Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л. ШУПИКА

УДК 616.14-006.36:618.173.-07:616.441-008.6

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

СТАН АКТИВНОСТІ ГОНАДОТРОПІНІВ ТА ГОРМОНУ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ У НОСІЇВ ФІБРОМІОМ МАТКИ В ПЕРІОДІ ПЕРИМЕНОПАУЗИ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

ТАДЖІЄВА ГУЛЬДЖАН ЧАРИКУЛІЄВНА

КИЇВ-2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі акушерства і гінекології № 1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Науковий керівник:

Доктор медичних наук, професор, Леуш Станіслав Сергійович, завідувач кафедри акушерства і гінекології № 1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України;

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН та НАН України Тимошенко Леонід Васильович завідувач курсу акушерства та гінекології кафедри військової хірургії, Військово-медичного інституту Української військово-медичної академії МО України

доктор медичних наук, Татарчук Тетяна Феофанівна головний науковий співробітник відділення ендокринної гінекології Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України

Провідна установа: Національний медичний університет ім.О.О. Богомольця, кафедра акушерства і гінекології № 2, м.Київ

Захист дисертації відбудеться “29”березня 2000 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради (Д 26.613.02) при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “28” лютого 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

фіброміома матка щитовидний перименопаузальний

Актуальність теми. Фіброміома матки - тривале захворювання що характеризується клінічними проявами, які змінюють загальний стан жінок, знижують працездатність, призводять до тимчасової непрацездатності на досить значний термін. У зв'язку з цим вивчення міоми обґрунтовано не тільки медичними, але і соціальними аспектами. Захворювання вражає як жінок репродуктивного - в 20-25 % (Вихляева Е.М., 1997), так і перехідного віку - 15-27 % (Стрижаков А.Н, Подзолкова Н.М., Кушлинский Н.Е., 1998). Однак дійсна захворюваність міомою матки ще вища, адже згідно даних (Кулаков В. И., Гаспаров А.С., Волков Н.И., 1994) лише від 20 до 50 % жінок з цим захворюванням мають будь-які клінічні симптоми, які обумовлюють їх діагностику.

Крім того в перед- і постменопаузальному періодах життя жінки наявність міоми матки вважають фактором високого ризику раку ендометрія, що підтверджується рядом досліджень, виконаних в онкогінекологічних клініках м. Москви (Стрижова Н.В., Сергеев В. П, Лысенко О. Н., Баянова Л.Р., 1998). Взагалі, серед гінекологічних захворювань міома матки є найбільш частим показанням до операцій (25- 38 %) у хворих від 40 до 45 років (Nathorst-Boos J., Fuch T., 1992; Vervest H. A., Van Venrooij G. E.; Barents J. W, Haspels A.A., 1998).

Проблемність питання також очевидна у зв'язку з екологічним неблагополуччям в постчорнобильський період (Зяблицев С.В., Дегонский А.И., 1998).

Розвиток міоми матки, що являє собою доброякісну дифузну чи локальну гіперплазію ендометрія, обумовлений, в першу чергу, змінами гормонального балансу, дією несприятливих чинників і системними порушеннями (Кулаков В.И., Шилова М.Н., 1998). Згідно сучасних уявлень розвиток міоми матки відбувається в результаті порушення гормонально-рецепторних відносин (Каппушева Л.М., 1987; Сергеев В.П., Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., 1990). Зростання пухлини пов'язане з гормональним дисбалансом, в тому числі з гіперестрогенією. Про це свідчить виникнення фіброміоми на тлі маніфестних симптомів гіперестрогенних станів (ановуляція, поліпи, гіперплазія ендометрія); прискорення зростання пухлини при вагітності; припинення зростання міоми і зворотній розвиток її в постменопаузі (Степанковская Г. К., Борода А. Н., 1998).

Як відомо, ендокринна система поряд з центральною нервовою системою є головною комунікаційною системою організму і, відповідно, розлади функціонування будь-якої ланки цієї системи (щитовидна залоза, підшлункова залоза, наднирники) не можуть не відображатися на функції такої важливої в еволюційному плані, як репродуктивна.

Перехідний період в житті жінки обтяжений неузгодженістю гормональних систем, у зв'язку з чим існує реальна можливість розвитку як патології щитовидної залози так і фіброміоми матки. Діагностика і лікування патології щитовидної залози набуває особливого значення щодо у хворих літивого віку, у яких ряд загальних неспецифічних симптомів може бути помилково віднесений до природньої чи органної патології (Н.Т.Старкова, 1996). В перименопаузі досить часто оперують жінок як з приводу зобної хвороби і раку щитовидної залози, так і фіброміоми матки. Сьогодні жінки з патологією щитовидної залози потрапляють у відділення ендокринної хірургії, при цьому рядок про стан статевої сфери залишається пустим і, навпаки, в гінекологічних стаціонарах мало звертають увагу на стан щитовидної залози (Таджиева Г.Ч., Леуш С.С., Гамачек И.К., 2000). У зв'язку з цим спроба провести архівно-статистичний пошук та з'ясувати частоту поєднань патології щитовидної залози і фіброміоми матки зазнала труднощів. Виникнувши первинно, патологія щитовидної залози, за даними ряду авторів, є тлом для виникнення фіброміоми матки (Трубникова Л.И., 1989, Малевич К.И., Спивак Л.В., Санько Л.М.,1994.).

Література свідчить про взаємозв'язок розвитку пухлинних захворювань матки з патологією щитовидної залози (Гилязутдинова З.Ш., 1995). Однак дані, що відображають вплив розладів щитовидної залози на стан репродуктивної системи жінки, дуже малочисельні, а іноді взагалі суперечливі (Александрова Г.Ф., Антонов А.В., Бабичев В.Н., 1996). Публікації, що відображають взаємозв'язок розвитку міоми матки з патологією щитовидної залози в пери- і постменопаузі, і, відповідно, вплив тих чи інших методів лікування пухлин на стан тиреоїдної системи в доступній нам літературі взагалі не виявлено.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства і гінекології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України “Окремі питання адаптації і імунологічної реактивності в процесі реабілітації функцій жіночих статевих органів”. № державної реєстрації: 0199б960.

Мета роботи і задачі дослідження. Мета роботи: визначити критерії диференційованого підходу до діагностики та лікування жінок з фіброміомою матки при захворюваннях щитовидної залози (дифузний токсичний зоб, аутоімунний тиреоїдит до і після тотальної струмектомії).

Задачі дослідження:

Встановити особливості клінічного перебігу фіброміоми матки при різних формах патології щитовидної залози.

Дослідити функціональний стан гіпофізарно-тиреоїдної та гіпофізарно-яєчникової системи у жінок перименопаузального періоду з фіброміомою матки, поєднаною з різними формами патології щитовидної залози.

Визначити фактори ризику розвитку фібромиоми матки у жінок з патологією щитовидної залози.

Визначити особливості клінічного перебігу періоду після гістероваріоектомії у хворих з різними формами патології щитовидної залози (з гіпер- та гіпотиреозом).

Встановити динаміку гіпофізарних (ФСГ, ЛГ, ТТГ, пролактину), тиреоїдного гормону (Т₃) та статевих стероїдних гормонів (естрадіолу, прогестерону) у жінок після гістероваріоектомії з різними формами патології щитовидної залози.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено клінічні особливості перебігу фіброміоми матки на тлі різних форм патології щитовидної залози, які полягають в інтенсивному зростанні пухлини з розвитком симптомів здавлювання сусідніх органів при гіпотиреозі та наявності анемізуючих кровотеч і больовому синдромі при гіпертиреозі.

Вперше вивчено стан гормонального балансу зі співставленням показників гіпофізарно-тиреоїдної та гіпофізарно-яєчникової системи у жінок після гістероваріектомії з патологією щитовидної залози в період перименопаузи.

На основі вивчення гормонального статусу обгрунтовано доцільність раннього призначення замісної гормональної терапії (ЗГТ) у жінок з гіпотиреозом для профілактики розвитку вторинного гіпотиреозу.

Практичне значення отриманих результатів. В комплексі обстеження жінок з патологією щитовидної залози, особливо в перименопаузі, доцільно проводити входить детальний огляд гінеколога з обов'язковим проведенням УЗД на предмет ранньої діагностики фіброміоми матки. В разі діагностики фіброміоми матки обов'язковим вважати обстеження ендокринологами на предмет доклінічної діагностики гіпер- або гіпотиреозу.

Динаміка досліджених показників гормонів гіпофізу, яєчників і щитовидної залози в співставленні з особливостями клінічного перебігу післяопераційного періоду після гістероваріоектомії з приводу фіброміоми матки в перименопаузі є обґрунтуванням раннього призначення ЗГТ у жінок з гіпотиреозом.

Результати дослідження та розроблені на їх основі принципи діагностики і лікування впроваджені в практику роботи гінекологічних відділень клінічної лікарні № 2 м. Києва, клініці НДІ ендокринології ім. В.П. Комісаренка, Республіканському центрі охорони здоров'я матері і дитини АР Крим, м. Сімферополь.

Особистий внесок здобувача. Автором проведено клініко-інструментальне обстеження 120 жінок, з них 30 жінок (здорові) складали групу контроля і 90 жінок з фіброміомою матки мали патологію щитовидної залози. Самостійно проведено забір та підготовку біологічного матеріалу. Значна частина лабораторних досліджень виконана особисто автором або за його участю. Статистична обробка даних дослідження проведена виключно автором. Проведено узагальнення результатів, сформульовані висновки та практичні рекомендації

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися і були опубліковані в Матеріалах III науково-практичної конференції з питань ”Злоякісні пухлини матки та трофобласту. Патогенез, діагностика та лікування” (25-26 листопада, 1999), "Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України”, в журналі “Ендокринологія”.

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано п'ять друкованих праць.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 120 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів досліджень, чотирьох розділів власних досліджень, розділу аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків та списку використаних джерел, який містить 123 вітчизняних та 75 іноземних джерел. Робота ілюстрована 22 таблицями та 17 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт та методи дослідження. Комплексне обстеження жінок з застосуванням клініко-лабораторних методів до і після операції гістероваріектомії через 3 та 6 місяців проведено на клінічній базі кафедри акушерства і гінекології № 1 КМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Обстежено 120 жінок, які були розподілені за групами:

I (контрольна) - 30 практично здорових жінок;

II - 30 жінок з фіброміомою матки що підлягала оперативному лікуванню без патології щитовидної залози;

III - 30 жінок з фіброміомою матки що теж підлягали оперативному лікуванню і патологією щитовидної залози з проявами гіпертиреозу;

IV - 30 жінок з фіброміомою матки що підлягали оперативним втручанням і патологією щитовидної залози з проявами гіпотиреозу.

Досліджувані жінки були у віці перименопаузи. Середній вік в першій групі складав 42,33,8 років, в другій - 45,5 4,5 років, в третій - 47,23,5 років, в четвертій - 44,5 5,5 років (Р > 0,05), тобто досліджувані групи були стандартизовані за віком.

У відповідності до мети та задач дисертаційної роботи дослідження було проведено в два етапи.

На першому етапі для детального дослідження хворих (анамнез, клінічні дані) розроблена анкета, що включає перелік питань: антропометричні дані, становлення менструальної функції, її циклічність, оцінка репродуктивної функції, методи контрацепції, перенесена генітальна і екстрагенітальна патологія, професійні шкідливості, онкологічна обтяженість сімейного анамнезу, шкідливі звички та ін. Оцінка особливостей клінічного перебігу періоду після гістероваріоектомії у хворих з фіброміомою матки та різними формами патології щитовидної залози (з гіпер- та гіпотиреозом) проводилась шляхом комп'ютерної обробки даних, отриманих при аналізі спеціально розроблених анкет з вираховуванням менопаузального індексу (МПІ) в модифікації Е.В.Уварової та В.П. Сметник (1988).

Для одержання уявлення про стан внутрішніх органів і їх функції, встановлення основного і супутніх діагнозів проведено загальне клінічне обстеження жінок, використані клініко-лабораторні, біохімічні, ультразвукове дослідження органів малого таза, ендокринологічні методи дослідження. Ультразвукове дослідження проводили апаратом Toshiba Corporation № 2 В. 730-165Е-1987 р., із застосуванням різночастотних датчиків (0,2 - 15 МГц).

Радіоімунологічний метод проведений в радіоізотопній лабораторії інституту ендокринології і обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України. З метою з'ясування взаємовідносин в системі гіпофіз-яєчники-щитовидна залоза проведено визначення гормонів гіпофіза фолітропіну (ФСГ), лютропіну (ЛГ), тиреотропіну (ТТГ) і пролактина (ПРЛ), гормона щитовидної залози - трийодтироніну (Т₃) а також гормонів яєчника - естрадіолу (Е₂) и прогестерона (П) в сироватці крові радіоімунологічними методами з використанням стандартних наборів (КІТ) фірми “Immunotech A.S.” (Чехії). Під час підрахунку концентрації гормонів в пробі на кожний кіт-набор будувалась калібровочна крива, розрахунок проводили за формулами з урахуванням кількості сироватки крові, використаної для аналізу. Абсолютний показник вмісту гормону в кожній пробі крові є середньою величиною від результатів двох паралельних проб.

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П. Мінцера та співавт.(1994) на комп'ютері з визначенням для абсолютних значень вірогідності різниці середніх величин (критерій Стьюдента). Для відносних величин був використаний метод кутового перетворення Фішера. Для представлення одержаних результатів широко використовувався графічний та табличний метод (Герасименко С.С., 1998). Графіки оформлювались за допомогою програми “Microsoft Excel 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення.

Під час оцінки менструальної функції у хворих з фіброміомою матки звертає на себе увагу в середньому більш пізнє встановлення менструальної функції при гіпотиреозі (у 33,3 % жінок), раннє менархе встановлено в 23,3% пацієнток з гіпертиреозом, що відображає первинну недостатність гіпоталамо-гіпофізарної системи. Іншим проявом розладу гіпоталамо-гіпофізарної функції служить частота порушень менструальної функції до виникнення пухлини. У 56,6% хворих з гіпертиреозом відмічено гіперменструальний синдром, у 20% спостережень - ациклічні кровотечі. У 43,3% хворих з гіпотіреозом відмічається гіпоменструальний синдром і в 30% віпадків - передменструальний синдром.

Як свідчать дані літератури (Вихляева Е.М., 1997) у патогенезі фіброміоми матки стан репродуктивної функції має велике значення, зокрема, згідно отриманих нами даних, первинною безплідністю страждали 26,6 % хворих II та 26,6% IV групи, а в III групі - лише 6,66 % жінок що узгоджується з данними літератури, які вказуть на нормальну репродуктивну функцию при гіпертиреозі (Тотоян Є.С.1994). У обстежених нами хворих число штучних абортів і мимовільних переривань вагітності значно перевищувало число пологів. Таким чином, збережена первинно генеративна функція не може вважатись гарантією попередження розвитку фіброміоми матки. Можливо, порушення функцій гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи у цієї категорії жінок розвивається повторно внаслідок впливу несприятливих преморбідних чинників різного спектру. Важливу роль в цьому може грати велике число внутрішньоматкових втручань, що проводяться для переривання вагітності, ревізії матки після мимовільних абортів, ускладнень в пологах, які здатні викликати розвиток фіброза в ендо- і міометрії, порушення клітинної рецепції (Бодяжина В. И., Сметник В. П., Тумилович Л. Г., 1990).

З перенесеної екстрагенітальної патології в анамнезі 33,3% хворих фіброміомою матки займають особливе місце тонзиліти, що спостерігаються також у 30 % хворих з гіпертиреозом і 23,3 % хворих з гіпотиреозом і подальші тонзилектомії у цих же хворих. Ревматизмом страждало стільки ж хворих, скільки тонзилітом. Колагенози (вказуючі на супутні аутоімунні порушення) зустрічалися у 40 % хворих з гіпертиреозом і 26,6 % хворих з гіпотиреозом. Гіпертонічна хвороба зустрічалася у 50% II і стільки же в IV групи, в групі хворих з гіпертиреозом цей показник становить 70%. Захворювання серцево-судинної системи відмічені у 100 % жінок з гіпертиреозом, у 83,3 % хворих лише фіброміомою матки і 73,3 % хворих з гіпотиреозом. Захворювання гепатобіліарної системи і шлунково-кишкового тракту виявлені в 100 % спостережень хворих гіпертиреозом, а також у 93,3 % хворих лише фіброміомою матки і у 50 % хворих гіпотиреозом. Інші крім патології щитовідної залози ендокринно-обмінні порушення встановлені у 40 % хворих з гіпотиреозом, 16,6 % - хворих з гіпертиреозом і у 6,7 % - хворих фіброміомою матки.

Розвиток фіброміоми матки супроводили запальні захворювання статевих органів, а також патологія ендометрія, що зустрічалася у 40 % жінок ліше з фіброміомою матки, у 53,3 % хворих гіпотиреозом і у 16,6 % хворих гіпертиреозом. Згідно з літературними даними частота маткових кровотеч при фіброміомі матки коливається в межах від 30-70 %. Комплексні причини маткових кровотеч при фіброміомі матки криються в порушенні фізіологічних механізмів гемостаза, вони можуть бути пов'язані також із збільшенням площі ендометрія, порушенням венозного кровообігу в ендо- і міометрії, дисфункцією яєчників, порушенням скорочувальної здатності міометрія (Вихляева Е. М., 1997; Коханевич Е. В., 1998). Оперативні втручання в анамнезі на органах репродуктивної системи у хворих фіброміомою матки і гіпотиреозом становили 20 %, у хворих гіпертиреозом - 30 %. Оперативні втручання, що спровоковані екстрагенітальною патологією у хворих ліше з фіброміомою матки, відмічені в 43,3 %, випадків, у хворих гіпертиреозом - в 36,6% і у хворих гіпотиреозом - 46,6 % випадків.

В ході клінічного спостереження за жінками досліджуваних груп виявлені клінічні особливості перебігу фіброміоми матки в групах з поєднаною патологією (при гіпер - і гіпотиреозі), які викладені в таблиці 1. Як видно з таблиці 1 у хворих з ДТЗ і гіпертиреозом в переважній більшості 60% спостережень відмічаються симптомні фіброміоми, у хворих з АІТ і струмектомією при гіпотиреозі - частіше діагностуються швидкозростаючі фіброміоми великих розмірів - вузлові і дифузні в рівній мірі (66,7%). З однаковою частотою кістома яєчників спостерігається у хворих лише з фіброміомою матки та і з фіброміомою і гіпотиреозом (23,3% спостережень).

Таблиця 1

Клінічні особливості перебігу фіброміоми матки у хворих досліджуваних груп

Групи	Клінічні особливості фіброміоми матки
	Великі розміри пухлини (14-16 тижнів)	Симптомна фіброміома	Фіброміома в поєднанні з ендометріо-зом	Фіброміома в поєднанні з кістомою яєчників	Фіброматозний вузел, що народжується
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
II n=30	7	23,3	3	10	8	26,7	7	23,3	5	16,7
III n=30	2	6,6	18	60	2	6,7	3	10	5	16,7
IV n=30	20	66,7	2	6,7	1	3,30	7	23,3

У II групі тривалість захворювання в середньому складала 10 років, швидке зростання фіброміоми спостерігалось за останні 1,5 - 2 роки в 70% випадків. В III групі (з проявами гіпертиреозу) фіброміома діагностована на протязі 5-7 років, збільшення больового синдрому і кровотеча відмічені в останні 0,5 - 1,5 роки в 85% випадків. В IV (з проявами гіпотиреозу) - фіброміома матки існувала останні 5 років, з них у 14 хворих (46,6 %) відмічено інтенсивне зростання міом за останні 5-7 місяців, а у 16 хворих (53,3 %) - за 1 рік.

Детальний аналіз особливостей клініки фіброміоми матки у хворих гіпертиреозом свідчить про те, що їм властивий більш ранній прояв клінічних симптомів, велика частота маткових кровотеч, вираженість больового синдрому, схильність до підслизового зростання міоматозних вузлів, більш висока частота анемізації. У 46,6% хворих з гіпотиреозом і фіброміомою матки передував період лікування з приводу рака щитовидної залози, а саме: тотальна струмектомія при фолікулярному (4) і папілярному ракові (4), доброякісних пухлинах ЩЗ (4) і тиреотоксикозах (4), що відстрочило лікування з приводу фіброміом, у таких хворих розміри фіброміоми досягли 16-22 тижнів вагітності через інтенсивність пухлинного зростання. Можна передбачити, що патогенетичною складовою вказаних змін є виявлений нами при анализі даних анамнезу більш обтяжений преморбідний фон, особливості праці і побуту жінок, а також вплив професійних шкідливостей.

Таким чином аналіз отриманих результатів дозволяє трактувати дані про фіброміому матки у обстежених жінок (з гіпер- і гіпотиреозом), пізне менархе, екстрагенітальні та генітальні захворювання, невиношування, часті внутрішньоматкові втручання як фактори підвищеного ризику розвитку фіброміоми матки. Для даного контингенту жінок доцільно проводити профілактичні заходи, направлені на відновлення взаємовідносин в ендокринній системі і рецепції органів-мішеней.

Роль гормонального компонента в патогенезі пухлинного росту вивчена багатьма дослідниками (Глазкова О. Л., 1996; Anania З., Stewart., 1997). У наших дослідженнях у хворих фіброміомою матки і хворих з поєднаною патологією були виявлені значні порушення в продукції гонадотропинів - ФСГ, ЛГ, ТТГ, ПРЛ, гормонів яєчника - Е₂, П і гормону щитовидної залози Т_3, що представлено в таблиці 2.

Таблиця 2

Показники досліджуваних гормонів в сироватці крові у обстежених хворих (Mm)

Гормони	Групи хворих
	I	II	III	IV
ФСГ, МЕ/л	41,91,02	53,81,31 1)	57,91,38 1), 4)	87,52,81 1), 4)
ЛГ, МЕ/л	46,01,21	57,21,42 1)	63,71,83 1), 4)	72,81,98 1), 4)
ТТГ, мМЕ/л	2,40,15	3,70,21 1)	1,90,09 3), 4)	4,80,51 1), 7)
ПРЛ, мМЕ/л	223,08,65	225,08,87 2)	220,08,15 5), 4)	390,09,98 1), 4)
Естрадіол, пмоль/л	51,01,29	63,21,77 1)	54,32,51 5), 4)	730,03,58 1), 4)
Прогестерон, нмоль/л	1,80,09	1,50,07 2)	1,20,06 1), 6)	1,60,11 5), 8)
Т3, нмоль/л	1,60,08	1,30,07 3)	3,50,18 1), 4)	1,30,09 2), 8)

Примітки: ¹⁾ P < 0,001; ²⁾ P < 0,02; ³⁾ P < 0,01; ⁴⁾ P₁ < 0,001;

⁵⁾ P > 0,1; ⁶⁾ P₁ < 0,1; ⁷⁾ P₁ < 0,01; ⁸⁾ P₁ > 0,1,

де Р - вірогідність по відношенню до I групи;

P₁ - вірогідність по відношенню до II групи.

Як видно з талиці 2, вміст рівнів ФСГ і ЛГ у хворих з гіпер- і гіпотиреозом був достовірно вищим, як в порівнянні з контрольною групою, так і з групою хворих фіброміомою матки (р<0,001). Рівень ПРЛ у хворих з гіпертиреозом (220,08,15 мМЕ/л) не відрізнявся від значень в I групі (223,08,65 мМЕ/л), але був значно нижчим (р<0,001) в порівнянні з II групою хворих (225,08,87мМЕ/л). Вміст ПРЛ у хворих IV групи (390,09,98 мМЕ/л) був вищим в 1,7 рази в порівнянні з I групою і в 1,5 рази в порівнянні з II групою хворих (р<0,001).

Дослідження вмісту гормонів яєчника показало виражену гіперестрогенію і недостатність прогестерону у всіх групах хворих.

Дослідження рівня ТТГ і Т₃ в сироватці крові в групі хворих з поєднаною патологією виявило ряд істотних змін. Рівень ТТГ у хворих III групи (1,90,09мМЕ/л) був нижчим відповідно величин I групи (2,40,15 мМЕ/л) в 1,2 рази і в 2 рази відносно показників у хворих II групи (3,70,21 мМЕ/л). Рівні гормону Т₃ у хворих III групи (3,50,18 нмоль/л) були вищими по відношенню до значення в I групі (1,60,08 нмоль/л) в 2 рази і в 2,6 рази - в II групі (1,30,07 нмоль/л, р<0,001). Вміст гормону Т₃ у хворих IV групи (1,30,09 нмоль/л) суттево не відрізняється від відповідного показника в I та II групі (р>0,1).

Таким чином, наші результати свідчать про виражене підвищення рівня гонадотропинів, особливо ФСГ, ЛГ, ТТГ і ПРЛ у хворих фіброміомою матки і поєднаною патологією, а саме, гіпотиреозом. Відмічене нами підвищення рівнів гонадотропинів при тіреотоксикозі можна пояснити гіперчутливістю гонадотропинів до релізінг-гормонів, на яку вказують Tanaka T., Tamai H., Kuma K. et al. (1981). В той же час нашими даними встановлено низький рівень ПРЛ у хворих з гіпертиреозом, що не узгоджується з даними Мохарту Т.В. (1989 р.), який вважає, що для тиреотоксикоза більш характерна гіперпролактинемія, при чому підвищення рівня пролактину зростає пропорційно до важкості тиреотоксикозу. Слід зауважити, що при певних патогенетических варіантах фіброміоми матки порушення функції щитовидної залози є первинними, що може бути важливим для регіонів з природним дефіцитом йоду з підвищеним ризиком розвитку ендемічного зобу. На тлі гіпофункції щитовидної залози розвивається висока тиреотропна активність і пов'язана з нею гіперпролактинемія за рахунок надмірної секреції тироліберина (Тотоян Э.С., 1994). Ймовірно, даний факт дозволяє передбачити можливість розвитку описаних гормональних взаємовідносин при первинному ураженні щитовидної залози, що може спричинити в подальшому розвиток фіброміоми матки (Трубникова Л. И., 1987). Проведені нами клінічно-параклінічні дослідження свідчать про взаємозв'язок між наявністю різних форм патології щитовидної залози, особливостями розвитку і клінічним перебігом фіброміоми матки. У більшості країн світу найбільш частими гінекологічними операціями з приводу фіброміом є: субтотальна та тотальна гістеректомія. Їх частота коливається від 25 до 38 % при віці хворих від 40 до 45 років (Nathorst-Boos. J., Fuchs. Т., 1992). Гістеректомія, як свідчать публікації (Васильченко Н.П., 1989.; Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И., 1999) сприяє порушенню складних нейроендокринних взаємовідносин в системі гіпоталамус - гіпофіз - яєчники - кора надниркової залози - щитовидна залоза, що впливають на кровопостачання, іннервацію, лімфатичну систему тазового дна. Саме тому однією з задач даного дослідження став аналіз перебігу післяопераційного періоду у жінок досліджуваних груп.

Результата клінічного спостереження за прооперованими жінками свідчать про те, що в усіх групах в переважній більшості випадків розвивається симптомокомплекс, що включає в себе психоемоційні та нейровегетативні розлади. Звертає на себе увагу відмінність в вираженні психоемоційної та нейровегетативної складових згаданого синдрому у жінок з гіпер- та гіпотиреозом.

Вже через 3 місяці після гістероваріектомії прояви психоемоційних порушень середньої важкості відмічено у 13,4 % хворих другої групи, у 50 % хворих третьої групи і лише 10 % хворих - четвертої групи. Важкий ступінь психоемоційних порушень відмічено у 16,7 % хворих другої групи, у 10 % хворих третьої групи і 13,3 % хворих четвертої групи. Відсутність порушень через 3 місяці після гістероваріектомії відмічають 36,6 % хворих II групи, 13,3 % хворих III групи і 16,7 % хворих IV групи. Через 6 місяців після гістероваріектомії психоемоційні порушення середнього ступеня важкості вже зустрічаються у 80 % хворих III групи.

У хворих з гіпотиреозом після гістероваріектомії як через 3 так і через 6 місяців переважали нейровегетативні розлади. Таким чином для жінок з гіпертиреозом більш характерною є вираженість психоемоційних порушень в післяопераційному періоді, наростає з часом. Вегето-судинні порушення вже через 3 місяці після гістероваріоектомії були найбільш виражені в IV групі жінок, тобто у пацієнток з гіпотиреозом. Так, через 3 місяці після операції важкий ступінь їх проявів відмічено у 50% жінок цієї групи, а відсутність порушень - лише в 6,7%. З часом відмічається прогресування згаданої симптоматики у відповідної групи хворих і важкий ступінь проявів вегетосудинних розладів має місце вже у 60% пацієнток через 6 місяців після операції. У жінок з гіпертиреозом вираженість вегетосудинних розладів після гістероваріоектомії суттєво не відрізняється від відповідної в групі пацієнток з патологією щитовидної залози.

У нашій роботі було проведене гормональне дослідження хворих фіброміомою матки і патологією щитовидної залози через 6 місяців після оперативного лікування (операцією вибору була гістеректомія матки з придатками) (таблиця 3).

Як видно з таблиці 2 і 3, рівень ФСГ, ЛГ, ПРЛ і ТТГ в сироватці крові у хворих з фіброміомою матки і поєднаною патологією достовірно нижче в порівнянні з відповідними показниками в доопераційному періоді (р<0,001). Таке ж достовірне зниження величин відзначається у вмісті естрадіола, прогестерона і трийодтироніна в сироватці крові у обстежених хворих фіброміомою матки і з гіпертиреозом (р<0,001).

У хворих з гіпотиреозом в післяопераційному періоді поряд із зниженням вмісту гонадотропних та статевих гормонів звертає на себе увагу подальше зниження вмісту Т₃, який ще в доопераційному періоді був нижчим за норму. Зниження при цьому в даній групі вмісту ТТГ дає підставу припустити можливість розвитку у хворих поряд з первинним гіпотиреозом вторинного на тлі дефіциту естрогенів.

Таблиця 3

Показники досліджуваних гормонів в сироватці крові після операції гістероваріектомії через 6 місяців (Mm)

Гормони	Термін дослідження	Групи жінок
		II	III	IV
ФСГ, МЕ/л	до операції	53,81,31	57,91,38	87,52,81
	після операції	43,53,85 1)	42,93,72 1)	80,56,02 1)
ЛГ, МЕ/л	до операції	57,21,42	63,71,83	72,81,98
	після операції	50,54,08 1)	52,84,15 1)	63,85,18 1)
ТТГ, мМЕ/л	до операції	3,70,21	1,90,09	4,80,51
	після операції	2,50,12 1)	1,50,08 3)	3,20,17 1)
ПРЛ, мМЕ/л	до операції	225,08,87	220,08,15	390,09,98
	після операції	112,08,06 1)	99,09,04 1)	154,09,25 1)
Естрадіол пмоль/л	до операції	63,21,77	54,32,51	730,03,58
	після операції	43,23,61 1)	30,43,08 4)	55,24,27 1)
Прогестерон, нмоль/л	до операції	1,50,07	1,20,06	1,60,11
	після операції	1,50,15 2)	1,80,18 4)	1,40,18 2)
Т3, нмоль/л	до операції	1,30,07	3,50,18	1,30,09
	після операції	1,30,06 2)	2,40,10 1)	1,50,05 2)

Примітки: ¹⁾ P < 0,001; ²⁾ P > 0,1; ³⁾ P < 0,05; ⁴⁾ P < 0,01,

де Р - вірогідність по відношенню до відповідного показника до лікування.

Таким чином, виявлені особливості клінічного перебігу у хворих з різними формами патології щитовидної залози та фіброміомою матки, знайдені гормональні зміни обумовлюють доцільність диференційованого підходу до ведення в післяопераційному періоді жінок з різними формами патології щитовидної залози. Представлені дані свідчать не тільки про значні зміни гінекологічного статусу хворих фіброміомою матки, але і про виражені порушення функції багатьох органів і систем, що не може не впливати на здоров'я взагалі і на якість життя хворих і узгоджуються з даними багатьох досліджень.

ВИСНОВКИ

Перименопаузальний період характеризується неузгодженістю функціонування гіпофізарно-тиреоїдної та гіпофізарно-гонадної систем, що призводять до швидкого зростання фіброміом матки та маніфестації їх клінічної симптоматики.

На основі клініко-параклінічного дослідження з визначенням вмісту гіпофізарних, тиреоїдних та статевих стероїдних гормонів встановлено взаємозв'язок розвитку фіброміоми матки та дисфункціі щитовидної залози.

Патологія щитовидної залози, особливо в поєднанні з обтяженим гінекологічним та сімейним анамнезом, є фактором високого ризику розвитку фіброміоми матки.

За даними клінічного дослідження виявлено особливості перебігу фіброміоми матки у жінок з різними формами патології щитовидної залози, які полягають у швидкому зростанні фіброміом при гіпотиреозі та маніфестації клінічної симптоматики у вигляді кровотеч та больового синдрому при гіпертиреозі.

Клінічні особливості перебігу періоду після гістероваріектомії у хворих з гіпотиреозом характеризується більш вираженими проявами синдрому хірургічної менопаузи, з перевагою вегето-судинної симптоматики; у пацієнток з гіпертиреозом переважають психоемоційні розлади.

Дослідження вмісту гіпофізарних, тиреоїдних та статевих стероїдних гормонів в післяопераційному періоді виявило динаміку гормонального балансу у хворих з гіпертиреозом на тлі гіпоестрогенії протягом шести місяців після гістероваріектомії, яка полягає в зниженні вмісту Т₃ і ТТГ; у хворих з гіпотиреозом поглиблюється дисфункція щитовидної залози - на тлі стабільного низького рівня Т₃ відмічено суттеве зменшення вмісту ТТГ.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНІХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Таджиева Г.Ч. Гормонодиагностика фибромиомы матки и патологии щитовидной железы у женщин переходного периода // Збiрник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. Київ, 1999. - Вип.8. - Книга 1. - С. 583-588.

2. Таджиєва Г.Ч., Леуш С.С. Системи гіпофіз-яєчники та гіпофіз-щитовидна залоза у хворих з клімактеричним синдромом і міомою матки (огляд літератури і дані власного дослідження) // Ендокринологія. - 1999. - №1. - Том 4. - С. 97-105.

3. Таджиева Г.Ч., Леуш С.С. Взаимосвязь патологии щитовидной железы и фибромиомы матки в периоде перименопаузы.// Ліки України. - 1999. - № 12. - С. 42-44.

4. Таджиева Г.Ч., Леуш С.С., Гамачек И.К. К вопросу о связи и взаимообусловленности патологии щитовидной железы и фибромиомы матки у женщин переходного периода.// Ліки України. - 2000. - №1. - С.38-40.

5. Таджиева Г.Ч., Леуш С.С., Тарасюк О.Т., Жесткова А.Е., Ходаковский С.Б. К вопросу о сочетанной патологии щитовидной железы и фибромиомы матки в периоде перименопаузы. Причины и следствия // Матеріали III науково-практичної конференції “Злоякісні пухлини матки та трофобласту. Патогенез, діагностика та лікування”. - Київ, 25-26 листопада 1999. - С. 63-65.

АНОТАЦІЯ

Таджієва Г.Ч. Стан активності гонадотропінів та гормону щитовидної залози у носіїв фіброміом матки в періоді перименопаузи. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України. - Київ, 2000.

Перехідний період в житті жінки обтяжений неузгодженістю гормональних систем, у зв'язку з чим існує реальна, з рівною частотою, можливість патології щитовидної залози і фіброміоми матки. Патологія щитовидної залози набуває особливого значення щодо діагностики і лікування у хворих похилого віку, у яких ряд загальних неспецифічних симптомів може бути помилково віднесений до природної чи органної патології. Виникнувши первинно, патологія щитовидної залози є тлом для виникнення фіброміоми матки. Проблемність питання очевидна у зв'язку з екологічним неблагополуччям в постчорнобильський період.

У зв'язку з суперечливістю фактичних даних з питань патогенезу, стану регулюючих систем, клініки, ефективності різних методів терапії хворих на фіброміому матки, виникає необхідність подальшого вивчення можливих типів гормональних співвідношень у хворих міомою матки в перименопаузальний період і при різноманітних клінічних проявах захворювання, з метою коригування найбільш типових розладів, які мають патогенетичне значення в розвитку пухлин.

Ключові слова: фіброміома матки, щитовидна залоза, гормони гіпофіза, яєчника, щитовидної залози, перименопаузальний період, гіпер- і гіпотиреоз.

SUMMARY

Tadgieva G. Ch. Indices of activity of honadotropins and thyroid gland hormone of uterine fibromyoma patients in menopause period. Manuscript.

Thesis for а degree of candidate of medical sciences on specialty 14.01.01 obstetric and gynecology. P.L. Shupik Kyiv Medical Academy of Post Graduate Education. Kyiv, 2000.

This scientific work is devoted to the decision of the actual problem of uterine fibromyoma and thyroid gland pathology interconnection. The aim of the work is determinating of the criteria for differential approach to treatment of women with uterine fibromyoma and thyroid gland pathology (hypothyrosis, hyperthyrosis). More than 120 patients in perimenopause period. Including 60 patients thyroid gland pathology, 30 patients with uterine fibromyoma and healthy women (control group), were examinated for decision of this problem.

The perimenopausal period is accompanied by the disoder of endocrinological system. The problem of combination of thyroid gland pathology and uterine myoma, accompanying pre-and postmenopausal period is considered for the fist time. The thyroid gland pathology, (cancer of thyroid gland, autoimmune thyroiditis, diffuse toxic goiter), that was arised primary is favorible background for arising of uterine fibromyoma.

Key wods: uterine fibromyoma, thyroid gland, hormones of hypophysis, ovarian and thyroid gland, menopause, hypothyrosis, hyperthyrosis.

АННОТАЦИЯ

Таджиева Г.Ч. Показатели активности гонадотропинов и гормона щитовидной железы у носительниц фибромиом в периоде перименопаузы. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01.- акушерство и гинекология. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МОЗ Украины.- Киев, 2000.

Представленная научная работа посвящена решению актуальной проблемы взаимосвязи фибромиомы матки и патологии щитовидной железы.

Целью научной работы является определение критериев дифференцированного подхода к лечению женщин с фибромиомой матки при патологии щитовидной железы (гипер- и гипотиреозом).

Для решения поставленной цели было обследовано 120 женщин, 60 из которых составили женщины с фибромиомой матки и патологией щитовидной железы, 30- фибромиомой матки и 30 - здоровые женщины. Использованы современные методики: клинические, радиоиммунологические и статистические.

В результате проведенных исследований установлено, что у больных с сочетанной патологией, а именно, у больных с ДТЗ и гипертиреозом встречаются симптомные фибромиомы в 60% наблюдений, у больных с АИТ и струмэктомией при гипотиреозе диагностируются быстрорастущие фибромиомы больших размеров - узловые и диффузные в равной мере (66,7%).

С одинаковой частотой кистома яичников - наблюдается у больных с фибромиомой матки и с гипотиреозом (23,3 % наблюдений). Детальный анализ особенностей клиники фибромиомы матки у больных гипертиреозом позволяет сделать заключение, что основные симптомы заболевания у них идентичны, однако частота и выраженность их различны. Больным с гипертиреозом свойственно более ранее проявление клинических симптомов, большая частота маточных кровотечений, выраженность болевого синдрома, склонность к подслизистому росту миоматозных узлов, более высокая частота анемизации.

К периоду перименопаузы относятся вмешательства как по поводу зобной болезни, рака щитовидной железы, так и фибромиомы матки. У 46,6% больных с гипотиреозом и фибромиомой матки предшествовал период лечения по поводу рака щитовидной железы, а именно: тотальная струмэктомия при фолликулярном и паппилярном раке, доброкачественных опухолях ЩЖ и тиреотоксикозах, что отсрочило лечение по поводу фибромиом, у таких больных размеры фибромиомы достигали 16-22 недель беременности из-за интенсивности опухолевого роста. Можно предположить, что патогенетической основой указанных особенностей является более отягощенный преморбидный фон, особенности труда и быта женщин, а также воздействие профессиональных вредностей.

Наши результаты свидетельствуют о выраженном повышении уровня гонадотропинов, особенно ФСГ, ЛГ, ТТГ и ПРЛ у больных фибромиомой матки и сочетанной патологией, а именно, гипотиреозом. Следует полагать, что при определенных патогенетических вариантах фибромиомы матки нарушения функции щитовидной железы являются первичными, что может быть характерно для очагов природного дефицита йода и эндемического зоба.

На фоне гипофункции щитовидной железы развивается высокая тиреотропная активность и связанная с ней гиперпролактинемия за счет избыточной секреции тиролиберина. Вероятно, данный факт позволяет предположить возможность развития описанных гормональных взаимоотношений при первичном поражении щитовидной железы, способствующем в дальнейшем развитию фибромиомы матки.

Ключевые слова: фибромиома матки, щитовидная железа, гормоны гипофиза, яичника и щитовидной железы, период перименопаузы, гипертиреоз, гипотиреоз.

Размещено на Allbest.ru

...