіх ядрах при цьому відмічалося не розщеплення хроматину, який у вигляді гетероформ конденсувався по периферії ядер.

Осередковий лізис часто поєднувався з ділянками просвітлення цитоплазми. У дітей цієї групи в слизовій оболонці також виявляються зміни у судинах русла.

При цьому, вони виглядають розширеними і повнокровними. Ендотеліоцити мали всі ознаки збільшення інтенсивності і швидкості транспортних процесів. Кількість пухирців відкритого і закритого типів була збільшена й останні утворювали ланцюжки. Місцями виявлялися мікроворсинки. Все вищесказане свідчило на користь розвитку дистрофічних процесів гіпоксичного характеру. В патогістологічних зрізах біоптатів всіх хворих цієї групи є виражена лімфо-плазмоцитарна інфільтрація.

При аналізу ультраструктурних змін слизової товстого кишечника в групі хворих із вираженим ступенем активності ревматоїдного процесу відмічався високий ступінь дистрофічних, а почасти, і деструктивних процесів. Були виявлені зміни не тільки з боку ядер, але і з боку цитоплазми та її органел. У 88,5% клітин відмічалося виражене розширення каналів цитоплазматичної мережі як гранулярного, так і гранулярного її відділів. Міжклітинні контакти розширені, дещо розпушені. Базальна мембрана розволокнень з осередками мірної електронної щільності. Важливо підкреслити, що в групі хворих із суглобово-вісцеральною формою ураження колоноцитів було більш глибоким. Аналізуючи стан слизової прямої і сигмоподібної кишки в групі хворих із мінімальним ступенем активності ревматоїдного процесу, слід сказати, що у всіх випадках спостерігалися зміни з боку ядер у вигляді появи осередків гіперхроматозу. Почасти останні мали паличкоподібну форму і розташовувалися хаотично. З боку цитоплазми зміни були незначні і виражалися у вигляді регіонального зниження електронної щільності. У групі хворих із помірним ступенем активності ревматоїдного процесу звертали на себе увагу виражені дистрофічні і деструктивні процеси в колоноцитах. У всіх хворих спостерігалися також зміни в ядрах. Мітохондрії в таких клітинах виглядали набухлими, зі світлим матриксом і дезорієнтованими Нарівні з вищеописаними змінами, відмічаеться виражена інфільтрація глибоких шарів кишечника лімфоцитами.

Найбільш глибокі дистрофічні і деструктивні зміни в слизовій оболонці кишечника відмічалися в групі хворих із суглобово-вісцеральною формою з вираженим ступенем активності ревматоїдного процесу. Звертають на себе увагу зміни з боку ядер, у яких нарівні з неправильною формою останніх, відмічається крайове розташування рибонуклопротеїдів. При цьому в центральній частині ядер спостерігається їх розрідження.

Вельми суттєвим, на нашу думку, є та обставина, що в глибоких шарах стінки кишки відмічається в тій чи іншій мірі виражена лімфоцитарна інфільтрація, перш за все, за рахунок Т-лімфоцитів, а також інфільтрація плазматичними клітинами, що знову говорить на користь імунних порушень у слизовій кишечника. У всіх хворих у більшості клітин відмічається виражене розширення каналів цитоплазматичної мережі як гранулярного, так і гранулярного її відділів. Одержані при електронно-мікроскопічному дослідженні дані свідчать про те, що при ЮРА в стінці кишечника є виражені в різних ділянках, в різному ступені дистрофічні і деструктивні зміни, які торкаються як слизової, так і нижче лежачих шарів. Таким чином, ураження кишечника при ЮРА підтверджується даними морфологічного та електронно-мікроскопічного досліджень біоптатів товстої кишки та змінами мікрофлори кишечника. Причому відмічається паралелізм між ступенем активності процесу і ступенем ураження кишечника. Зміни в мікрофлорі кишечника тісно корелювали з ураженням слизової товстого кишечника, що, на нашу думку, є результатом імунного запалення.

Враховуючи результати наших досліджень, можна припустити, що ураження кишечника є первинним, а кишкові чинники служать пусковими в розвитку ЮРА. Пусковими агентами в таких випадках можуть бути антигени різних бактерій або асоціації декількох бактерій умовно-патогенної флори. Вплив їх на лімфоїдну тканину кишки призводить до “поламання” клітин, появи гігантських макрофагів, утворення мігруючих лімфоцитів, які мають тропність до синовіальної оболонки суглобу, що запускає хронічне імунне запалення. Результати проведених досліджень представляють не тільки теоретичний, але і практичний інтерес.

Одержані дані можуть використовуватися в якості діагностики дисбактеріозу при РА, контролю за перебігом даного захворювання і корекції порушень мікрофлори кишечника.

ВИСНОВКИ

1. Клінічні і морфологічні ознаки ураження товстого кишечника свідчать про патогенетичну роль останнього в розвитку ревматоїдного артриту у дітей. кишечник артрит лікування

2. При ювенільному ревматоїдному артриті клінічні зміни кишечника були більш виражені у хворих із суглобово-вісцеральною формою, в порівнянні із суглобовою формою, і тісно корелювали із ступенем активності ревматоїдного процесу.

3. Глибина і тяжкість виявлених морфологічних змін слизової оболонки товстого кишечника прямо пропорціональна ступеню активності ревматоїдного процесу й особливо виражена у хворих із суглобово-вісцеральною формою ревматоїдного артриту.

4. Результати проведеного електронно-мікроскопічного дослідження біоптатів слизової товстого кишечника свідчать про глибокі дистрофічні, а почасти, і деструктивні зміни, що виявлені у хворих із суглобово-вісцеральною формою (переважно з ІІ і ІІІ ступенем активності) ревматоїдного процесу.

5. Найбільш виражені патоморфологічні ушкодження спостерігаються у дітей із первинно виявленим ревматоїдним артритом.

6. При ювенільному ревмаїдному артриті відмічаються явища дисбактеріозу. Найбільш суттєві зрушення мікрофлори товстої кишки спостерігалися в групах із ІІ і ІІІ ступенем активності ревматоїдного процесу і переважно при суглобово-вісцеральному артриті у дітей.

7. Застосування антибіотичних препаратів покращує мікробний пейзаж товстої кишки, що визначає необхідність корекції мікроекологічних змін при ревматоїдному артриті у дітей.

8. Комплексне санаторно-курортне лікування спільно із застосуванням пробіотиків позитивно впливає на мікрофлору товстого кишечника.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Осадчая Е.И. Дисбактериоз кишечника при ревматоидном артрите у детей // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. института им. С.И. Георгиевского. - Т.133, Ч.ІІ. - Симферополь, 1997. - С. 98-106.

2. Осадчая Е.И. Поражение кишечника при ревматоидном артрите у детей // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. института им. С.И. Георгиевского. - Т.133, Ч.ІІ. - Симферополь, 1997. - С. 106-113.

3. Осадчая Е.И. Состояние микробиоценоза кишечника при ревматоидном артрите у детей. - 1998. - №3-4. - С. 107-112.

4. Осадчая Е.И. Ультраструктурные изменения кишечника при ревматоидном артрите у детей // Актуальні питання фармацевтичної науки та практики. - Вып. 5. - Запоріжжя, 1999. - С. 165-171.

5. Иванова М.В., Лебедева Т.Н., Осадчая Е.И. Ураження шлунково-кишкового тракту у дітей хворих ювенільним ревматоїдним артритом // 2-й Нац. конгр. ревматологів України. - Київ, 1997. - С. 37.

6. Иванова М.В., Лебедева Т.Н., Осадчая Е.И. Ураження кишок при ревматоїдному артриті у дітей // Матер. 10 съезда педиатров Украины. Проблеми педіатрії на сучасному стані // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999. - №4. - С. 91.

7. Иванова М.В., Лебедева Т.Н., Осадчая Е.И., Аралова В.М., Ивановский С.В. Поражениие желудочно-кишечного тракта при ювенильном ревматоидном артрите. - 1997. - №4. - C. 93.

8. Лебедева Т.Н., Осадчая Е.И. Поражение желудочно-кишечного тракта у больных ювенильным ревматоидным артритом // Актуальные проблемы ревматических заболеваний у детей и подростков: Матер. науч.-практ. конф. - Харьков, 1996. - С. 61-62.

Размещено на Allbest.ru