Ефективність засобу плазмообміну екстракорпорально модифікованою плазмою в комплексному лікуванні хворих на атеросклероз

Розроблена програма сучасного, диференційованого лікування атеросклерозу з комплексним використанням еферентних засобів.

Матеріали та методи досліджень. Всього було обстежено 104 хворих на атеросклероз різноманітної локалізації, які проходили лікування в клініці військово-польової терапії Військово-медичної академії. Всі хворі були особами чоловічої статі віком від 36 до 71 року (середній вік хворих - 559,3 р.), тривалість захворювання від 3-х до 20-ти років(середня тривалість - 9,42,7 р.).

ІХС була діагностована у 32-х хворих, ОАСНК у 16-ти хворих, у 56-ти пацієнтів було виявлено поєднання цих захворювань.

В залежності від застосованого комплексу лікувальних впливів всі хворі були розподілені на три групи. Першу групу склали хворі якім проводився курс лікування атеросклерозу з використанням плазмаферезу (ПФ) та ПОЕМП в поєднанні з ЕС (39 чол.), друга група -- хворі яким проводилося лікування ПФ та ПОЕМП без застосування ЕС (36 чол.) і третя група -- хворі, що лікувалися з застосуванням медикаментозної терапії (29 чол.), була групою порівняння.

Важкість захворювання, його давнина, наявність ускладнень і супутніх захворювань та ступінь порушення ліпідного обміну у хворих усіх трьох груп були майже однаковими.

Всі хворі мали порушення обміну ліпопротеїдів. Виявлені порушення оцінювались згідно класифікації J.Beaumont та співавт.,1970, яка була затверджена групою експертів ВООЗ. Ця класифікація передбачає визначення 5-ти класів гіперліпопротеїдемії (ГЛП).

Більшість обстежених (37.5%) мали порушення обміну ліпопротеїдів -- II-б типу, 35.6% -- IV типу і 26.9% -- II-а типу. Порушень I-го, III-го та V-го типів виявлено не було.

З супутніх захворювань у хворих на атеросклероз переважали ожиріння аліментарно-конституціонального типу (64%), остеохондроз хребта (16%), хронічний гастрит (11%) та хронічний коліт (9%). Хворі на цукровий діабет та гіпертонічну хворобу до груп дослідження не включалися. В дослідженнях приймали участь тільки хворі артеріальний тиск (АТ) яких не перевищував 140/90 мм. рт.ст.

Діагноз атеросклерозу був встановлений на підставі клінічних даних, наявності порушень ліпідного обміну, проведення інструментальних методів дослідження серцево-судинної системи - електрокардіографія (ЕКГ), реовазографія (РВГ), аортокоронарографія (АКГ) та ін.

При клінічному обстеженні особлива увага приділялася активному виявленню скарг, пов'язаних з порушенням кровопостачання міокарду або нижніх кінцівок, ретроспективному аналізу даних лабораторних та інструментальних досліджень, які були виконані на попередніх етапах обстеження, відомостям про ефективність та переносимість лікарських препаратів.

Клінічна ефективність використаних засобів лікування проводилась шляхом порівняльної оцінки кількості нападів стенокардії на тиждень, добової потреби у нітропрепаратах, тривалості нападу стенокардії у хвилинах для хворих на ІХС, у хворих на ОАСНК оцінювалось також дистанція яку проходить хворий до виникнення нападу болі та стадія ішемії нижніх кінцівок (Покровський О. В. 1979).

Обстеження хворих на атеросклероз проводилось з використанням засобів функціональної діагностики серцево-судинної системи: ЕКГ- на 6-ти канальному електрокардіографі 6-NEC з реєстрацією стандартних відхилень та відхилень за Небом до та після курсу лікування, а також у випадках погіршення стану хворих; тахоосцилографія (ТОГ) та осцилографія гомілок проводилась на механокардіографі за методикою М.М.Савицького (1955 р.); реовазографія (РВГ) судин нижніх кінцівок та реографія трансторакальна тетраполярна (за методикою Кубічека 1986 р.) на двохканальному реоплетізмографі РПГ-2-02.

В залежності від наявності супутньої патології хворим призначалися додаткові методи дослідження: фіброгастродуоденоскопія та колоноскопія ендоскопами “Olympus”, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини на сонографі “Aloka-260”, ехокардіографія на апараті “Toshiba”.

Всім хворим до початку курсу ЕТ проводилось лабораторне дослідження яке складало: - загальноклінічний аналіз крові , загальноклінічний аналіз сечі, аналіз крові на ВІЛ, реакція Вассермана, група крові та резус-фактор, дослідження системи гемостазу (час зсідання крові уніфікованим засобом (1974 р.), протромбиновий індекс уніфікованим засобом (1974 р.), фібриноген уніфікованим гравіметричним засобом (1974 р.), у 42-х випадках виконувалося дослідження толерантності плазми до гепарину, фібринолізу, часу рекальціфікації плазми (1974 р.), загальний білок плазми засобом біуретової реакції (1973 р.), білкові фракції засобом електрофоретичного розподілу на плівках з ацетату целюлози(1975 р.); ХС, ЛПВЩ, тригліцериди (ТГ) на біохімічному аналізаторі “Spectrum” (США), -ліпопротеїди засобом діскелектрофорезу у поліакріламідному гелі (1973 р.). Імунологічні тести: циркулюючи імунні комплекси (ЦІК) засобом преципітації з 3,5% розчином поліетіленгліколю ПЕГ-тест ОП-280 (1976 р.), імуноглобуліни M; G; A засобом одномірної радіальної імунодифузії в агаровому гелю (Mancini та співавт. 1965 р.).

Матеріали досліджень оброблені за традиційними методами варіаційної статистики з наступним аналізом. Достовірність різниці середніх значень показників оцінювалась із застосуванням t-критерія Ст'юденту. (Лакін Г. Ф., 1990). Статистичну обробку матеріалу проведено на персональному комп^,ютері ІВМ-486 DX2 з використанням пакетів програм “Stadia 4.5”(Москва), Excel-5.0.

Основні результати дослідження. В групі хворих які отримували лікування засобами лікарської терапії більшість (14 чол.) склали хворі на ІХС, ОАСНК виявлено у 3-х хворих, 12 пацієнтів мали поєднання цих захворювань.

Серед хворих цієї групи порушення обміну ЛП ІІ-а типу виявлено у 15-ти (52%) осіб, ІІ-б типу у 9-ти (31%) і IV-го типу у 5-ти (17%) (за J.Beaumont).

Лікарська терапія призначалася диференційовано, в залежності від наявного у хворого типу ГЛП. При наявності ІІ-а типу гіперхолестеринемії призначався секвестрант жовчних кислот холестірамін в дозі 16 г. на добу, ІІ-б типу - клофібрат 2,0 г. на добу або гемофіброзіл 1,2 г. на добу з метою зменшення синтезу ТГ, IV типу - ендурацін (пролонгірована форма нікотинової кислоти) за схемою та клофібрат або гемофіброзіл у звичайній дозі.

Всі хворі групи порівняння отримували, також, препарат есенціальних фосфоліпідів “Ліпостабіл”; перші 10 діб внутрішньовенно, потім per os у капсулах на протязі 3-х тижнів по 1 капс. 3 рази на добу.

В результаті лікування, тривалість якого склала три тижні, спостерігалося незначне зниження концентрації ХС з 8.62+0.25 до 8.50+0.23 (р>0,05) та ТГ з 2.54+0.15 до 2.51+0.14 (р>0,05). Більш значним виявилося зменшення коефіцієнту атерогенності (КА) з 9.961.19 до 7.580.56 (р>0,05), що пов'язано, в більшої ступені, з підвищенням змісту ЛПВЩ на тлі лікування препаратом “ліпостабіл”. Відзначено зниження концентрації ЦІК з 100.962.66 до 94.444.22 (р>0,05). Як видно, статистично вірогідного зменшення показників, що вивчалися отримано не було.

Отримані результати дозволяють зробити висновок, що лікування атеросклерозу загальновизнаними медикаментозними засобами при застосуванні їх короткочасним курсом не володіє достатньою ефективністю і не виявляє гальмуючого впливу на процес прогресування атеросклерозу. Крім того медикаментозне лікування, мабуть, не виявляє безпосереднього цілеспрямованого впливу на імунопатогенез атеросклерозу, що, певно, і зумовлює прогресування цього захворювання на фоні лікування.

Операції ПОЕМП проводили 39 хворим на атеросклероз з ознаками коронарної недостатності та недостатності кровопостачання нижніх кінцівок. Середній вік хворих та тривалість захворювання вірогідно не відрізнялися від групи обстежених в цілому і склали: 53.031.45 року і 6.92.43 року відповідно.

Курс лікування складався з однієї операції ПФ та трьох операцій ПОЕМП .

В основі методу ПОЕМП лежить засіб корекції компонентного складу плазми крові, при якому вилучаються патогенетично значущі субстанції шляхом комбінації температурних і сорбційних режимів обробки плазми крові.

Перший сеанс ПФ проводиться за загальноприйнятою методикою. Отриману плазму в обсязі, рівному 0.5 обсягу плазми, що циркулює, збирають в пластикові контейнери, типу “Гемакон”. В них вводять гепарин з розрахунку 1 тис. ОД гепарина на 100 мл плазми. Контейнери ретельно мітять і розташовують у морозильну камеру, де їх зберігають до наступної процедури при мінус 20?С. Перед наступним ПФ контейнери розташовують під проточною водою з температурою 6 2є? до повного розморожування плазми. Отриманий кріопреціпитат відділяють від супернатанта за допомогою плазмоекстрактора ПЕ-1. Супернатант, відділений від кріопреціпитата, перфузують через колонку з волокнуватим вугіллям “Актилен” знизу доверху, при співвідношенні сорбент/сорбат 1:100 зі швидкістю 15 мл/хв. Сорбціровану аутоплазму підігрівають на водяній лазні до 36-37?C та переливають хворому під час другого сеансу ПФ. При проведенні другого сеансу ПФ проводиться ексфузія плазми в обсязі 1 обсягу плазми, що циркулює. Відшкодування здійснюється переливанням обробленої плазми і фізіологічним розчином. Зібрану при другому сеансі ПФ плазму обробляють описаним вище засобом. При третьому і наступних сеансах ПФ вилучають 1 обсяг плазми, що циркулює з відшкодуванням усуненого обсягу обробленою за описаною методикою аутоплазмою. Так здійснюють 4-5 сеансів плазмообміну, орієнтуючись на динаміку біохімічних показників, по яким визначають кількість процедур для даного хворого. Інтервал між процедурами складав 2-3 доби. Основні принципи проведення операцій ПФ наведені у таблиці 1.

Таблиця 1

ПРИНЦИПИ ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЙ ПФ

У 2-х хворих на фоні лікування було виявлено те, що вони погано переносять процедури, що виявлялося у розвитку ознобу та розладу гемодинаміки після операції. Ці явища носили не постійний характер і пройшли самостійно в умовах ліжкового режиму. В інших випадках хворі переносили процедури добре. По закінченню курсу ПОЕМП всі хворі відзначали поліпшення загального самопочуття, підвищення працездатності, зменшення частоти та тривалості нападів стенокардії, поліпшення кровообігу в нижніх кінцівках, що висловилося в тому, що хворі почали проходити більші дистанції, шкіра на кінцівках придбала нормальний колір, стала теплою. Значно зменшилася потреба у таких лікарських препаратах як курантіл, трентал, актовегін, солкосеріл, препаратах нікотинової кислоти та ін. Більшість хворих на ІХС також відзначали що після курсу лікування вони зменшили добову кількість нітратів.

Лікування атеросклерозу методикою ПОЕМП призвело до нормалізації і зниженню багатьох показників. Так, знизився зміст ХС в результаті лікування з 6.250.26 до 4.590.14, ТГ з 2.46 0.38 до 1.43 0.12, -ліпопротеїдів з 3.74 0.23 до 2.490.16, КА з 3.590.25 до 2.940.24. Всі ці показники знизилися вірогідно у порівнянні з показниками до лікування (р<0,05). Отримані дані свідчать про високу ефективність засобу ПОЕМП в процесі елімінації атерогенних ЛП. Крім того, уявляється важливим, що зміст ЛПВЩ практично не змінився. Це підтверджує дані Генделя Л.Л.(1995 р.) про те що ЛПВЩ не входять до складу кріопреціпитату при проведенні ПОЕМП.

Показники системи імунітету суттєво не змінилися, статистично вірогідно зменшився тільки показник ЦІК з 41.484.21 до 29.532.72 (р<0,05), що уявляється надто важливим в світі сучасних уявлень про патогенез атеросклерозу (А.М.Клімов, Н.Г.Нікульчева 1995, G.R.Thompson 1992). Істотної динаміки змісту у сироватці крові МСМ відзначено не було. У хворих цієї групи показники МСМ не перевищували норми і до лікування.

Таким чином, результати проведеного дослідження дозволяють зробити висновок, що методика ПОЕМП має високу ефективність щодо вилучення з організму атерогенних ЛП, і що хворі на атеросклероз переносять її добре . Можна з певністю затверджувати про відносну вибірковість ПОЕМП у відношенні атерогенних ЛП.

Отримані результати свідчать про те, що методика ПОЕМП окрім висловленого коригуючого ефекту на показники ліпідного обміну, нормалізації показників системи імунітету, не виявляє істотного впливу на інші вигляди обміну і не викликає суттєвих побічних ефектів. Застосування ПОЕМП дозволяє істотно знизити дозу медикаментозних засобів, що застосовують для лікування атеросклерозу, а іноді повністю від них відмовитися на певний час (виявлено у 4-х хворих цієї групи). Засіб ПОЕМП є безпечним для хворих зважаючи на використання в процесі його проведення аутоплазми, у порівнянні з вибірковими засобами ЕТ (гемосорбція, імуносорбція та ін.) при виконанні яких використовується донорська плазма, з того ж приводу він є більш економічним.

Групу хворих, що одержували комбіноване лікування ПОЕМП + ЕС склали 36 хворих чоловіків з клінічними проявами атеросклерозу коронарних артерій і артерій нижніх кінцівок. Середній вік і тривалість захворювання хворих, що обстежилися, вірогідно не відрізнявся від показників інших груп, що приймали участь в дослідженні.

Курс лікування склали 4 операції ПОЕМП та ЕC препаратом “поліфепан” в дозі 15.0 г х 3 рази на день протягом всього терміну перебування хворого в клініці згідно добового графіка прийому їжі. Після виписки з стаціонару препарат приймався ще протягом 2-х тижнів.

Всі 36 хворих, що одержували комбіновану ЕТ (ПОЕМП+ЕС) перенесли процедури добре. Спостерігалася позитивна динаміка клінічної картини захворювання: поліпшення загального самопочуття у 35 хворих, зменшення кількості нападів стенокардії (29 чол.) або їх зникнення (6 чол.), покращання кровообігу у нижніх кінцівках (27 чол.). Всі хворі цієї групи відзначали збільшення фізичної та розумової дієздатності, покращання сону та апетиту.

Позитивна клінічна динаміка була відзначена більшістю хворих даної групи (34 чол.) вже після першої операції. Побічних ефектів та ускладнень в процесі виконання операцій не спостерігалося.

По всім клінічним параметрам, що аналізувались, отримана чітка, статистично вірогідна позитивна динаміка, що, по деяким параметрам переважала результати лікування при ізольованому використанні засобу ПОЕМП. Як і у хворих попередніх груп найбільш розповсюдженим синдромом серед обстежених була стенокардія напруги. Функціональний клас стенокардії змінився у середньому на одну ступінь. Кількість нападів за тиждень скоротилася в середньому в 3 рази, більш ніж в 2 рази скоротилася потреба у нітрогліцерині. Значно скоротилася тривалість та інтенсивність нападів стенокардії.

В результаті лікування зміст ХС знизився з 7.380.24 до 4.560.13 (р<0,05), ТГ з 3.360.39 до 2.170.35 (р<0,05), ЛПНЩ з 4.180.33 до 2.220.18 (р<0,05), ЛПДНЩ з 1,520.18 до 0.990.16 (р<0,05), КА з 4.060.31 до 2.670.22 (р<0,05).

Відзначено незначне, хоча і статистично вірогідне, зниження змісту імуноглобулінів класів А, G, М, значне зменшення ЦІК з 66.8 2.98 до 27.5 2.5 (р<0,05), МСМ 236 з 137.718.04 до 91.211.9 (р<0,05), МСМ 248 з 152.614.8 до 106.39.92 (р<0,05).

В результаті комплексного лікування з використанням засобів ЕТ в усіх випадках отримали клініко-лабораторну ремісію захворювання, зниження показників ліпідного обміну було більш висловленим ніж в двох інших групах. Більш ефективною виявилася комбінована ЕТ і в відношенні клінічних проявів ІХС і ОАСНК. Практично в 100% випадків застосування засобів ЕТ відзначена позитивна динаміка результатів функціональних досліджень серцево-судинної системи.

Таким чином, проведене нами дослідження показало, що застосування засобів ЕТ в лікуванні атеросклерозу значно переважає по ефективності традиційну медикаментозну терапію. З засобів ЕТ більш прийнятна в лікуванні атеросклерозу комбінована терапія, яка включає до себе ПОЕМП та ЕС.

ВИСНОВКИ

Pepeskul P.V. Efficiency of a method plasmaexchange extracorporeal by the modified plasma in complex treatment of the patients with atherosclerosis. - Manuscript.

Dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.11 - cardiology - National medical university by Bogomoletz A.A., Kyiv, 1999.

Размещено на Allbest.ru