Стан імунореактивності організму хворих на гіперпластичні захворювання щитовидної залози до та після хірургічного лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

Харківський державний медичний університет

УДК 616.441-089:612.017.1

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

СТАН ІМУНОРЕАКТИВНОСТІ ОРГАНІЗМУ ХВОРИХ НА ГІПЕРПЛАСТИЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ ДО ТА ПІСЛЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ

(Клініко-лабораторне дослідження)

14.01.03 - хірургія

СИВОЖЕЛІЗОВ АНДРІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ

Харків - 2000

Дисертація є рукописом

Робота виконана на кафедрі факультетської хірургії Харківського державного медичного університету МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Шевченко Станіслав Іванович, Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри факультетської хірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Даценко Борис Макарович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри хірургії і проктології;

доктор медичних наук, професор Черенько Макар Петрович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ, професор кафедри хірургічних хвороб стоматологічного факультету

Провідна установа:

Киівська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра хірургії

Захист дисертації відбудеться "24" лютого 2000 року о 13-30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.01 при Харківському державному медичному університеті (61022, Україна, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, Україна, м.Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий "21" січня 2000 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент О.П. Танько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

щитовидний залоза імунний хірургічний

Актуальність теми. В останній час має місце тенденція до збільшення частоти гіперпластичних захворювань щитовидної залози (ЩЗ). Серед останніх найбільш поширеними є хронічний аутоімунний тиреоїдит (ХАТ), дифузний токсичний (ДТЗ), вузловий і змішаний зоб (ВЗ) [Черенько М.П., 1985; 1991; Мамчич В.І. та співавт., 1992; Зорич Д.Б., Відуецький А.В., Майструк С.Б., 1998; Комісаренко І.В., Рибаков С.І., Болгов М.Ю. та ін., 1998; Паршин В.С., Циб А.Ф., Матвієнко Є.Т. та ін., 1998; Коваленко А.Є., 1999; Salabe-Lotz H., Salabe GB., 1990; Gaіtan E., Nelson N.C., Poole G.V., 1991; Massoudі MS. et al.,1995].

В Україні останнім часом також відзначається значне зростання кількості випадків тиреоїдної патології, що може бути результатом впливу несприятливих екологічних чинників. Показники захворюваності ВЗ виросли більш, ніж у 2,5 рази, ХАТ - в 4,5 рази [Литовченко Ю.С., Чорнобров А.Д., Турчин В.І., 1994; Грінченко Т.С. та співав.,1994]. Кількість випадків захворювання на рак ЩЗ збільшилася в 4,3 рази, а серед дітей -- у 8,1 рази [Романчишин А.Ф., 1988, 1992, 1995; Камардін А.Н., 1990; Черень-ко М.П., 1990, 1997; Чорнобров А.Д. та співав., 1994; Комісаренко І.В., 1998; Тронько Н., Богданова Т., Терещенко В. та ін., 1998].

У той же час кількість хворих на ДТЗ залишається постійною, а в деяких областях (Крим) зменшилася з 24,2% до 14,3% [Литовченко Ю.С., Чорнобров А.Д., Турчин В.І., 1994; Бабалич О.К. та співав.,1994].

У зв'язку з цим, безсумнівно, зростає необхідність у своєчасному й адекватному лікуванні хворих на гіперпластичні захворювання ЩЗ. Прогрес, що намітився в останні роки у тиреоїдології, пов'язаний із упровадженням сучасних методів дослідження функції, доопераційної візуалізації ЩЗ, з результатами наукових розробок в галузі імунології, з використанням методів еферентної імунокорекціі. Подальший розвиток одержало хірургічне лікування різних захворювань ЩЗ, але результати його далеко не завжди задовільні. Насамперед, це пов'язано з помилками діагностики і лікувальної тактики, з частим розвитком післяопераційного гіпотиреозу і гіпопаратиреозу, рецидиву зоба [Комісаренко І.В., 1996; Герасимов Г.А., Трошина Є.А., 1998; Кандор В.І., 1999; Таранушенко Т.Є., Панфілов А.Я., Догадин С.А., 1999; Morі Y. et al., 1992; Sugіno K. et al., 1993].

У останні роки виявлення імунологічних особливостей у тиреоїдній патології має велике значення, бо захворювання ЩЗ зустрічаються найчастіше серед ендокринних порушень [Сеханішвілі З.Ш., 1988; Повірений А.М., Шинкаркіна А.П., Підгородниченко В.К. та ін., 1993; Черенько С.М., 1997; Delogu G. Et al., 1992; Corrales JJ., Orfao A., Mіralles JM. et al.,1993]. Встановлено головну роль імунної системи в розвиткові аутоагресивних процесів у ЩЗ, обумовлених дефектами імунної системи, і в першу чергу порушеннями функції Т-лімфоцитів [Калінін А.П., Левіт І.Д., 1985; Кукк Е.Л., Уйбо Р.М., 1995; Потьомкина Є.Є. та співав., 1995; Кандрор В.І. та співав., 1997, 1999; Equchі K., Matsuoka N., Nagatakі S., 1995].

Проте, результати досліджень носять суперечливий характер і нерідко відбивають лише окремі сторони цієї важливої проблеми. Недостатню увагу приділено вивченню динаміки показників гуморального і клітинного імунітету у віддалені терміни після операції з приводу гіперпластичних захворювань ЩЗ [O'Brіen CJ. Et al., 1990;Sussі PL. Et al., 1991; Corrales JJ. Et al., 1993; Zonenberg A., Kіnalska I., Zarzyckі W., Telejko B., 1994; Vіttі P. Et al., 1994].

Одночасно впровадження в клінічну практику сучасних принципів фундаментальної імунології йде дуже повільно. Лікарі недостатньо інформовані як про імунні механізми захисту, так і про закономірності порушень імунного гомеостазу і способів корекції. Лише кількісна оцінка імунних показників, орієнтація на випадково обрані параметри багато в чому визначають помилки при проведенні імунної корекції. У результаті нерідко вона носить випадковий і хаотичний характер [Брискин Б., Савченко З.,1995; Nіelsen H. Et al., 1995].

Комплексне вивчення стану гомеостазу хворих із гіперпластичними захворюваннями ЩЗ у віддалені терміни після операції дало б можливість використання цілеспрямованої імунокоригуючої терапії, що дещо поліпшить реабілітаційні показники і кінець захворювання. У зв'язку з цим, необхідність вивчення даної проблеми можна вважати обгрунтованою.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри факультетської хірургії Харківського державного медичного університету “Оптимізація хірургічних методів у комплексному лікуванні хворих на гіперпластичні захворювання щитовидної залози” (номер державної реєстрації 01950023465).

Мета та задачі дослідження. Мета дослідження - поліпшення результатів хірургічного лікування, медичної і соціальної реабілітації хворих на гіперпластичні захворювання ЩЗ.

Основні задачі дослідження:

1. Вивчити особливості клінічних проявів, динаміки гематологічних показників, показників електролітного та ліпідного обміну у хворих із різними гіперпластичними захворюваннями ЩЗ (ДТЗ, ХАТ і ВЗ) до і після хірургічного лікування.

2. Визначити характер і спрямованість порушень імунного статусу хворих із різними гіперпластичними захворюваннями ЩЗ до і в різні терміни після оперативного лікування.

3. Вивчити в ранні і віддалені терміни після операції результати хірургічного лікування гіперпластичних захворювань ЩЗ з погляду медичної і соціальної реабілітації.

4. Уточнити показання до оперативного лікування гіперпластичних захворювань ЩЗ і дати патофізіологічне обгрунтування корекції імунореактивності організму в різні терміни після операції.

5. Розробити практичні рекомендації для лікарів з реабілітації хворих, що перенесли оперативні втручання з приводу даної патології.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше комплексно вивчено стан клітинної і гуморальної ланок імунітету у хворих на гіперпластичні захворювання ЩЗ до та в різні терміни після операції. У порівняльному аспекті на великому клінічному матеріалі показано залежність імунного статусу від характеру гіперпластичного процесу в ЩЗ. Встановлено, що найменші зміни цих показників спостерігаються у хворих на ВЗ. Навпаки, при ДТЗ і ХАТ порушення як клітинної, так і гуморальної ланок імунітету найбільші. Доведено, що у ранні терміни після операції виявлені порушення імунореактивності однотипні і характеризуються її пригніченням, що пояснюється впливом операційної травми. У віддалені терміни після хірургічного лікування ДТЗ і ХАТ, як самостійного захворювання (АТ) відновлення імунореактивності не відбувається, а у хворих на ХАТ в сполученні з ВЗ (АТВЗ) операція приводить до нормалізації показників клітинного імунітету. При цьому ступінь порушень імунореактивності корелює зі ступенем гіпотиреозу. Уточнено показання до оперативного лікування різних гіперпластичних захворювань ЩЗ. Отримані результати дозволяють виробити рекомендації, спрямовані на удосконалення хірургічного лікування, медичної і соціальної реабілітації хворих, оперованих з приводу гіперпластичних захворювань ЩЗ, на активну профілактику ускладнень і рецидивів захворювання, пов'язаних з порушенням імунних механізмів.

Практичне значення одержаних результатів. Практична значущість роботи полягає у комплексному вивченні стану захисних, пристосувальних систем у оперованих з приводу гіперпластичних захворювань ЩЗ залежно від характеру гіперпластичного процесу в ЩЗ, термінів спостереження, обсягу оперативного втручання та стану гіпофізарно-тиреоїдних відношень. Уточнено показання до оперативного лікування різних гіперпластичних захворювань ЩЗ. Обгрунтовано імунокоригуючу терапія у різні терміни після операції, що вказує на необхідність постійного диспансерного моніторингу даної категорії хворих .

Результати роботи впроваджено в практику хірургічних відділень Харьківської обласної клінічної лікарні, Міської клінічної лікарні швидкої і невідкладної допомоги м. Харкова, Міської клінічної лікарні № 2.

Особистий внесок здобувача. Надані в роботі матеріали є власним внеском автора в опрацьовану проблему. Внесок автора в одержання наукових результатів є основним і полягає у визначенні напрямку, обсягу та методів дослідження, постановки мети та формування задач, проведенні всіх клінічних, лабораторних та спеціальних методів дослідження, аналізові та узагальненні результатів, статистичній обробці одержаних даних, у підготовці наукової роботи до друку.

Автором сформульовано і доведено корелятивну залежність між характером патологічного процесу в ЩЗ, обсягом оперативного втручання, термінами спостереження та характером порушень в системах організму, що досліджувалися.

В роботах, які виконано в співавторстві, здобувачем розкрито питання стану імунної системи до та після хірургічного лікування різних гіперпластичних захворювань ЩЗ. Одержано рішення про видачу патенту України від 28.10.1999. на винахід “Спосіб діагностики вузлових захворювань щитовидної залози” за № 99105865.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на 1-му Всесоюзному симпозиумі з хірургічної ендокринології (м. Харків, 1991 р.), на V з'їзді ендокринологів України (м. Івано-Франківськ, 1994 р.), на засіданні Харківського наукового медичного товариства 1996 р., на науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладної хірургії органів черевної порожнини” (м. Харків, 1998).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 робіт, з них 3 - у фахових виданнях України, інші - патент на винахід, депоновані рукописи, матеріали симпозиумів, конгресів, з'їздів та конференцій.

Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Роботу викладено на 148 сторінках машинопису, ілюстровано 33 малюнками, вона містить 33 таблиць. Обсяг ілюстрацій становить 10 сторінок. Список використаних літературних джерел містить 214 найменувань.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Результати роботи обгрунтовано клініко-лабораторними дослідженнями 168 хворих, оперованих з приводу різних гіперпластичних захворювань ЩЗ у хірургічному відділенні обласної клінічної лікарні м. Харькова в період з 1992 по 1995 рр.

Обстеження хворих проводилося безпосередньо перед операцією, в ранні (3-5 діб) та віддалені терміни після операції (через 3-5 років). Вибір зазначених термінів обумовлений тим, що в літературі наявні результати досліджень про характер імунореактивності у хворих, оперованих з приводу різних гіперпластичних захворювань ЩЗ, особливо у віддалені терміни після операції, не численні і суперечливі. У літературі також відсутні відомості про динаміку показників гуморального і клітинного імунітету в зазначені терміни в порівнянні з доопераційним рівнем, залежність їх від характеру гіперпластичного процесу, термінів обстеження й обсягу оперативного втручання.

При динамічному спостереженні визначали у периферичній крові кількість лейкоцитів, нейтрофілів, еозинофілів, базофілів і лімфоцитів, вивчали електролітний і ліпідний склад крові.

Про стан клітинного імунітету судили за результатами показників Е-РУК, ЕАС-РУК і О-клітин за методикою, описаною Г.І.Гришиною і співавт. (1978). Для оцінки субпопуляцій Т-лімфоцитів використовувався тест розетокоутворення в присутності теофиліну. Теофилінрезистентна субпопуляція Т-лімфоцитів збагачена Т-хелперами, теофилінчутлива - Т-супресорами.

Рівень імуноглобулінів у крові визначали методом радіальної імунодифузії за Mancіnі G. et al. (1965). Нами використовувалися моноспецифічні сироватки проти імуноглобулінів людини Горьківського науково-дослідного інституту епідеміології і мікробіології, агар фірми Dіfco (США) і веронал-мединаловий буфер з ph 8,6 (0,1мл).

Для характеристики функції ЩЗ та її центрального регулятора - гіпофізу проводили радіоімунологічні дослідження: визначення в сироватці крові хворих концентрації трийодтіроніну (Т3), тироксину (Т4) і тиротропіну (ТТГ) із застосуванням стандартних сироваток закордонних фірм і інституту біоорганічної хімії Академії наук Білорусії.

Усі отримані цифрові дані наведено в системі СІ й оброблено за критерієм Ст'юдента в описі Феллера і Лойда (1984) для перевірки різниці середніх значень обмежених вибірок. Усі розрахунки проводилися за допомогою спеціально розробленої програми на IBM PC Pentіum ІІ.

Вибір методів дослідження було визначено, насамперед, специфікою клінічних груп і спрямовано на виконання поставлених задач. Отримані результати порівнювали з аналогічними показниками контрольної групи.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Усіх хворих прооперовано, діагноз верифіковано гістологічними дослідженнями. Залежно від характеру гіперпластичного процесу в ЩЗ хворих розділено на три групи:

I група охоплює 55 (32,74%) хворих, у яких виявлено ДТЗ;

II група включила в себе 59 (35,12%) хворих на ХАТ;

III група складається з 54 (32,14%) хворих на ВЗ.

У зв'язку з поставленою метою дослідження всіх 168 хворих було обстежено до операції та в ранні терміни після операції (3-5 діб). 90 з цих хворих обстежено у віддалені терміни після операції (3-5 років).

У групах кількість обстежених в різні терміни була такою: у першій групі із загального числа хворих обстежено до операції й у ранні терміни після операції (3-5 діб) - 55 і у віддалені терміни (3-5 років) - 30 хворих. У другій групі - до і в ранні терміни після операції - 59 і у віддалені терміни - 31 хворий. У третій групі - до і в ранні терміни після операції обстежено - 54 і у віддалені терміни - 29 хворих.

У другій групі залежно від характеру патологічного процесу, встановленого при гістологічному дослідженні видаленої частини ЩЗ, були визначені підгрупи хворих. Перша - хворі з ХАТ, як самостійне захворювання (АТ) - 23 хворих до і в ранні терміни після операції і 15 хворих у віддалені терміни після операції. Друга - хворі з ХАТ у сполученні з ВЗ (АТВЗ) - 36 і 16 хворих відповідно.

Вік обстежених нами хворих був від 20 до 72 років. 90,5% хворих складають жінки. Чоловіки були тільки в групах ДТЗ і ВЗ, склавши 9,5%. Більшість (83,7 %) хворих були в найпрацездатнішому віці від 20 до 55 років. Така особливість тиреоїдної патології вимагає ретельної і регулярної перевірки здоров'я в організованих жіночих колективах з метою раннього виявлення захворювання і проведення необхідного лікування.

Характер і обсяг перенесеного оперативного втручання був різним (табл.1, 2).

Таблиця 1. Розподіл хворих за характером перенесених операцій (3-5 доба після операції)

Характер оперативного втручання	Клінічні групи хворих	Разом
	ДТЗ	АТ	АТВЗ	ВЗ
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс	%
ЕРЩЗ	-	-	-	-	4	2,4	8	4,76	12	7,16
СРЩЗ	55	32,7	23	13,7	29	17,3	34	20,2	141	83,9
ВРСЩЗ	-	-	-	-	3	1,8	12	7,14	15	8,94
Усього	55	32,7	23	13,7	36	21,5	54	32,1	168	100

Таблиця 2

Розподіл хворих за характером перенесених операцій (3-5 років після операції)

Характер оперативного втручання	Клінічні групи хворих	Разом
	ДТЗ	АТ	АТВЗ	ВЗ
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс	%
ЕРЩЗ	-	-	-	-	3	3,3	7	7,8	10	11,1
СРЩЗ	30	33,3	15	16,7	11	12,2	16	17,8	72	80,0
ВРСЩЗ	-	-	-	-	2	2,2	6	6,7	8	8,9
Усього	30	33,3	15	16,7	16	17,7	29	32,3	90	100

Всі 168 хворих були обстежені в ранні терміни, а 90 з них - у віддалені терміни після операції. По обсягу операції хворі розподілялися в такий спосіб: економні резекції ЩЗ (ЕРЩЗ), що включають економну і субтотальную резекцію частки ЩЗ; субтотальну резекцію ЩЗ (СРЩЗ); видалення однієї частки з субтотальною резекцією другої частки ЩЗ (ВСРЩЗ). Вибір обсягу оперативного втручання залежав від характеру морфологічних змін і функціонального стану ЩЗ.

77 (85,6%) хворих повернулися до трудової діяльності. 72 (80,0%) працюють за спеціальністю, 5 (5,6%) - перейшли на легку працю. 13 (14,4%) вийшли на пенсію за віком.

При аналізі анамнестичних даних встановлено, що всі хворі скаржилися на наявність зобу. В усіх виявлялися і специфічні симптоми для кожного з захворювань. Так, для ДТЗ типовими були: серцебиття, схуднення, тремор рук, плаксивість, дратівливість, екзофтальм. У хворих на ХАТ часто зустрічалися симптоми, пов'язані з загальними порушеннями, що проявляються слабкістю, головним болем. Рідше виявлялися симптоми, викликані механічним впливом збільшеної ЩЗ на суміжні органи, такі, як: почуття тиску на ділянці шиї, утруднення при ковтанні. Ці симптоми ми розглядали як відносно специфічні. Одним з симптомів, що нерідко зустрічаються при ВЗ, було утруднення при ковтанні, що можна вважати відносно специфічним для ВЗ.

Помітне зменшення кількості класичних симптомів у процентному відношенні у хворих на ДТЗ пов'язане з тим, що більшість цих хворих переводилися для операції з ендокринологічного відділення вже після медикаментозної, хоч і неповної підготовки.

При вивченні віддалених результатів у хворих, оперованих з приводу ДТЗ, зазначено виражений клінічний ефект. У той же час, 31,2% хворих на ХАТ у віддалені терміни після операції вказують на наявність симптомів гіпотиреозу (пастозність обличчя, сухість і лущення шкіри, слабкість, сонливість) і змушені проводити замісну терапію, хоча й у невеликій дозі L-тироксину (50мкг). Після оперативного лікування ДТЗ і ВЗ ці симптоми відзначені лише в 6,7% і 17,2% хворих. Проведення замісної терапії було потрібно у 13,3% і 3,4% хворих відповідно.

З вищевикладеного випливає, що за наявністю клінічних проявів гіперпластичні захворювання ЩЗ не поступаються один одному. Наші дані не підтверджують винятковість суб'єктивних і об'єктивних ознак у характеристичній діагностиці захворювань ЩЗ, але в комплексі з іншими даними вони є важливою ланкою в ланцюзі логічних побудов диференціального діагнозу.

Нами проведено аналіз динаміки гематологічних показників, показників мінерального (кальцій і фосфор) і ліпідного (холестерин і b-ліпопротеїд) складу крові у хворих з різними гіперпластичними захворюваннями ЩЗ до, у ранні і віддалені терміни після операції. Виявлені порушення залежали від тяжкості і характеру патологічного процесу, термінів спостереження, функціонального стану ЩЗ.

Динаміка гематологічних показників при гіперпластичних захворюваннях ЩЗ характеризувалася визначеними тенденціями кожного показника, як правило не достовірними. Тому оцінка імунного статусу за кількістю імунокомпетентних клітин не задовільняє з тієї причини, що не відображає механізми взаємодії клітин, які беруть участь в імунній відповіді, їх клітинній кооперації. З цією метою використані індекси, або співвідношення кількості клітин різних груп одна до другої (ІЛШОЕ, ІЛГ, ІЗ), які можна використати в діагностиці гіперпластичних захворювань ЩЗ на первинному етапі обстеження. На цей спосіб діагностики є рішення про видачу патенту на винахід №95105865.

Результати вивчення показників мінерального (кальцій і фосфор) і ліпідного обміну (холестерин і b-ліпопротеїди) також підтверджують залежність досліджуваних показників від функціонального стану ЩЗ. При усіх формах зобу зі схильністю до зниження функції ЩЗ (ХАТ і ВЗ) відзначається зростання показників холестерину і b-ліпопротеїдів. У хворих на ДТЗ, незважаючи на субкомпенсацію тиреотоксикозу, їхній рівень був нижче норми. В усіх досліджуваних групах реєструється знижена концентрація кальцію і фосфору в сироватці крові. Тільки при ДТЗ відзначається тенденція до незначного підвищення рівня фосфору. На 3-5 добу після операції у хворих на ХАТ і ВЗ динаміка досліджуваних показників незначна і вони залишаються на рівні доопераційних. У хворих на ДТЗ продовжують наростати тенденції, наявні до операції, що, мабуть, пов'язано з посиленням тиреотоксичної реакції в ранньому післяопераційному періоді. У віддалені терміни після операції у хворих на ХАТ і ВЗ відзначається тенденція до нормалізації показників кальцію крові і холестерину на тлі зниження рівня фосфору і b-ліпопротеїдів. У хворих на ДТЗ у віддалені терміни після операції реєструється подальше зниження концентрації кальцію (на 8,1%; p>0,05) і фосфору крові (на 42,4%; p<0,05) поряд із збільшенням концентрації холестерину і b-ліпопротеїдів, що дозволяє припустити схильність до гіпотиреозу у цих хворих у віддалені терміни після операції.

Нами вивчено стан імунологічної реактивності організму у хворих усіх клінічних груп. Для вивчення обох ланок імунітету було використано комплекс методів, що включає визначення загальної кількості лімфоцитів, абсолютних і відносних показників Т-, В- і О-лімфоцитів, субпопуляцій Т-лімфоцитів, утримання імуноглобулінів основних трьох класів за описаними вище методиками. Вперше при гіперпластичних захворюваннях ЩЗ проведені нами дослідження виявили нові, цілком недосліджені закономірності в стані імунореактивності організму.

У хворих на ДТЗ до операції (55 хворих), незважаючи на проведену передопераційну тиреостатичну підготовку, спостерігається виражена напруга імунної системи. У великій мірі ці порушення стосуються клітинної ланки імунітету. Поряд із значним, на 50,6%, зростанням загальної кількості лімфоцитів (МО=2,53х109/л; p<0,001), абсолютне число Т-лімфоцитів підвищувалося на 32,1%, а їхня відносна кількість була нижче норми на 15,8%. На цьому тлі відбувається помітне підвищення кількості недиференційованих клітин - О-лімфоцитів (у 2,1 і 1,4 рази відповідно). У число останніх входять клітини, що беруть участь в антитілозалежній цитотоксичності, які є природними кілерами, і підсилюють відповідь Т-лімфоцитів на антиген. Динаміка показників субпопуляцій Т-лімфоцитів визначалася помітним збільшенням Т-хелперів (на 12,57%) і тенденцією до зниження Т-супресорів.

Показники абсолютного числа В-лімфоцитів і IgА і М були підвищені, а концентрація IgG і відносної кількості В-лімфоцитів при цьому була нижче норми. Клітинний дизбаланс (збільшення кількості Т-хелперів і В-лімфоцитів на тлі падіння супресорної функції Т-лімфоцитів), що реєструється, дозволяє говорити про підвищення активності антитілогенезу до тканини ЩЗ у хворих на ДТЗ. Це наявно підтверджується у хворих довгостроково (8-12 місяців) одержуючих тиреостатичну терапію, у яких низький рівень Т4 (2,05-22,57нмоль/л) і ТТГ (0,75-1,02мОД/л) корелював з високою концентрацією IgG (123,6-159  мкмоль/л) -- маркеру аутоімунного процесу.

У групі хворих на ХАТ до операції (59 хворих) спрямованість порушень імунореактивності визначалася характером морфологічних змін у ЩЗ. Так, виявлені в першій підгрупі (АТ) зміни імунорактивності дозволяють говорити про уповільнення процесів клітинного диференціювання. Спостерігається зростання кількості недиференційованих О-клітин (на 23,8%) і Т-супресорів (на 64,6%) на тлі незначного збільшення загального числа лімфоцитів і зниження Т-лімфоцитів і Т-хелперів.

У хворих другої підгрупи (АТВЗ) реєструється напруга клітинного імунітету, що виражається в значному (на 30,0-34,3%) збільшенні загальної кількості лімфоцитів, Т-лімфоцитів, абсолютної кількості О-клітин. Паралельно цьому відзначалося зниження кількості Т-хелперів (у 2,8 рази) і Т-супресорів (у 3,5 рази) та відносної кількості О-клітин (на 7,14%). При цьому розходження в підгрупах за показниками загального числа лімфоцитів, Т-лімфоцитів в абсолютних цифрах, Т-хелперів, Т-супресорів і відносної кількості О-клітин були достовірні.

У системі гуморального імунітету в обох підгрупах виявлялись тенденції до збільшення абсолютної кількості В-лімфоцитів і рівня імуноглобулінів класів А і М. Спрямованість змін відносної кількості В-лімфоцитів і концентрації імуноглобуліна G була різною. Так, у першій підгрупі ці показники знижувалися, а в другій підвищувалися порівняно з нормою.

Порівнюючи стан гіпофізарно-тиреоїдних відношень в обох підгрупах ХАТ, відзначено, що в першій вони характеризувалися як гіпотиреоз, а в другій - як еутиреоз.

У групі хворих на ВЗ до операції (54 хворих) істотних порушень імунітету не спостерігалося., але відзначалися імунодепресивні тенденції. При цьому лише динаміка показника імуноглобуліну М була близькою до статистично достовірної. Отримані нами дані дозволяють погодитися з думкою інших авторів про відсутність доказів аутоімунного походження ВЗ, а існуючі порушення, певно, є слідством, а не причиною. При цьому показники Т3, Т4 та ТТГ не відрізнялись від контролю.

У ранні терміни (3-5 діб) після операції в усіх клінічних групах хворих виявлялася однотипна реакція імунної системи, що виражалось у пригніченні клітинної і напрузі гуморальної ланки імунітету, будучи наслідком операційної травми. Ступінь порушень імунної системи залежав від тяжкості патологічного процесу, операційної травми, виду знеболювання і вихідного стану імунореактивності організму.

Найбільш виражений імунодепресивний ефект операції виявлявся у хворих на ДТЗ. В умовах тривалого хворобливого стану організму, що супроводжувався доопераційною гіперстимуляцією імунної системи, одночасне зниження рівня Т- лімфоцитів (у 1,44 раза) і недиференційованих О-клітин (у 2,1 рази) на тлі зменшення загальної кількості лімфоцитів (у 1,5 рази) вказувало, що після перенесеної екстремальної ситуації (стрес, операційна травма, загальний наркоз) імунна система у цих хворих змушена працювати з перенавантаженням, і це повинно розцінюватись як несприятлива ознака, що вказує на необхідність проведення адекватної корекції.

Зіставлення отриманих результатів досліджень у підгрупах хворих на ХАТ у ранні терміни після операції показало, що спрямованість порушень імунної системи організму однотипна, але більше виражена при АТВЗ, і є слідством імунодепресивного впливу операційної травми.

У ранні терміни після операції у хворих на ВЗ реєструється тенденція до подальшої клітинної імунодепресії, що виражається в зниженні загальної кількості лімфоцитів, Т-лімфоцитів, Т-хелперів. На цьому тлі значно зростає рівень Т-супресорів (у 1,6 рази; p<0,05) і кількість недиференційованих О-клітин (у 1,25 рази). Паралельно з клітинною імунодепресією спостерігається напруга гуморальної ланки імунітету. Достовірні відмінності в інтенсивності клітинної імунодепресії після різних за обсягом операцій виявлено за відносним показником Т-, О-клітин і Т-супресорів, а гуморальної ланки - за концентрацією імуноглобуліну G. При цьому після більш об'ємних операцій (ВСРЩЗ) порушення імунореактивності організму значніші. Останнє свідчить про залежність ступеню імунних порушень від обсягу оперативного втручання.

У віддалені терміни після операції у хворих на ДТЗ (30 хворих), незважаючи на виразну тенденцію до нормалізації, повного відновлення клітинного імунітету не відбувається. При значному зниженні загальної кількості лімфоцитів, Т- і О-лімфоцитів (у 1,2-1,33 рази), їхній рівень залишався вище контрольного (p<0,05). Зберігалися низькі показники відносної кількості Т-лімфоцитів (МО=57,91%; p1<0,05). Рівень Т-хелперів після операції став значно нижчим (на 20,1%; p1<0,05). Динаміка показників гуморального імунітету полягала в зниженні абсолютного числа В-лімфоцитів на тлі незначного підвищення їхньої відносної кількості. Тенденції в зміні концентрації імуноглобулинів усіх класів, що спостерігалися до операції, зберігалися і у віддалені терміни після операції.

Наведені нами відомості про стан імунореактивності організму у хворих на АТ (15 хворих) у віддалені терміни після СРЩЗ свідчать про те, що відновлення імунних порушень не відбувається. Навпаки, зростання на 60,7% загальної кількості лімфоцитів, на 77,2% абсолютної кількості Т-лімфоцитів і на 34,3% Т-хелперів, при високих показниках недиференційованих О-лимфоцитів, дозволяє говорити про напругу клітинної ланки.

У той же час, у хворих на АТВЗ у віддалені терміни імунодепресивний характер операції виявлявся в нормалізації практично всіх показників імунітету, особливо відносних показників Т- і О- лімфоцитів, Т-супресорів, з тенденцією до їхнього зниження.

У віддалені терміни після операції з приводу ВЗ (29 хворих) порушення імунореактивності організму визначалося пригнобленням клітинної ланки імунітету з вираженим її дизбалансом, що проявлялося у зниженні загальної кількості лімфоцитів (на 13,1%), тимусзалежних лімфоцитів (на 34,5% і 17,4%) і їхніх субпопуляцій, при зростанні числа О-клітин (на 30,2%), що свідчило про наявність порушення диференціювання лімфоцитів. Паралельно знижувалася абсолютна кількість В-лімфоцитів (на 23,07%), рівень імуноглобулінів. Проведено порівняння досліджуваних показників залежно від обсягу перенесеної операції: ЕРЩЗ - 23 хворих і ВСРЩЗ - 6 хворих. Динаміка показників клітинної ланки імунітету в обох групах ідентична. При цьому в першій групі ці показники були нижчі. Число О-клітин в обох групах підвищувалося, у більшому ступені в другій (на 36,2%). Динаміка Т-хелперів характеризувалася зниженням (на 20,9%) їх числа в другій і невеликим (на 1,5%) збільшенням у першій. Поряд із цим спрямованість порушень гуморального імунітету в групах була різною. Після ЕРЩЗ спостерігалося помітне зниження концентрації імуноглобулінів усіх класів, особливо IgG (на 39,4%). Після ВСРЩЗ реєструвалося напруга гуморальної ланки із зростанням показників імуноглобулінів, що свідчило про наявність аутоімунних реакцій у цих хворих у віддалені терміни після операції, і, поряд із імунодепресивним впливом операції, негативно позначалося на результатах хірургічного лікування ВЗ.

При зіставленні отримані результати з динамікою гипофізарно-тиреоїдних відношень, зазначено, що у всіх досліджуваних групах реєструвалося різного ступеня гіпотиреоз. Серед хворих на ДТЗ він був найбільш виражений у хворих, що довгостроково одержували тиреостатичну терапію; серед хворих на ХАТ - у хворих на АТ; серед хворих на ВЗ - хворі після ВСРЩЗ, тобто у хворих з найбільш вираженими порушеннями імунореактивності організму.

Як видно з проведених досліджень, у хворих із різними гіперпластичними захворюваннями ЩЗ страждає імунологічний статус, відповідальний за забезпечення захисних реакцій організму, це може бути причиною рецидиву захворювання і післяопераційного гипотиреозу.

Результати клінічних спостережень і комплексних лабораторних досліджень хворих з гіперпластичними захворюваннями ЩЖ дозволили нам зробити такі виводи.

ВИСНОВКИ

1. Клінічна картина, стан електролітного і ліпідного обміну знаходяться у прямій залежності від функціонального стану щитовидної залози.

При тиреоїдній патології зі схильністю до зниження функції щитовидної залози (хронічний аутоімунний тиреоїдит, вузловий зоб) зазначається зростання показників холестерину і b-ліпопротеїдів, з тенденцією до нормалізації після операції. При дифузному токсичному зобі їхній рівень був нижче норми, з різким зростанням після операції.

2. У хворих на дифузний токсичний зоб (особливо після довгострокової тиреостатичної терапії) і хронічний аутоімунний тиреоїдит у сполученні з вузловим зобом до операції відзначаються виражені порушення імунореактивності організму, що виявляються напругою клітинного імунітету, посиленням цитотоксичності і підвищенням активності антитілогенезу, тобто проявом аутоімунного процесу.

Імунодепресивні тенденції зазначено при хронічному аутоімунному тиреоїдиті, як самостійному захворюванні, та вузловому зобі. У хворих на вузловий зоб ці порушення незначні.

3. У ранні терміни після операції виявлені порушення імунореактивності збільшуються, що пояснюється впливом операційної травми.

У віддалені терміни після операції нормалізація показників імунітету відбувається тільки у хворих на хронічний аутоімунний тиреоїдит у сполученні з вузловим зобом; при дифузному токсичному зобі вони наближаються до нормальних.

Найгірші результати зазначено після операції з приводу хронічного аутоімунного тиреоїдиту як самостійного захворювання та вузлового зоба після видалення однієї частки з субтотальною резекцією другої частки щитовидної залози. Ступінь порушень імунореактивності корелює зі ступенем гіпотиреозу.

4. У віддалені терміни після операції з приводу дифузного токсичного зоба і хронічнго аутоімунного тиреоїдиту в сполученні з вузловим зобом зазначено виражений клінічний ефект та незначний гіпотиреоз.

У хворих на хронічний аутоімунний тиреоїдит, як самостійне захворювання, після операції гіпотиреоз наростає з необхідністю проведення замісної терапії (у 31,2% хворих). 84,4% оперованих хворих усіх груп повернулися до трудової діяльності. З них 93,4% повернулися до колишньої роботи за фахом, 6,6% - перейшли на легку працю.

5. Порушення імунореактивності є однією із причин післяопераційних ускладнень, особливо гіпотиреозу, у хворих із гіперпластичними захворюваннями щитовидної залози. Тому особливо важливо проводити як до операції, так і після імунокоригуючу та замісну терапію, спрямованість якої визначається характером гіперпластичного процесу в щитовидній залозі та ступенем гіпотиреозу.

Дана група хворих вимагає диспансеризації і моніторингу за станом імунореактивності організму, що сприятиме поліпшенню віддалених результатів хірургічного лікування.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хірургічне лікування дифузного токсичного зобу повинно виконуватись в мінімальні терміни після досягнення субкомпенсації тиреотоксикозу.

2. Хворі на хронічний аутоімунний тиреоїдит, як самостійне захворювання, підлягають консервативному лікуванню.

3. Показанням до хірургічного лікування хронічного аутоімунного тиреоїдита є сполучення його з вузловим зобом.

4. З огляду на високу імовірність малигнізації, хворі на вузловий зоб підлягають оперативному лікуванню відповідно до онкологічних принципів, але операцією вибору є економні резекції щитовидної залози.

5. Порушення імунореактивності, що зберігаються у віддалені терміни після операції, вимагають проведення імунокорекції та організації диспансерного спостереження хворих, оперованих з приводу гіперпластичних захворювань щитовидної залози.

ПЕРЕЛІК ОСНОВНИХ РОБІТ, НАДРУКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шевченко С.И., Сивожелезов А.В., Шевченко Р.С. Особенности иммунного статуса после хирургического лечения диффузного токсического зоба // Клін. хірургія.--1995.--№ 1.--С.15-17.

2. Шевченко С.И., Сивожелезов А.В., Шевченко Р.С. Значимость гематологических показателей в диагностике узловых заболеваний щитовидной железы // Клін. хірургія.-- 1995.-- №1.-- С.43-44.

3. Шевченко С.И., Сивожелезов А.В. Диффузный токсический зоб // Международный мед. журнал. -- 1997. -- Т.3, №3.- С.20-23.

4. Рішення про видачу патенту України від 28.10.1999. на винахід. Спосіб діагностики вузлових захворювань щитовидної залози / С.І.Шевченко, А.В.Сивожелізов, Р.С.Шевченко; ХДМУ. - №99105865.

5. Шевченко Р.С., Сивожелезов А.В. Протеинограмма в дифференциальной диагностике узловых поражений щитовидной железы // Заболевания щитовидной железы и околощитовидных желез: Тез. докл. Всесоюзн. симп. по хирургической эндокринологии -- Харьков, 1991. -- С. 128-129.

6. Шевченко С.І., Сивожелізов А.В., Шевченко Р.С. Імунологічна реактивність у хворих, оперованих з приводу дифузного токсичного зоба // Сучасні проблеми експериментальної та клінічної ендокринології: Тез. доп. V зўїзду ендокринологів України.--Івано-Франківськ, 1994.-- С.245.

7. Шевченко С.И., Колесник В.П., Сивожелезов А.В. Морфологические особенности лимфоцитов крови при узловом и диффузном зобе // Актуальные проблемы хирургии: Сб. Науч.тр. - Киев, 1997. - С. 139-140.

8. Иммунологическая реактивность после хирургического лечения аутоиммунного тиреоидита / С.И.Шевченко, А.В.Сивожелезов, В.П.Колесник, Р.С.Шевченко // Новые технологии в хирургии: Сб.науч.тр. -Киев, 1997.- 140 с..

9. Сивожелезов А.В. Состояние белковых фракций у больных, оперированных по поводу узлового зоба // Тез.докл.науч.-практ. конф. “Структурно-функциональные единицы и их компоненты в органах висцеральных систем в норме и патологии”.- Харьков, 1991.- С.233.

10. Сивожелезов А.В. Иммунологическая реактивность у больных аутоиммунным тиреоидитом в отдалённые сроки после операции // Актуальные вопросы неотложной хирургии: Сб. научн. тр. науч.-практ. конф., посвящ. 15-летию каф. хир. болезней.- Харьков, 1998.- С.198-199.

АНОТАЦІЯ

Сивожелізов А.В. - Стан імунореактивності організму хворих на гіперпластичні захворювання щитовидної залози до та після хірургічного лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія - Харківський державний медичний унівеситет, Харків, 1999.

Проведено вивчення клінічних результатів хірургічного лікування хворих на дифузний токсичний зоб, хронічний аутоімуний тиреоїдит та вузловий зоб, особливостей порушення імунореактивності організму цих хворих до та в різні строки після операції.

Показано залежність вивчених показників від характеру гіперпластичного процесу в щитовидній залозі, термінів спостереження, обсягу оперативного втручання. Отримані результати дозволили уточнити показання до оперативного втручання та виробити рекомендації, спрямовані на покращення результатів хірургічного лікування, медичної та соціальної реабілітації хворих, оперованих з приводу вивчених гіперпластичних захворювань щитовидної залози.

Ключові слова: гіперпластичні захворювання щитовидної залози, імунітет, хірургія.

АННОТАЦИЯ

Сивожелезов А.В. - Состояние иммунореактивности организма у больных с гиперпластическими заболеваниями щитовидной железы до и после хирургического лечения. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия - Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 1999.

В последние годы отмечается значительный рост частоты гиперпластических заболеваний щитовидной железы. Среди них наиболее распространёнными являются диффузный токсический зоб, хронический аутоиммунный тиреоидит, узловой и смешанный зоб, в патогенезе которых большое значение имеют иммунопатологические нарушения. Последние являются одной из причин развития послеоперационных осложнений, рецидива заболевания. Недостаточна эффективность использующихся в настоящее время методов коррекции послеоперационных гормонально-метаболических и резидуальных иммунологических нарушений, недостаточно разработаны и критерии показаний к их использованию, нет единого принципа показаний к хирургическому лечению заболеваний щитовидной железы и к объёму операций на ней.

Проведено комплексное изучение клинических результатов хирургического лечения больных с диффузным токсическим зобом, хроническим аутоиммуным тиреоидитом и узловым зобом, особенностей нарушений гомеостаза, иммунореактивности организма, гипофизарно-тиреоидных отношений у этих больных до, в ранние и отдалённые сроки после операции.

Показана зависимость изученных показателей от характера гиперпластического процесса в щитовидной железе, сроков наблюдения, объема оперативного вмешательства. Наиболее выражены нарушения иммунореактивности организма у больных диффузным токсическим зобом (особенно после длительной тиреостатической терапии) и хроническим аутоиммуным тиреоидитом в сочетании с узловым зобом и характеризуются напряжением клеточного иммунитета, усилении цитотоксичности и повышении активности антителогенеза. У больных узловым зобом эти нарушения незначительны. Непосредственное влияние операции выражается в подавлении клеточного звена иммунитета. В отдалённые сроки после операции у больных хроническим аутоиммуным тиреоидитом в сочетании с узловым зобом показатели иммунитета нормализуются; у больных диффузным токсическим зобом улучшаются; у больных хроническим аутоиммуным тиреоидитом, как самостоятельное заболевание, и узловым зобом ухудшаются. Степень иммунных нарушений коррелирует со степенью гипотиреоза.

Полученные результаты позволили уточнить показания к оперативному вмешательству и выработать рекомендации, направленные на улучшение результатов хирургического лечения, медицинской и социальной реабилитации больных, оперированных по поводу изученных гиперпластических заболеваний щитовидной железы.

Ключевые слова: гиперпластические заболевания щитовидной железы, иммунитет, хирургия.

АNNOTATION

Sіvogelezov А.V. - Status of an organіsm іmmunoreactіvіty of the patіents wіth hyperplastіc dіseases of a thyroіd gland, before surgіcal treatment. - Manuscrіpt.

The dіssertatіon on competіtіon of a scіentіfіc degree candіdate of scіences on a specіalіty 14.01.03 - surgery - Kharkov state medіcal unіversіty, Kharkov, 2000.

The study of clіnіcal results of surgіcal treatment of the patіents wіth a dіffuse toxіc struma, chronіc autoіmmune thyroіdіtіs and nodal struma, features of malfunctіon of іmmunіty of these patіents up to and іn varіous terms after operatіon іs carrіed out.

The dependence of the іnvestіgated іndexs on character of hyperplastіc process іn a thyroіd gland, terms of observatіon, volume of operatіve treatment іs shown. The receіved results have allowed to specіfy the іndіcatіons to an operatіve measure and to develop the references, orіented on іmprovement of results of surgіcal treatment, medіcal and socіal rehabіlіtatіon of the patіents, have operated concernіng of the іnvestіgated hyperplastіc dіseases of a thyroіd gland.

Keywords: dіseases of a thyroіd gland, іmmunіty, surgery.

Размещено на Allbest.ru

...