Нейрохірургічне лікування вогнепальних ушкоджень периферичних нервів верхніх та нижніх кінцівок мирного часу

Pushkar U.V. Neurosurgical treatment of fire - arm injuries of peripheral nerves of upper and lower extremities in peaceful time. - Manuscript.

Thesis for a candidates degree in medical sciences by speciality 14.01.05 - neurosurgery. - The A.P. Romodanov Neurosurgery Institute AMS of Ukraine, Kyiv, 2000.

The dissertation deals with the current problems of a neurosurgical treatment of the fire - arm injuries of peripheral nerves of upper and lower extremities in peaceful time. Investigation of clinical observations of the1200 patients with traumatic lesions of the peripheral nerves established that fire - arm injuries occurred in 7,1 % of patients. Our data on causes of their development are based on investigation of the 86 patients with fire - arm injuries of the peripheral nerves. Indications and optimum terms to surgical treatment of fire - arm injuries of peripheral nerves were determined. Expediency and efficiency of using the direct electric and magnetic stimulation therapy in early post - operation period is shown after neurolisis.

Algorythms of the differential microsurgical treatment were elaborated for the fist time concerning cases, degree of lesions of the nervous stem, the hardness of parallel lesions, terms from the fire - arm injuries till operation aimed for rehabilitation of clinical results for all patients.

Key words: fire - arm injuries, peripheral nerves, parallel lesions, differential microsurgical treatment, electric and magnetic stimulation.

Дисертація виконана в межах наукової програми Дослідження механізмів компресійних уражень периферичних нервів та розробка методів їх хірургічного та відновлювального лікування В/I. К. 26.02.04.99 за номером державної реєстрації: 0199V004594.

Мета дослідження: поліпшення результатів лікування хворих із вогнепальними ушкодженнями периферичних нервів шляхом вдосконалення та використання найбільш ефективних методів сучасної діагностики та мікрохірургії, уточнення термінів та показів до хірургічного лікування у комплексному поєднанні із електромагнітостимуляційним впливом на підставі вивчення особливостей клінічного перебігу.

Основні задачі дослідження:

Проаналізувати причини та вивчити особливості клінічних проявів вогнепальних ушкоджень периферичних нервів верхніх та нижніх кінцівок мирного часу.

Уточнити методи діагностики при вогнепальній травмі периферичних нервів верхніх та нижніх кінцівок.

Визначити покази та оптимальні строки до хірургічного лікування при вогнепальних ушкодженнях периферичних нервів.

Вивчити та проаналізувати отримані результати мікрохірургічного лікування при вогнепальній травмі периферичних нервів.

Вивчити доцільність та ефективність застосування у ранньому післяопераційному періоді електромагнітостимуляційного впливу на нерв.

Запровадити у клінічну практику рекомендації щодо диференційованого мікрохірургічного лікування вогнепальних ушкоджень периферичних нервів.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше, в результаті вивчення вогнепальних травм периферичних нервів мирного періоду узагальнені дані про причини їх виникнення.

Доведено, що для вогнепальних поранень периферичних нервів здебільшого характерні поєднані ушкодження. Виявлено, що на відміну від ушкоджень воєнного часу, коли, головним чином, мова йде про поєднані поранення, як правило, різними видами зброї, найбільш характерними вогнепальними ушкодженнями нервів мирного часу є поранення кулями, котрим притаманна велика швидкість та кінетична енергія і, як наслідок, набагато важча й масивніша травма не тільки самих нервів, але і оточуючих тканин.

Встановлено, що на другому місці знаходяться поранення шротом, які зустрічаються майже у кожного третього хворого, внаслідок цілеспрямованого або необережного поводження із мисливською зброєю. Виявлено, що хоча кінетична енергія цих уражень менша, зате важкість їх велика із-за багаточисельного ураження шротом нервів і оточуючих тканин.

Відмічено, що в мирний час частіше зустрічаються вогнепальні ушкодження верхніх кінцівок ( 55,9 % ), хоча їх площа менша, ніж нижніх.

Вперше, із врахуванням причин, ступеню ушкодження нервового стовбуру, важкістю супутніх уражень, строків, котрі пройшли від моменту вогнепальної травми до операції, - відпрацьовані та рекомендовані алгоритми диференційованого мікрохірургічного лікування, котрі спрямовані на покращення клінічних результатів у даного контингенту хворих.

Доказано, що при застосуванні прямої електромагнітостимуляційної терапії у ранньому періоді після невролізу має місце тенденція до повноціннішого відновлення сили та чутливості м'язів у хворих із вогнепальним ушкодженням нервів верхніх та нижніх кінцівок.

Практичне значення одержаних результатів.

Виконана робота проілюструвала частоту вогнепальних ушкоджень периферичних нервів у загальній структурі травм периферичної нервової системи, не завжди вчасну і успішну діагностику та лікування, що заставляє звернути увагу спеціалістів - нейрохірургів та травматологів, а також організаторів охорони здоров'я на проблему вогнепальних ушкоджень периферичних нервів. Не завжди точна доопераційна діагностика, відсутність чітких показів та оптимальних строків хірургічного лікування, неповноцінне використання сучасного арсеналу консервативних методів, спрямованих на покращення результатів лікування - також привертає все більшу увагу лікарів до проблеми вогнепальної травми нервів, що у свою чергу вимагає впровадження у клінічну практику рекомендацій щодо диференційованого мікрохірургічного лікування вогнепальних ушкоджень периферичних нервів. Визначені оптимальні терміни оперативного лікування у хворих із вогнепальними ушкодженнями периферичних нервів. Проведене диференційоване нейрохірургічне лікування дозволило покращити результати лікування вогнепальних ушкоджень периферичних нервів.

Особистий внесок здобувача.

Автор самостійно проаналізував за темою дисертаційної роботи наукову літературу, провів інформаційний пошук. Разом із науковим керівником, професором Цимбалюком В.І. визначені мета й завдання дослідження, обговорені та сформульовані висновки. Клінічні обстеження хворих проведено автором разом із співробітниками клініки відновлювальної нейрохірургії Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України. Автор особисто проводив оперативні втручання, самостійно виконав узагальнення та обробку результатів дослідження, написав огляд літератури, розділи власних спостережень, остаточно оформив дисертаційну роботу.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційних досліджень доповідались на науково - практичних конференціях “ Нові технології в хірургії “ ( м. Тернопіль, 1997 ), “ Актуальні проблеми експериментальної медицини “ ( м. Київ, 1998 ). Основні положення дисертації викладені у матеріалах Другого з'їзду нейрохірургів України ( м. Одеса, 1998 ). Апробація дисертації відбулася 16.04.99р. на розширеному засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України разом з кафедрами нейрохірургії Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупіка МОЗ України та Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України.

Впровадження в практику. Матеріали наукових розробок впроваджені у практичну роботу клініки відновлювальної нейрохірургії Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України та нейрохірургічного відділення Київської обласної клінічної лікарні. Головні положення дисертації включені до курсу лекцій та практичних занять на кафедрі нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано чотири друковані праці: три статті у наукових виданнях, затверджених ВАК України, одна стаття у матеріалах Другого з'їзду нейрохірургів України.

Структура і обсяг дисертації. Повний обсяг дисертації - 141 сторінка. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, заключення, висновків, списку літератури та додатків. Ілюстрована 8 малюнками та 31 таблицею. Список літератури містить 211 джерел інформації, серед яких 157 українсько - російськомовних та 54 іншомовних видань.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Аналіз результатів клінічних спостережень 1200 хворих із травматичними ушкодженнями периферичних нервів, які перебували на обстеженні та лікуванні в Інституті нейрохірургії імені академікаА.П. Ромоданова АМН України та Київській центральній міській клінічній лікарні за період із 1984 по 1997 рр. показав, що у 86 ( 7,1 % ) мали місце вогнепальні ушкодження периферичних нервів.

Вогнепальна травма мирного часу, у тому числі і периферичних нервів характеризується важкістю клінічного перебігу, перш за все тим, що високошвидкісні кулі із нарізної зброї при зіткненні із нервом, внаслідок кінетичної енергії на великій швидкості викликають його поранення, як правило, без зміщення із значним ушкодженням оточуючих тканин на великій віддалі, що на гістологічному рівні проявляється розривом мембран клітин та коагуляцією протеїнів. Це у свою чергу обумовлює певні особливості щодо діагностики даної патології.

Діагноз вогнепального ушкодження периферичних нервів ставився на підставі нейрохірургічного обстеження, яке включало в себе: скарги хворого, збір анамнезу із з'ясуванням виду зброї, типу ранячого снаряду ( куля, уламок, шрот ), відстані з якої було отримано поранення, вивченням місця вхідного та вихідного каналу, близькості знаходження судинно - нервового пучка по відношенню до раньового каналу; неврологічний огляд; електрофізіологічні методи обстеження.

Віддалені результати проведеного лікування вивчалися в терміни від одного до чотирьох років.

Виходячи із аналізу отриманих даних, серед вогнепальних ушкоджень периферичних нервів найбільш часто зустрічаються кульові (47,6 % ). Дані про частоту вогнепальних поранень представлені у табл. 1.

Таблиця 1.

Розподіл хворих з вогнепальними пораненнями нервів по виду снаряду, що ранить.

Вогнепальні ушкодження нервів верхніх кінцівок у мирний час спостерігалися частіше, ніж нижніх. При цьому найбільш часто травмувалася нижня третина передпліччя 12 ( 16,2 % ). При вогнепальних пораненнях нижніх кінцівок травмувалася переважно нижня третина стегна 20 ( 23,2 % ). Ці дані відображені у табл. 2.

Таблиця 2.

Розподіл хворих з вогнепальними пораненнями нервів по рівню та зоні і ділянці ушкодження.

При вогнепальних ушкодженнях верхніх та нижніх кінцівок у 46,3 % хворих спостерігалися супутні множинні поранення: у трьох хворих із вогнепальним пораненням стовбурів плечового сплетіння мало місце ураження хребта. Серед них - хребетно-спинномозкова травма із гематомієлією та забоєм спинного мозку у шийному відділі ( 2 ), компресійний перелом тіла С₆ хребця ( 1 ). У 12 хворих була черепно-мозкова травма, причому вдавлені переломи кісток склепіння черепа спостерігалися у чотирьох хворих, субдуральні гематоми супратенторіальної локалізації - у двох, забої головного мозку важкого ступеню - у шести. Ці дані досить переконливо свідчать про те, що при вогнепальних травмах верхніх та нижніх кінцівок страждають кістки, крупні магістральні судини, хребет, головний та спинний мозок, це у свою чергу вимагає диференційованого підходу до лікувальної тактики у даного контингенту хворих. Ретельне вивчення даних клініко - неврологічного та електрофізіологічного досліджень 86 хворих із вогнепальними травмами периферичних нервів дозволило нам встановити діагноз повної анатомічної перерви нерва у 25,5 % випадків та часткового ушкодження нерва у 74,5 % випадків.

При плануванні тактики операції - реконструктивна чи невроліз - враховували ступінь порушення провідності нерва. З цією метою ми користувалися класифікацією травматичних ушкоджень нервових стовбурів, удосконаленою І.М. Шевельовим (1990), котра базується на аналізі клінічної картини та ії співставлення із характером морфологічних змін, виявлених під час операції:

тип 1 - функціональна блокада нервової провідності чи нервовий ступор ;

тип 2 - невропраксія внаслідок: а) травми чи гострої компресії,б) хронічної компресії рубцевим процесом;

тип 3 - аксонотмезіс типу А ( ушкодження оболонок окремих аксонів ) та типу Б ( анатомічне пошкодження окремих фасцикул );

тип 4 - нейротмезіс ( ушкодження всіх структур нерву );

тип 5 - відрив корінців від спинного мозку.

При цьому слід зауважити, що вищеприведена класифікація грунтується на основі добре відомої класифікації ушкоджень периферичних нервів згідно патогістологічних змін, запропонованої Seddon H. ( 1942 ) із виділенням трьох форм:

нейротмезіс - повна перерва нерва, чи таке ушкодження, при якому без реконструктивної операції регенерація його неможлива. Ця форма відповідає терміну повна анатомічна перерва .

аксонотмезіс - ушкодження нерва, достатнє по важкості для того, щоб обумовити вторинне переродження волокон у дистальному відрізку при збереженості сполучнотканинної строми нерва.

невропраксія - незначне порушення провідності нерва порівняно невеликої тривалості, при якій страждають головним чином мієлінові оболонки. При цьому електрична реакція нерва майже не порушена.

Для повноцінної функції кінцівки важливо не тільки добитися регенерації нервів, але й відновити цілісність сухожилків, тому ми визначали об'єм активних та пасивних рухів і по отриманих даних оцінювали стан сухожилків. У певної кількості хворих при обстеженні цілісність сухожилків була порушена, або вони були запаяні в єдиний рубцевий конгломерат, що вимагало додаткового оперативного втручання на сухожилках.

Питання про покази до проведення оперативних втручань з приводу вогнепальної травми периферичних нервів вважається дискутабельним і до цього часу. На думку одних авторів - протипоказів до виконання операцій при вогнепальній травмі нервів - практично немає. Друга група авторів притримується іншої точки зору щодо показів до операцій з приводу вогнепальної травми периферичних нервів. На їх думку, переломи кісток, поранення крупних магістральних судин, важкий загальний стан хворого, - служать протипоказами до оперативного втручання на периферичних нервах при їх вогнепальному ушкодженні.

Наш певний досвід по цій актуальній проблемі сучасної відновлювальної нейрохірургії дозволяє зробити наступні висновки про покази до операцій при вогнепальних пораненнях нервів. Оперативні втручання показані при:

Відкритих ушкодженнях, що супроводжуються пораненнями кісток, крупних магістральних судин ( масивна кровотеча, гематома ) - у гострому періоді.

Наявності стороннього тіла ( куля, уламок, шрот), яке знаходиться інтра - чи параневрально, викликаючи тим самим нестерпні каузалгічні болі.

У випадках, коли вогнепальне ушкодження периферичного нерва чи декількох нервів обумовлює у хворого неврологічний дефіцит, викликаючи тим самим певну ступінь інвалідизації.

Протипоказами до операцій, на нашу думку, слід вважати:

Нагноєння рани, розвиток остеомієліту.

Важкий загальний стан хворого, обумовлений декомпенсацією соматичних захворювань.

Домінантність іншого виду травми над вогнепальною травмою нерва (відкриті проникаючі черепно-мозкові травми, порожнинні кровотечі травматичного генезу, тощо), при травмах, несумісних із життям.

Тотальна атрофія із грубими незворотніми сухожильними, м'язевими та кістковими контрактурами у хворих після вогнепальної травми більше 5 років.

При визначенні термінів оперативного втручання не можна не рахуватися із тим фактом, що здатність до активного росту регенеруючих волокон із центрального відрізка в периферичний найбільш активна на протязі перших 3 місяців, починаючи з 2 - 3 - ого тижня після вогнепальної травми. Через 6 - 7 місяців після травми діаметр шваннівських стрічок значно зменшується, що негативно впливає на процеси регенерації нерва.

Нами проведене мікрохірургічне лікування 86 - ти хворих із вогнепальними ушкодженнями 88 периферичних нервів. Серед них -9 хворих із вогнепальною травмою стовбурів плечового сплетіння. Згідно аналізу клінічної картини, даних додаткових методів обстеження, зпівставлення їх із інтраопераційними методами діагностики уточнявся ступінь ушкодження нервового стовбуру у залежності від виду ранячого снаряду.

Зовнішній невроліз як самостійна операція був проведений 64 хворим. З них - 28 травмовано кулями різного калібру , шротом - 23, уламками гранати - 13. Більшість хворих 61 ( 70,9 % ) були прооперовані в терміни від 6 місяців до 2 років з моменту вогнепальної травми.

Шов нервових стовбурів був проведений 17 хворим. З них -11 були травмовані кулями різного калібру, 4 - шротом, 2 - уламками гранати.

Аутопластика була проведена нами на 7 нервах . Серед них -5 травмовано кулями різного калібру, 2 - шротом. Із 9 хворих із вогнепальними пораненнями стовбурів плечового сплетіння, двом - виконано накладення шва, п'ятьом - невроліз, двом- аутопластику. Серед них - 5 травмовано кулями різного калібру, 2 - уламками гранати,2 - шротом. Основними тестами, які дозволяють зробити висновок про відновлення функції вогнепально ушкодженого нерва і кінцівки в цілому були дані клініко - неврологічного та ряду додаткових методів дослідження. Клініко - неврологічне дослідження включало вивчення рухової, чутливої, вегетотрофічної функції. вогнепальний ушкодження нерв лікування

Аналізуючи результати оперативного лікування вогнепальних ушкоджень периферичних нервів верхніх та нижніх кінцівок після накладення шва та аутопластики, що, як правило, супроводжуються повною анатомічною перервою нерва ( нейротмезисом ), ми враховували той факт, що відновлення функції нерва після такої травми триває протягом 8 - 24 місяців і більше після операції. Ці строки у певній мірі залежать від рівня ушкодження, виду вогнепальної травми, характеру ранячої зброї. Позитивні результати лікування після накладення шва та аутопластики появляються вже через 2 -3 місяці, тому отримані нами результати при динамічному обстеженні хворих у терміни від 12 та більше місяців після проведених відновлювальних оперативних втручань з приводу вогнепальної травми, - ми розглядаємо як віддалені, котрі свідчать про характер та закономірності динаміки відновлення втрачених нервом функцій. Аналіз результатів оперативного лікування вогнепальних ушкоджень периферичних нервів верхніх та нижніх кінцівок після накладення шва, - 17 хворих ( 19,3% ), показав, що відновлення рухової функції до М3 - М5 мало місце у 41,1% випадків, до М0 - М2 -у 47,1% випадків. Найбільш сприятливі віддалені результати мікрохірургічного лікування спостерігалися у хворих з ізольованими кульовими пораненнями, оскільки в таких випадках має місце лише дотичне ушкодження нерва, яке характеризується значно меншою травматизацією як самого нерва, так і оточуючих тканин. Отримані нами результати свідчать: функціональне відновлення рухів та чутливості при вогнепальних ушкодженнях нервів після накладення епі - та периневральних швів проходить незадовільно. Можливо, причиною недостатньої регенерації, є наявність рубцевих змін стовбурів нерва на великому протязі, що визначається його ущільненістю при пальпації та наявністю внутрішньостовбурових рубців, котрі добре видні на зрізі нерва після обробки відрізків. Суттєву роль відіграють і більш грубі рубцеві зміни оточуючих тканин при вогнепальній травмі, що виникають внаслідок масивного розтрощення м'яких тканин ранячими снарядами, гнійних ускладнень із загоєнням ран вторинним натягом. Регенерація нерва, оточеного грубими рубцями, котрий перебуває в умовах ішемії, проходить значно гірше. Часте ушкодження магістральних судин при такій травмі також посилює ішемію нервового стовбуру.

Аналіз результатів аутопластики 7 хворих ( 7,9% ) показав, що відновлення рухової функції до М3 - М5 мало місце у 57,1% випадків, до М0 - М2 у 42,9% випадків. Найбільш сприятливі віддалені результати спостерігалися у хворих після ізольованих кульових поранень, при дотичному характері ушкодження нерва. Таким чином, результати наших спостережень свідчать, що при аутопластиці відмічається позитивна тенденція до більш повного відновлення рухів та чутливості окремих нервів. Очікування кращих результатів щодо функціонального стану прооперованих нервів, на нашу думку, проблематичне, оскільки при цьому має місце обширне ушкодження нервового стовбуру, значний дефект нерва, незворотні морфологічні зміни у поєднанні із травматизацією нерва та магістральних судин, а також великі строки, які пройшли від моменту вогнепального поранення до операції.

При оцінці результатів невролізу ми враховували два періоди, які умовно виділяються після хірургічного втручання: ранній( до 2 місяців ) та віддалений ( від 2 до 6 місяців ). Різноманітні види невролізу були проведені у 64 хворих ( 72,8% ). Серед них у ранньому періоді у 48 (75%) було відмічено відновлення функції нерва до М0 - М2. У 25% випадків - мало місце відновлення сили до М3 - М5. У віддаленому періоді -у 41 ( 64,1% ) було виявлено відновлення функції нерва до М3 - М5.У 35,9% випадків мало місце відновлення м'язевої сили до М0 - М2. Позитивна тенденція до більш повного відновлення рухів та чутливості окремих нервів пов'язана на нашу думку із тим, що невроліз , як правило, виконувався при часткових пораненнях периферичних нервів на фоні знову ж таки, як це мало місце при аутопластиці та накладенні швів, - поранень крупних магістральних судин, кісток, великих строків, котрі пройшли від моменту вогнепальної травми.

Таким чином, при порівняльній оцінці результатів операцій у залежності від виду ранячого снаряду при кульових пораненнях нервів кінцівок, котрі найчастіше зустрічаються серед вогнепальних травм мирного часу, регенерація після виконання реконструктивних операцій - незадовільна, тому що в середньому тільки у 49,1% випадків вдалося досягнути повного відновлення функції нерва, у всіх інших випадках ми мали лише покращення функції нерва до М3, S3. Регенерація при шротових пораненнях, коли мала місце значна кількість ранячих снарядів мало відрізнялася від регенерації при кульових та уламкових пораненнях нервів, у випадку, коли ранячий снаряд був один.

При виконанні невролізу нами була відмічена тенденція до більш високого ступеню відновлення рухів та чутливості при кульових пораненнях у порівнянні із уламковими та шротовими. Значна кінетична енергія сучасних високошвидкісних куль, обумовлює здебільшого дотичне ушкодження безпосередньо самого нерва із значним ушкодженням оточуючих м'яких тканин, судин, кісток. Саме цей факт, на нашу думку, пояснює те, що невроліз ми, як правило, виконували при дотичному ушкодженні нерва ранячим снарядом, чи навіть при відсутності дотику останнього. Отже, у даному випадку відновлення провідності суттєво залежало від руйнуючої дії ударної хвилі, котра при кульових пораненнях вираженіша, оскільки кулям притаманна більша ушкоджуюча енергія у порівнянні із уламком та шротом.

Результати невролізу будь - якого із прооперованних нами нервів були, безумовно, більш сприятливішими, аніж результати шва чи аутопластики. Недостатньо повне відновлення провідності нервів після реконструктивних операцій з приводу вогнепальної травми та відносно задовільні результати невролізу дають підставу до обережного вибору тактики операції при частковому порушенні провідності нерва. Питання про виконання реконструктивної операції із резекцією зміненої ділянки нерва повинно вирішуватися тільки після ретельної електродіагностики інтраопераційно та уважного вивчення під оптичним збільшенням мікроскопу ступеню збереженості нервових волокон під час виконання ендоневролізу. Сумніви у даній ситуації повинні бути вирішенні на користь невролізу.

У післяопераційному періоді всім хворим проводилась відновлювальна терапія. Вона призначалася у залежності від характеру виконаної операції, рівня ушкодження та важкості вогнепальної травми, її давності, функціонального стану нервово - м'язевого апарату, наявності супутніх ушкоджень судин та м'яких тканин. Важливим фактором, що негативно впливав на відновні процеси, був больовий синдром, тому з першого дня післяопераційного періоду проводилася знеболююча терапія широким арсеналом ненаркотичних анальгетиків. З метою стимуляції регенерації нерва, збільшення об'єму відновлення порушеної функції кінцівки та скорочення строків лікування після виконання невролізу у 45 хворих ми застосовували спосіб стимуляції регенеративних процесів за допомогою електромагнітного поля, сутність якого заключається у слідуючому: під час операції оголюється нерв в зоні ушкодження. У залежності від ступеню ушкодження нерва виконується операція: усунення компресії або відновлення анатомічної цілісності. Потім, безпосередньо на місце поранення нерва та на 2 - 3 см вище та нижче цього місця накладається спеціально сконструйований електрод - нитка. Вона одночасно служить катетером для введення медикаментів на протязі 15 - 20 днів. Через 20 хвилин після введення ліків безпосередньо у рану виконується електромагнітна стимуляція із врахуванням перебігу репаративного процесу низько - та високочастотними подразниками.

Пряма електромагнітостимуляція була проведена 45 хворим на6 нервах. Це - ліктьовий, променевий, серединний, великогомілковий, малогомілковий та сідничий нерви. Ступінь відновлення сили та чутливості були повноціннішими у більшості випадків цієї групи хворих у порівнянні із контрольною групою, котрій не проводилася електромагнітостимуляція. Так, корисне відновлення сили м'язів та чутливості після невролізу ліктьового нерва із використанням методики електромагнітостимуляції було отримано в 5 випадках, а в контрольній групі - ні в одному із трьох випадків. Аналогічні результати відновлення рухів та чутливості отримані при вогнепальному пораненні променевого нерва. Ці дані приведені у таблиці 3.

Таблиця 3.

Ступінь відновлення рухів та чутливості після виконання невролізу із застосуванням електромагнітостимуляції.

Таким чином, застосування електромагнітотерапії після невролізу, виконаного з приводу вогнепального поранення нервів, сприяло більш повному відновленню провідності нервів при збереженості цілісності його волокон. При вогнепальній травмі нервів, коли мікроциркуляція стовбуру у значній мірі порушена внаслідок виражених внутрішньостовбурових рубців, масивних рубцевих змін в оточуючих тканинах та за рахунок порушення магістрального кровообігу при травмі судин, використання саме цього методу, по нашим даним, значно покращує результати лікування. Одним із можливих механізмів, котрий обумовлює ефективність електромагнітостимуляційної терапії після проведеного невролізу, є підвищення збудливості та провідності нервових волокон, котрі знаходяться у стані парабіозу. Крім того, пряма електромагнітостимуляція приводить до нормалізації кровообігу в самому нервовому стовбурі, порушеного в результаті самої вогнепальної травми та маніпуляцій під час оперативного втручання. Згідно наших даних, задовільні результати регенерації отримані у 62,2 % хворих, яким застосовувалася електромагнітостимуляційна терапія.

Серед ушкоджень периферичних нервів травма стовбурів плечового сплетіння відрізняється важкістю клінічного перебігу з частими ускладненнями, складністю діагностики, часто незадовільними результатами як консервативного, так і хірургічного лікування. Вогнепальний механізм травми ще більше ускладнює клініку, погіршує результати хірургічного лікування цієї категорії хворих. К.А. Григорович (1981) вважав, що внаслідок вогнепальної травми стовбурів плечового сплетіння можуть пройти важкі незворотні морфологічні зміни навіть у збережених на зовнішний вигляд нервових волокнах. Під час виділення стовбурів плечового сплетіння у всіх 9 випадках мали місце грубі, подеколи хрящової щільності рубці, котрі формували в єдиний конгломерат не тільки нервові стовбури, але й оточуючі магістральні артерії та вени. При цьому завжди була реальна небезпека кровотечі із зміненої стінки судини, що змушувало нас виділяти магістральні артерії проксимальніше та дистальніше рубцевого конгломерату і утримувати судину на тримачах. При виборі тактики оперативного лікування, ми враховували не тільки дані клініко - неврологічного та електрофізіологічного обстеження хворого, але й дані інтраопераційної електродіагностики. Крім того, в процесі виконання невролізу, стовбури плечового сплетіння ретельно обстежували під оптичним збільшенням операційного мікроскопу та при необхідності розсікали епіневрій для з'ясування ступеню цілісності нервових волокон та наявності внутрішньостовбурових рубців. Із проведених нами чотирьох реконструктивних операцій на стовбурах плечового сплетіння функціонально корисний результат був отриманий у двох випадках. Безпосередні результати невролізу дали функціонально корисний ступінь відновлення сили та чутливості у двох випадках із п'яти. При цьому було відмічено зменшення больового синдрому, котрий суттєво турбував хворих до операції. Аналізуючи віддалені результати оперативних втручань на стовбурах плечового сплетіння, можна зробити висновок про те, що, завдяки комплексній реабілітаційній терапії, функціонально корисний ступінь відновлення сили та чутливості у даного контингенту хворих покращився у порівнянні із раннім післяопераційним. Незадовільні результати реконструктивних операцій та невролізу можна пояснити перш за все великими строками від моменту травми до моменту операції, великим дефектом нервів, неповноцінністю проксимальних відрізків ушкоджених стовбурів нервового сплетіння, вираженими ретроградними змінами. Таким чином, оцінюючи результати нейрохірургічного лікування хворих із вогнепальними пораненнями периферичних нервів верхніх та нижніх кінцівок, можна зробити висновок про те, що, в мирний період можливості мікрохірургічного лікування значно вищі, особливо у спеціалізованих нейрохірургічних відділеннях, так як є всі умови хірургічного, анестезіологічного забезпечення, сучасної протизапальної терапії, що дозволило нам, завдяки розробленій тактиці, отримати позитивні результати у 62,2% випадків. Хоча, при цьому слід зауважити, що кінцеві результати лікування вогнепальних ушкоджень периферичних нервів навіть і при використанні всього сучасного діагностичного і мікрохірургічного арсеналу, все ж поступаються перед результатами лікування травматичних уражень периферичних нервів, викликаних ріжучими предметами.

ВИСНОВКИ

Вогнепальні ушкодження периферичних нервів в мирний період у загальній структурі пошкоджень периферичних нервів складають 7,1 % і , як правило, стають причиною тривалої втрати працездатності та інвалідизації.

Найбільш частими вогнепальними ушкодженнями периферичних нервів кінцівок мирного часу є поранення кулями ( 47,6 % ), котрим притаманні високі балістичні властивості та, як наслідок, набагато масивніші травми не тільки самих нервів із утворенням внутрішньостовбурових розривів по типу аксонотмезису з подальшим формуванням внутрішньостовбурових невром, але й оточуючих тканин.

Для вогнепальних ушкоджень периферичних нервів мирного часу шротом та уламками, котрі по частоті посідають друге місце після кульових ( 29,1 % та 23,3 % відповідно ), характерна наявність у рані великої кількості ранячих снарядів вздовж нервових стовбурів, судин, кісток, що у свою чергу створює незадовільні умови для регенерації нервів. Нейрохірургічна тактика при таких пораненнях повинна носити диференційований характер і зводитися до намагання видалення лише тих сторонніх ранячих тіл, котрі своїм топографо - анатомічним місцезнаходженням, спричиняють у хворих певну ступінь неврологічного дефіциту, провокують можливість кровотечі.

Пізній час поступлення хворих із вогнепальними ушкодженнями периферичних нервів у спеціалізовані нейрохірургічні заклади обумовлений здебільшого двома чинниками: 1) у випадках поєднаних ушкоджень ( 46,3% ) - необхідністю в першу чергу проводити оперативні втручання з приводу життєвонебезпечних травм: голови, хребта, грудної клітки, живота; 2) у випадках, після первинних хірургічних обробок з приводу вогнепальних травм нервів,- нагноєнням ран ( 17,8% ), та, як наслідок, тривалим перебуванням хворих у непрофільних лікувальних закладах.

Тактика мікрохірургічного лікування при вогнепальних ушкодженнях периферичних нервів верхніх та нижніх кінцівок ( реконструктивна операція чи невроліз ) повинна носити диференційований характер та вирішуватися із врахуванням багатьох чинників - ступеню важкості супутніх ушкоджень, даних клініки, ЕНМГ, інтраопераційної діагностики, макро - та мікроскопічних змін у волокнах ушкодженої ділянки нерва.

Відмічені у більшості випадків позитивні результати після невролізу нерва, вказують на доцільність проведення даного виду операції, як першого або початкового етапу, не лише при симптоматиці повного порушення провідності, але й при часткових порушеннях провідності та больових синдромах.

В мирний період можливості нейрохірургічного лікування при вогнепальних ушкодженнях периферичних нервів значно вищі, особливо в спеціалізованих відділеннях, так як є всі умови для мікрохірургічного, анестезіологічного забезпечення, сучасний арсенал протизапальної терапії, що дозволило нам, завдяки розробленій тактиці, отримати позитивні результати у 62,2% хворих.

Кінцеві результати нейрохірургічного лікування вогнепальних ушкоджень периферичних нервів, навіть і при використанні всього сучасного діагностичного та мікрохірургічного арсеналу, все ж поступаються перед результатами лікування інших травматичних уражень периферичних нервів, викликаних ріжучими предметами.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Цимбалюк В.І., Сулій М.М., Пушкар Ю.В. Особливості клініки, діагностики та методів лікування вогнепальних поранень периферичних нервів верхніх та нижніх кінцівок мирного часу // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - Київ, 1998. - № 2 - 3. - С. 28 - 31.

Цимбалюк В.І., Пушкар Ю.В., Посохов М.Ф., Деркач В.М. Особливості хірургічних методів лікування вогнепальних поранень периферичних нервів верхніх та нижніх кінцівок мирного часу // Врачебная практика. - Харків, 1998. - №2 - 3. - С. 64 - 69.

Пушкар Ю.В. Деякі аспекти діагностики та хірургічної тактики при вогнепальних пошкодженнях периферичних нервів верхніх та нижніх кінцівок мирного часу. // Бюлетень Української Асоціації Нейрохірургів. - Київ, 1999. - № 1 ( 8 ). - С. 14 - 16.

Пушкар Ю.В. Вогнепальні ушкодження периферичних нервів мирного часу: особливості клінічного перебігу, діагностики та методів лікування. II з'їзд нейрохірургів України. Одеса. 1998; Бюлетень Української Асоціації Нейрохірургів. - Київ, 1998. - Вип. 6. - С. 23 - 24.

Размещено на Allbest.ru