Цирроз печени в исходе АИГ (без аутоантител) класс B по Чайлду-Пью с синдромом портальной гипертензии (варикоз вен пищевода)

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО "Казанский Государственный Медицинский Университет"

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра госпитальной терапии

Протокол курации

Клинический диагноз: Цирроз печени в исходе АИГ (без аутоантител)

класс B по Чайлду-Пью с синдромом портальной

гипертензии (варикоз вен пищевода)

Куратор: Ганиева Г.Р.

Ведущий преподаватель: Хуснутдинова Л.А.

Казань 2013

Паспортные данные

· ФИО - *****

· возраст - 44 лет

· адрес ******

· не работает

· дата начала курации - 22.10.2013

· клинический диагноз - Цирроз печени в исходе АИГ (без аутоантител) класс B по Чайлд-Пью с синдромом портальной гипертензии (варикоз вен пищевода).

· Железодефицитная анемия средней степени тяжести. Аутоиммунный тиреодит, эутиреоз. Грыжа белой линии живота.

Жалобы:

-слабость, вялость

-отсутствие аппетита

-кожный зуд (не постоянный)

-снижение веса

-вздутие живота

-головокружение, головная боль

-тяжесть в правом подреберье

-скованность суставов по утрам

-боли в крупных суставах

История настоящего заболевания

Считает себя больной с февраля 2010 года. С этого времени стала замечать увеличение живота, слабость. Обратилась в ЦРБ по месту жительства, где диагноз поставить не смогли. В июле того же года появилась рвота. В январе 2011г. В ЦРБ был выставлен диагноз "Цирроз печени", пациентка была направлена в РКБ для уточнения диагнозе и получения инвалидности. После биопсии был поставлен диагноз "Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита", была дана 3я группа инвалидности. Ежегодно (2011г.,2012г.,2013г.) проводится лапароцентез в условиях стационара РКБ. Из препаратов может назвать только Верошпирон. После лечения отмечает улучшение на 4-5 месяцев.

Анамнез жизни

Родилась и выросла в с. Черемшан. После окончания школы 6 лет проработала на заводе монтажницей. Период полового созревания - без осложнений. Менструации с 14 лет, беременностей - 1, родов - 1,викидыш - 1, искусственных абортов-нет, вредных привычек нет. Перенесенные заболевания: ОРЗ, ревматоидный полиартрит. Аллергологический анамнез: отр. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузия в 1989г - без осложнений.

Объективное исследование

Общее состояние средней тяжести вследствие асцита. Сознание ясное. Рост 164см, вес 80 кг. ИМТ= 29.7 кг/м ². кожные покровы, склеры субиктеричные. периферические лимфоузлы не увеличены. в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД=110/80 мм рт. ст. ЧСС=74 уд. в мин. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот значительно увеличен в объеме за счет асцита, не напряжен, мягкий, безболезненный при пальпации. печень и селезенка не пальпируются. На коже живота яркие стрии. Перкуссия печени затруднена из-за асцита. Симптом флюктуации положителен. Периферических отеков нет.

Предварительный диагноз

Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита.

План обследования

· ОАК

· ОАМ

· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин, К, Na, железо сыворотки, сахар крови)

· анализ мочи по Нечипоренко

· посев мочи

· иммунограмма

· протеинограмма

· развернутые маркеры вирусного гепатита

· церулоплазмин

· АТ к ТПО

· ЭКГ

· УЗИ брюшной полости, почек, малого таза

· онкомаркеры (СА 125)

Результаты лабораторно-инструментального исследования

22.10.13

АСТ 52 ед/л

общий билирубин 44,8 мкмоль/л

билирубин прямой 17,7 мкмоль/л

24.10.13

АСТ 41 ед/л

общий билирубин 40,7 мкмоль/л

билирубин прямой 16,8 мкмоль/л

ПТИ 47,2%

альбумин 36,7 г/л

бета-глобулины 37 г/л

гамма-глобулины-37 г/л

гемоглобин 108 г/л

эритроциты 3,16*10 12/л

цв. показатель-1,02

гематокрит 32,7%

тромбоциты 184*10 9/л

СОЭ 54 мм/ч

протромбин по квику от 22.10.13 -83,5% - норма

аутоиммунные антитела от 22.10.13 : АТ к гладким мышцам и антинуклеарные антитела в пределах нормы

иммунограмма от 23.10.13:

все значения выше нормы

IgM-5,56 г/л

IgG-28,12 г/л

IgA-14,71 г/л

ЦИК-501 ед

22.10.13

IgM-6 г/л

IgG-40 г/л

IgA-8,6 г/л

ЦИК-482 ед

ревматоидный фактор-512 мЕ/мл

анализ крови на онкомаркеры от 22.10.13

РЭА-1,64 нг/мл

АФП-0,96 мЕ/мл

СА 125 - 415 мЕ/мл

(заключение: норма)

АТ к ТПО от 22.10.13

7,1 Мед/мл - в пределах нормы

церулоплазмин от 23.10.13 в пределах нормы

УЗИ ОБП от 23.10.13

Печень: несколько увеличена. Край тупой, границы четкие, контуры волнистые, паренхима диффузно-неоднородная, структура ячеистая, эхогенность смешанная. Собственные вены не расширены. Внутрипеченочные протоки не расширены.

Селезенка: не увеличена. Паренхима однородная. Структура уплотнена по ходу сосудов. Селезеночная вена-5мм.

Поджелудочная железа: не увеличена. Границы четкие, контуры ровные, паренхима однородная, эхогенность повышена, вирсунгов проток не расширен.

Брюшная полость: в брюшной полости свободная жидкость не визуализируется.

Желчный пузырь: размер 65-25мм., стенки гиперэхогенные, утолщенные до 3 мм., содержимое - негомогенное с хлопьями.

Почки: левая почка - расположена обычно, форма без особенностей, контуры ровные, размер 108-46мм.паренхима 17 мм., эхогенность паренхимы повышена, члс-размер 20 мм. структура плотная, тяжистая, в проекции члс визуализируются мелкие гиперэхогенные структуры до 2 мм., полость не расширена.

Правая почка - расположена низко, развернута полугоризонтально, форма без особенностей, контуры ровные, размер 93-93мм., паренхима - 14мм., эхогенность паренхимы повышена.

УЗИ щитовидной железы от 23.10.13 - патологии не выявлено

ЭКГ от 16.09.13

синусовая тахикардия с ЧСС 108 в мин.

отклонение электрической оси влево

низкоамплитудные комплексы QRS в V4-6. сглаженные, низкоамплитудные з. Т в большинстве отведений.

Диагноз

Цирроз печени в исходе АИГ (без аутоантител) класс B по Чайлд-Пью с синдромом портальной гипертензии (варикоз вен пищевода).

Обоснование диагноза

Диагноз цирроз печени выставлен на основании:

· жалоб больной на слабость, сонливость, затруднение дыхания вследствие асцита и повышенного внутрибрюшного давления.

· данных объективного исследования:

Наличие асцита - увеличение живота в объеме, положительный симптом флюктуации, отеки ног.

· данных лабораторного и инструментального исследования:

повышение количества общего билирубина до 44,8мкмоль/л,

снижение уровня альбумина сыворотки крови до 36,7 г/л

снижение протромбинового индекса до 47,2 %

повышения показателей иммунограммы.

по УЗИ - свободная жидкость в брюшной полости

Дифференциальную диагностику необходимо проводить для уточнения этилогии цирроза. Учитывая женский пол и возраст, в первую очередь исключаем онкопатологию и болезни накопления (болезнь Вильсона-Коновалова). цирроз печень асцит

Кроме этого, необходимо проводить дифференциальную диагностику с вирусными гепатитами и тщательное исключение других причин, способных привести к развитию хронического диффузного поражения печени при подозрении на аутоиммунную природу заболевания.

Лечение

стол №5

режим палатный

Дюфалак 20 мл натощак утром

Урсосан по 1 капс. 3 раза в день(750 мг.)

Гепамерц по 1 пакетику 2 раза в день

Викасол 1 мл в/м №3

Преднизолон 10 мг утром

Сорбифер по 1таб 2 раза в день.

Размещено на Allbest.ru

...