Діагностика імунних порушень у хворих в критичному стані

Размещено на http://www.allbest.ru/

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата біологічних наук

14.03.08 - імунологія та алергологія

Діагностика імунних порушень у хворих в критичному стані

Зоркова Олена Вікторівна

Київ - 2000

Дисертація є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Наукові керівники:

доктор медичних наук, професор Драннік Георгій Миколаєвич Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідуючий кафедрою імунології, головний спеціаліст МОЗ України, Інститут урології та нефрології АМН України, завідуючий лабораторією імунології

доктор медичних наук, професор Шано Валентина Петрівна Донецький державний медичний університет ім. М. Горького АМН України, головний анестезіолог медичної служби Донецької залізниці

Офіційні опоненти:

доктор біологічних наук Мінченко Жанна Миколаївна, Науковий центр радиаційної медицини АМН України, керівник лабораторії тканинного типування і цитохімії

доктор медичних наук, професор Мельников Олег Феодосієвич, Науково-дослідний інститут отоларингології ім. О.С. Коломійченка, завідуючий лабораторією патологічної фізіології і імунології

Провідна установа:

Інститут фтізіатрії та пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, м. Київ

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, Свирид С.Г.

Анотація

Зоркова О.В. Діагностика імунних порушень у хворих в критичних станах.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата біологічних наук за спеціальністю 14.03.08 - імунологія та алергологія. Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, 2000.

Дисертацію присвячено питанням діагностики порушень імунітету у хворих, які перебувають у критичних станах. Доведено, що характер та особливості зміни показників імунітету та метаболізму залежать від етіології критичного стану та характеризуються симптомокомплексом синдрому системної запалювальної відповіді.

Розроблено діагностичний імунологічний модуль критичного стану, що включає в себе комплекс імунологічних, біохімічних, інтегральних тестів та передбачає виведення імунологічних висновків. Його використовування забезпечує об'єктивну, своєчасну діагностику імунних порушень при критичних станах та дозволяє контролювати ефективність інтенсивної терапії.

Ключові слова: імунні порушення, діагностичний імунологічний модуль критичного стану, синдром системної запалювальної відповіді, критичний стан.

Annotation

Zorkova E.V. Diagnosis of immunity disorders of the patients in critical states.- Manuscript.

The dissertation for candidate of biological sciences scientific degree on speciality 14.03.08 - immunology and allergology. National Medical University named after A.A. Bogomoletza, Kyiv, 2000.

The dissertation considers the problem of immunity disorders of the patients in critical states. It proved, that character and features of parameters of immunity and metabolism are characterized by symptom-complex of SIRS - Systemic Inflammatory Response Syndrome.

Work out diagnostic immunologic modul of critical state, that includes the complex of immunologic, biochemical and integral laboratory tests to immunologic diagnosis. Application of diagnostic immunologic modul of critical state secures objective and just-in-time diagnosis of immunologic disorders in critical state/ It makes possible to control effectiveness intensive care.

Key words: immuniti disorders, diagnostic immunologic modul of critical state, Systemic Inflammatory Response Syndrome, critical states.

Аннотация

Зоркова Е.В. Диагностика иммунных нарушений у больных в критическом состоянии. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук по специальности 14.03.08 - иммунология и аллергология. Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев, 2000.

Диссертация посвящена вопросам нарушения иммунитета у больных в критическом состоянии. Доказано, что характер и особенности изменения показателей иммунитета и метаболизма зависят от этиологии критического состояния и характеризуются симптомокомплексом синдрома системного воспалительного ответа (SIRS).

Установлено, что уровень основного медиатора ССВО - TNF- имеет не только патогенетичечское , а также диагностическое и прогностическое значение при развитиии SIRS у больных в критическом состоянии. Изначально высокие показатели - TNF- при критическом состоянии, которые повышаются в конце лечения, отражают неконтролируемую цитокиновую активацию, характерную для SIRS. Это служит неблагоприятным прогностическим признаком. Низкие показатели этого цитокина при критическом состоянии и отсутствие динамики их повышения под влиянием лечения отражают развитие последней фазы SIRS - иммунопаралича.

Изменение иммунного гомеостаза при критическом состоянии, сопровождающем токсико-аллергический дерматит и сепсис проявляется одновременным нарушением показателей клеточного, гуморального иммунитета, нарушением микро- и макрофагальной защиты, что является отражение развития SIRS.

Установлено, что наличие взаимосвязи между изменениями иммунологических и биохимических показателей при критическом состоянии вследствие токсико-аллергического дерматита и сепсиса отражает сопряженность действия этих систем в условиях критического состояния, а также токсическое и иммуносупрессивное влияние эндогенной интоксикации на критическое состояние.

При токсико-аллергическом дерматите метаболические нарушения формируются в ответ на гуморальные цитотоксические реакции, когда в качестве антигена выступает комплекс трансформированного медикамента с белком плазмы, эпидермальный белковый токсин, повреждающий зернистый и шиповидный слои кожи. Особенности формирования иммунологических нарушений и степень эндотоксикоза при сепсисе определяются реакцией организма на микробы, их токсины и аллергены; которые в первую очередь поражают циркулирующие клетки иммунной системы и эндотелий сосудов.

Для объективизации лабораторной диагностики нарушений иммунитета в условиях критического состояния разработаны принципы лабораторной диагностики, ставшие основой диагностического иммунологического модуля критического состояния.

Диагностический иммунологический модуль критического состояния, включает в себя комплекс иммунологических, биохимических, интегральных тестов и предполагает формулирование иммунологического заключения. Его использование обеспечивает объективную, своевременную диагностику иммунных нарушений при критических состояниях и позволяет контролировать эффективность терапии.

Ключевые слова: иммунные нарушения, диагностический иммунологический модуль критического состояния, синдром системного воспалительного ответа, критическое состояние.

1. Загальна характеристика роботи

імунний хворий сепсис дерматит

Актуальність теми. Сучасна імунологія має в розпорядженні велику кількість імунологічних лабораторних методів, які дозволяють з великою ступеню точності виявляти як природжені дефекти імунного гомеостазу, так і порушення імунного гомеостазу, що виникли внаслідок негативного впливу факторів зовнішнього середовища, внаслідок інших захворювань [Драннік Г.М. та ін., 1994, 1998; Чернушенко К.Ф., 1998; Вrunekreet К., 1993; Faist Е. аt аl., 1994].

Проте, у хворих в критичному стані (КС) одержати адекватну та оперативну інформацію про стан імунної системи не завжди вдається. Це пояснюється тим, що порушення імунного гомеостазу при КС мають ряд особливостей [Шано В.П., 1991; Воnе R.С., 1994].

З одного боку, ці зміни формуються відповідно генетичної схильності до розвитку того чи іншого імунодефіцитного синдрому, індивідуальним особливостям імунного реагування як відповідна реакція на саме захворювання; а з іншого - показники імунітету змінюються під впливом інтенсивної терапії, включаючи введення різноманітних ліків, які мають імуносупресивну дію, використанням еферентних методів та реанімаційних заходів [Драннік Г.М., Дізік Г.М., 1990; Шано В.П., 1993; Долгушин І.І. та ін., 1989: Струков O.І., 1990].

Поряд з цим, великий вплив на імунний гомеостаз має ендогенна інтоксикація (ЕІ), котра завжди супроводжує КС [Hardway R.М., Willams С.Н., 1994].

При цьому, під впливом ендотоксинів порушується регуляція імунопоеза, проліферація клітин-попередників лімфоцитів та макрофагів, ушкоджуються клітинні структури та метаболізм імуноцитів, порушується ауторегуляція імунної відповіді [Marshall J.С., 1994; Ріngleton S.К., 1996].

Ці положення полягли у основу нового підходу до імунодіагностики критичного стану. Вони ураховують, що порушення імунного стану є складовою часткою порушення механізму гомеостазу, який забезпечує метаболічний контроль як за низько-, так і за високомолекулярними сполуками. Таким чином, усе різноманіття порушень імунітету при КС не вкладається в межі уявлення про другоразовий імунодефіцит як недостача тої чи іншої ланки.

Принципово новий підхід до імунодіагностики при КС відкривають сучасні уявлення про роль імунологічних порушень у патогенезі КС [ Воnе R.S., 1994; Rangel - Frausto М.S. et al., 1995]. Відповідно до них, порушення імунного гомеостазу є частиною механізму, який формує КС. Під впливом екстремального пошкоджуючого діяння клітини імунного реагування звільнюють велику кількість цитокінів - активаторів запалення, основною точкою їх застосування стає ендотелій судин не лише у місці пошкодження, як при локальній відповіді, але й ендотелій внутрішніх органів. Тобто, системний васкуліт, як основа розвитку синдрому системної запалювальної відповіді (SIRS - Systemic Inflammatory Response Syndrome) призводить до формування поліорганних порушень [Marshall J.С., 1994; Rаngel - Frausto М.S еt аl., 1995; Vinsent J.L., 1994]. Пусковим механізмом цього процесу є цитокінова активація.

Таким чином, своєрідний характер порушень імунної системи в умовах КС передбачає і особливий підхід до діагностики цих порушень з урахуванням особливого характеру розвитку процесу, потребує розробки комплексу лабораторних заходів задля своєчасної та об'єктивної характеристики цих порушень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано в межах програми досліджень на кафедрі анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО Донецького медичного університету, лабораторії імунології інституту урології та нефрології АМН України, Міністерстві охорони здоров'я України "Розробка методів комплексної діагностики та інтенсивної терапії синдрому ендогенної інтоксикації та імунодефіциту у хворих в критичних станах" (№ держреcстрації 0197U002122).

Дисертантом особисто виконані та проаналізовані імунологічні дослідження, автор приймав участь у обговоренні одержаних результатів та формулюванні висновків.

Мета дослідження - вивчити особливості імунного статусу у хворих в критичному стані, та на їх підставі розробити комплекс лабораторно-діагностичних заходів, які забезпечують об'єктивну та своєчасну інформацію щодо характеру імунних порушень при критичному стані різної етіології.

Основні задачі дослідження:

1. Вивчити зміни рівня ТNF- - ключового медіатору SIRS, при критичному стані внаслідок сепсису та токсико-алергічного дерматиту.

2. Вивчити зміни імунологічних показників та особливості імунних порушень при критичному стані, який супроводжує сепсис, токсико-алергічний дерматит.

3. Вивчити зміни біохімічних показників при критичному стані, який обумовлен сепсисом, токсико-алергічним дерматитом.

4. Вивчити зв'язок між змінами імунологічних та біохімічних показників при критичному стані, який розвився внаслідок сепсису, токсико-алергічного дерматиту.

5. Розробити принципи лабораторної діагностики порушень імунітету при критичному стані.

6. Розробити діагностичний імунологічний модуль критичного стану - комплекс лабораторно-діагностичних заходів, які забезпечують об'єктивну та своєчасну інформацію щодо характеру імунних порушень у хворих в критичному стані.

Об`єкт дослідження - 85 хворих в критичному стані різної етіології та 40 здорових донорів.

Предмет дослідження - імуннi порушення у хворих в критичному стані та їх діагностика.

Методи дослідження. Виконано 7286 досліджень крові . З них - 88 досліджень рівня ТNF-, 4148 імунологічних досліджень за 35 лабораторними тестами, які включають інтегральні показники, та 3050 біохімічних досліджень за 25 тестами.

Відповідно із зазначеною метою та задачами дослідження, показники які аналізували, були розподілені на 3 групи:

І група - показники крові 34 хворих у критичному стані, внаслідок сепсису (24), токсико-алергічного дерматиту (10), у яких встановлювали рівень ТNF-;

II група - імунологічні та біохімічні показники крові 25 хворих на сепсис у КС;

III група - імунологічні та біохімічні показники крові 26 хворих на токсико-алергічний дерматит (ТАД) у КС.

0 група ( контроль) - показники крові 40 практично здорових осіб.

Імунологічні дослідження включали показники клітинного та гуморального імунітету: визначення рівня TNF- методом твердофазного імуноферментного аналізу із застосуванням комерційного набору реагентів "Pro-Con TNF-" (ТОВ "Протеиновый контур"), визначення зрілих Т-лімфоцитів із застосуванням моноклональних антитіл (МКА) ІКО-90 - проти антигену СD3, МКА ІКО-86 - проти СD4 антигену Т-хеллерів, МКА ІКО-31 - проти антигену СD8 Т-кілерів та Т-супресорів з імуноферментного аналізу із застосуванням комерційного набору реагентів "Pro-Con TNF-" (ТОВ "Протеиновый контур"), визначення зрілих Т-лімфоцитів із застосуванням моноклональних антитіл (МКА) ІКО-90 - проти антигену СD3, МКА ІКО-86 - проти СD4 антигену Т-хеллерів, МКА ІКО-31 - проти антигену СD8 Т-кілерів та Т-супресорів з обчисленням імунорегуляторного індексу СD4/СD8, активовані Т-клітини, які мають на своїй поверхні рецептори до інтерлейкіну-2 (ІЛ-2Р+); В-лімфоцити із застосуванням С3-діагностикуму; рівень TNF- твердофазним імуноферментним методом. Визначались циркулюючі імунні комплекси (ЦІК); сироваточні імуноглобуліни (Ig) класів А, М, G; лейкоцитарна формула у пофарбованих мазках крові; лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), індекси співвідношення лейкоцитів [Меньшиков В.В., 1987; Драннік Г.М., 1994; Доценко Е.А., 1898; Осін А.Я., Осіна Т.Д., 1987].

Біохімічні дослідження включали визначення середньомолекулярних олігопептидів (СМ), загального білку, сечовини, креатініну, аміаку, фібриногену, білірубіну, глюкози крові, електролітів плазми, фібринолітичної активності плазми, ретракції кров'яного згустку, толерантності плазми до гепарину, активності аспартатамінотрансферази (АСТ), аланінамінотрансферази (АЛТ); визначався індекс токсичності сироватки крові [Меньшиков В.В., 1987; Буянов В.М., Алексіїва А.А., 1990].

Одержані дані оброблені статистичне на ІВМ РС АТ 386 із застосуванням методу варіаційної статистики порівняння середніх за t-критерієм Ст'юдента, F-критерієм Фішера та кореляційного аналізу [Афіфі А., Ейзен С., 1982].

При інтерпретації одержаних даних на першому етапі використовували принцип "центральних тенденцій": вивчаємі показники аналізувались супроти контролю, а також до та після усунення критичного стану у кожного хворого; на другому етапі було виконано кореляційний аналіз, задля виявлення залежності між змінами імунологічних та біохімічних показників; на третьому етапі одержані дані згрупували таким чином, що із схеми обстеження був складений діагностичний імунологічний модуль критичного стану як комплекс лабораторно-діагностичних заходів, що містив в собі оптимальний склад лабораторних імунологічних та біохімічних тестів, які здатні оперативно характеризувати імунні порушення в умовах критичного стану.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено, що рівень ТNF- при критичному стані внаслідок сепсису та токсико-алергічного дерматиту має не тільки патогенетичне, а також діагностичне значення при розвитку SIRS у хворих в критичному стані.

Встановлено, що високі показники рівня ТNF- при критичному стані які підвищуються після лікування є відбитком неконтрольованої цитокінової активації. Вона є характерною задля SIRS та стає неблагоприятною прогностичною ознакою.

Вперше встановлено, що низькі показники рівня ТNF- при критичному стані та відсутність динаміки їх підвищення під впливом лікування є відбитком імунопараліча, який відповідає останній фазі розвитку синдрому системної запалювальної відповіді (SIRS).

Встановлено, що зміни імунного гомеостазу при критичному стані, який супроводжує токсико-алергічний дерматит, сепсис проявляється одночасним порушенням показників клітинного, гуморального імунітету, порушенням мікро- та макрофагального захисту.

Встановлено, що наявність взаємозв'язку між змінами імунологічних та біохімічних показників при критичному стані внаслідок токсико-алергічного дерматиту, сепсису відбиває сопряжонну дію цих систем в умовах критичного стану, а також токсичний, імуносупресивний вплив ендогенної інтоксикації на імунне реагування. Таким чином, порушення імунного гомеостазу при критичному стані можливо характеризувати як метаболічний імунодефект.

Вперше визначені принципи лабораторної діагностики імунних порушень при критичних станах.

Визначен комплекс імунологічних лабораторних тестів, яких достатньо, щоб отримати оперативну інформацію що до ступеню вираженності імунних порушень в умовах критичного стану.

Визначен комплекс імунологічних та біохімічних лабораторних тестів, які дозволяють визначити ступінь токсичного впливу ЕІ на клітини, що приймають участь в імунній відповіді.

Вперше розроблен діагностичний імунологічний модуль критичного стану - удосконалений, адаптований задля даної патології комплекс лабораторно - діагностичних заходів, що дозволяє одержати оперативну та об'єктивну інформацію про характер та вираженність порушень імунного гомеостазу в умовах критичного стану, визначитися у вірності вибору тактики лікування.

Приоритетність дисераційних досліджень підтверджна патентом України на винахід "Спосіб аутоімунокорекції при критичних станах" (№ 93006896, опублікован 25.12.97. Бюл. № 6), одержаним у співавторстві із Шано В.П., Новіковою Р.І., Джоджуа Т.В., Нестеренко О.М.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблений та упроваджений у практику мінімальний комплекс тестів задля оцінки ступеню вираженності порушень імунної системи при критичному стані, що включає дані загального аналізу крові, ШОЕ, кількості Т- (СD3) та Т-хеллерів (СD4), Т-супресорів (СD8), імунорегуляторного індексу (СD4/СD8), кількості ІЛ-Р-позитивних клітин, концентрації ЦІК, рівень ТNF-.

Розроблений та упроваджений у практику комплекс тестів задля визначення впливу ендотоксикозу на імунне реагування при критичному стані, у котрий, окрім вище перелічених імунологічних, увійшли маркери ендогенної інтоксикації та деякі інтегральні тести: концентрація у крові СМ, ЛІІ, індекс токсичності, індекс лімф. абс./СМ.

Розроблено та упроваджено у практику діагностичний імунологічний модуль критичного стану - удосконалений, адаптований задля даної патології комплекс лабораторно-діагностичних заходів, що забезпечує об'єктивну, своєчасну діагностику імунних порушень, дозволяє контролювати ефективність терапії (Акт впровадження “Использование оптимизированных активных методов лечения у больных при критических состониях” у реанімаційному центрі Донецкої обласної кліничної лікарні від 03.12.98 р.; акт впровадження “Спосіб аутоімунокорекції при критичних станах” у відділенні анестезіології залізничної кліничної лікарні ст. Донецьк від 21. 10.98 р.).

Особистий внесок здобувача. Автором вивчено та проаналізовано одержані імунологічні та біохімічні показники у 85 хворих та 40 практично здорових донорів. Проведено математичну обробку матеріалу на ІВМ РС/АТ із використанням програм STADIA, STATGRAF, LOTUS.

Здобувачем особісто виконані всі імунологічні дослідження, спільно із професором Шано В.П. разроблен індекс токсичності по парамеційному тесту, визначен числовий вираз індексу лімф. абс./ СМ.

Біохімічні дослідження проведено на базі лабораторії еферентних методів ренімаційного центру Донецької ім. Калініна обласної кліничної лікарні (завідуюча Рибка В.І.)

Автор виражає подяку співробітникам лабораторії за допомогу в проведенні спільних досліджень.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи обговорені на науково - практичній конференції "Актуальні проблеми клінічної медицини Донбасу" (Донецьк, 1993), міжнародній конференції "Актуальні проблеми анестезіології та інтенсивної терапії" (Донецьк, 1993), практичній конференції "Актуальні проблеми та перспективи розвитку сучасної реаніматології" (Москва, 1993), на Першій (Москва, 1993), Третій (Москва, 1995) та Четвертій (Москва, 1996) конференції Московського товариства гемафереза, IV Всеросійського з'їзду анестезіологів та реаніматологів (Москва, 1994), Пленумі асоціації анестезіологів "Травма. Анестезіологія та інтенсивна терапія" (Луганськ - Луцьк, 1994), 2 національному конгресі анестезіологів (Харків, 1996), Фальк симпозіумі №92 (Санкт-Петербург, 1996), семінарі "Гравітаційна хірургія у акушерстві, гінекології та клінічній медицині" (Москва, 1996), 11 Всесвітньому конгресі анестезіологів (Сідней, 1996), І національному конгресі України з імунології, алергології та імунореабілітації, III науково-практичній конференції (Алушта, 1998), IV Українській науково-практичній конференції з актуальних питань алергології, кліничної та лабораторної імунології (Київ, 1999).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових робіт, у тому ж числі 4 статті у центральних журналах, матеріали і тези конференцій, один патент на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 150 сторінках машинопису, складається із вступу, огляду літератури, 7 глав власних досліджень, висновків, списка літератури, який містить 217 джерел, із них 121 вітчизняних, та 96 іноземних.

2. Зміст роботи

Результати дослідження та їх обговорення. Задля встановлення патогенетичного значення ТNF- при критичному стані було виконано визначення рівня цього цитокіну у хворих на сепсис (24) та токсико-алергічний дерматит (10) в КС, а також у 20 здорових донорів. Показники крові хворих у КС різної етіології, у яких було визначено рівень ТNF- утворили I групу показників.

Встановлено два напрямки змін при надходженні до стаціонару: першій - це підвищення (р<0,05) у порівнянні із контролем рівня ТNF- (680,4 3,27 пкг/мл; контроль 60,6 12,4 пкг/мл); другий - це рівень ТNF-, який не перевищує контроль (65,7 8,2 пкг/мл). Згідно із цим, аналіз усіх показників крові першої групи був проведен окремо у І підгрупі (показники крові хворих в КС із первинно високим рівнем ТNF-), а також у II підгрупі (показники крові хворих у КС із первинно "низьким" рівнем ТNF-).

Під впливом лікування у I підгрупі після виходу із КС рівень ТNF- зменшувався у порівнянні із попередніми показниками, але також у 7,5 разів перевищував контроль. Це поряд із динамікою інших показників, було відбитком розвитку фази напруження SIRS та імунотоксикозу.

Рівень ТNF- у II підгрупі де він не перевищував контроль, до лікування супроводжувався зниженням у порівнянні із контролем абсолютної кількості моноцитів та лімфоцитів у 2 рази, тромбоцитів у 1,5 рази.

У цій підгрупі до лікування встановлено збільшення у порівнянні із контролем рівня середніх молекул у 2 рази, ЛІІ у 10 разів, абсолютної кількості нейтрофілів у 2 рази.

Після лікування рівень ТNF- у цій підгрупі вирогідно не змінювався у порівнянні із первинними показниками. Незважаючи на зменшення ендотоксикозу кількість моноцитів не змінювалася вирогідно із попередніми даними, зберігалася лімфопенія, кількість ІЛ-2-Р-позитивних клітин була низькою у порівнянні із контролем.

Низький рівень ТNF- при КС, відсутність його динаміки під впливом лікування, поряд із іншими показниками, відбивало розвиток 2 фази SIRS - імунопараліча, який може бути наслідком цитокінової гіперактивації.

Встановлені зміни рівня ТNF- у померлих підтверджували наші припущення про те, що низькі показники рівня ТNF- при КС, які не мають динаміки після лікування, є відбитком неконтрольованої цитокінової активації. Це вважали поганою прогностичною ознакою.

Зміна вмісту ІЛ-2-Р-позитивних клітин та рівню TNF- поряд з іншими даними, свідчать на користь розвитку синдрому системної запалювальної відповіді при критичному стані різної етіології.

Тобто, визначення рівня TNF- у хворих в КС та аналіз його динаміки поряд із іншими показниками, дозволяє діагностувати лабораторні ознаки SIRS, його фази, прогнозувати течію захворювання.

II групу показників склали дані імунологічного та біохімічного обстеження крові 25 хворих на сепсис у КС. Аналіз результатів обстеження крові виживших (І підгрупа) та померлих (II підгрупа) хворих був проведен окремо. При КС внаслідок сепсису (табл. 1), встановлено порушення лімфоцитарно-макрофагального комплексу, сполучене зі зміною маркерів ендотоксикозу. Так, вміст лейкоцитів у цій групі склав 14,70 2,24 Г/л, що більше, ніж у 2 рази перевищує контрольні дані. Збільшення у порівнянні з контролем (р<0,05) вмісту паличкоядерних - 0,86 0,51 Г/л та сегментоядерних - 6,41 0,85 Г/л нейтрофілів свідчило про активацію першої ланки імунного захисту. Абсолютна - 0,44 0,07 Г/л та відносна - 36,50 4,20% кількість СD3 була при надходженні до лікарні нижче контролю (р<0,05), встановлено зменшення (р<0,05) відносно контролю абсолютної - 0,25 0,03 Г/л та відносної - 19,10 0,06% кількості CD4. Співвідношення Т-лімфоцитів достовірно змінювалось у бік переваги вмісту супресорних клітин у вигляді зменшення (р<0.05) у порівнянні з контролем імунорегуляторного індексу 1,47 0,07. Індекс співвідношення лімф.абс./СМ при надходженні до стаціонару був нижчим (р<0,005) у порівнянні із даними контролю. Це свідчило про наявність метаболічного імунодефекту. Даний факт підтверджувався збільшенням у порівнянні із контролем (р<0,05) до лікування ЛІІ - 4,93 1,33, індексу токсичності - 6,08 0,15 та концентрації традиційного маркеру ендотоксикозу - СМ 0,52 0,05 од.опт.щ.

Таким чином, зміни імунологічних та біохімічних показників крові хворих у КС внаслідок сепсису свідчать на користь розвитку порушень імунного захисту в умовах ендогенної інтоксикації.

III групу показників склали результати імунологічного та біохімічного обстеження крові хворих на токсико-алергічний дерматит при КС. Показники крові виживших (І підгрупа) та померлих (II підгрупа) хворих аналізувалися окремо. При КС внаслідок токсико-алергічного дерматиту встановлено (табл. 1) зменшення (р<0,05) у порівнянні з контролем: відносної - 32,5 1,5 % та абсолютної - 0,37 0,05 Г/л кількості зрілих Т-лімфоцитів (CD3), відносної - 0,31 0,28% та абсолютної - 0,041 0,006 Г/л кількості CD8. Збільшення (р<0,05) у порівнянні з контролем імунорегуляторного індексу CD4/CD8 - 6,72 0,74, що відбивало алергічний характер імунного реагування; збільшення ЛІІ - 5,76 0,77, індексу токсичності - 9,38 0,45, концентрації СМ - 0,54 0,09 од.опт.щ., що свідчило про наявність ЕІ та ступені її впливу на клітини, які беруть участь в імунній відповіді. Характерним для даної патології було також збільшення (р<0,05) у порівнянні з даними контрольної групи абсолютної кількості еозинофілів у периферичній крові - 0,21 0,09 Г/л, що, певно, пояснюється наявністю у цих клітинах речовин, які мають антиалергічну активність, а також участю цих клітин у знищенні ушкоджених клітин власних тканин [Струков та ін., 1990].

Таблиця 1. Деякі імунологічні та біохімічні показники крові (М+m) хворих у критичному стані різної етіології у порівнянні з контролем

Показники, одиниці вимірювання	Контроль (n=20)	Сепсіс (n=25)	Токсико-алергічний дерматит (n=26)
Лейкоцити Г/л	6,68 ± 0,19	14,70 ± 1,24	11,10 ± 1,64
Лімфоцити %	26,70 ± 0,86	18,70 ± 1,50	13,40 ± 1,30
Лімфоцити Г/л	1,78 ± 0,07	1,34 ± 0,31	1,08 ± 0,15
Еозинофіли Г/л	0,16 ± 0,01	0,12 ± 0,04	0,21 ± 0,09
Сегмент.нейтр. Г/л	4,26 ± 0,03	6,41 ± 0,85	7,43 ± 0,20
Палич.нейтр. Г/л	0,20 ± 0,01	0,86 ± 0,51	2,42 ± 0,04
моноцити Г/л	0,41 ± 0,04	0,42 ± 0,06*	0,65 ± 0,17
Тромбоциты Г/л	213,00 ± 4,6	167,0 ± 6,8	146,0 ± 8,8
СD3 %	56,60 ± 0,47	36,50 ± 4,20	32,50 ± 1,50
СD3 Г/л	1,08 ± 0,02	0,44 ± 0,07	0,37 ± 0,05
СD4 %	42,70 ± 0,60	19,10 ± 0,86	28,40 ± 0,73
СD4 Г/л	0,89 ± 0,09	0,25 ± 0,03	0,30 ± 0,01
СD8 %	12,90 ± 0,29	14,80 ± 0,64	5,31 ± 0,28
СD8	0,240 ± 0,050	0,180 ± 0,030	0,041 ± 0,006
СD4/СD8	2,55 ± 0,05	1,47 ± 0,07	6,72 ± 0,74
ІЛ2-Р+ %	10,50 ± 0,81	6,10 ± 0,97	5,30 ± 0,50
ЦІК мкг/мл	112,0 ± 11,1	176,0 ± 26,0	172,8 ± 22,0
ЛІІ	1,04 ± 0,02	4,93 ± 1,33	5,76 ± 0,77
Індекс токсичності	1,53 ± 0,44	6,08 ± 0,15	9,38 ± 0,45
Індекс лимф.абс/СМ	7,47 ± 0,09	3,77 ± 0,66	2,64 ± 0,06
СМ од.опт.щ.	0,22 ± 0,03	0,52 ± 0,05	0,54 ± 0,09
Фібриноген (Рутб) Г/л	2,75 ± 0,23	4,90 ± 0,31	5,10 ± 0,10
Фібриноліт.актив., %	16,10 ± 0,20	13,80 ± 1,90	10,90 ± 1,20

Примітки:

1. * - Р>0.05

2. n - кількість хворих

Встановлено, також що вміст ІЛ-2-Р-позитивних клітин у хворих в КС зменшується у порівнянні із контролем (р<0,05) при: токсико-алергічному дерматиті до 5,30 0,50 %, сепсисі до 6,10 0,97 %. Одночасно із зміною вмісту ІЛ-2-Р-позитивних клітин змінювався вміст середніх молекул, індекс токсичності та ЛІІ. Це є свідченням зниження функціональної активності Т-хелперів при критичному стані. Тобто знижується їх здатність утворювати на своїй мембрані рецептори до ІЛ-2 у відповідь на антигенний стимул в умовах ендотоксикозу. Узагальнюючи одержані імунологічні та біохімічні показники у хворих обстежених груп до лікування, можна виділити три групи змін.

По-перше, - це дезорганізація у клітинній ланці імунітету. Вона проявлялась лейкоцитозом, паличкоядерним зрушенням та лімфопенією. Т-клітинні порушення відбивалися зниженням вмісту активних тимоцитів, порушенням співвідношень хелперних та супресорних клітин. Останнє, поряд з низьким рівнем В-клітин, наявністю ендогенної інтоксикації, заважало утворенню ЦІК, тобто, адекватну відповідь на масивне антигенне навантаження.

По-друге, - це порушення судинно-тромбоцитарної ланки. Так, тромбоцитопенія у хворих в КС внаслідок ТАД, сепсісу завжди супроводжувалась зниженням фібринолітичної активності, гіперфібриногенемією.

По-третє, - наявність ендотоксикозу, що підтверджено високою концентрацією СМ, збільшенням ЛІІ та індексу токсичності. Встановлені зміни можна трактувати, як прояви SIRS. що обумовлює й відповідний підхід до діагностики порушень імунітету при КС: ураховувати як вплив ендотоксикозу на імунну систему, так і розглядати імунологічні та метаболічні порушення у взаємозв'язку один з одним, як частину єдиного патологічного процесу.

На другому етапі досліджень проведений кореляційний аналіз дозволив встановити зв'язок між імунологічними та біохімічними тестами, як відображення взаємодії функціонування монооксигеназної та імунної систем.

Так, при сепсисі висока кореляційна залежність (0,73<г<0,84) між змінами маркерів інтоксикації СМ, ЛІІ, індексу токсичності та наявністю лейкоцитоза, лімфо- та тромбоцитопенії, порушенням співвідношення популяцій Т-лімфоцитів підтвердила дані про те, що мікроби, їх токсини та алергени вражають, в першу чергу, циркулюючи клітини імунної системи та ендотелій судин [Bone R.C., 1994; Brunekreet K., 1993]. При ТАД метаболічні порушення формуються у відповідь на гуморальні цитотоксичні реакції, коли за антиген виступає сполучення трасформованого медикамента з білком плазми, епідермальний білковий токсин, пошкоджуючий зернистий та шиповидний шари шкіри [Пицкий та ін., 1991]. Ці процеси знайшли своє підтвердження у високих кореляційних зв'язках між концентрацією ЦІК, ступеню лімфо- та тромбоцитопенії, зниженням утворення рецепторів до ІЛ-2, збільшенням індексу токсичності плазми та рівня СМ, зміною імунорегуляторного індексу (0,72<г<0,86).

На підставі проведеного аналізу результатів дослідження нами були розроблені принципи лабораторної діагностики імунних порушень при КС. Вони були використані при розробці діагностичного імунологічного модуля КС.

Принципи лабораторної діагностики імунних порушень при критичному стані.

1. Оцінка імунного статусу при КС повинна складатися із вивчення показників, які характеризують неспецифічні фактори захисту, клітинну та гуморальну ланки імунітету.

2. Діагностика імунних порушень при критичному стані повинна включати одночасне вивчення показників імунітету та маркерів ендотоксикозу.

3. Оцінка імунного статусу при КС повинна вмістити показники, які характеризують розвиток синдрому системної запалювальної відповіді (SIRS).

4. Інтерпретацію результатів обстеження повинно проводити як у порівнянні із контролем, так і в порівнянні із даними до та після ліквідації КС.

5. Оцінка імунного статусу при КС повинна бути оперативною, вмістити об'єктивні тести, які легко відтворити.

Розроблений нами діагностичний імунологічний модуль КС вмістить оптимальний набір імунологічних та біохімічних тестів, які були відібрані на основі кореляційних взаємозв'язків, а також передбачає інтерпретацію одержаних результатів обстеження на основі порівняння їх не тільки з контролем, але і з даними до та після ліквідації КС, що дозволяє сформулювати висновок про характер та ступінь виразу імунних порушень при КС.

Усі тести, що входять у діагностичний імунологічний модуль КС умовно розділені на 3 групи: тести, які характеризують першу ланку імунного захисту; лімфоцитарний комплекс; тести, що характеризують ступінь токсичного впливу EI на імунне реагування. Як приклад пропонуємо імунограму хворої К. (мал. 1). Обстеження та аналіз проводиться до та після ліквідації КС. Імунологічний висновок робиться після кожного обстеження на основі аналізу одержаних результатів у порівнянні з контрольними даними, а також даними до та після ліквідації КС.

Імунологічна лабораторія

Хвора: К.

Діагноз: Синдром Лайєлла

Історія хвороби № 20362

Малюнок 1. Зразок карти імунологічного обстеження

Показники (одиниці вимірювання)	Контроль	Дані обстеження	Показники (одиниці вимірювання)	Контроль	Дані обстеження
		14.03	19.03			14.03	19.03
Лейкоцити, Г/л	6.68 0.19	12	8	CD-3 (Ткл.) %	56.60 ± 0.47	34	41
Лімфоцити, %	26.70 ± 0.90	14	18	CD-3 (Ткл.) Г/ л	1.08 ± 0.02	0.57	0.59
Лімфоцити, Г/ л	1.78 ± 0.07	1.68	1.44	CD-4 (Тх), %	42.70 ± 0.60	28	32
еозинофіли, %	2.60 ± 0.11	2	2	CD-4 (Тх), Г/ л	0.89 ± 0.09	0.89	0,46
еозинофіли, Г/ л	0.16 ± 0.01	0.02	0.16	CD-8 (Тс), %	12.90 ± 0.29	6	9
сегм. нейтр., %	56.90 ± 0.55	62	64	CD-8 (Тс), Г/ л	0.240 ± 0.050	0.10	0,12
сегм. нейтр, Г/ л	4.26 ± 0.03	1.74	5.10	TNF-, пкг/мл	60.6012.40	120.20	80,00
палич. нейтр., %	2.90 ± 0.19	20	13	ІЛ2-Р+, %	10.50±0.80	10.5	7,4
палич. нейтр, Г/ л	0.20 ± 0.01	0.34	1.04	ЦІК, мкг/мл	112.0±11.1	150	170
моноцити, %	6.25 ± 0.18	2	3	ЛІІ	1.04±0.02	6	2,5
моноцити, Г/ л	0.41 ± 0.04	0.14	0.24	індекс токсичності	1.53±0.44	9.4	4,1
тромбоцити, Г/ л	213.0 ± 4.6	146	191	індекс лімф.абс/СМ	7.47±0.09	3.10	5,10
CD4/CD8	2.55 ± 0.05	1.40	1.90	СМ, од.опт.щ.	0.22±0.03	0.53	0,28

Висновки (14.03.1998 г.): Виражений метаболічний імунодефект, активація неспецифічних факторів захисту, зниження вмісту та функціональної активності Т-лімфоцитів. Порушення кооперації хелперних та супресорних Т-клітин з переважним зниженням кількості хелперних клітин.

Висновки (19.03.1998 г.): Зниження ступеню імунотоксикозу, активації ПЯЛ. Нормалізація кількісного складу та функціональної активності тимоцитів, імунорегуляторного індексу.

Висновки

У дисертацiї надане нове теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової проблеми вивчення особливостей імунного статусу хворих, що перебувають у критичному стані, та розробки на їх підставі комплексу лабораторно-діагностичних заходів, які забезпечують об'єктивну та своєчасну інформацію щодо характеру імунних порушень при критичному стані різної етіології. Встановлено, щo:

Рівень TNF- при КС внаслідок сепсису та токсико-алергічного дерматиту має не тільки патогенетичне, а також діагностичне та прогностичне значення при розвитку SIRS у хворих в критичному стані.

Первинно високі показники рівня TNF- при КС, що підвищуються після лікування є відбитком неконтрольованої цитокінової активації, характерної задля SIRS, та становлять неблагоприятну прогностичну ознаку.

Низькі показники рівня TNF- при КС та відсутність динаміки їх підвищення під впливом лікування є відбитком імунопараліча, що відповідає останній фазі розвитку SIRS.

Зміна імунного гомеостазу при критичному стані, який супроводжує сепсис, токсико-алергічний дерматит проявляється одночасним порушенням показників клітинного, гуморального імунітету, порушенням мікро- та макрофагального захисту, що є відбитком розвитку SIRS.

Наявність взаємозв'язку між зміною імунологічних та біохімічних показників при критичному стані внаслідок сепсису та токсико-алергічного дерматиту є відбитком сопряжонної дії цих систем в умовах критичного стану, а також токсичного, імуносупресивного впливу ендогенної інтоксикації на імунне реагування.

Для об'єктивізації лабораторної діагностики порушень імунітету в умовах критичного стану необхідно використовувати такі принципи: - оцінка імунного статусу при КС повинна складатися із вивчення показників, які характеризують неспецифічні фактори захисту, клітинну та гуморальну ланки імунітету; - діагностика імунних порушень при критичному стані повинна включати одночасне вивчення показників мунітету та маркерів ендотоксикозу; - оцінка імунного статусу при КС повинна вмістити показники, які характеризують розвиток синдрому системної запалювальної відповіді (SIRS); - інтерпретацію результатів обстеження повинно проводити як у порівнянні із контролем, так і у порівнянні із даними до та після ліквідації КС; - оцінка імунного статусу при КС повинна бути оперативною, вмістити об'єктивні тести, які легко відтворити.

Для оцінки порушень імунної системи при КС досить використовувати дані загального аналізу крові, ШОЕ, кількості Т-(CD3) та Т-хелперів (CD4), Т-супресорів (CD8), індексу співвідношення Т-хелперів та Т-супресорів (CD4/CD8), кількості ІЛ2-Р-позитивних клітин, концентрації ЦІК, рівня ТNF-.

Об'єктивну характеристику порушень імунітету при КС забезпечує урахування впливу ЕІ на клітини, що берут участь у імунній відповіді. Тому, окрім вказаних імунологічних тестів, використовують маркери ЕІ та деякі інтегральні тести: концентрація в крові СМ, ЛІІ, індекс токсичності, індекс лімф. абс./СМ.

Діагностичний імунологічний модуль КС є удосконаленим, адаптованим для даної патології комплексом лабораторних заходів, котрі забезпечують об'єктивну, своєчасну діагностику імунних порушень, що дозволяє контролювати ефективність терапії.

Список наукових праць, що опубліковані за темою дисертації

1. Шано В.П., Драннік Г.М., Зоркова О.В., Нестеренко О.М., Джоджуа Т.В., Богдан І.І. Новий підхід до діагностики імунних порушень при критичних станах// Медичні перспективи.- 1997.- Т. ІІ.- № 4.- С. 25-29.

2. Шано В.П., Гюльмамедов Ф.И., Нестеренко А.Н., Джоджуа Т.В., Зоркова Е.В. Варианты течения критических состояний с учетом патогенеза SIRS синдрома системного воспалительного ответа// Анестезиология и реаниматология.- 1997.- № 6.- С. 48-53.

3. Шано В.П., Джоджуа Т.В., Нестеренко А.Н., Зоркова Е.В. Комплексное лечение токсико-аллергических поражений кожи с учетом системного воспалительного ответа// Архив клинической и экспериментальной медицины.- 1997.- Т. 7.- № 2.- С. 33-36.

4. Новикова Р.И., Шано В.П., Джоджуа Т.В., Узун Г.В., Логвиненко Л.В., Нестеренко А.Н., Зоркова Е.В. Клинико-морфологическое обоснование детоксикации при рабдомиолизе// Архив клинической и экспериментальной медицины.- 1995.- Т.4.- № 1.- С. 34-38.

5. Пат. 93006896 Україна, МПК 6 А61К35/28. Спосіб аутоімунокорекції при критичних станах/ Шано В.П., Новікова Р.І., Джоджуа Т.В., Нестеренко О.М., Зоркова О.В. (Україна).- № 20034А; Заявл. 1.03.93; Опубл. 25.12.97., Бюл. № 6.

6. Шано В.П., Нестеренко А.Н., Джоджуа Т.В., Зоркова Е.В. К изучению механизмов развития критического состояния при сепсисе// Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии: Тез. докл. практ. конф.- Москва, 1993.- С. 42-43.

7. Новикова Р.И., Шано В.П., Нестеренко А.Н., Джоджуа Т.В., Зоркова Е.В. Новый подход к диагностике эндогенной интоксикации при критических состояниях// Материалы IV Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Москва, 1994.- С. 238.

8. Шано В.П., Дранник Г.М., Джоджуа Т.В., Зоркова Е.В., Нестеренко А.Н., Богдан И.И. Диагностика иммунологических нарушений при хирургическом сепсисе// Матеріали 2 національного конгресу анестезіол. України: VII з'їзд анестезіологів України. 24-27 вересня 1996 р. м. Харків.- Київ, 1996.- С.142-143.

9. Шано В.П., Дранник Г.М., Зоркова Е.В., Нестеренко А.Н., Джоджуа Т.В., Борисова О.Б. Плазмаферез и изменение иммунного гомеостаза у больных с синдромом полиорганных нарушений// Четвертая конференция московского общества гемафереза. Тезисы.- Москва, 1996.- С. 127.

10. Shano V.P., Nesterenko A.N., Dzhodzhua T.V., Zorkova E.V. Multiple organ failure in sepsis: strategy to maintain spleen function// Anaesthesiology. 11th World Congress of Anaesthesioligis. 14-20 April 1996. Sidney, Australia: Abstract Book.- Sidney, 1996.- P1167.- P. 572.

Размещено на Allbest.ru

...