Средства, улучшающие мозговое кровообращение

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ФАРМАКОЛОГИИ

РЕФЕРАТ

Средства, улучшающие мозговое кровообращение

Подготовила: ст-ка гр. №-84

Мартыненко Л.И.

Караганда 2013

Оглавление

Введение

Инсульт

Классификация

Патогенез

Фармакотерапия инсульта

Базисная терапия ИИ

Дифференцированная терапия в остром периоде ИИ

Вторичная профилактика повторных инсультов

Заключение

Список использованной литературы

Введение

Острые нарушения мозгового кровообращения представляют собой одно из наиболее распространенных патологических состояний в неврологической практике и клинической медицине в целом. По данным Всемирной Федерации Неврологических Обществ (ВФНО), ежегодно в мире регистрируется не менее 15 млн. инсультов. Причем предполагается, что эти данные явно занижены, так как в развивающихся странах многие случаи инсульта не регистрируются или вовсе остаются без внимания врачей по причине недоступности медицинской помощи.

В большинстве стран мира острые нарушения мозгового кровообращения входят в четверку самых частых причин смертности. Не менее трети инсультов приводят к летальному исходу в остром периоде. В течение последующего года летальность увеличивается еще на 10-15%. Инсульт является одной из наиболее распространенных причин инвалидизации. У 80% выживших после инсульта развивается та или иная степень ограничений в повседневной жизни. При этом непосредственной причиной ограничений повседневной активности становятся не только двигательные и речевые расстройства, но и когнитивные нарушения.

Поэтому правильное лечение инсульта, грамотная первичная и вторичная профилактика постинсультного периода являются очень важными составляющими рациональной терапии, которая направлена на скорейшее выздоровление пациента, восстановление всех его жизненно важных функций и предотвращение повторных инсультов.

фармакотерапия инсульт мозговое кровообращение

ИНСУЛЬТ

Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения с повреждением ткани мозга, нарушением его функций вследствие затруднения или прекращения поступления крови к тому или иному отделу. Сопровождается размягчением участка мозговой ткани - инфарктом мозга. Может быть связан с недостаточностью кровоснабжения определённого участка головного мозга по причине снижения мозгового кровотока, тромбоза или эмболии, связанных с заболеваниями сосудов, сердца или крови. Является одной из основных причин смертности среди людей.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существуют различные классификации ишемических инсультов, в зависимости от этиопатогенетических и клинических аспектов, локализации зоны инфаркта, например:

По тяжести состояния больных

Ш лёгкой степени тяжести -- неврологическая симптоматика выражена незначительно, регрессирует в течение 3-х недель заболевания. Вариант малого инсульта

Ш средней степени тяжести -- преобладание очаговой неврологической симптоматики над общемозговой, отсутствуют расстройства сознания

Ш тяжёлый инсульт -- протекает с выраженными общемозговыми нарушениями, угнетением сознания, грубым очаговым неврологическим дефицитом, часто дислокационными симптомами

По локализации инфаркта мозга

Ш внутренняя сонная артерия;

Ш позвоночные, основная артерия и их ветви;

Ш средняя, передняя и задняя мозговые артерии.

Геморрагический инсульт - это острое нарушение мозгового кровообращения, которое связано с прорывом сосудов и кровоизлиянием в мозг.

Ишемический инсульт - острое нарушение кровообращения, связанное с повреждением ткани мозга и его функций, вследствие недостаточности или прекращения поступления крови к определенному участку мозга.

В настоящее время в большинстве стран мира, встречаемость ишемического инсульта (ИИ) значительно превышает встречаемость геморрагического инсульта и составляет 70% общего числа острых нарушений мозгового кровообращения.

Согласно современным представлениям ишемический инсульт является полиэтиологическим и патогенетически разнородным клиническим синдромом.

ПАТОГЕНЕЗ

Независимо от причины, вызвавшей локальную ишемию мозга, развивается каскад патобиохимических изменений, приводящих к необратимому повреждению нервной ткани по механизмам некроза и апоптоза. Эта серия взаимосвязанных изменений получила название «патобиохимический каскад» или «ишемический каскад»

По Скворцовой В. (2000 г.), этапами ишемического каскада являются:

1. снижение мозгового кровотока.

2. глутаматная эксайтотоксичность (возбуждающие медиаторы глутамат и аспартат обладают цитотоксическим действием).

3. внутриклеточное накопление кальция.

4. активация внутриклеточных ферментов.

5. повышение синтеза NO и развитие оксидантного стресса.

6. экспрессия генов раннего реагирования.

7. отдаленные последствия ишемии (реакция местного воспаления, микроваскулярные нарушения, повреждение гемато-энцефалического барьера).

8. апоптоз - генетически запрограммированная клеточная гибель.

Ишемические процессы в ткани мозга сопровождаются отёком мозга. Отёк головного мозга развивается через несколько минут после развития локальной ишемии, его выраженность напрямую зависит от размеров инфаркта мозга. Пусковым моментом развития отёка является проникновение в клетки воды из межклеточного пространства вследствие недостатка энергии у нейронов для поддержания внутриклеточного гомеостаза. После этого к внутриклеточному отёку присоединяется внеклеточный, который обусловлен гибелью клеточных элементов, составляющих гематоэнцефалический барьер, с накоплением в зоне повреждения недоокисленных продуктов, формирующихся в процессе анаэробного гликолиза. Внутри- и внеклеточный отёк вызывают увеличение объёма мозга и развитие внутричерепной гипертензии. При повышении давления в определённом отделе мозга и черепной коробки (появление области дистензии) происходит смещение частей головного мозга относительно друг друга, что вызывает развитие тех или иных дислокационных синдромов.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ИНСУЛЬТА

В лечении инсульта принято выделять:

1. базисную (недифференцированную),

2. дифференцированную терапию.

Базисная терапия не зависит от характера инсульта (ишемический или геморрагический). Дифференцированная терапия, напротив, определяется характером инсульта.

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ ИИ

Базисная терапия инсульта направлена на поддержание основных жизненно важных функций организма. Базисная терапия включает в себя обеспечение адекватного дыхания, поддержание кровообращения, контроль и коррекцию водно-электролитных нарушений, уменьшение отека мозга, профилактику и лечение пневмонии.

В первые 7-10 суток после манифестации симптомов ИИ следует воздерживаться от агрессивной антигипертензивной терапии. Показано, что повышение артериального давления в первые часы и дни инсульта носит рефлекторный характер. Снижение артериального давления в этих случаях может приводить к нарастанию выраженности неврологической симптоматики. По истечении 7-10 дней лечение артериальной гипертензии проводится в соответствии с общими принципами лечения этого заболевания. Показано, что постепенная нормализация АД достоверно уменьшает риск повторных нарушений мозгового кровообращения.

При появлении признаков отека мозга следует незамедлительно начинать противоотечную терапию. Препаратом выбора является маннитол (внутривенно 20% в первоначальной дозе 1 г/кг веса, а затем 0,25-1 г/кг до 140 г в сутки). Менее эффективен при ИИ дексаметазон, который применяется в первоначальной дозе 10 мг, а затем по 4 мг каждые 6 часов. Для уменьшения отека мозга проводят также управляемую гипервентиляцию легких.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИИ

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что не менее 70% ИИ связаны с тромбозом или тромбоэмболией церебральных артерий. В этих случаях наиболее современным методом лечения является так называемый тромболизис, который достигается внутривенным или внутриартериальным введением активатора тканевого плазминогена.

Теоретическим основанием для применения тромболитической терапии являются новые данные о механизмах гибели нейронов при острой ишемии. Согласно исследованиям, лишь в небольшой зоне церебральной ишемии гибель нейронов развивается быстро - в течение нескольких минут после артериальной окклюзии . Гибель же большинства нейронов наступает отсрочено - через 6-12 часов - в результате более сложного каскада патохимических реакций на клеточном уровне (нейроны «ишемической полутени»). Таким образом, устранение артериальной окклюзии и восстановление кровотока в первые часы инсульта потенциально может предотвратить гибель нейронов «ишемической полутени», а следовательно, уменьшить размеры инфаркта мозга и выраженность неврологического дефекта.

Другой стратегией защиты нейронов «ишемической полутени» является применение нейропротекторов. Но и оно ограничено тем же терапевтическим «окном», что и тромболизис (3-6 часов после возникновения первых неврологических симптомов), что затрудняет проведение контролируемых клинических исследований. Поэтому в целом на сегодняшний день нейропротекторный эффект какого-либо препарата нельзя считать убедительно доказанным.

С целью улучшения реологических свойств крови в остром периоде ИИ широко применяется гемодилюция в виде внутривенных вливаний низкомолекулярного декстрана (например, реополиглюкин по 200-400 мл внутривенно капельно в течение 5-7 дней). Широко применяют так называемые вазоактивные препараты (пентоксифиллин, инстенон, винпоцетин, блокаторы кальциевых каналов).

Ведение пациентов в восстановительном перивде ИИ

Как правило, при благоприятном течении ИИ, вслед за острым возникновением неврологической симптоматики, наступает ее стабилизация и постепенный регресс. Предполагается, что в основе уменьшения выраженности неврологической симптоматики лежит процесс «переобучения» нейронов, в результате которого интактные отделы головного мозга берут на себя функции пострадавших отделов. На клеточном уровне данный процесс обусловлен образованием новых дендритов и синапсов между нейронами, изменением электрофизиологических свойств нейрональных мембран. Очевидно, что данный процесс вызывает повышение энергетических и метаболических «затрат» на клеточном уровне.

Из медикаментозных препаратов на процесс восстановления утраченных функций после ИИ благоприятное влияние оказывают средства, стимулирующие нейрональный метаболизм. Подобным фармакологическим эффектом обладают вазоактивные препараты (винпоцетин, гинкго билоба, пентоксифиллин, ницерголин и др.), пептидергические и аминокислотные препараты (церебролизин и др.), предшественники нейромедиаторов (глиатилин) и производные пирролидона.

Первым производным пирролидона, который стал использоваться в клинической практике, был пирацетам. Данный препарат был специально синтезирован для медикаментозной коррекции нарушений памяти и других когнитивных функций, поэтому стал родоначальником так называемых ноотропных препаратов. В эксперименте было показано, что на фоне применения пирацетама увеличивается количество интранейрональных рибосом, синтез белка, повышается утилизация глюкозы и кислорода. Назначение пирацетама способствует также увеличению кровоснабжения головного мозга, что, вероятно, является вторичным по отношению к увеличению церебрального метаболизма. Несмотря на принадлежность к «ноотропным» препаратам, очевидно, что вышеуказанные биохимические процессы потенциально могут способствовать регрессу не только когнитивных нарушений, но и других неврологических симптомов в восстановительном периоде ИИ. В клинической практике показана эффективность пирацетама при ИИ, в особенности при наличии небольших или средних ишемических очагов корковой локализации с клиникой афазии. При этом целесообразны высокие дозы препарата: 4-12 г на физиологическом растворе в виде внутривенных вливаний.

Также применяются другие метаболические препараты из группы производных пирролидона, например, фенотропил (М-карбамоил-метил-4-фенил-пирро-лидон).

В экспериментальных условиях было показано, что биохимическая и клиническая эффективность фенотропила значительно превосходит эффективность пирацетама, что позволяет использовать в лечении существенно меньшие дозы препарата. Кроме того, фенотропил лишен некоторых побочных эффектов пирацетама. Так, фенотропил не вызывает психомоторного возбуждения у пожилых лиц, нарушений сна или усиления судорожной активности головного мозга.

Кроме восстановительного периода ИИ, фенотропил широко применяется при когнитивных нарушениях различной этиологии, при последствиях черепно-мозговой травмы, астенических состояниях, нарушениях сна. Традиционный курс лечения представляет собой 50-100 мг фенотропила 1-2 раза в сутки (в утреннее и дневное время) в течение 30 дней.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПОВТОРНЫХ ИНСУЛЬТОВ

Согласно современным представлениям ИИ является не самостоятельным заболеванием, но одним из осложнений различных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Развитие ИИ свидетельствует о значительном поражении кровоснабжения головного мозга. При этом в отсутствие адекватной терапии основного заболевания риск повторных инсультов весьма высок. Поэтому одной из основных задач ведения пациентов, перенесших ИИ, является вторичная профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения. Профилактические мероприятия следует начинать незамедлительно с первых часов манифестации ИИ.

При любом патогенетическом варианте ИИ с первых часов манифестации клинических симптомов необходимо назначить антитромбоцитарные препараты, что уменьшает риск повторных ишемических событий на 20-25%, например, ацетилсалициловая кислота в дозе 75-150 мг в сутки. Однако в части случаев ацетилсалициловая кислота малоэффективна, а иногда даже способна усиливать агрегацию тромбоцитов. Поэтому эффективность данного препарата необходимо контролировать лабораторным исследованием агрегации тромбоцитов. Дипиридамол самостоятельным антиагрегантным эффектом не обладает, но при сочетанном применении усиливает эффективность ацетилсалициловой кислоты. Еще одним препаратом с доказанными антиагрегантными свойствами является клопидогрел. Из-за более высокой стоимости данный препарат обычно применяется при неэффективности или противопоказаниях к ацетилсалициловой кислоте.

Если непосредственной причиной ИИ является стеноз магистральных артерий головы, полная клиническая картина инсульта обычно формируется в течение некоторого времени (до нескольких часов). Это связано с постепенно нарастающим тромбозом в месте атеросклеротического сужения крупного сосуда. Фаза нарастания неврологических нарушений получила в литературе название «прогрессирующий инсульт» или «инсульт в ходу». Другим нередким клиническим проявлением выраженного стеноза крупной артерии являются повторные транзиторные ишемические атаки.

Оба указанных состояния являются показанием к назначению прямых антикоагулянтов: гепарина и др., с целью предотвратить нарастание тромбоза и, следовательно, не допустить расширения зоны церебральной ишемии. Антикоагулянтная терапия показана также в первые дни ИИ, связанного с кардиоцеребральной эмболией, так как в это время риск повторных тромбоэмболии очень высок. Гепарин вводится под кожу живота по 5000 ЕД каждые 4-6 часов или внутривенно, вначале 5000 ЕД, а затем по 1000 ЕД в час. Длительность применения прямых антикоагулянтов составляет от одной до двух недель. При этом обязательным является контроль времени свертывания крови. Целью гепаринотерапии является увеличение времени свертывания в 1,5-2 раза от исходного уровня. Противопоказания к применению прямых антикоагулянтов сходны с противопоказаниями к проведению тромболизиса: высокое АД (выше 180 мм рт.ст.), геморрагические осложнения в анамнезе, эпилептические припадки, язвенная болезнь желудка, нарушения сознания. В случае возникновения геморагических осложнений, антикоагулянты отменяют и назначают сульфат протамина внутривенно медленно по 5 мл 1% раствора на 20 мл физиологического раствора.

При наличии мерцательной аритмии предсердий, клапанных пороков для профилактики тромбоэмболии в головной мозг, по окончании гепаринотерапии, показано назначение непрямых антикоагулянтов. Препаратом выбора является варфарин. Терапию данным препаратом необходимо проводить под регулярным контролем показателей международного нормализованного отношения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, лечение инсульта должно быть комплексным и включать в себя реперфузию ишемизированной мозговой ткани, осуществление нейропротекции, воздействие на церебральные репаративные процессы и вторичную профилактику повторных нарушений мозгового кровообращения. В настоящее время интенсивно ведется разработка новых нейропротекторных препаратов, которые будут более безопасными и эффективными.

Инсульт - серьезное осложнение заболеваний сердечно-сосудистой системы, поэтому необходимо правильно выбрать лечение, успеть провести лечение в момент «терапевтического окна», не вызвать осложнений у пациента, предотвратить возможную инвалидизацию пациента.

Список использованной литературы

1. Аведисова А.С., Р.В. Ахапкин, В.И. Ахапкина и соавт. Анализ зарубежных исследований ноотропных препаратов (на примере пирацетама). //Российский психиатрический журнал. - 2001. - № 1. - С. 57-63.

2. Вельская Г.Н., Е.А. Перевянных, Л.Л. Макарова и соавт. Опыт применения фенотропила при лечении больных в остром периоде инфаркта головного мозга. //Атмосфе ра. Нервные болезни. -2005. -№. 1. -С.25-28.

3. Варлоу Ч.П., М.С. Меннис, Жван Гейн и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных //Пер. с англ. -СПб. -1998. -С.629

4. Герасимова ММ., Л.В. Чичановская, Л.А. Слезкина. Клинике-иммунологические аспекты влияния фенотропила на последствия церебрального инсульта. //Неврологии и Психиатрии. -2005. -Т.5. -С.63-64.

5. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. //-М. -2001. - С.328.

6. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Гехт А.Б. и др. Метаболическая терапия в остром периоде ишемического инсульта.-1997. -Т.10.-С.24-28.

Размещено на Allbest.ru