Діагностика лівошлуночкової недостатності при ішемічній хворобі серця у хворих на подагру

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Діагностика лівошлуночкової недостатності при ішемічній хворобі серця у хворих на подагру

14.01.02 - Внутрішні хвороби

МУРОМЦЕВ Олексій Ігорович

УДК: 616.12-008.46-07

Луганськ - 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, доцент Ігнатенко Григорій Анатолійович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Яблучанський Микола Іванович, Харківський національний університет ім. В.Н. Каразіна, завідувач кафедри внутрішніх хвороб факультету фундаментальної медицини

доктор медичних наук, доцент Коломієць Вікторія Володимирівна, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, професор кафедри внутрішніх хвороб № 2

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра кардіології та функціональної діагностики

Захист відбудеться _19 _травня_____ 2000 р. о _15___ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 29.600.01 при Луганському державному медичному університеті МОЗ України (91045 м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1; тел. 54-85-57).

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Луганського державного медичного університету (91045 м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).

Автореферат розісланий 17 квітня____2000 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор Коломієць В.І.

Анотація

ішемічний серце клінічний подагра

Муромцев О.І. Діагностика лівошлуночкової недостатності при ішемічній хворобі серця у хворих на подагру. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Луганський державний медичний університет МОЗ України, Луганськ, 2000.

Дисертацію присвячено питанням діагностики лівошлуночкової недостатності при ІХС у хворих на подагру. Встановлено особливості патогенезу та клінічного перебігу їх.

Оцінено систолічну і діастолічну функцію у хворих з інфарктом міокарда і ПК в залежності від локалізації і поширення ураження серцевого м'яза. Доведено, що залучення до процесу передньої стінки приводить до більш виражених функціональних порушень.

Зіставлено ультразвукову картину змін у серці з показниками лівої вентрикулографії і на цій основі розроблено найбільш інформативні ехокардіографічні параметри скоротності ЛШ у хворих на ІХС. Оцінено значення доплерографічних швидкісних параметрів трансмітрального кровотоку і показників фазової структури діастоли в діагностиці доклінічної стадії ЛШН у хворих ІХС при подагрі. На основі аналізу ультразвукового і рентгенологічного дослідження серця продемонстровано механізм формування ВГМКК.

Ключові слова: подагра, ішемічна хвороба серця, лівошлуночкова недостатність, діагностика.

АННОТАЦИЯ

Муромцев А.И. Диагностика левожелудочковой недостаточности при ишемической болезни сердца у больных подагрой. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Луганский государственный медицинский университет МЗ Украины, Луганск, 2000.

Диссертация посвящена вопросам диагностики левожелудочковой недостаточности при ИБС у больных подагрой. Установлены особенности их патогенеза и клинического течения.

Оценены систолическая и диастолическая функция, параметры внутрисердечной гемодинамики, размеры и объемы камер сердца у больных с инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом в зависимости от локализации и распространенности поражения сердечной мышцы. Данные эхокардиографического исследования у пациентов с первичным инфарктом миокарда свидетельствуют о более выраженных функциональных нарушениях ЛЖ по сравнению с больными повторным или рецидивирующим инфарктом. Обнаруживаемые с помощью ультразвукового исследования поражения задней стенки левого желудочка (ЛЖ) (инфаркт, кардиосклероз) прогностически функционально наиболее благоприятны. Вовлечение в процесс передней стенки ЛЖ приводит к более значительным функциональным нарушениям.

Выявлено, что наличие аритмий и блокад влияет на эхокардиографические параметры. Минимальные размеры и объемы ЛЖ получены у больных ИБС с синусовой тахикардией, максимальные - при сочетании ИБС с экстрасистолической аритмией. В большей степени нарушены систолическая и диастолическая функции ЛЖ при сочетании нарушений ритма.

Показано, что эхокардиография позволяет определить нарушения функционального состояния ЛЖ у больных ИБС на ранней (доклинической) стадии СН. При этом вначале страдает диастолическая функция, выявляемая при анализе допплерографических скоростных параметров трансмитрального кровотока и показателей фазовой структуры диастолы. Присоединение систолической дисфункции усугубляет функциональную несостоятельность ЛЖ. Отмечается четкая тенденция к расширению полостей ЛЖ с нарастаним выраженности клинической симптоматики сердечной недостаточности. При этом скоростные показатели трансмитрального кровотока и параметры фазовой структуры диастолы практически не изменяются. Объем поражения сердечной мышцы у больных ИБС является одним из факторов, влияющих на степень дилятации ЛЖ и выраженность его функциональных состояний. Наиболее благоприятно протекают мелкоочаговые процессы. Крупноочаговые процессы в большей степени влияют на изменение геометрии, а трансмуральные - на функциональное состояние ЛЖ.

Сопоставлены результаты ультразвукового исследования сердца с показателями левой вентрикулографии. У пациентов с вентрикулографической фракцией выброса меньше 50% по сравнению с аналогичными величинами при нормальных значениях этого показателя установлены достоверные изменения геометрии и сократительной функции ЛЖ. Увеличение конечного диастолического давления сопровождается увеличением размеров и объемов ЛЖ и уменьшением его сократительной функции. Впервые установлено, что снижение скорости раннего трансмитрального кровотока за пределы ее колебания у практически здоровых лиц (ниже 0,89 м/с) является ранним эхокардиографическим критерием нарушения диастолической функции ЛЖ.

С помощью корреляционного анализа обнаружено, что у больных ИБС наиболее информативным показателем сократительной функции является не фракция выброса, а степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу. Показано, что начальное повышение давления в левом предсердии и легочных венах в целом у изучаемого контингента лиц вызвано, прежде всего, нарушениями диастолической функции. Развивающееся одновременно снижение сократимости миокарда ЛЖ еще более ухудшает его функциональное состояние и приводит к нарастанию степени ВГМКК, вплоть до интерстициального и альвеолярного отека легких. Определена дифференциально-диагностическая значимость показателей кардиобиомеханики левых отделов сердца в развитии легочной венозной гипертонии. Показано, что повреждение миокарда у больных острым инфарктом приводит к ремоделированию полости ЛЖ и левого предсердия, нарушению систолической и диастолической функции ЛЖ и, как следствие, - к повышению давления в легочных венах. Ведущую роль в возникновении и течении ЛЖН у больных острым инфарктом миокарда играет изменение процесса наполнения ЛЖ.

Разработана модель определения венозной гипертонии малого круга кровообращения с учетом только эхокардиографических данных без использования результатов рентгенологического исследования.

Ключевые слова: подагра, ишемическая болезнь сердца, левоже-лудочковая недостаточность, диагностика.

SUMMARY

Muromtsev A.I. The diagnosis of left ventricular failure in patients with gout and ischemic heart disease. - A manuscript.

The dissertation submitted for the Candidate of Sciences (Medicine) Degree in speciality 14.01.02 - internal diseases. - Lugansk State Medical University MHP of Ukraine, Lugansk, 2000.

The dissertation is devoted the questions of diagnosis of the left ventricle failure in patients with gout. The features of their patogenesis and clinical course has been determined. The systolic and diastolic disfunction in patients with myocardial infarction and postinfarctial cardiosclerosis in dependence with location and spread of myocardial injury has been assessed. It has been proved that including in pathology process the front wall of left ventricle leads the more significant functional disorders. The ultrasound research changing in heart and results of left ventriculogrphy has been compared and on base of it the most informative ehocardiographical parameters of left ventricle contractility has been developed. The values of dopplerographic speed parameters of the transmitral blood flow and the indices of phase diastolic structure in preclinical diagnosis of left ventricular failure in patients with gout and ischemic heart disease has been assessed. On the base of analysis of ultrasound and roentgenological heart research the mechanism of developing the venous hypertension of the lesser circulation has been showed.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. У наш час добре відомо, що судинні катастрофи (інфаркт міокарда, інсульт) є постійними супутниками подагри, а прогресуюча ниркова недостатність внаслідок подагричної нефропатії - найчастішою причиною смерті хворих [Синяченко О.В., Баринов Е.Ф., 1994; Бунчук М.В., 1997]. До того ж захворювання серцево-судинної системи є найпоширенішими в світі. На них страждає близько 3,5% населення Земної кулі [Амосова К.М., 1998].

Займаючи перше місце серед причин втрати працездатності і смертності, ці захворювання обумовлюють летальность більш як у третини хворих. Серед особливо актуальних завдань практичної охорони здоров'я на сучасному етапі питання своєчасної діагностики і адекватного лікування коронарної та серцевої недостатності (СН) залишаються першочерговими. Це пояснюється не тільки значною захворюваністю і смертністю в зв'язку з цими патологічними станами, але і складністю раннього їх виявлення, необхідного для проведення превентивного лікування.

Імовірність смерті протягом 5 років після її виявлення складає у чоловіків 62%, у жінок - 42%. Приблизно в половині випадків спостерігається раптова смерть [Мухарлямов Н.М., 1987].

Подагра належить до найпоширеніших ревматичних захворювань, причому за останні 3 десятиріччя чисельність таких хворих повсюдно зростає [ Синяченко О.В., Баринов Е.Ф., 1994; Беневоленська Л.І., 1997].

На сучасному етапі доведено тісний взаємозв'язок між пуриновим і ліпідним обмінами, в зв'язку з чим гіперурикемія не тільки входить до структури патогенетичних чинників ішемічної хвороби серця (ІХС), але й визначає тяжкість перебігу захворювання і розвиток його ускладнень, в тому числі і СН (в основному лівошлуночкову)[Nomoto H, 1985].

На думку багатьох авторів [Голіков А.П. та інш., 1991; Braunwald E., 1994; Кушаковський М.С., 1997] наявність і ступінь порушення лівого шлуночка (ЛШ) є одним з головних чинників, що визначають прогноз у хворих на інфаркт міокарда і постінфарктний кардіосклероз (ПК). Своєчасна діагностика лівошлуночкової недостатності (ЛШН) у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда (ГІМ) і ПК дозволяє провести відповідну терапію і тим самим поліпшити якість життя цим хворим. Прогностично важлива діагностика ЛШН на ранній, доклінічній стадії. Остання неможлива без вивчення ультразвукової семіотики систолічної і діастолічної дисфункції ЛШ при ІХС у хворих з подагрою в залежності від локалізації і поширеності ураження серцевого м'яза. Це й зумовлює актуальність даної дисертаційної роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась відповідно до основного плану НДР Донецького державного медичного університету і є фрагментом комплексної теми МОЗ України “Розробка методів ультразвукового дослідження серця людини в нормі і при його патології” (№ держреєстрації 0197V002110).

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - підвищити якість діагностики ЛШН при ІХС у хворих на подагру. У зв'язку з цим були поставлені такі задачі:

1. Встановити особливості патогенезу та клінічного перебігу ІХС у хворих на подагру.

2. Вивчити систолічну і діастолічну функцію у хворих з інфарктом міокарда і ПК в залежності від локалізації і поширення ураження серцевого м'яза.

3. Зіставити ультразвукову картину змін у серці з показниками лівої вентрикулографії і на цій основі розробити найбільш інформативні ехокардіографічні (ЕхоКГ) параметри скоротності ЛШ при ІХС у хворих на подагру.

4. Оцінити значення доплерографічних швидкісних параметрів трансмітрального кровотоку і показників фазової структури діастоли при ІХС у хворих на подагру.

5. На основі аналізу ультразвукового дослідження (УЗД) серця і рентгенологічних даних виявити механізми формування лівошлуночкової недостатності при ІХС у хворих на подагру.

Наукова новизна одержанних результатів. Вперше оцінено значення характеру метаболічних розладів у хворих з подагрою в патогенезі ІХС, її тяжкості і розвитку ускладнень, у тому числі СН. Вперше розроблена ультразвукова семіотика систолічної і діастолічної дисфункції ЛШ у хворих на ІХС в залежності від локалізації і поширення ураження серцевого м'яза.

Вперше визначено значення доплерографічних швидкісних параметрів трансмітрального кровотоку і показників фазової структури діастоли в діагностиці доклінічної стадії ЛШН при ІХС у хворих на подагру.

Вперше показано значення об'єму ураження серцевого м'яза у хворих на ІХС, як чинника, що визначає вираженість ЛШН.

Виявлено найбільш інформативний ЕхоКГ-показник скоротності ЛШ у хворих з ІХС при подагрі.

Вперше встановлена залежність між ступенем венозної гіпертонії малого кола кровообігу і показниками геометрії й функціонального стану ЛШ, що визначається за допомогою ЕхоКГ.

За темою дисертації отримано авторське свідоцтво (№ 22929 А від 30.06.1998).

Практичне значення одержаних результатів. Визначено значення метаболічних порушень при подагрі в патогенезі ІХС. Встановлено місце і роль ЭхоКГ-досліджень хворих з коронарною патологією з метою діагностики ЛШН. З усього комплексу ЭхоКГ-параметрів виділені найбільш діагностично значущі в оцінці функціонального стану ЛШ, показана необхідність доплерографії трансмітрального кровотоку при УЗД серця у хворих з ІХС для діагностики у них доклінічної стадії ЛШН.

Визначено рентгенологічні та вентрикулографічні ознаки ЛШН, встановлено критерії оцінки її перебігу у хворих з ГІМ і ПК. Основні результати здійснених досліджень впроваджено у практику 5 лікувальних закладів Донецької і Луганської областей, у педагогічний процес медичних вузів та в діяльність науково-дослідного інституту.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора в одержані результати наукових досліджень є основним і полягає у здійсненні інструментального обстеження хворих (ЕхоКГ, велоергометрія (ВЕМ), черезстравохідна електрокардіостимуляція (ЧСЕС), в аналізі біохімічних та рентгенологічних методів дослідження. Автор розробив тактику дослідження хворих з коронарною патологією міокарда з метою діагностики ЛШН. Автор самостійно провів статистичну обробку й аналіз одержаних результатів. Дисертантом не були використані результати й ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені та обговорені на науковій конференції “Актуальні проблеми медицини Донбасу” (Донецьк, 1996), Українській науково-практичній конференції “Торакальна радіологія” (Київ, 1997), науковій конференції “Актуальні проблеми клінічної, експериментальної і практичної медицини” (Донецьк, 1997, 1998), VI конгресі Європейського товариства торакальних радіологів (Болонья, Італія, 1998), 20 міжнародному конресі радіологів (Нью-Делі, Індія, 1998), XI і XII Європейських конгресах радіологів (Відень, Австрія, 1999,2000), I Українському конгресі фахівців з ультразвукової діагностики (Київ, 1999), спільному засіданні кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб, факультетської та госпітальної терапії, терапії факультету післядипломної освіти, центральної науково-дослідної лабораторії Донецького державного медичного університету (Донецьк, 2000).

Публікації. За темою дисертації опублікована монографія “Промінева діагностика лівошлуночкової недостатності у хворих з патологією міокарда” (9 розділів, 228 стор.) і 19 наукових праць, у тому числі статті у журналах “Архів клінічної та експериментальної медицини” (2), “Український медичний альманах” (1), збірках наукових праць (4), матеріалах і тезах наукових форумів (11). Отримано патент на винахід.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 152 сторінках друкарського тексту і складається зі вступу, 5 розділів (у тому числі огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень), закінчення, висновків, списку використаних джерел, що містить 234 найменувань (з них 128 вітчизняних і 106 іноземних). Роботу ілюстровано 22 таблицями і 3 рисунками.

2. Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 108 хворих з ішемічним ураженням міокарда (ІХС) у хворих на подагру (основна група). Кон-трольну групу склали 40 хворих з первинною подагрою без ознак ура-ження серця. Із 108 хворих основної групи у 35 (32,4%) було діагносто-вано ГІМ, у 52 (48,1%) - ПК, у 21 (19,4%) - стенокардію різних функціо-нальних класів.

Клінічна характеристика обстежених хворих знайшла відображення в таблиці 1.

Таблиця 1 Характеристика обстежених хворих

Характеристика хворих	Групи хворих	Разом (n=148)
	1-я (n=108)	2-я (n=40)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Стать:
- чоловіки	87	80,6	32	80,0	119	80,4
- жінки	21	19,4	8	20,0	29	19,6
Вік:
- до 30 років	2	1,9	3	7,5	5	3,4
- 30-50 років	39	36,1	27	67,5	66	44,6
- понад 50 років	67	62,0	10	25,0	77	52,0
Перебіг подагри:
- легкий	14	13,0	10	25,0	24	16,2
- середньої тяжкості	48	44,4	20	50,0	68	46,0
- тяжкий	46	42,6	10	25,0	56	37,8
Форма артриту:
- інтермітуюча	44	40,7	18	45,0	62	41,9
- хронична	64	59,3	22	55,0	86	58,1
Тип гіперурікемиї:
- метаболічний	65	60,2	21	52,5	86	58,1
- нирковий	11	10,2	4	10,0	15	10,1
- змішаний	32	29,6	15	37,5	47	31,8
Тип нефропатії:
- латентний	58	53,7	19	47,5	77	52,0
- уролітіазний	34	31,5	19	47,5	53	35,8
- протеїнуричний	16	14,8	2	5,0	18	17,2
Периферичні тофуси	54	50,0	12	30,0	66	44,6

Існують розбіжності клінічного перебігу подагри у хворих 1-ої і 2-ої груп. Особи, що страждають на подагру з ураженням серця (ІХС), були старшого віку (ч²=4,04), що дозволяє розглядати п'яту декаду життя хворих як несприятливу стосовно появи ІХС. У представників 1-ої (основної) групи частіше мали місце тяжкий перебіг хвороби (ч²=4,03), протеїнуричний тип нефропатії (ч²=5,12), хронічна ниркова недостатність (ч²=5,4) і стійкий характер артеріальної гіпертензії (ч²=14,68).

Вивчені основні показники пуринового обміну. Концентрацію сечової кислоти (СК) в сироватці крові досліджували за допомогою біохімічного аналізатора “Kone Progress Plus” (Фінляндія), а зміст оксипуринолу і ксантиноксидази - методом спектрофотометрії. Крім цього, визначали показники СК в сечі (СКс), кліренси СК (Кск), оксипуринолів (Коп).

Вміст холестерину (ХС) і тригліцеридів (ТГ) у сироватці крові також визначали на автоаналізаторі “Kone” (Фінляндія). ХС a-ліпопротеїдів (ЛП) досліджували в супернатанті після осадження ХС пре-b-ЛП і b-ЛП гепарином при наявності іонів марганцю. Підраховували також коефіцієнт атерогенності ЛП.

Проведено комплексне дослідження, що включало ЕхоКГ, телерентгенографію органів грудної порожнини, ліву контрастну вентрикулографію і коронарографію. Для уточнення діагностичних можливостей УЗД серця з виявленням ЛШНу 87 хворих дані ЕхоКГ були зіставлені з результатами рентгенографії органів грудної порожнини, у 35 - з результатами лівої контрастної вентрикулографії та коронарографії.

У 20 померлих з хронічною патологією міокарда результати ультразвукового і рентгенологічного досліджень серця були верифіковані даними аутопсії.

УЗД серця виконували на ехокардіографах “Hewlette Packard” (США) і “Aloka”(Японія) фазовим датчиком з частотою 3 Мгц. Ехокардіографічно визначали розміри та об'єми камер серця, показники скорочувальної функції та фазової структури діастоли ЛШ.

У 35 хворих з підозрою на ІХС була виконана ліва вентрикулографія і коронарографія на апараті DCI фірми “Phillips”.

Рентгенографія органів грудної порожнини зроблена на апараті EDR-750 в прямій проекції у вертикальному положенні хворого після глибокого вдиху.

Усім хворим викононо ЕКГ на апаратах “ЕК 1Т-03М2” (Росія) і “Fukuda Denshi Cardimax - FX 326” (Японія).

Показаннями для проведення добового моніторування у хворих на артрити були скарги на аритмії, що не виявляються при традиційному ЕКГ-обстеженні у спокої, відчуття порушення ритму серця з метою їх об'єктивізації і кількісної оцінки, наявність больового синдрому у грудях для виявлення й оцінки вираженості ЕКГ-ознак коронарної недостатності.

Толерантність до фізичного навантаження вивчали за допомогою ВЕМ на велоергометрі КЕ-12 (Угорщина). ВЕМ була виконана 14 хворим першої групи, та 12 - другої. Як альтернативу діагностичної ВЕМ при подагрі використовували ЧСЕС.

Серед методів неінвазивної діагностики прихованих форм коронарної недостатності при подагрі ЧСЕС має найбільшу чутливість. ЧСЕС виконано 18 хворим першої і 14 хворим другої (контрольної) груп.

При вивченні порушень серцевого ритму використовували ЧСЕС і холтеровське кардіомоніторування. Останнє проводили за допомогою систем апаратури “Лента - МТ”, що складається з портативного устрою ЛН-3, що записує, і дешифратора електрокардіосканера ЛС - 1.

У 12 хворих проводили стрес-ЕхоКГ за відомою методикою.

Всі результати обстеження у пацієнтів з ураженням міокарда підлягали статистичній обробці на персональному комп'ютері “Pentium” за допомогою спеціально створеної бази даних у форматі dbf і стандартних пакетів “Statistica for Windows” і “Excel”. При цьому були застосовані методи варіаційної статистики, кореляції і численної регресії.

3. Отримані результати та іх обговорення

Особливості патогенезу та клінічного перебігу ІХС у хворих на подагру. Найбільш виражені зміни урикемії зустрічаються при інфаркті міокарда, причому тяжкий перебіг захворювання і розвиток його ускладнень (кардіогенний шок, аритмії, набряк легень) супроводжується ще більшим підвищенням СК крові. При цьому гіперурикемія зумовлена некротичним ушкодженням серцевого м'яза, стресовою ситуацією, порушенням функції нирок, змінами активності аденозиндезамінази, аденінових нуклеотидів і оксипуринів. У хворих основної групи переважає метаболічний тип гіперурикемії, змішаний же тип зустрічається у кожного третього, тоді як у пацієнтів контрольної групи переважає нирковий тип, дещо менше зустрічається метаболічний, і зовсім рідко змішаний.

Подагра перебігає з вираженими змінами ліпідного обміну.

Нами гіперліпідемія виявлена у 94% хворих першої групи і 74% - другої. При первинній подагрі без ІХС переважали IIб і IV типи гіперліпідемій (відповідно в 22,5 і 25,0 %), тоді як при ІХС у хворих на подагру - IIа і IV типи (відповідно у 39,8 і 34,3 %). IIа тип виявлений у 7,5% хворих з первинною подагрою, IIб тип у 3,7% хворих основної групи. Інші типи ліпідемій нами не були виявлені як в основній, так і в контрольній групах.

Нами встановлено, що при подагрі достовірно підвищуються загальні ліпіди, ТГ, ХС і ЛП низької щільності. При супутній подагрі ІХС ще більше зростає рівень загальних ліпідів і ТГ.

Дані УЗД серця у хворих на ІХС. Аналіз усіх вивчених ЕхоКГ показників у хворих на ІХС показав, що при ішемічному ураженні міокарда достовірно більшими, ніж у практично здорових осіб, були зовнішні кінцевий систолічний розмір (ЗСР), кінцевий діастолічний розмір (ЗДР), внутрішні кінцевий систолічний розмір (КСР), кінцевий діастолічний розмір (КДР), кінцевий систолічний (КСО), кінцевий діастолічний (КДО) і загальний (ОЛШ) об'єми ЛШ, а також товщина міжшлуночкової перегородки, маса міокарда ЛШ та її індекс, величина лівого передсердя і правого шлуночка, діаметра аорти. Достовірно більш низькі значення показників скоротності свідчили про порушення систолічної функції ЛШ. Процес діастолічного наповнення у цих хворих також зазнав змін: достовірно знизилися швидкості раннього і атріального трансмітрального кровотоку, однак зниження це було непропорційним, що привело до достовірного зменшення відношення швидкостей раннього і атріального трансмітральногокровотоку. При цьому відмічено статистично значиме подовження періоду пасивного (як повільного, так і швидкого) наповнення і скорочення часу пресистоли.

У хворих з ГІМ зазначені вище розміри та обєми були достовірно більшими, а ударний об'єм і хвилинний індекс - достовірно меншими, ніж у практично здорових осіб. Статистично значима різниця для параметрів скоротності, швидкостей раннього і атріального трансмітрального кровотоку, їх співвідношення, часу швидкого наповнення (були достовірно більшими), часу пресистоли (були достовірно меншими) відображали порушення обох функцій ЛШ.

При хронічних формах ІХС в порівнянні з контрольною групою було виявлено достовірне розширення лівої половини серця, правого шлуночка і аорти, потовщення міжшлуночкової перегородки і зростання маси міокарда та її індексу, а також порушення скорочувальної здатності ЛШ і процесу наповнення його кров'ю в діастолу.

Зіставлення аналогічних параметрів у хворих з ГІМ і ХІХС показало, що незважаючи на більш значні зміни геометрії ЛШ, порушення його функції у пацієнтів з ХІХС було менш вираженим, ніж у хворих з ГІМ, у хворих з ПК достовірно більшими були всі об'єми й кінцевий діастолічний розмір ЛШ, хвилинний об'єм, ударний і хвилинний індекси, об'єм і маса міокарда ЛШ, індекс маси міокарда, діаметр лівого передсердя, достовірно меншими - ступінь укорочения передньо-заднього розміру ЛШ в систолу(СУ) і швидкість раннього трансмітрального кровотоку (ШРК).

При поєднанні стенокардії напруження (Ст) з ПК достовірно великими, порівняно з аналогічними показниками при ГІМ, виявилися об'єм і маса міокарда ЛШ, товщина його задньої стінки і міжшлуночкової перегородки, СУ, прискорення раннього та атріального трансмітрального кровотоку. Фазова структура діастоли також зазнала змін в порівнянні з ГІМ: достовірно великим був час закриття мітрального клапана, достовірно меншим - час швидкого пасивного наповнення.

Порівняльний аналіз ЕхоКГ-параметрів всередині групи з ХІХС дозволив виявити, що найменшими були розміри й об'єми ЛШ при Ст, максимальними - при ПК. Показники скоротності і швидкість раннього трансмітрального кровотоку найбільш низькі при ПК в поєднанні його зі Ст.

При первинному інфаркті міокарда, незважаючи на менші розміри ЛШ і товщину його стінок, функціонування його було в більшій мірі порушено, ніж при повторному або рецидивуючому інфаркті міокарда, що відбилося в більш значних змінах процесу діастолічного наповнення.

У групах пацієнтів з інфарктом міокарда передньої і задньої стінки виявилося, що з практично однаковими значеннями параметрів скоротності і величинами ЛШ, діастолічні порушення були більш вираженими у хворих з передньою локалізацією ураження. Зазначимо, що як і при ГІМ, так і при ПК найменші зміни функціонального стану ЛШ розвиваються при задній локалізації процесу. Це пояснюється тим, що задня стінка ЛШ є шляхом припливу крові в шлуночок, а передня стінка - шляхом стоку крові з ЛШ в аорту. Тому ураження передньої стінки приводить до більш виражених функціональних порушень. Отже, як у гострому, так і віддаленому періоді інфаркт міокарда задньої стінки прогностично найбільш сприятливий. Залучення до процесу передньої стінки ЛШ приводить до більш значних функціональних порушень.

Наявність аритмій та блокад в тій чи інший мірі впливало на ЕхоКГ параметри. Мінімальні розміри і об'єми ЛШ були у хворих на ІХС з синусовою тахікардією, максимальні - у хворих на ІХС з екстрасис-толічними аритміями.

Найгірші параметри скоротності були при поєднанні порушень ритму (фракція викиду (ФВ) 45,67 + 3,39%, СУ 20,33 + 1,75%) і синусової брадикардії (43,50 + 3,89% і 21,00 + 1,85% відповідно). Діастолічна функція в більшій мірі була порушена при поєднанні порушень ритму і порушення ритму з блокадою.

Результати зіставлення ехокардіографії у хворих з ІХС без клінічних ознак СН і з різними її ступенями, визначеними за класифікацією М.Д. Стражеска - В.Х. Василенка показали, що вже в групі хворих на ІХС без клінічних ознак СН у частини осіб діастолічна функція ЛШ була порушена, тобто визначалася рання доклінічна стадія ЛШН.

Поява клінічних симптомів СН і наростання її ступеня супроводилася прогресуючим збільшенням порожнин лівих відділів серця, правого шлуночка і зниженням скоротності ЛШ. Вираженість діастолічних змін не залежала від клінічно визначеного ступеня СН. Отже, рання стадія ЛШН зумовлена в основному порушенням процесу діастолічного наповнення. Приєднання систолічної дисфункції посилює функціональну неспроможність ЛШ. Аналіз доплерографічних швидкісних параметрів трансмітрального кровотоку (швидкість раннього трансмітрального кровотоку) і показників фазової структури діастоли дозволяє діагностувати на доклінічній стадії.

Дані аналізу ЕхоКГ-показників свідчать про їх залежність від об'єму ураження міокарда, який в пацієнтів з ГІМ і(або) з ПК є одним з чинників, що визначають і ступінь дилятації ЛШ, і вираженість його функціональних змін. При цьому, якщо в гострій стадії стан систолічної і діастолічної функцій був практично однаковим у хворих з крупноосередковим і трансмуральним інфарктом міокарда, то на етапі ПК трансмуральне ураження обумовило більш значне порушення скоротності ЛШ і наповнення його кров'ю в діастолі. ЕхоКГ-показники у хворих з ПК в залежності від об'єму ушкодження міокарда віддзеркалені в табл. 2.

Таблиця 2 Ехокардіографічні показники у хворих з ПК в залежності від об'єму ушкодження міокарда (M+m)

Показ- ники	Групи хворих
	Без інфаркта міокарда і ПК	з крупноосе-редковим ПК	з трансму-ральним ПК	з дрібноосе-редковим ПК
КСР	34,94+0,81	41,24+1,16*	41,61+1,39*	36,94+1,34 р1, р2
КДР	52,28+0,96	55,92+1,25*	54,35+1,63	52,82+1,83
КДО	134,64+5,74	162,20+8,86*	158,57+12,48	137,12+11,24
КСО	51,32+3,12	81,41+5,72*	84,39+7,25*	59,65+5,40 р1, р2
ФВ	60,28+2,03	50,37+1,40*	47,46+1,83*	56,06+2,45 р1, р2
СУ	32,26+1,44	26,55+0,95*	23,57+1,01* р1	29,47+1,68 р2
ЗСР	58,80+1,46	64,39+1,09*	66,50+1,39*	58,50+2,38 р1, р2
ЗДР	68,00+1,61	71,58+1,00	73,83+1,61*	65,50+2,36 р1, р2
ОЛШ	288,55+11,14	327,15+12,68*	306,61+16,10	302,47+19,41
СДМК	0,40+0,24	0,48+0,09	0,72+0,14	0,17+ 0,17 р2
ШРК	0,73+0,06	0,68+0,04	0,57+0,04*	0,69+0,05

Примітка. * - означає достовірні відмінності показників у групах порівняно з групою хворих без інфаркта міокарда і ПК, р1 - означає достовірні відмінності показників у групах порівняно з групою хво-рих крупноосередковим ПК, р2 - означає достовірні відмінності по-казників у групах порівняно з групою хворих трансмуральним ПК.

Дрібноосередковий процес у серцевому м'язі (і гострий, і хронічний) в функціональному відношенні є найбільш сприятливим.

Результати ехо-рентгенографічних зіставлень. Зіставлення результатів УЗД серця з даними лівої вентрикулографії та вимірювання тиску в лівих порожнинах серця дозволило у 21 хворого на ІХС верифікувати висновок про систолічну і (або) діастолічну лівошлуночкову дисфункцію, який було зроблено після ехокардіографії. У 73 обстежених нами пацієнтів ЕхоКГ висновок про наявність ЛШН був підтверджений розвитком ВГМКК, що було визначено рентгенологічно: у 16 чол. - I ступеня, у 25 - II ступеня, у 31 - III ступеня (інтерстиційний набряк легень) і в одного пацієнта IV - ступеня (альвеолярний набряк легень).Аналіз доплерографічних показників трансмітрального кровотока у хворих з ІХС дає можливість виявити у них ЛШН на доклінічній стадії.

У хворих з вентрикулографічною ФВ менше за 50% достовірно великими, порівняно з аналогічними величинами при нормальних значеннях цього параметра, були кінцеві систолічні і діастолічні розміри й об'єми ЛШ, достовірно меншими - показники скоротності. Ехокардіографічна ФВ в цій групі достовірно відрізнялася від ФВ при лівій вентрикулографії: 54,00+2,54 % проти 41,55+1,69 %. Вентрикулографічна ФВ добре корелювала із СУ і дуже слабо співвідносилася з ехокардіографічною ФВ (коефіцієнт кореляції складав всього 0,25).

Збільшення кінцевого діастолічного тиску у хворих з ІХС супроводжувалося зростанням розмірів та об'ємів ЛШ і зниженням його скоротності (зі статистично значущою різницею тільки для КСР і СУ).

Частоту виявлення окремих ступенів ВГМКК в залежності від стану скорочувальної функції ЛШ відображено на рис 1.

Рис. Частота виявлення ВГМКК у хворих на ІХС в залежності від стану скорочувальної функції (M+m, %)

Початкове підвищення тиску в лівому передсерді й легеневих венах викликано, перш за все, порушеннями діастоли. Зниження скоротності міокарда ЛШ, що розвивається одночасно, ще більш погіршує його функціональний стан і приводить до наростання ступеня ВГМКК аж до інтерстиційного і альвеолярного набряку легень.

З метою вивчення залежності між показниками кардіобіомеханіки ЛШ та лівим передсердям і рівнем тиску в легеневих венах при ГІМ нами за допомогою методу множинної регресії були проаналізовані результати рентгенологічного і УЗД серця у 40 хворих із зазначеною патологією на 20-й день захворювання.

Рівняння множинної лінійної регресії мало вигляд:

ВГМКК = 4,25+1,458 ШРК/ШАК+0,317 ЗСЛШ-0,074 ДЛП-0,093 ЗДР-0,004 ЧЗМК+0,121 КСР+0,001 ЧСП

де:

ШРК/ШАК - співвідношення швидкостей раннього і атріального трансмітрального кровотоку,

ЗСЛШ - товщина задньої стінки лівого шлуночка в діастолу,

ДЛП - діаметр лівого передсердя,

ЗДР - зовнішній діастолічний розмір лівого шлуночка,

ЧЗМК - час закритого мітрального клапана,

КСР - кінцевий систолічний розмір лівого шлуночка,

ЧСП - час систоли передсердя.

Коефіцієнт множинної кореляції R склав 0,87, коефіцієнт детермінації R2 (квадрат коефіцієнта множинної кореляції), що визначає частку загального розкидання відносно вибіркового середнього залежної перемінної - 0,76.

Отримана модель дозволяє встановити ступінь ВГМКК за даними тільки ЕхоКГ без використання результатів рентгенологічного дослідження. Для цього необхідно в початкове рівняння ввести значення ЕхоКГ-показників у конкретного хворого. Якщо ВГМКК дорівнює 2, то прогнозується I ступінь легеневої венозної гіпертонії, якщо ВГМКК дорівнює 3 - II ст., якщо ВГМКК дорівнює 4 - III ст. (інтерстиціальний набряк легень).

Ушкодження міокарда у хворих з ГІМ приводить до ремоделювання порожнини ЛШ і лівого передсердя, порушення функції ЛШ в систолу й діастолу і як наслідок, - до підвищення тиску в легеневих венах. Провідну роль у виникненні і перебігу ЛШН у хворих з ГІМ відіграють зміни процесу наповнення ЛШ.

Висновки

1. Особливості патогенезу та клінічного перебігу ІХС у хворих на подагру обумовлені метаболічними розладами, які мають місце при подагрі. Вони проявляються насамперед гіперурикемією, що викликає порушення ліпідного обміну, і зумовлює розвиток атероскле-розу та ІХС. У той же час клінічний перебіг ІХС у хворих на подагру, особливо тяжких та ускладнених форм захворювання, призводить до виражених змін урикемії, про що свідчать вірогідні збільшення у них рівня оксипуринолу і зменшення його кліренсу.

2. Найменші зміни функціонального стану ЛШ у хворих з гострим інфарктом міокарда і постінфарктним кардіосклерозом розвиваються при ушкодженні задньої стінки ЛШ (ступінь укорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка відповідно складає 23,36+2,02% і 28,48+1,13%). Залучення до процесу передньої стінки призводить до більш виражених функціональних порушень(ступінь укорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка відповідно складає 22,15+1,33% і 24,58+0,88%) .

3. Об'єм ушкодження серцевого м'яза у хворих з ІХС є одним з чинників, що визначає вираженість лівошлуночкової недостатності. При гострому інфаркті міокарда стан систолічної і діастолічної функції практично однаковий при крупноосередкових і трансмуральних процесах, на етапі постінфарктного кардіосклероза трансмуральне ушкодження призводить до більш значних порушень скоротності ЛШ і наповнення його кров'ю в діастолі. Дрібноосередкові зміни в серцевому м'язі щодо функціонального відношення найбільш сприятливі.

4. Зіставлення даних ультразвукового дослідження серця і лівої вентрикулографії показало, що найбільш інформативним ехокардіографічним параметром скоротності ЛШ у хворих на ІХС є не фракція викиду, а ступінь укорочення передньозаднього розміру ЛШ в систолу (коефіцієнт кореляції між вентрикулографічною фракцією викиду і ехокардіографічним ступенем укорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка складає +0,71).

5. Аналіз доплерографічних швидкісних параметрів трансмітрального кровотоку і показників фазової структури діастоли дозволяє діагностувати доклінічну стадію лівошлуночкової недостатності у хворих ішемічною хворобою серця при подагрі. Зниження швидкості раннього трансмітрального кровотоку за межі її коливання у практично здорових осіб (нижче за 0,89 м/с) є раннім ехокардіографічним критерієм порушення діастолічної функції лівого шлуночка.

6. Порівняльний аналіз даних ультразвукового дослідження серця і рентгенологічних методів дослідження з визначенням тиску в лівих порожнинах серця дав можливість виявити, що початкове підвищення тиску в лівому передсерді й легеневих венах у пацієнтів з ІХС викликано, передусім, порушеннями діастоли. Зниження скоротності міокарда ЛШ, що розвивається одночасно, ще більш погіршує його функціональний стан і призводить до наростання ступеня венозної гіпертонії малого кола кровообігу аж до інтерстиційного й альвеолярного набряку легень.

Перелік умовних скорочень

ВГМКК	-венозна гіпертонія малого кола кровообігу
ВЕМ	-велоергометрія
ГІМ	-гострий інфаркт міокарда
ЕхоКГ	-ехокардіографія
ІХС	-ішемічна хвороба серця
ЛП	-ліпопротеїди
ЛШ	-лівий шлуночок
ЛШН	-лівошлуночкова недостатність
ПК	-постінфарктний кардіосклероз
СК	-сечова кислота
СН	-серцева недостатність
Ст	-стенокардія напруження
СУ	-ступінь укорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка в систолу
ТГ	-тригліцериди
УЗД	-ультразвукове дослідження
ФВ	-фракція викиду
ХС	-холестерин

Список опублікованих праць здобувача за темою дисертації

1.Каменецкий М.С., Первак М.Б., Мечев Д.С., Шульженко А.И., Муромцев А.И. Лучевая диагностика левожелудочковой недостаточности у больных с патологией миокарда. - Донецк: ООО “НОРД Компьютер”, 2000. - 228с. (монографія)

2.Каменецкий М.С., Вакуленко И.П., Мечев Д.С., Шульженко А.И., Муромцев А.И. Возможности лучевых методов исследования в диагностике доклинической стадии левожелудочковой недостаточности у больных ишемической болезнью сердца // Арх. клин. эксп. мед. - 1997. - Т.6, С. 13-15.

3.Муромцев А.И. Сердечная недостаточность при ишемической болезни сердца у больных с подагрой: вопросы диагностики // Арх. клин. эксп. мед. - 2000. - Т.9, №1. - С.56-59.

4.Муромцев А.И. Эхо-рентгенографические сопоставления левожелудочковой недостаточности при ишемической болезни сердца у больных подагрой // Український медичний альманах. -2000. -№2. - С.54-57.

5.Муромцев А.И. Диагностика левожелудочковой недостаточности у больных инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом с помощью лучевых методов исследования // Променева діагностика, променева терапія: Зб. наукових робіт Асоціації радіологів України. - Київ. - 1998. - Вип.3. - С. 187-191.

6.Каменецкий М.С., Первак М.Б., Шульженко А.И., Муромцев А.И. Комплексное рентгено-эхокардиографическое исследование в оценке функционального состояния левого желудочка у больных с патологией миокарда // Променева діагностика, променева терапія: Зб. наукових робіт Асоціації радіологів України. - Київ. - 1999. - Вип.6. - С. 79-84.

7.Каменецкий М.С., Первак М.Б., Шульженко А.И., Муромцев А.И. Прогнозирование развития легочной венозной гипертонии у больных острым инфарктом миокарда по данным эхокардиографии // Променева діагностика, променева терапія: Зб. наукових робіт Асоціації радіологів України. - Київ. - 1999. - Вип.4. - С. 90-95.

8. Муромцев А.И. Данные сопоставления результатов эхокардиографии (ЭхоКГ) и левой вентрикулографии (ЛВГ) у больных ишемической болезнью сердца // Променева діагностика, променева терапія: Зб. наукових робіт Асоціації радіологів України. - Київ. - 1999. - Вип.5. - С. 104-108.

9.Патент 22929 А Україна, МКІ А 6/В 6/08. Спосіб ранньої діагностики інтерстиційного набряку легень / М.С. Каменецький, М.Б. Первак, Г.Д. Ткаченко, О.І. Муромцев (Україна). - Офіц. Бюл. “Промислова власність”. - 1998. - №3. - С. 3.1.28.

10.Муромцев А.И. Компьютерно-томографическая диагностика отека легких // Тезисы докладов научной конференции “Актуальные проблемы медицины Донбасса”. - Донецк. - 1996. - С. 14-15.

11.Каменецький М.С., Мечев Д.С., Вакуленко І.П., Шульженко О.І., Муромцев О.І. Кількісна оцінка розмірів лівого шлуночка у хворих з ураженням міокарду за даними ехокардіографії, радіонуклідної вентрикулографії та магнітно-резонансної томографії // Матеріали республіканської науково-практичної конференції “Торакальна радіологія”. - Київ. - 1997. - С. 10-11.

12.Муромцев А.И. Ультразвуковая оценка функционального состояния левого желудочка у больных с поражением миокарда // Тезисы докладов научной конференции “Актуальные проблемы клинической, экспериментальной и практической медицины”. - Донецк. - 1997. - С. 40.

13.Первак М.Б., Муромцев А.И. Сравнительная оценка возможностей радионуклидной вентрикулографии и эхокардиографии в диагностике функционального состояния левого желудочка у больных с патологией миокарда // Тезисы научных трудов молодых ученых и специалистов “Актуальные проблемы медицины Донбасса”. - Донецк. - 1997. - С.48.

14.Kamenetsky M., Pervak M., Muromtsev A. HRCT for differentiation pulmonary edema and other diffuse interstitial pulmonary diseases // Programme and proffered of european Society of Thoracic Imaging. - Bologna. - 1998. - P.65.

15.Муромцев А.И. Оценка функции левого желудочка у больных постинфарктным кардиосклерозом с помощью лучевых методов исследования // Тезисы докладов научной конференции “Актуальные проблемы клинической, экспериментальной и практической медицины”. - Донецк. - 1998. - С. 13.

16.M. Pervak, M. Kamenetsky, N. Momot, A. Muromtsev. High resolution computed tomography in diagnosis of nephrogenic and cardiogenic pulmonary edema // 20 th International Сongress of Radiology. - New Delhi. - 1998. - P. 31

17.Каменецкий М.С., Первак М.Б., Муромцев А.И. Эхокардиографическая оценка функционального состояния левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца // Тези доповідей I Українського конгресу фахівців з ультразвукової діагностики. -Київ. - 1999. - С. 41-42.

18.Первак М.Б., Каменецкий М.С., Шульженко А.И., Муромцев А.И., Понизовний А.В., Юрова Т.А. Модель определения легочной венозной гипертонии у больных острым инфарктом миокарда по эхокардиографическим показателям // Тези доповідей I Українського конгресу фахівців з ультразвукової діагностики. -Київ. - 1999. - С. 50-51.

19.M. Pervak, M. Kamenetsky, D. Mechev, V. Rogozhin, A. Shulzhenko, A. Muromtsev. MRI, radionuclide ventriculography (RVG) and echocardiography (ECG) in the evaluation of left ventricular (LV) dimensions and function in patients with ischemic heart disease // 11th European Congress of Radiology: Scientific Programme and book of Abstracts. - Viena. - 1999. - P. 27.

20.M. Pervak, M. Kamenetsky, D. Mechev, A. Tsygancov, O. Korchinsкaja, A. Shulzhenco, A. Muromtsev. X-ray study in the diagnosis of left ventricular (LV) failure in patients with ischemic heart disease (IHD) // 12 th European Congress of Radiology: Scientific Programme and book of Abstracts. - Viena. - 2000. - P.301.

Размещено на Allbest.ru

...