Основные причины и методы уменьшения бесплодных браков

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Одним из наиболее важных и актуальных аспектов планирования семьи является лечение бесплодия, дающее возможность иметь желанных детей. Не случайно в международной программе ВОЗ "Здоровье для всех к 2000 году" вопросам регулирования рождаемости и создания условий для воспроизводства здорового потомства уделяется большое внимание - создана специальная программа ВОЗ по репродукции человека.

По определению ВОЗ (1986), бесплодным считается тот брак, в котором у женщины в течение одного года не возникает беременности при регулярной половой жизни без применения каких-либо средств предохранения, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. Данные ВОЗ свидетельствуют о том, что бесплодный брак оказывает на демографические показатели большее влияние, чем невынашивание беременности и перинатальная патология вместе взятые.

В последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты бесплодных браков. Причины, приводящие к увеличению числа бесплодных браков, многообразны. Наряду с наличием генетической детерминированности ряда эндокринных нарушений, ведущих к возникновению бесплодия, все большую роль играют социальные факторы и особенности репродуктивного поведения - раннее начало половой жизни, наличие нескольких половых партнеров, отсутствие контрацепции. Все перечисленные факторы могут приводить к инфицированию, развитию воспалительных заболеваний органов малого таза и в конечном итоге к трубному или перитонеальному бесплодию. По современным представлениям, репродуктивная система мужского организма осуществляет выработку сперматозоидов в тестикулах, придаточные железы обеспечивают среду - семенную жидкость, в которой сперматозоиды могут быть без травм доставлены в генитальный тракт женщины. Перед репродуктивной функцией женского организма природа поставила более сложные задачи: кроме выработки яйцеклетки, эта система обеспечивает условия для продвижения сперматозоидов к яйцеклетке. При этом на всех участках генитального тракта происходит тщательный биологический отбор "здоровых, жизнеспособных и наиболее фертильных спермиев". Кроме того, в генитальном тракте женщины должны быть созданы условия для оплодотворения, транспорта оплодотворенной яйцеклетки в матку и ее имплантации в матке, развития плода и родов. На каждом участке репродуктивной системы мужского и женского организма могут возникать те или иные патологические процессы, нарушающие сложный биологический механизм их работы и приводящие к бесплодию. Сложность и неоднозначность биологии воспроизводства потомства у человека определяют многофакторность бесплодия в браке.

1. Факторы бесплодия в браке

Женские:

- психосексуальные расстройства;

- гиперпролактинемия;

- гипофизарный уровень поражения (опухоль);

- аменорея с высоким уровнем ФСГ;

- аменорея с нормальным уровнем эстрогенов;

- аменорея с низким уровнем эстрогенов;

- олигоменорея;

- нерегулярные менструации и/или ановуляция;

- ановуляция при регулярном ритме менструаций;

- врожденные аномалии;

- двусторонняя непроходимость труб;

- спаечный процесс в малом тазе;

- эндометриоз;

- приобретенная патология матки и шейки матки;

- приобретенная трубная патология;

- приобретенная яичниковая патология;

- бесплодие неясного генеза;

- ятрогенные причины;

- системные заболевания;

Мужские:

- психосексуальные расстройства;

- изолированная патология семенной плазмы;

- ятрогенные причины;

- системные заболевания;

- врожденные аномалии;

- приобретенное повреждение яичек;

- варикоцеле;

- инфекция придаточных желез;

- иммунологический фактор;

- эндокринные причины;

- идиопатическая олигозооспермия;

- идиопатическая астенозооспермия;

- идиопатическая тератозооспермия.

Основные этапы обследования супружеской пары, страдающей бесплодием, можно представить следующим образом:

Клиническое обследование:

а) психосексуальная и сексологическая оценка;

б) данные анамнеза: длительность бесплодия; данные гинекологического обследования, включая родственников, степени родства; характер менструальной функции с периода менархе; наличие воспалительных заболеваний, выкидышей, операций в нижней полости живота; соматический статус пациентки; исследование состояния молочных желез и влагалищное исследование.

Выявление механических факторов бесплодия путем гистеросальпингографии, кимопертубации, лапароскопии.

Специальные методы исследования: графики базальной температуры в течение трех менструальных циклов, рентгеноскопии черепа.

Исключение мужского бесплодия, консультация андролога с исследованием мошонки, ректальным исследованием, анализом спермы.

Согласно данным эпидемиологических исследований, частота бесплодных пар среди супругов детородного возраста колеблется от 8 до 15 %, а в раде регионов Российской Федерации имеет тенденцию к увеличению.

Среди причин обращения за медицинской помощью в гинекологические подразделения НЦ АГиП РАМН бесплодие составляет почти половину случаев -- 48 %.

Проблема фертильности является одной из актуальных проблем гинекологии и андрологии. При бесплодии супружеской пары имеется крайне редкое сочетание социального, психического и практически всегда физического нездоровья в семье.

Хотелось бы привести одно высказывание, полностью отражающее принципы диагностики и лечения бесплодия: «Не упускать ничего важного, но и не делать ничего лишнего, не растягивать процесс обследования и лечения, заводя его в тупик и тратя больше чем нужно материальных средств».

Последние десятилетия XX столетия характеризуются значительными достижениями в области диагностики и лечения различных форм бесплодия. Если в начале XX в. научно обоснованных методов преодоления инфертильности практически не существовало, то в конце этого же столетия проблему диагностики и лечения бесплодия можно считать принципиально решенной.

Основными научными достижениями, позволившими решить эту проблему, явились:

1) расшифровка механизмов эндокринного контроля менструального цикла женщины;

синтез и клиническое применение гормональных препаратов;

использование эндоскопических методов диагностики и лечения;

разработка и внедрение в клиническую практику методов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Использование современных гормональных, ультразвуковых и эндоскопических методов позволило диагностировать форму бесплодия и определить тактику лечения больной в течение нескольких дней обследования, тогда как раньше на это требовались месяцы и даже годы. Несомненна экономическая целесообразность применения современных, высокоинформативных диагностических методик, несмотря на их высокую стоимость.

Быстрое, четкое и правильное установление причин бесплодия супружеской пары является наиболее важным, а может быть, и главным этапом, определяющим дальнейший успех лечения.

Стандартизированная программа ВОЗ (1997) по обследованию и лечению бесплодных супружеских пар содержит полный набор клинических и диагностических тестов; в ней выделены 21 фактор женского и 19 факторов мужского бесплодия. Бесспорно, что доля мужских и женских причин бесплодия приблизительно равна, поэтому необходимо проводить обследование обоих супругов.

Ведущими причинами бесплодия являются: трубно-перитонеальный фактор (40--50 %), эндокринные нарушения (15-30 %), эндометриоз (20-30 %), мужской фактор (20-40 %); бесплодие неясного генеза наблюдается в 5--10 % случаев (данные НЦ АГиП РАМН, 1999 г.).

Именно эти патологические состояния, составляющие 85--90 % причин бесплодного брака, достаточно быстро диагностируются при использовании современных высокоинформативных диагностических методов и достаточно успешно лечатся при правильном определении последовательных этапов лечебных мероприятий.

Следует отметить, что практически у половины бесплодных женщин отмечается сочетание от 2 до 5 и более факторов, нарушающих репродуктивную функцию.

Современные диагностические методы позволили практически устранить так называемое идиопатическое бесплодие, когда причина бесплодия не установлена. Однако все исследователи признают, что у 5 % бездетных супружеских пар доступными методами диагностики не удается обнаружить анатомические и функциональные дефекты репродуктивной системы.

К редким формам бесплодия относится маточное, связанное, помимо отсутствия матки, с заращением ее полости, выраженными внутриматочными синехиями, повреждением базального слоя эндометрия. Сочетание с грубыми анатомическими изменениями в малом тазу может быть следствием туберкулеза половых органов, значение которого возрастает в последние годы.

Роль цервикального фактора несомненна, однако, как правило, вторична, так как нередко выявляются сочетанные изменения в репродуктивной системе.

Иммунологические причины бесплодия еще окончательно не выяснены, поскольку вопрос о взаимосвязи между локальным иммунным ответом и периферическими сывороточными реакциями остается открытым. По данным некоторых авторов, в структуре женского бесплодия иммунологические факторы занимают около 3 %.

Несмотря на то, что у больных с миомой матки может наступить беременность, которая донашивается до срока родов, в некоторых случаях эта опухоль является единственным отклонением от нормы у бесплодной пациентки. По мнению ряда авторов, миома матки может быть причиной бесплодия у 5 % женщин.

В настоящее время для достоверной, быстрой и четкой диагностики причины бесплодия имеются все условия: современные высокоинформативные диагностические методы и значительный практический опыт по этой проблеме. Необходимо обоснованно и аргументированно использовать имеющиеся возможности, быстро и объективно оценить состояние репродуктивной системы, определить причину бесплодия и помнить, что затягивание этого процесса снижает шансы на успех в восстановлении фертильности.

2. Женское бесплодие

По данным литературы, среди причин, приводящих к бесплодию, преобладает трубный фактор, частота которого составляет 35-40 %. Поражение маточных труб, как правило, обусловлено перенесенными острыми и хроническими заболеваниями придатков. Частота бесплодия у пациенток с воспалительными заболеваниями составляет 72-74 %. Восходящий путь инфекции в генезе воспалительных процессов органов малого таза является преобладающим. При наличии патологической флоры во влагалище и в цервикальном канале внутриматочные вмешательства, такие как аборты, диагностические выскабливания, введение ВМС, также являются провоцирующим фактором возникновения воспалительных заболеваний.

Воспалительные заболевания гениталий могут быть вызваны широким спектром микроорганизмов. Наиболее часто встречающимися возбудителями являются хламидии трихоматис и гонококки Нейссера. В эпоху широкого распространения антибактериальных препаратов происходят мутации штаммов микроорганизмов, что обусловило основную особенность течения воспалительных процессов - отсутствие ярких клинических проявлений. Часто пациентки обращаются лишь с единственной жалобой на бесплодие, не отмечая субъективных признаков заболевания. Все это затрудняет раннюю диагностику заболевания и создает трудности в лечении такого контингента больных. Воспалительные процессы в малом тазе приводят не только к поражению маточных труб, но и к образованию спаек, что является причиной перитонеальной формы бесплодия.

Существует следующая классификация степеней распространения спаечного процесса в малом тазе:

1-я степень: наличие единичных, тонких, бессосудистых спаек; анатомо-топографическое взаимоотношение матки и придатков не нарушено.

2-я степень: спайки между маточной трубой и яичником, спайки в области крестцово-маточных связок, возможны небольшие анатомо-морфологические нарушения внутренних половых органов.

3-я степень: мощные сосудистые спайки, нарушающие анатомо-функциональное состояние внутренних половых органов, маточные трубы и яичники просматриваются частично (менее 50 %).

4-я степень: обширный спаечный процесс в малом тазе, половые органы не просматриваются.

Трубный фактор бесплодия может быть установлен тремя методами: пертубация, гистеросальпингография, лапароскопия. Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки. Так, пертубация является самым малоинвазивным методом, но не абсолютным в информативном плане - дает относительно большой процент диагностических ошибок.

Гистеросальпингография водорастворимыми контрастными веществами весьма информативна в оценке шеечно-перешеечного отдела, полости матки, каждой маточной трубы, однако не позволяет оценить перитубарные факторы, пространственное соотношение фимбриальных отделов труб и яичников.

Лапароскопия признана на современном уровне знаний наиболее информативным методом в оценке трубного и перитонеального факторов бесплодия. Хромогидротубация при лапароскопии позволяет визуально оценить функцию маточных труб и степень их проходимости.

Лечение трубного бесплодия при органических поражениях маточных труб довольно сложно. Среди консервативных методов приоритетным на сегодняшний день является комплексное лечение продигиозаном. Клиническая задача его применения заключается в индукции обострения воспалительного процесса придатков матки путем назначения высокомолекулярного бактериального полисахарида - продигиозана в комплексе с антибактериальной терапией, физиолечением и санаторно-курортным лечением.

Реконструктивная трубная микрохирургия, внедренная в гинекологическую практику в 1967 г., стала новым этапом в лечении трубного бесплодия, позволяя выполнить такие операции, как сальпингоовариолизис и сальпингостоматопластика. Усовершенствование эндоскопической техники дало возможность выполнять в ряде случаев эти операции во время лапароскопии.

Выбор методов лечения при трубном бесплодии и определение их последовательности в каждом конкретном случае зависят от таких факторов, как длительность заболевания, выраженность изменений маточных труб, степень распространения спаечного процесса, возраст и соматическое состояние пациентки.

Вторым по частоте (примерно 30 %) является так называемое эндокринное бесплодие. Эндокринное бесплодие - это бесплодие, характеризующееся нарушением процесса овуляции. Ановуляция - гетерогенная группа патологических состояний, обусловленная нарушением циклических процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Внедрение в клиническую практику радиоизотопных методов определения гормонов в крови позволяет выявить уровень поражения в этой системе.

1-я группа - крайне полиморфная, условно объединенная общим названием - "синдром поликистозных яичников". Для этой группы характерно повышение в крови ЛГ, нормальный или повышенный уровень ФСГ, увеличение соотношения ЛГ и ФСГ, нормальный или пониженный уровень эстрадиола. Лечение должно быть подобрано индивидуально и может состоять из нескольких этапов:

а) применение эстроген-гестагенных препаратов по принципу "ребаунд-эффекта";

б) применение непрямых стимуляторов функции яичников - кломифенцитрата. При наличии гиперандрогении назначают в сочетании с дексаметазоном;

в) применение прямых стимуляторов яичников - метродин ХГ.

2-я группа - пациентки с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией. Женщины с различными расстройствами менструального цикла (недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея), с выраженной секрецией эстрогенов из яичников и невысоким уровнем пролактина и гонадотропинов. Последовательность применения препаратов, стимулирующих овуляцию у этой группы больных, такова: гестаген-эстрогенные препараты, кломифена цитрат, возможно, в различных сочетаниях с дексаметазоном, парлоделом (бромокриптином) и/или ХГ. При неэффективности - менопаузальные гонадотропины, ХГ.

3-я группа - пациентки с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью. Женщины с аменореей, у которых мало или отсутствуют эстрогены яичникового генеза; уровень пролактина не повышен, уровень гонадотропинов низкий или не поддается измерению. Лечение возможно только менопаузальными гонадотропинами ХГ или аналогами ЛГ-РГ.

4-я группа - пациентки с яичниковой недостаточностью. Женщины с аменореей, у которых эстрогены не продуцируются яичниками, уровень гонадотропинов очень высок. До настоящего времени лечение бесплодия у этой группы пациенток является бесперспективным. Для купирования субъективных ощущений в виде "приливов" применяется заместительная гормональная терапия.

5-я группа - женщины, у которых определяется высокий уровень пролактина. Эта группа неоднородна: а) пациентки с гиперпролактинемией при наличии опухоли в гипоталамо-гипофизарной области. Женщины с различными расстройствами менструального цикла (недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея), уровень пролактина повышен, имеется опухоль в гипоталамо-гипофизарной области. В этой группе больных следует выделить пациенток с микроаденомой гипофиза, для которых возможно лечение парлоделом при тщательном контроле акушера-гинеколога, нейрохирурга и окулиста, а также больных с макроаденомами гипофиза, которых должен лечить нейрохирург, проводя либо радиотерапию гипофиза, либо удаление опухоли;

б) пациентки с гиперпролактинемией без поражения гипоталамо-гипофизарной области. Женщины с расстройствами менструального цикла, аналогичными подгруппе с четким продуцированием эстрогенов яичникового происхождения, повышением уровня пролактина. Препаратом выбора при этой форме является парлодел.

3. Эндокринное бесплодие

Единственный признак, объединяющий все формы эндокринного бесплодия, -- ановуляция. Механизм формирования ановуляции -- нарушение реализации связей в системе гипоталамус--гипофиз--яичники. Причинами этого могут быть повреждения на различных уровнях репродуктивной системы и нарушение функции других эндокринных желез. Поэтому принцип лечения эндокринного женского бесплодия заключается в восстановлении процесса овуляции.

Прежде чем выбрать адекватные и эффективные методы, восстанавливающие овуляцию и приводящие к успешной реализации репродуктивной функции, необходимо четко оценить уровень повреждения и функциональные резервы репродуктивной системы, т.е. выделить клинико-патогенетические формы нарушения.

Синтез и внедрение в клиническую практику прямых и непрямых стимуляторов овуляции позволили достаточно успешно решать проблему достижения беременности у больных с эндокринным бесплодием (эффективность достигает 50-90 %).

Успех индукции овуляции определяется последовательным выполнением трех основных принципов:

тщательным предварительным клинико-гормональным обследованием с применением дифференциально-диагностических проб, позволяющим выделить клинико-патогенетические варианты ановуляторных нарушений и подобрать группы больных для индукции овуляции;

подготовительной терапии к циклу стимуляции -- овуляции в зависимости от выделенного клинико-патогенетического варианта;

выбора оптимальной схемы стимуляции овуляции с динамическим клинико-лабораторным контролем стимулированного цикла.

Индукторы овуляции представлены двумя группами препаратов: непрямые -- кломифен-цитрат, препараты бромэргокриптина, гонадолиберины; прямые -- мочевые гонадотропины, рекомбинантные гонадотропины.

Кломифен-цитрат может быть эффективен при следующих условиях:

возраст больной до 30 лет;

длительность нарушения менструального цикла не более 5 лет;

длительность бесплодия не более 2 лет;

нарушения менструального цикла по типу олигоменореи или нормогонадотропной аменореи;

ранее стимуляторы овуляции не использовались;

достаточная эстрогенная насыщенность (положительная проба с прогестероном);

лабораторные параметры: ЛГ до 10 МЕ/л, ФСГ -- 5-7 МЕ/л, Е2 - 150-200 пмоль/л, Т и ПРЛ - норма.

Кломифен-цитрат противопоказан при гипоталамо-гипофизарной недостаточности (гипогонадизме или после применения агонистов Гн-РГ).

Во время лечения необходим клинико-лабораторный контроль циклов индукции овуляции.

Схема лечения кломифен-цитратом стандартная: в первом цикле индукции применяют препарат в дозе 50 мг в сутки с 5-го по 9-й день цикта. При отсутствии овуляции во втором цикле назначают 100 мг кломифен-цитрата в сутки с 5-го по 9-й день цикла. Повторные циклы индукции можно проводить в течение 3--4 циклов. При отсутствии эффекта (беременность не наступает) переходят к стимуляции овуляции человеческими менопаузальными гонадотропинами -- ЧМГ (пергонал, хумегон, меногон), ФСГ (пурегон, гонал-Ф) + ЧХГ (прегнил, профази, хорагон).

Для снижения секреции пролактина применяют препараты бромэргокриптина -- парлодел, бромокриптин.

В 1971 г. проф. A. Schally расшифрована химическая структура гонадотропин-рилизинг гормона (гонадолиберина) -- это пептид, состоящий из 10 аминокислотных остатков. Гона-долиберин используют в схемах индукции овуляции.

Метод заключается в стимуляции собственной гонадотропной функции гипофиза путем экзогенного введения гонадолиберина в пульсирующем режиме, как это имеет место в спонтанном менструальном цикле. Аналог гонадолиберина препарат Лютрелеф («Ферринг», Германия) вводится в локтевую вену женщины через постоянный катетер в дозе 20 мкг на пульс через каждые 89 мин в течение 1 мин. Работа аппарата программируется автоматическим таймером. Аппарат Цикломат крепится на теле женщины с помощью эластического пояса. Через 10 дней лечения производится зарядка в аппарат новой дозы препарата Лютрелеф. На один курс расходуется 2--3 дозы препарата. Лечение продолжается 20--30 дней. Контроль осуществляется по тестам функциональной диагностики. Обычно к 7--9-му дню лечения в яичниках регистрируется начало фолликулогенеза, к периовуляторному периоду определяется 1--2 доминантных фолликула. Таким образом, при стимуляции овуляции гонадолиберином в пульсирующем режиме параметры стимулированного цикла приближены к спонтанному. Лечение хорошо переносится женщинами, проведение его возможно в амбулаторных условиях, женщина может сохранять трудоспособность. Не требуется проведения ультразвукового и гормонального мониторинга. В то же время спектр эндокринных нарушений, эффективно корригируемых пульсирующим введением гонадолиберина, ограничен: лечение наиболее эффективно (70,3 % беременностей) при гипоталамической форме аменореи.

История применения гонадотропных препаратов для лечения бесплодия начинается с 1932 г., когда были получены гонадотропины животного происхождения. В 1963 г. из мочи получены гонадотропины человека -- человеческие менопаузальные гонадотропины человека (ЧМГ). В 1996 г. фирма «Органон» представила препарат рекомбинантного ФСГ - пурегон.

Индукторы овуляции имеют свои достоинства и недостатки.

Достоинство кломифен-цитрата -- низкая стоимость. Однако применение его возможно только при нормальном уровне эстрогенов и отсутствии анатомических изменений гипофиза и гипоталамуса; препарат обладает антиэстрогенным эффектом на цервикальную слизь и эндометрий, на фоне его использования отмечены высокая частота кистообразования и низкая частота наступления беременности.

Гонадолиберин высоко эффективен для индукции монофолликулярного роста, дает низкую частоту синдрома гиперстимуляции яичников, но менее эффективен при индукции множественной овуляции, не применяется при заболеваниях гипофиза, дорогостоящий.

Гонадотропные препараты высоко эффективны в большинстве случаев: при гипо- и нормоэстрогенных состояниях, заболеваниях гипофиза (кроме гиперпролактинемии), как для индукции моно-, так и мультифолликулярного роста.

Результаты индукции овуляции при эндокринном бесплодии, по данным НЦ АГиП РАМН за 1999 г., по частоте наступления беременности в течение 6 мес. составляют при гипоталамо-гипофизарной недостаточности -- 82 %, при гипоталамо-гипофизарной дисфункции - 51 %, при гиперпролактинемии -- 72 %.

4. Эндометриоз

Среди различных причин бесплодия эндометриоз занимает одно из ведущих мест. Патогенез происхождения и развития эндометриоза не является до конца ясным.

Не вызывает сомнения тот факт, что эндометриоз является причиной бесплодия. Увеличение частоты эндометриоза влечет за собой и возрастание частоты бесплодия. Сведения о частоте бесплодия при эндометриозе весьма разноречивы, но достаточно убедительны - от 30-40 до 60--80 % (в среднем 50 %).

Однако если патогенез эндометриоза во многом не ясен, то еще более неясным является вопрос патогенеза бесплодия при этом состоянии. Известно, что эндометриоз не всегда и не у всех женщин приводит к бесплодию. В последние годы уделяется значительное внимание роли иммунной системы в патогенезе бесплодия при эндометриозе. Имеющиеся публикации по состоянию общего и локального иммунитета пока не дают обоснованного и логичного объяснения этого феномена. Вероятно, это будет возможно в недалеком будущем.

Наружный генитальный эндометриоз как причина бесплодия является лапароскопическим диагнозом. При наличии бесплодия и сохраненном ритме менструаций, двухфазной базальной температуре, отсутствии воспалительных заболеваний, проходимых маточных трубах, фертильной сперме мужа можно вполне обоснованно предполагать наличие наружного генитального эндометриоза, который подтверждается при лапароскопии у 70--80 % больных.

Разработаны схемы лечения эндометриоза. Лечение бесплодия при наружном генитальном эндометриозе должно начинаться как можно раньше. Наиболее эффективным и рекомендуемым для клинического применения следует считать эмпирически разработанное двухэтапное лечение, состоящее из хирургической лапароскопической деструкции эндомет-риоидных гетеротопий (I этап -- хирургический) и последующего назначения препаратов, блокирующих функцию яичников (II этап -- медикаментозный).

При хирургическом вмешательстве необходимо тщательно выявить и коагулировать все видимые эндометриоидные гетеротопий, удалить кисты, разделить сращения.

Консервативное лечение эндометриоза прошло несколько этапов: использование эстроген-гестагенных препаратов, антигонадотропинов (даназол), препаратов антипрогестеронового действия (гестринон), агонистов гонадолиберинов (золадекс, люкрин, декапептил-депо, диферелин). Сравнительная оценка эффективности медикаментозных средств убедительно доказала преимущество агонистов гонадолиберинов для лечения эндометриоза:

люкрин-депо в ампулах 3,75 мг (Abbott Laboratories, США), активное вещество -- лейпрорелин-ацетат, одна инъекция в месяц;

золадекс в шприц-ампулах 3,6 мг (Zeneca, Великобритания), активное вещество -- гозерелин-ацетат, одна инъекция в месяц;

декапептил-депо в ампулах 3,75 мг (Ferring, Германия), активное вещество -- трипторелин-ацетат, одна инъекция в месяц;

4) диферелин в ампулах 3,75 мг (Beaufour Ipsen International, Франция), активное вещество -- трипторелин, одна инъекция в месяц.

Доказано, что курс лечения, в течение которого осуществляется терапевтический эффект, должен составлять не менее 6 мес. Тревогу вызывают побочные эффекты, наблюдаемые при применении аГн-РГ и обусловленные выраженной гипоэстрогенией. Наиболее значимым из них является снижение плотности костной ткани. В этой связи рекомендуется назначение заместительной гормональной терапии на фоне лечения аГн-РГ; ЗГТ не снижает лечебного действия препаратов, но нивелирует побочные эффекты.

Проведение медикаментозного лечения больным в послеоперационном периоде позволяет:

добиться rebound-эффекта после отмены медикаментозной терапии, который в значительной степени увеличивает шансы наступления беременности;

обеспечить адекватную продолжительность так называемого периода временной атрофии имплантатов, необходимого для полноценного развития и имплантации бластоцисты;

устранить эндометриоидные гетеротопии, оставшиеся по каким-либо причинам после оперативной лапароскопии.

Эффективность лечения бесплодия при эндометриозе составляет 40-65 % и зависит от степени распространения эндометриоидных гетеротопии и в большей степени от наличия и выраженности спаечного процесса в малом тазу, являющегося следствием длительно существующей и распространившейся патологии.

Необходимо отметить, что полученные высокие результаты восстановления репродуктивной функции, представленные во многих работах, вероятно, касаются лишь малых форм эндометриоза различной степени распространения без выраженного спаечного процесса в малом тазу и у впервые леченых женщин.

Отсутствие беременности в течение 8--12 мес. после окончания лечения, как правило, приводит к рецидиву эндометриоза у подавляющего числа больных. Поэтому в случае отсутствия эффекта от комплекса проведенных оперативных и консервативных мероприятий необходимо рекомендовать супружеской паре методы вспомогательной репродукции.

5. Трубно-перитонеальное бесплодие

Трубно-перитонеальное бесплодие у женщин, бесспорно занимая ведущее место в структуре бесплодного брака, является и самой трудной патологией в плане восстановления репродуктивной функции.

Трубно-перитонеальная форма бесплодия выявляется в среднем у половины всех пациенток, обращающихся по поводу лечения бесплодия. Считается, что преобладает трубный фактор (35--40 %), а перитонеальная форма бесплодия встречается в 9,2--34 % случаев.

Причины формирования трубно-перитонеального бесплодия: перенесенные ранее воспалительные заболевания органов малого таза; внутриматочные манипуляции, в том числе искусственные аборты; перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости; эндометриоз.

По данным ВОЗ, одно- или двусторонняя окклюзия маточных труб может сформироваться у 15 % пациенток после аппендэктомии, у 60--80 % пациенток после оперативных вмешательств на яичниках, консервативной миомэктомии, по поводу трубной беременности, особенно выполненных по экстренным показаниям.

Как свидетельствуют данные ретроспективного анализа, выраженность спаечного процесса в малом тазу коррелирует со степенью спаечной болезни в брюшной полости и зависит от объема проведенного вмешательства. Обширный спаечный процесс в малом тазу выявляется после операций консервативной миомэктомии, резекции яичников, по поводу внематочной беременности, выполненных традиционным доступом. Образование спаек приводит к смещению и фиксации органов малого таза в нефизиологическом положении с локальным нарушением гемодинамики и их функции. В связи с этим методом выбора при проведении плановых оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста следует считать эндоскопический доступ.

Внедрение в клиническую практику с начала 80-х годов XX в. метода диагностической и хирургической лапароскопии явилось новой вехой в лечении трубно-перитонеальных форм бесплодия.

Лапароскопия дает точную оценку состояния органов малого таза, состояния и проходимости маточных труб, степени распространения спаечного процесса в малом тазу.

С течением времени происходило совершенствование эндоскопической техники, накопление опыта, что способствовало появлению различных модификаций оперативных вмешательств. Применение С02-лазера, различных клеев, протекторов спайкообразования оказались перспективными способами профилактики спаечного процесса и восстановления функциональной активности маточных труб. Большое внимание уделялось ведению послеоперационного периода, разработке реабилитационных мероприятий, препятствующих повторному образованию спаек. Это физиотерапевтические воздействия, плазмаферез, лазеро- и озонотерапия крови.

Результаты восстановления репродуктивной функции зависят от длительности заболевания и степени выраженности анатомических изменений органов малого таза.

При незначительных изменениях в малом тазу (I--II степени спаечный процесс по классификации Hulka) эффективность восстановления репродуктивной функции после эндоскопических операций достаточно высока -- 25--45 %. У больных с I степенью распространенности спаечного процесса и при отсутствии сопутствующих причин бесплодия (неполноценность спермы мужа) реконструктивные операции были эффективны у 40-45 % пациентов; при II степени выраженности спаечного процесса - у 30-35 % больных, при III -у 15 % пациенток, при IV --лишь у 8 %.

Результаты оперативного лечения при трубно-перитонеальном бесплодии, по данным НЦАГиП РАМН за 1999 г., по частоте наступления беременности в течение 1 года составляют при спаечном процессе I--II степени 45 %, при непроходимости единственной трубы 10 %, при гидросальпингсе 5 %, при спаечном процессе III--IV степени 2,5 %.

Признавая незначительную эффективность реконструктивных операций на маточных трубах при длительном патологическом процессе и выраженных анатомических изменениях в малом тазу, исследователи, занимающиеся методами вспомогательной репродукции, отмечают, что успех ЭКО снижается при наличии гидро- и сактосальпинксов, выраженного спаечного процесса с вовлечением в него яичников. Вследствие этого, по всей видимости, лапароскопия является не только желательным, но и скорее всего обязательным этапом в лечении больных с выраженными изменениями в малом тазу. Во-первых, объективно и точно оценивается состояние органов малого таза. Во-вторых, производятся оперативные вмешательства, направленные на восстановление анатомических соотношений органов малого таза и подготовку к применению в последующем репродуктивных технологий по программе ЭКО: при сактосальпинксах и гидросальпинксах больших размеров -- тубэктомия, овариолизис, проведение реконструктивно-пластических операций на теле матки и яичниках, коагуляция очагов эндометриоза и т.д.

Логично предположить, и подобные сообщения имеются в литературе, что предлагаемая тактика будет способствовать повышению эффективности программы ЭКО и более успешному лечению бесплодия у больных с выраженными анатомическими изменениями в малом тазу.

6. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

В 1934 г. появилось первое сообщение нашей соотечественницы О.В. Красовской об удачном оплодотворении яйцеклеток кролика in vitro. В 1978 г. родился первый ребенок после ЭКО -- в результате оплодотворения ооцитов человека in vitro, разработанного и осуществленного эмбриологом Робертом Эдвардсом и гинекологом Патриком Стептоу в Великобритании.

К методам ВРТ относят инсеминацию, ЭКО и ПЭ, ГИФТ/ЗИФТ, ИКСИ и его модификации (PESA, MESA, TESA), донацию ооцитов и программу «суррогатное материнство».

По количеству попыток ЭКО, производимых в мире ежегодно, по данным НЦ АГиП РАМН за 1998 г., лидирует Франция, где производится около 27 000 попыток ЭКО в год. Далее следуют Германия, Нидерланды, Швеция. В России в год производится около 5000 попыток ЭКО.

По данным многоцентровых исследований средняя эффективность использования ВРТ на один лечебный цикл составляет 20--35 %, что сопоставимо с показателями естественной фертильности человека.

Современные высокоэффективные методы лечения бесплодия -- гормональные препараты, эндоскопические методы и вспомогательные репродуктивные технологии -- являются звеньями одной цепи, конечная цель которой -- максимально быстрая реализация фертильности. Эти методы не являются антагонистами, а взаимно дополняют друг друга.

При выборе метода лечения бесплодия супружеской пары приоритетны современные методы с высокой стоимостью и эффективностью, а не «старые» с низкой стоимостью и эффективностью.

Эффективность лечения бесплодия зависит от возраста и длительности предыдущего лечения. Так, среди первично обратившихся в Центр пациенток в возрасте до 25 лет эффективность лечения составила 55 %, при длительности лечения до 5 лет перед обращением в Центр -- 25 %.

Среди первично обратившихся в Центр пациенток в возрасте 36--42 года эффективность лечения составила 15 %, а при длительности лечения более 10 лет до обращения в Центр -- менее 5 %.

Таким образом, в настоящее время существуют организационные проблемы в сфере оказания лечебной помощи при бесплодии в браке: недостаточное количество специализированных клиник, недостаточная информированность пациенток, отсутствие преемственности между медицинскими учреждениями.

Основными направлениями в решении проблемы восстановления и сохранения репродуктивной функции являются фундаментальные исследования на молекулярном и генетическом уровне; разработка новых медицинских технологий; организация лечебного процесса.

7. Современные подходы к лечению бесплодия, обусловленного генитальным эндометриозом

Частота бесплодных браков в России колеблется от 8 до 17 % и не имеет тенденции к снижению. В структуре причин нарушения репродуктивной функции у женщин доля больных с генитальным эндометриозом (ГЭ) составляет около 40 %.

Эндометриоз определяют как гормонально-зависимое заболевание, развивающееся на фоне нарушений иммунного гомеостаза, сущность которого заключается в разрастании ткани, сходной по своему строению и функции с эндометрием, находящимся за пределами границ нормального расположения слизистой оболочки матки. Несмотря на то, что уже более 100 лет патогенез заболевания интенсивно изучается, ГЭ во многом продолжает оставаться «загадкой». До настоящего времени обсуждаются теории его возникновения. При этом большинство исследователей предполагают, что для развития заболевания необходимо хотя бы три условия: ретроградный ток менструальной крови, наличие в этой крови жизнеспособных клеток эндометрия, их прикрепление к брюшине с последующей имплантацией и пролиферацией.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению патогенеза ГЭ, до настоящего времени не существует однозначного ответа на вопросы, в чем именно заключается причина нарушения репродуктивной функции у данного контингента больных и почему при одинаковой стадии развития патологического процесса так различна клиническая картина заболевания.

Патогенез бесплодия при ГЭ связывают с механическими, эндокринными, перитонеальными, иммунологическими факторами. При этом степень механических повреждений определяется стадией развития заболевания, сочетанием с другими патологическими процессами в организме, а также состоянием периферических органов-мишеней. Имеются данные о нарушениях функционального состояния системы гипоталамус-гипофиз-яичник, о чем свидетельствуют изменения ритма и уровня секреции гонадотропных и стероидных гормонов в зависимости от локализации ГЭ и стадии его распространения. Предполагают, что роль других указанных факторов реализуется через систему иммунного гомеостаза. По мнению ряда исследователей, длительная экспозиция компонентами менструального содержимого вызывает активацию системы локального иммунитета и приводит к изменению свойств перитонеальной жидкости, в результате чего создаются условия, приводящие к увеличению вероятности появления, разрастания и выживания эндометриоидных гетеротопий в нетипичных местах. Происходящий одновременно процесс изменения функции базофильных лейкоцитов перитонеальной жидкости приводит к нарушению процессов овуляции и возникновению феномена неовулирующего фолликула. Таким образом, разнонаправленные изменения параметров клеточного иммунитета в перитонеальной жидкости способствуют выживанию попавших в брюшную полость клеток эндометрия как из-за снижения эффективности защитных клеточных реакций, так и благодаря повышению выработки факторов, усиливающих рост и размножение клеточных элементов. Эти процессы служат благоприятным фоном для реализации основных патогенетических механизмов развития ГЭ.

Диагностика ГЭ в амбулаторных условиях основывается на изучении особенностей клинической картины заболевания (наличие дисменореи, диспареунии, бесплодия, нарушений менструального цикла), данных гинекологического исследования, а также результатов ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза и гистеросальпингографии (ГСГ). Однако результаты многочисленных работ, посвященных изучению ГЭ, свидетельствуют о том, что указанных данных недостаточно для подтверждения диагноза и определения стратегии лечения. Например, дисменорея, являющаяся наиболее типичным симптомом ГЭ, также часто встречается не только при трубно-перитонеальном бесплодии, но и в группе здоровых фертильных женщин. Показано, что характер и интенсивность болевого синдрома при ГЭ зависят от типа личности больных, а терапия плацебо устраняет болезненные менструации у 41 % женщин.

До настоящего времени не удалось разработать специфических и чувствительных маркеров, позволяющих на основании результатов скринирующих исследований установить диагноз ГЭ.

Таким образом, на этапе амбулаторного обследования не существует ни одного патогномоничного клинико-лабораторного признака ГЭ. Верификация диагноза возможна лишь при прямом визуальном осмотре органов малого таза с помощью лапароскопии. Эндоскопическое обследование позволяет оценить стадию распространения патологического процесса в соответствии с классификацией, принятой в настоящее время, и произвести термодеструкцию очагов эндометриоза или их иссечение. После проведения хирургического лечения при отсутствии органических поражений маточных труб и выраженного спаечного процесса в малом тазу беременность наступает в 30-52 % случаев, а повторная лапароскопия не оправдывает надежд на восстановление фертильности у данной категории больных. При этом не существует четкой зависимости между вероятностью наступления беременности, степенью распространения и локализацией эндометрио-идных поражений.

Особенности гисто и патогенеза ГЭ позволили сформулировать и обосновать для применения в широкой клинической практике двухэтапную концепцию ведения данного контингента больных, согласно которой лечение бесплодия при ГЭ целесообразно начинать как можно раньше. Оно должно включать в себя две составляющие: разрушение эндометриоидных гетеротопий как фактора, поддерживающего функционирование порочного круга и усугубляющего течение заболевания. А также последующее лечебное воздействие, направленное на прекращение поступления жизнеспособных клеток эндометрия в брюшную полость в течение периода времени, достаточного для ликвидации или уменьшения нарушений иммунного гомеостаза как одного из основных механизмов возникновения и развития ГЭ.

Медикаментозная терапия ГЭ требует индивидуального подхода к каждой пациентке в зависимости от ее возраста, особенностей клинической картины заболевания, а главное конечной цели лечения бесплодия, которой является наступление беременности. Необходимое условие' эффективного медикаментозного воздействия -- временное и обратимое угнетение активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы с помощью препаратов, обладающих свойствами антигормонов, наиболее эффективными из которых являются аналоги гонадотропных рилизинг-гормонов (аГн-РГ). В настоящее время аГн-РГ наиболее часто используются в клинической практике ввиду того, что практически не имеют противопоказаний. Однако в связи с развитием гипоэстрогенного состояния на фоне лечения и, как следствие, остеопороза, наиболее целесообразно применять их не более 6 мес.

Частота наступления беременности при использовании аГн-РГ колеблется от 35 до 70 %, при этом характер побочных действий указанных соединений, их степень влияния на состояние соматического здоровья, обменные процессы и систему гемостаза минимальны.

Одним из аналогов естественного ГнРГ является диферелин -- препарат, производимый компанией Beaufour Ipsen (Франция). Диферелин был первым препаратом в форме пролонгированного высвобождения, ставшим доступным для клинической практики в 1986 г.

При длительном ежедневном введении или применении депонированной формы диферелин вызывает стойкое подавление гонадотропной функции аденогипофиза со снижением уровней гонадотропных гормонов и стероидогенной активности яичников, вызывая стойкий, но полностью обратимый в течение 80--120 дней после прекращения действия препарата кастрационный эффект.

Стратегия послеоперационного лечения больных с ГЭ заключается в назначении депо-формы препарата в дозе 3,75 мг с 1--2-го или 20--21-го дня менструального цикла, следующего за лечебно-диагностической лапароскопией. Длительность медикаментозного лечения определяется индивидуально и колеблется от 3 до 6 мес. с кратностью введения диферелина 1 раз в 28 дней.

Дооперационное назначение препарата оправдано у некоторых категорий больных, первой из которых являются пациентки с тяжелым течением заболевания при условии ранее верифицированного диагноза и предстоящим повторным хирургическим вмешательством. Вторая категория -- это женщины, у которых при лапароскопии, произведенной для выявления причины бесплодия и оценки состояния репродуктивных органов, выявляются 3--4 стадии распространения ГЭ, выраженный спаечный процесс с вовлечением петель кишечника, а также другие сочетанные патологические изменения органов малого таза. В этих случаях выполнение органосохраняющих операций представляет значительные сложности. Оперативное вмешательство может нанести непоправимый вред репродуктивной системе: привести к серьезным осложнениям общехирургического характера, потере репродуктивных органов, значительно осложнить дальнейшую тактику ведения больной вплоть до лишения шансов на восстановление репродуктивной функции. В рассмотренной ситуации представляется целесообразным ограничиться диагностическим хирургическим вмешательством с последующим назначением депонированной формы диферелина в течение 3 мес. и повторным хирургическим вмешательством в необходимом объеме на фоне медикаментозной псевдоменопаузы. Вопрос о продолжении назначения диферелина в послеоперационном периоде решается индивидуально. Результаты клинических исследований свидетельствуют о явной пользе последующего медикаментозного воздействия у данного контингента больных.

Однако даже после комбинированной терапии не исключены рецидивы заболевания, но их частота может быть значительно меньше при проведении медикаментозного лечения сразу после операции. Полагают, что послеоперационное лечение наряду с положительным влиянием на состояние иммунного гомеостаза организма женщины позволяет ликвидировать микроскопические эндометриоидные гетеротопии, не удаленные во время операции.

Целесообразность проведения повторной лапароскопии у пациенток с ГЭ определяется рецидивом клинических проявлений заболевания, а не наличием бесплодия. Данные повторной лапароскопии свидетельствуют о том, что рецидив ГЭ через 12--16 мес. после окончания медикаментозного лечения возникает у 91 % женщин. Причем интенсивность рецидивирования у половины из них прямо пропорциональна степени распространения ГЭ при первом обследовании. Однако повторные курсы медикаментозной терапии ГЭ эффективны лишь в 17 % случаев.

Обобщая данные литературы о возможностях восстановления репродуктивной функции у женщин с ГЭ можно заключить, что лечение этого заболевания должно быть начато как можно раньше после подтверждения диагноза. Наиболее перспективным в плане восстановления репродуктивной функции признан двухэтапный метод лечения ГЭ (хирургическое и медикаментозное).

Изучение накопленной частоты наступления беременности после окончания медикаментозного лечения позволило обосновать наиболее целесообразный период ожидания наступления беременности, а именно первые 6--12 мес. после восстановления регулярного менструального цикла.

Отсутствие беременности в течение указанного времени является показанием к дальнейшему лечению в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Развитие метода экстракорпорального оплодотворения ооцитов и переноса эмбрионов в полость матки женщины (ЭКО и ПЭ) наметило новый подход к лечению бесплодия при ГЭ. В настоящее время метод ЭКО и ПЭ все чаще используется для достижения беременности у данного контингента больных. При использовании в схемах индукции суперовуляции предварительной десенситизации гипофиза а-ГнРГ частота наступления беременности у женщин с ГЭ составляет 40% на 1 перенос эмбрионов в полость матки. Вероятность наступления беременности у женщин с бесплодием при ГЭ в циклах ВРТ зависит от локализации и стадии распространения генитального эндометриоза, вовлеченности в патологический процесс яичников и их способности адекватно реагировать на проведение гонадотропной стимуляции, количества, интенсивности дробления и способности к имплантации перенесенных в полость матки женщины эмбрионов.

В настоящее время показано, что эффективность реализации программ ВРТ у пациенток с бесплодием и ГЭ зависит от полноценности проведения всех предшествующих этапов лечения. При этом факторами, повышающими частоту наступления беременности, являются: 2-этапное комбинированное лечение заболевания вне зависимости от стадии его распространения до проведения программы ЭКО и ПЭ. Отказ от выжидательной тактики и применение ВРТ непосредственно после завершения лечения женщин старше 37 лет, со сниженными функциональными резервными возможностями яичников, при сочетании наружного генитального (НГЭ) с аденомиозом, использовании метода интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит (ИКСИ) при сложной клинической ситуации.

При тяжелых стадиях заболевания, возрасте женщины старше 35 лет, резекции яичников в анамнезе, сочетанных нарушениях репродуктивной системы наиболее целесообразно использовать методы ВРТ непосредственно после завершения лечения НГЭ. Наступление беременности не является окончательным параметром эффективности программы ЭКО и ПЭ, так как беременность может осложняться прерыванием, прекращением развития плода, внематочной беременностью. Поэтому только нормально протекающая беременность, своевременные роды и рождение здорового ребенка являются объективным критерием эффективности лечения.

ГЭ любой локализации и стадии распространения оказывает негативное влияние на все этапы реализации программы ЭКО и ПЭ, которое заключается в снижении активности процессов фолликуло- и оогенеза при проведении гонадотропной стимуляции, оплодотворяемости ооцитов и интенсивности дробления эмбрионов.

Показано, что НГЭ I--II стадии распространения оказывает наименее выраженное влияние, в то время как с увеличением тяжести заболевания ухудшаются результаты в отношении не только количества, но и качества ооцитов и эмбрионов. В группе женщин с НГЭ III стадии распространения, у которых оперативное вмешательство на яичниках ограничивалось только коагуляцией эндометриоидных гетеротопий, значительно снижены показатели фолликуло и оогенеза даже при нормальных базальных значениях ФСГ в плазме крови. У женщин с НГЭ IV стадии распространения и резекцией яичников в анамнезе снижены как их функциональная активность, так и резервные возможности, что выражается в неспособности адекватно реагировать на проводимую гонадотропную стимуляцию. Очевидно, это связано не только с причиной и объемом произведенного ранее оперативного вмешательства, приводящего к количественному дефициту фолликулов, но и отрицательным влиянием ряда факторов на гонадотропин-обусловленную регуляцию фолликулогенеза. Исследования подтверждают, что оперативное вмешательство на яичниках у больных с НГЭ должно проводиться в высококвалифицированном медицинском учреждении, с использованием максимально щадящего объема и обязательным последующим назначением адекватной медикаментозной терапии. Временной промежуток между проведенным оперативным вмешательством и последующим проведением ЭКО и ПЭ должен быть сокращен у таких женщин до минимума.

...