История родов

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Тюменская государственная медицинская академия

Кафедра акушерства и гинекологии

ИСТОРИЯ РОДОВ

Диагноз основной: Срочные роды I в 38-39 недель, продольное положение, головное предлежание, первая позиция передний вид.

Осложнение основного диагноза: Гестоз легкой степени тяжести.

Сопутствующий диагноз: Осложненный акушерский анамнез, герпесвирусная инфекция, цитомегаловирусная инфекция, lues следовые серологические реакции(2007г), хронический геморрагический васкулит, хронический тонзиллит.

эутиреоз, ожирение 1степени экзогенно-конституционального

генеза, разрыв задней стенки влагалища, кишечная инфекция?

Название операций и пособий: Ушивание разрыва задней стенки влагалища сабфилом.

Время курации:

10^00-11¹⁰

Тюмень 2014

Паспортная часть

Ф.И.О.

Возраст: 26 лет

Профессия: Торговый представитель

Дата и час поступления: 11.02.2014 - 9⁴⁰

Дата и час начала курации: 11.02.2014. 10^00-11¹⁰

Жалобы на момент курации: на день курации жалобы на схваткообразные боли внизу живота с 4⁰⁰часов утра, частый жидкий стул, до 5р обычного цвета и запаха.

Анамнез

1. Репродуктивная функция: Б-3 А-2 Р-1 В-0

Первая (2007г.), вторая(2010г.) беременности закончились медицинскими абортами (без осложнений). Настоящая беременность третья, желанная, брак не зарегистрирован.

2. Течение настоящей беременности:

Дата последней менструации: Начало 7.05.2013, конец 11.05.2013

Первая явка в женскую консультацию: 25.07.2013 (10-11недель)

Дата первого шевеления плода: 19недель.

Женщина в женской консультации наблюдалась регулярно с 10-11 недели беременности. Посетила женскую консультаци. 16 раз. Исходный вес при постановке на учет: 85²⁰⁰ кг, АД 110/70 мм.рт.ст, общая прибавка в весе 18,⁴⁰⁰ кг Первая половина беременности ослажнилась: Угрожающим выкидышем, остлойка хориона (10-11 нед). Назначено медикаментозное лечение. Лечение амбулаторно. Гестозом легкой степени, отечная форма (17-18недель, жалобы на отеки нижних конечностей) дано направление на стационарное лечение в перинатальный центр.

Течение второй половины беременности, осложнилась: Истмико цервикальной недостаточностью. Лечение: наложение шва на шейку матки по Мак-Доналду(20недель). Угрожающим выкидышем (20 недель). Гестозом легкой степени, (отечная форма).23-24неделя, патологическая прибавка веса. 26-27нед.-Лейкоцитозом, неясного генеза. Лечение амбулаторно. Дата предоставления дородового отпуска 11.12.13.

Данные лабораторных методов исследования

Группа крови: В(III) Rh(+)

Кровь на RW от 22.01.2014 г. положительные остаточные явления.

Кровь на ВИЧ от 30.12.13 «отр»

Кровь на HBs-Ag от 30.07.13 «отр»

Мазок на микрофлору из цервикального канала, влагалища и прямой кишки от 21.08.13:

Заключение: патологии не выявлено.

Общий анализ крови

	29.07.2013	02.08.2013	27.09.13	01.11.13	23.12.13	16.01.14
Эритроциты	3,84	4,0	4,36	3,78	3,96	4,10
Гемоглобин	128 г/л	128г/л	128	130	124	122
ЦП	1	1		0,99	0,94	0,88
Тромбоциты	263109/л	285109/л	259	293	300	300
Лейкоциты	9,55109/л	13,18		13,09	14,73	12,8
Базофилы	-
Эозиноф	1	1		1	1	1
Ht	-			37,3	37,2	37,2
Юные
Палочкоя	2	2		8	2	4
Сегмент.	72	73		67	70	68
Лимфоциты	19	19		19	16	21
Моноциты	8	7		5	6	6
СОЭ	27 мм/час	9	5	19	32	13
	Заключение: Все показатели в пределах нормы.	Заключение: В общем анализе крови отмечается умеренный лейкоцитоз, остальные показатели в пределах нормы.	Заключение В общем анализе крови все показатели в пределах нормы.	Заключение: В общем анализе крови отмечается умеренный лейкоцитоз, остальные показатели в пределах нормы.	Заключение: В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, остальные показатели в пределах нормы	Заключение: В общем анализе крови отмечается умеренный лейкоцитоз, остальные показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови

	28.07.13	27.09.13	01.11.13	23,12
Билирубин общий	14,1 мкмоль/л		12	12,5
Холестерин
Сахар	4,3 мкмоль/л		4.3	5,0
Мочевина		3,6	3,6	2,7
Креатинин	66,4	56		74,6
Этаноловый тест			77,8
Остаточный азот			ЩФ53,0
АСТ			58
АЛТ			23
Общий белок	67	73	66
ПТИ	9.0
Фибриноген		4.0	4,23	4,38
Фибриноген "В"
Тромботест		25		94
АУТВ	1	ПВ12,3
	Заключение: Все показатели в пределах нормы.	Заключение:Все показатели в пределах нормы.	Заключение: В данном анализе умеренное повышение АСТ. Остальные показатели в пределах нормы.	Заключение: Все показатели в пределах нормы.

Анализ мочи

Дата	29.07.2013	21.08.13	18.09.13	16.10.13	02.12.13	16.01.13
Удельный вес	1020	1020	1030	1020	1025	1018
Эритроциты	2	1-2	2-3	20-30-45	1	1
Слизь	-	+	+	+++	+	+
Лейкоциты	1-2	1-2	2-3	2-3	1-2	2-3
Бактерии	+	-	-	-	-	-
Белок				0,38
	Заключение: Умеренная бактериурия. Остальные показатели без изменений	Заключение Показатели без изменений.	Заключение: Показатели без изменений.	Заключение: Отмечается относительная гематурия, слизь три креста. Остальные показетели в пределах нормы.	Заключение Показатели без изменений.	Заключение Показатели без изменений.

Онкоцитология: Цитограмма нормального характера.

Исследование на ИППП:

ВПГ

02.08.13

JgM - отрицательный

JgG- положительный титр 1:3200

ЦМВ

02.08.13

JgM-отр

JgG -6.050

Токсоплазмос 02.08.13 - отр.

Заключение: По данным анализам можно судить о наличии у пациентки хронической герпесвирусной инфекции и цитомегаловирусной инфекции.

Артериальное давление (в мм.рт.ст.)

правая рука левая рука

25.07.13 100/60 100/60

23.08.13 110/70 110/70

05.09.13 115/65 115/70

19.09.13 120/80 120/80

30.09.13 120/80 120/80

03.10.13 120/80 120/80

03.10.13 120/70 110/80

12.10.13 120/80 120/80

25.10.13 120/80 120/80

08.11.13 110/70 120/70

11.11.13 115/70 115/70

04.12.13 120/80 120/80

11.12.13 110/70 110/70

29.12.13 110/70 110/70

23.01.14 120/82 120/80

05.02.14 110/70 110/80

Заключение: Данные измерений не превышают нормальных показателей артериального давления.

УЗИ.07.08.13

Срок беременности: 11 недель +3дня По копчиково тазовому размеру, по Бипариетальному размеру головки.

Находки: Обычная, маточная.

Сердечная деятельность. Определяется.

ЧСС плода: 167уд.мин.

Толщина воротникового пространства 1.32мм

Копчиково-теменной размер 47.0мм

Межтеменной размер(БПР) 17.0мм

Маркеры хромосомной патологии плода:

Кость носа определяется.

Оценка анатомии плода:

Головка/мозг выглядит нормально. Позвоночник, выглядит обычно. Сердце оценить не удается. Живот: выглядит обычно. Желудок: Определяется. Мочевой пузырь\ почки: мочевой пузырь норма, почки не исследованы. Руки: определяются обе. Ноги: видны обе.

Примечание. Хорио по передней стенке. 15 мм толщиной. Гипертонус матки по задней стенке. В лев. яичнике- анэхогенное включение 35мм с четким ровным контуром и однородным содержимым. Консультация гинеколога.

ЭКГ от 02.08.13: ритм синусовый, 70 ударов в минуту.

УЗИ от 23.02.14:

Заключение: Плод один, размер головки соответствует 38,2 недели.

Консультации специалистов:

Эндокринолог: 14.09.13. Диагноз: Беременность 16 недель. Ожирение 1степени. Экзогенно конституционального генеза. Эутиреоз.

Стоматолог. 2.09.13. Заключение: Полость рта санирована.

Терапевт: 02.09.13 Диагноз: Геморрагический васкулит хронического течения. Хронический тонзиллит.

11.11.13 Диагноз: Вторичный лейкоцитоз неуточненного генеза. Рекомендовано: Контроль ОАК. т.к. на 11.11.13 обострение хронического тонзиллита.

План ведения родов:

Роды вести per vias naturalis.

Возможные осложнения в родах:

Острая гипоксия плода.

Инфицирование в родах.

Кровотечение в третьем периоде родов.

С целью профилактики указанных осложнений.

Кардиотокография.

Роды вести совместно с неонатологм.

Контроль АД. При повышении АД более 160\100 мм.рт.ст.- управляемая гипотония. Роды вести с "иглой в вене" быть готовым к ручному вхождению в полость матки, утеротонические средства.

Течение родов:

Первый период родов: с 4.00 (11.02.2014 ) до 11.35 (11.02.2014).

9.40 поступила в дородовое отделение, регулярная родовая деятель-ность с 4⁰⁰. Воды светлые излитие в 7^00ч. Состояние роженицы удовлетворительное, сознание ясное, жалобы на схваткообразные боли внизу живота. частый жидкий стул до 5раз(11.02.14) обычного цвета, запаха. Живот увеличен за счет беременности матки, овоидной формы, при пальпации безболезненный. Женщина кричит, ведет себя неадекватно, употребляет нецензурную лексику.

АД прав.рука.120/80 мм рт.ст. лев.рука.120/80 мм рт.ст.; PS-72 в мин, ЧД =18/мин. Схватки через 3-5 минут по 25-30 секунд различной силы и интенсивности силы. Проведено обезболивание Sol.Promedoli 2% 1ml в\в. Сердцебиение плода 140 уд/мин, тоны ясные, ритмичные, головка прижата ко входу в малый таз.

Второй период родов с 11.35 по 12.35

Течение и ведение второго периода

Женщина ведет себя неадекватно, кричит, сводит ноги. жалобы на схватки потужного характера. Состояние удовлетворительное АД Правая рука-120\80мм.рт.ст. Левая рука 120\80 мм.рт.ст. Пульс 79 уд\мин. Схатки потужного характера по 60 сек через 1-2мин.Головка плода в тазовом дне. Сердцебиение плода ясное. выслушивается в течение 1 минуты после каждой схватки. 143уд\мин.

Родоразрешилась живым доношеным плодом женского пола, (масса 3715, рост 53см, окр. головы-35, окр.груди-33см) с оценкой по шкале Апгар 8баллов.(сердце 2, дыхание 2, окраска кожи 1, тонус мышц 1, рефлексы 2) осмотрен неонатологом. Через 5 мин. Оценка по шкале Апгар 2 баллов.(2+2+1+1+2) Через 10мин. самостоятельно отделился и выделился послед. Пуповина длиной 60см. Оболочки все. Произведена профилактика гонобленореи новорожденного тетрациклином. Матка сократилась, плотная. Шейка матки осмотрена в зеркале. Родовые пути осмотрены: имеются разрывы слизистой, задней стенки влагалища. Произведено ушивание разрывов.

Кровопотеря 300мл. АД пр.рука120\80мм.рт.ст. лев.рука 120\80мм.рт.ст. Пульс-78уд\мин. Продолжительность родов по периодам: 1 период-7ч35мин; 2 период - 25 минут; 3 период - 10 минут.

Переводной эпикриз. 11.02.2014. 14¹⁰

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. АД пр.рука120мм.рт.ст. лев.рука120\80мм.рт.ст. пульс - 76 уд\мин. Температура 37,2. Матка плотная безболезненная. Выделения кровянистые, умеренные. Переведена в палату.

Наследственные заболевания, туберкулез, злокачественные новообразования у себя и близких родственников отрицает.

Анамнез жизни

Родилась вторым ребенком в полной семье, находилась на грудном вскармливании. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Материально-бытовые условия настоящие и детства считает удовлетворительными. Работает торговым представителем, условия труда удовлетворительные, стрессов и перенапряжения не было. Выходные дни и отпуска использовала регулярно. В настоящее время в связи с беременностью находится в дородовом отпуске. Питание регулярное, полноценное. Перенесенные заболевания: в детстве - ветряная оспа, грипп, ОРЗ, во взрослом возрасте - lues (2007г.).. лечение получала регулярно, эффект положительный. Гормональными препаратами не лечилась. Вредные привычки- курение в течении 8 лет, по 1 пачке в день... Гемотрансфузий не было, аллергологический анамнез не отягощен. Хронические заболевания: Геморрагический васкулит. Хронический тонзиллит. Менструации с 12лет, установились сразу, по 3-5дней, через 28-30 дней, безболезненные, выделения умеренные. Начало половой жизни с 18 лет, брак первый, не зарегистрирован. Возраст мужа - 27 лет, здоров (со слов). Настоящая беременность третья. Первая(2007г), вторая(2010г) беременности закончились медицинскими абортами (без осложнений). Наличие гинекологических заболеваний отрицает.

Объективный статус

1. Общий осмотр: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. гиперстенического типа телосложения. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Подкожно жировая клетчатка развита чрезмерно, на бедрах, животе. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Рост 168 см. Вес 101,³⁰⁰ кг. Температура тела 36,6⁰. Расширения подкожных вен, отсутствует. Отмечаются умеренные отеки на голенях, пастозность стоп. Живот увеличен за счет беременной матки, овоидной формы, полосы беременности отсутствуют. Молочные железы увеличены, одинаковых размеров, округлой формы, напряжены, при пальпации безболезненны. Подкожные вены молочных желез расширены. Отмечается гиперпигментация сосков и ареолярная зоны. Соски не втянуты.

Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненная, эластичная.

2. Психоневрологический статус: Сознание ясное, речь внятная. Роженица ориентирована в пространстве и времени. Беспокойна, кричит, ведет себя неадекватно. Много жестикулирует, суетлива. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии.

3. Сердечно-сосудистая система: Пульс симметричный, частотой 79 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках.

4. Дыхательная система: Грудная клетка правильной формы. Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, ЧДД = 17/мин. Пальпация безболезненна, грудная клетка обычной резистентности. Голосовое дрожание не изменено. Перкуторно - над симметричными участками легких - ясный легочный звук, дыхательная экскурсия ограничена, нижняя граница легких изменена в связи с беременностью.

5. Пищеварительная система: Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул частый, жидкий, обычного цвета запаха до 5раз (11.02.14). Слизистая рта влажная, чистая. При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме. Селезенка не пальпируется.

6. Органы мочевыделения.

В поясничной области рубцов, изменений цвета кожи, выбухания, пульсаций нет. Почки не пальпируются, симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Нарушений мочеиспускания нет.

Специальное акушерское исследование

Размеры таза:

Измерение таза производят специальным инструментов - тазомером. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки, расстояние между которыми подлежит измерению.

При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера, и отмечают по шкале величину искомого размера.

Обычно измеряют 4 размера таза: три поперечных и один прямой.

Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера зажимают указательным и большим пальцами и прижимают к наружным краям передневерхних остей. У данной женщины 25 см (N - 25-26 см).

Distantia troshanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскиваем наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. У данной женщины 28 cм (N - 20-21 см).

Distantja cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками грешней подвздошных костей, после измерения Distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние. У данной женщины 31 см (N - 28-29 см).

Сonjugata externa - женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середину верхненаружного края симфиза, другую ветвь прижимают между остистыми отростками 5 поясничного позвонка и крестца. У данной женщины 21 см (N - 20-21 см).

Conjugata vera - 1)По наружной коньюгате. это расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лобкового симфиза. N - 11 см. (conjugata externa - 9 см). У данной женщины 20-9=11 см.

2) По длиннику ромба Михаэлиса. Длинник равен величине истинной конъюгаты.

3) По диагональной коньюгате. У роженицы диагональная конъюгата равна - 13см. Из 13-2=11. Соответственно равен 11см.

Прямой размер выхода таза (методика). Измеряют тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую - к верхушке копчика. Поперечный размер больше истинного. Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (учитывая толщину тканей).

Поперечный размер выхода таза (методика). Измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1-1,5 см (учитывая толщину тканей).

Форма лобкового угла (методика). При нормальных размерах он равен 90-100. Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижним ветвям лобковых костей, соприкасающиеся концы пальцев прижимают к нижнему краю симфиза. Расположение пальцев позволяет судить о величине угла лобковой дуги.

Косые размеры таза (методика). Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры:

- расстояние от передневерхней ости подвздошной кости доной стороны до задневерхней ости другой стороны и наоборот.

- расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей.

- расстояние от надкрестцовой ямки до првой и левой передневерхних остей.

Косые размеры одной стороны сравнивают с косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на ассиметрию таза.

Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). Это площадка на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистыми отростками 5 поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня. Боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей. Нижний - верхушке крестца. Сверху и снаружи ромб ограничен выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи - выступами ягодичных мышц. Форма ромба - правильная, высота (размер Лацмана) - 10 см, ширина (размер Тридандания)- 11 см.

Индекс Соловьева

Величина окружности лучезапястного сустава. Чем больше объем запястья, тем толще кости, в том числе кости таза, в этом случае при нормальных наружных размерах таза емкость его будет меньше и, наоборот, при малом лучезапястном индексе емкость таза будет больше, чем следовало бы ожидать на основании определения наружных размеров. Обычно он равен 14 см, Если индекс соответствует нижней границе кости таза массивные.

Индекс Соловьева - 14 см

Высота стояния дна матки над лоном - 40 см.

Окружность живота - 114 см.

Длина плода. Измерение проводят с помощью тазомера. Женщина лежит на спине, мочевой пузырь должен быть опорожнен. Ощупав через брюшную стенку части плода, одну пуговку тазомера устанавливают на нижний полюс головки, другую - на дно матки. Установлено, что расстояние от нижнего полюса головки до тазового конца составляет половину длины плода. Полученную величину умножают на 2 и вычитают 3-5 см в зависимости от толщины брюшной стенки. У данной беременной - 262-5=47 см.

Прямой размер головки. Женщина лежит на спине. Ощупыват головку плода, пуговки тазомера устанавливают на самых выступающих ее точках, соответствующим областям лба и затылка. У данного плода ПРГ - 10 см.

Предполагаемый вес плода:

По Вольскому - ОЖВДМ. Вес плода 11440=4560 г.

По Якубовой - ((ОЖ+ВДМ)/4)100. Вес плода 3850 г.

Методика наружного акушерского исследования
(4 приема Леопольда)

1 прием. Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают. Осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки над лоном - 40 см, по которому судят о сроке беременности. Первым приёмом, таким образом определили, что беременность 39 недели. Также можно определить, какая часть плода располагается в дне матки, тазовый конец-это крупная и менее плотная, чем головка, часть. У данной роженицы определяется крупная мягкая небаллотирующая часть:

2 прием. Определяют спинку и мелкие части плода. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки, и ощупывают обращенную туда часть плода - спинка. Затем тоже делает левая рука, а правая лежит на боковой поверхности матки.

Второй прием позволяет определить тонус матки - матка в тонусе, ее возбудимость. У данной роженицы: мелкие части плода определяются справа, спинка, более гладкая часть определяется слева. Можно сделать вывод о продольном положении плода, первая позиция передний вид.

3 прием. Определяют предлежащую часть плода. Исследующий стоит справа, лицом к лицу беременной. Правую руку кладет немного выше лобка так, чтобы правый палец находился на одной стороне, а четыре других на другой стороне. Медленным движением пальцы погружаются вглубь и обхватывают предлежащую часть плода. Прощупывается плотная округлая часть с четкими контурами, баллотирующая - головка. Баллотирования нет при тазовом предлежании и, при неподвижно стоящей во входе в малый таз головки. У данной роженицы прощупывается мелкая баллотирующая часть- головка. Заключение: Можно сделать вывод, плод в головном предлежании.

4 прием. Является дополнением и продолжением третьего. Позволяет определить характер предлежащей части и уровень ее стояния. Исследующий стоит лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникает по направлению к полости таза и, кончиками пальцев определяют предлежащую часть - головка. Высота ее стояния у данной роженницы на входе в малый таз.

Таким образом, исходя из полученных данных, можно сделать заключение: беременность 38 недель, положение плода продольное, предлежание головное, первая позиция, передний вид.

Сердцебиение плода

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота 140 уд в мин. Место наилучшего выслушивания совпадает с серединой расстояния между пупком и левой передней верхней остью (точка 1).

Родовая деятельность: Матка в нормальном тонусе. Схватки регулярные, через 3-4 мин. По 25-30сек. различные по силе и продолжительности. болезненные. С целью обезболивания введен промедол 2% 1мл в\в. Эффект полный.

Осмотр наружных половых органов. Наружные половые органы сформированы правильно: большие половые губы прикрывают малые, оволосенение по женскому типу.

Влагалищное исследование от 11.02.14: Наружные половые сформированы правильно. Оволосенение по женскому типу. Per speculum: шейка по сглажена, открытие маточного зева 6см. Плодного пузыря нет, подтекают околоплодные воды. Придлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. слизистая чистая. Выделения подтекают светлые. Околоплодные воды, взят мазок на микрофлору.

Рисунок Продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид

Лабораторные данные и заключения консультанта

Общий анализ крови

11.02.14:

Hb 128г/л

Эритроциты 4,3810¹²/л

Ht 34,5%

ЦП 0,87

Лимфоциты 1,71х10⁹\л

Моноциты 1,03х10⁹\л

Тромбоциты 365 тыс.

Лейкоциты 24,8910⁹/л

СОЭ - 11,7 мм/час ()

Заключение: В данном анализе отмечается лейкоцитоз, остальные показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови 11.02.14

общий белок 18,8мкм\л

прямой 3,5

непрямой 15,3

мочевина 4,9 ммоль/л

глюкоза 7,1 ммоль/л (N)

щелочная ф. 256

Заключение: незначительное повышение остаточного глюкозы в крови, до 7,1.

Общий анализ мочи: от 31.01.01

Цвет мутный ()

Прозрачность мутная ()

Удельный вес 1013 ()

Белка 0,03 ()

Сахар «отр» (N)

Реакция кислая (N)

Лейкоциты 1-2 в поле зрения (N)

Эритроциты 2-3 в поле зрения (N)

Заключение: протеинурия, изостенурия.

Анализ крови на сифилис. 11.02.14.

Реакция положительная, 3+.

Заключение: Положительная реакция на сифилис, остаточные явления.

ЭКГ.11.02.14. Ритм синусовый. правильный. ЧСС- 78уд\мин.

Радиометрия.11.02.14

Электролиты

K-5.7

Na-152

Ca-1.55

Cl-108

Метаболиты

Lac-3.7

Glu-5.9

Заключение: Все показатели в пределах нормы.

Коагулограмма11.02.14

ПТИ 89

Фибриноген 4.34

ПТВ 13.7

Протромбиновое отношение1.11

МНО-1.12

АЧТВ-20.3

Заключение все показатели в пределах нормы.

Диагноз и его обоснование

Диагноз основной: Срочные роды I в 38-39 недель. Продольное положение, Головное предлежание. Первая позиция, передний вид.

Осложнение основного диагноза: Гестоз легкой степени тяжести.

Сопутствующий диагноз: Осложненный акушерский анамнез. Герпесвирусная инфекция, цитомегаловирусная инфекция. Lues следовые серологические реакции(2007г) Хронический геморрагический васкулит. Хронический тонзиллит. Эутиреоз. Ожирение 1степени экзогенно-конституционального генеза. Кишечная инфекция? Разрыв задней стенки влагалища.

Название операций и пособий: ушивание разрыва промежности сабфиллом.

Обоснование диагноза.

Беременность:

- увеличение живота за счет беременной матки

- определение частей плода при наружном акушерском исследовании

- аускультативное определение сердцебиения плода

- шевеление плода

- дополнительные методы: УЗИ

Срочные роды I на основании жалоб роженицы на схваткообразные боли, различной интенсивности, и силы. через каждые 3=4мин. продолжительностью 25-30сек. На основании анамнеза: Боли начались в 4⁰⁰часа утра. Излитие светлых околоплодных вод в 7⁰⁰часов утра. Беременностей 3. Первая(2007) вторая(2010) закончились медабортами, без осложнений, 3 беременность настоящая. На основании влагалищного осмотра: Шейка матки сглажена. открытие маточного зева 6см. Плодного пузыря нет, подтекают околоплодные воды. Придлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. слизистая чистая.

Определение срока беременности:

- По последней менструации 40 недель. Срок родов 11.02.14

- По овуляции 39 недель. Срок родов 10.02.14

- По УЗИ 38 недель

Определение положения, вида, позиции и предлежания плода

Используя 4 приема Леопольда: из полученных данных, можно сделать заключение:положение плода продольное, предлежание головное, первая позиция, передний вид.

Диагноз «гестоз легкой степени тяжести» поставлен на основании:

ОАМ от16.10.2013 (моча светло-желтая, уд. вес 1020, Эр 20-30 в п/з, слизь +++, умеренная протеинурия). Т.е. идет потеря белка с мочой. Отеки на нижних конечностях в первой половине беременности, чрезмерная прибавка веса во второй половине беременности. Оценка тяжести гестоза по Савельевой: 1+1+1+0+0+0+1=3 баллов. Гестоз легкой степени тяжести.

Разрыв задней стенки влагалища: На основании осмотра родовых путей.

Герпесвирусная инфекция, цитомегаловирусная инфекция. На основании серологических данных от 02.08.2013.

Lues следовые серологические реакции: На основании анамнеза, перенесенный сифилис в 2007г. и серологической реакции от 22.01.14.

Хронический геморрагический васкулит, Хронический тонзиллит: Заключение терапевта.

Эутиреоз. Ожирение 1степени экзогенно-конституционального генеза: Заключение эндокринолога.

Кишечая инфекция?- на основании жалоб на частый жидкий стул до 5раз (11.02.14) На основании анамнеза. Жидки стул с 9.02.14. до 30раз за сутки. обычного цвета и запаха. повышение температуры до 37,5.



Этиология и патогенез

Патогенез гестоза

Гестоз - болезнь дезадаптации, при которой развивается несоответствие между способностью организма беременной женщины адаптироватся к потребностям развивающегося плода.

Ведущими теориями в патогенезе гестоза являются иммунологическая и коагуляционная.

Развитие гиперреакция матери на плод

Формирование аутоиммунных комплексов и отложение их на эндотелии сосудов

Развитие спазма сосудов (диффузионно-перфизионная недостаточность плаценты)

Гипертензия

Гипоксия плода

Активация ПОЛ

Накопление продуктов пероксидазы

Повреждение мембран клеток

Повышенная проницаемость мембран

Выход белков во внеклеточное пространство Отеки Дефицит ОЦК, фибрина Гиповолемия Спазм сосудов	Сосудистый тромбопластин попадает на поверхностный слой мембран, и активирует свертываемость крови. Образование протромбиназы Протромбин, тромбин Тромбинемия Фибриноген, фибриноген Хр. ДВС синдром

Синдром полиорганной и полисистемной недостаточности

Считается, что не существует единого механизма гестозов, а наблюдается сочетанное воздействие этиологических факторов: нейрогенных, гуморальных, иммунологических, генетических, плацентарных.

В основе патогенеза гестозов лежит генерализованный спазм сосудов, обуславливающий ишемические и гипоксические изменения в тканях с нарушением их функции. Причинами спазма рассматриваются нарушени эндотелия, дисбаланс между вазоконстрикторами и вазодилататорами. Отражением спазма сосудов является гипертензия. Кроме спазма обращает на себя внимание нарушения реологических и коагуляционных свойств крови, до проявления ДВС-синдрома. Наряду с изменениями микро- изменяются и макрогемодинамические параметры: снижаются УО, МОС, ОЦК, что приводит к формированию гипокинетического типа кровообращения. Дисбаланс коллоидно-осмотического давления плазмы и тканей ведет к задержке большого количества жидкости в интерстиции, а следовательно к отекам. Гипоксические изменения тканей способствуют активации СПОЛ и ионному дисбалансу клеток жизненно важных органов, их дистрофии и дисфункции.

План ведения

Данной роженицы.

1 Диета №15,

2 Седативная терапия - для коррекции эмоционально психического растройства.

3 Освобождение от всех нагрузок.

· Нормализация сна.

· Ограничение соли.

· Правильное питание(мясо, молочные продукты, больше жидкости и т.д.)

· Физиотерапия.

· Аскорбиновая кислота 5% - 5 мл в/в капельно, 1 раз в сутки (5 дней).

· Экстракт валерианы по 2 таб. 3 раза в день.

4 Лечение хронического геморрагического васкулита.

-Курантил 25мг. 3р\сут

5 Для лечения эутиреоза. Препараты йода. Калия йодит-200мкг\сут.

6 Имодиум.

7 Половой покой.

Дневник

12.02.14 г.

 t=36,8, ps=68 уд/мин, АД=120/80 мм рт

Состояние удовлетворительное, жалоб нет, отеков нет, мочеиспускание свободное, безболезненное. Сон не нарушен. Молочные железы мягкие, увеличены, соски без трещин. Назначение: стол N 7,. консультация инфекциониста. кал на бак посев.

13.02.14 г.

t=36,7, ps=68 уд/мин, АД=120/80 мм рт ст.

Состояние удовлетворительное, физиологические отправления в норме. Сон не нарушен. Молочные железы увеличенные, мягкие, соски без трещин. Назначение: стол 7.

Этапный эпикриз

При обследовании выявлено:

Общий анализ крови

11.02.14:

Hb 128г/л

Эритроциты 4,3810¹²/л

Ht 34,5%

ЦП 0,87

Лимфоциты 1,71х10⁹\л

Моноциты 1,03х10⁹\л

Тромбоциты 365 тыс.

Лейкоциты 24,8910⁹/л

СОЭ - 11,7 мм/час ()

Заключение: В данном анализе отмечается лейкоцитоз, остальные показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови 11.02.14

общий белок 18,8мкм\л

прямой 3,5

непрямой 15,3

мочевина 4,9 ммоль/л

глюкоза 7,1 ммоль/л (N)

щелочная ф. 256

Заключение: незначительное повышение остаточного глюкозы в крови, до 7,1.

Общий анализ мочи: от 31.01.01

Цвет мутный ()

Прозрачность мутная ()

Удельный вес 1013 ()

Белка 0,03 ()

Сахар «отр» (N)

Реакция кислая (N)

Лейкоциты 1-2 в поле зрения (N)

Эритроциты 2-3 в поле зрения (N)

Заключение: протеинурия, изостенурия.

Анализ крови на сифилис. 11.02.14.

Реакция положительная, 3+.

Заключение: Положительная реакция на сифилис, остаточные явления.

ЭКГ.11.02.14. Ритм синусовый. правильный. ЧСС- 78уд\мин.

Радиометрия.11.02.14

Электролиты

K-5.7

Na-152

Ca-1.55

Cl-108

Метаболиты

Lac-3.7

Glu-5.9

Заключение: Все показатели в пределах нормы.

Коагулограмма11.02.14

ПТИ 89

Фибриноген 4.34

ПТВ 13.7

Протромбиновое отношение1.11

МНО-1.12

АЧТВ-20.3

Заключение все показатели в пределах нормы.

Поставлен диагноз

Диагноз основной: Срочные роды I в 38-39 недель. Продольное положение, Головное предлежание. Iпозиция передний вид.

Осложнение основного диагноза: Гестоз легкой степени тяжести. Разрыв задней стенки влагалища

Сопутствующий диагноз: Осложненный акушерский анамнез. Герпесвирусная инфекция, цитомегаловирусная инфекция. Lues следовые серологические реакции(2007г) Хронический геморрагический васкулит. Хронический тонзиллит. Эутиреоз. Ожирение 1степени экзогенно-конституционального генеза. Кишечная инфекция?

Название операций и пособий: ушивание разрыва промежности сабфиллом.

Проведено лечение: Родоразрешение per vias naturalis.

Эффект от лечения: Родоразрешилась живым доношеным плодом женского пола, (масса 3715, рост 53см, окр. головы-35, окр.груди-33см) с оценкой по шкале Апгар 8баллов.(сердце 2, дыхание 2, окраска кожи 1, тонус мышц 1, рефлексы 2) осмотрен неонатологом. Через 5 мин. Оценка по шкале Апгар 2 баллов.(2+2+1+1+2) Через 10мин. самостоятельно отделился и выделился послед. Пуповина длиной 60см. Оболочки все. Кровопотеря 300мл.

Планируется: Консультация инфекциониста

Лечащий врач: Рудницкий М.В..

беременность инфекция родоразрешение акушерский



Список литературы

1. Конспекты лекций по акушерству профессора В.А. Поляковой.

2. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Материалы городской научно-практической 3конференции акушеров-гинекологов. Под редакцией профессора В.А. Поляковой. Тюмень, 1998.

4. Савельева Г.М. Плацентарная недостаточность. Москва, Медицина, 1991.

5. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Т. 1-2. Москва, Медицина, 1998.

6. http://www.medsecret.net/akusherstvo/toksikozy-beremennyh-i-gestoz/251-gestoz.

7. http://www.baby.ru/blogs/post/60030399-16778760/.

Размещено на Allbest.ru

...