Консервативні методи лікування в комплексній терапії дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ

УДК 616.724 - 08 : 615 - 085

КОНСЕРВАТИВНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ В

КОМПЛЕКСНІЙ ТЕРАПІЇ ДИСФУНКЦІЇ СКРОНЕВО-

НИЖНЬОЩЕЛЕПНОГО СУГЛОБА

14. 01. 22. - стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Стоян Олена Юліївна

Полтава - 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії (ректор - заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор М.С. Скрипніков)

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Шибалов Олег Васильович, завідувач кафедри хірургічної стоматології з курсом основ стоматології медичного факультету Української медичної стоматологічної академії МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Куцевляк Валерій Ісайович, завідувач кафедри стоматології дитячого віку і дитячої щелепно-лицевої хірургії Харківського державного медичного університету МОЗ України;

кандидат медичних наук, доцент Мірза Олександр Іванович, завідувач кафедри ортопедичної стоматології Київського медичного інституту Асоціації народної медицини МОЗ України

Провідна установа: Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра ортопедичної та хірургічної стоматології факультету удосконалення лікарів.

Захист дисертації відбудеться 31 жовтня 2000 року об 11 годині на засіданні спеціалізованої ради Д 41. 601. 01. при Українській медичній стоматологічній академії (36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Української медичної стоматологічної академії (36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23).

Автореферат розісланий 26 вересня 2000 року

Вчений секретар спеціалізованої ради кандидат медичних наук, доцент Т.О. Петрушанко

АНОТАЦІЯ

Стоян О.Ю. Консервативні методи лікування в комплексній терапії дисфункції скронево-нижньощелепного суглобу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. - Українська медична стоматологічна академія. Полтава, 2000.

Виноситься на захист робота, у якій на підставі комплексу клініко-лабораторних досліджень відокремлено м'язову дисфункцію (легкий ступінь), м'язово-суглобову (середній ступінь) та суглобову дисфункцію СНЩС (тяжкий ступінь), доведена взаємозалежність ступеня функціональних змін та рівня психоемоційного напруження, що принципово для розробки лікувальних заходів.

Розроблена та відтворена експериментальна модель дистрофічно-деструктивного процесу у СНЩС шляхом введення гідрокортизону (по 0,5 мл 2,5 % емульсії протягом 7 діб у порожнину суглобу) з комплексом деструктивних порушень рельєфу охрястя, камбіального шару хондроцитів та біохімічними змінами у вигляді порушення формування колагенових волокон. Доведена хондропротективна та хондростимулююча дії коректорів метаболізму (солкосерилу та вермілату) у вигляді зниження проявлень патологічних процесів. Розроблені та науково обґрунтовані способи терапії МСД СНЩС в залежності від ступеня прояву функціональних порушень та рівня психоемоційного напруження.

Ключові слова: скронево-нижньощелепний суглоб, м'язово-суглобова дисфункція, остеоартроз, експериментальна модель, лікування.

АННОТАЦИЯ

Стоян Е.Ю. Консервативные методы лечения в комплексной терапии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. - Рукопись.

Диссертация для присвоения научного звания кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. - Украинская медицинская стоматоло-гическая академия. Полтава, 2000.

На защиту выносится работа, в которой на основании комплексного клинико-лабораторного исследования выделена собственно мышечная дисфункция (легкая степень выраженности), мышечно-суставная дисфункция (средняя степень выраженности) и суставная дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (тяжелая степень выраженности - остеоартроз), которые сопровождаются различной степенью снижения функциональных возможностей жевательных мышц, изменением в соотношении суставных компонентов, снижением скорости секреции слюны и изменением её биохимических показателей: уменьшением общей протеолитической активности a-амилазы, увеличением содержания свободных сиаловых кислот и антитриптической активности. Выявлено, что среди больных МСД ВНЧС обнаруживается большое число лиц с состоянием хронического стресса. Доказано, что при МСД степень дисфункциональных нарушений в ВНЧС и уровень психо-емоционального напряжения взаимосвязаны и взаимообусловлены, что имеет принципиальное значение для разработки комплекса дифференцированых лечебных мероприятий.

Разработана и внедрена экспериментальная модель дистрофически-деструктивного процесса в ВНЧС путем введения гидрокортизона (по 0,5 мл 2,5 % эмульсии в течении 7 суток в полость сустава), что вызывает комплекс деструктивных изменений хрящевых компонентов сустава в виде нарушения рельефа надхрящницы и камбиального слоя хондроцитов. Биохимические изменения состоят в нарушении формирования коллагеновых волокон. Доказано, что корректоры метаболизма (солкосерил и вермилат) обладают хондропротекторными и хондростимулирующими свойствами, которые заключаются в стимуляции пролиферации камбиального слоя хондроцитов и снижают явления дистрофии и деструкции хрящевых погрытий суставной головки и суставного бугорка.

Разработаны и научно обоснованы способы комплексной терапии МСД ВНЧС в зависимости от степени проявления мышечно-суставных функциональных и анатомических нарушений и уровнем психоемоционального напряжения больного: при легкой степени (мышечная дисфункция) лечение направлено на релаксацию жевательных мышц и перестройку миостатических рефлексов; при середней степени (мышечно-суставная дисфункция) - на устранение болевого симптома и напряжения в жевательных мышцах, блокирование бесконтрольной нагрузки на все компоненты сустава, перестройку миостатических рефлексов, корекцию емоционального напряжения больного; при тяжелой степени (остеоартрозе) комплекс дополнялся курсом внутрисуставных инъекций солкосерила с целью коррекции внутрисуставного метаболизма и внутрисуставных нарушений.

Ключевые слова: височно-нижнечелюстной сустав, мышечно-суставная дисфункция, остеоартроз, экспериментальная модель, лечение.

RESUME

Stoyan E.Y. Conservative methods of complex therapy in treatment of temporo-mandibular joint dysfanction.

The dissertation presented by the author seeking the scientific degree of the candidate in medicine. Speciality - 14.01.22. - stomatology. Ukrainian medical stomatological academy of Poltava, 2000.

The paper presents the results of the clinic and laboratory research in the results of which muscle dysfunction (in its initial stage of development), muscle-joint (middle stage of development) and joint dysfunction (aggravated stage of development) were separated. The dependence of the level of psychic and emotional strain, is proved, which is of great significance for developing curative measures.

Experimental model of dystrophic and destruction process was suggested by injecting hydrocortisone (0,5 ml for a joint 2,5 % emulsion) during 7 days, which the complex of distractions in cartilaginous with breach of the shape of cartilaginous components and cambial layer of chondrocytes and biochemical changes the breach in formation of collagen fibres. It is proved have chondroprotecting and chondrostimulating action of the solkoseril and vermilat by lowering the pathological processes.

Ways of therapy of different stages of dysfunctional breaths are scientifically funded and suggested.

Key words: temporo-mandibular joint, muscle-joint dysfunction, osteoarthrosis, experimental model, treatment.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Скронево-нижньощелепні суглоби (СНЩС) є невід'ємною частиною щелепно-лицевої ділянки (М.Н.Пузин, 1997; В.А.Хватова, 1996). Особливості будови СНЩС, їх розташування, взаємозв'язок поміж собою залежать від внутрішньосуглобових взаємовідносин, стану щелепно-лицевої ділянки, тонусу навколишніх м'язів (П.Ф.Дудій, 1996; А.С.Иванов, 1984; Р.С.Персон, 1965; В.А.Хватова, 1982) та викликають досить високу частоту захворювань СНЩС: від 20% до 67% серед дорослого населення (Е.С.Яворская, 1997). Однією з найбільш поширених патологій СНЩС є м'язово-суглобова дисфункція СНЩС (МСД СНЩС) (В.А.Хватова, 1996, 1997; В.М.Гринин, Ю.М.Максимовский, 1998; В.А.Хватова, А.А.Спутников, 1998), яка визначається як порушення роботи жувальних м'язів та синхронної функції елементів обох зчленувань (В.Н.Трезубов, И.И.Мицкевич, 1996), що має велику розповсюдженість (до 63% пацієнтів, які звертаються за стоматологічною допомогою) та різномаїття клінічних проявів (П.М.Егоров, И.С.Карапетян, 1978; Ю.А.Петросов, 1981; А.А.Ильин, 1989; В.Н.Трезубов, И.И.Мицкевич, 1996). В основі патогенезу МСД лежиать порушення співвідношень анатомічних структур СНЩС внаслідок неузгодженого скорочення жувальних м'язів, макро- та мікротравм, що у кінцевому випадку призводить до розвитку дистрофічних процесів у тканинах суглобу (В.А.Хватова, 1989).

При виборі методу лікування лікарі, як правило, більшу увагу приділяють симптомам дисфункції (біль, ляскіт, тріск та інші), не надаючи значення виду дисфункції та психомоторному аспекту, як одним з провідних ланок цієї патології (В.А.Сёмкин, Н.А.Рабухина, А.М.Рассадин, 1998; О.І.Мірза, 2000).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом ініціативної роботи Української медичної стоматологічної академії: "Механізми пошкодження зубоще-лепної системи, резистентність організму і обґрунтування засобів профілактики, терапії і реабілітації основних стоматологічних захворювань" (№ держреєстрації 0197 0018550), автор є безпосереднім виконавцем зазначеної роботи.

Мета зазначеної теми: підвищити ефективність консервативної терапії МСД СНЩС у загальному комплексі лікувальних заходів у цієї категорії хворих.

Для досягнення поставленої мети вирішувались такі завдання:

1. Провести клінічне вивчення проявів МСД СНЩС.

2. Відтворити модель дистрофічно-деструктивного процесу у тканинах СНЩС, здійснити аналіз морфологічних та біохімічних змін у хрящах СНСЩ при цьому.

3. Вивчити в експерименті вплив коректорів метаболізму солкосерілу та вермілату на пошкоджені поверхні СНЩС.

4. Розробити схему лікувальних заходів згідно ступеня проявлення дисфункційних порушень у клініці.

5. Впровадити у практику методи лікування хворих МСД СНЩС в залежності від ступеня прояву дисфункційних порушень.

Об'єкт дослідження. Функціональні і морфологічні порушення в периартикулярних тканинах та у скронево-нижньощелепному суглобі при м'язово-суглобовій дисфункції.

Предмет дослідження. Корекція функціональних порушень у скронево-нижньощелепному суглобі при м'язово-суглобовій дисфункції.

Методи дослідження. 1. Клінічні: загальні, приватні (функціональні проби та рентгенографічні дослідження обох СНЩС); спеціальні (перелік симптомів МСД СНЩС з відображенням їх у балах, вивчення біоелектричної активності власне жувальних та скроневих м'язів з метою діагностики стану СНЩС та оцінки результатів лікування, визначення адаптаційної реакції організму хворих і швидкості секреції та якісний складу ротової рідини для оцінки відповідної реакції організму до нейрогенних подразників)

2. Експериментальне моделювання дистрофічно-деструктивного процесу у СНЩС для аналізу патогенетичних ланок змін у ньому, морфологічні та біохімічні дослідження тканин скронево-нижньощелепного суглобу для оцінки дії коректорів метаболізму.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі клінічних, біохімічних, електроміографічних, рентгенологічних даних та аналізу показників краніомандибулярного індексу Helkimo відокремлені основні категорії хворих, що страждають на м'язово-суглобову дисфункцію СНЩС: з переважанням м'язового фактора дисфункції, сполучення м'язового та суглобового факторів та з переважанням суглобового фактора дисфункції.

Розроблена та відтворена експериментальна модель дистрофічно-деструктивного процесу у СНЩС з морфологічною та біохімічною оцінкою змін у тканинах суглобових хрящів. Вперше встановлений хондропротективний та хондростимулюючий вплив солкосерілу та вермілату як коректорів метаболізму на суглобові тканини в умовах моделювання дистрофічно-деструктивного процесу у СНЩС.

Розроблені та науково обгрунтовані способи терапії МСД СНЩС в залежності від ступеня проявів дисфункційних порушень.

Практичне значення одержаних результатів.

Розроблені критерії що до необхідності відокремлення у клініці МСД м'язової дисфункції, м'язово-суглобової дисфункції та суглобово-м'язової дисфункції, що має принципове значення для призначення лікувальних заходів для окремих категорій хворих.

Розроблений та впроваджений метод експериментального моделювання дистрофічно-деструктивного процесу у СНЩС може бути використаний при оцінці лікувально-профілактичної та лікувальної дії медикаментозних препаратів на тканини суглобових поверхонь.

Експериментально доведені хондропротективні та хондростимулюючі властивості коректорів метаболізму солкосерілу та вермілату на дистрофічно змінених поверхнях суглобів.

Розроблена методика терапії МСД СНЩС у залежності від ступеня проявлення дисфункційних порушень, яка може з успіхом використана в умовах будь-якого стоматологічного закладу.

Матеріали досліджень впроваджені в учбовий процес на кафедрі хірургічної стоматології з курсом основ стоматології медичного факультету, на кафедрі пропедевтики хірургічної стоматології та пластичної хірургії Української медичної стоматологічної академії (м.Полтава), на кафедрі дитячої стоматології Харківського ДМУ, на кафедрі терапевтичної стоматології з курсом ПДО Донецького ДМУ ім. М. Горького.

Спосіб консервативного лікування дисфункції СНЩС впроваджений на базі хірургічного відділення Полтавської обласної клінічної стоматологічної поліклініки, в залізничній клінічній лікарні станції Полтава-Південна, на базі 23-ї міської дитячої лікарні (м.Харків), на базі дитячого щелепно-лицевого відділення Харківської міської клінічної лікарні швидкої допомоги ім. проф. В.І.Мещанінова, на базі Донецької міської лікарні №1.

Матеріали експериментальних досліджень впроваджені в лабораторії патоморфології та експериментальної патології та лабораторії біохімії експериментального моделювання Харківського НДІ травматології та ортопедії ім. проф. М.І.Сітенка.

Особистий внесок здобувача. В процесі виконання дисертації автором самостійно відібрано і здійснено аналіз літератури, проведено обстеження та лікування 98 хворих з різним видом її прояву. Спільно з лабораторіями патогістоморфології, експериментальної патології та лабораторією біохімії експериментального моделювання Харківського НДІ травматології та ортопедії ім. проф. М.І.Сітенка* розроблена та впроваджена модель дистрофічно-деструктивного процесу у СНЩС (Рішення №98105587 від 18.05.2000. про видачу Патенту України на винахід), вивчений стан суглобових хрящів СНЩС кролів в умовах дистрофічно-деструктивного процесу. Обробка, інтерпретація отриманих результатів експерименментальних даних та клінічних досліджень виконані автором самостійно.

_______________

*Автор висловлює глибоку вдячність завідуючий лабораторією патогістоморфології, експериментальної патології д.б.н., професору Н.В.Дедух та завідуючій лабораторією біохімії експериментального моделювання цього закладу д.б.н., професору О.П.Тимошенко за методичну та практичну допомогу.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації викладені та обговорені на I-ій Республіканській конференції "Современная стоматология и челюстно-лицевая хирургия" (м.Київ, 1998), на Науково-практичній конференції, присвяченій 20-чю стоматологічного факультету Харківського Державного медичного університету "Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии" (м.Харків, 1998), на Пленумі асоціації стоматологів України та на науково-практичній конференції "Основні стоматолoгічні захворювання, їх профілактика та лікування" (м.Одеса, 1998), на III-му Міжнародному конґресі студентів та молодих вчених (м.Тернопіль, 1999), на засіданні апробаційної ради №2 "Стоматологія" УМСА (м.Полтава, 1999).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць, з них 3 у виданнях, ліцензованих ВАК України. За темою роботи отримано Рішення про видачу Патентів України на винахід №971051000 від 20.10.97 та №98105587 від 18.05.2000., затверджено 2 рацпропозиції.

Об'єм та структура роботи. Дисертація викладена на 203 сторінках принтерного тексту і складається із вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків. Робота ілюстрована 45 таблицями і 53 малюнками. До бібліографії занесено 196 джерело, 52 з яких - іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкти та методи клінічних досліджень. Для вирішення поставлених завдань проведений комплекс клінічних та параклінічних досліджень 98 хворих: 25 чоловіків та 73 жінок. Вік хворих від 22 до 50 років. Хворі не мали ортопедичної патології. Інтактну групу склали 20 здорових осіб того ж віку, які не мали в анамнезі захворювань зубів, травм щелепно-лицевої ділянки, захворювань ЛОР - органів, СНЩС. Обстеження проводили згідно розробленій схемі з використанням загальних, приватних та спеціальних методів досліджень.

І. Загальні дослідження включали аналіз скарг хворих, анамнезу захворювання та життя, наявність або відсутність супутніх захворювань, стан кістково-м'язового апарату. Особливу увагу звертали на характер умов праці, життя хворих та їх вплив на психоемоційний стан. Вивчали загальний аналіз сечі та аналіз сечі на наявність цукру, загальний аналіз крові, аналіз крові на цукор, ревмопроби. Детально вивчали стоматологічний статус та стан СНЩС загальноприйнятими прийомами. Консультували хворих у ортопеда-стоматолога, терапевта-стоматолога, ревматолога, невропатолога, при необхідності - у психотерапевта.

ІІ. Приватні дослідження. Серед клінічних приватних методів обстеження у всіх хворих використовували функціональні проби Ю.А.Петросова та Л.В.Іл'їної-Маркосян (1986). Проводили рентгенографічні досліди обох СНЩС до (73 чол.) і після (66 чол.) лікування, використовуючи апарат "Діагномакс М-125".

ІІІ. Спеціальні дослідження 1. Оцінку виду та тяжкості МСД СНЩС, результатів лікування у всіх хворих проводили згідно переліку симптомів з відображенням їх у балах - індекс Helkimo (1974).

2. Для оцінки функціонального стану жувальної мускулатури вивчали біоелектричну активність жувальних та скроневих м'язів до (118 досліджень) та після (62 дослідження) проведення курсу лікування. Посилення та реєстрацію ЕМГ здійснювали на чотирьох канальному електроміографі "Медікор-400" (УНР). Запис та кількісний аналіз отриманих даних проводили на комп'ютері "Daewoo" за допомогою комп'ютерної програми, розробленої в УМСА (В.В.Рубаненко, М.М.Кучеренко, 1993).

3. Для виявлення та об'єктивної оцінки відповідної реакції організму до навколишнього середовища застосовували спосіб визначення адаптаційного процесу за методом Л.Х.Гаркаві та співавт. (1990). Методика основана на визначенні відсоткового вмісту формених елементів периферичної крові, насамперед лімфоцитів, у лейкоцитарній формулі: реакції тренування відповідає їх нижня частина зони норм (21-27%); реакція активації характеризується кількістю лімфоцитів у межах верхньої половини норми або вище її (28-45%); стану хронічного стресу відповідає кількість лімфоцитів нижче 20 %.

4. Враховуючи негативний вплив різного роду нейрогенних подразників на слинні залози, вивчали швидкість секреції слини (О.В.Рибалов, 1995). Для цього збирали ротову рідину натщесерце на протязі 10 хвилин в градуйовані пробірки.

Доведено, що функціональні зміни нервової системи визначає не тільки кількісний, але й якісний склад слини (Ю.В.Борисенко, 1993). При цьому значна увага приділяється загальній протеолітичній активності, антитриптичній активності ротової рідини, амілолітичної активності слини, вмісту загальний сіалових кислот у ротовій рідині (Л.М.Тарасенко, 1990, В.Н.Соколенко, 1994). Загальну протеолітічну активність ротової рідини визначали за методом Мура і Штейна (А.Ц.Анасашвили, 1983). Антитриптичну активність ротової рідини визначали за методом К.Н. Веремеєнко (1988). Активність a-амілази ротової рідини в умовних одиницях визначали за принципом Вольгеймута (1988). Вміст вiльних сіалових кислот у ротовій рідині визначали уніфікованим методом Гесса (1982).

Об'єкти та методи експериментальних дослiджень. Експериментальна частина досліджень виконана на обох СНЩС-ах 46 статево зрілих кролів породи Шиншила віком 6 місяців, обох статей, вагою 3,1+0,25 кг. Згідно з метою та завданнями роботи була розроблена модель дистрофічно-деструктивного (Д-Д) процесу у СНЩС у 40 кролів. В подальшому методами патогістологічної оцінки та біохімічного аналізу у 12 кролів вивчено вплив солкосерилу та у 12 кролів вплив ін'єкційної форми вермілату при їх місцевому введенні на стан суглобових тканин. На протязі всього експерименту тканини правого СНЩС підлягли патогістологічному, а тканини лівого СНЩС - біохімічному аналізам. У якості контролю були СНЩС 6 інтактних тварин.

Методи експериментальних досліджень. Модель Д-Д процесу відтворена шляхом введення у порожнину кожного СНЩС по 0,5 мл 2,5 % емульсії гідрокортизону на протязі 7 діб (Позитивне рішення № 98105587 від 18.05.2000. про видачу Патенту України на винахід). Лікування порушень починали через 7 діб внутрішньосуглобовими ін'єкціями солкосерилу або вермілату, використовуючи класичну схему введення коректорів метаболізму (Н.В.Дедух та співавт., 1992): по 0,5 мл у кожний суглоб з інтервалом 4 доби. Всього 5 ін'єкцій кожного препарату на кожний суглоб.

Морфологічні дослідження СНЩС. Макроскопічний та мікроскопічний аналіз тканин СНЩС проводили після виведення тварин з експерименту та випрепарування СНЩС. Оцінювали стан усіх компонентів суглобу: суглобової головки, суглобового диску, суглобової ямки та суглобового горбика, звертали увагу на блиск та колір суглобового хряща, відмічали наявність або відсутність крововиливів та ерозій, цілісність покриття. Матеріал для патогістологічного дослідження фіксували у 10% нейтральному розчині формаліну, декальцинували у 5 % розчині азотної кислоти, зневоднювали спиртами, зростаючої концентрації та заливали целоідіном. Зрізи товщиною 7-10 мкм забарвлювали гематоксіліном та еозіном, по ван Гізон. Аналіз та фотографування матеріалу проводили під мікроскопами Ratenow та МБІ-6.

Біохімічні дослідження тканин СНЩС та сироватки крові. У зразках хрящів СНЩС тварин визначали вміст проліну, оксіпроліну (як показників вмісту колагенових білків); гексозаміну, гексуронових кіслот, фракцій глікозаміногліканів, тирозину (як компонентів органічного матриксу хряща). Для більш наочної характеристики матеріалу нами використані деякі коефіцієнти, зокрема, щодо відношення кількості сульфатованих фракцій глікозаміногліканів до несульфатованих, оксіпроліну до проліну та кількості усіх дослідних компонентів позаклітинного матриксу до кількості тирозину (Ф.С.Леонтьева, 1984, Л.И.Слуцкий,1969).

В сироватці крові тварин визначали вміст глюкопротеїдів за методикою С.Я. Штейнберг, Я.Н. Даценко (1962), концентрацію загальних хондроітінсульфатів - за методом Ю.Ю. Лапса та Л.І. Слуцького (1975), фракційний склад ГАГ сироватки крові - за методикою М.Р. Штерна з співавторами (1982).

Тварини виводились з експерименту на 7, 14 та 21 добу (по 6 кролів у кожній серії), застосовуючи гексеналовий наркоз.

Результати клінічних та експериментальних досліджень підлягали математично-статистичному аналізу за допомогою метода варіаційної статистики з застосуванням критерію t Стьюдента - Фішера.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ

При спостереженні за 98 хворими на МСД СНЩС згідно клінічних проявів відокремлено три групи хворих: з легким ступенем (13 чоловік), з середнім ступенем (29 чоловік), з тяжким ступенем дисфункції (56 чоловік).

Аналіз результатів загальних, приватних та спеціальних методів дослiдження довів, що домінуюча роль у формуванні дисфункції СНЩС легкого ступеня (13 чоловік) належить м'язовому компоненту. Порушення функції самого суглобу було опосередковано. Основні клінічні прояви полягали у наявності болю у ділянках жувальних м'язів, затрудненні при відкриванні роту після довготривалої перерви, при відкушуванні їжі. В анамнезі у 10 хворих відмічено механічну травму суглобу при широкому відкриванні роту (після лікування або видалення молярів, відкушування великого шматка їжі та інше).

Локальні зміни та рівень психоемоціної реакцiї організму при легкому ступені м'язово-суглобової дисфункції скронево-нижньо- щелепного суглобу рентгенологічно у більшої кількості (8) хворих цієї групи були відсутні зміни з боку складових суглобу, суглобова щілина мала серпоподібну або клиноподібну форми з рівномірною шириною між передньою поверхню та скатом суглобового горбика. У більшої кількості хворих (12) суглобова головка знаходилась у ділянці заднього ската горбика. Індекс Helkimo у середньому склав 2,8 + 0,28.

Аналіз ЕМГ скроневих та власне жувальних м'язів у цих (10 чоловік) виявив достовірні порушення у динамічних циклах, при незмінному циклі вольового стиснення та жувального періоду. Тож констатувався розвиток довготривалого стомлення окремих м'язових волокон, значне зниження їх функційних можливостей як результат розвитку порушення метаболічних процесів у них (М.Ю.Герасименко, 1988).

Вивчення функцiонального стану слинних залоз у хворих з м'язовою формою МСД показало, що швидкість секреції слини у них у середньому склала 8,4 + 0,2 мл за 10 хв (у здорових - 9,2 + 0,1 мл. за 10 хв). У біохімічних показниках ротової рідини, які відображають вірогідність стресорних реакцій, у цієї групи хворих спостерігались певні зміни, хоча вони достовірно не відрізнялись від показників здорових осіб

У хворих цієі групи психоемоційний стан за Л.Х. Гаркавi (1990) відносився до реакції тренування (9 чоловік) та активації (2 чоловіка), що свідчить про відповідну реакцію іх організму на дію слабких та середньої сили нервових подразників і підтверджує попередні фізіологічні та біохімічні дослідження ротової рідини. нижньощелепний суглоба лікування хрящ

Для середнього ступеня прояву МСД СНЩС (29 хворих) характерним є м'язово-суглобовий генез дисфункції. Основною клінічною ознакою у цієї групи хворих був ниючий та гострий біль у ділянках уражених суглобів на фоні інтенсивного болю у всіх групах жувальних м'язів, який виникав під час вживання їжі, при рухах нижньої щелепи, незначне обмеження відкривання роту, періодичне виникнення клацання та хрусту у СНЩС. В анамнезі у більшості хворих відмічено части нервові зриви.

Рентгенологічно у 13 чоловік виявлено нерівномірне звуження суглобової щілини, у 4 - рівномірне зменшення суглобової головки. У 12 хворих значних анатомічних змін з боку всіх компонентів СНЩС не було. Середній бал індексу Helkimo у цій групі склав 7,36 + 0,28.

Аналіз ЕМГ скроневих та власне жувальних м'язів хворих цієї групи виявив достовірні порушення у динамічних циклах стиснення та жувального періоду, нерівномірний розподіл навантаження на м'язи обох боків та збільшення кількості уражених м'язових волокон. Мав місце розвиток хронічного стомлення м'язів.

Швидкість секреції слини у цих хворих знижувалась до 4,6 + 0,1 мл за 10 хв. Біохімічні показники ротової рідини достовірно відрізнялись від показників у здорових осіб: загальна протеолітична активність ротової рідини зменшувалась до 0,56 + 0,01 ммоль/мл/хв (р<0,01), амілалітична активність знижувалась до 516,3 + 6,5 уо. (р<0,01), антитриптична активність зростала до 234,4 + 10,4 ммоль/мл/хв (р<0,01), вміст вільних сіалових кислот підвищувався у середньому до 50,7 + 6,3 мг/л (р<0,01), що констатувало наслідки залишкових реакцій на психоемоційні подразники.

Пiдтвердженням напруження психоемоційного стану хворих цієї групи за Л.Х. Гаркавi є збільшення кількості осіб із станом хронічного стресу (17 чол.) та реакції активації (6 чол.), що свідчило про тривалий вплив подразників сильної емоційної дії.

Для хворих із тяжкім (56 чол.) перебігом МСД СНЩС провідним є суглобовий фактор дисфункційних прояв. Характерними клінічними симптомами у хворих цієї групи була наявність інтенсивного болю у ділянці ураженого суглобу на фоні незначного болю у ділянках жувальних м'язів під час навантаження на суглоб, під час рухів нижньої щелепи, значне обмеження відкривання роту (до 30 мм), бокових та передніх рухів (до 0-3 мм), тимчасове блокування або вивих суглобової головки, суглобовий шум, що супроводжувалось клацанням, як у здоровому так і у ураженому суглобах. В анамнезі (43 чол.) відмічалась травма нижньої щелепи.

На рентгенограмах СНЩС хворих цієї групи визначалось нерівномірне звуження суглобової щілини у 9 особ, зміни форми суглобових головок у 10 хворих, наявність деструктивних змін суглобової поверхні (нерівності, деформації) спостерігали у 14 хворих. Суглобовий горбик у більшої кількості спостережень (23 чол.) був згладжений. У цих хворих індекс Helkimo склав 16, 03 + 0,9 балів.

Аналіз показників ЕМГ скроневих та власне жувальних м'язів хворих фіксував незначну стабілізацію біоелектричної активності на сформованому рівні у скроневих м'язах і високий рівень ураження більшої кількості м'язових волокон жувальних м'язів. Тобто на цьому етапі перебігу дисфункції на фоні сформованої хронічної втоми м'язів відбувається "закріплення" патологічного функціювання усіх груп жувальних м'язів.

Швидкість секреції слини у цих хворих у середньому склала 5,2 + 0,02 мл за 10 хв. Біохімічні дослідження ротової рідини виявили достовірну (р<0,01) відмінність загальної протеолітичної активністі (0,32 + 0,05 ммоль/мл/хв), від показників у здорових осіб, значне зниження активності a-амілази ротової рідини до 375,4 + 4,5 уо (р<0,01), зростання антитриптичної активністі у середньому до 273,5 + 9,2 ммоль/мл/хв (р<0,01) та вмісту вільних сіалових кислот у середньому до 68,2 + 8,6 мг/л (р<0,01).

Психоемоційний стан пацієнтів цієї групи за Л.Х. Гаркавi характеризувався наявністю хронічного психоемоційного напруження у більшої кількості хворих (50 чол.), що співпадає з показниками функціонального стану слинних залоз та значним порушенням біохімічних процесів у порожнині рота.

У хворих на МСД СНЩС з тяжким ступенем прояву розвиток патологічного процесу можна уявити у вигляді наступної схеми. На фоні механічних пошкоджень, психоемоційної травми та інших несприятливих моментів розвивається дискоординація м'язових скорочень (дійсна м'язова дисфункцiя), яка веде до дестабілізації внутрішньосуглобових взаємовідносин (м'язово-суглобова дисфункцiя), що відображається на структурних змінах у зв'язочно-капсулярному та власно суглобовому апараті. Органічні зміни суглобових поверхонь, що виникають, з супутніми клінічними симптомами м'язово-суглобової дисфункції треба відносити до остеоартрозу - деструктивно-дистрофічному процесу. М'язово-суглобова дисфункцiя при цьому стає другорядною (симптомом).

У зв'язку з вiдсутнiстю на сьогодення адекватних методiв лiкування саме тяжких форм МСД СНЩС (якi не мають протетичних етiологiчних факторiв), цiльоспрямованї на пошкодженi тканин суглобових поверхонь, ми провели серiю експерiментальних дослiджень цього направлення.

На відтвореній моделі деструктивно-дистрофічного процесу в СНЩС кроля з характерними морфологічними та біохімічними змінами у покривних тканинах всіх компонентів суглобу здійснили оцінку дії широко відомого препарату солкосерилу та препарату вермілат, які належать до коректорів метаболізму.

При введенні солкосерилу у хрящі суглобової головки виявлялось відновлення рівномірного розподілу хондроцитів у зоні волокнистого хряща, у камбіальному шарі щільність клітин наближалась до такої ж у інтактних тварин, що свідчить про стимулюючу дію солкосерилу на процеси проліферації хондробластів. У суглобовому хрящі горбика знайдено зменшення осередків дистрофії та деструкції. У кальцифікованому суглобовому хрящі - відновлення трабекулярної сітки. У суглобовому диску щільність клітин була високою.

Біохімічні показники впливу солкосерилу на дистрофічно змінені тканини скронево-нижньощелепного суглобу показали збільшення рівня проліну, що свідчило про синхронність процесів як біосинтезу колагену, так і його созрівання. Нормалізувався рівень тирозину, змінилось співвідношення гексозамінів та гексуронових кислот в напрямку до збільшення останніх, що свідчить про посилення утворення протеогліканів.

При введенні вермілату в усіх компонентах хрящового покриття СНЩС не спостерігалось особливих відмінностей у порівнянні з гістологічною картиною при введенні солкосерилу.

Біохімічні показники впливу вермілату на дистрофічно змінені тканини скронево-нижньощелепного суглобу показали припинення втрати органічного компонента суглобового хряща.

Таким чином, солкосерил та вермілат здійснють хондропротективний та хондростимулюючий вплив на суглобові покриття при цьому знижують явища процесів дистрофії та деструкції. Препарати можуть бути використані у комплексній терапії захворювань суглобів з метою корекції метаболізму у суглобових хрящах.

Лікування хворих на МСД СНЩС проводили відповідно ступеню проявів дисфункціональних порушень у СНЩС і з урахуванням адаптаційної реакції організму особисто кожного хворого (Рішення № 97105100 від 20.10.97. про видачу Патенту України на винахід).

Хворим з легким ступенем прояву МСД призначали лікування, спрямоване на релаксацію жувальних м'язів та перебудову міостатичного рефлексів: масаж груп жувальних м'язів, масаж коміркової зони, режим поведінки та функціональну м'язову терапію за В.О.Міняєвою, Т.А.Сергеєвою (1989), міостатичний комплекс за І.С.Рубіновим (1968) та втирання в ділянку СНЩС бутадіонової або індометацинової мазей. Проводили електрофорез знеболюючих засобів (2 % розчин лідокаїну або 5 % розчин новокаїну), з медичною жовчу на ділянку СНЩС або призначали курс діадинамотерапії (до 7 процедур). Тривалість лікування хворих цім курсом складала 1-2 місяця.

У хворих з середнім ступенем прояву МСД лікування було спрямоване на зняття напруження у жувальних м'язах та больового симптому, блокуванні безконтрольного навантаження на всі компоненти суглобу, перебудову міостатичних рефлексів, корекції емоційного напруження. Для цього призначали іммобілізацію нижньої щелепи під час сну за допомогою підборідної пращі, масаж груп жувальних м'язів та м'язів спини, курс периартикулярних ін'єкцій 2 % розчину лідокаїну, функціональна м'язова терапія за В.О.Міняєвою, Т.А.Сегреєвою, міостатичний комплекс за І.С.Рубіновим, діадинамічні струми до 10 процедур. За рекомендаціями психотерапевта хворі проходили курс психотерапії та опановували методику аутотренингу, а також призначався курс прийому пірацетаму по 0,2 х 3 рази на добу на протязі 4 тижнів. Тривалість курсу лікування у цій групі у середньому склала 3 місяці. Хворі із середнім ступенем прояву МСД СНЩС потребували проведення лікувально-профілактичних заходів 2 рази на рік.

В комплекс патогенетичного лікування хворих з тяжким перебігом МСД СНЩС поряд з іммобілізацією нижньої щелепи під час сну за допомогою підборідної пращі, масажем груп жувальних м'язів та м'язів спини, функціональною м'язовою терапією за В.О.Міняєвою, Т.А. Сегреєвою, міостатичним комплексом за І.С.Рубіновим, курсом діадинамотерапії до 10 процедур, проводили корекцію внутрішньосуглобового метаболізму та внутрішньосуглобових порушень. З цією метою на фоні периартикулярних ін'єкцій 2 % розчину лідокаїну проводили курс внутрішньосуглобових ін'єкцій солкосерилу по 0,5 мл 1 раз на тиждень на протязі 6 тижнів. Значна кількість пацієнтів (53) після консультацій та рекомендацій психотерапевта призначали курс пірацетаму за загальноприйнятою схемою терміном 1 місяць.

Віддалені результати спостережень у 13 хворих з легким ступенем прояву МСД через 2,5-3 роки після закінчення курсу лікування не виявили у 10 з них ніяких порушень у ділянці СНЩС. Почуття періодичного незначного напруження у ділянках жувальних м'язів спостерігалось у 3 хворих. Показники загальних, приватних та клінічних спеціальних методів обстеження наближалися до норми.

Результати регулярного лікування 18 хворих з середнім ступенем прояву МСД СНЩС через 2,5-3 роки показали, що одужання наступило у 12 (66,7 %), покращання - у 5 (27,8 %), стан без змін залишився у 1 (5,5 %) хворих. В той же час у групі хворих, які не отримували регулярного лікування покращання стану виявлено у 27,3 %, без змін - у 36,4 %, погіршення - у 36,4 % спостережень.

Результати лікування 46 хворих з тяжким ступенем МСД СНЩС через 2,5 - 3 роки, які регулярно отримували призначений курс лікувальних заходів виявили, що одужання наступило у 29 хворих ( 63,1%), покращання - у 10 (21,7%), без змін залишився стан у 4 хворих (8,7 %), погіршення відмічено у 3 (6,5 %). Хворі, які не отримували рекомендованого лікування (10 чол.), покращання в локальному статусі спостерігалось у 2 (20 %), без змін залишився стан у 5 (50 %), погіршення стану наступило у 3 (30 %).

Таким чином, враховуючи послідовність патогенетичних факторів в розвитку різного ступеня важкості МСД СНЩС від звичайної м'язової дисфункції до м'язової-суглобової, а потім до суглобової (до остеоартрозу) тактика лікувальних заходів у хворих з цією патологією в клініці хірургічної стоматології повинна виходити із стратегії адаптаційних механізмів. При цьому комплексна корекція порушень цих механізмів необхідна на самому ранньому етапі їх розвитку.

Перевагою запропонованих методів лікування МСД СНЩС, особливо з середнім та важким ступенем важкості є: 1. Забезпечення міорелаксації жувальних м'язів та наслідків стресорних впливів в умовах будь якого лікувального закладу.

2. Відновлення пошкоджених суглобових поверхонь коректорами метаболізму хрящової тканини.

3. Виключення тривалого впливу на тканини порожнини рота ортопедичної апаратури.

4. Скорочення термінів лікування за умов строгого дотримування принципів диспансерного забезпечення цих хворих.

Незначна кількість негативних результатів, відсутність ускладнень, довготривалий лікувальний ефект без рецидивів захворювання доводить доцільність використання розроблених методик консервативної терапії МСД СНЩС у загальному комплексі лікувальних заходів у цього контингенту хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворі на МСД СНЩС повинні складати окрему диспансерну групу і знаходитись під наглядом стоматологів-ортопедів, хірургів-стоматологів, невропатологів, нейростоматологів та арторологів. Лікування хворих на МСД СНЩС повинно проводитись диференційовано з урахуванням ступеня вираженості функціональних порушень.

2. З метою об'єктивної оцінки перебігу ступенів прояву МСД та вибору лікувальних заходів доцільне визначення психоемоційного стану хворих з МСД СНЩС.

3. Враховуючи хондростимуляційний та хондропротекторний вплив оказують хондро-протективну та хондростимулюючу дії на пошкоджені хрящі суглобових поверхонь оказують хондропротективну та хондростимулюючу дії на пошкоджені хрящі суглобо-вих поверхонь солкосерилу на пошкоджені хрящі суглобових поверхонь, необхідне його застосування у хворих з тяжким ступенем прояву МСД СНЩС (остеоартрозом) по 0,5 мл внутрішньосуглобово 1 раз на тиждень, на протязі 6 тижнів.

4. Профілактика МСД СНЩС повинна полягати у заходах особистого та загального характеру: своєчасне звернення до лікаря врази появи симптомів дисфункції, особистий контроль рухів нижньої щелепи, вживання різноманітної їжі; позбавлення поганих звичок, які зазвичай супроводжують різні психоемоційні та фізичні навантаження (стиснення щелеп, зсунення нижньої щелепи уперед та в бік та інші), запобігання різного роду психоемоційних розладів. Профілактикою розвитку МСД СНЩС є своєчасне виявлення функціональних порушень у м'язово-суглобовому апараті шляхом проведення профілактичних оглядів на прийомах лікарів різного профілю: терапевтів-стоматологів, ортопедів-стоматологів, хірургів-стоматологів, артрологів, виявлення порушень опорно-рухового апарату та їх лікування.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється в обгрунтуванні та вдосконаленні консервативних методів лікування в комплексній терапії дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба.

1. У м'язовосуглобовій дисфункції СНЩС (МСД СНЩС) слід відрізняти м'язову дисфункцію (легкий ступінь прояву), м'язово-суглобову дисфункцію (середній ступінь прояву) та суглобову дисфункцію (тяжкій ступінь прояву), які супроводжуються різним ступенем зниження функціональних можливостей жувальних м'язів, зміною співвідношення суглобових поверхонь, падінням швидкості секреції слини та зміною її біохімічних показників в напрямку зменшення загальної протеолітічної активності a- амілази, зростанням вмісту вільних сіалових кислот та антитриптичної активності, що відображає взаємозв'язок та взаємообумовленість ступеня дисфункціональних проявлень та рівень психоемоційного напруження хворих.

2. Гідрокортизон при введенні кролям у порожнину СНЩС (по 0,5 мл 2,5 % емульсії

протягом 7 діб) викликає комплекс деструктивних змін у хрящових компонентах суглобу у вигляді порушення рельєфу охрястя та камбіального шару хондроцитів. Біохімічні зміни полягають у порушенні формування структурних компонентів колагенових волокон (Рішення № 98105587 від 18.05.2000. про видачу Патенту України).

3. Коректори метаболізму (солкосерил та вермілат) оказують хондропротективну та

хондростимулюючу дії на пошкоджені хрящі суглобових поверхонь суглобової головки та суглобового горбика у вигляді активної проліферації камбіального шару хондробластів та знижують явища процесів деструкції колагенових волокон.

4. Розроблений, апробований та впроваджений у практичну охорону здоров'я

патогенетичний комплекс лікувальних заходів для хворих на МСД СНЩС з різним ступенем важкості: при легкому ступені (м'язова дисфункція) лікування було спрямовано на релаксацію жувальних м'язів та перебудову міостатичних рефлексів; при середньому ступені (м'язово-суглобова дисфункція) - на усунення больового симптому та напруження у жувальних м'язах, блокуванні безконтрольного навантаження на всі компоненти суглобу, перебудову міостатичних рефлексів, корекцію емоційного напруження хворого; тяжкому ступені (остеоартрозі) комплекс доповнювався курсом внутрішньосуглобових ін'єкцій солкосерилу з метою корекції внутрішньосуглобового метаболізму та внутрішньосуглобових порушень (Рішення № 971051000 від 20.10.97. про видачу Патенту України).

5. Розроблений та впроваджений у практику охорони здоров'я диференційоване лікування хворих на МСД СНЩС дозволив отримати позитивні результати у 100 % пацієнтів з легким ступенем, у 94,5 % хворих із середнім ступенем та у 84,8 % пацієнтів із важким ступенем дисфункції. Диспансерне забезпечення пацієнтів на МСД СНЩС є найбільш оптимальною формою оздоровлення цього контингенту хворих.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛIКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦIЇ

1. Експериментальне моделювання деструктивно-дистрофічного процесу в скронево-нижньощелепному суглобі // Новини стоматології - 1999, № 2. - С.63- 64. (співавт. О.В.Рибалов, Н.В. Дедух)

2. Особенности морфологической организации височно-нижнечелюстного сустава кролика // Проблеми екології та медицини - 1999, № 1-2 .- С.97-99.

3. Патогенетичний підхід у комплексному лікуванні хворих з різним ступенем прояви м'язово-суглобової дисфункції скронево-нижньощелепного суглобу // Проблеми екології та медицини - 1999, № 3-4.-С.77-78.

4. Спосіб експериментального моделювання деструктивно-дистрофічного процесу в скронево-нижньощелепному суглобі - Рішення про втидачу Патенту України № 98105587.- 18.05.2000 р. (співавт. Н.В.Дедух, О.В. Рибалов)

5. Спосіб лікування дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба. - Рішення про видачу Патенту України № 97105100. -20.10.1997 р. (співавт. О.В.Рибалов)

6. Лечение больных с различной степенью проявления мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с учетом уровня адаптационной реакции организма // Сучасні аспекти військової стоматології: Збірник науково-практичних праць.- Київ: Науковий світ, 1999.- С.128-130.

7. Реабилитация больных мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава // Современная стоматология и челюстно-лицевая хирургия: Сборник тезисов І Республиканской конференции (Киев, 15-16 января 1998 г.).- Киев, 1998.- С. 198-199. (співавт. О.В. Рибалов)

8. Общие и местные факторы в патогенезе дисфункций височно-нижнечелюстного сустава // Современная стоматология и челюстно-лицевая хирургия: Сборник тезисов І Республиканской конференции (Киев, 15-16 января 1998).- Киев, 1998.- С.209.

9. Биохимические изменения тканей височно-нижнечелюстных суставов кроликов при экспериментальном моделировании деструктивно-дистрофического процесса // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии: Сборник тезисов юбилейной конференции, посвященной 20-летию стоматологического факультета ХГМУ (Харьков, 9 января 1998).- Харьков, 1998.- С.80. (співавт. Н.В.Дедух, О.П. Тимошенко, О.В.Рибалов).

10. Состояние суставных хрящей височно-нижнечелюстных суставов кроликов при введении в полость суставов 2,5 % эмульсии гидрокортизона // Міжнародний медичний конгрес студентів та молодих вчених: Тези доповідей (Тернопіль, 19-21 травня 1999 р).-Тернопіль, 1999.- С.338-339.

11. Біохімічні характеристики сироватки крові при експериментальному моделюванні деструктивно-дистрофічного процесу суглобів кроликів (співавт. О.П. Тимошенко, О.В.Рибалов) // Матеріали І (VIII) з'їзду Асоціації стоматологів України (30 листопада-2 грудня 1999 р.).- Київ, 1999.- С.375-376.

12. Реабілітація хворих із різним ступенем прояву м'язово-суглобової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба (співавт. О.В.Рибалов) // Матеріали І (VIII) з'їзду Асоціації стоматологів України (30 листопада-2 грудня 1999 р.).- Київ, 1999.- С.376-377.

Размещено на Allbest.ru

...