Закрытый перелом диафиза левого бедра со смещением фрагментов

Размещено на http://www.allbest.ru/

РОСЗДРАВ ГБОУ ВПО ДВГМУ

Кафедра

Зав. Кафедры:

История болезни

Выполнил: студент

педиатрического фак-а

503 гр Губарь Ю. Д.

Проверил: ассистент

кафедры Катков А.

Хабаровск 2013 год

Паспортная часть:

ФИО:

Возраст: 8 лет (15.02.05 г)

Место жительства: г. Хабаровск

Родители:

Мать -

Отец -(40 лет),

Дата поступления: 2.09.13 г 20³⁰ч

Дата курации:3.09.13 г 10⁰⁰ч

Жалобы при поступлении: на боли в правом бедре, деформацию

Жалобы на момент курации: боли в правом бедре

Anamnesis morbi:

Получил травму около 18⁰⁰ч, на улице упал с дерева, появилась боль, деформация бедра. СМП доставлен в детский травмпункт. Осмотрен, выполнена рентгенография, иммобилизация. Направлен в отделение для стационарного лечения. Госпитализируется по экстренным показаниям.

Anamnesis vitae:

Растет и развивается по возрасту. Привит по плану. Переболел ОРВИ, в/оспа, гайморит, грипп, дизентерия. На диспансерном учете не состоит. Отмечался контакт с туберкулезным больным, наблюдался у фтизиатра, снят с учета. Аллергическая реакция в виде сыпи на куриное яйцо. Гемотрансфузий не получал. Вирусный гепатит отрицает.

Status praesens:

Общее состояние тяжелое, обусловлено тяжестью травмы. Сознание ясное. Температура тела 36,5⁰С.

Кожные покровы бледные, чистые. Видимые слизистые чистые, сухие. Кожные придатки без патологий. Подкожно-жировой слой распределен равномерно по всему телу, тургор кожи удовлетворительный, толщина подкожно-жировой складки на уровне пупка 1 см. Эпигастральный угол 90⁰. Тип телосложения нормостенический. Дермографизм кожи розовый. Лимфатические узлы не пальпируются. Задняя стенка глотки физиологической окраски, слизистые мягкого и твёрдого нёба без изменений. Нёбные миндалины не выходят из-за нёбных дужек. Дёсны без кровоточивости, зубы санированы. Язык влажный, на корне языка умеренный налёт белого цвета.

Шея правильной формы. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна.

Мышечная система развита удовлетворительно. Сила = 5 баллов. Мышцы равномерно развиты в симметричных областях. Тонус нормальный. При пальпации безболезненны.

Носовое дыхание свободное. Голос сохранён, обычный. Смешанный тип дыхания, ЧД = 24/мин. Грудная клетка правильной формы. При пальпации болезненности нет, эластичная, обычной резистентности. Голосовое дрожание проводится равномерно. При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью определяется ясный легочный звук.

По данным топографической перкуссии положение верхних границ легких справа и слева спереди на 4 см выше ключиц, сзади на уровне седьмого шейного позвонка, латеральнее на 3 см с обеих сторон.

Нижние границы легких:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	Vмежреберье	-
Среднеключичная	VIребро	-
Передняя подмышечная	VIIмежреберье	VIIмежреберье
Средняя подмышечная	VIIIмежреберье	VIIIмежреберье
Задняя подмышечная	X ребро	Xребро
Лопаточная	XIребро	XIребро
Околопозвоночная	На уровне	XII грудного позвонка

Суммарная подвижность нижнего легочного края:

Топографические линии	справа	слева
Среднеключичная	5 см	4.5 см
Среднеподмышечная	5.5 см	6 см
Лопаточная	5 см	5 см

При аускультации лёгких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет.

Бронхофония равномерно проводится над симметричными отделами грудной клетки.

Видимой патологической пульсации сосудов шеи не определяется. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок локализуется V межреберье, на 1 см кнутри от среднеключичной линии, ограниченный, не резистентный, умеренной высоты и силы.

Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

Пульс симметричен, 75 ударов в минуту, умеренного напряжения, полный, обычной величины и формы.

Границы относительной тупости сердца:

правая - 4 межреберье, по правому краю грудины

левая - 5 межреберье по СКЛ

верхняя - 3 межреберье по ОГЛ

Границы абсолютной тупости сердца:

правая - 4 межреберье по левому краю грудины

левая- 5межреберье 1см кнутри от левой границы ОТСверхняя - 4 межреберье по ОГЛ

Сосудистый пучок во 2 межреберье, ширина 5.5 см.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС= 78 уд/мин. Патологических шумов нет.

Язык правильной формы, физиологического цвета, чистый, влажный, сосочки умеренно выражены.

Живот правильной овальной формы, симметричны, обе половины синхронно участвуют в дыхании. При поверхностной пальпации болезненности нет, симптом раздражения брюшины отрицательный.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка- 2 см шириной, на протяжении 6 см, гладкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчащая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка- 2 см шириной, на протяжении 7 см, плотная, подвижная, безболезненная, не урчащая. В правом фланке пальпируется восходящая ободочная кишка шириной 3 см, на протяжении 8 см, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчащая. В левом боковом фланке пальпируется нисходящая ободочная кишка шириной 3 см, на протяжении 8 см, подвижная, эластичная, безболезненная, слегка урчащая. Методом бимануальной пальпации в эпигастральной области на 3 см ниже большой кривизны желудка, пальпируется поперечно-ободочная кишка - 4 см шириной, на протяжении 6 см справа и 6 см слева от срединной линии, подвижная, эластичная,безболезненная, не урчащая.

Методом аффрикационной аускультации положение большой кривизны желудка определяется на 4 см выше пупка. В проекции малой кривизны болезненности нет. При пальпации тела желудка болезненности или опухолевидных образований не выявляется.

Поджелудочная железа не пальпируется. При пальпации области расположения поджелудочной железы болезненности нет.

Печень не выходит за край реберной дуги, край закруглен, мягко-эластической консистенции, гладкий, безболезненный. Размер печени по Курлову: 9x8x7 см. Желчный пузырь не пальпируется, пальпация его проекции безболезненна. Симптомы Кера, Мюсси, Ортнера, Курвуазье, Мёрфи - отрицательны.

Селезенка не пальпируется. При перкуссии верхний полюс - 9 ребро, нижний полюс 12 ребро по передне-подмышечной линии. Размеры: 6Х4 (см). Область пальпации селезенки безболезненна.

При осмотре поясничной области - симметричная, без видимых деформаций.

Почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Симптом «поколачивания» в поясничной области отрицательный с обеих сторон. В области мочевого пузыря изменения брюшной стенки не выявлено. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное (6 раз в сутки).

Status specialis:

Правая нижняя конечность иммобилизирована транспортной шиной. Нейрососудистых нарушений в дистальных отделах конечности нет. Бедро отечно в с/3, визуально укорочено до 3,0 см, осевая деформация не выражена. Болезненность при пальпации в с/3 бедра. Осевая болезненность. На рентгенограмме правого бедра в прямой проекции перелом диафиза со смещением по длине до 3 см, под углом открытым кнутри до 5-7 град, проекционно полное поперечное смещение и поперечное смещение кнаружи на 1/3.

Клинический диагноз: Закрытый перелом диафиза левого бедра со смещением фрагментов

Обоснование диагноза:

Диагноз: Закрытый перелом диафиза левого бедра со смещением фрагментов поставлен на основании:

Жалоб больного: на боли в правом бедре, деформацию

Анамнеза: Получил травму около 18⁰⁰ч, на улице упал с дерева, появилась боль, деформация бедра. СМП доставлен в детский травмпункт. Осмотрен, выполнена рентгенография, иммобилизация. Направлен в отделение для стационарного лечения. Госпитализируется по экстренным показаниям.

Результатов обследования:

ОАМ (2.09.13):

Кол-во - 15,0

Цвет - с/ж

Прозрачность - полная

Реакция - 5,0

Уд.вес - 1030

Белок, глюкоза, ацетон - отрицательно

Эпителий, лейкоциты - единицы в поле зрения

Анализ крови (2.09.13):

Гемоглобин - 126 г/л

Эритроциты - 3,94 *10¹²/л

ЦП - 0,96

Лейкоциты - 19,8 * 10⁹/л

ДД - 45''

ВСК - 6^'10''

Лейкоцитарная формула%:

Нейтрофилы: п/я -5 , с/я - 77

Лимфоциты - 18

Рентгенограмма:

От 2.09.13 г - на рентгенограмме левой бедренной кости в прямой проекции отмечается поперечный перелом средней трети диафиза кости со смещение дистального фрагмента на половину поперечника кнаружи, с захождение до 3,5см и под углом 15⁰ кнаружи.

План лечения:

1.Закрытая репозиция, скелетное вытяжение за дистальный метафиз бедра. При неэффективности консервативного лечения, оперативное лечение.

2.Симптоматическая терапия - обезболивание, физиолечение:

1. Sol. Analgini 50% - 0,8

Sol. Dimedroli 1% - 0,8 в/м по 4 р/д

2. Нурофен 2 мл 3 р/д

3. ЛФК

Предоперационный эпикриз:

Травма около 18 00 час, на улице упал с дерева, появилась боль, деформация бедра. Бедро отечно в с/3, визуально укорочено до 3,0 см, осевая деформация не выражена Болезненность при пальпации в с/3 бедра Осевая болезненность.

На рентгенограмме правого бедра в прямой проекции, перелом диафиза со смещением по длине до 3 см, под углом открытым кнутри до 5-7 град, проекционно полное поперечное смещение и поперечное смещение кнаружи на 1/3.

С целью репозиции отломков, профилактики посттравматической деформации показано проведение спиц через дистальный отдел правого бедра, наложение скелетного вытяжения и репозиция отломков. Проведение пособия по экстренный показаниям под общим обезболиванием.

Протокол операции:

Пациент: Куцев Максим Сергеевич

Операция: Наложение наружных фиксирующих устройств. Проведение спиц для скелетного вытяжения.

Оператор: Чеканов С.Н.

Анестезиолог: Байбакова Т.М.

Характер операции: экстренная

Вид операции: чистая

Обезболивание: Внутривенный наркоз

Через дистальный метафиз бедренной кости проведены 2-е параллельные спицы Киршнера. Фиксированы и натянуты в дуге ЦИТО. Выполнена закрытая репозиция. Смонтировано скелетное вытяжение с грузом 6 кг. Осложнений нет.

Анестезиологическое пособие:

Премедикация в/в: S. Atropini sulf. 0,1% - 0,3 mg

S. Sibazoni 0,5% - 10 mg

S. Promedoli 1% - 10 mg

Индукция в/в: Ketamini 5% - 4,0 mg

Длительность наркоза - 60 мин.

Осмотр в палате: больной осмотрен в палате через 2 часа после наркоза. Жалоб нет. Контактный, на вопросы отвечает правильно. Дыхание и гемодинамика не нарушены.

Защитные рефлексы и мышечный тонус достаточные. В дальнейшем наблюдении анестезиолога не нуждается.

Результаты обследования:

ОАМ (2.09.13):

Кол-во - 15,0

Цвет - с/ж

Прозрачность - полная

Реакция - 5,0

Уд.вес - 1030

Белок, глюкоза, ацетон - отрицательно

Эпителий, лейкоциты - единицы в поле зрения

Анализ крови (2.09.13):

Гемоглобин - 126 г/л

Эритроциты - 3,94 *10¹²/л

ЦП - 0,96

Лейкоциты - 19,8 * 10⁹/л

ДД - 45''

ВСК - 6^'10''

Лейкоцитарная формула%:

Нейтрофилы: п/я -5 , с/я - 77

Лимфоциты - 18

Рентгенограмма:

От 2.09.13 г - на рентгенограмме левой бедренной кости в прямой проекции отмечается поперечный перелом средней трети диафиза кости со смещение дистального фрагмента на половину поперечника кнаружи, с захождение до 3,5см и под углом 15⁰ кнаружи.

От 4.09.13 г - на контрольной рентгенограмме левого бедра на аппарате скелетного вытяжения в двух проекциях полное поперечное смещение дистального фрагмента кнаружи сохраняется, между фрагментами бедренной кости отмечается свободно лежащий костный фрагмент до 9мм, угловое смещение и захождение по длине устранены.

Дневник:

3.09.13 г

Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура тела

36, 5 ⁰С. Кожные покровы бледные, чистые. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм рт ст. клинический диагноз лечение обследование

Status specialis: На правой нижней конечности через дистальный метафиз бедренной кости проведены 2-е параллельные спицы Киршнера. Фиксированы и натянуты в дуге ЦИТО. Выполнена закрытая репозиция. Смонтировано скелетное вытяжение с грузом 6 кг. В местах введения спиц наблюдается сукровичное отделяемое.

5.09.13 г

Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура тела

36, 3 ⁰С. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм рт ст.

PS 70/мин.

Status specialis: На правой нижней конечности через дистальный метафиз бедренной кости проведены 2-е параллельные спицы Киршнера. Фиксированы и натянуты в дуге ЦИТО. Выполнена закрытая репозиция. Смонтировано скелетное вытяжение с грузом 6 кг. В местах введения спиц наблюдается скудное сукровичное отделяемое.

Этапный эпикриз

8 лет (15.02.05 г) находится на лечении в ДККБ в травматологическом отделении с диагнозом: Закрытый перелом диафиза левого бедра со смещением фрагментов со 2.09.13 г.

Жалобы больного: на боли в правом бедре, деформацию

Anamnesis morbi: Получил травму около 18⁰⁰ч, на улице упал с дерева, появилась боль, деформация бедра. СМП доставлен в детский травмпункт. Осмотрен, выполнена рентгенография, иммобилизация. Направлен в отделение для стационарного лечения. Госпитализируется по экстренным показаниям.

Результаты обследования:

ОАМ (2.09.13):

Кол-во - 15,0

Цвет - с/ж

Прозрачность - полная

Реакция - 5,0

Уд.вес - 1030

Белок, глюкоза, ацетон - отрицательно

Эпителий, лейкоциты - единицы в поле зрения

Анализ крови (2.09.13):

Гемоглобин - 126 г/л

Эритроциты - 3,94 *10¹²/л

ЦП - 0,96

Лейкоциты - 19,8 * 10⁹/л

ДД - 45''

ВСК - 6^'10''

Лейкоцитарная формула%:

Нейтрофилы: п/я -5 , с/я - 77

Лимфоциты - 18

Рентгенограмма:

От 2.09.13 г - на рентгенограмме левой бедренной кости в прямой проекции отмечается поперечный перелом средней трети диафиза кости со смещение дистального фрагмента на половину поперечника кнаружи, с захождение до 3,5см и под углом 15⁰ кнаружи.

От 4.09.13 г - на контрольной рентгенограмме левого бедра на аппарате скелетного вытяжения в двух проекциях полное поперечное смещение дистального фрагмента кнаружи сохраняется, между фрагментами бедренной кости отмечается свободно лежащий костный фрагмент до 9мм, угловое смещение и захождение по длине устранены.

Проведено лечение:

С целью репозиции отломков, профилактики посттравматической деформации показана операция - наложение скелетного вытяжения и репозиция отломков. Через дистальный метафиз бедренной кости проведены 2-е параллельные спицы Киршнера. Фиксированы и натянуты в дуге ЦИТО. Выполнена закрытая репозиция. Смонтировано скелетное вытяжение с грузом 6 кг. Осложнений нет.

Назначено:

1. Sol. Analgini 50% - 0,8

Sol. Dimedroli 1% - 0,8 в/м по 4 р/д

2. Нурофен 2 мл 3 р/д

3. ЛФК

На фоне проводимого лечения состояние больного улучшается. Показано продолжение назначенного лечения.

Размещено на Allbest.ru

...