Размещено на http://www.allbest.ru/

IНСТИТУТ ПЕДIАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГIНЕКОЛОГIЇ

АКАДЕМIЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОСОБЛИВОСТІ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ІМУНІТЕТУ

ПРОТИ ДИФТЕРІЇ І КОРУ У ДІТЕЙ

ТА ШЛЯХИ ЙОГО КОРЕКЦІЇ ЗА ДОПОМОГОЮ

НЕСПЕЦИФІЧНОЇ ІМУННОЇ СТИМУЛЯЦІЇ

14.01.10. - педіатрія

Якуніна Оксана Михайлівна

Київ - 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Шостакович-Корецька Людмила Романівна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідуюча кафедрою факультетської педіатрії та дитячих інфекційних хвороб.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Омельченко Людмила Іванівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, керівник відділення диференційної діагностики, профілактики та терапії захворювань внутрішніх органів у дітей;

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Задорожна Вікторія Іванівна, Київський науково-дослідний інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім.Л.В.Громашевського МОЗ України, завідуюча лабораторією.

Провідна установа: Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра дитячих інфекційних хвороб.

Захист відбудеться “ 16 ” січня 2001 р. о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацiй на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спецiальностями "Педiатрiя", "Акушерство i гiнекологiя" при Інститутi педiатрiї, акушерства та гiнекологiї АМН України (04050, м.Київ-50, вул.Мануїльського, 8).

З дисертацiєю можна ознайомитися в науковiй бiблiотецi Iнституту педiатрiї, акушерства та гiнекологiї АМН України (04050, м.Київ-50, вул.Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “ 19 ” квітня 2000 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Л.В.Квашніна.

оствакцинальний імунітет дифтерія кір

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Починаючи з 1990 року, на території України спостерігалось погіршення епідемічної ситуації з дифтерії. Кабінет Міністрів України 21.04. 1993 р. затвердив “Національну програму імунопрофілактики населення на 1993 - 2000 рр.”, у якій епідемічна ситуація з дифтерії була визначена надзвичайною. Сучасна епідемія дифтерійної інфекції загострила питання ефективності вакцинації у зв'язку зі значною питомою вагою серед захворівших на дифтерію людей, що мали щеплення. Разом з тим, в останні роки в Україні намітилася тенденція до зростання захворюваності на кір серед раніше щеплених живою коровою вакциною дітей.

Створенню не тільки широкого, але й стабільного імунного прошарку серед дитячого населення перешкоджає зростання з року у рік відсотку осіб, що мають змінену імунологічну реактивність. До такого контингенту, насамперед, відносяться діти, що часто хворіють (ЧХД), діти з патологією органів травлення, нирок, а також які проживають в екологічно несприятливих регіонах та на радіаційно контрольованих територіях. Постійне забруднення довкілля, вплив на організм хімічних і синтетичних речовин, безконтрольний прийом медикаментів і порушення термінів профілактичних щеплень, зміна характеру харчування - ось неповний перелік чинників, що стимулюють збільшення кількості цих захворювань. (Буковська С.Н., Невська Л.В., 1993; Златев С.П., Хайдушка И.А., 1993; Фролов В.М., Пересадін М. О., 1994).

В особливо несприятливих умовах знаходиться імунна система незрілого дитячого організму (Бутенко Г.М., 1993; Чернишов В.П., Слуквін І.І., 1994). Тому проблема регуляції реактивності та резистентності організму через вплив на імунну систему є пріоритетною для сучасної медицини. Одним із основних напрямків вирішення цієї проблеми є неспецифічна імуномодуляція, розробка та впровадження методологічних підходів для її проведення (Бережна Н.М. із співавт., 1990; Чернушенко Є.Ф. із співавт., 1994). Біогенні стимулятори, які є адаптогенами-біоактиваторами і реактиваторами, підвищують резистентність організму шляхом регулюючої дії на ферментні системи та імунологічну реактивність (Соловйова В.П., Сотникова Е.П., 1995). Усе більшу увагу вчених привертають імуномодулюючі властивості рослин роду Echinacea. Їх здатність впливати на імунологічну реактивність організму зараз не викликає сумніву (Лебеда А.Ф., Лященко К.П., 1992; Sielbertz R., 1990). Доказом цьому є дані чисельних експериментів in vitro та in vivo, а також клінічних досліджень (Bauer R., 1990, 1994; Wagner H., 1990). Виявлено вплив ехінацеї на клітинний імунітет (Schumacher A., Friedberg Th., 1991) та функціональний стан факторів фагоцитозу (Gaisbauer M., Schleich Th., 1990). Незважаючи на таку позитивну дію ехінацеї на імунну систему, данних про її вплив на специфічну імунологічну реактивність у дітей у процесі вакцинації проти дифтерії та кору у доступній літературі нами не виявлено.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у рамках науково-дослідної роботи кафедри факультетської педіатрії та дитячих інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії “Розробка нових підходів до імунокорекції у дітей, які мають імунний дисбаланс” (№ Держ. реєстр. 0199V001005).

Мета роботи. Оптимізація імунопрофілактики на підставі вивчення динаміки становлення поствакцинального імунітету проти дифтерії та кору у дітей (здорових та з різною соматичною патологією) за допомогою застосування неспецифічних імуномодуляторів при проведенні планової імунізації.

Задачі дослідження.

Вивчити стан колективного імунітету проти дифтерії та кору у здорових дітей різних вікових груп з урахуванням проживання на територіях з різним рівнем техногенного забруднення навколишнього середовища.

Вивчити характер клітинної сенсибілізації в реакції інгібіції адгезії лейкоцитів (LAIT) з коровим та дифтерійним антигенами, рівень R-білків, циркулюючих імунних комплексів та фібронектина у дітей з урахуванням проживання на територіях з різним рівнем техногенного забруднення навколишнього середовища та їх значення в оцінці імунного дисбалансу.

Вивчити показники імунореактивності (рівень R-білків, фібронектину та циркулюючих імунних комплексів, специфічну клітинну сенсибілізацію) у дітей, що часто хворіють на ГРВІ, хворих та реконвалесцентів гострого вірусного гепатиту А, а також у дітей, що мають хронічну патологію шлунково-кишкового тракту у співставленні зі станом імунітету проти дифтерії та кору.

Оцінити імуномодулюючий ефект ехінацеї у процесі вакцинопрофілактики дифтерії та кору у дітей, що мешкають у зоні високого техногенного забруднення.

Оптимізувати імунопрофілактику дифтерії та кору на підставі індивідуального прогнозування імунної відповіді і використання природних імуномодуляторів.

Наукова новизна.

Нашими дослідженнями встановлено, що в умовах високого техногенного забруднення, яке супроводжується значним антигенним навантаженням, формування поствакцинального імунітету у дітей відбувається на фоні імунного дисбалансу, що знижує ефективність імунізації.

Показано, що для оцінки поствакцинального протикорового та протидифтерійного імунітету недостатньо визначення рівня антитіл в реакції пасивної гемаглютинації (РПГА), а необхідне його зіставлення з показниками індивідуальної реакції на відповідні антигени. Вперше для оцінки специфічної клітинної сенсибілізації з метою визначення можливостей дитячого організму до вироблення поствакцинального імунітету нами використана методика LAIT із коровим та дифтерійним антигенами, яка відображає динаміку індивідуальної специфічної клітинної відповіді та дає можливість прогнозувати адекватність поствакцинальної імунної відповіді.

Встановлено, що гострі інфекційні захворювання, такі як ГРВІ та гострий ВГА, а також хронічна патологія шлунково-кишкового тракту суттєво не впливають на рівень поствакцинального протидифтерійного та протикорового імунітету у дітей. Разом з тим їх поєднання з дією несприятливих техногенних чинників викликає надмірну напругу імунних механізмів та провокує зниження напруженості поствакцинального імунітету у таких дітей.

У роботі вперше в процесі планової імунізації вивчалася динаміка показників рівня R-білків та плазменового фібронектину у дітей, у залежності від проживання на територіях з різним рівнем техногенного забруднення. Встановлено, що ці показники відбивають рівень сумарного антигенного навантаження та дають можливість здійснювати вірогідний прогноз щодо імунного дисбалансу.

Вперше вивчена динаміка формування поствакцинального протидифтерійного та протикорового імунітету на фоні застосування розчину ехінацеї пурпурової у дітей у різні терміни вакцинації.

Практичне значення. Виконані нами дослідження та одержані результати показали необхідність диференційованого підходу до проведення імунопрофілактики дітей не лише з груп “ризику”, але й у дітей, що проживають в умовах високого техногенного забруднення навколишнього середовища.

На підставі цієї роботи розроблено та випробувано новий діагностичний засіб - LAIT з вакцинальними антигенами для оцінки індивідуальної клітинної відповіді. Одержані результати свідчать про те, що LAIT є більш чутливим тестом ніж визначення рівня антитіл і точніше відбиває можливість дитячого організму до вироблення адекватного поствакцинального імунітету.

Показано, що неспецифічна імуномодуляція за допомогою розчину ехінацеї виявляє протективну дію та знижує ймовірність розвитку в дитячому віці неадекватних імунологічних реакцій у відповідь на високе антигенне навантаження, що робить його застосування найбільш доцільним та безпечним для дітей у процесі планової вакцинації.

Отримані данні можуть бути використані у педіатричних лікувально-профілактичних закладах, консультативних кабінетах з імунопрофілактики.

Результати дослідження впроваджені у поліклініці міської дитячої лікарні № 1 та інфекційній лікарні міста Дніпропетровська, поліклініці дитячої лікарні № 1 міста Запоріжжя.

Декларація особистого внеску у розробку наукових результатів, що виносяться на захист. Особистий внесок автора полягає в аналізі актуальності та дослідженності проблеми, виборі та розробці методик оцінки специфічної імунологічної реактивності у дітей, виборі умов дослідження. Автором організовано вивчення напруженості специфічного протикорового та антитоксичного протидифтерійного імунітету у дітей різного віку. Особисто було здійснено клініко-імунологічні дослідження 197 дітей (у тому числі 46 дітей, що страждають на хронічну патологію шлунково-кишкового тракту, 51 дитина з гострим вірусним гепатитом А, 68 часто хворіючих дітей). Автором самостійно виконано аналіз та узагальнення результатів дослідження, математичну обробку отриманих даних, проведено профілактичне лікування дітей розчином ехінацеї у процесі планової ревакцинації, сформулювано усі положення, висновки роботи та практичні рекомендації.

Апробація роботи. Апробація роботи проведена на міжкафедральній нараді співробітників кафедри факультетської педіатрії та дитячих інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії.

Основні положення дисертації доповідались на обласному “Товаристві інфекціоністів” м. Дніпропетровська (1999), Першої Міжнародній науково-практичній конференції, присвяченої 75-річчу кафедри оториноларингології ДДМА (Дніпропетровськ, 1997), Першому національному конгресі України з імунології та імунореабілітації (Алушта, 1998), П'ятому з'їзді інфекціоністів України, (Тернопіль 1998).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 робіт, у тому числі 4 - у наукових журналах, 3 - у збірниках наукових праць, 5 - у матеріалах та тезах наукових конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 133 сторінках друкованого тексту. Робота складається з вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, підсумків, висновків, практичних рекомендацій та бібліографічного покажчика, який включає 193 джерела, які займають 20 стор. Дисертація ілюстрована 26 таблицями та 5 малюнками, які займають 4 стор.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідження виконані на базі кафедри факультетської педіатрії та дитячих інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії та Дніпропетровської міської санітарно-епідеміологічної станції (СЕС).

Дослідженню підлягали такі групи дітей віком до 15 років:

відносно здорові діти, щеплені проти дифтерії та кору (243 особи), які проживали у районах, різних за ступенем техногенного забруднення навколишнього середовища;

часто хворіючі на ГРВІ (68 осіб);

діти, що страждають хронічною соматичною патологією (патологія шлунково-кишкового тракту) (46 осіб);

діти з гострим ВГА у різні періоди захворювання (51особа);

у свою чергу, із числа дітей, що обстежені у техногенно більш несприятливому районі, було виділено 2 групи, до складу яких увійшло 42 особи віком 6 років, що підлягали плановій ревакцинації проти дифтерії та кору. Діти дослідної групи одержували курси імуномодулюючої терапії у процесі планової ревакцинації, діти контрольної групи одержували щеплення без застосування імуномодулюючої терапії.

Ревакцинації проти кору та дифтерії здійснювалися одним і тим же дітям живою коровою вакциною Л 16 та АДС-анатоксином, російского виробництва, з розривом між щепленнями в 5 - 6 місяців.

Як неспецифічний імуномодулятор використовувався розчин ехінацеї пурпурової виробництва “Лубнифарм”. Дітям дослідної групи розчин ехінацеї призначався у дозі - одна крапля на рік життя у 50 мл води три рази на день, двома курсами: 1-й курс - за два тижні до проведення ревакцинації та протягом двох тижнів після неї, 2-й курс - протягом чотирьох тижнів після місячної перерви. Ця схема вживання препарату застосовувалася як під час ревакцинації проти дифтерії, так і під час ревакцинації проти кору.

Дослідження, які включали аналіз захворюваності на дифтерію та кір, охоплення профілактичними щепленнями, вивчення напруженості специфічного поствакцинального імунітету та стану імунологічної реактивності дітей, здійснювались з урахуванням їх проживання на територіях з різним рівнем техногенного забруднення.

Проаналізовано стан протидифтерійного імунітету у 788 дітей, протикорового імунітету - у 382 дітей різних вікових груп.

Дані про екологічну ситуацію у регіоні проживання дітей були одержані з Дніпропетровської міської СЕС.

Для реалізації поставлених завдань, поряд з загальноприйнятими клінічними і лабораторними методами, застосовувалися також спеціальні серологічні методи дослідження, які включали визначення pівнів антитоксичного пpотидифтеpійного та протикорового імунітету з використанням реакції пасивної гемаглютинації (PПГА) з еритроцитарними дифтеpійним та коровим діагностикумами. Напруженість імунітету визначали розрахунками середнього геометричного титру антитіл проти дифтерії та кору (СГТа), за допомогою таблиць двоїчних логарифмів та антилогарифмів за М.К. Ворошиловою та Г.Н. Тарановою.

У таблиці наведені кpитеpії оцінки стану імунітету в PПГА (табл. 1). Імунна відповідь, при якій титри антитіл проти дифтерії та кору у дітей мали середні захисні та високі значення, вважалась адекватною.

Специфічна клітинна сенсибілізація до дифтерійного та корового антигенів визначалася у реакції інгібіції адгезії лейкоцитів (LAIT) / Блюгер А.Ф., ШитоваТ.Ф., 1992/.

Рівень R-білків у сироватці крові визначався за методом Кульберга А.Я. /1990/.

Визначення циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові та їх молекулярного складу здійснювалось за методом преципітації у розчині поліетиленгліколю 2%, 3,5%, 6% з молекулярною масою 6000 дальтон за Digeon e.a. /1977/ у модифікації Фролова В.М. і співавт. /1986/.

Рівень фібронектину плазми крові визначався за допомогою імуноферментних тест-систем з використанням комерційних сироваток виробництва “Иммунотех” Москва.

Математична обробка, кореляційний аналіз, побудова діаграм та набір тексту виконані за допомогою персональної ПЕОМ IBM-XT/AT з процесором PENTIUM, операційна система Windows 95, прикладні програми - Microsoft Excel 97 та Microsoft Word 97.

Результати досліджень та їх обговорення. Моніторинг за епідемічною ситуацією з дифтерії за період 1993-1997 рр. показав, що пік захворюваності, яка становила 14,4 на 100 тис. населення, прийшовся на 1995 рік. Спад захворюваності на цю інфекцію, який почався у 1996 році, з його подальшим зниженням в 1997 р. - 7,2 та 3,8 на 100 тис. населення відповідно, певно, був пов'язаний з проведенням масової імунізації населення та виробленням природного імунітету. Серед дітей, що захворіли на дифтерію, переважала вікова група 7-12 років. Аналіз популяційного протидифтерійного імунітету населення різних вікових груп виявив, що із загальної кількості обстежених 74,3% дітей мали захисні титри протидифтерійних антитіл, що недостатньо в умовах напруженого эпідемічного процесу. Найбільш значний відсоток незахищених від дифтерії був у віковій групі від 1 до 4 років (39,9%). У віковій групі 5 - 6 років він склав 19,4%, 7 - 10 років - 23,3%, 11 - 14 років - 20,3%.

Аналіз захворюваності на кір за період 1995-1997 рр. показав, що пік захворюваності припадає на 1996 рік - 40,4 на 100 тис. населення, з різким зниженням (у 12,4 рази) у 1997 році - 3,2 на 100 тис. населення. Дослідження напруженості протикорового імунітету у дітей, з урахуванням віку, проведені у 1995 році (перед спалахом інфекції 1996 року), показали, що із загальної кількості обстежених - 76,6% дітей мали антитіла у захисних титрах. 51,2% дітей віком 4 - 7 років не мали захисних титрів протикорових антитіл, що, ймовірно, стало причиною підйому захворюваності на кір у 1996 році, і підтверджує необхідність ревакцинації проти цієї інфекції у шестирічному віці.

Відомо, що найбільш несприятливим щодо екологічної обстановки є Південно-східний регіон України, до якого відноситься Придніпров'я (Зеленська Л., Дук Н., 1995, 1997). У межах його території є райони, що суттєво відрізняються інтенсивністю промислового забруднення, у тому числі, у місті Дніпропетровську. У зв'язку з цим для проведення порівняльних клініко-лабораторних досліджень були виділені різні щодо інтенсивності техногенного забруднення території: відносно сприятливий (“А” район) та відносно несприятливий (“Б” район) за показниками техногенного забруднення повітря.

У результаті епідеміологічного аналізу було виявлено, що у “Б” районі захворюваність на дифтерію майже вдвічі вища, а рівень бактеріоносіїв токсигенних штамів у 4,5 рази вищий, ніж у відносно сприятливому “А” районі. Результати порівняльного дослідження рівнів колективного протикорового та протидифтерійного антитоксичного імунітету у дітей, які проживають у різних районах, показали, що у “Б” районі 26,2% дітей мали знижені рівні протидифтерійного, 50,7% дітей мали знижені рівні протикорового імунітету, що в 2,7 - 1,5 рази більше ніж в “А” районі (9,6% та 35,4% відповідно). Це свідчить про те, що в “Б” районі більш висока питома вага дітей, потенційно сприятливих до кору та дифтерії, а інтенсивність техногенного забруднення негативно впливає на формування ефективного поствакцинального імунітету.

Аналіз напруженості протидифтерійного імунітету у дітей в перші дні захворювання на дифтерію виявив у 54% наявність захисних титрів антитіл. Цей факт свідчить про те, що метод РПГА не є суворо специфічним, оскільки не відбиває у достатній мірі характер індивідуальної імунної відповіді на вакцинальні антигени. Тому у даній роботі вперше для індивідуальної оцінки специфічної клітинної відповіді та можливого прогнозування формування поствакцинального імунітету використовували реакцію інгібіції адгезії лейкоцитів у присутності іншородного антигену (LAIT) з дифтерійним та коровим антигенами. Проведений частотний аналіз у 118 практично здорових щеплених проти дифтерії та кору дітей показав наявність інгібування адгезії лейкоцитів під дією антигенів in vitro у 82% осіб. При цьому не було виявлено вірогідних розбіжностей даного показника в окремих вікових групах (як з коровим, так і з дифтерійним антигенами), у зв'язку з чим одержані загальногрупові середні значення LAIT були використані як контрольні показники оптимального рівня специфічної клітинної сенсибілізації у щеплених дітей. Середній показник інгібіції адгезії лейкоцитів з дифтерійним антигеном (LAIT_Di) склав 0,680,08, з коровим антигеном (LAIT_К) - 0,57 0,05.

Аналіз LAIT_Di та LAIT_К у дітей, у залежності від району проживання, показав, що середній рівень інгібіції адгезії лейкоцитів у дітей у “Б” районі, вірогідно вище, ніж у “А” районі. Вони складають 0,51 та 0,41 відповідно. Також необхідно відзначити, що у “А” районі відсоток дітей з вираженою інгібіцією адгезії лейкоцитів з дифтерійним антигеном складав всього 27%, проти 48% у “Б” районі. В реакції інгібіциї адгезії з коровим антигеном спостерігалась аналогічна тенденція, хоча і менш виражена, з розподілом: 51% - в “А” районі, проти 63% - в “Б” районі. Так, як клітинна відповідь на антигенний вплив в реакції інгібіції адгезії лейкоцитів пов'язана з виділенням цитокинів та характеризує ступінь клітинної сенсибілізації, то її зниження (нижче контрольних значень) у щеплених дітей відбиває несприятливу течію неспецифічного імунного процесу, що у більшому ступені виражено в техногенно несприятливому районі. Це підтверджується також і тим, що в цьому районі вірогідно частіше виявлялися особи з низьким рівнем антитоксичного імунітету.

Кореляційний аналіз між показниками інгібіції адгезії лейкоцитів та рівнем антитіл, проведений у районах, що вивчались, показав помірну пряму кореляційну залежність між LAIT_Di та показниками напруженості протидифтерійного імунітету (r=0,67; p<0,05) у щеплених дітей, що проживали в “А” районі. Однак, у щеплених дітей з “Б” району була виявлена зворотна кореляційна залежність (r=-0,6; p<0,05). Аналогічні дані були одержані при кореляційному аналізі LAIT_К та рівнем протикорових антитіл, де також був виявлений зворотний корелятивний зв'язок між показниками, що вивчали в “Б” районі (r=-0,58; p<0,05). Разом з тим, у більшості дітей з наявністю захисного рівня антитіл відзначався помірний рівень клітинної сенсибілізації з дифтерійним та коровим антигенами. У “Б” районі частіше спостерігалися порушення взаємовідносин між клітинною сенсибілізацією та рівнем антитіл. Тому, використання реакції інгібіції адгезії лейкоцитів з вакцинальними антигенами може бути важливим додатковим критерієм для визначення титрів специфічних антитіл і прогнозування та оцінки специфічної вакцинальної відповіді.

Дослідження рівню R-білків в сироватці крові у дітей, з урахуванням району проживання, виявили наявність підвищення титрів R-білків в 1,8 раза (p<0,05) у дітей із “Б” району в порівнянні з “А” районом (титр R-білків відповідав нормі). Враховуючи те, що R-білки є маніфестантами запально-деструктивних процесів в організмі, було доцільним дослідити взаємозв'язок між титрами сироваткових R-білків та показниками специфічної клітинної сенсибілізації. Кореляційний аналіз виявив зворотний зв'язок між показниками специфічної клітинної сенсибілізації до корового та дифтерійного антигену і рівнем R-білків, що більш виражений у “Б” районі (r=-0,81 та -0,78 відповідно). Це, можливо, свідчить про прямий імунодепресивний ефект R-білків на активність системи лімфокинів та адекватної експресії поверхневих структур на мембрані лейкоцитів, що порушує їхню адгезивну властивість та зумовлює зниження показників LAIT. Таким чином, виявлена залежність та високий рівень R-білків у дітей, що проживали в техногенно несприятливому районі, зумовлені більш інтенсивним та постійним антигенним впливом техногенних факторів забруднення, що викликає активізацію процесів катаболізму клітинних рецепторів і призводить до зростання концентрації R-білків у сироватці крові.

Визначення рівня плазменого фібронектину виявило наявність більш високого його рівня у дітей в обох районах, у порівнянні з дослідженнями інших авторів (Руденко А.В., Майданник В.Г., Драник Г.Н. 1993, Хаїзов И.Е., Пасхина М.Н., 1996). Однак, рівень плазменого фібронектину у дітей, які проживали у районі з високим рівнем техногенного забруднення, склав 403 25,2 мкг/мл, що дещо вище, ніж у відносно сприятливому “А” районі (357 21,2). Так, як фібронектин стимулює фагоцитоз бактерій та елімінацію імунних комплексів, тенденцію до підвищення його рівня в групах дітей, що обстежувались, можна розуміти як напругу адаптаційних імунологічних механізмів в умовах високого антигенного навантаження, що більш виражено в “Б” районі.

Таким чином, нами встановлено, що збільшення кількості осіб з виpаженою сенсибілізацією до корового та дифтерійного антигенів, пpи відносно низькому pівні колективного імунітету свідчить про поpушення механізмів фоpмування поствакцинального імунітету, що особливо виражено в техногенно несприятливому pайоні. Зміна рівня R-білків та фібронектину у цих осіб відбиває напруженість та адекватність імунної відповіді і може також впливати на формування поствакцинального імунітету.

Результати дослідження напруженості поствакцинального протидифтерійного імунітету у дітей, що часто хворіють на ГРВІ (ЧХД), виявили наявність вірогідних відмінностей як з групою здорових дітей, так і в групі ЧХД, у залежності від впливу техногенних умов. Так, у “Б” районі відзначалися більш низькі показники рівня імунітету: СГТа проти дифтерії склав 1:479 проти 1:960 у відносно сприятливому “А” районі. Також слід відзначити загальну тенденцію до зниження показників специфічної клітинної сенсибілізації до дифтерії та кору у ЧХД в обох районах. У “Б” районі зазначені показники мали значення в 1,5 - 1,2 раза нижчі (0,42 та 0,48 відповідно), ніж у здорових дітей (0,68 та 0,57 відповідно). Одержані результати свідчать про те, що у часто хворіючих на ГРВІ дітей, у порівнянні із здоровими, знижена спроможність до вироблення адекватного поствакцинального імунітету у зв'язку із зміненою імунологічною реактивністю, що ще більше посилюється у техногенно несприятливих умовах проживання.

При обстеженні дітей з гострим вірусним гепатитом А (ВГА) в різні періоди захворювання визначено достатньо напружений рівень антитоксичного протидифтерійного (1:779) та відносно невисокий рівень протикорового (1:18,4) імунітету у всі періоди хвороби. Отримані дані не відрізнялися від тих, що спостерігалися в популяції здорових дітей. Визначення специфічної клітинної сенсибілізації до дифтерійного та корового антигенів у хворих на ВГА показало, що незалежно від стадії захворювання, рівень сенсибілізації лейкоцитів до специфічних антигенів у реакції інгібіції адгезії лейкоцитів не відрізнявся від показників у здорових дітей, чого не можна сказати про рівень фібронектину, ЦІК та R-білків, які змінювалися у динаміці захворювання та були вірогідно вище в порівнянні з відносно здоровими дітьми (табл 2).

Отже, показники R-білків, фібронектину та ЦІК адекватно віддзеркалюють напруженість імунологічних процесів та їх динаміку у різні періоди хвороби. Що стосується напруженості поствакцинального імунітету у цих хворих, то одержані дані свідчать про те, що гостра ВГА інфекція, у цілому, не впливає суттєво на рівень як протидифтерійного, так і протикорового імунітету.

Напруженість вакцинального протидифтерійного та протикорового імунітету у дітей, що страждали хронічною патологією шлунково-кишкового тракту (ШКТ), достатньо висока та не відрізнялась від такої у здорових дітей (табл. 3). Проте, спостерігалася тенденція до її зниження у дітей, які проживали у районі з більш високим рівнем техногенного забруднення. Показники LAIT у дітей з хронічною патологією ШКТ, які проживали в техногенно несприятливому районі, були вірогідно нижчі, ніж у дітей з більш сприятливого району та відносно здорових. Рівень R-білків у сироватці крові у дітей з патологією ШКТ, не зважаючи на стадію ремісії, був вірогідно вище у порівнянні з нормативними показниками. Причому, у сприятливому “А” районі він був вище у 3,5 рази, а у несприятливому “Б” районі - у 6,2 рази, у порівнянні з нормативними показниками.

Одержані дані ймовірно свідчать про більш виражений супресивний вплив техногенного забруднення та менш виражений вплив хронічної патології ШКТ на показники специфічного імунітету. Отже, у групі дітей з патологією ШКТ існує надмірна напруга імунних механізмів при вираженому антигенному перевантаженні, зумовленому поєднанням дії техногенних факторів та хронічної соматичної патології, що необхідно враховувати при проведенні щеплень.

Враховуючи результати досліджень, можна вважати, що у зв'язку зі зниженням імунологічної реактивності у дітей не відбувається формування адекватного специфічного імунітету. Тому необхідність в імунокорегуючих препаратах набуває особливої актуальності. Одним з таких імунотропних засобів є препарати ехінацеї пурпурової. Як неспецифічний імуномодулятор нами використовувався розчин ехінацеї пурпурової, який одержували практично здорові діти, що проживали у районі з високим рівнем техногенного забруднення, у процесі планової ревакцинації проти цих інфекцій. Проведений аналіз рівня специфічного імунітету у обстежених дітей (дослідної та контрольної груп) показав, що через 6 міс. після ревакцинації проти дифтерії у дослідній групі у 95% відзначалася адекватна імунна відповідь, і лише у 5% дітей визначено невисокий рівень протидифтерійних антитіл, тоді, як у дітей контрольної групи у 19% випадків реєструвалася відсутність середнього захисного рівня антитіл. Одержана вірогідна різниця (р<0,05) рівня антитіл між групами свідчить про більш швидку й тривалу імунну відповідь у дітей, що одержували імуномодулятор. Отже, неспецифічна імуномодуляція не виявляє безпосереднього впливу на рівень антитіл, але, напевне, гальмує швидкість зниження рівня антитіл у віддалені терміни після ревакцинації, забезпечуючи більш тривалий протективний імунітет. Аналіз клітинної активності на специфічні антигени в реакції інгібіції адгезії лейкоцитів із дифтерійним анатоксином та коровим антигеном виявив вірогідне підсилення клітинної активності у дітей, які одержували розчин ехінацеї, що вказує на регуляторний механізм її впливу на імунокомпетентні клітини. Збільшення показників LAIТ у дітей дослідної групи свідчить про стимулюючий вплив препарату на адгезивні властивості лейкоцитів. У період зросту рівня антитіл відзначається збільшення і рівня R-білків, який потім знижується, що відповідає зменшенню ступеня клітинної сенсибілізації. Зниження у динаміці вакцинального процесу рівня R-білків у дітей, що одержували ехінацею, та відсутність цього ефекту у дітей, що не одержували, підтверджує оптимізовану імуномодульовану дію останньої на поствакцинальну імунну відповідь. Таким чином, результати проведеного дослідження дозволяють здійснювати диференційований підхід до оптимізації вакцинального процесу у дітей з районів з високим рівнем техногенного забруднення навколишнього середовища, а також осіб, що мають підвищений ризик розвитку імунодефіцитних захворювань та постінфекційних станів. Таким особам рекомендовано призначення індивідуальних схем лікувально-профілактичних засобів, спрямованих на корекцію наявних порушень у стані реактивності і попередження розвитку патологічних процесів. На підставі отриманих данних розроблено рекомендації щодо застосування лікарських засобів (імуномодуляторів природного походження) у період, що передує щепленню, та протягом 2 тижнів після щеплення. Використання даного підходу дозволить зменшити серед дітей, що проживають у техногенно несприятливих районах, відсоток осіб із порушеннями імунологічної реактивності, тобто перевести дітей зі зміненою реактивністю до контингенту здорових осіб та підвищити серед таких контингентів населення ефективність імунопрофілактики.

Висновки

1. При серологічному обстеженні дітей віком від 1 до 15 років у період епідемічного підйому захворюваності на дифтерію 1995 - 1997 рр. виявлено недостатню напруженість колективного поствакцинального імунітету проти дифтерії та кору. Питома вага осіб, які мали антитіла в захисних титрах, склала 74,3% та 76,6% відповідно. Групами підвищеного ризику щодо дифтерії були діти 1-4 років та 7-10 років (кількість незахищених склала відповідно 39,9% та 23,3%), щодо кору - 4-7 років.

2. Встановлено, що на територіях з високим рівнем техногенного забруднення у 2 рази частіше зустрічається як знижений рівень протикорового та антитоксичного протидифтерійного імунітету, так і високий рівень захворюваності на ці інфекції, що побіжно свідчить про можливий негативний вплив техногенних чинників на формування поствакцинального імунітету.

3. Tест, оснований на інгібіції адгезії лейкоцитів з коровим та дифтерійним антигенами, дозволяє виявити індивідуальну клітинну відповідь та рівень клітинної сенсибілізації до специфічних антигенів у процесі формування поствакцинального імунітету. При цьому зниження показників інгібіції адгезії лейкоцитів нижче контрольних значень, навіть при наявності захисних титрів специфічних антитіл, свідчить про високий рівень клітинної сенсибілізації та порушення взаємовідносин клітинних та гуморальних механізмів, що знижують ефективність імунного захисту.

4. Встановлена зворотня кореляційна залежність між показниками специфічної клітинної сенсибілізації лейкоцитів з вакцинальними антигенами та рівнем R-білків на фоні відносно низького рівня колективного імунітету, яка найвища в техногенно несприятливому районі свідчить про порушення фоpмування поствакцинального імунітету. Тому, визначення цих показників допомагає виявити клінічно неманіфестні форми імунодефіцитних станів.

5. У дітей з груп “ризику” - часто хворіючих гострими респіраторними захворюваннями, та тих, що страждають на хронічну патологію шлунково-кишкового тракту, визначено зниження функціональної активності лейкоцитів з коровим та дифтерійним антигенами. У техногенно несприятливому районі ці зміни виражені більше, що підтверджено статистично. Формування імунітету у таких дітей відбувається при надмірній напрузі імунних механізмів та вираженому антигенному перевантаженні, зумовленому поєднанням супресивної дії техногенних чинників та хронічної соматичної патології, що необхідно враховувати при проведенні імунізації.

6. Виявилені загальні закономірності у динаміці рівнів імунологічних показників при використанні розчину ехінацеї пурпурової у проведенні вакцинації як проти дифтерії, так і кору, свідчать про універсальний механізм впливу зазначенного препарату на імунну систему у динаміці формування поствакцинального імунітету.

7. Неспецифічна імуномодуляція за допомогою ехінацеї пурпурової сприяє формуванню більш протективного імунітету та в 3,6 раза знижує ймовірність розвитку у дитячому віці неадекватних імунологічних реакцій у відповідь на високе антигенне навантаження. Це робить її застосування найбільш доцільним та безпечним для дітей у процесі планової вакцинації.

Практичні рекомендації

1. Проведені дослідження показали, що гостра форма ВГА суттєво не впливає як на рівень специфічного поствакцинального імунітету, так і на його протективність, тому дітям, що перенесли гострий ВГА, можна проводити імунізацію проти дифтерії через два тижні після одужання (нормалізації всіх клініко-біохімічних показників).

2. Для вирішення питання індивідуальної протидифтерійної та протикорової імунопрофілактики необхідно визначення рівня сенсибілізації лейкоцитів (у LAIT) до дифтерійного та корового антигенів і показників неспецифічного імунного захисту (R-білки, фібронектин, ЦІК).

3. Дітям, що проживають у техногенно несприятливих регіонах, тим, що страждають хронічною патологією ШКТ або часто хворіють на ГРВІ, перед плановою імунізацією проти дифтерії та кору рекомендовано проводити курси імуномодулюючої терапії препаратами ехінацеї з метою попередження стрес-індукованої імунодепресії.

Перелік робіт, опублікованих за темою дисертації

Якуніна О.М. Модулюючий ефект адаптогенів на процес вакцинації проти дифтерії у дітей // Медичні перспективи. - 1999. - Т.ІІ. № 4.- С.56-58.

Шостакович-Корецкая Л.Р., Якунина О.М., Маврутенков В.В. Особенности формирования поствакцинального противодифтерийного иммунитета у детей в условиях повышенного техногенного загрязнения окружающей среды приднепровского региона // Врачебное дело. - 1998. - № 6. - С. 15-18.

Якунина О.М., Шостакович-Корецкая Л.Р., Будаева И.В. Влияние неспецифических иммуномодуляторов на показатели иммунологической реактивности у детей в вакцинальном процессе // Вісник проблем біології і медицини. - 1998. - Вип.22. - С. 130-132.

Якуніна О.М., Шостакович-Корецька Л.Р., Маврутенков В.В., Стан поствакцинального специфічного імунітету проти дифтерії у дітей промислового регіону Придніпров'я // Медичні перспективи.-1998.-Т.ІІІ. №1. - С. 62-64.

Якуніна О.М., Шостакович-Корецька Л.Р., Будаєва І.В. та ін. Застосування неспецифічних імуномодуляторів у дітей під час щеплення // Мат. V з'їзду інфекціоністів України. - Тернопіль. - 1998. - С. 277-279.

Якунина О.М., Шостакович-Корецкая Л.Р., Маврутенков В.В. и др. Особенности формирования специфического поствакцинального иммунитета у детей промышленного региона // І національний конгрес України з імунології та імунореабілітації. - Алушта. - 1998. - С. 120.

Шостакович-Корецкая Л.Р., Василенко Е.П., Якунина О.М. и др. Внешняя среда, как фактор эволюции инфекционного процесса // Актуальные вопросы медицины и биологии: Сб.статей.- Вып. 9. - Днепропетровск. - 1997. - С. 239.

Шостакович-Корецкая Л.Р., Маврутенков В.В., Якунина О.М. и др. Поствакцинальный иммунитет и оптимизация его становления у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях //До сторічча заснування Київського науково-дослідного інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Громашевського. - Київ. - 1996. - С.29.

Шостакович-Корецька Л.Р., Якуніна О.М., Будаєва І.В. та ін. Поствакцинальний імунітет у дітей із різних екологічних регіонів // Актуальные вопросы медицины и биологии: Сб. статей. - Вып.7.- Ч.1. - Днепропетровск. - 1996. - С.53.

Шостакович-Корецкая Л.Р., Будаева И.В., Якунина О.М. и др. Клинико-эпидемиологические особенности дифтерии на современном этапе // Актуальные вопросы медицины и биологии: Сб. статей. - Вып.7.- Ч.1. - Днепропетровск. - 1996. - С.53.

Шостакович-Корецкая Л.Р., Елтышева Т.И., Якунина О.М. и др. О лечебной тактике при носительстве коринобактерий дифтерии в носо- и ротоглотке // Актуальні проблеми оториноларингології: матеріали міжнар. наук.-практ. конф., присв. 75-річчу каф. оториноларингології ДДМА.- Дніпропетровськ, - 1997. - С.73-74.

Якуніна О.М., Шостакович-Корецька Л.Р., Будаєва І.В. та ін. Досвід застосування препаратів єхінацеї у дітей під час щеплення проти кору // Педіатрія акушерство і гінеколоія: матеріали 10-го з'їзду педіатрів України: “Проблеми педіатрії на сучасному етапі.- Київ, 1999.-С.59.

АНОТАЦІЯ

Якуніна О.М. Особливості поствакцинального імунітету проти дифтерії і кору у дітей та шляхи його корекції за допомогою неспецифічної імунної стимуляції.

Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.10. - педіатрія. - Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м.Київ, 2000 р.

Дисертація присвячена дослідженню становлення поствакцинального імунітету проти дифтерії та кору у дітей (здорових та маючих різну патологію) та визначенню впливу препаратів ехінацеї на ці механізми.

Виявлено, що в техногенно несприятливому районі більш висока питома вага дітей, маючих знижену імунологічну реактивність та знижений рівень поствакцинального імунітету, тобто потенційно сприятливих до кору та дифтерії.

Показано, що в умовах високого антигенного навантаження розчин ехінацеї виявляє стабілізуючу дію на специфічну імунологічну реактивність, що робить її застосування найбільш доцільним і безпечним для дітей у процесі вакцинації.

Результати роботи впроваджені у ряді лікувальних закладів практичної здравоохорони України.

Ключові слова: кір, дифтерія, поствакцинальний імунітет, специфічна клітинна сенсибілізація, імунологічна реактивність, неспецифічна імуномодуляція, ехінацея.

АННОТАЦИЯ

Якунина О.М. Особенности становления поствакцинального иммунитета против дифтерии и кори у детей и пути его коррекции с помощью неспецифической иммунологической стимуляции.

Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10. - педиатрия. - Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, г. Киев, 2000 г.

Диссертация посвящена исследованию становления поствакцинального иммунитета против дифтерии и кори у детей (здоровых и имеющих различную патологию) и определению влияния препаратов эхинацеи на эти механизмы.

Исследования проводились у здоровых детей, детей, страдающих хронической патологией желудочно-кишечного тракта, перенесших острую инфекционную патологию (часто болеющие ОРВИ, реконвалесценты острого вирусного гепатита А). Возрастной состав колебался от 1 года до 15 лет. Часть исследований проводилось с учетом проживания детей в различных по остроте техногенного загрязнения районах.

В работе использовался комплекс следующих лабораторных методов исследований: определение уpовня антитоксического пpотиводифтеpийного и противокоревого иммунитета, определение циркулирующих иммунных комплексов, уровня R-белков и фибронектина в сыворотке крови. Впервые, для определения специфической клеточной сенсибилизации к вакцинальным антигенам использовалась реакция ингибиции адгезии лейкоцитов (LAIT) c дифтерийным и коревым антигенами.

Результаты исследований показали, что из общего числа обследованных 74,3% вакцинированных детей имеют защитные титры противодифтерийных антител, что недостаточно в условиях напряженного эпидемического процесса по дифтерийной инфекции. Доказано, что в интенсивной промышленной зоне более высокий удельный вес детей, потенциально восприимчивых к кори и дифтерии.

Было показано, что для индивидуальной оценки специфического клеточного ответа наряду с определением уровня напряженности поствакцинального иммунитета целесообразно использоавние реакции ингибиции адгезии лейкоцитов с соответствующими антигенами, так как данный тест является более чувствительным и точнее отражает способность детского организма к выработке адекватного поствакцинального иммунитета.

Исследованиями было установленно, что острая инфекционная патология, такая как частые ОРВИ и острый вирусный гепатит А существенно не влияют на напряженность поствакцинального противодифтерийного и противокоревого иммунитета. Однако, у часто болеющих детей выявлена общая тенденция к снижению показателей специфической клеточной сенсибилизации с соответствующими антигенами в обоих районах, особенно выраженная в техногенно неблагоприятной зоне. У таких детей по сравнению со здоровыми несколько снижена способность к выработке адекватного поствакцинального иммунитета в связи с измененной иммунологической реактивностью, что еще более усугубляется в условиях высокого техногенного загрязнения. У детей, перенесших острый ВГА уровень сенсибилизации лейкоцитов к специфическим антигенам в LAIT не отличался от показателей у здоровых детей, чего нельзя сказать об уровне фибронектина, ЦИК, и R-белков, которые менялись в динамике заболевания и были достоверно выше по сравнению с относительно здоровыми детьми.

Данные, полученные при аналогичных исследованиях у детей, страдающих хронической патологией желудочно-кишечного тракта в стадии ремиссии, свидетельствуют о более выраженном супрессирующем влиянии техногенного загрязнения на показатели специфического иммунитета и менее выраженном влиянии хронической патологии. В этой группе имеется чрезмерное напряжение иммунных механизмов при выраженной антигенной перегрузке, обусловленной сочетанием действия техногенных факторов и хронической соматической патологии, что необходимо учитывать при проведении иммунизации.

Проанализировано влияние раствора эхинацеи на динамику изучаемых показателей. Полученные данные показали, что неспецифическая иммуномодуляция, по-видимому, тормозит скорость снижения уровня антител в отдаленные сроки после ревакцинации, обеспечивая более протективный иммунитет. Анализ клеточной активности на специфические антигены в LAIТ с дифтерийным токсином и коревым антигеном выявил достоверное усиление клеточной активности у детей, получавших раствор эхинацеи, что указывает на регуляторный механизм ее воздействия на иммунокомпетентные клетки. Выявленное снижение в динамике вакцинального процесса уровня R-белков у детей, получавших данный препарат и отсутствие этого эффекта у детей не получавших, подтверждает оптимизирующее иммуномодулирующее действие последнего на процесс вакцинации.

Сходство и общие закономерности в динамике показателей при использовании эхинацеи во время вакцинации против дифтерии и кори свидетельствует об универсальном механизме ее воздействия на иммунную систему.

Результаты работы внедрены в ряде лечебных учреждений практического здравоохранения Украины..

Ключевые слова: корь, дифтерия, поствакцинальный иммунитет, специфическая клеточная сенсибилизация, иммунологическая реактивность, неспецифическая иммуномодуляция, эхинацея.

SUMMARY

Jakunina O.M. Particularities of postvaccinal immunity against diphteria and measles in children correction of immunity by non-specific immune stimulation.

Manuscript.

Typescript of Competive Thesis for Degree of Candidate of Medicine. Specialization - 14.01.10 - paediatrics.

The thesis is devoted to the fovmation of postvaccinal immunity against diphteria and measles in children and to the determination of the influence of phyto-derivatives of the herba Echinacea purpurea on the immune mecanismes.

It has been found, that in the technogenous polluted area there are more cildren with decreased immunologic reactivity and with low level of postvaccinal immunity.

It has been showed, that in the conditions of a high level of antigen loading preparatious of Ehinacea purpurea have a stabilized aetion on the specific immunologic reactivity, that makes this phytopreparation safe for children duking vaccination.

The results of these studies were used successfully in scveral clinics of Ukraine.

Key words: measles, diphteria, postvaccinal immunity, specific cell sensibility, immunologic reactivity, non-specific immunomodulation, Echinacea.

Размещено на Allbest.ru

...