Мікробіологічне обґрунтування поєднаного застосування мірамістину й антибіотиків при стафілококовій раневій інфекції

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

МІКРОБІОЛОГІЇ ТА ІМУНОЛОГІЇ ІМ. І.І. МЕЧНИКОВА

Павлова Наталія Вікторівна

УДК: 579.252.55:616.98:579.861.2-001.4:615.28-33

МІКРОБІОЛОГІЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ПОЄДНАНОГО ЗАСТОСУВАННЯ МІРАМІСТИНУ Й АНТИБІОТИКІВ ПРИ СТАФІЛОКОКОВІЙ РАНЕВІЙ ІНФЕКЦІЇ

03.00.07 - Мікробіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського

Науковий керівник: Кривошеїн Юрій Семенович, доктор медичних наук, професор Лауреат Державної премії України, академік РАМТН.

Офіційні опоненти:

Палій Гордій Кіндратович, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедрою мікробіології, вірусології та імунології Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова, заслужений діяч науки і техніки України, академік АН ВШ України;

Бабич Євген Михайлович, доктор медичних наук за спеціальністю 03.00.07 - мікробіологія, старший науковий співробітник, завідувач лабораторією крапельних інфекцій Харківського науково-дослідного інституту мікробіології та імунології ім. І.І. Мечникова МОЗ України.

Провідна установа: Київський науково-дослідний інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевского МОЗ України, лабораторія загальної мікробіології.

Захист відбудеться 20 червня 2000 р. о 11 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.618.01 при Харківському науково-дослідному інституті мікробіології та імунології ім. І.І. Мечникова (310057, м. Харків, вул. Пушкінська, 14).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Харківського науково-дослідного інституту мікробіології та імунології ім. І.І. Мечникова (310057, м. Харків, вул. Пушкінська, 14).

Автореферат розіслано 12 травня 2000 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради І.Ю.Кучма

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми: Протягом останніх десятиріч питання профілактики та лікування гнійно-запальних захворювань не втрачають своєї актуальності. Це пов`язано з широким поширенням збудників гнійно-запальних процесів, частотою захворювань, яка не зменшується, та підвищенням кількості процесів з хронічним перебігом, рецидивами і суперінфекцією [Абаєв Ю.К., 1993; Гамалея И.Г., 1983; Колуканов И.Е., 994; Кудянов В.Г., 1994; Коничів А.В., 1991; Меншиков Д.Д., 1993].

Домінування патогенного стафілокока серед збудників внутрішньолікарняних інфекцій та перевага його у мікрофлорі гнійних ран набувають особливої актуальності в хірургії. Цьому сприяє й особливість гнійної рани, яка має обмежувальний запальний бар`єр, що перешкоджає проникненню антибіотиків до гнійно-запального вогнища [Афіногенов Г.Е., 1987; Бакіров А.Б., 1994; Васіна Т.А., 1994; Гайдаш І.С., 1999; Коничів А.В., 1991; Кузін М.М., 1990; Hiromatsu K.1997].

В лікувальних установах спостерігається селекція “шпитальних” штамів стафілококів, яка характеризується численною лікарською резистентністю. Це пояснюється не тільки концентрацією в лікувальних установах сприйнятливих осіб із слабкою імунною системою в результаті різних захворювань, операційних втручань або вікових особливостей, але й тривалим та неефективним лікуванням за допомогою антибактеріальних препаратів [Адарченко А.А.,1991; Бухарін О.В. та ін., 1994; Гусєв Е.Ю.,1993; Леоньєва А.Г. та ін.,1992; Кукулянський А.А., 1991;].

Традиційно застосовувана антибіотикотерапія у лікуванні гнійно-запальних захворювань стафілококової етіології має ряд таких недоліків, як швидкий розвиток стійкості до вживаного препарату у стафілококів, пригнічення імунної системи організму, що поряд з наявністю великої групи патогенних факторів збудника приводить до тривалого перебігу захворювань [Арцимович Н.Г., 1992; Гусєв Е.Ю., 1993; Зуєва В.С., 1992; Габиссонія Т.Г., 1993; Палій Г.К., 1997; Позур В.К., 1994.].

Важкість лікування гнійно-запальних процесів, обумовлених стафілококом, визначає пошук нових засобів та підходів до лікування. Поява синтетичних поверхнево-активних речовин (ПАР) відкрила нові можливості у лікуванні гнійно-запальних процесів та для їх профілактики [Афіногенов Г.Е., 1990; Виєвський А.Н., 1993; Красильников А.П., 1992; Палій Г.К., 1997].

Широко вживані в останні десятиріччя синтетичні ПАР не тільки володіють вираженою антимікробною дією, але й посилюють антимікробний вплив антибіотиків, а деякі детергенти елімінують плазміди лікарської резистентності, пригнічують кон`югаційну та трансдукційну передачу R-фактору. Частина детергентів має імуностимулюючий вплив на мікроорганізми [Афіногенов Г.Е., 1990; Зуєва В.С., 1992; Ковальчук В.П., 1993].

Із застосуванням антисептиків відкриваються нові можливості у боротьбі з лікарською стійкістю мікроорганізмів [Гудзь О.В., 1983; Дютей И.В., 1992; Єлісєєв С.А., 1991; Позур В.К., 1992]. Використання ПАР, які впливають на імунну систему організму, може зменшити або запобігти імунно-депресивнії дії антибіотикотерапії.

Вибір антисептика мірамістину, який відноситься до групи катіонних ПАР, обумовлений не тільки вираженою антимікробною дією, але й імунокорегуючою, а також посиленням антимікробної дії деяких антибіотиків. Застосування мірамістину у сполученні з антибіотиками, можливо, вирішить деякі аспекти негативного впливу антибіотикотерапії, формування стійкості у бактерій до препаратів, які вживаються, а також знизити лікувальну дозу антибіотика.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано в межах програми наукових досліджень Кримського медичного державного університету ім. С.І. Георгієвського “Поверхнево-активні речовини та їх використання у біології та медицині”, № держреєстрації 01.91.0009707.

Мета дослідження. Метою цієї роботи є мікробіологічне обґрунтування можливості застосування антисептику мірамістину у сполученні з антибіотиками для профілактики та лікування стафілококової раневої інфекції.

Завдання дослідження. Для досягнення мети було поставлено такі завдання:

1. Вивчити антистафілококову активність мірамістину стосовно антибіотикорезистентних та антибіотикочутливих штамів стафілококів.

2. Дослідити in vitro вплив поєднаного застосування різних антибіотиків з антисептиком мірамістином стосовно чутливих та антибіотикостійких штамів стафілококів.

3. Визначити вплив мірамістину на плазміди лікарської резистентності та деякі плазміди патогенності.

4. Вивчити можливість зниження формування лікарської резистентності у антибіотикочутливих стафілококів при дії на них пеніциліну у поєднанні з мірамістином.

5. Дослідити ефективність дії поєднання антибіотикотерапії з мірамістином в умовах експериментальної стафілококової раневої інфекції.

Об'єкт дослідження. Клінічні штами стафілококів, антисептик мірамістин.

Предмет дослідження. Вплив мірамістину на елімінацію властивостей до R-, F- та Hly- плазміду, передачу цих плазмід при генетичних рекомбінаціях, на формування резистентності стафілококів до лікарських препаратів. Ефективність дії поєднання антибіотикотерапії з мірамістином стосовно чутливих та антибіотикостійких штамів стафілококів in vitro та в умовах експериментальної стафілококової раневої інфекції.

Методи дослідження. За допомогою мікробіологічних, планіметричних, імунологічних і цитохімічних методів проводили дослідження ефективності поєднаного застосування різних антибіотиків з антисептиком мірамістином in vitro та в умовах експериментальної стафілококової раневої інфекції. Генетичні методи використовували для аналізу впливу мірамістину на елімінацію плазміду та передачу цих плазмідів при генетичних рекомбінаціях.

Наукова новизна. В умовах експерименту in vitro вперше застосовано поєднання антибіотикотерапії з антисептиком мірамістином з метою зниження та формування резистентності стафілококів до лікарських препаратів. мірамістин стафілокок пеніцилін плазмід

Доведено, що антисептик мірамістин не має елімінуючих властивостей до R-, F-, Hly- та Col-плазміду. Та разом з тим він зменшує передачу цих плазмідів при генетичних рекомбінаціях.

Експериментально вперше показано вплив поєднання неповної терапевтичної дози (0,5 дози) з 0,01% розчином мірамістину на загоювання гнійних ран та деякі показники неспецифічної резистентності організму.

Виявлено імунодепресивну дію бензилпеніциліну на активність мієлопероксидази нейтрофільних гранулоцитів при місцевому застосуванні антибіотика. Відзначено імунокорегуючий вплив на цю дію поєднання неповної дози антибіотика з мірамістином.

Практична цінність. Одержані результати експериментальних досліджень дозволяють рекомендувати для застосування у практичній охороні здоров`я поєднання антибіотиків у неповній терапевтичній дозі з антисептиком мірамістином з метою профілактики та лікування гнійно-запальних раневих ускладнень стафілококової етіології.

Додавання 0,01% розчину мірамістину до антибіотиків таких груп: - лактамні антибіотики ( бензилпеніцилін, ампіцилін, оксацилін, метицилін), тетрациклін, стрептоміцин, ристоміцин, поліміксин - посилює антимікробний ефект антибіотиків у декілька разів стосовно стафілококової інфекції за рахунок підвищення проникності клітинних бар`єрів під впливом антисептику.

Більш виразне посилення антибактеріального ефекту антибіотиків різного механізму дії проявляється на резистентні штами бактерій у порівнянні з чутливими. Цей ефект не залежить від хромосомного або плазмідного типу резистентності мікроорганізмів.

Використання антибіотика пеніциліну, взятого у 0,5 терапевтичної дози, у поєднанні з 0,01% розчином мірамістину сприяє швидкій ліквідації гнійного процесу, загоюванню ран у ранні терміни, попереджує формування та накопичення антибіотикорезистентних штамів стафілококів в умовах організму, стимулює поглинальну та бактерицидну активність нейтрофилів у ранні терміни (3 доби), попереджуючи їх гіперактивацію. Крім того, мірамістин знімає імунодепресивний вплив антибіотика на фагоцитарну активність нейтрофілів та функціональний стан їх бактерицидних систем.

За одержаними результатами надрукований методичний лист “Сочетанное применение мирамистина и антибиотиков для профилактики и лечения стафилококковой раневой инфекции” та оформлено два акта впровадження.

Індивідуальний внесок дослідника. Автор самостійно зробив аналіз літературних джерел даної теми. Основний обсяг досліджень експериментальної частини роботи було виконано особисто автором, проведено аналіз отриманих даних і статистичну обробку отриманих результатів, а також оформлення роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи було подано та обговорено на проблемній комісії з мікробіології, інфекційних та шкірно-венеричних захворювань Кримського медичного університету ім. С.І. Георгієвського (1993-1999); на науково-практичних конференціях в м. Луганську (1992)та в м. Харкові (1993 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації надруковано методичний лист та 11 робіт , з яких: 4-статті у журналах, 2- у збірнику матеріалів науково-практичних конференцій, 3- у збірнику наукових творів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається із вступу, 4 глав, які містять огляд літератури, главу матеріалів та методів досліджень, 2 глав власних досліджень, а також висновків. Дисертацію виконано на 123 сторінках машинописного тексту, ілюстровано 16 таблицями та 6 рисунками. Бібліографічний покажчик складається з 210 наукових джерел.

Матеріали та методи дослідження:

1. Досліджуваними культурами було взято клінічні штами стафілококів, виділені з ексудату гнійних післяопераційних ран хворих хірургічних відділень клінічної лікарні № 7, Луговської клінічної лікарні м. Сімферополя та від здорових носіїв студентів Кримського медичного університету, штами E.coli, виділені з ран тих самих хворих, а також штам S. aureus 209 P з музею кафедри мікробіології Кримського медичного університету ім. С.І. Георгієвського.

Усі виділені штами стафілококів у кількості 150 перед дослідження перевіряли на наявність пігменту та ферментів патогенності за стандартними методиками і виявляли чутливість до антибіотиків двома засобами: методом паперових дисків та методом серійних розведень.

Антибактеріальну активність мірамістину і формування антибактеріальної резистентності у стафілококів досліджували за стандартними методиками.

Вивчення впливу поєднання антибіотиків з мірамістином для боротьби з лікарською резистентністю мікроорганізмів проводили у два етапи: 1) in vitro на рівні мікроорганізмів та 2) in vivo - на експериментальних тваринах.

На першому етапі як тест культур мікроорганізмів було використано клінічні штами стафілококів, одержані від хворих з гнійними раневими ускладненнями хірургічних відділень, від здорових носіїв та музейний штам S. aureus 209Р.

На другому етапі робили моделювання експериментальної стафілококової інфекції на білих безрідних щурах-самцях у міжлопатковій ділянці за загальноприйнятою методикою.

2. Для проведення експериментального дослідження на тваринах було взято 4 групи білих безрідних щурів-самців вагою 190± =5,6 грам по 25 тварин у кожній групі. Експериментальні рани моделювали за загальноприйнятою методикою у міжлопатковій ділянці. Рани інфікували 0,2 мл добової культури S. aureus 209 Р на ізотонічному розчині хлориду натрію у дозі lg 9 КСО/ мл за стандартом мутності № 10 ДІШК ім. Л.А. Тарасевича.

На 3 добу післяопераційного періоду у всіх тварин сформувалися однакові за розміром гнійні рани, які містили некротичні тканини та мізерну кількість гнійного ексудату. Рани поєднувалися із помірним набряком м`яких тканин.

В експерименті на тваринах вивчався вплив 0,01% розчину мірамістину (3 група), пеніциліну (2 група) та поєднання 0,01% розчину мірамістину з 0,5 терапевтичної дози пеніциліну (4 група) на загоювання гнійної стафілококової рани. Контролем були тварини, рани яких обробляли 0,85% ізотонічним розчином хлориду натрію ( 1 група).

Спостереження проводилося за загальним станом тварин та за характером змін з боку рани у процесі розвитку гнійного осередку та його лікування.

Матеріали для дослідження забирали у здорових щурів після формування гнійної рани та через день, починаючи з 1 дня лікування й до кінця експерименту.

Вивчали якісну оцінку мікрофлори ран, кількісну - за методом Gould у модифікації Ю.М. Фельдмана із спів. Цитологічне дослідження ран проводили за методом “раневих відбитків” за М.П. Покровською у модифікації Д.М. Штейнберга. Щоб оцінити швидкість загоювання ран користувалися планіметричним методом Л.Н. Попової. Неспецифічну резистентність організму оцінювали за реакціями бактеріального фагоцитозу за методом І.В. Нестерової із визначенням фагоцитарної активності, фагоцитарного індексу, індексу бактерицидності. Функціональний стан бактерицидних систем нейтрофілів периферичної крові та раневого ексудату досліджували за допомогою цитохімічних методів: НСТ- тесту та визначення активності мієлопероксидази за Sato.

Під час роботи з лабораторними тваринами користувалися “Європейською конвенцією про захист хребетних тварин, якими користуються з експериментальною та іншою науковою метою” (Страсбург, 18.09.80), наказом Міністерства охорони здоров`я України за № 32 від 22.01.88.

У клініці було проведено аналіз результатів лікування 60 хворих з післяопераційними гнійними раневими ускладненнями, серед яких переважали хворі після ампутації з приводу розвитку гангрени в результаті атеросклерозу, діабетичної ангіопатії та облетеруючого ендоартереїту.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою персонального комп`ютера у середовищі Windous з використанням програми Microsoft Excel.

Результати дослідження:

1. Дані дослідження клінічного матеріалу показали, що основну масу вивчених штамів складали полірезистентні стафілококи (68%), тобто переважав плазмідний тип лікувальної стійкості. Найбільш поширена у шпитальних видів стафілококів резистентність до ампіциліну (85%), пеніциліну (70%), карбенциліну (65%), ристоміцину (75%), оксациліну (65%). Меншою мірою резистентність у стафілококів виявилася до еритроміцину (28%), хлорамфеніколу (30%), стрептоміцину (43%), тетрациклину (43%), канаміцину (47,5%). Отримана картина наявності антибіотикостійких штамів стафілококів відображує частоту та тривалість вживання цих антибіотиків в умовах стаціонару.

2. Виявлено, що антистафілококова активність мірамістину не пов'язана з маркерами лікарської стійкості.

3. В останні роки посилилася увага до використання антисептиків для боротьби з лікувальною стійкістю мікроорганізмів шляхом їх сполучення з антибіотиками. Дослідження сполученої дії різних груп антибіотиків з мірамістином на чутливі та резистентні штами стафілококів показало, що у більшості антибіотиків при цьому посилюються антимікробні властивості.

Дослідження сполученої дії різних груп антибіотиків з мірамістином на чутливі та резистентні штами стафілококів показало, що посилюються антимікробні властивості у антибіотиків групи беталактамів,ристоміцину, тетрацикліну, стрептоміцину, поліміксину, тобто спостерігається синергідний ефект.

У сполученні мірамістину з аміноглікозидами (мономіцин, гентаміцин, канаміцин) дія антибіотиків посилювалася у 2-3 рази. Відсутність антимікробного ефекту або індиферентну дію спостерігали у поєднанні дії мірамістину з макролідами (еритроміцин).

Більш виражене посилення антибактеріального ефекту антибіотиків різного механізму дії проявляється на резистентних штамах порівняно з чутливими штамами стафілококів. Цей ефект не залежить від типу резистентності мікроорганізмів - хромосомного або плазмідного.

На грамнегативну мікрофлору виявлено посилення антимікробної активності антибіотиків групи пеніциліну - у 3 рази; аміноглікозидів - у 2 рази; тетрацикліну - у 16 разів; поліміксину та ристоміцину - у 28 та 29 разів відповідно. Поєднання мірамістину з еритроміцином не дає посилення антимікробної дії на грамнегативну мікрофлору так само які на стафілококи. Порівняно з ефективністю дії на стафілококи лише поєднання з тетрацикліном дає більше посилення антимікробної дії на грамнегативну флору ніж на грампозитивні стафілококи.

4. Наявність у бактерій плазміду множинної лікарської резистентності (R), фертильності (F), ентеротоксикогенності (Ent), гемолітичного фактора (Hly), бактеріоциногенності не тільки забезпечує фізіологічну адаптацію до різних зовнішніх чинників і селективну перевагу в мікробній популяції, але й підсилює їхню патогенність, стійкість до лікарських препаратів і трансмісивність.

В результаті вивчення впливу мірамістину на деякі плазміди виявлено, що обробка донорських штамів різними концентраціями мірамістину не справляє елімінуючого ефекту.

Регуляція трансмісивності плазміду є актуальною проблемою. За допомогою генетичних рекомбінацій: кон'югації, трансдукції й трансформації - здійснюється обмін підхромосомними елементами і відбувається селекція патогенних і стійких до лікарських препаратів бактерій.

Для вивчення мірамістину на передачу Hly-, R- та Ent- плазмід в процесі кон`югації антисептиком обробляли окремі клітини донора, реципієнта та їх суміші.

Виявлено, що в більшості випадків суббактеріостатичні концентрації мірамістину понижують частоту передачі досліджуваних плазмідів.

5. При дослідженні впливу мірамістину на формування резистентності до антибіотиків визначили, що мірамістин пригнічує формування стійкості при поєднаному його застосуванні з пеніциліном. Так з 20 штамів стафілококів, чутливих до пеніциліну, не вдалося відтворити резистентність до антибіотика у жодного з них. Концентрація пеніциліну в живильному середовищі 5000 од./мл була пригнічуючою для всіх штамів стафілококів.

Тобто, антисептик мірамістин в суббактеріостатичній концентрації впливає на вироблення резистентності до антибіотиків, знижуючи і уповільнюючи її формування.

6. В ході експерименту на тваринах загинуло два щури з 1 групи (контроль), що становило 8% від кількості тварин в групі. З ран загиблих тварин було висіяно полімікробну флору: S. aureus, E. coli, актиноміцети, протей. З крові тварин було виділено S. aureus, відповідний за своїми властивостями штаму, яким проводили зараження, що свідчить про генералізацію процесу у формі сепсису. В інших групах летальних наслідків не було.

Максимальний ефект від лікування, яке проводилося, спостерігався в 4 групі, де лікування здійснювалося пеніциліном, взятому у 0,5 терапевтичної дози у поєднанні з мірамістином. Виражене зниження бактеріального обсіменіння відзначали з першого дня лікування ( lg 5 КСО/мл), а на 5 день у більшості тварин в цій групі обсіменіння ран сягнуло рівня lg3 КСО/мл (Р < 0,01).

У раневому ексудаті щурів цієї групи у 92% випадків зберігалася чиста культура стафілокока і тільки у двох щурів (8%) мало місце приєднання E. coli (3-5 дні) та швидке зникнення з рани протягом 2-3 днів. В цій групі відзначали найбільш раннє очищення ран (3-5 доба) і перехід у регенеративну фазу перебігу запального процесу з 5-7 доби, що підтверджує крайова епітелізація ран, яка почалася з цього часу. Таким чином, поєднання антисептику з антибіотиком найбільш сприятливо впливає на клінічний перебіг запального процесу, що й відбивають ранні терміни очищення експериментальної рани та її епітелізація.

Застосовуваний окремо антисептик мірамістин (3 група) також справляв позитивний ефект на зниження мікробного обсіменіння з першого дня лікування, але меншою мірою (lg5 КСО/мл). “Критичний рівень” в цій групі було досягнуто на 7-му добу (Р < 0,01). Приєднано до стафілококової мікрофлори E. coli спостерігали у 20% випадків. Застосування мірамістину дозволило скоротити запальну фазу до 5-7 днів.

Менший лікувальний ефект спостерігали у 2 групі, де лікування проводили тільки пеніциліном. Тут відзначали зниження бактерій у рані з 3-5 дня, а “критичний рівень” було досягнуто на 14 добу (Р < 0,01). Приєднання до стафілококової інфекції E. coli ( з 3-го дня) і актиноміцетів ( з 5-ого дня) спостерігали у 60% випадків (Р < 0,02). Запальна фаза раневого процесу в цій групі тривала протягом 10-12 днів.

Найбільшу різноманітність збудників в рані спостерігали у щурів 1 групи: S. aureus, E. coli, актиноміцети, протей у 100% випадків. При цьому ранні терміни контамінації (3-5 дні) поєднувалися з найбільшою тривалістю знаходження збудників у рані і на високому рівні (lg7 КСО/мл). В цій групі ми спостерігали зміну цитограм з “дегенеративної” (1-3 дні), “дегенеративно-запальної” (5 день) на “запальну” ( 7 день) і “запально-регенераторну” (14 день), які характеризують послідовний розвиток першої фази раневого процесу-запалення, протягом двох тижнів.

7. У тварин 2 та 4 груп, де в лікуванні використовували антибіотик пеніцилін, проводили вивчення появи в рані штамів стафілокока з антибіотикостійкими властивостями. Так, при лікуванні тільки пеніциліном (2 група) відзначалася поява антибіотикостійких варіантів стафілокока на 3-ю добу у трьох щурів (12%), з 6-ої доби - у 8-ох тварин, а на 10 добу - вже у 20-ти тварин (80%) відзначали зростання колоній антибіотикостійких варіантів стафілокока.

В 4 групі зростання стійких варіантів стафілокока було відсутнім протягом всього дослідження, що підтверджує пригнічення формування резистентності до антибіотиків у стафілококів при наявності мірамістину.

8. Дані планіметрії, які відображають картину загоювання ран у відповідності з ранозагоювальними властивостями застосовуваних препаратів, підтверджують найбільшу ефективність лікування, що проводилося у 4 групі, де відзначалася найбільша швидкість загоювання. Вона значно перевищувала аналогічні показники в інших групах і в середньому становила 11,8±0,9 % за день. Середня швидкість загоювання експериментальних ран в інших групах була: у 1 - 3,41±0,2 % за день; в 2 - 4,9±0,3; в 3 - 7,1± 0,3 % за день; мала прямий корелятивний зв`язок із термінами загоювання експериментальних ран, які становили: у 1 групі - 25,2±4,5 днів; у 2-й групі - 21,3±5,3; в 3-й групі - 15,2±3,8; у 4-й групі - 12,3±4,0 днів (Табл.1).

9. Для виявлення дії препаратів, застосовуваних на рівні рани, на неспецифічну резистентність організму було вивчено фагоцитарну активність нейтрофільних гранулоцитів раневого ексудату і периферичної крові, а також проведено аналіз функціонального стану мікробіцидних систем нейтрофілів периферичної крові і раневого ексудату.

Використання мірамістину і його поєднання з пеніциліном, взятому у неповній терапевтичній дозі (4 група), дозволяє швидко відновити функціональну активність нейтрофілів, стимулюючи їх з перших днів лікування, й попереджує гіперактивацію нейтрофілів при подальшому лікуванні.

Пеніцилін (2 група) пригнічує фагоцитарну активність нейтрофілів з 3-го дня лікування порівняно з контролем й не запобігає їхній подальшій гіперактивації.

В групі без застосування антибактеріальних препаратів (1 група) спостерігається повільне зростання фагоцитарної активності нейтрофілів (7 доба) та тривала гіперактивація фагоцитуючих клітин.

10. Стан бактерицидних систем нейтрофілів характеризується індексом бактерицидності (ІБН), який відображає кілінг-ефект.

Дослідження ІБН периферичної крові показало, що у 1 і 2 групах відзначаються зниження з перших днів спостереження. Під впливом мірамістину (3 група) та його поєднання з неповною терапевтичною дозою пеніциліну (4 група) відбувається підвищення ІБН на 1-3 добу лікування, а його пониження починається з 7 доби.

11. Для більш детального вивчення клітинного компонента неспецифічної резистентності організму було проведено аналіз функціонального стану бактерицидних систем нейтрофілів, який виражався індексом активності нейтрофілів (ІАН).

За аналізом одержаних результатів встановлено, що без застосування антибактеріальних препаратів спостерігається гіперактивація нейтрофілів і раневого ексудату та периферичної крові протягом тривалого часу ( більше 3-х тижнів). Так при спостереженні за експериментальними тваринами 1 групи, яким не вводили антибактеріальні препарати, одержані дані відображають динаміку показників неспецифічного захисту на рівні рани й організму і при цьому виявляють активізацію факторів неспецифічного захисту лише на 7 добу спостереження з наступним повільним зниженням всіх показників до рівня інтактних тварин на 25-30 добу.

Виявлено депресивний вплив бензилпеніциліну на фагоцитарну активність нейтрофілів, фагоцитарний індекс та індекс бактерицидності, а також на індекс активності нейтрофілів за даними НСТ-тесту й особливо - на активність мієлопероксидази. При цьому у тварин цієї групи зберігаються гіперактивація нейтрофілів на підвищеному рівні і протягом тривалого часу, що підтверджує недостатню функціональну активність фагоцитуючих клітин під впливом антибіотика.

Застосування антисептику мірамістину (3 група) і його поєднання з бензилпеніциліном (4 група) підвищує ІАН з першого дня лікування, а по досягненні максимуму на 3-й день ( 0,65-0,74) сприяє швидкій нормалізації даного показника. Так рівня інтактних тварин в 3 групі було досягнуто на 13-14 дні, а в 4 групі - на 11-12 дні лікування. Ці дані демонструють стимулюючий вплив застосовуваних препаратів на активність нейтрофілів.

Враховуючи, що максимальний ефект активності мієлопероксидази було досягнуто в 4 групі, можна припустити, що антисептик мірамістин у поєднанні з неповною дозою бензилпеніциліну знімає депресивний вплив антибіотика на активність мієлопероксидази, тобто проявляється імунокорегуючий ефект антисептику.

Аналогічна картина змін за групами тварин спостерігається і в рані, але всі показники активності мієлопероксидази мають більш виражене цифрове значення, що підтверджує наявність більш активного місцевого процесу в осередку запалення.

Висновки:

1. Поєднане застосування мірамістину з групою беталактамних антибіотиків (безилпеніцилін, ампіцилін, карбеніцилін, оксацилін) з тетрацикліном, стрептоміцином, хлорамфеніколом, ристоміцином, поліміксином підсилює їхню антибактеріальну дію стосовно стафілококів.

2. Антибіотико-резистентні стафілококи проявляють більш виражену чутливість до антибіотиків при їх поєднаному застосуванні з мірамістином, який використовується в суббактеріостатичній концентраії, порівняно з антибіотико-чутливими штамами.

3. Мірамістин знижує та уповільнює формування резистентності до антибіотиків у чутливих до них стафілококів при його поєднаному застосуванні з антибіотиками не тільки in vitro, а й в умовах організму.

4. Антисептик мірамістин, володіючи широкою антибактеріальною дією стосовно грампозитивних, грамнегативних бактерій, в суббактеріостатичній дозі знижує частоту передачі R-, F-,Hly- плазміду, обумовлюючи пригнічення селекції патогенних та стійких до лікарських препаратів бактерій.

5. Поєднання мірамістину з неповною терапевтичною дозою пеніциліну приводить до швидкої ліквідації гнійно-раневого процесу і загоюванню ран у ранні терміни (12,3±4,0 дня), стимулює при цьому фагоцитарну активність стосовно стафілококів з перших днів лікування (1-3 доба), а також запобігає гіперактивації фагоцитарних клітин.

6. Виявлено пригнічуючий вплив пеніциліну на фагоцитарну активність нейтрофілів та їх бактерицидний ефект, а також виражений депресивний вплив на активність мієлопероксидази нейтрофілів. Встановлено, що поєднання мірамістину з неповною терапевтичною дозою пеніциліну стимулює фагоцитарну і бактерицидну активність фагоцитів, а також активність мієлопероксидази нейтрофілів, і таким чином знімає депресивний вплив антибіотика, тобто проявляєтся імунокорегуючий ефект.

7. Клінічне застосування мірамістину з антибіотиками обумовило швидку корекцію факторів місцевого імунітету, загоювання ран за короткий термін (12,1±1,3 доби) порівняно з традиційним і попередило розвиток гнійно-некротичних ускладнень з боку рани.

Список опублікованих праць за темою дисертації:

1. Использование мирамистина для лечения экспериментальных гнойных ран в условиях нарушенного периферического кровообращения / Соавт. Фесенко В.П., Кривошеин Ю.С., Могилястый А.А. // Ж. Клиническая хирургия, 1996 г. - № 8 - с. 30-32.

2. Влияние мирамистина на фукнкциональную активность нейтрофильных гранулоцитов в процессе лечения экспериментальных гнойных ран в условиях нарушенного периферического кровообращения / Соавт. Фесенко В.П., Кривошеин Ю.С., Могилястый А.А. // Ж. клиническая хирургия, 1996 г. - № 8. - с. 30-32.

3. Изучение влияния сочетанного действия мирамистина и антибиотиков на заживление гнойных ран //Вісник науковіх досліджень (медико-біологічний науковий журнал) г. Тернопіль - 1998 г. - № 5-6. - с. 23-24.

4. Использование мирамистина для лечения экспериментальных гнойных ран в условиях нарушенного периферического кровообращения / Соавт. Фесенко В.П., Кривошеин Ю.С., Могилястый А.А. //Труды КМИ “Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения” г. Симферополь, 1995 г. - С. 242-246.

5. Экспериментальное обоснование сочетанного применения мирамистина и антибиотиков для лечения гнойных ран // Труды КМГУ им. С.И. Георгиевского “Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения”. г. Симферополь, 1997 г. - т. 133. - часть 3. - с. 78-83.

6. Влияние мирамистина на формирование резистентности к пенициллину /Соавт. Кривошеин Ю.С //Труды КГМУ им. С.И. Георгиевского “Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения”. г. Симферополь, 1999 г. - т. 135. - ч. 1.

7. Использование мирамистина в лечении послеоперационных гнойных ран / Соавт. Филатов А.С. // Межинститутский сборник работ, г. Луганск. - 1992 г.

8. Сочетанное действие антисептика мирамистина и антибиотиков на клинические штаммы стафилококков //Актуальные вопросы микробиологии, эпидемиологии и иммунологии инфекционных болезней: тезисы докладов научно-практической конференции. - г. Харьков, 1993 г. - С. 270.

9. Применение сочетания антисептика мирамистина и антибиотиков для лечения экспериментальных гнойных послеоперационных ран /Соавт. Филатов А.С., Филиппов В.И. // Микробиологический журнал - г. Одесса, 1994 - № 10

10. Формирование резистентности у стафилококков к новому антисептику мирамистину и пенициллину /Соавт. Логадырь Т.А., Тышкевич Л.В., Сарачан Т.А. //Микробиологический журнал - г. Одесса, 1994. - № 1.

11. Поверхностно-активные вещества в местном лечении послеоперционных ран закрытым методом / Соавт. Филатов А.С., Сегалов В.М., Шпилевой А.И. // Деп. в ГНТБ Украины 30.03.93 г. - № 719 - Ук. 93.

12. Методічний лист “Сочетанное применение мирамистина и антибиотиков для профилактики и лечения стафилококковой раневой инфекции” - м. Сімферополь. - 1999 р. - 5 стр.

Анотації

Дисертацію присвячено питанням ефективності впливу поєднання мірамістину з антибіотиками на чутливі та резистентні штами стафілококів, впливу мірамістину на формування резистентності у стафілококів до антибіотиків, елімінацію і трансмісивність плазмід при кон'югації.

В роботі досліджувався вплив мірамістину, пеніциліну та їх поєднання на перебіг раневого процесу стафілококової етіології, його загоювання та деякі показники неспецифічної резистентності.

Диссертация посвящена вопросам применения сочетания мирамистина с антибиотиками для профилактики и лечения гнойно-воспалительніх процессов стафилококковой єтиологии и использования мирамистина для борьбы с лекарственной устойчивостью стафилококков.

Выявлено, что антистафилококковая активность мирамистина не зависит от маркеров лекарственной устойчивости.

Изучено влияние мирамистина на формирование резистентности у стафилококков к антибиотикам. Установлено, что мирамистин подавляет формирование устойчивости у стафилококков при совместном его применении с Ѕ терапевтической дозой антибиотика.

Исследовали влияние мирамистина на элиминацию и трансмиссивность R-, Hly-, F-плазмид при конъюгации. Выявили, что в большинстве случаев суббактериостатические концентрации мирамистина снижают частоту передачи исследуемых плазмид, но не оказывает элиминирующего эффекта на плазмиды.

Исследована эффективность сочетанного применения мирамистина с разными антибиотиками в отношении чувствительных и резистентных госпитальных штаммов стафилококков in vitro. Установлено, что сочетанное применение мирамистина с группой беталактамных антибиотиков (бензилпенициллин, ампициллин, карбенициллин, оксациллин), c тетрациклином, стрептомицином, хлорамфениколом, ристомицином, полимиксином усиливает их антибактериальное действие в отношении стафилококков. Степень усиления антибактериального действия более выражена в отношении антибиотико-резистентных стафилококков по сравнению с чувствительными штаммами.

Исследовали влияние сочетание мирамистина с 1/2 терапевтической дозой пенициллина на заживление экспериментальных гнойно-воспалительных ран стафилококковой этиологии и некоторые показатели неспецифической резистентности организма (фагоцитарная активность, фагоцитарный индекс, индекс бактерицидности, индекс активности нейтрофилов по НСТ-тесту и активности миелопероксидазы). Было выявлено, что это сочетание приводит к быстрой ликвидации гнойно-раневого процесса и заживлению ран в ранние сроки (12,3±4,0 дня), стимулирует при этом фагоцитарную активность нейтрофилов и их бактерицидную активность в отношении стафилококков с первых дней лечения (1-3 сутки), а также предотвращает гиперактивацию фагоцитарных клеток. Выявлено угнетающее влияние пенициллина на фагоцитарную активность нейтрофилов и их бактерицидный эффект, а также выраженное депрессивное воздействие на активность миелопероксидазы нейтрофилов.

Установлено, что в развитии гнойно-воспалительных послеоперационных раневых осложнений ведущую роль играют полирезистентные стафилококки.

Клиническое течение послеоперационного периода и количество наблюдаемых осложнений зависело от проводимого по группам лечения. Наибольшее количество гнойно-раневых осложнений было группе больных, получавших традиционную антибиотикотерапию (60%). При использовании для орошения ран 0,02% раствор хлоргексидина биглюконата - до 40%.. Клиническое применение сочетания мирамистина с антибиотиками обусловило быструю коррекцию факторов местного иммунитета, заживление ран в короткие сроки 12,1±1,3 суток по сравнению с традиционным методом (29,1±1,2 дня) - в 2,4 раза P<0,001) и предотвратило развитие гнойно-некротических осложнений со стороны раны.

Основные результаты работы нашли применение в клинике (оформлено два акта внедрения). По полученным результатам издано методическое письмо.

Ключевые слова: мирамистин, антибиотики, стафилококковая инфекция, раны, нейтрофилы, лекарственная резистентность.

The dissertation is devoted to problem of cooperative use of miramistin with antibiotics to ingibit the sensitive and resistan strains of Staphylococcus, The miramistin influence on the Staphylococcus resistance formation to antibiotics as well as plasmid's elimination and their transmissivity wos studied. Miramistin and penicillin individual and cooperative effects on of Staphylococcal infected wounds, their healing and same factors of nonspecifical host resistance had been studied.

Ключові слова: мірамістин, антибіотики, стафілококова інфекція, рани, нейтрофіли, лікарська резистентність.

Ключевые слова: мирамистин, антибиотики, стафилококковая инфекция, раны, нейтрофилы, лекарственная резистентность.

Key words: miramistin, antibiotics, staphylococcal infection, wounds, neutrofils, medicine resistance.

Размещено на Allbest.ru

...