Реактивність організму у хворих на інфаркт міокарда

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність проблеми. Серед проблем сучасної кардіології найбільш актуальними залишаються проблеми патогенезу та лікування інфаркту міокарда.

Експертами ВООЗ розроблені стандартні програми вивчення гострого інфаркту міокарда: захворюваності, смертності, летальності. Встановлено щорічне збільшення кількості хворих на інфаркт міокарда, особливо зрілого та молодого віку, що дає підстави розглядати захворювання як “епідемію ХХ століття” (Малая Л.Т., Яблучанский Н.И. и др., 1992). Прогнозують, що у найближче десятиліття цей тягар не лише не зменшиться, а збільшиться (S. Sans, H. Kesteloot, G. Kromhont, 1998).

Інфаркт міокарда виникає частіше внаслідок атеросклерозу вінцевих артерій (Дж. Забриски, М.А. Инга, Г. Валлария, 1984; С.А. Балахметова и соавт., 1991). Вважають, що розвиток атеросклерозу знаходиться у прямій залежності від стану вродженого або набутого імунодефіциту (И.И. Сахарчук, 1985; К.Д. Бабов, В.А. Шумаков, В.В. Братусь, 1995; О.А. Коваль, 1996) та розглядають його, як хронічний імунозапальний процес, гіперчутливу реакцію сповільненого типу (Л.Ф. Коноплева, А.В. Кротенко, П.В. Пепескул, 1998).

Аутоімунну теорію атеросклерозу розділяють численні дослідники (А.Н. Климов, 1986; В.Я. Генина, 1988; Л.Т. Малая, Н.И. Яблучанский, М.А. Власенко, 1988; Н.В. Канская, 1990; И.И. Сахарчук и соавт., 1998).

Механізм захисту організму багатофакторний. Сформувалось дві відносно самостійні системи, які забезпечують імунний захист: Т-система - клітинний та В-система - гуморальний імунітет. В-лімфоцити продукують імуноглобуліни (антитіла) при взаємодії з макрофагами, Т-лімфоцитами, Т-хелперами (Р.В. Петров, 1987, 1999).

Вивчення реактивності організму у хворих на інфаркт міокарда проводилось частіше шляхом визначення окремих ланок імуної системи (клітинної, гуморальної, неспецифічної). Отримали суперечливі дані. В одних обстежених виявлений дисбаланс між Т- та В-лімфоцитами (П.В. Барановский, 1985), в інших - дисімуноглобулінемія (Е.В. Цыбулина, Л.Н.Крохинова, 1980), зниження рівня імуноглобулінів (В.В. Графов и соавт., 1993), титру комплементзв'язуючих антитіл (А.И. Грицюк и соавт., 1984), активацію імуної системи (Чан Гиен и соавт., 1985), що може впливати на перебіг захворювання.

Встановлено, що при інфаркті міокарда, знижена розеткоутворююча функція Т-лімфоцитів та нейтрофільних лейкоцитів, збільшена кількість імуноглобулінів, особливо IgG, циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), що сприяє атерогенезу (О.А. Коваль, 1996; Л.Ф. Коноплева и соавт., 1998). Послаблюється Т-супресорна реакція, активується Т-хелперна та збільшується кількість В-лімфоцитів, що приводить до гіперпродукції антитіл, ЦІК (В.Я. Генина, 1988; А.Г. Пономарева, 1988; О.М. Гиріна, 1995).

Для хворих на гострий інфаркт міокарда старших вікових груп характерні зміни показників імунокомпетентних клітин (ІКК) двох типів: перший - дефіцит та дисбаланс гуморальної ланки імунітету; другий- лейкоцитоз, гіперімуноглобулінемія, підвищення клітинного імунітету з більш сприятливим перебігом захворювання та розвитком аутоімунних реакцій.

Значні зміни показників реактивності організму, як у сторону підвищення, так і зниження, мають місце у хворих, які перенесли інфаркт міокарда та пройшли період реабілітації (И.К. Следзевская и соавт., 1992).

Хворим на інфаркт міокарда показані засоби, які впливають безпосередньо на стан імуної системи (Н.Д. Лазарева, Е.К. Алехин, 1985, И.И. Сахарчук, 1985, А.Г. Пономарева, 1988, О.А. Коваль, 1996).

Таким чином, при вивченні функціонування імуної системи у хворих на інфаркт міокарда отримані неоднозначні дані. Недостатньо з'ясований взаємозв'язок між розладами окремих ланок імунітету їх роль в розвитку тих чи інших ускладнень інфаркту міокарда. Вимагає подальшого вивчення проблеми доцільності застосування імуномодуляторів у хворих на інфаркт міокарда.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом ініціативної академічної НДР “Запальні та незапальні хвороби органів і систем людини, які формуються під впливом екологічних, стресорних, імунних, метаболічних та інфекційних факторів. Стан гемо-гомеостазу, гемодинаміки при застосуванні традиційних та нетрадиційних засобів лікування”. № держреєстрації 0198V000134.

Мета дослідження. Метою роботи було вивчення стану імунореактивності організму у хворих на інфаркт міокарда в гострому, підгострому, ранньому післяінфарктному періодах з використанням в процесі лікування імуномодулюючих препаратів, розробка тестів для контролю імунореактивності у цих хворих та обґрунтування технології лікування спрямованого на попередження розвитку вторинного імунодефіциту, запобігання ускладнень.

Задачі дослідження:

1. Вивчити в динаміці зміни імунореактивності організму у хворих на інфаркт міокарда.

2. Визначити комплекс інформативних показників різних ланок імунітету, які визначають опірність організму у хворих на інфаркт міокарда.

3. Визначити методом математичного аналізу корелятивні взаємозв'язки між показниками імунореактивності організму у хворих на інфаркт міокарда.

4. Обґрунтувати включення імуномодуляторів в комплекс лікувальних засобів з метою профілактики імунозапальних ускладнень у гострому та підгострому періодах інфаркту міокарда.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі середньостатистичних показників імунограми вперше створені профілі, які наочно відображають стан імунної системи у хворих на інфаркт міокарда. Розроблена корелограма імунних показників на різних стадіях перебігу інфаркту міокарда, що дозволяє своєчасно діагностувати розвиток вторинного імунодефіциту. Визначенні корелятивні взаємозв'язки та головні компоненти дають можливість встановити наявність та ступінь змін імунної системи, їх вплив на перебіг захворювання.

Комплексне вивчення в динаміці реактивності організму у хворих на інфаркт міокарда в гострому, підгострому та ранньому після інфарктному періоді дозволило виявити порушення імунної системи, співвідношення показників різних популяцій та субпопуляцій імунокомпетентних клітин, розбалансованість збудження імунореакції та зниження імунного потенціалу (синдром вторинного імунодефіциту), що сприяло розвитку імунозапальних ускладнень у хворих на інфаркт міокарда.

Запропоновані програми імунокорекції та стабілізації функціонального стану окремих ланок імунної реактивності хворих на інфаркт міокарда.

Практичне значення одержаних результатів. Рекомендовано для практичного використання найбільш інформативний комплекс показників, які характеризують імунну реактивність організму у хворих на інфаркт міокарда.

Запропонована корелограма дає можливість визначити наявність та ступінь впливу імунної системи на перебіг захворювання.

Обґрунтований комплекс засобів з використанням імуномодуляторів для корекції показників імунного статусу у хворих на інфаркт міокарда.

Результати досліджень використовуються в лікувальних закладах м. Полтави, м. Львова та в навчальному процесі на медичному факультеті Української медичної стоматологічної академії, Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського. Підготовлений до друку методичний посібник “Реактивність організму та її корекція у хворих на інфаркт міокарда”.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведений патентний пошук. Результати пошуку, приведені в розділі “Огляд літератури”, свідчать про різнонаправленість отриманих при цьому даних аналогів наукових розробок. На основі аналізу літератури визначено мету та задачі дослідження. Самостійно вибрані методи дослідження, організація та проведення клініко-лабораторних обстежень хворих з різними формами інфаркту міокарда, обробка матеріалів обстеження, впровадження принципів корекції імунних порушень. Теоретичні узагальнення, обґрунтування висновків і практичних рекомендацій автор зробила самостійно та прийняла участь в їх практичній реалізації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати обстежень, викладених у дисертації, оприлюднені в матеріалах ХІV з'їзду терапевтів України (Київ, 1998), тезах республіканської науково-практичної конференції: “Нове в патогенезі, діагностиці та лікуванні хронічної недостатності кровообігу” (Харків, 1999), доповідалися на наукових та методичних конференціях професорсько-викладацького складу Української медичної стоматологічної академії (1998-1999).

Апробація дисертаційної роботи проведена на засіданні апробаційної ради №1 Української медичної стоматологічної академії 16 листопада 1999 р.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових робіт, із них 3 - в фахових наукових виданнях, 3 статті - в журналах, 1 стаття - в матеріалах з'їзду, 1 стаття - в матеріалах республіканської конференції.

1. Матеріал та методи дослідження

Робота є результатом клінічного та імунологічного дослідження 129 хворих на інфаркт міокарда. Першу групу складали 70 хворих, яким у гострому періоді проводилось комплексне лікування загальноприйнятими засобами. Хворі були у віці 35-85 років, серед яких віком 35-44 років - 9; 45-59 - 22; 60-74 - 31; 75-85 - 8 (М±m - 59,8±1,4 років). Чоловіків було - 46, жінок - 24.

Під спостереженням знаходилися 7 хворих на дрібновогнищевий інфаркт міокарда, 33 - великовогнищевим, 30 - трансмуральним.

Друга група - 24 хворих, які у гострому та підгострому періодах інфаркту міокарда додатково отримували імуномодулятори. Обстежені були віком 36-75 років, серед яких 20 - зрілого та 4 - похилого віку. Чоловіків було 16, жінок - 8. Дрібновогнищевий інфаркт міокарда діагностовано у 3, великовогнищевий - у 8, трансмуральний - у 13 хворих.

У ранньому післяінфарктному періоді, через 4-6 місяців після інфаркту міокарда, продовжено обстеження 35 хворих першої групи, серед яких віком 35-44 років - 5; 45-59 - 8; 60-74 - 20; 75-82 - 2. Чоловіків було 27, жінок - 8. Після дрібновогнищевого ІМ - 2, великовогнищевого - 12, трансмурального - 21 хворих.

Стан імунної реактивності визначали на першу-другу та сьому-десяту добу гострого періоду ІМ та на третій-четвертий тиждень - підгострого. У післяінфарктному періоді хворих обстежували через 4-6 місяців.

Дослідження показників імунологічного статусу проводилось у Центральній науково-дослідній лабораторії Української медичної стоматологічної академії. Визначали абсолютну кількість Т-, В-лімфоцитів та їх відносний вміст методом розеткоутворення - Е-РУЛ, М-РУЛ, субпопуляції Т-лімфоцитів у тестах на чутливість до теофіліну - Етфр.-РУЛ-хелпери (Тх), Етфч.-РУЛ-супресори (Тс); навантажувальні тести з інкубацією протягом 1 години з теофіліном та без нього (Е-РУЛ, Е-РУН - 1год.), 0- клітин - за відповідними розрахунками.

Концентрацію імуноглобулінів (Ig) класів А, М, G визначали за методом Mancini, ЦІК у сироватці крові шляхом осадження поліетиленгліколем (К.А.Лебедев, И.Д.Понякина, 1990).

Активність неспецифічного імунітету визначали за показниками: фагоцитарна активність нейтрофілів (Фа), адгезивна здатність нейтрофілів (Е-РУН), лізосомні катіонні білки (ЛКБ), поліморфноядерні лейкоцити (ПМЯЛ).

Внаслідок значних коливань параметрів показників імунограми орієнтація лише на середні (статистичні) значення їх недостатня (К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, 1990). Тому нами враховувалися індекс напруги (ІН), коефіцієнт супресії (КС), імунорегуляторний індекс (ІРІ), індекс зрушення лімфоцитів.

Статистичну обробку отриманих результатів здійснювали за методами математичної статистики на обчислювальному комплексі “ІВМ”, Р-ІІ-400 за допомогою середовища W-98 з використанням стандартних пакетів “Exel”. Обчислено середню математичну (М), похибку середньої арифметичної (m), середнє квадратове відхилення. Вірогідність отриманих результатів оцінювали з використанням t-критерію Стюдента, за яким визначався показник - р.

Проведений корелятивний аналіз показників імунореактивності з визначенням коефіцієнту кореляції - r; відносної організації системи - R; складності обслідуваної системи, ступеня її організації - С і порівняння показників імунограми між періодами перебігу інфаркту міокарда - головних компонент (ГК).

2. Результати власних досліджень

Діагностика інфаркту міокарда проводилася з урахуванням наявності трьох загальновідомих груп діагностичних критеріїв. При цьому звертали увагу на виявлення клінічних ознак, характерних для зниження реактивності організму, зокрема, наявність передуючих та супутніх захворювань, тяжкість інтоксикації, серцево-судинних розладів.

У більшості хворих діагностовано супутні захворювання: гіпертонічна хвороба - у 60,0 %, цукровий діабет - 12,8 %, спондилоартроз - 12,7 %, ревматизм - 5,7 % хворих та інші.

У 45 % хворих виявлені передуючі інфаркту міокарда хронічні запальні процеси (бронхіт, холецистит, пієлонефрит, тромбофлебіт поверхневих вен нижніх кінцівок, виразкова хвороба шлунку та 12-ти палої кишки).

При поступленні у стаціонар стан хворих оцінювався за методикою T. Killip (1972). Частота скарг (біль за грудиною, задишка, задуха, тахікардія, аритмія та ін.) не залежали від віку хворого, а від об'єму та глибини інфаркт міокарда.

На основі ЕКГ обстеження діагностований дрібновогнищевий інфаркт міокарда у 10 %, великовогнищевий - у 47,1 %, трансмуральний - у 42,9 % хворих. Вперше інфаркт міокарда виник у 65,5 %, повторний - у 22,3 %, рецидивуючий - у 12,7 % хворих.

При традиційному лікуванні інфаркту міокарда, без призначення імуномодуляторів, клінічно захворювання перебігало за нормо-, гіпо-, гіперреактивним типом відповідно у 34,2 %, 28,7 %, 37,1 %.

Гострі запальні процеси (пневмонія, тромбендокардит, перикардит) розвинулись у 30,0 % хворих, з яких у 25,2 % у людей похилого та старого віку. У цих хворих у передінфарктному періоді виявлені супутні хронічні процеси, що розглядається як ознака зниження опірності організму.

У 25,2 % хворих розвинулася гостра аневризма серця, що зв'язують з гіпо-, або гіперреактивним перебігом захворювання.

У 8,4 % хворих, частіше в підгострому періоді інфаркту міокарда, діагностовано синдром Dressler, як ознаку аутоімуної реакції.

Таким чином, більш ніж у половини хворих на інфаркт міокарда у гострому та підгострому періодах клінічно визначаються порушення опірності організму.

Від гострої серцево-судинної недостатності, розриву аневризми серця померло 6 хворих (8,4 %), з яких у гострому періоді - 3, підгострому - 2, післяінфарктному - 1.

Загальноприйняте лікування інфаркту міокарда не запобігає виникненню ускладнень, зокрема, імунозапальних процесів різної локалізації. Для вирішення цього питання необхідне подальше вивчення стану імунореактивності організму.

У першої групи хворих на інфаркт міокарда через 1-2 дні після госпіталізації активність клітинного імунітету підвищується. Кількість лейкоцитів була (9,2±0,3).109 1/л (р<0,05) і залишалася вище норми на 7-10 день інфаркту міокарда. Абсолютна кількість лімфоцитів на 1-2 день інфаркту міокарда у межах норми та дещо знижується на 7-10 день; відносна (Е-РУЛ) - знижується, що характерно для високої інтенсивності імуної реакції на наявність некротичної ділянки міокарда.

Підвищується хелперна активність Т-лімфоцитів (Етфр.-РУЛ - (38±2,6) % - на 1-2 день інфаркту міокарда, та (40,7±2,3) % - на 7-10 день, р<0,05), що також відображає підвищення активності імунної системи. Визначена тенденція активації імунної системи спостерігається і за рівнем 0-клітин, кількість яких збільшується на 1-2 та 7-10 добу інфаркту міокарда відповідно до (25,3±3,2) %; (28,9±3,2) % ( р<0,05).

У той же час, кількість Е-РУЛ% була підвищеною до 60-80 % у 16,2 % обстежених на 1-2 день інфаркту міокарда та 10,3 % - на 7-10 день. У цих хворих виникли гострі запальні процеси різної локалізації.

Показники гуморального імунітету змінюються неоднозначно. Абсолютна кількість В-лімфоцитів незначно зменшується (0,3±0,6)х109 /л (р<0,05), а відносна - М-РУЛ підвищується з 1-2 дня інфаркту міокарда до (30,9±2,3) % (р<0,05), а у хворих з важким перебігом захворювання досягала 40-60 %. Гіперпродукція В-лімфоцитів (М-РУЛ) спостерігається при підвищенні активності імунної системи.

Найбільш важливим та необхідним доповненням до класичного аналізу є використання показників відносного вмісту Т-, 0-, В-лімфоцитів. У обстежених хворих ці показники характерні для високої активності імуної системи у гострому періоді інфаркту міокарда: знижена кількість Е-РУЛ до (43,9±2,4) % (р<0,05), підвищений вміст 0-клітин до (25,3±3,2) % та (23,9±3,15) % і М-РУЛ до (30,9±2,3) % (р<0,05).

Концентрація імуноглобулінів не завжди корелювала з вмістом В-лімфоцитів. На 1-2 день інфаркту міокарда IgA, IgM, IgG знижуються, а на 7-10 - підвищуються до (10,1±0,7) г/л (р<0,05). Відмічені зміни вмісту Ig спостерігаються при їх сорбції на некротичних тканинах безпосередньо після пошкодження.

У зв'язку із значним коливанням показників Ig у різних хворих ми вважали недостатнім орієнтуватись лише на середню математичну (М±m) і проводили аналіз отриманих даних у відсотках в залежності від кількості хворих, у яких виявлені однотипні зміни.

За кількістю IgA, IgМ, IgG хворих на інфаркт міокарда розподілено на три групи - у межах показників контролю, підвищена, знижена.

На 1-2 день інфаркту міокарда вміст IgА був знижений у 50,0 % хворих, IgМ - у 62,0 %, IgG - у 30,0 %; підвищений, відповідно: у 25,0; 22,2; 35,0 %; у межах контрольних даних - у 25,0; 15,0; 35,0 %.

На 7-10 день інфаркту міокарда збільшується кількість хворих, у яких вміст Ig усіх класів підвищується, особливо IgG, який має широкий спектр дії. Підвищена кількість IgG була у 47,2 % хворих, у межах контролю - у 31,4 %, знижена - у 21,4 %, що визначалось збільшенням статистичних показників. На основі приведених спостережень за показниками Ig захисна реакція організму у хворих на інфаркт міокарда у гострому періоді перебігає за гіпо-, нормо-, гіперергічним типами.

З перших днів гострого періоду інфаркту міокарда титр ЦІК підвищений - (0,20±0,03) од.екст. - р<0,05 (контроль - 0,13±0,06 од.екст.), при значному коливанні показників у окремих хворих - від 0,27 до 0,66 од.екст. У 4,3 % хворих у підгострому періоді ІМ відмічався синдром Dressler.

У перші дні інфаркту міокарда показники неспецифічного імунітету підвищуються. Висока адгезивна активність нейтрофілів: на 1-2 день інфаркту міокарда - Е-РУН - (41,3±2,6) %; 7-10 день - (46,1±2,4) % (контроль - 32,1±1,5 %), р<0,05. Збільшується фагоцитарна активність до (53,0±3,0) % (контроль - 48,3±1,4 %), р<0,05. У 50 % обстежених показники адгезивної активності досягали 60-80 %, фагоцитарної - 60-75 %. Вища активність нейтрофілів спостерігалась у хворих із супутніми запальними процесами. Підвищений рівень ПМЯЛ, КБ не змінювався.

Практичне значення в імунології надається аналізу співвідношень різних популяцій та субпопуляцій ІКК. У гострому періоді інфаркту міокарда високий КС та ІРІ - більше 10 ум.од., що відображає високу Т-хелперну активність. Інформативним показником активності імунної системи є ІН, який знижується при підвищенні реактивності організму. Протягом гострого періоду інфаркту міокарда ІН стабільно залишався на рівні 0,90±0,10, р<0,05, при контролі - 1,60±0,02.

Співвідношення Тк:Вк у обстежених дорівнювало 1,4:1; 1,6:1 (у здорових людей - 2,4:1. Збільшення відсотку В-лімфоцитів визначає активну реакцію імунної системи.

Таким чином, у гострому періоді інфаркту міокарда підвищується активність імунної системи. Але кількість імунокомпетентних клітин змінюється неоднозначно, у зв'язку з чим можна говорити про їх дисбаланс та зниження імунного потенціалу, що підтверджується визначенням корелятивних взаємозв'язків між показниками реактивності організму.

Тісний зворотний зв'язок (r=-0,71) спостерігався між Е-РУЛ% та 0-клітинами. Значима (r=0,57) прямо пропорційна залежність від абсолютної кількості Т-лімфоцитів - Е-РУЛ%, Е-РУЛ%-хелперів; значима (r=0,61) позитивна прямо пропорційна залежність від 0-клітин% - М-РУЛ%; від М-РУЛ% - В-лімфоцитів.109 1/л; від лімфоцитів.109 1/л - В-лімфоцитів. Між Ig спостерігалась тенденція до взаємозв'язків між собою, ЦІК та В-лімфоцитами. Адгезивна активність нейтрофілів теж мала тенденцію (r<0,5) до взаємозв'язків з фагоцитарною активністю, Е-РУЛ-хелперами, 0-клітинами.

У гострому періоді інфаркту міокарда отримані корелятивні взаємозв'язки, характерні для високих функціональних можливостей окремих компонентів імунної системи та клітинної кооперації їх дій, що відображає дисбаланс між ІКК і клінічно проявляється розвитком різноманітних запальних процесів.

У підгострому періоді інфаркту міокарда загальний стан хворих покращувався, стабілізувалися біомеханіка серця та показники ЕКГ. У порівнянні з 7-10 днем після інфаркту міокарда кількість лейкоцитів, лімфоцитів, Т-лімфоцитів, Е-РУЛ%, 0-клітин, IgG, ЦІК, Фа, ЛКБ нормалізуються. Знижується відсоток хелперів - Етфр.-РУЛ - (36,4±1,9) % (р<0,05), залишається низькою кількість супресорів - Етфч.-РУЛ - (7,5±2,6) % (р<0,05). Підвищений відсоток М-РУЛ (30,1±2,0) %. Вміст IgА та IgМ знижений на протязі гострого та підгострого періодів інфаркту міокарда, що пов'язано з дисбалансом ІКК, селективним імунодефіцитом. Відносні показники Ig підвищені: IgА - у 28 %, IgМ - у 12,5 %, IgG - у 10 %. Відмічені паралельні зміни частіше IgА та IgМ, які активно реагують на запальні процеси слизових оболонок (бронхіт, цистит, холецистит). У 30 % обстежених титр ЦІК підвищений. Адгезивна активність нейтрофілів підвищена - Е-РУН - (46,1±3,6) % (р<0,05).

Співвідношення різних популяцій та субпопуляцій ІКК у підгострому періоді інфаркту міокарда у порівнянні з попереднім суттєво не змінюється. Величина КС підвищена до 6,5 та ІРІ - до 5,0. Величина цих показників підвищується при синдромі Dressler.

Низький ІН (0,82±0,05, р<0,05) у період одужання спостерігався при наявності супутніх хронічних запальних процесів.

Корелятивні взаємозв'язки підсилюються. Встановлений значимий (r=0,96; 0,52) позитивний зв'язок кількості лейкоцитів з абсолютним вмістом Т- та В-лімфоцитів. Значимий негативний взаємозв'язок (r=-0,8) між Е-РУЛ% - 0-клітин%. Сильна залежність між Е-РУЛ% - ІН (r=0,67).

Середні взаємозв'язки та тенденція до них виявлені між показниками гуморального та неспецифічного імунітету.

У ранньому післяінфарктному періоді у 22 хворих (62,8 %) були супутні захворювання: гіпертонічна хвороба ІІІ стадії - у 12, цукровий діабет - у 2, тіреотоксикоз - у 1, хронічні запальні процеси різної локалізації - у 7.

Проведення реабілітаційних заходів нормалізує гемодинамічні показники, а у похилому та старечому віках значно покращує їх. У похилому віці хворі з післяінфарктним кардіосклерозом виконували рекомендовані фізичні навантаження в домашніх умовах.

У обстежених хворих показники клітинного імунітету стабілізуються: Е-РУЛ - (56,9±5,7) % (р<0,05), Е-РУЛ-хелперів - (60,1±6,4) % (р<0,05), Е-РУЛ-супресорів - (15,5±5,8) % (р<0,05), відношення Тх до Тс - більше 4, ІН - (3,7±2,1) (р<0,05) ум.од., аналогічний КС. Рівень 0-клітин підвищений - (32,8±11,9) % (р<0,05), збільшена також кількість В-лімфоцитів (31,2±2,0) % (р<0,05), що розглядається як дисбаланс різних компонентів ІС. Підвищений вміст IgA та IgG, відповідно до (3,5±0,9) і (15,2±4,2) г/л (р<0,05), що спостерігається при аутоімунних процесах. Висока концентрація ЦІК - (0,46±0,33) од.екст. (р<0,05). Встановлені зміни гуморальних показників ІС сприяють атерогенезу та розвитку гіперергічної реакції сповільненого типу. Фагоцитарна та адгезивна активність нейтрофілів висока, відповідно Фа - (62,0±9,2) % (р<0,05), Е-РУН - (63,5±7,4) % (р<0,05), що характеризує високу опірність організму.

Корелятивні взаємозв'язки тісні та значимі між усіма ланками імунітету, що відображає високі функціональні можливості різних компонентів імунної системи - синдрому перенапруги.

Більшість показників імунітету при хронічній недостатності кровообігу знаходилися у межах можливих варіацій, але спостерігався їх дисбаланс, що сприяло розвитку супутніх хронічних імунозапальних захворювань.

Проведений аналіз головних компонент (ГК). Визначені коефіцієнти кореляції показників хворих з трьома визначеними ГК1, ГК2, ГК3. За факторною діаграмою структура даних визначає, що ГК1 складає 76,4 % сумарного розкладу показників імунної системи та інтегрує мінливість 15 з них, має прямі зв'язки з 14, обернений з фагоцитарною активністю. ГК1 відображає загальний рівень імунних реакцій організму у найбільш інтегрованому вигляді. ГК2 складає 13,2 %, ГК3 - 10,4 %.

Значення ГК1, ГК2, ГК3 обчислені для кожного хворого з усередненням для всіх чотирьох етапів обстеження.

Проекція центрів ваги всіх етапів на площину перших двох ГК (відображення 89,6 % показників), характеризує високий рівень інтеграції ІКК.

Оскільки R є достовірним показником гомеостазу, зокрема активності імунної системи, то відносне зниження її на І етапі супроводжується наростанням функції на ІІ етапі з тимчасовим зниженням на ІІІ - стадія виснаження. У ранньому післяінфарктному періоді показники реактивності організму мають тенденцію до збільшення, що характеризує перехід імунної системи на новий рівень - синдром перенапруги.

При загальноприйнятих методах лікування інфаркту міокарда значна кількість ускладнень виникала у гострому та підгострому періодах, зокрема, імунозапальні процеси різної локалізації, що розглядається, як прояв вторинного імунодефіциту та потребує проведення імунокорекції.

Головним показником для призначення імуномодуляторів є клінічна картина імунозапальних процесів (Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин, 1999).

В.Г. Передерій, А.М. Земсков, Н.Г. Бычкова, В.М. Земсков (1995) рекомендують левамізол, як імуностимулятор при ряді захворювань, при яких виявлені зміни в системі Т-лімфоцитів та фагоцитів. Дія левамізолу проявляється швидко, через 2 год. після приймання та продовжується до тижня (Д.Н. Лазарева, Е.К. Алехин, 1985).

Другій групі хворих на інфаркт міокарда нами призначався левамізол по 50мг/д протягом перших 3-х днів та метилурацил - з 10-го дня по 0,5 г 1 раз на добу 10 днів.

Передуючі інфаркту міокарда захворювання у цієї групи хворих були такими ж, як у попередньої. Кількість ускладнень у гострому та підгострому періодах ІМ зменшилась з 30,0 % до 12,5 %. Гостра аневризма серця розвинулася у 2 хворих, тромбендокардит - у одного. Інших ускладнень не виникало, що дало можливість виписати хворих з стаціонару на тиждень раніше. Відмічену особливість перебігу інфаркту міокарда можна зв'язати з призначенням імуностимуляторів (левамізолу та метилурацилу) в гострому та підгострому періодах.

Після призначення імуномодуляторів показники імунної реактивності організму у хворих на інфаркт міокарда на 7-10 день у порівнянні з 1-2 днем нормалізувалися. Підвищилась відносна кількість Т-лімфоцитів - Е-РУЛ з (59,4±15,5) % до (68,5±12,5) % (р<0,05), знизився рівень 0-клітин, В-лімфоцитів - М-РУЛ - (29,6±9,3) % до (23,1±9,4) % (р<0,05), що характеризує покращення РО у обстежених. Адгезивна активність нейтрофілів підвищилася, а фагоцитарна - не змінилася. Титр ЦІК знизився (з (0,23±0,35) до (0,10±0,07) од.екст. (р<0,05), що зв'язано з високою активністю нейтрофілів. Таких змін активності ІКК не спостерігали у хворих, які не отримували в процесі лікування імуномодуляторів.

Коефіцієнт супресії, імунорегулюючий індекс, співвідношення Т- до В-лімфоцитів, індекс навантаження характеризують підвищення активності імунної системи.

Визначені зміни показників клітинного, гуморального, неспецифічного імунітету в процесі лікування ІМ з використанням левамізолу та метилурацилу відображають підвищення РО та сприяють зменшенню кількості ускладнень у гострому та підгострому періодах. Тому введення в лікувальну програму інфаркту міокарда імуномодуляторів обумовлено патогенетично.

Таким чином при наявності у хворих на інфаркт міокарда синдрому вторинного імунодефіциту в лікувальну програму доцільно включати імуномодулюючі засоби, які сприяють зменшенню ступеня вираженості вторинного імунодефіциту. Вибір та призначення імуномодуляторів проводиться з урахуванням основних показників імунограми та клінічного перебігу захворювання.

Висновки

1. Показники імунної системи змінюються з першої доби захворювання на інфаркт міокарда. Зменшується відносна кількість Т-лімфоцитів, Т-супресорів; збільшується - Т-хелперів, 0-клітин, В-лімфоцитів; спостерігається висока фагоцитарна та адгезивна активність нейтрофілів. Корелятивні взаємозв'язки між більшістю компонентів імунної системи у гострому та підгострому періодах слабкі, що розглядається як розбалансованість збудження імунної реакції та зниження імунного потенціалу.

2. У гострому та підгострому періодах інфаркту міокарда рівень імуноглобулінів усіх класів характерний для перебігу захворювання за гіпо-, нормо-, гіперергічним типом; кількість Ig не корелює з вмістом В-лімфоцитів. Титр ЦІК підвищений у 20-30 % хворих на інфаркт міокарда, у 8,6 % з яких розвинувся синдром Dressler.

3. Через 4-6 місяців після перенесеного інфаркту міокарда показники клітинного імунітету (Е-РУЛ та їх субпопуляції) у межах норми, підвищений рівень 0-клітин, показників гуморального імунітету (М-РУЛ; IgA, IgG). Кількість вірогідних кореляційних зв'язків між імунологічними показниками збільшується, що характеризує перехід імунної системи на новий рівень функціонування - синдром перенапруги.

4. Співвідношення популяцій та субпопуляцій імунокомпетентних клітин (КС, ІРІ, Т:В, ІН) у гострому та підгострому періодах інфаркту міокарда характеризують активність імунної системи і можуть служити інформативними критеріями діагностики вторинного імунодефіциту.

5. У 38,4 % хворих на інфаркт міокарда в гострому та підгострому періодах виникали ускладнення, які за даними статистичного аналізу суворо детерміновані розвитком вторинного імунодефіциту.

6. Традиційна терапія хворих на інфаркт міокарда не попереджує розвиток ускладнень з імунозапальним компонентом, тому в гострому та підгострому періодах необхідно включати в комплекс лікувальних засобів імуномодулятори.

Практичні рекомендації.

1. Для визначення реактивності організму хворих на інфаркт міокарда в гострому та підгострому періодах необхідне комплексне вивчення показників клітинного, гуморального та неспецифічного імунітету, серед яких найбільш інформативний рівень субпопуляцій Т-лімфоцитів, 0-клітин; В-лімфоцитів; адгезивна та фагоцитарна активність нейтрофілів. При визначенні кількості імунокомпетентних клітин необхідно враховувати їх співвідношення (Т:В, КС, ІРІ, ІН), що дозволяє своєчасно діагностувати вторинний імунний дисбаланс.

2. Для характеристики стану імунної системи комплекс отриманих показників доцільно виражати графічно у вигляді корелограми.

3. У традиційний комплекс лікувальних засобів хворих на інфаркт міокарда при наявності синдрому вторинного імунодефіциту рекомендовано включати імуномодулятори (левамізол, метилурацил), які сприяють стабілізації показників імунітету та зменшенню кількості ускладнень. При цьому хворим на інфаркт міокарда, у яких виявляються передуючі запальні процеси (хронічний бронхіт, холецистит, тромбофлебіт, пієліт та ін.), необхідно при поступленні призначати левамізол по 50 мг/добу у продовж 3 днів та метилурацил по 0,5 г/добу в підгострому періоду інфаркту міокарда.

інфаркт імуномодулятор лікувальний

Література

1. Люлька Н.О. Реактивність організму у хворих на інфаркт міокарда // Вісник наукових досліджень. - 1999.- № 1.- С. 25-30.

2. Люлька Н.О. Активність Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій хворих на інфаркт міокарда у гострому та підгострому періодах // Вісник наукових досліджень. - 1999.- № 2.- С. 87-90.

3. Люлька Н.О. Гуморальний імунітет у хворих на інфаркт міокарда в гострому та підгострому періодах // Вісник наукових досліджень. - 1999. - № 3. - С. 27-29.

4. Люлька Н.О., Потяженко М.М. Динаміка імунограми у хворих гострим інфарктом міокарда // Матеріали ХІV з'їзду терапевтів України.- Київ, 1998. - С. 191-193.

5. Люлька Н.О., Потяженко М.М. Динаміка гуморальних показників імунограми у хворих гострим інфарктом міокарда // Проблеми екології та медицини. - 1998. - Т. 2, № 3-4. - С. 37-38.

6. Люлька Н.О. Реактивність організму у хворих інфарктом міокарда в гострому та підгострому періодах // Проблеми екології та медицини. - 1999. - Т. 3, № 1-2. - С. 78-84.

7. Люлька Н.О. Роль реактивності організму в патогенезі хронічної недостатності кровообігу // Укр. терапевт. журнал. - 1999. - № 1. - С. 12-13.

8. Люлька Н.О. Реактивність організму у хворих на інфаркт міокарда // Тези доп. «Проблеми екології та медицини». - 1999. - Т. 3, № 5. - С. 15.

Размещено на Allbest.ru